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Ensaios e Ciência O DIAGNÓSTICO PRECOCE DO

Ciências Biológicas HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO NA TRIAGEM


Agrárias e da Saúde NEONATAL

RESUMO

A glândula tireóide é a primeira estrutura endócrina que se desenvolve


no embrião humano. Os Hormônios Tireoidianos têm grande influência
no desenvolvimento do sistema nervoso (SN) durante a vida fetal e ao
Eduardo dos Santos Itacaramby
longo dos primeiros anos de vida. Como no recém - nascido, o
Faculdade Anhanguera de Anápolis desenvolvimento do SN ocorre mais intensamente, a deficiência ou a
eduardoitacarambi@hotmail.com ausência destes hormônios tireoidianos levam ao quadro de
Hipotireoidismo Congênito (HC). O HC é a causa mais comum de
Emerson Soares Rodrigues retardo mental evitável em crianças e quando não tratado
precocemente, invariavelmente conduz a marcantes efeitos no
Faculdade Anhanguera de Anápolis
desenvolvimento neurológico. A triagem neonatal refere-se ao
emerson.soares.r@hotmail.com rastreamento específico de crianças com idade entre zero e 30 dias de
nascimento. Para o diagnóstico do hipotireoidismo congênito na
triagem neonatal utiliza-se a metodologia de dosagem de TSH, sendo
necessária a reposição hormonal precoce melhorando o prognóstico das
Rhalcia Cristina de Melo Lima
lesões neurológicas mesmo em casos mais graves.
Faculdade Anhanguera de Anápolis
rhalcia@bol.com Palavras-Chave: Hipotireoidismo congênito; Triagem neonatal;
Hormônios tireoidianos; TSH; Tireóide.

ABSTRACT

The thyroid gland is the first endocrine structure that develops in the
human embryo. Thyroid hormones have a major influence on the
development of the nervous system (NS) during fetal life and during
the first year of life. As the new - born, the development of SN occurs
most intensely, the deficiency or absence of thyroid hormones at this
stage lead to congenital hypothyroidism (CH). The HC is the most
common cause of preventable mental retardation in children and when
not treated early, invariably leads to striking effects on neurological
development. Neonatal screening refers to the specific tracking of
children aged between zero and 30 days of birth. For the diagnosis of
congenital hypothyroidism in neonatal screening using the
methodology of measurement of TSH, hormone replacement therapy is
needed to improve the prognosis of early neurological damage even in
severe cases.

Keywords: Congenital hypothyroidism; Neonatal screening; Thyroid


hormones; TSH; Thyroid.

1
Anhanguera Educacional Ltda.
2 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

1. INTRODUÇÃO
No desenvolvimento embrionário, a tireóide é a primeira glândula endócrina a ser formada.
Localiza-se logo abaixo da laringe possuindo dois lobos laterais e é constituída por dois tipos
principais de células, as foliculares e as parafoliculares. A função das células foliculares está
relacionada com o metabolismo, crescimento e desenvolvimento do organismo, enquanto que
as células C parafoliculares sintetizam a calcitonina, hormônio envolvido no metabolismo
ósseo-mineral. A adeno-hipófise sintetiza o hormônio estimulante da tireóide (TSH)
responsável pelo estímulo da síntese e secreção dos hormônios tireoidianos (HT) (KANAAN et
al., 2008; KNOBEL; NOGUEIRA; MEDEIROS-NETO, 2001; TORTORA; GRABOWSKI, 2002).
Os HT são necessários para o desenvolvimento e o funcionamento de diversos
órgãos do organismo, principalmente o sistema nervoso central e do tecido esquelético. A
deficiência desse hormônio causa dano nesses tecidos em maior ou menor intensidade,
dependendo do grau e do tempo dessa deficiência, sendo essencial à reposição hormonal
precoce (STRANIERI; TAKANO, 2009).
Uma alteração funcional glandular durante o período embrionário pode
desenvolver anormalidades congênitas da tireóide, resultando em uma produção deficiente ou
ausência dos hormônios tireoidianos, desencadeando assim o Hipotireoidismo Congênito (HC)
(KNOBEL; NOGUEIRA; MEDEIROS-NETO, 2001; STRANIERI; TAKANO, 2009).
Alguns fatores são predisponentes ao HC tais como, deficiência de iodo,
disgenesia tireoidiana, disormonogênese, distúrbios hipotálamo-hipofisários, resistência ao
TSH, resistência ao hormônio tireoidiano, uso materno de drogas antitireóideas, anticorpos
maternos bloqueadores de TSH, fatores idiopáticos, agenesia, ectopia e hipoplasia da tireóide
(MACIEL, 2005).
Na ausência de um diagnóstico precoce e de um tratamento oportuno, e com a
produção inadequada desses hormônios poderão ocorrer lesões neurológicas e em alguns casos,
irreversíveis. Nos recém-nascidos que não são tratados precocemente as alterações hormonais
poderão desencadear as seguintes manifestações clínicas: hipotonia muscular, dificuldades
respiratórias, cianose, icterícia persistente, constipação, alterações auditivas, bradicardia,
anemia, sonolência excessiva, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas,
mixedema, sopro cardíaco, dificuldade na alimentação com deficiente crescimento pôndero-
estatural, atraso na dentição, retardo na maturação óssea, pele seca e sem elasticidade, atraso de
desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002;
OLIVEIRA; FERREIRA, 2010; RAMALHO; VALIDO; AGUIAR-OLIVEIRA, 2000; MACIEL,
2005).
A triagem neonatal conhecida popularmente como Teste do Pezinho é essencial
para o diagnóstico precoce de várias doenças congênitas, a fim de impedir o seu surgimento e

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desenvolvimento nos recém-nascidos. Todos os recém-nascidos devem se submeter ao exame


do Teste do Pezinho, entre o terceiro e o sétimo dias de vida, onde são coletados amostras de
sangue do calcanhar. A partir do diagnóstico precoce, se o tratamento for iniciado até 15 dias
após o nascimento há probabilidade de bom desenvolvimento neurológico mesmo em casos
mais graves (STRANIERI; TAKANO, 2009).
Para o diagnóstico da triagem Neonatal nos dias atuais se utilizam a dosagem do
TSH, onde o valor normal para TSH é < 10 mUl/L do sangue total, porém se o valor apresentar
entre 10 e 25 mUl/L, preconiza-se a solicitação de uma nova amostra do calcanhar para
confirmação. Os recém-nascidos com resultados para o TSH > 25 mUl/L deve-se fazer uma
nova consulta clínica e realizar os testes de função tireoidiana por punção venosa, onde são
dosados as concentrações séricas de TSH e T4L (PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009; SILVA et al.,
2005).
Para obtenção de melhores resultados do tratamento para o HC, o mesmo deve
ser realizado em até duas semanas de vida, porque a partir desta faixa etária os casos graves
resultam em sequelas irreversíveis. Uma vez confirmado o diagnóstico, inicia-se o tratamento,
requerendo uma próxima avaliação em trinta dias. As crianças em tratamento receberão
acompanhamento a cada três meses, até completar três anos de idade. O principal objetivo do
tratamento é alcançar melhores condições de saúde, crescimento e desenvolvimento. Uma boa
comunicação entre familiares e especialistas torna-se essencial para um bom resultado (LEAO;
AGUIAR, 2008; SILVA et al., 2005).
O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliográfico com o intuito
de ampliar o conhecimento sobre o Hipotireoidismo Congênito, a fisiologia dos hormônios
tireoidianos, os aspectos clínicos da doença, salientando a importância da Triagem Neonatal,
para o diagnóstico precoce desta doença.

2. MÉTODOS
Este trabalho foi realizado através da revisão de artigos encontrados na literatura, por meio de
pesquisa em bases de dados (Lilacs, Bireme, Medline, Scielo), site da Sociedade Brasileira de
Triagem Neonatal (SBTN), Organização Mundial da Saúde (OMS), Ministério da Saúde (MS) e
livros didáticos, utilizou-se como descritores de assunto os termos: Hipotireoidismo Congênito;
Triagem Neonatal; Hormônios Tireoidianos; TSH; Tireóide.
Foram incluídos na pesquisa artigos selecionados nos anos de 2000 a 2010, descritos na
língua portuguesa, inglesa, espanhola. Foram excluídos da pesquisa, os artigos com data
inferior a 2000 e estudos que incluíam pessoas que não eram recém-nascidos com
Hipotireoidismo.

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4 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

3. TIREÓIDE
A tireóide foi descrita inicialmente por Galeno, mas apenas recebeu esta denominação em 1656,
quando Thomas Wharton escreveu uma monografia sobre glândulas. A palavra tireóide é
derivada do grego e significa “semelhante a um escudo”. A sua função não era conhecida até o
final do século XIX, quando baseado em tireoidectomias experimentais e casos clínicos foi
constatada a sua importância na compreensão de doenças como o cretinismo e o mixedema
(MOORE et al., 2004).
A glândula tireóide é a primeira estrutura endócrina que se desenvolve no embrião
humano, vinte e dois dias após a concepção. Evolui a partir do espessamento endócrino
(divertículo tireoidiano), mediano no assoalho da faringe primitiva, que migra caudalmente e
posiciona-se em situação cervical final (pescoço) por volta da sétima semana de gestação
(PERONE et al., 2004). Aos 24-32 dias, a tireóide já e uma estrutura bilobular, que alcança a
posição final aos 40-50 dias. Aos 51 dias a glândula mostra sua forma definitiva (RAMOS et al.,
2008).
A tireóide se origina de duas estruturas embrionárias distintas, que darão origem às
células foliculares e às células parafoliculares (Célula C). As células C ou parafoliculares
produtoras de calcitonina derivam do neuroectoderma e compreendem 1% das células da
tireóide humana. As células foliculares produtoras de tiroxina, encontram-se em maior
quantidade e derivam do endoderma. Após a migração, ocorre diferenciação das células
foliculares e a fusão das duas populações celulares. Estas células formam assim uma estrutura
denominada folículo, onde se acumula o colóide e onde ocorre a iodinação da tireoglobulina
(MOREE; PERSAUD, 2008). A síntese dos hormônios tireoidianos ocorre somente nos folículos
em desenvolvimento, confirmando a interação direta da maturação estrutural e funcional da
tireóide durante a diferenciação (SZINNAI et al., 2007).
Na criança normal, o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide fetal começa a ter atividade a
partir da 12ª semana de vida intra-uterina, porém quantidades significantes do hormônio
tireoidiano só serão detectadas no soro fetal por volta da 20ª semana de vida intra-uterina e o
eixo estará maduro no final da gestação da criança a termo. Imediatamente após o parto, ocorre
elevação abrupta do TSH no recém-nascido, possivelmente, em resposta à menor temperatura
exterior. Porém nos prematuros, esta resposta é menor e inversamente relacionada ao grau de
prematuridade (ARAÚJO et al., 2003).

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Figura 1: Visão frontal da tireóide. A tireóide forma-se a partir da migração do primórdio tiroidiano, que
é derivado do assoalho do intestino primitivo. À medida que migra para baixo, associa-se às células
derivadas do corpo ultimobranquial, provenientes do 4° arco branquial, que contém as células C para
formar a tireóide madura. O forame cego é uma abertura formada pela invaginação do primórdio
tiroidiano que se fecha posteriormente durante o desenvolvimento. As glândulas paratireóides e o timo
derivam-se do 3° arco branquial.
Fonte: modificado de MACIEL, 2007.

4. HORMÔNIOS TIREOIDIANOS

A glândula tireóide se origina durante a quarta semana de gestação e é capaz de concentrar


iodo e secretar tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) a partir da décima semana gestacional. Porém
o eixo hipotálamo-hipofisário-tireóideo se encontra ativado por volta do quarto mês e meio de
gestação (MARGOTTO; ALMEIDA, 2004).
Os HT regulam o metabolismo orgânico, aumentando o consumo de O2, a

síntese protéica, o crescimento e a diferenciação dos tecidos. São importantes na regulação da


temperatura corporal, função cardiovascular, motilidade intestinal e reflexos neurológicos.
Durante a vida fetal e nos dois primeiros anos, são essenciais para o crescimento e
desenvolvimento do sistema nervoso e esquelético (MARGOTTO; ALMEIDA, 2004).
Entre outras funções desses hormônios incluem-se o estímulo da frequência e da
força da contração cardíaca, da síntese protéica e do metabolismo glicídico, o aumento de
síntese e degradação do colesterol e triglicérides, o aumento das necessidades vitamínicas, a
potencialização da sensibilidade dos receptores β-adrenérgicos, a elevação da síntese de

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adenosinatrifosfato (ATP) mitocondrial, além de possuir efeitos sobre o peso corporal e


metabolismo de gorduras (LOMENICK; EL-SAYYID; SMITH, 2008).
Os HT têm grande influência no desenvolvimento do sistema nervoso (SN)
durante a vida fetal e ao longo dos primeiros anos de vida. Destes hormônios dependem os
processos de vascularização do SN, mielinização, arborização dendrítica, formação de sinapses,
migração neuronal, diferenciação celular e expressão de genes. Como estes processos
normalmente apresentam um pico a partir do quinto mês de gestação e após o nascimento,
dependendo do tipo de processo e sua localização no cérebro, níveis adequados de hormônios
tireoidianos são essenciais (NUNES, 2003).

5. BIOSSÍNTESE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS

O iodo (I) é o elemento essencial para a síntese dos HT, que são as únicas substâncias do nosso
organismo que contêm iodo na sua configuração. O iodo é proveniente da dieta, absorvido no
trato gastro-intestinal e captado pela tireóide na corrente sanguínea. As fontes de iodo na
alimentação são o pão, o sal iodado e os laticínios. A ingestão diária recomendada de iodo é de,
no mínimo, 75 µ g/dia, o que corresponde a 10 g de sal iodado, de acordo com as
recomendações da Organização Mundial de Saúde (uma parte de iodeto de potássio em 100.000
partes de NaCl) (DOHAN et al., 2003).
Na hormonogênese o iodeto, a forma que o iodo entra na glândula tireóide, tem
que ser primeiramente oxidado para um estado mais elevado antes que consiga atuar como
agente ionizante. Em geral, um aumento do conteúdo de iodo orgânico no interior do folículo
diminui o transporte de iodeto (Figura 2) (DE LA VIEJA et al., 2000).
A síntese se inicia com o transporte ativo do substrato iodeto através da
membrana basolateral da célula folicular, por intermédio do simportador sódio/iodo (NIS) (DE
LA VIEJA et al., 2000). Após a entrada na célula a pendrina (PDS), um transportador aniônico
assim como o transportador apical humano (hAIT), permitem o transporte do iodeto para o
colóide através da membrana apical (RODRIGUEZ et al., 2002).

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Na face luminal da membrana, a TPO, na presença do peróxido de hidrogênio


(H2O2) gerado pelo sistema DUOX, um complexo sistema formado por membros da família
NADPH oxidase, oxida o iodeto e subsequentemente liga o iodo aos resíduos tirosil da TG. As
iodotirosinas são conjugadas para formar monoiodotirosina (MIT) ou diiodotirosina (DIT).
Uma molécula de DIT e uma de MIT ligam-se para formar T3 e duas de DIT ligam-se para
formar T4. A liberação destes hormônios ocorre após a digestão da tireoglobulina (TG)
(RODRIGUEZ et al., 2002).
O complexo TG-hormônio formado entra na célula por invaginação, e dentro dos
lisossomos ocorre a proteólise para liberação dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), na corrente
sanguínea juntamente com algumas moléculas de TG madura. As moléculas de MITs e DITs
que não se ligaram para formar hormônio tireoidiano sofrem a ação da enzima desalogenase 1
(DEHAL 1) que libera o iodo para ser reaproveitado pela célula (GNIDEHOU et al., 2004).

Figura 2: Representação esquemática da via Biosintética dos hormônios tireoidianos T3 e T4 na célula


folicular da tireóide. A superfície basolateral da célula é mostrada á esquerda, e a superfície apical á
direita. A captação do iodeto (I¯) é feita pela célula folicular através do co-transportador Na+/I¯ (NIS).
Fonte: modificado de VAN VLIET, 2003.

A proporção de T3 e T4 formados depende da quantidade de iodo disponível e,


portanto, da iodação da TG. O excesso de iodo exerce geralmente um efeito inibitório, levando a
um bloqueio do mecanismo de ionização, através da diminuição da produção de H2O2 e
consequentemente inibindo a síntese dos hormônios (BARRA et al., 2004).

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8 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

A atuação do hormônio liberador de Tireotrofina (TRH) sobre a hipófise e a


integridade do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide garante a produção do hormônio tireotrófico
hipofisário (TSH) que por sua vez atua na tireóide estimulando a produção de T3 e T4
(SETIAN, 2007).
Em condições normais, a tireóide forma mais T4 do que T3, geralmente em
proporção de 10:1 a 20:15. A totalidade do T4 circulante provém da tireóide, enquanto apenas
10% a 30% do T3 são de origem glandular. A maior parte do T3 circulante, hormônio necessário
para a atividade de praticamente todos os tecidos do organismo resulta da transformação do T4
através das enzimas desiodases tipos I, II e III (SETIAN, 2007).
O T4 e T3 são fundamentais para o desenvolvimento de vários órgãos e tecidos.
Aproximadamente 90% do hormônio secretado pela glândula tireóide estão na forma de T4 e
apenas 10% na forma de T3 (ALMACHE, 2003; NUNES, 2003).
Uma vez liberados pela glândula tireóide, os hormônios ligam-se às proteínas
plasmáticas transportadoras (TBG), pré-albumina (TBPA) e albumina, que servem como
tampões, reservatórios e distribuidores para os tecidos, sendo que apenas 0,03% a 0,05% do T4 e
0,5% do T3 são encontrados na forma livre no sangue. A TBG transporta 80% do T4 e 90% do
T3, a TBPA liga-se a 15% -20% do T4 e de 1% - 5% do T3; e a albumina transporta de 5% a 10%
do T4 e de 5% a 30% do T3. Os HT apresentam ligação diversa com as proteínas plasmáticas, o
que determina a distribuição nos compartimentos intra e extravascular (SETIAN, 2007).

6. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO E SUAS FORMAS

O HC é a causa mais comum de retardo mental evitável em crianças. Na maioria das vezes a
causa não é hereditária, impossibilitando a identificação da população de mulheres com
gravidez de alto risco. A prevalência do HC é de 1/3000 a 1/4000 crianças nascidas vivas
(MEDEIROS-NETO, 2002; KNOBEL; MEDEIROS-NETO, 2003). No Brasil a prevalência da
doença foi de 1:3694 nascidos vivos em 2001 e 1:3804 nascidos vivos em 2002 (STRANIERI;
TAKANO, 2009). A incidência do HC, em países com aporte suficiente de iodo, varia de 1:2000
a 1:3000 nascidos vivos. Estudos mostram que a incidência do HC pode variar dependendo de
etnias, presença de consangüinidade ou área geográfica (BENEVIDES et al., 2006).
A frequência do HC é maior em neonatos brancos do que em neonatos negros,
sendo de três a quatro vezes mais freqüente no sexo feminino comparativamente ao masculino
(BENEVIDES et al., 2006). Estudos demonstram uma incidência aproximada de HC de 1:2300 a
1:5000 nascidos brancos e de 1:3500 nascidos negros (ALVES et al., 2005). Entre os grupos

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étnicos, observa-se que esta síndrome é menos prevalente entre negros americanos (1:17.000 na
Geórgia, 1:10.000 no Texas); mais prevalente entre hispânicos (1:2.700) e em crianças portadoras
da Síndrome de Down essas variáveis podem chegar a 1:141 nascidos vivos (MACIEL, 2005).
A observação científica mais antiga sobre o HC foi feita por Paracelsus em 1603,
que o relacionou com o bócio endêmico. Em 1850, Thomas Curling descreveu casos esporádicos
e distinguiu esta doença do cretinismo endêmico, descrevendo duas crianças com retardo
mental e macroglossia, em cujas autópsias não detectaram tecido tireoidiano (CARDOSO,
2006).
Em 1891, George Murray usou tecido tireoidiano de carneiros para tratamento de
um paciente com mixedema e em 1915, Tredgold observou que o tratamento de HC antes dos
três meses de idade poderia melhorar o prognóstico do desenvolvimento neurológico dos
pacientes (CARDOSO, 2006).
Em relação à etiologia, a prevalência do HC apresenta-se bem variável, como
observado nas causas de origem central (1:100.000), disgenesia tireoidiana (1:4000),
disormonogênese (1:30.000) ou quando relacionada à deficiência de TG (1:5000 a 1:12.000)
(SETIAN, 2007; MACIEL, 2005).
Pacientes com HC podem ser divididos em dois grupos: sem bócio (disgenesia
tireoidiana) e com bócio (disormonogênese). A disgenesia, a qual acontece em 80% dos casos,
resulta da ectopia (quando o tecido tireoidiano se localiza na base da língua ou em outra
posição ao longo do trato tireoglosso), da agenesia (ausência do tecido tireoidiano) ou da
hipoplasia da glândula (glândula cervical com menor tamanho). Na minoria dos pacientes com
disgenesia tireoidiana o HC foi associado a mutações em genes responsáveis pelo
desenvolvimento ou crescimento das células foliculares tireoidianas: 1) TTF-1; 2) TTF-2; 3) PAX-
8; 4) TSH; 5) TSRH (MEEUS et al., 2004; BORCK et al., 2004). A disormonogênese acontece nos
20% restantes e tem sido associada a mutações nos genes: 1) simportador sódio/iodo (NIS); 2)
TG; 3) TPO; 4) dual oxidase 2 (DUOX-2); 5) pendrina (PDS) (BORCK et al., 2003; VARELA et al.,
2006; CAPUTO et al., 2007). Essas mutações originam um espectro heterogêneo de bócio
congênito, transmitido de forma autossômica recessiva (KNOBEL; MEDEIROS-NETO, 2003;
RIVOLTA; TARGOVNIK, 2006). Todos os erros inatos da síntese hormonal, as
disormonogêneses, são considerados autossômicos recessivos, com exceção dos defeitos na ação
do receptor do hormônio da tireóide, os quais são considerados autossômicos dominantes
(BENEVIDES et al., 2006).
Tanto fatores genéticos como ambientais, podem exercer influência no HC, tais
como: gestação de gêmeos, associação de outros defeitos congênitos, gênero feminino e
nascimento em idade gestacional superior a 40 semanas. Entretanto há uma tendência ao
aumento do risco do HC em famílias com histórico de alterações na glândula tireóide, em

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10 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

crianças grandes para a idade gestacional em que a mãe apresenta diabetes e quando a idade da
mãe é superior aos 40 anos (MEDA et al., 2005).
A causa desta alteração metabólica pode ser classificada em primária - quando a
falha ocorre na glândula tireóide; secundária – quando ocorre deficiência do TSH, estimulador
da produção dos hormônios tireoidianos; e terciária – quando ocorre deficiência do TRH, que
estimula a produção do TSH. O HC pode ser causado pela resistência periférica aos hormônios
tireoidianos. As causas secundárias e terciárias são mais raras (KNOBEL; NOGUEIRA;
MEDEIROS-NETO, 2001).
O HC de causa primária além de ser mais comum pode ser classificado em
quatro grupos principais: hipotireoidismo permanente esporádico, permanente primário,
permanente hipotalâmico-hipofisário e transitório (Tabela 1) (FOLEY, 2000). O hipotireoidismo
transitório é menos freqüente em relação ao permanente e é decorrente da prematuridade ou
principalmente da insuficiência ou excesso de iodo materno, fetal ou no recém-nascido (RN).
Pode ainda ser causado pela passagem transplacentária de drogas antitireoidianas ou pela
passagem de anticorpos antitireoidianos maternos, podendo apresentar com bócio e ser de
curta duração. RN prematuros também podem apresentar hipotireoidismo transitório por
imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. Normalmente as formas transitórias
necessitam de tratamento que deve ser ministrado, via de regra, até os três anos de idade
(KNOBEL; NOGUEIRA; MEDEIROS-NETO, 2001; ALMACHE, 2003).
O hipotireoidismo permanente ou definitivo pode ser classificado em primário
(acometendo a glândula tireóide), secundário ou central (acometendo o eixo hipotálamo-
hipofisário) e em resistência aos hormônios tireóideos. Cerca de 85% dos casos de HC ocorre de
forma esporádica, e nos outros 15% a etiologia é genética (BENEVIDES et al., 2006). O HC
permanente pode ser ainda causado pela deficiência de iodo (ALMACHE, 2003).
O HC não tratado precocemente, invariavelmente conduz a marcantes efeitos no
desenvolvimento neurológico. A severidade desses efeitos está correlacionada com a época do
aparecimento ou detecção da doença, a magnitude da deficiência e o início da terapia de
reposição hormonal adequada, bem como a presença de iodo nutricional abundante e
adequado (BENEVIDES et al., 2006).
Nos casos de HC em que a mãe tem a função tireoidiana normal e o feto
apresenta alguma disfunção tireoidiana durante a gestação, às áreas do SN mais afetadas são
aquelas relacionadas ao desenvolvimento pós-natal, ou seja, cerebelo, hipocampo e córtex
principalmente o visual e o auditivo. Isto ocorre porque os efeitos deletérios da ausência dos
hormônios tireoidianos durante o período gestacional podem ser evitados pela passagem
transplacentária de hormônios da mãe para o feto. Porém, a partir do nascimento a
transferência de hormônio materno para o feto desaparece e aqueles recém-nascidos tratados

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após o terceiro mês de vida apresentarão geralmente atraso no desenvolvimento físico e


cognitivo (ZOELLER, 2004).
Exemplificando a importância do hormônio materno para o desenvolvimento do
feto Van Wassenaer e colaboradores (2002), observaram seqüelas no desenvolvimento de
crianças prematuras, porém sem HC, decorrentes da ausência do hormônio tireoidiano após o
nascimento. Afirmando que o sistema hipotálamo-hipofiário-tireóideo do bebê prematuro não
se encontrava totalmente maduro.
A função da tireóide é a de produzir hormônios que aumentam a atividade
metabólica e praticamente todos os tecidos do organismo. O recém-nascido tem nível elevado
de tiroxina (T4) logo após o nascimento em média 10,8 ng/dl, que pode atingir 20 ng/dl no
sangue do cordão umbilical, como resposta à elevação abrupta do TSH hipofisário. No terceiro
dia de vida, momento preferencial para o rastreamento precoce do hipotireoidismo neonatal, os
valores de T4 encontram-se em torno de 16 ng/dl e não ultrapassam 20 ng/dl. Recém-nascidos
prematuros apresentam níveis maiores de T4, diretamente relacionados à idade gestacional,
que geralmente não superam a concentração de 13 ng/dl (VAN WASSENAER et al., 2002).
Algumas doenças da tireóide são reconhecidas no período neonatal: tais como: o
hipotireoidismo congênito, o hipotireoidismo transitório e o hipertireoidismo. O
hipotireoidismo congênito é o estado clínico resultante da menor produção dos hormônios
tireoidianos, eventualmente devido a uma ação inadequada destes ao nível celular. É
geralmente diagnosticado pela dosagem do T4 sérico em concentração 10 a 20% menos que o
esperado, e níveis séricos de TSH maiores do que 20 µUI/mL. A maioria destes casos de
hipotireoidismo é determinado por disgenesia glandular. O hipotireoidismo transitório é
detectado em áreas carentes de iodo, mais freqüentemente em prematuros, que apresentam
hipotiroxinemia com duração, até de dois a três meses (ARAUJO et al., 2003).
Quando a deficiência dos hormônios tireoidianos se inicia no período pré-natal
ocorre uma redução numérica das células nervosas. Porém quando seu início é pós-natal, as
fibras nervosas e a área de contato das sinapses ficam menores, comprometendo a capacidade
de transmissão dos impulsos nervosos. Em ambos os casos o tratamento com reposição
hormonal pode até compensar o número de células nervosas, entretanto a composição e
arquitetura neuronal se manterão alteradas, não sendo possível prevenir totalmente as sequelas
neurológicas (LUDUEÑA; PRADA; SANDI, 2002).
No córtex, a deficiência hormonal reduz o comprimento e as ramificações dos
neurônios piramidais, a densidade das terminações axonais e o número de espinas dendríticas.
No cerebelo ocorrem déficits no número, densidade e ramificações dos dendritos. Portanto na
presença do HC podem ser observadas diminuições do tamanho absoluto do cérebro, cerebelo,
além de atrofia das circunvoluções cerebrais (LUDUEÑA; PRADA; SANDI, 2002).

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12 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

As alterações nas conexões neuronais reduzem a capacidade de transmissão


neuronal afetando o funcionamento intelectual. Dependendo do sincronismo da deficiência
hormonal as habilidades cognitivas também são afetadas. Portanto quanto maior o período pré-
natal e pós-natal de hipotireoidismo, maior a extensão dos danos cerebrais (SETIAN, 2002).
Estes danos irreversíveis no tecido neuronal não acarretam apenas retardo
mental e outras alterações neurológicas, mas também alterações metabólicas e maturacionais
em todo o organismo, principalmente com relação ao tecido ósseo. Portanto na deficiência dos
hormônios tireoidianos o crescimento também fica comprometido (LUDUEÑA, PRADA,
SANDI, 2002).
Desde antes do nascimento, os hormônios tireoidianos agem sobre o
desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC). A ausência destes hormônios provoca
uma diminuição dos processos metabólicos e do desenvolvimento cerebral normal. Esta
diminuição metabólica é reversível quando feita a administração terapêutica destes hormônios.
Desse modo, o HC é de recuperação satisfatória uma vez que sejam restabelecidas as funções
metabólicas mediante a utilização dos hormônios. Porém, para que esse sucesso seja alcançado,
é necessário o diagnóstico precoce e a intervenção terapêutica tão logo seja diagnosticada a
patologia no recém-nascido (ARAUJO et al., 2003; SETIAN, 2002).
A maioria das causas do HC não é hereditária, impossibilitando a identificação
de uma população de mulheres em risco de conceber bebês com esse diagnóstico. Além disso,
as manifestações do HC são freqüentemente tão sutis ou inespecíficas, que o diagnóstico clínico
só é feito vários meses após o nascimento, quando algum grau de dano neurológico já ocorreu.
Na maioria dos casos, as causas estão associadas a defeitos embriológicos, como as disgenesias
tireoideanas (atireose, tireóide ectópica e hipoplasia) (SETIAN, 2002).

7. ASPECTOS CLÍNICOS DO HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO

Ficou comprovado que os hormônios tireoidianos exercem controle em processos


interdependentes do crescimento, maturação e organização do cérebro. A não atuação destes
hormônios tireoidianos no tempo certo leva a imaturidade do tecido do sistema nervoso
central, ocasionando prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor, hipoplasia dos neurônios
corticais, atraso da mielinização e redução da vascularização, afetando a coordenação motora,
auditiva, gerando desordens no sistema vestibular, anormalidades cocleares, deficiência da
orientação visual espacial, de linguagem, problemas de rendimento escolar e finalmente
causando deficiência mental e do crescimento onde suas proporções corpóreas serão

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desarmônicas e os membros inferiores serão curtos se comparados ao tronco (RAMALHO;


VALIDO; AGUIAR-OLIVEIRA, 2000; SETIAN, 2007).
Grande parte das crianças com diagnóstico de HC apresenta, ao nascerem,
características clínicas normais e não se diferencia de crianças que não são portadoras desta
patologia (OLIVEIRA; FERREIRA, 2010). Somente 5% de recém-nascidos portadores de HC
apresentam características diferentes ao esperado de uma criança dita normal. Ao nascer, a
maioria das crianças com HC apresenta peso e altura normais ou acima da média, apesar de ter
atraso ósseo, o que pode ser diagnosticado por meio de exame de Raio X (SETIAN, 2002;
OLIVEIRA; FERREIRA, 2010).
Dentre os sintomas mais frequentemente apresentados por crianças recém-
nascidas com HC estão: icterícia prolongada ou recorrente, dificuldade para se alimentar,
letargia, hérnia umbilical, choro rouco e fontanela proeminente. Nos três primeiros meses, se a
criança não for tratada adequadamente, pode-se adicionar a esses sinais: dificuldade alimentar,
pouco ganho de peso, respiração ruidosa, congestão nasal, distúrbios respiratórios, constipação,
letargia, pele seca, fria e pálida (SETIAN, 2002; OLIVEIRA; FERREIRA, 2010).
Os sinais mais precoces são: icterícia prolongada ou recorrente, fontanela
posterior aberta, hérnia umbilical, choro rouco e os sons emitidos são graves, macroglossia e
hipotonia. Nos primeiros meses nota-se problemas de deglutição, constipação intestinal,
suturas amplas, edema, extremidades frias, palidez, protusão lingual, distúrbios respiratórios,
congestão nasal e déficit ponderal e estatural (SETIAN, 2007).
Quando o hipotireoidismo fica sem tratamento até os primeiros três meses de
vida, surgirão alterações físicas mais profundas. A pele torna-se cérea, pálida ou amarelada por
impregnação do caroteno. Pode surgir o mixedema por acúmulo de mucopolissacarídeos no
tecido celular subcutâneo e outros tecidos. Há letargia motora e dos reflexos osteotendíneos,
espasticidades, falta de coordenação, tremores e movimentos involuntários. A análise de dados
anteriores ao estabelecimento dos programas de rastreamento, provenientes de crianças
portadoras de HC não tratadas antes dos três primeiros meses de vida indica que 20% terão
coeficiente de inteligência (QI) normal, 25% terão retardo mental leve, 35% serão
moderadamente afetados e 20% terão retardo mental severo (QI menor que 50); 60% terão
ataxia cerebelar (MACIEL, 2005; SETIAN, 2007).
Entre as complicações neurológicas do HC, incluem-se cefaléias, distúrbios dos
nervos cranianos e periféricos, alterações sensitivo-motoras, alterações na cognição e o nível de
consciência. Nos bebês hipotireóideos, o aumento generalizado acentuado ou hipertrofia dos
músculos constitui a síndrome de Kocher- Debré- Sémelaigne que dá origem ao “bebê
Hércules”. Nestes casos os músculos diminuem de tamanho com a terapia de reposição
hormonal (DELANGE, 2001).

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14 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

O diagnóstico clínico precoce do HC é incomum, pois a maioria das crianças


afetadas apresenta sinais e sintomas muito inespecíficos, e em apenas 5% delas é possível o
diagnóstico através do exame clínico nos primeiros dias de vida.Esta ausência ou reduzida
aparência dos sintomas no início da vida podem ser explicadas pela passagem transplacentária
de T4 da mãe para o feto, protegendo a criança afetada das conseqüências graves da deficiência
de T4 intra-útero e também por um aumento nos níveis cerebrais de deiodinase no recém-
nascido (PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009).
Partindo de que o diagnóstico clínico do HC é difícil e incomum antes do 3° mês
de vida e sendo vital a substituição terapêutica destes hormônios já nos primeiros dias de vida
de modo a evitar as manifestações da doença e suas seqüelas, a solução mais viável é um
programa de detecção precoce do HC (SETIAN, 2007).

8. TRIAGEM NEONATAL

Em saúde pública a palavra triagem significa a atenção primária dos programas, a um grupo de
indivíduos, visando à detecção de certas patologias que acarretam qualquer tipo de risco à
saúde. Portanto, a triagem neonatal refere-se ao rastreamento específico de crianças com idade
entre zero e 30 dias de nascimento. A meta da triagem neonatal para o hipotireoidismo
congênito é garantir que todos os RN recebam a tempo e em dose suficiente, o tratamento
adequado, de tal maneira que os efeitos causados pela falta do hormônio não causem dano
importante ou irreversível à criança (OLIVEIRA; FERREIRA, 2010; CASTILHO; CASTRO,
2007).
Na década de 60 iniciou a história da triagem neonatal, usando a metodologia
para dosar as concentrações de fenilalanina para detectar a fenilcetonúria desenvolvida pelo
Prof. Robert Guthrie (Estados Unidos), utilizando um ensaio de inibição bacteriana realizados
em amostras colhidas de sangue seco em papel filtro dos RN. A Organização Mundial de Saúde
no ano 1969 publicou recomendações gerais para a Triagem Neonatal de Erros Inatos do
Metabolismo. A primeira metodologia para dosagem de tiroxina (T4) em amostras de sangue
seco colhido em papel-filtro foi criada por Dussault (Canadá). No ano de 1976 nos EUA e em
1979 no Japão foi implantada no programa de Triagem Neonatal a dosagem de Tiroxina (T4)
para o diagnóstico do hipotireoidismo congênito (SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM
NEONATAL, 2003; LEAO; AGUIAR, 2008).
Entretanto no Brasil a triagem neonatal iniciou-se em 1976 na Associação de Pais
e Amigos dos Excepcionais de São Paulo (APAE-SP), com a detecção da fenilcetonúria através

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Eduardo dos Santos Itacaramby, Emerson Soares Rodrigues, Rhalcia Cristina de Melo Lima 15

do projeto pioneiro coordenado pelo professor Benjamin Schmidt. Somente alguns anos mais
tarde foi incorporado a dosagem de Tiroxina (T4) no diagnóstico de hipotireoidismo congênito
na mesma instituição. Decretado pela Lei Estadual nº 3.914, de 14 de novembro de 1983 a
dosagem do hormônio tireoidiano na triagem neonatal para o hipotireoidismo congênito, a
todas as crianças em hospitais e maternidades no Estado de São Paulo (MAGALHAES et al.,
2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM NEONATAL, 2003).
No dia 13 de junho de 1990 foi estabelecido pela lei federal nº 8.069 que a triagem
neonatal foi ampliada a todo o território nacional, seja na rede privada ou publica, mas sua
implantação teve iniciativa somente em rede particular em poucos estados. Em 15 de Janeiro de
1992, a triagem neonatal foi incorporada ao Sistema Único de Saúde pela portaria GM/MS nº
22, onde decreta a realização do teste para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito em todos
os recém-nascidos. Em Setembro de 1999, foi fundada a Sociedade Brasileira de Triagem
Neonatal com objetivo de reunir os serviços existentes e os profissionais engajados, o que foi
considerado um grande marco de progresso na triagem dos recém-nascidos em risco
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM NEONATAL, 2003;
MAGALHAES et al., 2009).
Em 6 de Junho de 2001 foi lançada a Portaria nº 822 pelo Ministério de Saúde,
através da Secretaria de Assistência à Saúde, efetuando uma reavaliação da Triagem Neonatal
no Sistema Único de Saúde criando assim o Programa Nacional de Triagem Neonatal.. Este
programa foi desenvolvido com o objetivo de atender todos os recém-nascidos do território
nacional, assegurando uma cobertura ampla, abrangendo a coleta, tratamento,
acompanhamento dos casos confirmados, aumento no número de doenças triadas e diminuir a
incidência dessas patologias (ALMEIDA et al., 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002;
STRANIERI; TAKANO, 2009; LUZ et al., 2008).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Triagem Neonatal, no ano de 2002
foram realizados 1.653 milhões de exames da Triagem Neonatal, sendo detectados 434 casos
positivos de hipotireoidismo congênito, com uma incidência de 1:3808. Quando os RN eram
diagnosticados somente clinicamente antes da implementação do programa de triagem a
incidência era bem menor, variando de 1:5800 a 1:6900. De acordo com os estudos observa-se
que em alguns casos genéticos, as alterações tireoidianas, são mais prevalentes em crianças do
sexo feminino (PERONE et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM NEONATAL,
2003; PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009).
A triagem neonatal conhecida popularmente como Teste do Pezinho é essencial
para o diagnóstico precoce de várias doenças congênitas, a fim de impedir o seu surgimento e
desenvolvimento nos recém-nascidos. Todos os recém-nascidos devem se submeter ao exame
do Teste do Pezinho, entre o terceiro e o sétimo dias de vida, onde são coletados amostras de

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16 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

sangue do calcanhar. A coleta acima de 30 dias de vida e abaixo de 48 horas é inadequada


podendo apresentar resultados falso-negativos. A partir do diagnóstico precoce, se o
tratamento for iniciado até 15 dias após o nascimento há probabilidade de bom
desenvolvimento neurológico mesmo em casos mais graves (STRANIERI; TAKANO, 2009).

9. DIAGNÓSTICO NA TRIAGEM NEONATAL

O teste do pezinho realizado pela triagem neonatal se baseia no diagnóstico laboratorial, pois
este é de difícil análise pela ausência de evidências clínicas do hipotireoidismo congênito,
atrasando o diagnóstico nos RN se for realizado somente por sintomatologia. Onde a maioria
das crianças apresenta-se normais, e somente aos três meses de idade começam a aparecer os
sinais e sintomas da doença, entretanto encontra os danos neurológicos já estabelecidos
(BENEVIDES et al., 2006; OLIVEIRA; FERREIRA, 2010).
Para o diagnóstico do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal utiliza-se a
metodologia de dosagem de TSH com valor de referência normal de < 10 mUl/L. Os RN que
apresentarem níveis de TSH entre 10 e 25 mUl/L na primeira amostra em papel filtro, são
convocados a repetir novamente o teste de triagem, e revelar um resultado de TSH < 10 mUl/L
normal, se for > 10 mUl/L, é solicitado a dosagem sérica de TSH e T4L. Para os RN que tiverem
com TSH > 25 mUl/L na triagem neonatal, são convocados com urgência pra nova consulta
com início do tratamento e dosagem sérica de TSH e T4L. Se a dosagem sérica do hormônio
TSH for < 5 µUI/mL é suspenso o tratamento, com o resultado de TSH entre 5 e 10 µ UI/mL e
T4L normal, suspenso o tratamento, com observação mensal de TSH ,T4L e exame clínico.
Apresentando TSH > 10 µUI/mL, mantém o tratamento com acompanhamento periódico de 3
em 3 meses até a idade de 3 anos. O valor de referência para TSH em papel filtro é < 10 mUl/L,
TSH sérico 0,3 a 5,0 µUI/mL e T4L sérico 0,8 a 1,8 ng/dL (PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009; SILVA
et al., 2005). A figura 3 mostra o protocolo do Programa Estadual de Triagem Neonatal para o
hipotireoidismo congênito.
Os testes de triagem neonatal não são testes diagnósticos, por isso a necessidade
da coleta de sangue por punção venosa, processados com métodos quantitativos de rotina pra
confirmação sérica dos hormônios que apresentarem alterados (PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009;
MACIEL, 2005)
Os RN prematuros nascidos principalmente antes da 32ª semanas de gestação
são suscetíveis a apresentar valores de TSH e T4 baixos nas primeiras semanas, com posterior
elevação de TSH, desta maneira recomenda-se fazer o exame de triagem na primeira semana de

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vida e repetir novamente na data quando o RN completaria as 32 semanas de gestação. Doentes


e os que usam dopamina recomenda-se realizar novamente o teste de triagem em sete ou 14
dias. Aquelas que necessitarem de transfusões de sangue o teste de triagem deve ser realizado
antes da mesma (MACIEL, 2005).

Figura 3: Protocolo do PETN-MG (Programa Estadual de Triagem Neonatal) para


hipotireoidismo congênito utilizado entre os anos de 2000 e 2006.
Fonte: modificado de PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009.

9.1 TRATAMENTO

Associação Americana da Tireóide juntamente com a Academia Americana de Pediatria


recomendam o tratamento em no máximo 15 dias de vida, garantindo assim um
desenvolvimento neurológico normal, até nos casos mais graves. Entretanto, nos casos tratados
entre um e três meses, observa-se uma pequena disfunção motora ou de aprendizado e baixo
déficit auditivo, com uma grande melhora no desenvolvimento físico e mental (STRANIERI;
TAKANO, 2009; RAMALHO; VALIDO; AGUIAR-OLIVEIRA, 2000).
No programa de triagem de Santa Catarina, a média do tempo para o início do
tratamento é de 45 dias após o nascimento. Este período é superior ao tempo recomendado por
outros programas, entretanto continua abaixo do período critico que é de três meses de vida. Se
o tratamento for iniciado após os três meses de vida, as crianças com a ausência da terapia
hormonal apresentaram danos irreversíveis (NASCIMENTO et al., 2003).

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18 O diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito na triagem neonatal

Entretanto, apesar do tratamento ser iniciado precocemente não é possível afirmar a


ausência de seqüelas, uma vez que a falta do hormônio na fase intra-uterina pode causar
pequenos danos neurológicos ( PEZZUTI; LIMA; DIAS, 2009).
A droga administrada é a levotiroxina (sal sódico do L-T4), no qual é realizada a
dosagem do T4 no soro, permitindo avaliar a eficiência do tratamento e também reajustar a
dose do medicamento se houver necessidade. Preconiza-se uma dose média de 10 a 15
µg/Kg/dia. O beneficio para o tratamento com o uso do L-T4 prevalece sobre os riscos de
desenvolvimento de anormalidades no sistema nervoso central, quando o T4 livre encontra-se
baixo (SETIAN, 2007; NASCIMENTO et al., 2003; SILVA et al., 2005).
As crianças afetadas deverão ter supervisão médica freqüente durante os 3 primeiros
anos de vida, uma vez que as mesmas apresentam um maior risco de desenvolver outras
anormalidades (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2005).

10. CONCLUSÃO

Considerando a gravidade das lesões cerebrais que a ausência dos hormônios tireoidianos pode
causar, este trabalho veio enfatizar a extrema importância de um diagnóstico precoce e de um
tratamento oportuno para prevenir estas sequelas. Visto que os sinais e sintomas do HC são
escassos nas primeiras semanas de vida, apenas o diagnóstico precoce pode detectar tal doença.
Este diagnóstico precoce tem se solidificado através do Programa de Triagem
Neonatal, criado em 2001 no Brasil pelo Ministério da Saúde, visando detectar patologias que
ofereçam risco à saúde dos RN. Embora suas diretrizes, métodos e estratégias permitem a
detecção precoce do HC, algumas melhorias devem ser realizadas, a fim de permitir uma
melhor efetividade do programa, obtendo-se uma cobertura de 100% em todo o território
nacional, além de otimizar o processo entre o tempo de coleta, entrega de resultados e
reconvocações das crianças doentes. O tempo decorrido entre o diagnóstico e o início do
tratamento é de extrema importância, uma vez que o tratamento é recomendado em no máximo
15 dias de vida. Casos tratados entre um e três meses apresentam melhoras no
desenvolvimento físico e mental, porém resultam em uma pequena disfunção motora, baixo
déficit auditivo e de aprendizado. Estes dados reforçam a ideia de que o diagnóstico precoce
permite o suprimento hormonal e consequentemente uma possível melhora no prognóstico
destas crianças.
A Triagem Neonatal mudou relevantemente o prognóstico dos pacientes
portadores do HC, empregando a responsabilidade de coleta do teste sem atrasos, diagnóstico e

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Eduardo dos Santos Itacaramby, Emerson Soares Rodrigues, Rhalcia Cristina de Melo Lima 19

tratamento em tempo ideal, garantindo qualidade de vida às crianças acometidas, com objetivo
de assegurar a realização de todas as etapas, desde a coleta até o tratamento e acompanhamento
dos casos detectados. Vale lembrar que é muito importante o correto aconselhamento e
orientação dos pais e familiares quanto à doença e suas consequências, pois a continuidade do
tratamento depende do suporte familiar.

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Eduardo dos Santos Itacaramby


Faculdade Anhanguera de Anápolis

Emerson Soares Rodrigues


Faculdade Anhanguera de Anápolis

Rhalcia Cristina de Melo Lima


Professora Mestre da Faculdade Anhanguera de
Anápolis

Ensaios e Ciência Ciências Biológicas Agrárias e da Saúde


Eduardo dos Santos Itacaramby, Emerson Soares Rodrigues, Rhalcia Cristina de Melo Lima 23

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