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CONTEÚDO

PRIMEIRA PARTE TERCEIRA PARTE

Bases da Assistência à Criança Saúde e Meio Ambiente


coordenador: Eduardo Marcondes coordenador: Eduardo Marcondes

1. Introdução ao Estudo da Pediatria ..................... 3 1. Os Fatores Ambientais e a Saúde da Criança:


Pedro de A/cantara Ecopediatria ............................................................ 127
2. A Constituição da Criança .................. 9 Eduardo Marcondes, João Yunes,
Pedro de A/cantara, Eduardo Marcondes Luiza A. Suman Mascaretti, Claudio Leone,
Samuel Schvartsman
3. Etiologia Geral da Morbidade e da Mortalidade
da Criança ........ ........................................ ..... ......... 14
Claudio Leone, Pedro de A/cantara
4, Desenvolvimento Físico (Crescimento) e QUARTA PARTE
Funcional da Criança ............................................ . 23
Eduardo Marcondes, Nuvarte Setían, Propedêutica - Sintomas e Sinais
Francisco R. Carrazza
5. Teorias sobre o Desenvolvimento Neuro~ coordenadores: Ana Cecília Silveira Lins Sucupira
psicomotor da Criança: Uma Revisão Crítica o', 36 José Lauro Araujo Ramos
Raquel Díaz Oegenszajn
Maria Ignez Saito
6. A Relação Médico-Paciente em Pediatria ....... . 45
Ana Cecília Sílveira Lins Sucupira SEÇÃO 1- PROPEDÊUTICA
7. A Consulta em Pediatria ....................................... . 52 coordenadores: Ana Cecília Silveira Lins Sucupira
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira, José Lauro Araujo Ramos
H. Maria Outilh Novaes Maria Ignez Saito

1. Semiologia do Recém-Nascido ............................. 145


José Lauro Araujo Ramos
SEGUNDA PARTE
2. Semiologia da Criança Normal.............................. 148
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira,
Puericultura Sandra Maria Callioli Zuccolotto
coordenador: Claudio Leone 3. Semiologia do Adolescente .................................. 157
Marta Miranda Leal, Luiz Eduardo Vargas da Silva,
1. Alimentação da Criança ....................................... . 61 Maria Ignez Saito, Anita S. Colli
Ana Maria Bara Bresolín, lida Nogueira de Lima,
Hedda A. de Oliveira Penna, Hugo Iss/er
SEÇÃO 11- SINTOMAS E SINAIS
2. Higiene Mental............................................. 96
coordenadora: Ana Cecília Silveira Lins Sucupira
Dulce V. M. Machado
3. Imunizações ......................................................... . 102 1. Abdome Volumoso ............. . 171
Lucia Ferro Bricks, Gabríel W Oselka Ana. Maria Cocozza, Rosa María Resegue,
4. Higiene Física .......................................... .. 113 Maria Lúcia de Moraes Bourroul,
José Augusto Nigro Conceição, Anita Hayashi, Maria Elizabeth B. A. Kobinger
Gilson Quarentei, Pedro de Alcantara 2. Adenomegalia ................................ :...................... . 173
5. Ser Puericultor ..................................................... . 117 Maria Elizabeth B. A. Kobinger,
Eduardo Marcondes Lucia Ferro Bricks, Ana María Cocozza
3. Anorexia .................................................... . 179 SEÇÃO 11- O FETO
Pedro de A/cantara, Eduardo Marcondes coordenadores: Marcelo Zugaib
4. Chiado no Peito .............................. . 186 José Lauro Araujo Ramos
Ana Maria Cocozza, Flávio Adolfo Costa Vaz
Maria Elizabeth B. A. Kobinger
189 1. Crescimento Fetal ................................................. 255
5. Choro ..................................... .
Roberto Eduardo Bittar, José Lauro Araujo Ramos,
Hedda A. de Olíveira Penna
Cléa Rodrigues Leone
6. Cianose ........................................... . 191
2. Fisiologia do Feto e do Recém-Nascido
Luiz Belizzia Neto, Antonio Carlos Alves Cardoso
- Adaptação Perinatal ........................................ . 266
7. Diarréia .......................................................... . 192
José Lauro Araujo Ramos, Helcío Bahia Corradini,
Lucía Ferro Bricks, Maria Lúcia de Moraes Flávio Adolfo Costa Vaz, Celso Moura Rebello
Bourroul, Ana Cecília Silveira Lins Sucupira 276
3. Farmacologia de Desenvolvimento ......... .
8. Dispnéia ...... ............................... .................... 198
Samuel Schvarstman
Ulysses Doria Filho, Joaquim Carlos Rodrigues
4. Anomalias Congênitas - Malformações .............. .. 280
9. Dores em Geral e Principais Dores Recorrentes: Helcio Bahia Corradini, Lílian dos Santos
Abdominal, Cefaléia e em Membros ............... 200 Rodrigues Sadeck, Débora de Campos Bannwart,
Sandra Maria Callíoli Zuccolotto, Wagner Ranna, Victor Bunduki
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira
5. Diagnóstico da Condição Fetal
10. Edema ........... .............................. ........................ 207 - Avaliação da Vitalidade ......... ................... . 291
Rosa Maria Resegue, Seizo Miyadahira, Rossana Pulcinelli Vieira
Sandra Maria Callíoli Zuccolotto Francisco
11. Enurese ........................................... . .................. 211 6. Diagnóstico da Condição Fetal
Maria Lúcia de Moraes Bourroul, - Avaliação da Maturidade ..... . 297
Sandra Maria Callíoli Zuccolotto Roseli Mieko Yamamoto Nomura,
12. Febre ................................................... . 215 Seizo Miyadahira
Daleth Rodrigues, Lucia Ferro Bricks 7. Período de Parto ..................................... . 300
13. Hematúria ................ .................... . 219 Rosa Maria Neme, Bussâmara Neme
Lucia Ferro Bricks, María Lúcía de Moraes 8. Cuidados durante o Parto ................................. . 302
Bourroul, Vera Hermínia K. Koch Maria Okumura
14. Hepatoesplenomegalia . ........................... 224 9. Traumatismo Fetal - Aspectos Obstétricos ........... 305
Lucía Ferro Bricks, Pedro Paulo Pereira, Bussâmara Neme
María Elizabeth B. A. Kobinger
10. Traumatismo Fetal - Aspectos Pediátricos ...... 307
15.0bstipação Intestinal Crônica ......................... . .... 230
Helcio Bahia Corradini,
Eduardo Marcondes José Lauro Araujo Ramos
16. Obstrução de Vias Aéreas Superiores .. 233 11. Poluição Ambiental e sua Repercussão
Maria Elizabeth B. A. Kobinger, sobre o Feto ......................................................... 313
Ana Maria Bara Bresolin Samuel Schvartsman
17. Regurgitações e Vômitos. .... 237
Sandra Maria Ca/lioli Zuccolotto,
Ana Maria Cocozza
18. Sangramento Digestivo ........................................ 242 SEÇÃO 111-0 RECÉM-NASCIDO:
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira, CONCEITOS E CUIDADOS BÁSICOS
Ana María Cocozza
coordenadores: José Lauro Araujo Ramos
19. Tosse Crônica ...................................................... . 245 Flávio Adolfo Costa Vaz
Ana Maria Cocozza, Daleth Rodrígues
1. O Recém-Nascido Normal ....................... . 315
QUINTA PARTE José Lauro Araujo Ramos
2. Cuidados Iniciais e Diagnóstico das Condições
Pediatria Neonatal do Recém-Nascido .... ....... ...... .............. ................ 316
Flávio Adolfo Costa Vaz, José Lauro Araujo Ramos,
Silvana Darcíe, Josiane Carrignani
SEÇÃO 1- ASPECTOS GERAIS 3. Avaliação da Idade Gestacional e da Adequação
coordenador: José Lauro Araujo Ramos do Crescimento Intra-Uterino ..................... 321
José Lauro Araujo Ramos, Helcío Bahia Corradini,
1. Pediatria Neonatal: Metas e Limites ..... . 251 Flávio Adolfo Costa Vaz, João Coriolano Rego
José Lauro Araujo Ramos Barros, Ana Carolina C. Ferreira Novo
2. Mortalidade Perinatal e Neonatal ............... . 252 4. Exame Físico do Recém-Nascido ........................ . 330
Cléa .Rodrigues Leone, Maria Tereza Zulini José Lauro Araujo Ramos, Helcio Bahia Corradini,
da Costa, Soubhi Kahhale Flávio Adolfo Costa Vaz
5. Cuidados ao Recém~Nascido em 6. Pneumonias no Período Neonatal ...................... . 399
Alojamento Conjunto ............................................ 335 Edna Maria de Albuquerque Diniz
Maria Tereza Zulíni da Costa, Paulo Basto de 7. Hemorragia Pulmonar .................................. . 407
Albuquerque, Alda Valéria Neves Soares, Ana Lúcia Santoro Galvani
José Lauro Araujo Ramos 8. Displasia Broncopulmonar .................................... . 408
6. Parto Prematuro - Fatores Predisponentes Cléa Rodrigues Leone
e Prevenção ..................................... .................. 337
9. Pneumotórax, Pneumomediastino e
Roberto Eduardo Bittar, Marcelo Zugaíb Enfisema Intersticial .............................................. . 412
7. pós~Datismo ................................. . 346 João Gilberto Maksoud
Marco Antonio Borges Lopes, Seízo Miyadahira
8. O Recém-Nascido Pré-Termo ......................... 348
SEÇÃO VI- ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
Cléa Rodrigues Leone, José Lauro Araujo
AO RECÉM-NASCIDO
Ramos, Flávio Adolfo Costa Vaz
9. O Recém-Nascido Pequeno para a coordenadoras: Cléa Rodrigues Leone
Idade Gestacional .................................. ......... 353 Edna Maria de Albuquerque Diniz
José Lauro Araujo Ramos, Flávio Adolfo 1. Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas ........... 414
Costa Vaz, Valdenise Martins L Tuma Calil Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck
tO. O Recém-Nascido Pós-Termo ....... ............ 360 2. Surfactante Pulmonar: Composição e
Virgínia Spínola Quintal Metabolismo ........................................................... 417
11. Nutrição do Recém-Nascido ............................... 362 Celso Moura Rebello,
José Lauro Araujo Ramos, Mário Cícero Falcão Renata Suman Mascarettí Proença
3. Uso de Surfactante na Doença de Membrana
Hialina ................................................................... . 419
SEÇÃO IV - ASFIXIA PERINATAL Cléa Rodrigues Leone,
coordenadora: Cléa Rodrigues Leone Renata de Arruda Pinto D'Andrea
4. Outras Indicações de Surfactante Exógeno 421
1. Conceitos, Fisiopatologia e Fatores de Risco da Edna Maria de Albuquerque Diniz
Asfixia Perinatal ..................................................... 370 5. Ventilação Mecânica Convencional:
Maria Cristina Korbage de Araujo, Princípios Fisiológicos e Aplicação. .. ............... 422
Edna Maria de Albuquerque Diniz Marta M Galli B. Mataloun,
2. Repercussões Sistêmicas da Asfixia Perinatal ..... 373 Felipe de Souza Rossi
Valdenise Martins L Tuma Calil, Chang Yin Chia 6. Monitorização da Função Respiratória ................. 425
3. Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal ..... 375 Oscar Tadashi Matsuoka, Celso Moura Rebello
José Luiz Dias Gherpelli 7. Manejo da Ventilação Mecânica Convencional .... 428
4. Reanimação do Recém~Nascido com Marta M Galli B. Mataloun,
Asfixia Perinatal ..................................................... 379 Renato Takeshi Yamada
Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck, 8. Complicações da Ventilação Mecânica ................ 432
Monique Catache Mancini Vera Lúcia Jornada Krebs
9. Outras Modalidades de Assistência Respiratória no
Recém-Nascido: Ventilação de Alta Freqüência ... 434
SEÇÃO V - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS Roberta Berardi, Celso Moura Rebello
coordenadoras: Edna Maria de Albuquerque Diniz 10. Ventilação com Óxido Nítrico em Recém~Nascidos
Cléa Rodrigues Leone Portadores de Insuficiência Respiratória ....... 435
Edna Maria de Albuquerque Diniz
1. Diagnóstico Diferencial da Insuficiência 11. Ventilação Sincronizada ......................................... 437
Respiratória no Período Neonatal ........................ 386 Ana Maria Gaudêncio
Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck, 12. Ventilação Liquida ......... .. ............................. 439
Cléa Rodrigues Leone
Patrícia Freitas Góes, A/bert Bousso
2. Doença de Membranas Hialinas ........................... 389
13. Oxigenação de Membrana Extracorpórea 441
Cléa Rodrigues Leone,
Lucilia Santana Faria
Laura Emília M. B. Cardoso
3. Taquipnéia Transitória do Recém~Nascido 392
SEÇÃO VII- DISTÚRBIOS METABÓLICOS E
Ana Lúcia Santoro Galvani
HIDROELETROLíTICOS
4. Síndrome de Hipertensão Pulmonar Persistente
do Recém-Nascido .................... .. ............... 393 coordenadores: Mário Cícero Falcão
Vera Lúcia Jornada Krebs
Celso Moura Rebello,
Maria Tereza Zulini da Costa
Ana Cristina Pinheiro Mancini
5. Síndrome de Aspiração Meconial ....................... 396 1. Distúrbios do Metabolismo de Água e Eletrólitos . 444
Edna Maria de Albuquerque Diniz, Vera Lúcia Jornada Krebs, Mário Cícero Falcão,
Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon Yassuhiko Okay
2. Distúrbios do Sódio ...................................... . 446 SEÇÃO X -INFECÇÕES NEONATAIS:
Vera Lúcia Jornada Krebs, Yassuhiko Okay ASPECTOS GERAIS
3. Distúrbios do Potássio ................................... .. 448 coordenadores: José Lauro Araujo Ramos
Vera Lúcia Jornada Krebs, Yassuhiko Okay Flávio Adolfo Costa Vaz
4. Hipoglicemia Neonatal ........................................... 450 Sonia Regina T. Silva Ramos
Filomena Maria Buosi de Haro, João César Lyra
5. Hiperglicemia Neonatal ......................................... 455 1. Infecções Neonatais em Geral ............................... 518
Mário Cícero Falcão José Lauro Araujo Ramos, Flávio Adolfo
Costa Vaz, Sonia Regina T Silva Ramos
6. Recém-Nascido Filho de Mãe Diabética ............... 457
João César Lyra, Fi/omena Maria Buos; de Haro
7. Distúrbios do Metabolismo de Cálcio e Fósforo 460 SEÇÃO XI -INFECÇÕES CONGÊNITAS
Marta M. Galli B. Mataloun E PERINATAIS
8. Distúrbios do Magnésio ........................................ . 464 coordenadores: Edna Maria de Albuquerque Diniz
Naila de Oliveira Elias Barbosa, Flávio Adolfo Costa Vaz
Mário Cícero Falcão
1. Sífilis Congênita ............ . 523
Edna Maria de Albuquerque Diniz, José Lauro
SEÇÃO VIII-ICTERíCIA DO RECÉM-NASCIDO Araujo Ramos, Flávio Adolfo Costa Vaz
coordenadores: José Lauro Araujo Ramos 2. Infecção pelo Citomegalovírus ........ .................. 530
Flávio Adolfo Costa Vaz Edna Maria de Albuquerque Diniz,
Maria Cristina Korbage de Araujo Meire Nagaiassu
Alice D'Agostini Deutsch
3. Toxoplasmose Congênita ....................................... 533
Edna Maria de Albuquerque Diniz
1. Icterícia do Recém-Nascido ................................... 466
José Lauro Araujo Ramos, Flávio Adolfo Costa Vaz, 4. Infecção pelo Virus de Epstein-Barr ............... 539
Maria Cristina Korbage de Araujo, Ana Lúcia Santoro Galvani,
Alice O'Agostini Oeutsch Edna Maria de Albuquerque Diníz
5. Infecção pelo Virus da Caxumba .......................... 540
SEÇÃO IX - DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS Ana Lúcia Santoro Galvaní,
NEONATAIS Edna Maria de Albuquerque Diniz
6. Infecção pelo Vírus do Sarampo .................. 540
coordenador: Flávio Adolfo Costa Vaz
Ana Lúcia Santoro Galvani,
1. Hematopoiese Intra-Uterina e Pós-Natal...... 479 Edna Maria de Albuquerque Oiniz
Flávio Adolfo Costa Vaz, 7. Infecção pelo Parvovírus B19.............. 541
Jorge David Aivazoglou Carneiro Ana Lúcia Santoro Galvani,
2. Anemia no Período Neonatal ............................... . 485 Edna Maria de Albuquerque Diníz
Flávio Adolfo Costa Vaz 8. Infecção pelos Enterovirus ..................................... 543
3. Doença Hemolítica do Recém-Nascido por Mário Cícero Falcão
Incompatibilidade Sangüínea Materno-Fetal.... 491 9. Rubéola Congênita ............................................ 544
Cléa Rodrigues Leone, Mario Macoto Kondo, Edna Maria de Albuquerque Diniz, José Lauro
Virgínia Spínola Quintal Araujo Ramos, Flávio Adolfo Costa Vaz
4. Eritroenzimopatias .................................................. 498 10. Doença de Chagas Congênita .............................. 547
Orlando Cesar de Oliveira Barretto Edna Maria de Albuquerque Diniz
5. Doença Hemorrágica do Recém-Nascido ....... 502 11. Infecção pelo Virus Herpes Simples ...................... 549
Flávio Adolfo Costa Vaz, Silvia Maria Ibidi Edna Maria de Albuquerque Diniz
6. Coagulação Intravascular Disseminada .............. 506 12. Infecção por Chlamydia .......................................... 553
Flávio Adolfo Costa Vaz, Silvia Maria Ibidi Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon,
7. Púrpura Trombocitopênica Isoimune Neonatal 509 Edna Maria de Albuquerque Diniz,
Flávio Adolfo Costa Vaz
Flávio Adolfo Costa Vaz, Silvia Maria lbidi,
Mário Cícero Falcão 13. Infecção pelos Vírus Varicela Zoster ...................... 555
8. Púrpura Trombocitopênica de Outras Causas ..... 512 Edna Maria de Albuquerque Diniz,
Helcio Bahia Corradini
Maria Esther Jwtest Rivero Ceccon,
Silvia Maria Ibidi, Flávio Adolfo Costa Vaz
9. Síndromes Hemorrágicas de Outras Causas ........ 514 SEÇÃO XII-INFECÇÕES ADQUIRIDAS NEONATAIS
Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon, Mário Cícero coordenadores: Vera Lúcia" Jornada Krebs
Falcão, Flávio Adolfo Costa Vaz Flávio Adolfo Costa Vaz
10. Polícitemia e Hiperviscosidade Sangüínea no
Periodo Neonatal .................................................. 516 1. Sepse no Período Neonatal ................................... 560
Flávio Adolfo Costa Vaz, Maria Esther Jurfest Vera Lúcia Jornada Krebs, Maria Esther Jurfest
Rivero Ceccon, Mário Cícero Falcão Rivero Ceccon, Rubens Feferbaum
2. Meningite Bacteriana no Período Neonatal. .... 564 2. Morbidade do Pré-Escolar ........ ........ ................. 600
Rubens Feferbaum, Vera Lúcia Jornada Krebs, Filumena Maria da Silva Gomes,
Flávio Adolfo Costa Vaz Maria Helena Valente
3. Osteomielite e Pioartrite no Período Neonatal 566 3. O Desenvo!vimento Normal do Pré-Escolar
Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon, e Seus Distúrbios Mais Freqüentes ............... .. 603
Flávio Adolfo Costa Vaz Maria Helena Valente,
4. Infecções da Pele e Tecidos Moles .. 567 Filumena Maria da Silva Gomes
Flávio Adolfo Costa Vaz, 4. Acidentes no Pré-Escolar ...................................... . 608
Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon Jussara Marieta Santos A/derete
5. Infecções Fúngicas ............................ ................. 568 5. A Criança e a Creche .............................................. 610
Vera Lúcia Jornada Krebs, Rubens Feferbaum, Jussara Marieta Santos Afderete,
Flávio Adolfo Costa Vaz . Paulette Cherez Oouek

SEÇÃO XIII- PATOLOGIAS DIVERSAS SEÇÃO 11- O ESCOLAR


NO PERíODO NEONATAL
coordenadora: Luiza A. Suman Mascaretti
coordenadores: Maria Esther Juriest Rivero Ceccon
Rubens Feferbaum 1. Observação Clínica do Escolar ............ . 617
Luiza A. Suman Mascaretti
1. Problemas Oftalmológicos mais comuns no
2. Morbidade e Mortalidade do Escolar ................ .. 620
Período Neonatal ............................................. 571
José Augusto Nigro Conceição
Carlos Alberto Rodrigues Alves
3. Aspectos Sociais, Afetivos e Cognitivos da
2. Hemorragia Intracraniana Peri e Intraventricular. 574
Saúde da Criança em Idade Escolar 623
José Pindaro Pereira Plese, Gilberto Eitiro
Mariângela Pinto da Fonseca Wechs/er,
Nakagawa, Gracia G. Boscov OUvi,
Rudolf Wechsler
Flávio Adolfo Costa Vaz
4. Dificuldades Escolares ................ .. 626
3. Patologia do Umbigo ....................... .. .. ............. 578
Luiza A. Suman Mascarettí
Ana Lúcia Santoro Galvani,
Flávio Adolfo Costa Vaz 5. Hiperatividade ..................................................... .. 627
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira,
4. Síndrome de Abstinência no Recém-Nascido .... 580
Jairo Werner Jr.
Helcío Bahia Corradini
6. Atenção Integral à Saúde do Escolar .................. .. 637
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira,
SEÇÃO XIV - ASPECTOS TERAPÊUTICOS Sandra Maria Calfíoli Zucc%tto
GERAIS 7. Ensino de Saúde nas Escolas ............................ .. 647
José Augusto Nigro Conceição
coordenador: Helcio Bahia Corradini

1. Drogas mais usadas no Período Neonatal ............ 581


Filomena Maria Buosi de Haro, Maria Esther
Jurfest Rivero Ceccon, José Lauro Araujo Ramos SÉTIMA PARTE
2. Fármacos Administrados às Gestantes e seus
Efeitos no Feto e no Recém-Nascido .................... 590 Adolescência
Helcío Bahia Corradini,
Maria Tereza Zulini da Costa
coordenadoras: Maria Ignez Saito
Anita S. Colli

1. Conceito de Adolescência 655


SEXTA PARTE Anita S. Cal/i
2. Atenção Integral à Saúde do Adolescente ............ 656
Aspectos Peculiares da Atenção ao Maria Ignez Saito, Anita S. Colli
Pré-Escolar e ao Escolar 3. Crescimento e Desenvolvimento Físico ................ 660
Anita S. Cal/i, Luiz Eduardo Vargas da Silva
coordenadora: Luiza A. Suman Mascaretti 4. Singularidades do Desenvolvimento
do Adolescente: A Síndrome da Adolescência
SEÇÃO 1- O PRÉ-ESCOLAR Normal ............................................................ . 666
Marta Miranda Leal, Maria Ignez Saito
coordenadora: Paulette Cherez Douek
5. Necessidades de Saúde ..................................... .. 669
1. Observação Clínica do Pré-Escolar: Maria Ignez Saito, Anita S. ColIi
Atendimento de Saúde ........................................... 599 6. Nutrição .............................. . .. ...................... 672
Paulette Cherez Douek Maria Ignez Saito
7. Problemas de Saúde ............................................ 677 NONA PARTE
Luiz Eduardo Vargas da Silva,
Marta Miranda Leal Distúrbios do Crescimento
8. Obesidade ............................................................. 682
coordenadores: Eduardo Marcondes
Antonio da Silva Coelho Netto, Lucia Ferro Bricks
Maria Ignez Saito
9. Problemas Ortopédicos no Adolescente ....... . 686
SEÇÃO 1- BAIXA ESTATURA
Sérgio Rodrigues Tírico
10. Sexualidade e Educação Sexual ...... 692 coordenadores: Eduardo Marcondes
Lucia Ferro Bricks
Maria Ignez Saito
11. Anticoncepção na Adolescência .......................... . 693 1. Abordagem da Criança com Baixa Estatura ......... 755
João Luiz de Carvalho Pinto e Silva Eduardo Marcondes
12. Doenças Sexualmente Transmissíveis na 2. Principais Causas da Baixa Estatura .................... 760
Adolescência ....................... .. ....................... 698 Lucia Ferro Bricks, Eduardo Marcondes
Valéria Petri
13. Características da Mortalidade na
SEÇÃO 11- ALTA ESTATURA
População Jovem ...... .. ................ .. 704
João Yunes, Ednéia Primo coordenadora: Lucia Ferro Bricks
1. A Criança com Alta Estatura ................... . 769
Lucia Ferro Brícks

OITAVA PARTE

DÉCIMA PARTE
Genética
coordenadoras: Claudette Hajaj Gonzalez Distúrbios Psicológicos
Chong Ae Kim
coordenadores: Domingos Paulo Infante
Pilar Lecussán Gutierrez
1. Princípios Básicos de Genética:
Padrões de Herança ...................... ..................... 715
1. A Formação da Subjetividade da Criança ............ 775
Oswaldo Frota·Pessoa
Domingos Paulo Infante
2. Doenças de Herança Multifatorial......... 718
2. A Criança e o Infantil ............................................. 785
Chong Ae Kim,
Sofia Mizuho Miura Sugayama Lucímeíre Kotsubo
3. Dermatóglifos ........................................................ 720 3. Sintoma Médico e Sintoma Psicanalítico .............. 786
Claudette Hajaj Gonzalez Annete Harumi Katsumo
4. A Biologia Molecular e a Genética 4. Doenças Crônicas na Infância. .. .. 788
Revolucionando os Conhecimentos Médicos: Pílar Lecussán Gutierrez
Aplicação no Diagnóstico e Prevenção de 5. Doença Crônica e Desenvolvimento .......... ....... 790
Doenças Pediátricas ........................................ . 722 Vera P. M. Ferrari Rego Barros
Mayanna Zatz 6. Doença Crônica e Implicação no Tratamento ....... 792
5. Cromossomos Humanos .......... . 732 Vera P. M. Ferrari Rego Barros
Claudette Hajaj Gonzalez 7. Os Distúrbios de Apetite e a Clinica Pediátrica ..... 794
6. Anormalidades Cromossômicas ....... . 737 Oéborah Patah Roz
Claudette Hajaj Gonzalez 8. Fenômeno Psicossomático ................................... 799
7. Síndrome do Cromossomo X Frágil .................. . 744 Maria Tereza Martins Ramos Lamberte, Lia Lage,
Angela M. Vianna-Morgante Sara Helena Hassan
8. Padrões Não-Clássicos de Herança ................... . 747 9. A Condição Subjetiva na Adolescência ................. 806
Chong Ae Kim, Maria Tereza Martins Ramos Lamberte
Sofia Mizuho Miura Sugayama 10. Distúrbios Funcionais da Criança na
9. Doenças Genéticas na Infância ........... ............. . 749 Clinica Pediátrica .............. ................ .. ............... 812
Oswaldo Frota-Pessoa Wagner Ranna
10. Aconselhamento Genético ............................ .. 750 11. Terapia Medicamentosa em Psiquiatria Infantil .... 821
Oswaldo Frota-Pessoa Pilar Lecussán Gutierrez
11. Aconselhamento Genético na Era Molecular
- Aspectos Éticos ........................................ .. 751
Mayanna Zatz íNDICE REMISSIVO 825
Primeira Parte

Bases da Assistência
à Criança

GoOrdené-ldor

Eduardo Marcondes

Ana Cecília Silveira Lins Sucupira


Claudio Leone
Eduardo Marcqndes
Francisco R. Carrazza
H. Maria Dutilh Novaes
Nuvarte Setian
Pedro de Alcantara
Raquel Diaz Degenszajn
1 Introdução ao Estudo da pediatria]
PEDRO DE ALCANTARA

A Pediatria é a Medicina da criança, isto é, do ser humano em seu Essa adaptação pode ser esquematizada nos seguintes setores:
período de desenvolvimento - da fecundação à puberdade. Ela o 1. Função nutritiva, atuante na vida intra-uterina quanto ao meta-
faz por meio de duas formas por assim dizer "isômeras" de ativida- bolismo celular, mas inoperante quanto à preensão dos alímentos, à
de: a Puericultura, que cuida da manutenção das condições de nor- sua digestão e absorção e à eliminação de escórias - tudo isto se
malídade, e a Clínica Pediátrica, ou Pediatria Curativa, que cuida de fazendo através da placenta.
sua restauração quando alterada. São, ambas, como que irmãs xifó- 2. Psiquismo, cujo componente afetivo é altamente vulnerável des-
pagas, uma completando a outra e dela necessitando. de o nascimento e sujeito, a partir de então, a noelvos sofrimentos
É um campo peculíar da Medicina, diverso das especialidades por perda das regalias da vida intra-uterina, pela inibição educativa
em geral. Enquanto estas cuidam dos problemas de um órgão, de dos impulsos instintivos, pelas contradições que a criança tem de
um aparelho ou de um sistema, a Pediatria cuida dos problemas enfrentar, pelas emoções súbitas e penosas que decorrem de fato-
de um período da vida. Sob esse aspecto, só um campo da Medici- res ambientais fortuitos e pelos erros de conduta dos adultos que
na se lhe equipara: é a Geriatria, que cuida dos problemas de saú- criam ou intensificam esses fatores de sofrimento.
de da velhice. Ambas assistem o ser humano que não produz: a 3. Função imunitária, para a qual a criança nasce dotada apenas
Pediatria, os que ainda não produzem; a Geriatria, os que já não de imunidade inespecífica, proporcional à sua resistência cons-
produzem. A Pediatria é o mais rendoso investimento espiritual e titucional, e de imunidade específica passiva transplacentária e tran-
econômico, pois todo o progresso humano é feito por adultos, que sitória, apenas para algumas poucas infecções.
a essa idade chegaram graças aos cuidados que anteriormente 4. Ambiente físico, cujos caracteres (temperatura, umidade, venti-
receberam da Pediatria. lação, luminosidade, ruídos, odores ... ) apresentam variações por
A assistência à criança precede a fecundação, por meio da vezes bruscas, intensas e freqüentes, bem como valores perma-
higiene pré-concepcíonaf (seleção e aconselhamento genéticos, nentes muito acentuados, tudo muito diverso da "monotonia" ambi-
tratamento de doenças de um ou de ambos os futuros cônjuges que entai da vida intra-uterina.
podem afetar o futuro ser), da higiene pré-natal (prevenção e trata-
5. Oportunidades de acidentes, para os quais a criança é, no iní-
mento de doenças maternas durante a gravidez) e da higiene natal
elo, totalmente auto-indefesa.
(assistência ao parto). Essas três higienes ou assistências são im-
Esses elnco gêneros de dificuldades ao normal desenvolvimento
portantes e seus erros e acertos podem ser decisivos para o suces-
da criança são os que ocorrem à criança nascida normal. No caso
so ou para o insucesso da assistência pós-natal.
contrário, por herança desfavorável, por incidentes mórbidos ocorri-
Nascida normal, graças à conjunção favorável dos fatores que
dos durante a gestação ou por acidentes no parto, a eles se junta
sobre ela até influíram, a criança é, ao acabar de nascer, portadora
um sexto gênero de dificuldades.
de um extraordinário impulso vital. Este impulso revelou seu poder
pelo fato de, em nove meses, ter promovido o desenvolvimento de 6. Debilidades constitucionais ou congênitas, afetando diversa-
uma célula, o óvulo fecundado, ao teor de cerca de três quilos e mente uma ou mais capacidades funcionais, somando seus efeitos
meio de organismo e meio metro de estatura, dotado de inúmeras aos de um ou mais dos cinco gêneros anteriores.
capacidades atuantes ou potenciais. Livre de obstáculos, esse im- Esses seis gêneros de agressão exigem programas especiais de
pulso vai normalmente se atenuando até a maturidade, mas no pri~ assistência que suprimam ou atenuem os riscos respectivos e que
meiro ano ainda é suficiente para, em 12 meses, triplicar o peso ao constituem a Puericultura.
nascimento, aumentar 50% de sua estatura, aumentar em número e
em destreza aquelas capacidades, fazendo que entre a criança de CARÁTER UNITÁRIO DA CRIANÇA
um ano e o adulto as diferenças funcionais sejam menores do que E DE SUA ASSISTÊNCIA
entre ela e o recém-nascido. Por tudo que vimos (a falta de treino de numerosas funções, antes
de nascer, e a necessidade de pô-Ias em exercício e de modo coor-
"Livre de obstáculos ... " - e aí estão o drama da criança e as
denado depois de nascer), em cada um daqueles setores de dificul-
responsabilidades do pediatra.
dades, a criança é mais vulnerável do que os adultos. Estes são,
Na gestação normal, a criança de equipamento genético favorá- precisamente, as "ex-crianças" que, por melhores condições congê-
vel vive em condições ímpares de segurança: inércia respiratória, nitas e por melhor assistência, venceram aquelas dificuldades e
digestiva, de absorção intestinal, de eliminação de escória, de ter- atingiram a idade adulta. Aquela maior vulnerabilidade se revela na
morregulação, limitação de movimentos, proteção quase completa mortalidade mais elevada de crianças do que de adultos, maior ain-
contra os traumatismos físicos, ausência de traumas psíquicos. da no primeiro ano, maior ainda no primeiro mês, e só ultrapassada
Mas a vida, como a saúde, resulta do valor da relação entre a pela da velhice extrema, quando morrem todos ...
resistência do organismo e os obstáculos ou agravos que ele tem A vulnerabilidade maior da criança dá à assistência a esta um
de enfrentar. Acabada de nascer a criança, seu impulso vital tem a novo caráter, o de ser vigilante.
mesma intensidade imediatamente anterior, mas agora vai funcio- Mais importante do que a maior fragilidade de cada setor é a mú-
nar em condições de vida muito diferentes e, com freqüência, ad- tua dependência entre eles. Esta resulta de pelo menos dois fatores:
versas. Grande número de funções, até então em condições po~ a) imaturidade dos centros inibidores, por mielinização ainda incom-
tenc1ais, é convocado ao trabalho. A diversidade das novas condi- pleta das fibras nervosas; b) grande intensidade e conseqüente vul-
ções de vida, aliada à inércia anterior dos mecanismos de adapta- nerabilidade da nutrição, que serve como "centro de comunica-
ção, cria o grande caráter da criança, sua vufnerabílidade, a qual ções", sofrendo por dano em qualquer um dos outros setores (por-
exige peculiaridades assistenciais que promovam sua adaptação que de todos depende) e, quando afetada, a todos prejudicando
àquelas condições. (porque sobre todos influi).
3
Disso resulta que o dano em um daqueles setores permite, facilita Esse conjunto de previsões e de medidas preventivas é a pueri-
ou determina o dano em um, alguns ou todos os outros, o que dá, ao cultura, setor fundamental da assistência à criança, porque a poupa
conjunto biopsíquico da criança, um caráter rigorosamente unitário, às doenças e aos sofrimentos e eventualmente à morte, e poupa a
só decomponível por necessidades didáticas. família a sofrimentos, trabalhos e despesas. Tais previsões e provi-
Assim é em episódios neurológicos, com convulsões generaliza- sões têm como finalidade a manutenção da normalidade da criança
das por estímulos que, em adultos, não as determinam. Assim é, e serão estudadas na 2ª parte deste livro.
também, em perturbações agudas de nutrição, nas quais em 24-48 A assistência à criança deve, pois, ser globaf.
horas podem ser intensamente lesadas as funções digestiva, meta- Essa assistência não é tecnicamente difícil. O que costuma difi-
bólica, circulatória, renal, respiratória, termorreguladora, de sudore- cultá-Ia são:
se, sensoriais e psíquicas.
1. A conduta, ou melhor, a atitude do médico, o qual nem sempre
Menos dramáticas, mas não menos expressivas e muito mais fre-
desdobra sua receptividade a todas as possibilidades morbígenas
qüentes, são as evidências dessa unidade funcional em outros epi-
atuais e potenciais. Para isso, concorrem condições de trabalho,
sódios agudos e em distúrbios crônicos.
sobretudo no que se refere à grande quantidade deste em relação
1. A desnutrição diminui a tolerância alimentar, a imunidade, a resis- ao tempo disponível para realizá-lo, como é comum nos serviços
tência aos agravos do ambiente físico e a establlidade e a harmonia oficiais ou gratuitos de assistência. Entretanto, mesmo em condi-
afetivas. ções favoráveis, há muita omissão naquelas investigações e pres-
2. As desarmonias afetivas afetam o apetite criando a desnutrição e crições globais. De algum modo, pode-se dizer que a realização de
suas conseqüências (item 1) e dificultam, por distúrbios de conduta, uma medicina global depende não apenas de preceitos técnicos,
medidas de proteção contra vários agravos. mas também de um "estado de espírito".
3. As infecções afetam a imunidade a outras infecções, o apetite (le- 2. Desfavoráveis condições econômicas, espirituais e de saúde da
vando à desnutrição), a tolerância alimentar (levando a distúrbios família: a) as más condições econômicas dificultam a realização de
agudos da nutrição) e a estabilidade afetiva (sobretudo as infecções prescrições que acarretam dispêndio, inclusive criam más condi-
agudas). ções de habitação. Daí a necessidade de pelo menos não fazer
4. Más condições de ambiente físico, como o calor, afetam o apetite, prescrições desnecessariamente custosas; b) as condições espiri-
a tolerância alimentar e a estabilidade afetiva: ou, como o frio e a tuais são decisivas na realização, ou não, de todas as prescrições,
umidade, predispõem às infecções respiratórias e outras. mas sobretudo das que acarretam alterações na conduta afetiva
Em conseqüência de sua unidade funcional, a criança raramente dos conviventes; c) as más condições de saúde podem ser fonte de
adoece em apenas um de tais setores; o mais habitual é adoecer contágios iniciais ou recidivantes, bem como de condutas e atitudes
em mais de um e, não raro, nos quatro. desfavoráveis à criança por parte de seus conviventes.
Em síntese, diga-se, para bem marcar aquele caráter unitário, que A receptividade familiar é heterogênea, melhor ou pior para tais ou
cada atributo orgânico ou psíquico da criança influi sobre os demais, quais prescrições. Disso decorre a necessidade de o médico insistir
de modo direto ou indireto, imediato ou remoto, moderado ou intenso, nos setores de menor receptividade e de fazer prescrições compre-
e deles recebe igual influência, favorável ou desfavorável, conforme ensíveis, tanto quanto necessário minuciosas, tanto quanto possível
as condições de normalidade ou de anormalidade daquele ou destes. fáceis de realizar e, quando escritas, necessariamente legíveis.
Dessa unidade funcional da criança resultam, com evidência, o Condensemos as condutas assistenciais impostas pelas peculia-
caráter unitário da assistência a ela devida e a precariedade, a curto ridades da criança em um conjunto que poderemos chamar assis-
ou a longo prazo, da assistência em apenas algum ou alguns seto- tência global à criança, a ser feita sempre que for possível e na me-
res, ainda que nessa assistência parcial se acumulem grandes re- dida em que for possível.
cursos materiais e de dedicação. Ela deve abranger:
1. Os problemas orgânicos e psíquicos.
PEDIATRIA CURATIVA E PEDIATRIA PREVENTIVA 2. De modo preventivo e curativo.
Na assistência à criança doente é preciso, com prioridade, afastar 3. Em sua totalidade e em suas mútuas dependências.
os fatores morbigenos em ação. É a pediatria curativa que visa à 4. À luz: a) da constituição da criança; b) das condições econômi-
restauração da normalidade da criança. Essa medicina deve ser cas, espirituais e de saúde da família e c) das condições de ambi-
feita com atenção ao caráter unitário das reações mórbidas da ente físico.
criança e, portanto, realizar-se como medicina curatíva globaf, 5. De modo evolutivo, isto é, de acordo com as peculiaridades de
afastando os fatores morbígenos relativos a todos os setores biop- cada fase de desenvolvimento.
síquicos da criança. 6. Visando à criação de uma pessoa física e psiquicamente sadia e
É preciso, também: socialmente útil.
1. Prever e prevenir fatores morbígenos que costumam ocorrer, por Sempre que necessário e possível, o pediatra buscará a coopera-
eXémplo, a habitual insistência materna em desrespeitar a anorexia ção de especialistas de outros ramos da Medicina.
nas infecções, o que é causa de distúrbios agudos da nutrição ou de
hostilidade ulterior ao ato de se alimentar. o ESPÍRITO DA PEDIATRIA
2. Prever e prevenir a ação de fatores potencialmente morbígenos, Já se falou, e muito mais se falará, neste livro em "organismo" e
por exemplo, a presença, em domicílio, de animais domésticos não- "psiquismo". Esta distinção decorre de necessidade didática, como,
imunizados contra a hidrofobia, ou a colocação, ao alcance da crian- em Botânica, a distinção entre folha e caule, embora íntima e mutua-
ça, de substâncias tóxicas de uso doméstico. mente dependentes pelas seivas que intercambiam.
3. Prever, para incluir na prescrição, as necessidades próximas de- Mas resultaria em erro didático se deixasse, no espírito do leitor, a
correntes da evolução da criança, por exemplo, modificações dieté- idéia de autonomia entre organismo e psiquismo. Estes não existem
ticas e imunizações que devam ser feitas em breve prazo. isoladamente como tais; são apenas circunstâncias ou modalidades
4. Tomar em consideração peculiaridades constitucionais da crian- ou aspectos de uma unidade indissociável, que é o ser humano, a
ça, determinantes de modalidades individuais de evolução normal e pessoa, ao mesmo tempo integralmente orgânica e integralmente
de predisposição a determinadas manifestações mórbidas. psíquica.

4
Das diretrizes e da finalidade acima condensadas como "assis- Aí fica, sumário e tosco, o retrato da Pediatria. É nosso desejo e
tência global à criança" resulta que a Pediatria é medicína da pes- esperança que ele possa, apesar de suas deficiências, levar o leitor
soa, e, o que mais lhe aumenta a responsabilidade, no vulnerável a sentir e talvez amar a Pediatria mesmo antes de estudá-Ia, numa
período de crescimento e de desenvolvimento, quando ela se estru- espécie de amor à primeira vista, a ser fortalecido pelo conhecimen-
tura para a vida social. to progressivo do ente amado.
Em conseqüência de ser medicina da pessoa, a Pediatria con- Os demais capítulos desta primeira parte do livro estudam com
diciona, mais do que outros ramos da Medicina, modalidades de es- amplitude aquelas bases do pensamento pediátrico, e assim mes-
pírito e de conduta do médico, mo apenas em seu caráter geral. Realmente, cada uma é passível
Pela multiplicidade de problemas que afligem a criança e pela de contínuo desdobramento em bases e diretrizes cada vez mais
conseqüente multiplicidade de etiologias morbígenas, a Pediatria particulares, que se transformam, ao final, em princípios de aplicação
solicita mais amplamente a atividade propedêutica do médico, que imediata, e neste caráter se estendem pelas demais partes do livro.
precisa investigar condições corporais e psíquicas da criança, suas
condições de vida e de ambiente físico, condições econômicas, es-
A CRIANÇA NORMAL, ESSA DESCONHECIDA ...
pirituais e de saúde da família, e não apenas as que estão afetando
a criança, como as que possam vir a afetá-Ia. A conceituação da normalidade em Medicina é tarefa pouco encora-
Pela tendência à reação unitária da criança aos agravos, a Pedia- jadora, pela imprecisão e pela variabilidade individual dos limites
tria solicita mais amplamente o desvelo terapêutico do médico, impe- entre o normal e o patológico. Entretanto, precisa ser aqui enfrenta-
dindo-o de cuidar apenas da doença "principal" e negligenciar as de da para, na medida do possível, evitar que se dê à criança assistên-
"menor importância". Estas, se existem, só existem no adulto, pois na cia curativa porque erroneamente considerada não normal- o que é
criança possuem capacidade potencial de deflagração de doença mau, ou que se deixe de lhe dar assistência porque erroneamente
"importante" e por isso se tornam, elas mesmas, importantes. considerada normal-, o que é pior e pode ser funesto.
Pela suscetibilidade emocional da criança, a Pediatria induz o Inicialmente, conceituemos a palavra "normal". Esta tem vários
médico à gentileza e à doçura no seu trato, a fim de conquistá-Ia sentidos, Em um deles, significa o que segue a norma "natural": por
para, sua P50pedêutica. Essa conduta, entretanto, deve ser a exemplo, é "normal" a criança que se torna anêmica por carência de
extenorizaçao de um sentimento profundo, que é a "atitude" espiritu- ferro, pois o que seria anormal, e até fenomenal, é que ela produzis-
al e afetiva do pediatra em face da vulnerabilidade da criança e da se hemoglobina suficiente sem receber ferro suficiente. Em outro
injustiça dos males que a acometem. Realmente, a Pediatria tem sentido, é o que segue a norma "desejável": por exemplo, é anormal a
como condição de existência e validade o amor à criança, o interes- criança com anemia ferropriva, pois está numa situação indesejável.
se por seu bem-estar presente e futuro, o prazer de sua presença e É a normalidade "desejável" que devemos conceituar para pre-
na sua contemplação, o dom de se afligir por seus sofrimentos. Es- servar ou restaurar.
tes atributos vitalizam o pensamento e a ação do pediatra e lhes A grande dificuldade de conceituação está em saber o grau de
atenuam os obstáculos. "perfeição" ou de "eficiência" que é lícito desejar em cada atributo da
A Pediatria obriga, ainda, a modos especiais de ação junto à famí- criança, pois se o desejarmos além de certo limite estaremos dese-
lia, a fim de conquistá-Ia para a realização de suas prescrições, nem jando ou promovendo o "supernormal", isto é, o "anormal por exces-
sempre por ela bem acolhidas. O pediatra não pode, nessa eventua- so", o que pode se dar com prejuízo de alguns atributos. Os valores
lidade, acomodar-se com sua consciência dizendo a si mesmo que normais não têm valor fixo e suas variações têm limites variáveis
ensinou o que precisava ser feito e que o resto compete à família. conforme a criança, tudo condicionado ao conjunto dos fatores ge-
Pelo contrário, ele deve insistir com espírito apostólico, pois, da au- néticos e de ambiente. O "lícito desejável" deve ser entendido como
sência ou tibieza de seus esforços em convencer a família, a vítima o "melhor possível" dentro desse conjunto.
é a criança. O problema da conceituação da normalidade da criança é difícil
O pediatra despoja-se deste título quando não se aflige com os não só quanto à solução satisfatória, como também quanto à própria
sofrimentos da criança e com as incompreensões da família. apresentação didática que faremos a seguir.
A importância da Pediatria como campo de assistêncla acentua-
se nos países de níveis inferiores de desenvolvimento, nos quais os Finalidades da criança
escalões superiores de idade se esvaziam, por morte, mais rapida- Quando desejamos alguma coisa, é sempre com algum objetivo ou
mente do que em países de níveis superiores, o que se exprime por finalidade. O desejo é tanto mais acertado quanto melhor a coisa
menor duração da média de vida dos habitantes. Disso resulta realiza a finalidade visada.
maior proporção de habitantes das idades mais jovens, sobretudo O objetivo do desejo de que a criança seja normal é que ela reali-
de crianças, e, portanto, maior significação social da Pediatria, em- ze, tão bem quanto possível, as finalidades da criatura humana que
bora as próprias condições sociais que lhe aumentam a significação ela é, e que só pode realizar de todo quando se torna adulta. É com
lhe restrinjam a possibilidade de agir. os olhos não apenas em seu presente como em seu futuro que de-
vemos assisti-Ia: seu futuro próximo, com medidas, a curto e médio
prazos, e seu futuro remoto, para o qual, enquanto sob nossos cui-
BASES DO PENSAMENTO PEDIÁTRICO dados, devemos prepará~la por meio de suas várias fases evoluti-
O conhecimento da vulnerabilidade da criança e do caráter unitário de vas, cada qual com caracteres próprios de normalidade, a fim de
seus modos de reação, o reconhecimento da necessidade de investi- desabrochar na normalidade do adulto.
gar e interpretar globalmente seus problemas e de globalmente assis- Entretanto, não se pense que a criança, por ser criança, seja me-
ti-Ia como pessoa, em função de si mesma e de seu ambiente, com nos pessoa do que o adulto, do mesmo modo que o botão de rosa
olhos no seu presente e no seu futuro, constituem as bases mais sóli- não é menos rosa do que a rosa desabrochada. Desde que normal-
das e as raízes mais nutrientes do pensamento pediátrico. Enquanto mente desenvolvida, a criança de três anos é uma "pessoa comple-
simples conhecimento, têm valor apenas informativo. À medida que ta, de três anos", do mesmo modo que um ano depois será uma
forem condicionando a conduta do pediatra, irão tendo valor formati- "pessoa completa, de quatro anos". E é como tal que a criança deve
vo. Esta formação deve-se iniciar tão cedo quanto possível e firmar-se ser considerada e assistida. O que é parcial, na criança, é apenas o
pela prática constante, a fim de criar e fortalecer "hábitos de pensa- grau de aproveitamento das capacidades potenciais de que nasceu
mento e de conduta" adequados àquela assistência. dotada, as quais nem o adulto aproveíta na totalídade.

5
Na ordem natural das coisas, as necessidades e, portanto, as fi- atributo nas crianças em geral. O segundo consiste em averiguar se
nalidades precedem a criação dos instrumentos que as atendam. o atributo está realizando sua ou suas finalidades imediatas e se
Vejamos, pois, primeiramente as finalidades e depois os recursos está evoluindo para realizar suas finalidades ulteriores.
para atendê-Ias. Tomemos como exemplo as necessidades calóricas da criança,
isto é, a quantidade de alimento que ela normalmente deve ingerir.
Finalidades da criatura humana
Mét.od.o quantitativo .ou numérico - verifica, por exemplo, em de-
A mais elementar é a própria sobrevivência, que vai continuamente
terminado período etário, a quantidade tomada espontaneamente
resultando de um conjunto de fenômenos, cada um dos quais cons-
pelo grupo mais numeroso de crianças normais; quantidades dife-
titui a finalidade imediata do ou dos anteriores, todos mutuamente
rentes, maiores e menores são também tomadas espontaneamente
relacionados.
por grupos menos numerosos de crianças normais, grupos cada
Mas não basta que a criança viva, isto é, que ela vá vivendo ... A
vez menos numerosos à medida que a quantidade respectiva se
sobrevivência é apenas condição para que se realizem finalidades
afasta da quantidade central. Esses valores se distribuem em uma
mais gerais, inclusive o gradual amadurecimento das capacidades
curva de Gauss, alta no centro e declinada para ambos os lados, na
orgânicas e psíquicas que tendem para a normalidade do adulto, e
qual a abscissa exprime as quantidades de alimento, e a ordenada,
às quais podemos denominar finalidades intermediárias (por exem-
o número de crianças que tomam cada quantidade. O ponto mais
plo, tolerância alimentar, imunidade, tolerância mesológica, estabili-
alto indica a quantidade mais freqüentemente tomada; consideran-
dade-excitabilidade neuropsíquica).
do a seqüência dos valores mais altos em vários períodos etários
Por fim, a finalidade mais elevada, o realizar-se útil e plenamente
(por exemplo, em cada um dos doze primeiros meses de vida), tere-
como pessoa e como ser social ou, na criança, preparar-se para ela.
mos uma "linha" das quantidades mais freqüentemente tomadas no
As finalidades cumprem-se ao mesmo tempo, mas é fácil hierar-
decurso do primeiro ano de vida. Se considerarmos não o ponto
quizá-Ias para efeito didático. Assim, por exemplo, a capacidade di-
mais alto e sim o segmento mais alto, teremos não uma linha, mas
gestiva visa efetivar a boa alimentação; esta, as boas condições
uma "faixa", abrangendo maior número de crianças, mas indicando
nutricionais; estas, a boa vitalidade; esta, o amadurecimento pro-
quantidades variáveis dentro de certos limites chamados "limites da
gressivo das capacidades orgânicas e psíquicas; estas, a realiza-
normalidade", e é usual, em estatística, fazer com que 95% dos ca-
ção, na idade adulta, da referida e mais alta finalidade da criatura
sos se situem dentro destes limites. A linha e a faixa são as chama-
humana.
das "tabelas de quantidades de alimento".
As finalidades imediatas e intermediárias são de natureza biopsí-
O método é adequado à finalidade a que se propõe, isto é, no
quica; a finalidade mais alta é de natureza também sodal e ética.
exemplo em apreço, indicar a quantidade mais freqüente de alimen-
Todas devem estar presentes ao espírito do pediatra.
to nas crianças normais de tal idade. O que há de mau, ou de péssi-
mo, é a indevida, errônea e prejudicial deturpação feita dessa indi-
Recursos para a realização das finalidades
cação, que passa a valer como quantidade normal de alimentos de
São as condições somáticas e funcionais (estas, orgânicas e psíqui-
todas as crianças dessa idade, e como tal passa a ser usada na
cas) da criança, com as peculiaridades próprias de cada período
ministração de alimentos a todas elas.
etário. Vê-se, logo, que muito se parecem com as finalidades acima
Esta deturpação tem um defeito lógico. Se a quantidade ou as
definidas como "capacidades orgânicas e psíquicas". Pois não ape-
quantidades centrais passam a ser consideradas normais, as crian-
nas se parecem, como com elas se identificam. Realmente, dado o
ças cujas quantidades se colocavam à esquerda e à direita eram
caráter unitário do funcionamento dos seres vivos, e sobretudo dos
respectivamente sub e superalimentadas. Logo, não eram crianças
seres jovens como a criança, cada setor orgânico ou funcional é ao
normais, e a investigação feita com crianças anormais levaria a re-
mesmo tempo instrumento e finalidade, é causa e efeito dos demais.
sultados falsos.
Por exemplo, as boas condições nutricionais reforçam a imunidade;
Aquela deturpação tem, também, um defeito prático. Há crianças
mas uma das conseqüências desta são as boas condições nutricio-
normais que tomam quantidades menores ou maiores do que as
nais, pois evita ou atenua as infecções que costumam lesar as con-
centrais; no caso de vir a ser obedecida a tabela, passarão, as pri-
dições nutricionais. A nutrição depende dos órgãos digestivos, mas
meiras, a ser induzidas a tomar quantidade maior do que a que lhes
estes funcionam graças ao fato de o organismo se nutrir. E, assim,
é normal, com eventual ocorrência de obesidade, de distúrbio agu-
ad infinitum.
do da nutrição ou de hostilidade ao ato de se alimentar; as segun-
Visto, anteriormente, que a normalidade é a adequada realização
das, a serem obrigadas a tomar a quantidade correlativamente me-
das finalidades e identificadas, estas, com as condições somáticas
nor, com sensação de fome e com desnutrição.
e funcionais, a normalidade destas significará a própria normalidade
do conjunto de "finalidades" e de "recursos", isto é, da criança. Daí Método qualitativo ou clínico - não se preocupa com a quantidade
os esforços realizados e que se realizam para a caracterização da de alimento expressa em números (gramas ou calorias) e sim com
normalidade de tais condições. Se estas foram, no item anterior, saber se a quantidade em uso está atendendo às suas finalidades.
descritas destacadamente como "finalidades", foi para pôr em des- Estas são duas: satisfazer o apetite ou a sensação de fome da criança
taque a finalidade mais alta, a realização da criatura humana como e promover seu crescimento e desenvolvimento normais. Verificada a
pessoa e como ser social. Sem a visualização e a busca desta fina- normalidade geral da criança (inclusive, portanto, as condições nutri-
lidade e sem o preparo da criança para ela, a assistência a esta se cionais que resultam da alimentação quantitativamente adequada) e
transforma em Zootecnia. verificado (pelo fato de deixar resto da quantidade que lhe é oferecida)
Os atributos da criança têm sido amplamente estudados para que a criança fica satisfeita com a quantidade de alimento que recebe,
averiguação de seus valores normais. Dois são os métodos de estu- o método dá por terminada sua tarefa em relação a essa criança: ela
do, aos quais, à falta de melhores nomes, chamaremos de quantita- está tomando, de alimento, a quantidade que lhe é normal, indepen-
tivo, ou numérico, e de qualitativo, ou clínico. O primeiro consiste em dentemente do volume ou do valor em calorias. Se essa criança vier a
investigar os valores numéricos de cada atributo da criança consi- apresentar, ou se qualquer criança apresenta, problema de inadequa-
derada ao demais normal, fazê-lo em um número suficiente de cri- ção alimentar quantitativa, ele será resolvido conforme sua natureza.
anças, verificar os valores mais freqüentes, portanto, os que mais Reconheçam-se duas vantagens do método clínico: a simplicida-
expressivamente indicam a normalidade daquele atributo e, depois, de de sua utilização e a adequação da quantidade de alimento às
usá-los, por comparação, na averiguação da normalidade desse necessidades individuais da criança.

6
Um método não exclui o outro. No exemplo que usamos, as van~ apenas variações extremas da excitabilidade e da estabilidade nor-
tagens revelaram~se a favor do método qualitativo porque nele dis w
mais do sistema nervoso. Por outro lado, a transição entre o normal
pomos de recursos clinicos.e fáceis de ~veriguação da nor~alidad~ e o anormal pode ser progressiva, dificultando, quando em certo
(a satisfação e o desenvolvimento da criança), e outros atnbutos ha grau, a "qualificação" do fenômeno como normal ou como anormal.
em que esse método é melhor do que o quantitativo ou é o único a Além disso, a normalidade de um atributo pode estar sendo mantida
ser utilizado (por exemplo, a avaliação da tolerância alimentar, ou da à custa de condições especiais de assistência e só as variações
imunidade, ou a do peso da criança). Entretanto, numerosos atribu~ destas exprimem sua relativa fragilidade. Por isso, averíguação e
tos têm a averiguação de sua normalidade subordinada a tabelas. avaliação da normalídade e averiguação e avalíação de anormalida-
Como exemplos, o número de hemácias, a quantidade de hemoglo- de são aspectos de um só problema, o "conhecimento da criança", a
bina, a pressão arterial. Em atributos desta natureza, o método fim de bem assisti-Ia.
quantitativo, de preferência expresso em faixa, isto é, em índices O conceito mais elementar de normalidade, e que podemos ado-
variáveis entre dois limites, é de uso inevitável, embora com os in- tar como ponto de partida, é o de que ela é representada pelos "va-
convenientes apontados a propósito da quantidade de alimentos. Iares mais freqüentes". O capítulo sobre crescimento e desenvolvi-
Esses erros podem ser atenuados com a verificação da presença mento discrimina os valores mais freqüentes de numerosos atribu-
ou da ausência de fatores que sabidamente afetam o índice: não se tos da criança, na ordem cronológica em que se manifestam. Esses
deve aceitar, como normal, quantidade de hemácias e de hemoglo- valores podem servir de base para os que se iniciam no estudo da
bina no limite inferior das respectivas faixas em crianças com anci- criança. A eles se juntam os sinais de saúde anteriormente referidos,
lostomiase, ou tensão arterial no limite superior da faixa em crianças bem como a ausência de manifestos sinais e sintomas de doenças.
com edema e hematúria. O problema da conceituação começa a mostrar sua complexida-
O capítulo sobre crescimento e desenvolvimento discrimina nume w

de quando lembramos que, na curva de Gauss, o ponto mais alto


rosas índices somáticos e funcionais de normalidade nos vários perío- indica o valor normal mais freqüente, mas os outros pontos indicam
dos de desenvolvimento e obtidos por um ou outro dos dois métodos. valores também normais embora menos freqüentes. Desse modo,
Acrescentem~se alguns atributos classicamente reconhecidos
se o valor de um atributo está nos limites da normalidade, é possível
como normais: esqueleto bem conformado, panículo adiposo que ele seja o valor normal dessa criança, mas também é possível
subcutâneo bem desenvolvido e de turgor elástico, bom desen- que não o seja, pois pode ser que seu valor normal esteja em outro
volvimento muscular, boa atividade corporal, corada, de humor ponto da curva. Por exemplo, se as quantidades normais de alimen-
tranqüilo mas sabendo exprimir suas necessidades, de sono
to em tal ou qual idade são de 150 a 220g, e uma criança nessa
sereno, alimentando~se com prazer, capaz de manter sua tempe-
idade está tomando 160g, ela está tomando quantidade normal para
ratura quando agasalhada. O caráter subjetivo da avaliação des-
sua idade. Mas chora de fome e não aumenta de peso, e isto só é
ses atributos será referido no fim do capítulo.
corrigido ao passar a tomar 200g, que se verifica, então, ser a sua
Há um setor da normalidade que precisa ser destacado: são as
quantídade normal. Desse modo, a quantidade normal para uma
condições afetivas da criança. Estas são as raízes das condições
criança de tal idade foi estabelecida por critério diverso da idade.
afetivas do adulto, e estas, por sua vez, são decisivas no modo e na
A conceituação de normalidade não deve ser posta em termos
amplitude com que ele se realiza como ser social. Se esta realiza-
rigorosos de "criança normal" e "criança não normal" e sim na avalia-
ção foi posta como finalidade mais alta e remota da criança e para a
ção de seus vários atributos, a fim de termos o "grau de normalidade
qual esta deve ser preparada, torna-se evidente que as condições
afetivas da criança devem e precisam ser incorporadas na con- ou de anormalidade" da criança e a importância que lhe devemos
ceituação de sua normalidade e aí assumir papel relevante. dar. Como considerar indistintamente "anormais" uma criança com
Esta importância decorre da interação entre psiquismo e organis- pequena anomalia anatômica chamada fimose e uma outra com
mo. É óbvia a importância do psiquismo em geral e da afetividade pequena anomalia anatômica chamada estenose tricúspide?
em particular, pois representam a essência e determinam a modalí- Estes dois exemplos (quantidade de alimento e anomalia anatô-
dade da evolução superior da criatura humana, e dos quais (psiquis- mica) são amostras de que a avaliação de um atributo está subordi-
mo e emotividade) o organismo é instrumento. Mas, por isso mes- nada a critérios mais extensos do que a própria natureza do atributo
mo, a importância do organismo adquire relevo, pelo auxílio ou obs- e que convém discriminar.
táculo que pode oferecer àquela evolução. Por outro lado, as defici-
Critérios para avaliação
ências do organismo podem ser atenuadas pelo psiquismo: os
dos atribulos somáticos e funcionais
males da cegueira, por exemplo, podem ser atenuados pela forma-
ção psíquica, pois há cegos mais felizes e mais úteis à sociedade do 1. Senlir a complexidade do problema. A normalidade foi posta
que muita gente dotada de visão. em termos de realização das finalidades mais altas da criatura e,
A grande anormalidade afetiva da criança é o estado de "hi~ na criança, de preparo para ela. Nos animais, o problema é sim-
pertonia afetiva", a ansiedade. Esta se origina no inadequado ples, pois suas finalidades últimas são a preservação do indivíduo
atendimento das necessidade afetivas da criança e se exterioriza, e da espécie, isto é, a sobrevivência e a reprodução, e na medida
após prazo maior ou menor, em distúrbios psicossomáticos e/ou de em que o fizeram serão normais. Na criatura humana, o problema
conduta. Na averiguação da normalídade da criança, é preciso in- é infinitamente mais complexo, pela existência do espírito, com
cluir esses distúrbios. Ainda que inexistentes, é preciso incluir o toda sua complexidade, e da vida em sociedade, com todas as
modo de atendimento daquelas necessidades para averiguação de implicações de adaptação a esta e da necessidade de sobre ela
eventual ansiedade em vias de instalação e ainda não manifesta influir beneficamente.
clinicamente. 2. Em conseqüência, evitar os conceitos muito simples, como o
Tais necessidades, o modo adequado de atendê-Ias, os erros que da Organização Mundial de Saúde, segundo o qual a saúde ou a
levam à ansiedade e os distúrbios que a caracterizam serão analisa- normalidade é a situação de bem-estar físico, psíquico e social.
dos na 10' parte deste livro, dedicada à psicopatologia. Quanto ao bem-estar físico, anomalias anatômicas das vias urinári-
as, por exemplo, podem não afetá-lo por longo tempo e são anorma-
Conceituação de normalidade lidades graves. Quanto ao bem-estar psíquico, supõe-se que abran-
A idéia de normalidade está intimamente ligada à de anormalidade. ja ausência de preocupações intensas: será anormal a pessoa que
Esta é sempre uma variação daquela: a convulsão e o coma são se preocupa intensamente com a saúde de seus pais ou com o futu-

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ro de seus filhos? Quanto ao bem-estar social, é expressão algo 11. Do mesmo modo, os atributos normais devem ser utilizados.
ambígua: se se refere a boas condições de convivência social, cai Uma criança de 7 ou mais anos e de bom quociente intelectual
no caso anterior; se se refere a boas condições sociais da socieda- exige, para sua normalídade global, que esteja sendo alfabetizada
de em que a criança vive, deixa de ser "componente" ou "caracterís- ou que já esteja alfabetizada. De modo geral, e sob esse aspecto, a
tica" de normalidade para ser "etiologia" de normalidade. criança só é normal quando vai adquirindo os conhecimentos e as
3. Correlatamente, evitar a conceituação de uma normalidade condutas próprias às idades que vai atravessando. Mas é preciso
"ideal", com a perfeição da totalidade dos atributos somáticos e que essa aquisição não seja muito ambiciosa, pois o aprendizado
funcionais. excessivo leva ao esgotamento ou ao enfaro, como é comum nos
Quanto à "perfeição", nem sabemos em que consiste. Será, por filhos de progenitores perieccionistas.
exemplo, em relação à imunidade, a capacidade de resistir, sem 12. Na avaliação de uma anormalidade, guiarDse pela influência
adoecer, à injeção intravenosa de qualquer quantidade de germes que esta exerce no conjunto da criança. Uma zona extensa de
patogênicos virulentos? Ou, em relação à conduta, à capacidade de acentuada hiperpigmentação cutânea é uma e mesma anormalída~
superar todos os grandes benfeitores da humanidade? de dermatológica, qualquer que seja a localização, mas difere enor~
Quanto à "totalidade", ela é inatingivel, pela quantidade de atribu- memente como anormalidade da criança conforme se localize no
tos, sobretudo funcionais, ainda desconhecidos e que constituem rosto, pela grande e nociva influência emocional, ou no abdome,
campo inesgotável de investigação científica, pela impossibilidade com influência insignificante ou nenhuma.
material de investigar e avaliar todos os atributos conhecidos. 13. Quando um atributo se apresenta isoladamente em grau indese-
Nas condições habituais do exercício da Medicina, a averiguação jável, pode tratar-se de peculiaridade individual normal, mas é preci~
da normalidade, aliás tão importante na orientação assistencial, há so precaver-se contra a possibilidade de fenômeno realmente pato~
de ser, sempre e infelizmente, apenas parcial e aproximada. O que lógico cuja etiologia ainda não se tenha manifestado ou não tenha
nos cabe é fazê-Ia tão bem quanto for possível. sido devidamente investigada.
4. Nessa averiguação, não omitir nenhum dos grandes setores 14. Em suma, na avaliação do valor de cada atributo, fazê-Ia à luz de
da economia organopsíquica da criança, aprofundando, depois, sua participação favorável ou de seu efeito inibidor no crescimento e
a investigação do ou dos setores em que alguma anormalidade se desenvolvimento físicos, no desenvolvimento intelectual, na estrutu-
revelou; sobretudo, não omitir o psiquismo, setor mais freqüente- ração afetiva e, na medida da previsibilidade, na sua futura adapta-
mente negligenciado. O capitulo Etiologia Geral da Morbidade e da ção social.
Mortalidade da Criança oferece um roteiro para essa averiguação.
Desde que considerado indesejável, o atributo deve ser avaliado
Infelizmente, às vezes, a averiguação de um atributo decisivo para o
em sua acessibilidade à correção ou atenuação, à luz dos recursos
caso depende de um pormenor de anamnese ou de exame físico e
espirituais e econômicos do ambiente familiar e social.
que só é obtido por acaso ou que passa despercebido.
5. Sempre que possível, dar preferência às capacidades funcio- Subjetividade do conceito de normalidade
nais dos aspectos somáticos, usando, para isso, o método quali-
Às dificuldades de conceituação da normalidade, acima expostas,
tativo, que procura investigar o grau em que o atributo realiza suas
junta-se o caráter subjetivo de avaliação de numerosos atributos da
finalidades. Para a normalidade de um jogador de futebol, parece
criança. Por exemplo, seu grau de imunidade. O normal é que seja
fundamental a normalidade somática do aparelho locomotor; mas,
alto. Mas, se formos medi-lo, teremos que usar fatores como "maior
tínhamos um campeão mundial pernas tortas.
ou menor freqüência de infecções", "decurso mais benigno ou me-
6. A par do método qualitativo, usar o quantitativo sempre que nos benigno", "maior ou menor freqüência ou virulência de
oportuno e possível, de preferência com índices em faixa, e com contágios", todos eles de avaliação subjetiva. Qual o grau normal de
os cuidados já referidos. tolerância alimentar ou capacidade digestiva? Qual o de atividade
7. Na avaliação de uma anormalidade, e conforme a natureza des- corporal em vigília? Ou o de dedicação ao estudo? Em numerosos
"ta, não se satisfazer com seu grau atual, mas apurar sua evolu- atributos, sobretudo funcionais, o critério de normalidade adquire to-
ção, pois há as que evoluem espontaneamente, tanto para melhor nalidades imprecisas, que o tornam subjetivo.
como para pior. Duas crianças da mesma idade são turbulentas,
mas na evolução uma o é cada vez menos, a outra cada vez mais. Instrumento para averiguação e avaliação
Provável ou certamente, a primeira está socializando-se normal- da normalidade e das anormalidades
mente e a outra, em estado de ansiedade, está anti-socializando- Esse instrumento, precário mas único, é o critério pessoal do médi~
se de modo crescente. co, a noção de normalidade e de suas variações e, correlatamente,
S. Proceder à avaliação dos atributos à luz da constituição da de anormalidade que ele vai adquirindo e aperfeiçoando e que
criança, em geral, e de seu biótipo, em particular (por exemplo, a resulta:
excitabilidade neuropsíquica é maior nas crianças longilíneas). 1. Do conhecimento dos índices, numéricos ou não (estabelecidos
9. Proceder à avaliação dos atributos anormais, à luz dos fato- pelos autores e exprimindo a experiência destes), e de sua utiliza-
res genéticos e de ambiente, a fim de medir a possibilidade de ção adequada. Esse conhecimento se origina no estudo colhido em
correção. As anomalias genéticas em geral são mais fixas, embora fontes acessíveis a todos, pode ser comum a todos os médicos,
haja condições ambientais praticamente tão difíceis de remover mas pode não o ser, pois todos os médicos não têm acesso a todas
como aquelas (por exemplo, a influência psíquica nociva do tempe- as fontes. Entretanto, a parte comum é grande. Todos os médicos
ramento dos conviventes), bem como condições genéticas de remo- podem "saber" que o panículo adiposo normal tem "turgor elástico".
ção possível (por exemplo, malformação passível de correção orto- Trata-se de conhecimento de origem informativa, e conhecimentos
pédica ou cirúrgica). dessa espécie devem ser buscados, no estudo, em número tão
10. Não basta que um atributo seja normal; sempre que possível, grande quanto possível, para evitar que o médico tenha que "refa-
deve ser melhorado. Uma boa imunidade natural é normal, isto é, zer" a medicina.
desejável; mas ela deve ser reforçada pelas imunizações ativas. 2. Da observação reiterada de crianças nas mais variadas condi-
Criança que completa um ano sem ter recebido as vacinas habituais ções e das conseqüências destas sobre seu desenvolvimento e so-
está em condições de anormalidade. bre sua saúde e conduta ulteriores.

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3. Da familiaridade com crianças que "dão trabalho" e "não dão tra- vai resultando o conceito individual de normalidade, não da criança,
balho", de suas peculiaridades e da filiação destas às condições mas de cada criança que o médico assiste no contexto das condições
pessoais e de ambiente. genotípicas, fenotípicas e ambientais, conceito semelhante ao dos
Os itens 2 e 3 são conhecimentos de origem formativa, por que de outros médicos, mas com totalidades e modalidades individuais.
experiência pessoal, e vão, inclusive, valorizar ou vitalizar os de ori- A variedade de valores normais que cada atributo pode apresen-
gem informativa, por exemplo, tornar o médico capaz de identificar, tar, isto é, sem que exprimam anormalidade de outros atributos nem
pela palpação, o grau de elasticidade antes referido. Os conheci- representem prejuízo para eles, justifica o título deste item: não se
mentos de origem formativa são, em grande parte, comuns a todos conhece a criança normal. O que não impede que cada médico co-
os médicos, mas têm componentes individuais devidos às diferen- nheça inúmeras crianças que ele considera normais ...
ças de experiência pessoal, à variável receptividade para tais ou O capítulo sobre crescimento e desenvolvimento e todos os rela-
quais atributos da criança e, possivelmente, até às diferenças de tem- tivos à puericultura procuram fornecer não apenas elementos infor-
peramento que geram o subjetivismo de julgamento antes referido. mativos que sirvam de base para o leitor, mas também diretrizes
É da fusão e combinação dos conhecimentos de origem formativa e para uma vivência metodizada e formativa que o auxilie a elaborar
informativa, com as variações referidas, que resulta, ou melhor, que seu conceito de normalidade da criança.

I 2 A Constituição da Criança I

PEDRO DE ALCANTARA
EDUARDO MARCONDES

FORÇAS MORFOFISIOGÊNICAS à obesidade é um caráter genotípico. A obesidade, em si mesma, é


caráter fenotípico, pois depende do fator ambiente, que é a quanti-
Todos os atributos somáticos e funcionais do organismo e suas
dade de alimento: se esta é inferior a certo nível, a obesidade não se
variações normais e patológicas estão na dependência completa,
realiza. A cor da íris é componente apenas genotípico, pois influênci-
contínua e concomitante de dois grupos de forças morfofisiogêni-
as ambientais não a modificam na ontogênese.
cas: as genéticas e as do ambiente.
É desigual a atenção que se dá aos dois grupos de fatores. O gené-
As forças genéticas são apresentadas e discutidas na 8ª parte des-
tico ocorre sobretudo em presença de doenças com quadros clínicos
te livro. As forças ambientais constituem o conteúdo da 33 parte: Saú-
específicos e devidas a determinados genes desfavoráveis. Os fato-
de e Meio Ambiente (Ecopediatria). Convém lembrar que, na vida in-
res ambientais é que, de costume, recebem nossa melhor atenção e
tra-uterina, o ambiente é o organismo materno, cujas peculiaridades
são constituídos pelas condições gerais de vida. Os desfavoráveis ou
influem sobre o produto da concepção por meio da placenta. O ambi-
morbígenos chamam a atenção sobretudo quando já atuantes. Para o
ente externo influi sobre esse produto na medida em que influi sobre o
combate a estes, já nos estados de doença, é que mais metodica-
organismo materno e na medida em que a placenta é permeável ao
mente se evocam e se usam os fatores ambientais benéficos sob a
efeito dessa influência. As condições psíquicas influem sobre aquele
forma de tratamento, com isso se praticando medicina curativa. Na
produto na medida em que influem sobre o organismo materno. Em
assistência à criança, amplia-se a atenção dada aos fatores benéfi-
relação ao núcleo celular, sede do equipamento genético, deve-se
cos, pois procuramos e promovemos, de modo sistematizado, tam-
considerar como seu ambiente imediato o próprio citoplasma.
bém os que conservam sadia a criança. realizando-se a Puericultura.
Ação e reação - a vida pode, em um de seus aspectos, ser consi- Em ambos os casos, entretanto, a atenção concentra-se no con-
derada como um conjunto de ações sobre o organismo e de rea- flito entre influências ambientais favoráveis e desfavoráveis.
ções deste àquelas. As influências ambientais têm efeito sobre a Ora, por seus modos peculiares e individuais de ser e de reagir, o
ação dos genes, podendo modificá-Ia qualitativa, até a distorção organismo participa ativamente do desenvolvimento e do resultado
(por exemplo, virose materna no segundo-terceiro mês de gesta- (saúde, doença ou morte) desse conflito, e muitas vezes são eles
ção, levando a malformações),'e quantitativamente, até a inibição que decidem o desfecho favorável ou funesto. Aqueles modos indi~
completa (por exemplo, supressão do glúten na doença celiaca, ou viduais de ser e de reagir são a constituição do indivíduo, que o
supressão de alérgenos nas sensibilidades alérgicas, ou dessensi- médico às vezes tem como aliada, às vezes como adversária, e que
bilização nestas sensibilidades). Podem, ainda, produzir caracterís- por isso não pode ser ignorada ou omitida.
ticas semelhantes às características genéticas.
Os genes têm ação sobre o efeito das influências ambientais por- CONCEITO DE CONSTITUiÇÃO
que determinam o grau de suscetibilidade do organismo a tais influ-
Devemos conceituar a constituição com nitidez, e fá-lo-emas em
ências, bem como um limite à intensidade das influências benéficas,
itens que facilitem sua caracterização.
além do qual elas se tornam ineficazes ou prejudiciais.
As condições de um indivíduo resultam da contínua interação, na 1. É a existência de modos individuais genéticos de ser e reagir.
vida intra e extra-uterina, desses dois grupos de forças, as quais se 2. Na manutenção dos atos vitais e em sua coordenação no cresci-
complementam em proporções variáveis na realização atual de mento, desenvolvimento, reparação e adaptação do organismo
cada atributo, em ações convergentes ou divergentes, isto é, de re- segundo os padrões da espécie.
forço ou de atenuação, com resultados que variam desde a inviabi- 3. Favoráveis (graças às condições benéficas e apesar das condi-
lidade já na fase ovular até a realização de indivíduos longevos e de ções adversas) ou desfavoráveis (em conseqüência das condi-
alto padrão biopsicossocial, como Goethe. A idéia de um dos dois ções adversas e apesar das condições benéficas).
grupos de forças deve sempre evocar a idéia do outro. 4. Caracterizados por sua fixidez ou estabilidade.
O conjunto dos fatores genéticos constitui o que se chama "genó- 5. Podendo permanecer latentes.
tipo", O modo e o grau em que se manifesta dependem das condi- 6. Abrangendo toda a economia do organismo ou qualquer de seus
ções ambientais e constituem o "fenótipo". Por exemplo, a tendência setores.

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7. Com eventual relacionamento entre atributos motiológicos e atri- com boas condições gastrintestinais e psíquicas, uma hipertermia
butos funcionais. elevada pode não ser devida à virulência do germe e sim à labilida-
8. Podendo ser comuns a indivíduos da mesma família ou raça. de constitucional da termorregulação. A conduta terapêutica não
9. Variadamente suscetíveis às influências ambientais. será multiplícar os recursos antiinfecciosos e sim aumentar a dose
dos antitérmicos e usar medicação sedativa do sistema nervoso.
AS VÁRIAS TONALIDADES Por igual habilidade, as altas hipertermias infecciosas podem termi-
DO FATOR CONSTITUCIONAL nar por hipotermias sem gravidade.
Entretanto, em relação a essas incoerências, o médico não deve
O fator constitucional soa em quatro tonalidades, que passamos a
estar atento apenas ao fator constitucional e sim também a outras
expor.
influências ambientais "atuais", por exemplo, na criança referida,
1. Manifestações constitucionais normais - já dissemos que o verificar se não há excesso de agasalhos, produtor de calefação do
conceito de constituição está geralmente associado às "doenças organismo.
genéticas" e é lembrado quase só a propósito destas. Entretanto, há
3. Terreno constitucional - amostra da maior importância que se
motivos para pensar em constituição também a propósito do estado
dá aos fatores ambientais é o fato de se falar, por exemplo, em "neu-
de saúde. Esta é, precisamente, uma valiosa contribuição da consti-
rotropismo" de uma toxina e não se focalizar com a mesma nitidez a
tuição, pois o que conseguimos em nossas atividades assistenciais
"toxinofilia" do sistema nervoso, que oferece à toxina maior recepti-
é fruto, em partes complementares, das condições ambientais que
vidade do que os outros tecidos.
promovemos e da constituição individual que as recebe.
A receptividade maior ou menor de órgãos e sistemas e do orga-
Essa contribuição ressalta nas alíneas 1, 2 e 3 do conceito de
nismo a tais ou quais influências morbígenas, bem como os modos
constituição exposto logo antes, das quais resulta sobretudo seu
por que se manifesta, constituem a antiga noção de "terreno", cuja
caráter de capacidade de resistência às doenças, isto é, às condi-
omissão priva o médico da boa compreensão de muitos fatos clíni-
ções desfavoráveis de vida. Essa resistência pode ser esquemati-
cos. Diga-se, aliás, que a noção de terreno era e é ligada à espécie
zada em quatro capacidades ou tolerâncias mais gerais: nutritiva,
desfavorável, "terreno mórbido", sinônimo de constituição pouco re-
neuropsíquica, imunitária e mesológica. Cada uma dessas capacida-
sistente a fatores morbígenos, mas deve ter sentido genérico, válido
des pode ser dividida em incontáveis componentes. A discriminação
também no sentido favorável, "terreno hígido", ou melhor, "terreno
pormenorizada de todos os setores constituiria a própria Fisiologia.
antimorbígeno", sinônimo de constituição resistente àqueles fatores.
A saúde é, pois, expressão da própria capacidade da constituição
complementada pelas condições ambientais ou assistenciais, e é 4. Entidades mórbidas - são aqui mencionadas apenas porque
tanto mais sólida quanto mais eficazes os componentes da resistên- são a quarta clave em que soa o fator constitucional. Serão estuda-
cia constitucional, não só por essa maior eficácia de cada um, como das em outros capitulos deste livro.
também pelas mútuas influências de reforço.
Para Kraus, o caráter dinâmico da constituição é a avaliação pelo ESTUDO CRíTICO DO CONCEITO
"grau de fadiga", subentendido à ação dos agravos ao organismo; DE DOENÇAS CONSTITUCIONAIS
para Martius, é a medida da força de resistência em face das influên- É comum que os compêndios de patologia dediquem um capítulo às
cias morbígenas (citados por Velden, no Tratado de Medicina de Doenças Constitucionais. É inadequado esse modo de reconhecer
Mohr e Staehelin). o papel da constituição na nosologia, pois sugere que tais doenças
Influindo sobre todos os atributos funcionais, a constituição influi são constitucionais e que as outras não o são; entretanto, os demais
sobre as variações normais destes. capítulos, pelas referências à etiologia constitucional de inúmeras
2. Manifestações constitucionais anormais sem que constituam doenças, mostram que aquela distinção não é vál1da.
entidades nosológicas - o fator constitucional não influi apenas Considerada a constituição como o conjunto dos atributos genéti-
nas variações normais dos atributos do organismo, mas também na cos, resulta que são doenças constitucionais aquelas de cuja etiolo-
intensidade com que elas chegam a constituir sinais e sintomas de gia participa o fator genético.
doenças, independentemente do caráter genético da doença: Bauer estabelece um critério tríplice para a caracterização consti-
Em cada doença existe uma "lógica" ou uma "coerência" dos si- tucional elou ambiental das doenças: 1. doenças em que o fator ge-
nais e sintomas entre si e entre eles e a etiologia. Quando a criança nético é efetiva e praticamente a única etiologia; 2. doenças causadas
perde água por diarréia, "deve" haver oligúria compensadora pro- somente por fatores extrínsecos; 3. grupo muito mais amplo, em que
porcionai; na intoxicação atropínica, o grau de midríase "deve" ser fatores constitucionais e de ambiente contribuem etiologicamente.
proporcional à dose do tóxico - e assim por diante. Essa coerência Como exemplo, podemos citar: do primeiro grupo, o mongolismo,
etioclínica e sintomatológica é peculiar às doenças "nos livros". Nas devido a uma trissomia do par 21 de cromossomos; do segundo, os
doenças "dos individuos", é quebrada por influência do fator consti- traumatismos, as intoxicações exógenas, as queimaduras; do ter-
tucional, que contribui para que os individuos reajam diversamente ceiro, a galactosemia, na qual o organismo age de modo anormal
a um mesmo fator morbigeno, uns permanecendo indenes e outros em presença de galactose por falta da enzima que a metaboliza, o
adoecendo (influência da constituição na incidência das moléstias), que é um fator estritamente genético, mas a ocorrência e a manu-
fazendo-o estes cada um a seu modo na natureza global da reação tenção da doença dependem da ingestão de galactose ou de ali-
ou na de cada componente. Contribui para transformar a "entidade mentos que nela se desdobram, o que é um fator estritamente
nosológica" em "casos clinicos" diferentes, justificando o aforismo: ambiental.
"não há doença e sim doentes". A simplicidade do critério de Bauer não se concilia com a comple-
A ação do fator constitucional é onimoda e onipresente. Segundo xidade e com o caráter unitário do "sistema constituição-ambiente".
Pfaundler (Ioc. cit.), "". é natural que toda enfermidade deve suscitar Assim, a não-disjunção que produz a trissomia pode e deve pro-
uma série de questões refatívas à constituição (o grifo é do autor), cessar-se por influências do ambiente dos cromossomos e que é o
pois todo estímulo suscetível de causar uma enfermidade origina citoplasma do futuro gameta; e o que se passa no citoplasma pode
reação imediata, obriga o organismo a efetuar certo trabalho (de ou deve estar relacionado com ambiente mais amplo, que é o orga-
defesa) e combina sua ação com os resultados de tal atividade". nismo materno. Do mesmo modo, os acidentes podem ocorrer em
A noção da influência do fator constitucional auxilia a interpreta- virtude de conduta do acidentado, e esta pode estar na dependên-
ção daquelas "incoerências". Em criança com infecção aguda, mas cia do fator constitucional psíquico.

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Assim, nem sempre é fácil ou possível averiguar a causa genética cações do ambiente físico, das prescrições educativas às dessensi-
ou ambiental de um atributo mórbido. Em conseqüência, o caráter bilizações alérgicas, é grande o número de recursos "anti-
genético ou con~tit~cional tem sido ~ai~ investigado .nos casos d,e constitucionais" de maior ou menor efeito e seu número cresce com
mecanismos mais simples de transmlssao: as anomalias cromosso- o progresso dos conhecimentos humanos correlatos.
micas e as de apenas um gene. Nos casos de comprometimento de
muitos genes e de interação entre eles, a investigação genética é DIÁTESES
muito difícil. Desse modo, as doenças constitucionais conhecidas
são, certamente, muito menos numerosas do que as existentes. As diáteses são predisposições à produção de determinadas mani-
Novos métodos de investigação e a perseverança nesta irão aproxi- festações mórbidas, isto é, são formas constitucionais de menor re-
sistência. Em cada diátese, tais manifestações se apresentam em
mando esses dois números.
Assim, ainda, há o fato de o papel predisponente da constituição grupos de composição elástica, ora mais, ora menos completa, às
poder determinar a modalidade do efeito do fator ambiente. No con w vezes se desfalcando de elementos seus, às vezes se acrescendo
tágio por infecção respiratória, a criança contagiada pode apresen- de elementos de alguma outra diátese, mas de qualquer modo man-
tar, por exemplo, rinofaringite ou pneumonia, e a alternativa é pelo tendo uma certa estabilidade "fisionômica" que permite sua identifi-
menos influenciada pela constituição. Como "infecção", a doença cação clínica.
cabe no segundo grupo de Bauer; como "pneumonia" ou como "ri- São "modos de ser e de reagir" de padrão inferior ao normal e
abrangendo cada uma, apenas algum ou alguns setores de econo-
nofarlngite" cabe no terceiro.
por tudo isso, verifica-se que é simples e fácil a conceituação de mia (donde a relativa constância de suas manifestações com a elas-
"doença constitucional", mas sua aplicação em casos individuais é ticidade acima referida) e cada uma representando suscetibilidade a
difícil e pode ser impossível. determinados agravos.
Não obstante, o critério genético deve ser mantido, pois não há São de natureza constitucional, mas não apresentam a nitidez ge-
outro e melhor. A ação etiológica do fator genético se deve a: nética e clínica das doenças conhecidas como anomalias cromossô-
micas ou de muitos genes elou de variação de efeito de genes, o que
1. Anomalias cromossômicas, quando envolvem cromossomos in- explicaria a variabilidade dos quadros clínicos de cada diátese e a
teiros ou fragmentos apreciáveis. Este grupo abrange cromosso- variabilidade de sua incidência nos vários membros de uma família
mos (C R) autossômicos e sexuais. quanto à freqüência com que incidem e quanto ao número de mani-
2. AnomaHas gênicas, de genes isolada e individualmente nocivos, festações em cada pessoa afetada. Seu caráter de predisposição é
não só dominantes como também recessivos (homozigotia recessi- de grande estabilidade, como é peculiar aos processos constitucio-
va), locaHzadas em CR autossômicos ou em CR sexuais. Estas ano- nais, embora as manifestações clínicas dependam da intensidade e
malias respondem pela grande maioria da nosologia constitucional da freqüência dos agravos e possam ou costumem variar com a ida-
conhecida. Determinam quadros clínicos bastante uniformes e ca- de. Quando há correlação com peculiaridades mortológicas (geral-
racterísticos, o que facilita as investigações genéticas. mente biotipológicas), estas, obviamente, são permanentes.
3. Anomalias de genes possível e provavelmente múltiplos, em nú- Descreveremos duas diáteses, a exsudativa e a neuropática.
mero e localização cromossômica incertos (sistemas poligênicos) e
por isso mesmo com quadros clínicos não bem delimitados e de
DIÁTESE EXSUDATIVA
estudo genético difícil.
É constituída pela predisposição à produção de fenômenos exsuda-
Por serem assunto de grande importância e atualidade, as ano-
tivos - quer fenômenos catarrais das mucosas (sobretudo respirató-
malias por defeitos cromossômicos serão estudadas na 8ª parte
ria e digestiva), quer fenômenos fluxionais da pele (eczema, intertri-
deste livro. Do segundo grupo, serão apresentadas em variados
go, seborréia, estrófulos etc.). A natureza alérgica de algumas de
capítulos de Pediatria Básica, as doenças nas quais for importante a
suas manifestações permitiu que ela fosse chamada também "diáte-
contribuição de fatores constitucionais em suas etiologias. Do tercei-
se alérgica". A freqüente hipertrofia concomitante dos tecidos linfói-
ro grupo serão estudadas neste mesmo capítulo algumas diáteses e
des permitiu que fosse chamada também "diátese linfática".
miopragias, exatamente por estarem perdendo atualidade como as-
Alguns atributos morfológicos e funcionais permitem o diagnósti w

sunto, embora persistam como "problema clínico". co ou a suspeita de diátese ainda que na ausência de manifesta-
Neste capítulo, é óbvio que nos limitemos à etiologia constitucional
ções mórbidas. Tais atributos são os seguintes:
das doenças. Esta limitação, decorrente da necessidade de sistemati-
zação, não deve, porém, acentuar o inconveniente de, em geral, só 1. Ocorrência, em antecedentes e colaterais, das manifestações
nos lembrarmos da constituição a propósito do seu papel na etiologia mórbidas da diátese acima referida e também de asma, e, em
das doenças, levando-nos a omitir ou desdenhar as demais ''tonalida- adultos da família, calculoses, enxaqueca, diabetes, reumatismo
des" em que soa a constituição e mencionadas neste mesmo capítulo: nodoso, que são componentes do quadro antigamente chamado
na manutenção da saúde, nas variações normais e patológicas dos "debilidade neuroartrítica".
atributos somáticos e funcionais, na incidência, evolução e prognós- 2. Peso, ao nascer, muito acima do mais comum.
tico das doenças em geral, no aproveitamento das medidas terapêuti- 3. Comportamento da curva de peso nas primeiras semanas de
cas adotadas. vida: demora para recuperar o peso de nascimento, sem que haja
Revele-se, pois, esta espécie de apêndice a este capítulo, com um hipoalimentação.
apelo ao leitor para que não pense em "Doenças Constitucionais" e 4. Crescimento ponderai (eventualmente também estatural) muito
sim em "Componentes Constitucionais das Doenças", o que abrange acima do mais comum.
a etiologia e as demais modalidades de ação do fator constitucional. 5. Tipo morfológico brevilíneo, avaliado ainda que à simples inspe-
O caráter genético de um atributo mórbido não significa, só por ção visual.
ser genético, sua irredutibilidade ou de seus efeitos. A irredutibilida- 6. Língua geográfica (zonas de descamação da mucosa, com limi-
de só existe na linhagem familiar (salvo mutação) e ainda aí há o tes nítidos e caprichosos que lembram as cartas geográficas).
que fazer, graças ao aconselhamento genético. No indivíduo, há re- 7. Hipertrofia linfóide em geral e sobretudo expressiva a das amíg-
Cursos para reduzir os efeitos do atributo. Da cirurgia reparadora ou dalas palatinas, de fácil verificação.
corretiva ao uso de insulina, das prescrições alimentares às modifi- 8. "Suores frios", abundantes, sobretudo nos esforços e no choro.
11
9. Reação de hiperemia nos pontos em que fazemos pressão so- f) Essa diferenciação di agnóstica é impossível quando a rinofaringi-
bre a pele. te produz, por si só, fenômenos toxêmicos acentuados.
10. Humor tranqüilo. g) Há casos de exsudação abundante, reiterada e duradoura de
Nenhum desses elementos é, isoladamente, de presença obriga- vias aéreas superiores por infecções muito discretas aí localizadas,
tória e todos podem ocorrer em intensidade muito variável. de natureza crônica e desproporcionais à exsudação. São, pratica-
mente, os casos do item c, mas de crianças cuja infecção se man-
Palogenia tém por influência de habitação fria e úmida, mal ensolarada, e por
É obscura a natureza da diátese exsudativa. Esta se comporta convivência com pessoas também cronicamente infectadas.
como uma distonia neurovegetativa de predominância vagotônica, h) Faz-se menção a fenômenos asmáticos ou asmatiformes que
com admitida discrasia das glândulas do tipo acelerador, enfim, acompanham a bronquite ou as exsudações brônquicas da criança
como resultado de um conjunto de fatores imprecisos e de difícil diatésica e que traduzem mais nitidamente componente alérgico da
avaliação, que mais nos convida a tratar dos aspectos clínicos do diátese.
que dos etiopatogênicos.
Relacionados à mucosa digestiva
Sintomalologia A exsudação revela-se e é avaliada pela presença de catarro nas
Os processos fluxonais das mucosas e da pele não esgotam a sin- fezes.
tomatologia, embora sejam sua parte mais importante. Tendo a diá- a, b, c, d) Comportam a mesma interpretação dos itens a, b, c, d do
tese exsudativa um componente de distonia neurovegetativa, várias tópico anterior.
manifestações funcionais podem ocorrer, peculiares à diátese neu-
e, f) A exsudação por infecção a distância seria sugerida pela exsu-
ropática (ver adiante), e ser consideradas de ambas as diáteses (so-
dação intestinal por infecção respiratória, mas não é possível distin-
bretudo disfunções do trânsito intestinal - cólicas, obstipação, eva-
guir entre o catarro exsudado pela mucosa intestinal e o deglutido.
cuações mais freqüentes).
g) É similar do item "g" anterior: fezes ricas em catarro, por infec-
Etiologia determinante ção tórpida e crônica da mucosa intestinal, sem fenômenos toxê-
Os principais estímulos ao aparecimento das manifestações diatési- micos. A etiologia mais freqüente é a Giardía lamblia; ocasional-
cas são o leite e as infecções. O leite tem sido incriminado por sua mente, salmonelas.
quantidade excessiva, por sua gordura total ou por seus ácidos gra- As exsudações intestinais por infecção local têm seu diagnóstico
xos inferiores. dificultado quando o quadro coprológico não é disentérico nem di-
senteriforme e sim dispéptíco, como pode ocorrer sobretudo nas
Quadros clínicos salmoneloses e nas giardíases. O exame de fezes, pelo menos o
Relacionados à mucosa respiratória microscópico, pode tornar-se indispensável.
a) Para termo de comparação, consideremos primeiramente a ex-
sudação da criança não-diatésica, com exsudação por inflamação Relacionados à pele
da mucosa traqueobrônquica: além da tosse, dos fenômenos gerais a) Intertrigo ou "assadura" - sobretudo nas dobras cutâneas, consti-
toxêmicos e eventualmente gastrintestinais, observamos estertores tuído por eritema mais acentuado ou menos acentuado, com super-
traqueobrônquicos, roncos e sibilos, tendo estes fenômenos esteta- fície úmida. Deve ser investigado mediante afastamento das duas
cústicos começo mais ou menos nítido e terminando em prazo mais regiões cutâneas que formam a dobra.
ou menos breve e delimitado. b) Eczema simples - mais freqüente nas faces, de extensão variada
b) Na criança exsudativa, a exsudação catarral é mais abundante, mas, geralmente, limitada. Inicia-se como eritema pruriginoso e ve~
expressa pelos sinais estetacústicos e, sobretudo, persiste mais siculado, seguindo-se exsudação de líquido claro e espesso que se
longamente após a cessação da febre e dos demais sintomas da transforma em crostas. O eczema pode exsudar muito discretamen-
toxemia. te, constituindo a forma "seca" de eczema. O intertrigo e o eczema
podem infectar-se secundariamente.
c) A mucosa pode exsudar só por efeito da alimentação., sem infec-
ção, ou com infecção, de tal modo discreta que não produz toxemia c) Eczema seborréico - é constituído inicialmente por crostas gor-
e que eventualmente pode ser mantida pelo próprio estado catarral durosas localizadas no couro cabeludo; sua área subjacente apre-
da mucosa. O quadro é de estertores, roncos ou sibilos, tosse pouco senta, a seguir, fenômenos inflamatórios com exsudação serosa, a
freqüente e em desproporção com esses sinais estetacústicos, au- qual redunda em crostas que se somam às primitivas. Sua localiza-
sência de fenômenos toxêmicos; com freqüência, a criança apre- ção pode invadir a pele glabra na periferia do couro cabeludo, res-
senta-se bem-humorada e bem disposta. A criança carrega o diag- peitando a região central do rosto.
nóstico de "bronquite crônica" e geralmente tem recebido reiterados d) Urticária - pápulas edematosas, de consistência firme, clrcuns~
e inúteis tratamentos antiinfecciosos. Os casos mais típicos são critas, claras, com halo mais corado, isoladas ou fundidas, prurigino-
crianças de um ou dois anos se alimentando predominantemente ou sas, por vezes com extrema intensidade. Sua evolução é ca-
quase exclusivamente de leite enriquecido com hidratos de carbo- prichosa, de horas (ou menos) a dias; os surtos de urticária podem
no, e do qual tomam 1 a 1,5 litro por dia. ser desde pouco numerosos e espaçados até subentrantes durante
d) Os dois casos anteriores podem associar-se: criança exsudativa, meses.
inadequadamente alimentada e com infecção da mucosa respiratória. e) Estrófulos ou prurido simples agudo -lesão urticariana sobre a qual
e) Caso mais peculiar é o de exsudação mucosa por infecção nela se forma pápula consistente, de 2 ou 3 milímetros de diâmetro. A lesão
não localizada, ou melhor, localizada em outro ponto da mucosa, de urticária cessa em 24-48 horas, a pápula em 8 a 10 dias, durante
com exsudação em zona não atingida pela infecção. Mais concreta- as quais se transforma em crosta que ulteriormente se destaca.
mente: exsudação traqueobrônquica por infecção da rinofaringe. Manifestações cutâneas e mucosas estão sob a influência da ali-
Observam-se fenômenos gerais toxêmicos muito discretos, só atri- mentação, sobretudo do leite, e das infecções, enterais ou parente-
buíveis à rinofaringlte moderada, e sinais estetacústicos de abun- rais. As cutâneas estão sob a influência também de outros estimu-
dante exsudação traqueobrônquica que não podem ser atribuídos à las, como alimentos que não o leite e estímulos não alimentares en-
infecção desse segmento, pois esta provocaria fenômenos toxêmi- dógenos ou exógenos. Nas manifestações cutâneas, o caráter alér-
cos muito acentuados. gico dos sintomas é mais nítido do que nas outras e a cura é mais

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difícil. Manifestações cutâneas e mucosas geralmente só são con- A isso poderia limitar-se a caracterização da diátese neuropática,
comitantes nas formas mais benignas. Algumas crianças são mais não fosse a intercorrência de importante fator morbígeno, que é a
sujeitas às primeiras, outras às segundas. influência, sobre a criança, da conduta dos adultos em relação a ela.
Pelos erros que com freqüência cometem, ocorre a permanência ou
Tratamenlo a acentuação de componentes do quadro clínico e seu enriqueci-
O tratamento da diátese exsudativa inclui: mento. Os elementos com que o quadro se enriquece são as doen-
a) Cuidados dietéticos centrados na diminuição do teor de gordura ças psicossomáticas e os distúrbios reativos de conduta.
do leite, caso o aleitamento seja artificial. Desse modo, e em numerosos casos, o quadro da diátese é con-
b) Especial atenção para todas as infecçoes identificadas. tinuado pelo da neuropatia adquirida.
c) Tratamento sintomático centrado em moderadores do peristaltis- Essa evolução é tanto mais fácil quanto os progenitores "nervo-
mo intestinal e no alívio das manifestações eczematosas. sos", que transmitiram à criança a predisposição neuropática, são
d) Cuidados gerais com ênfase nas condiçoes de habitação, pois seus conviventes mais íntimos, somando, assim, as duas forças
casa fria e úmida (principalmente o dormltório da criança) é um morbígenas, a da herança e a do ambiente.
desatre para o diatésico exsudativo. Os erros de conduta podem agir desde muito cedo, praticamente
a partir dos primeiros dias, pelo excesso de embalo ou por erros na
técnica alimentar, logo a seguir (dois-três meses) com excesso de
DIÁTESE NEUROPÁTICA estímulos sensoriais e afetuosos. Assim, já no fim do primeiro tri-
Etimologicamente, "neuropatia" significa qualquer doença do siste- mestre, fenômenos de hiperexcitabilidade neuromotora podem ser
ma nervoso. Na linguagem pediátrica habitual, significa restritiva- devidos ao ambiente; mas a grande influência morbígena deste se
mente "hiperexcitabilidade neuropsicomotora". manifesta no segundo semestre e depois deste, enxertando no con-
A diátese neuropática é a predisposição constitucional a mani- junto clínico crescente hiperexcitabilidade psicomotora.
festações neuropsicomotoras mais acentuadas que o normal. Apli- A criança passa, pois, da neuropatia congênita, diatésica, para a
cam-se a elas as mesmas considerações feitas a propósito de etio- neuropatia adquirida, conservando daquela a predisposição e al-
patogenia da diátese exsudativa, com a mesma obscuridade guns sintomas.
quanto à sua gênese. Distingue-se da exsudativa por dois caracte- Tratamento
res: 1. o conjunto de suas manifestações; 2. a influência do ambien- O tratamento da diátese neuropática é sobretudo a tranqüilização
te psíquico sobre o quadro clínico, moderadora (raramente) ou es- do ambiente familiar, procurando esclarecer os pais quanto ao fato
timuladora (muito freqüentemente). de erros educativos ocasionarem piora das manifestações djatési-
Como na exsudativa, há elementos de diagnóstico precoce ou cas neuropáticas. Sedativos de ação central poderão ser prescritos.
prévio:
1. Natureza vibrátil dos ascendentes e colaterais.
MIOPRAGIAS
2. Tipo morfológico longilíneo, avaliado ainda que apenas pela ins-
peção visual. São debilidades funcionais gerais ou localizadas, sem que se en-
3. Resposta pronta aos estímulos sensoriais. contre substrato somático correlato. Na maioria das vezes são jndi-
4. Inquietação no ato de mamar. viduajs, algumas vezes se reproduzem em antecedentes e em cola-
5. Regurgitação fácil de alimento. terais. Sua patogenia é ainda majs obscura do que a das diáteses;
6. Variação muito grande do volume das refeições. podem constituir manifestações residuais delas, conter participação
7. Necessidade de mamar mais amiúde, sem que haja insuficiên- de fatores ambientais físicos e/ou psíquicos não apurados, expri-
mem, em geral, labilidade neurovegetativa e/ou psicomotora. Cons-
cia de alimento.
8. Evacuações mais fluidas, mais freqüentes, muitas vezes elimi- tituem, em suma, um grupo de manifestações mórbidas não carac-
terizáveis como entidade mórbida, mas que são desvios da normalj-
nadas com cólicas, de cor esverdeada, sem que haja distúrbio
dade, por vezes muito molestos. São um conjunto confuso e mal
alimentar ou infecção.
explicado, mas nem por isso menos real, nem clinicamente menos
9. Ou eliminação com grandes intervalos (48 ou mais horas) de
importante. Suas expressões mais habituais ou mais nítidas são:
fezes moles ou quase fluidas (constipação com fezes fluídas
extremidades frias, sudorese exagerada nas mãos e/ou nos pés,
muito diferente da obstipação com fezes secas, geralmente de
sudorese geral excessiva ou quase nula, tendência à obstipação ou
causa alimentar).
cólicas intestinais secas ou com diarréia e por influências emocio-
10. Choro fácil por estímulos aparentemente insignificantes ou sem
nais, tendências à hipo ou à hipertermia, maior ou menor suscetibili-
estímulos aparentes. dade às variações de temperatura ambiente, menor estímulo e me-
11. Precocidade no amadurecimento neuromuscular, com aquisi- nor resistência à atividade corporal ou mental, facilidade para vomi-
ção antecipada de capacidade para posturas e atividades. tar, fobia das alturas, palpitações freqüentes e intensas nas emo-
Com exceção dos itens números 1, que não é da criança, e 11, ções, emotividade muito acentuada. São geralmente inacessíveis à
que se manifesta ulteriormente, os demais podem ser observados, cura; algumas, suscetíveis a tratamento sintomático. Só comportam
em conjuntos de composição variável, logo nos primeiros dias ou diagnóstico de miopragia quando excluídas as causas específicas
semanas de vida. Oualquer dos componentes funcionais pode ter capazes de determiná-Ias. É preciso temer que um diagnóstico de
sua intensidade aumentada. Os que provocam maior preocupação miopragia mascare ou sirva de refúgio à nossa insuficiente investi-
são os apresentados nos itens números 4, 8 e 10. gação de causa não-constitucional, suscetível de tratamento. Pela
O conjunto funcional tende a atenuar-se no fim de três-quatro participação etiológica ou sintomatológica de componentes emocio-
meses, com atenuação mais lenta ou menos de uns ou de outros nais, é preciso que a investigação etiológica nunca omita as condi-
dos componentes. Alguns podem persistir mais longamente, com ções psíquicas de seus portadores.
eventual permanência de um ou outro como peculiaridade constan-
te da criança. BIBLIOGRAFIA
O componente psíquico instala-se aos poucos, levando a criança 1. BAUER, J. - Constitution and Disease. New York, Grune & Stratton, 1942.
a uma certa precocidade mental e de aquisição de capacidades de 2. PFAUNDLER, M. - Constituição e anomalias constitucionais. In Pfaundler,
sentir e de se exprimir. Sensibilidade emotiva acentuada pode ser M. & Schlossmann, A. Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro, Guanabara,
fonte de sofrimento. 1939, p. 77.

13
3 Eti()logia Geral da 1\II~~bidade e da Mortalidade da Criança I

CLAUDIO LEONE
PEDRO DE ALCANTARA

Quando se ouve dizer que uma criança morreu, por exemplo, de são boas e a infecção não as afeta ou as afeta pouco, o organismo,
disenteria bacilar, é-se levado, pelo som das palavras, a pensar que por si só ou com auxílio de tratamento, mobiliza os recursos imunitá-
ela morreu apenas em conseqüência da disenteria bacilar. Isso ex- rios potenciais de R (como, por exemplo, a formação de anticorpos),
prime um espírito imediatista que, em benefício da criança, deve ser bem como promove a adequação das funções em geral à nova
evitado, pois focaliza apenas a causa direta ou imediata da morte e situação (termorregulação, capacidade digestiva, emunctórios etc.),
negligencia as causas que determinam a moléstia. o germe é vencido e a saúde se restaura. Se as demais condições
Realmente, antes da disenteria houve exposição ao contágio (isto do organismo já estavam afetadas por agravos anteriores (rendi-
é, condições de vida que o facilitaram ou o determinaram) e à efi- mento de R já diminuído) ou se, além disso, por excessiva virulência
ciência do próprio contágio (isto é, condições do organismo que não do germe, são muito afetadas pela infecção, esta adiciona seu efeito
impediram a proliferação do germe ou não neutralizam sua toxidez); ao déficit delas, a relação pode tornar-se menor do que 1 (R menor
antes disso, condições familiares que não puderam evitar aquelas do que A) e o indivíduo perece.
peculiaridades; e antes disso, as condições sociais que não deram O termo A da relação compõe-se de dois grupos de agravos. O
à família elementos de proteção. A mesma seqüência se aplica, primeiro é constituído pelas "más condições do organismo". A vida
mutatis mutandi, a todas as causas de morte. tem o organismo como palco e finalidade, mas também como instru-
Se formos das causas mais imediatas para as mais remotas, mento; desde que sejam más as condições do organismo, está dimi-
teremos: nuída a capacidade de viver. O segundo grupo é constituído pelas
1. Causas ocasionais da morte: são as doenças e os acidentes, "más condições de vida": aumentam o valor de A, pela nociva in-
isto é, as doenças e os processos mórbidos decorrentes dos aci- fluência sobre o organismo, incluindo-se no caso anterior. É útillem-
dentes. brar que as condições ambientais influem na vida intra-uterina,
quando o organismo materno funciona como ambiente do fruto da
2. Causas que permitem, facilitam ou determinam as causas ocasio-
concepção.
nais, assim predispondo a criança à morte: são as más condições
Há um aspecto por assim dizer intermediário ou misto: más condi-
de seu organismo e de vida. Porque agem no organismo ou direta-
ções do organismo por anomalias genéticas. Serão componentes
mente sobre ele, serão chamados causas predisponentes diretas.
de A, aumentando-o, ou de R, diminuindo-o? Praticamente, a res-
3. Causas que permitem, facllitam ou determinam as do grupo 2 e posta é indiferente, pois o resultado é sempre o mesmo, isto é, a
constituídas pelo baixo nível econômico e espiritual da família. Por- diminuição do valor da relação. Conceitualmente, a resposta é opi-
que não agem diretamente sobre a criança e sim por intermédio das nativa. Mas há outra situação intermediária ou mista de importância
causas do grupo 2, serão chamadas causas predisponentes indi- clinica: más condições do organismo, que podem ser genéticas ou
retas. devidas a influências ambientais. Também aqui o efeito será o mes-
4. Causas sociais que permitem, facilitam ou determinam as do mo qualquer que seja a origem, isto é, será a diminuição do valor da
grupo 3: são o baixo nível econômico e espiritual da sociedade e relação por diminuição de R, mas há uma diferença prática impor-
serão chamadas superfatores da rnorbidade e da mortalidade tante, a maior acessibilidade ao tratamento no caso de as más con-
da criança. dições serem devidas à influência ambiental, em geral menos fixas
Em cada uma dessas instâncias etiológicas agem vários fatores, do que as de origem genética.
em ações sucessivas, paralelas ou em círculo vicioso. Desse modo, É importante distinguir entre o valor intrínseco, constítucional de R
a doença e a morte são o desaguadouro de um dinâmico e comple- e seu rendimento em face das influêncías (favoráveis ou desfavorá-
xo conjunto de causas e efeitos, dos quais a hierarquia acima é ape- veis) do organismo e, por seu intermédio, das condições de vida.
nas sumária ordenação. Esse rendimento é dado pelo valor da relação~.

RESISTÊNCIA E AGRESSÃO RESISTÊNCIA E VITALIDADE


o estado de saúde e o de doença e a morte resultam, como é sabi- A esse rendimento damos o nome de vitalidade. Com esta é que
do, do val,ar da relação ~ na qual R é a resistência do organismo e A temos de contar na assistência à criança, pois ela é que exprime a
capacidade de aproveitamento das providências assistenciais, e ela
a agressão ou o conjunto de agressões que o acomete.
é que devemos procurar aumentar pela diminuição dos agravos, já
R é a resistência constitucional como já foi conceituada. Como tal,
que o valor de R é praticamente fixo.
seu valor é fixo ou de grande estabilidade no indivíduo e variável
A boa vitalidade é chamada euergia; a baixa vitalidade é chamada
apenas de indivíduo para indivíduo.
disergía, em vários graus de intensidade.
Sendo fixo ou estável o valor de R, o que varia no mesmo indiví-
Se R é muito alto, mas A quase o iguala, a criança está em risco
duo é o valor da relação~, por variação do valor de A: quanto maior de vida, por baixa vitalidade, apesar do alto valor de R. Se A é muito
este valor, tanto menor o da relação, portanto, o da eficiência com baixo, mas R pouco o ultrapassa, a criança está no mesmo risco e
que R realiza sua tarefa. pelo mesmo motivo, apesar do baixo valor de A. A baixa vitalidade-
O estado de doença é o predomínio de um agravo sobre a capa- por qualquer dos mecanismos ou por ambos - é, pois, a grande
cidade de R relativa a esse agravo, por exemplo, o de um germe causa predisponente díreta da morbidade e da mortalidade, pois a
sobre a imunidade geral e específica. A capacidade imunitária é a "margem de segurança" é estreita, e qualquer nova agressão pode
mesma anterior ao contágio, mas a virulência do germe lhe é supe- ultrapassá-Ia e determinar nova condição mórbida, eventualmente
rior e a infecção se instala. Se as demais condições do organismo mortal.

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Disso resulta a necessidade de assistir a criança sadia, para que o conjunto das condições do organismo e de vida dá o valor de A,
uela faixa tenha máxima largura permitida pelo valor de R, e a de prejudicado conforme as condições anormais verificadas e a impor-
aq
t tá-Ia precocemente quan dd o oente, para eVI't ar que a f ' "Ja es~
alxa, tância intrínseca de cada uma, em um trabalho mental de síntese
t~:itada pela doença, torne-se~ ainda mais est:eit.a. E, sobretudo, a pelo médico, que a experiência vai facilitando. O resultado ideal é,
de assisti-Ia e tratá-Ia em funçao do valor da vitalidade, o qual deve obviamente, a ausência de anormalidades, ausência tanto menos
ser na medida do possível, avaliado em cada caso, pela avaliação freqüente quanto mais extensa e profunda a investigação. Ainda
de 'R e A. Se, por omissão ou erro grave dessa avaliação, supuser- que nada se encontre de anormal, há um fator "normal" de baixa
mos a vitalidade maior do que realmente é, faremos prescrições que vitalidade que nunca deve ser esquecido, a baixa idade da criança.
poderão ultrapassá-Ia e que .serão nocivas, senão funestas, pois, O bom ou ótimo nível econômico da família não exclui condições
como nova agravo, aumentarao o valor de A; o erro oposto - supor a desfavoráveis de vida, aliás, comuns a quaisquer famílias, como
vitalidade menor do que o é realmente - é menos nocivo, mas acar- dormitório mal ensolarado, portadores sadios e insuspeitados, lap~
reta prescrições desnecessariamente trabalhosas e custosas e sos de atenção, mães que agasalham excessivamente a criança,
eventualmente desagradáveis para a criança. Ulteriormente, neste progenitores que têm medo de vacinas etc.
capítulo, veremos os recursos para, embora imprecisamente,
avaliar a vitalidade. Avaliação de R
O conceito de vitalidade não deve restringir-se às condições orgâ- Vejamos agora a avaliação de R (resistência constitucional). O prin~
nicas (somáticas e funcionais), isto é, à idéia de vida entendida cípio é o mesmo da avaliação de A: julgar o valor em função das
como sobrevivência. Deve abranger também as qualidades espiritu- anomalias encontradas.
ais. Uma menina, do curso primário, morava em cortiço e era aluna Os atributos genéticos desfavoráveis podem revelar-se mais ou
aplicada, fazendo suas lições sentada no chão e usando a cama menos facilmente pelos quadros clínicos correspondentes às "mo-
como mesa. Era um exemplo admirável de vitalidade do sentimento léstias genéticas" decorrentes dos "fatores genéticos anormais". In-
de dever e do desejo de se elevar. De um indivíduo robusto e agres- fluem variavelmente sobre a vitalidade conforme sua natureza, ex-
sivo se dirá que tem boa vitalidade orgânica e baixa vitalidade das tensão e localização, desde uma anomalia morfológica externa e
funções de adaptação social. A correção das disergias psíquicas na sem prejuÍzo funcional, a influir remotamente na estruturação neuro-
crianca é tão necessária como a da disergia orgânica, pelas mes- psíquica, até um erro congênito do metabolismo, prejudicando, já de
mas ;azões, ou correlatas, além da razão fundamental, que é o ca- início, a vitalidade, pelo dano à nutrição. Variam, também, quanto à
ráter unitário da criança. permanência de seus efeitos, desde os efeitos fixos, como os da
Grau de resistência constitucional, condições do organismo e de idiotia fenilpirúvica, até os que só ocorrem sob determinados estí-
vida, o conseqüente grau de vitalidade - tais são as causas gerais mulos, como os das sensibilidades alérgicas.
de manutenção ou recuperação da saúde de predisposição às Os componentes adquiridos revelam-se à anamnese (sobretudo
doenças e de incidência destas e de determinação da cura ou da quanto à etiologia) e ao exame físico (sobretudo quanto às conse-
morte da criança. Vejamos essas causas como etiologia da doença qüências),
e da morte, nos vários escalões da hierarquia exposta no início do O conjunto das condições constitucionais nos dá o valor de R
capítulo. conforme as condições anormais encontradas e a importância in-
trínseca de cada uma, em um trabalho mental de síntese pelo médi-
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE
co, que a experiência vai facilitando.
Mencionamos anteriormente a importância desta avaliação - o risco
Afora os defeitos de R expressos em anomalias somáticas elou
de supô-Ia maior do que realmente é, os inconvenientes de supô-Ia
funcionais que consubstanciam quadros clínicos mais ou menos
menor. A avaliação possível é sempre apenas aproximada, mas pior
característicos, existe uma forma de resistência constitucional, alta
é nenhuma avaliação.
ou baixa, esta última não relacionada a tais quadros clínicos. Trata-
A vitalidade é o quociente da relação R; seu valor resulta, pois, da
se da vitalidade "geral" da criança de seu modo de ser e de reagir
avaliação de R e de A. A
em face das condições "gerais" de vida e expressa pelo grau de
Avaliação de A desenvolvimento físico e psíquico, mau apesar das condições de
vida "em geral" boas, ou bom apesar das condições de vida "em
A é constituído pelas condições do organismo e pelas condições de
geral" desfavoráveis. São as crianças que "dão trabalho" ou que
vida. O conhecimento dessas condições resulta da investigação
"não dão trabalho", que todos os pediatras conhecem e que se ca-
clínica: anamnese, exame físico da criança, eventuais exames de
laboratório. racterizam sobretudo pela freqüência, intensidade e duração das in-
tercorrências nutricionais e infecciosas, ou por sua ausência, ou ra-
Principais obstáculos a essa investigação: ridade e benignidade,
1, Insuficiente capacidade de observação e falta de objetividade do É claro que em um conjunto de "condições em geral favoráveis"
informante, geralmente a mãe. (À pergunta: "Bate sol no quarto da pode haver uma condição desfavorável que torpedeie o efeito bené~
criança?", já foram dadas as seguintes respostas: "é o melhor quar- fico das demais, justificando o resultado global expresso pelo preju-
to da casa", "é o quarto da frente", "o quarto é bem arejado", "é o dicado desenvolvimento físico e psíquico.
nosso quarto", "a criança passa o dia todo no quintal", "bate sol no Mas o grau de qualidade do "conjunto de condições de vida" pode
telhado" (sic); nenhuma resposta à pergunta), ser deduzido, com as restrições que veremos, do nível econômico e
2. Infrações de puericultura que o informante sabe estarem sendo espiritual da família, origem da quase totalidade das causas predis-
cometidas e que têm acanhamento de revelar. ponentes indiretas ou da ausência ou escassez destas.
3. Infrações de puericultura de que o informante não se apercebe. Em relação a esse problema, temos quatro situações esquemáti~
4. Exageros do informante: "meu filho não come nada, nada, nada, cas. Vejamos quais são e em que grau nos ajudam a avaliar a resis-
~ada" (sic); "meu filho evacuou ontem milhões de vezes" (sic); "meu tência constitucional:
filho há cinco horas está vomitando sem parar" (sic) etc. 1-(\) Mau desenvolvimento, em alto nível familiar.
5.. Dificuldades em avalíar os agravos identificados, por exemplo, a 2ª) Bom desenvolvimento, em alto nível familiar.
cnança tomou alimento deteriorado - quais os agentes, a natureza e 3ª) Mau desenvolvimento, em baixo nível familiar.
o grau da deterioração? 4ª) Bom desenvolvimento, em baixo nível familiar.

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A primeira situação não exprime satisfatoriamente baixa resistên~ A segunda é a gemefaridade, que não é doença, mas simples
cia constitucional, pois raramente podemos assegurar~nos de que anomalia, ou simples variante do normal, mas que com freqüência
todas as condições de vida sejam favoráveis, pelos obstáculos à determina nascimento de criança com vitalidade diminuída: desta
investigação completa e já mencionados. O "alto e homogêneo nível situação se pode dizer que é de origem estrítamente concepcíonal
familiar" pode parecer-nos tal e como tal influir em nossa avaliação, (gêmeos fraternos) ou justaconcepcional (gêmeos idênticos).
e não o ser. A terceira, não propriamente doença e sim apenas "fim de doen-
A segunda não exprime com segurança a resistência, pois o ça", é o estado de convalescença, no qual a recuperação somática
bom desenvolvimento pode ser devido à falta de agravos e não à e funcional, clinicamente averiguável, costuma ser mais rápida do
boa resistência, e não é raro que o primeiro agravo revele a baixa que a da vitalidade, pois a desta depende da completa reparação
resistência. celular e humoral, que aquele exame não pode averiguar. A persis-
A terceira também não o exprime, pois é compreensível que em tência desta situação pode ser empiricamente avaliada de uma se-
más condições de vida o desenvolvimento seja mau. mana a um mês, conforme a doença e as condições do organismo
A quarta é que realmente exprime boa resistência constitucional, anteriores a ela.
pois no nível familiar baixo as más condições de vida são realmente A quarta, que não é doença, é a baíxa ídade, cuja baixa vitalidade
numerosas e atuantes. Trata-se de boa resistência constitucional se exprime por índices de mortalidade mais altos no começo da
que as más condições de vida não conseguiram inibir, ou o fizeram vida. O termo R da relação ~ continua com o mesmo valor que
moderadamente.
tinha na vida intra-uterina, mas o início da vida extra-uterina provoca
Entre essas quatro situações esquemáticas se distribuem nume-
aumento acentuado do valor do termo A.
rosas situações intermediárias quanto ao nível familiar e ao grau de
desenvolvimento, cada uma exigindo, do médico, análise que lhe
meça a significação. Más condições de vida e de ambiente - devem ser consi-
As causas maís freqüentes da baixa vitalidade ou disergia são: deradas desde após a concepção.
em relação a R, as predisposições mórbidas diatésicas; em relação
a A, a desnutrição, os estados de ansiedade, as infecções agudas
1. Todos os agravos ao organismo materno.
ou crônicas e a baixa idade.
2. Prematuridade - a esta forma de menor vitalidade dá~se por con-
venção o nome de "debilidade congênita", embora as demais for-
CAUSAS OCASIONAIS DA MORTE mas sejam debilidades e também congênitas.
São as doenças em geral e os estados mórbidos resultantes dos 3. Hipermaturidade.
acidentes, aquelas e estes com letalidade muito variável. Sua discri- 4. Traumatismos obstétricos.
minação não está no espírito deste capítulo.

CAUSAS PREDISPONENTES DIRETAS 1. Erros alimentares de quantidade de alimento, de qualidade e cor-


relação de seus componentes e de técnicas de sua ministração, isto
Foram definidas como "más condições do organismo" e "más condi- é, as infrações dos preceitos de higiene alimentar.
ções de vida ou de ambiente". Cronologicamente, estas precedem
2. Erros educacionais no atendimento das necessidades afetivas e
àquelas, de que são causa, excluídas as más condições genéticas
intelectuais da criança, isto é, as infrações dos preceitos de higiene
do organismo. Talvez seja arbitrária essa exclusão, pois anomalias
mental. Aos espíritos menos avisados pode parecer excessivo con-
genéticas provavelmente decorrem de influência do citoplasma, que
siderar erros educacionais como causa predisponente da morte. Na
é o ambíente do núcleo e, portanto, dos cromossomos.
realidade, são seguramente como coadjuvantes, pelas conseqüên~
Não obstante a prioridade das condições ambientais, descrevere-
cias que provocam: a) distúrbios psicossomáticos, que prejudicam o
mos primeiro as "más condições do organismo".
organismo; b) distúrbios reativos, de conduta, como anorexia que
Más condições do organismo - são, primeira e novamente, leva à desnutrição, importante causa predisponente, ou como indis-
as doenças em geral. Estas constituem o grupo 1 da hierarquia - ciplina e negativismo que levam à oposição a tratamentos eventual-
causas ocasionais da morte -, mas devem ser mencionadas tam- mente indispensáveis, como o repouso.
bém como causas predisponentes a outras doenças. Realmente, 3. Más condições de proteção contra contágios (contato com doen-
talvez de nenhuma doença se possa dizer que nunca permitiu, faci- tes ou animais contagiantes, com portadores sadios, com substân-
litou ou determinou a instalação ou o agravamento-de alguma outra. cias ou objetos ou locais contaminados, omissão de vacinas).
Na criança, isto é particularmente expressivo (ver capítulo Introdu-
4. Más condições de ambiente físico por peculiaridades climáticas,
ção ao Estudo da Pediatria nesta mesma parte).
atmosféricas, habitacionais ou de vestuário.
Várias situações de "más condições do organismo" devem ser
destacadas. 5. Más condições de higiene corpórea.
A primeira, são doenças genétícas, devidas às anomalias genéti- 6. Más condições de proteção contra acidentes, inclusive malforma-
cas. Entre estas há a distinguir: a) por anomalias genéticas preexis- ção da capacidade de autodefesa da criança.
tentes em um ou em ambos os progenitores ou processadas na for- Os itens de 3 a 6 têm efeito predominantemente predisponente,
mação dos gametas: são doenças de causa pré-concepcional; no sentido que permitem ou facilitem as doenças correlatas, mas
b) também de origem pré-concepcional são as más condições ge- não as determinem obrigatoriamente. Os itens 1 e 2 têm efeito niti-
néticas no caso de idade muito escassa ou excessiva dos progeni- damente causal ou determinante, pois, desde que iniciamos os er-
tores, ou de alcoolismo; c) por junção de genes morbígenos recessi~ ros alimentares ou educacionais, os distúrbios correlatos iniciam
vos, preexistentes nos progenitores, nestes não causando doença sua gênese, embora a princípio, e por prazos de variada duração
porque associados a genes dominantes não-morbígenos, e agora (horas, dias ou semanas para os erros alimentares; dias, semanas
fazendo-o no novo ser, porque reunidos: são doenças de herança ou meses para os educacionais), não tenham quadro clínico apa~
recessiva, de que há numerosas espécies. Delas se pode dizer que rente, quando, então, o diagnóstico resulta apenas da anamnese
são más condições orgânicas de origem estrítamente concepcional. alimentar e educacional.

16
CAUSAS PREDISPONENTES INDIRETAS Superfatores físicos - extensão territorial do país, tipos de suas
Agem sobre a criança por inte!médio das ~iretas, p.er~it1ndo, favore- fronteiras, condições de seu relevo, de clima, de irrigação, mediter-
endo ou determinando a açao destas. Sao constitUI das pelas des- râneo ou marítimo, perfil de seu litoral (maior ou menor facilidade
~avoráveis condições econômicas e espirituais da família, que de portos), produtividade do solo e do subsolo, natureza dessa
influem desfavoravelmente na compreensão, aceitação e realiza- produção, distância em relação aos consumidores de seus produ-
ção das prescri?ões do médico. São, pois, a grande fonte indireta tores etc.
dos males da criança. Superfatores humanos - formação etnográfica, peculiaridades de
Exteriorizam-se nos seguintes aspectos: sua formação histórica, densidade demográfica, tipo dominante de
mentalidade ou de temperamento, formação política e religiosa.
Escassez de recursos econômicos - inibe, como é óbvio, todos
os preceitos assistenciais que exigem dispêndio. Os superfatores humanos criam, ou não, a capacidade para apro-
veitamento dos superfatores físicos.
Escassez de recursos de instrução e cultura - se considerarmos
Esses superfatores nacionais e suas combinações e interdepen-
o grande número de preceitos a realizar na boa assistência à crian-
dências são de análise e manipulação difíceis, e mais ainda quando
ça, é fácil compreen?er que a ignorância ~os adul~os co.mprometa a
se consideram as mútuas dependências entre as nações, cada uma
saúde e a vida da criança. Acresce que tais preceitos sao tanto me-
podendo sofrer ou se beneficiar com o que em outras se passa. Os
nos compreendidos quanto menor a instrução sanitária e geral dos
superfatores são, de modo progressivo, tanto nacionais quanto in-
adultos, fazendo com que a "ignorância geral" reforce os maus efei-
ternacionais.
tos da ignorância de puericultura.
Escassez de maturidade mental - sob a denominação um pouco A MORTALIDADE INFANTIL COMO
imprecisa de maturidade mental, reunimos uma série de atributos PROBLEMA MÉDICO, SANITÁRIO E SOCIAL
como intuição, bom senso, capacidade de observação e raciocínio,
"Problema médico" e "problema sanitário" significam situações inde-
compreensão das coisas, iniciativa, amor à ordem, disciplina, ativi-
sejáveis de saúde individual e de saúde pública. Como exemplos, a
dade, atributos que revelam desenvolvimento ou amadurecimento
propagação da maleita até o fim do século XIX (problema sanitário)
mental e que nada têm a ver com a instrução e a cultura. Sua escas-
sez desvaloriza a abundância de recursos econômicos e de instru- ou a cura do câncer ainda hoje (problema médico).
Portanto, é impróprio dizer que uma região tem o "problema sani-
ção, por diminuir a capacidade de utilização destes.
tário da maleita", pois já são conhecidos os recursos técnicos para
Escassez de recursos morais - estes são constituídos pelo espíri- combatê-Ia. O que a região tem é o "problema do combate à malei-
to de abnegação, de renúncia e de sofrimento em favor dos filhos. ta", isto é, a dificuldade ou a impossibilidade de obter ou de aplicar
Sua escassez desvaloriza os demais recursos. Em grau apreciável,
aqueles recursos.
é rara. Pelo mesmo motivo, e a propósito da mortalidade infantil, só muito
Heterogeneidade do nível familiar - as três espécies de valores moderadamente se fala em problemas sanitários e em problemas
espirituais não são de nível equivalente em cada família, sendo fre- médicos da infância, pois já são suficientemente conhecidos os re-
qüente heterogeneidade maior ou menor. Esta se observa, também, cursos sanitários, ou higiênicos, de prevenção e os recursos tera-
entre o nível econômico e o nível espiritual. De modo geral, cada pêuticos de combate às doenças, que bastem para reduzir a morta-
nível familiar é um mosaico peculiar, cuja composição o médico lidade infantil a seus níveis mínimos ou "residuais". Estes níveis é
deve procurar conhecer, a fim de melhorá-lo no que for possível e a que são determinados por problemas realmente médicos indivi-
ele adaptar suas prescrições. duais, isto é, doenças que ainda não sabemos evitar ou curar, por
Escassez de recursos assistenciais locais - ainda que a família exemplo, malformações inoperáveis, doenças genéticas, contágios
seja de nivel alto e homogêneo, a proteção da criança depende dos por portadores' sadios etc.
recursos locais, por exemplo, em uma grande cidade ou em uma Deve-se lembrar que a alta mortalidade infantil deve ser distingui-
fazenda longe de cidade. Isso é válido sobretudo para as doenças da em dois períodos etários, as quatro primeiras semanas de vida e
súbitas e para as conseqüências de acidentes. os 11 meses seguintes, sendo a redução naquele muito mais difícil
do que neste. A mortalidade naquele, ou "mortalidade neonatal", é,
Erros iatrogênicos - ações e omissões do médico podem ser cau-
ainda, problema predominantemente médico, sendo parte importan-
sa predisponente, coadjuvante ou determinante de muitas das cau-
te da mortalidade infantil residual.
sas até agora referidas. Omitir a vacinação colabora na predisposi-
A alta mortalidade no período de 1 a 12 meses é substancialmen-
ção à doença correspondente; omitir prescrições de higiene mental
te problema social, a saber: a ampliação e a distribuição dos recur-
é causa coadjuvante dos distúrbios de conduta e das doenças psi-
sos econômicos e sociais necessários e suficientes para a preven-
cossomáticas; prescrever um regime alimentar inadequado é causa
ção e para o combate à doença. Como problema social que é, a
determinante de distúrbio nutricional- e assim por diante. Este item
mortalidade infantil escapa à alçada do médico como tal. Por isso,
foi incluído apenas para alertar a consciência do pediatra, a fim de
passamos a palavra a sociólogos que estudaram o problema da
que ele, em cada caso, verifique se está fazendo do modo mais ade-
mortandade infantil. O que se segue é, com a devida vênia, colhido
quado tudo que é necessário e que esteja ao seu alcance.
de Guerreiro Ramos. Por necessidade de condensação, transcre-
vemos apenas trechos, mas sem nos afastarmos do contexto.
SUPERFATORES DA MORTALIDADE INFANTIL "Às estruturas econômicas, configuradas de modo semelhante,
O grau de pobreza ou de riqueza ou o de empobrecimento ou de correspondem semelhantes tipos de coeficientes de mortalidade in-
e,nriquecimento de um povo não é fenômeno de causas desconhe- fantil (".). Ernst Wagemann, em indagação semelhante à nossa,
cidas. Porque criam ou deterioram riquezas e porque aos padrões classificou as economias nacionais em três tipos: economia de alto
desta a mortalidade infantil está condicionada, tais causas são os capitalismo, economia semicapitalista, economia neocapitalista."
superfatores desta mortalidade, agindo conforme as peculiaridades "Para uma classificação das estruturas econômicas dos diversos
de cada um e em mútuas e incontáveis combinacões e interferên- países, poderia ser também utilizada a indicação de Sir William
cias, em conjuntos de maior ou menor extensão, duração e efeito. Petly, segundo a qual os diferentes níveis de desenvolvimento eco-
E ~ó ag.ora, com esses superfatores, pode-se completar o quadro nômico estão estreitamente associados com as proporções confor-
da etiologia geral da mortalidade infantil: me as quais a população ativa é distribuída pelas ocupações. Para

17
este economista, o progresso econômico é concomitante com o Por esses motivos, os dados de mortalidade na infância, particu-
deslocamento da população ativa da agricultura para a manufatura larmente em menores de 5 anos (faixa etária de maior risco de mor-
e desta para o comércio e os serviços. talidade), têm sido utilizados universalmente como indicadores das
Os países subdesenvolvidos, como o Brasil, teriam grande per- condições de saúde, de assistência e até de vida a que uma comu-
centagem da população ativa aplicada na produção primária (agri- nidade está cometida. O conhecimento das características de mor-
cultura, silvicultura, caça, pesca, minas e pedreiras), fato que se cor- talidade das demais faixas etárias, até atingir a adultícia, também é
relaciona com quadros nosológicos típicos, pela alta mortalidade e particularmente importante para a pediatria, se considerarmos a ne-
pela predominância de doenças parasitárias e infecciosas como cessidade de se estruturar a assistência de acordo com as peculia-
causa de morte. ridades e as prioridades de cada um desses grupos de idade.
Os países plenamente desenvolvidos teriam grande parte de
sua população ativa aplicada na produção secundária (indústrias Avaliação da mortalidade na infância e na adolescência
manufatureiras, construção, eletricidade, água, gás e serviços sa- A anáHse da mortalidade depende basicamente das estatísticas vi-
nitários) e principalmente na produção terciária (comércio, trans- tais resultantes da notificação e do registro dos nascimentos e dos
portes, serviços). óbitos e das causas destes, que têm sido alvo dos esforços de diver-
O correlato das estruturas econômicas deste nível é a baixa mor- sas agências internacionais ligadas à Organização das Nações Uni-
talidade e a alta incidência de doenças degenerativas (câncer e car- das e de organismos governamentais, no sentido de aprimorar sua
diopatias) como causas de mortes." qualidade em todo o mundo.
"Estas correlações tipológicas entre a estrutura econômica e a Com base nessas estatísticas, a avaliação da mortalidade com-
mortalidade infantil sugerem a existência do que se poderia chamar preende análises quantitativas e qualitativas. A prirneira destas,
de estratégia dos problemas demográficos. A mortalidade infantil, quantitativa, abrange coeficientes e taxas que procuram avaliar a
por exemplo, só poderá reduzir-se num dado país, na medida em magnitude do problema; enquanto a segunda, qualitativa, busca
que sua estrutura econômica se transforma faseologicamente. Den- identificar as diferentes causas da mortalidade, analisando as dife-
tro desse modo de ver, assume caráter predatório todo tratamento da rentes proporções em que se distribuem nas taxas e nos coeficien-
mortalidade infantil que não se integre numa política de mudança de tes dos diferentes grupos de idade.
estrutura econômica, entendida esta num largo sentido, como co- A análise dessas características da mortalidade é muito importan-
penetração de elementos naturais, geográficos, demográficos, psico- te, pois, além de permitir comparações entre diferentes faixas etá-
lógicos, jurídicos e técnicos, fatores esses, diz Wagemann, que são
rias e sua evolução ao longo do tempo, contribui para a definição de
muito diversos segundo os países e os períodos de sua evolução.
prioridades de atuação e para o estabelecimento de metas a serem
A baixa natalidade, a baixa mortalidade, os altos níveis de saúde
atingidas e, conseqüentemente, para a avaliação das intervenções.
dos povos são o que Singer chama de 'frutos' do desenvolvimento
Em 1981, o Conselho Diretor da Organização Pan-Americana da
econômico, cujas 'sementes' seriam fartura de capitais industriais,
Saúde aprovou um plano de ação para o Continente que, entre ou-
emprego generalizado de métodos tecnológicos e alto nível de edu-
tras, previa como meta para o ano 2000 que todos os países alcan-
cação. O que é trágico, segundo Singer, é que é mais fácil transplan-
çassem em coeficiente de mortalidade infantil igualou inferior a 30
tar os frutos do desenvolvimento econômico ou, ao menos, fingir
óbitos em crianças com idade inferior a 1 ano para cada 1.000 nas-
que se faz isto do que transplantar suas sementes."
cidas vivas,
De nossa parte, modificaríamos a frase final e diríamos que é im-
possível colher os frutos do desenvolvimento econômico sem plan- O conhecimento da magnitude e da estrutura da mortalidade é
tar suas sementes. O que importa, realmente, é a elevação e a ho- importante também para o pediatra, pois, apesar de a solução com-
mogeneização da riqueza econômica e social da coletividade. pleta e definitiva das causas de mortalidade extravasar o âmbito de
A mortalidade infantil se reduz em conseqüência de qualquer es- sua atuação profissional isolada, uma prática profissional coerente
trutura ou processo ou ação que contribua para essa elevação e com o meio onde o pediatra a exerce certamente poderá contribuir
homogeneização e na medida em que o fizer, ainda que não vise para a melhoria de tais índices.
intencionalmente à proteção da criança. Por outro lado, medidas
índices
que visam diretamente a essa proteção mostram-se ineficazes, a
curto ou a longo prazo, se não se fazem acompanhar dessa eleva- O estudo sistematizado dos dados de mortalidade, inclusive no que
ção e homogeneização ou se dela não decorrem. se refere à criança e ao adolescente, tornou-se possível graças ao
A importância dos superiatores da mortalidade infantil não nos estabelecimento de definições e normas relativas aos registros vi-
deve levar ao sentimento de frustração nem ao de indiferentismo em tais que, aceitas por convenção internacional, resultaram na elabo-
relação ao problema. Entre os superiatores existe um grandemente ração de índices padronizados, portanto, comparáveis.
benéfico e ao alcance de todos nós: é o modo pelo qual cada um se Dentre os diversos índices, destaca-se o coeficiente de mortali M

desempenha de seus deveres profissionais, sociais e cívicos, qual- dade infantil (eMI), que tem sido um dos mais utilizados, como indi-
quer que seja o setor social em que aja. Por sua direta atuação junto cador, para a avaliação das condições de saúde de uma população,
à criança, ao pediatra cabe relevante responsabilidade no desem- cuja forma de cálculo é a seguinte:
penho daqueles deveres. Que este livro possa ajudá-lo no que aos Número de óbitos em crianças com idade inferior
deveres profissionais se refere. a 1 ano em determinado local e ano
eMI = ---"--"""========~-- x 1.000
Número de nascidos vivos no mesmo local e ano
MORTALIDADE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Essa proporção entre crianças que morrem em determinado local
Como ficou evidenciado na parte inicial, as crianças e os adolescen- antes de atingir 1 ano de idade e o total de crianças nascidas vivas
tes, pelas rápidas e intensas modificações que sofrem, conseqüên- no mesmo local e período de tempo representa um dos índices que
cia natural de seu processo de crescimento e desenvolvimento, por melhor se relaciona com o grau de desenvolvimento, em seu senti-
sua dependência de cuidados alheios, tanto maior quanto mais do mais amplo e não somente econômico, de uma comunidade.
jovens, representam um grupo etário de particular vulnerabilidade O estudo da mortalidade infantil, isto é, a que ocorre no primeiro ano
diante de agravos de qualquer espécie (ambientais, infecciosos de vida, pode ser desdobrada em dois outros coeficientes: o coefi-
etc.) e da falta de cuidados adequados á etapa de desenvolvimento ciente de mortalidade neonatal (CMN) e o coeficiente de mortalidade
em que se encontram. inlantil tardia (CMIT), cujas formas de cálculo são as seguintes:

18
Evolução e características da mortalidade
Número de óbitos de crianças com idade inferior
de crianças e adolescentes no Brasil
a 28 dias em determinado local e ano x 1.000 Acompanhando o que se obselVa em todo o mundo, o CMI no Brasil
CMN:::o Número de nascidos vivos no mesmo local e ano
também vem evidenciando uma tendência decrescente, caindo de
164 óbitos em crianças com idade inferior a 1 ano por 1.000 nasci-
Número de óbitos de crianças de 28 a 365 dias
das vivas, registrado em 1940, para 48 por 1.000 em 1990, com
_ _-,d~e-,l,"da",d:oe"e",m""d"et~e"rm"i"na:od",o"lo,"c"a,,-1"eé"a"no~__ x 1,000 estimativa de 38 por 1.000 em 1997 (Tabela 1.1), o que representa
eMIT:::o Número de nascidos vivos no mesmo local e ano
uma queda de 76,8%, em pouco mais de 50 anos, que, apesar de
O CMN relaciona-se principalmente com as condições de gesta- significativa, ainda não é a meta proposta pela OPAS para o ano
ção e nascimento, sen?~, portanto, mais influenci~d~ pelos fator:s 2000, indicando que não será alcançada no Brasil, apesar de se
biológicoS e assistenciais, enquanto o CMIT esta vinculado mUito aproximar bastante dela.
mais aos fatores ambientais, ou seja, às condições de vida da criança.
Como a mortalidade infantil é o somatório destes dois períodos Tabela 1.1 - Evolução do coeficiente de mortalidade infantil (eMI) no Brasil,
quando se apresenta em níveis mais elevados, o excesso de óbitos de 194081997
geralmente é decorrência de ele.v~da mortalidad: infan.til tar~i~, e~­ eMI percentual
Ano
quanto em locais em que o coeficiente de mortalidade Infantil e bai-
xo, como ocorre nos países desenvolvidos, a maior proporção des- 1940 164
ses óbitos é de mortalidade neonatal. 1950 146 -11,0
Em 1987, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), 1960 121 -17.0
em seu relatório sobre a situação mundial da-infância, ante a melho- 1970 114 -15,8
ria da qualidade das estatísticas dos diferentes países, propôs que 1980 81 -28,9
se adotasse um novo índice de mortalidade: a taxa de mortalidade 1990 48 -40.7
de menores de 5 anos (TMM5), que possibilitaria superar algumas -20,9
1997" 38
dificuldades na análise comparativa, como ocorria entre o CMI e a
mortalidade de crianças de 1 a 4 anos de idade, além disso, tem a , Estimativa (IBGE).
vantagem de abranger toda a faixa etária de maior risco de morbi-
mortalidade. A forma de cálculo dessa taxa proposta pelo UNICEF é Esta tendência de queda não é obrigatoriamente constante ao
a seguinte: longo do tempo, como denota o arrefecimento na sua progressão
Número de óbitos de menores de 5 anos que ocorre na primeira metade da década de 1980, quando se esta-
TMM5 o _ _ _ ======="'------ x 1.000
em determinado local e ano
Número de nascidos vivos no mesmo local e ano
biliza em valores próximos a 75 por 1.000 nascidos vivos, retoman-
do a seguir seu ritmo de queda (Tabela 1.2).

Além da TMM5, na análise da mortalidade desta faixa etária pode Tabela 1.2 - Evolução do coeficiente de mortalidade infantil (eMI) no Brasil
ser utilizado também o coeficiente de mortalidade de menores de e em suas grandes regiões, de 1977 a 1997.
5 anos (CMM5), calculado conforme a seguinte relação:
. Região Região Região Região Região
Número de óbitos de menores de 5 anos Ano BraSil Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
em determinado local e ano 68
CMM5o~-~~~~~~~~-- x 100.000 1977 104 127 160 75 77
População de crianças menores de 5 anos no 49 56 42
1981 .74 91 111
mesmo local e ano
1984 73 98 116 41 52 39
Entretanto, trata-se de um índice não tão preciso, pois nos anos 1987 58 55 86 38 41 34
compreendidos nos intelValos intercensitários não se conhece a 1991 45 42 71 30 31 26
população real de crianças dessa faixa etária, recorrendo-se, por 64 26 27 23
1994 40 38
isso, a estimativas. Em geral, a possibilidade de erro fica bastante 22
1997 38 36 59 25 25
minimizada quando essas estimativas são feitas de maneira ade- .·r._~"~.,.~,,",_",~~~,~ __ ,~~,~~~·~_·_·~r.~r~~'~~·_~ .::~~.~.'"--~~.~-,~ .....
~

quada e, portanto, não invalidam a utilização desse indicador. Variação -63,4% -71,6% -63,2% -66,6% -675% -67,6%
~,~_~~c",.~.,~~.-.,_",~, __ ~~·~_~ __ ",~_~···:~::·
....... .. _..
_~,.~_._--_ ••••,
~~,.~~
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~".~,:,:_, -.~~":.~,:,-

Além desses, um indicador muito empregado na análise da mor-


talidade é a mortalidade proporcional (MP), tanto por faixa etária
quanto por causas. A MP por faixa etária representa a porcentagem Num país de grandes dimensões como o Brasil, esses valores
de óbitos de determinada faixa etária em relação ao total de óbitos médios podem ser enganadores, pois podem esconder diferenças
observados (para todas as idades), enquanto a MP por causa repre- regionais importantes. Como se verifica na tabela 1.2, as Regiões
senta a porcentagem de óbitos em determinada etiologia em relação Norte e Nordeste apresentavam, em 1977, coeficientes que eram
ao total de óbitos ocorridos na mesma faixa etária (por todas as cau- praticamente o dobro do que se verificava na Região Sul e, no início
sas). Em ambas as situações, a MP deve ser calculada para o mesmo da década de 1980, invertem a tendência, apresentando aumento
local e período de tempo, sendo este habitualmente de um ano. do CMI na mesma época em que as demais estacionavam sua ten-
Para a MP por faixa etária, a porcentagem de óbitos em crianças dência decrescente. Neste sentido ainda, a Região Nordeste foi a
com idade inferior a 1 ano e inferior a 5 anos será tanto maior quanto que apresentou a menor queda do índice nos últimos anos, 63,2%.
piores forem as condições de vida da população, chegando nos paí- A Região Norte foi a que apresentou a maior redução, da ordem de
ses subdesenvolvidos a atingir valores 10 a 20 vezes maiores do 71,6%, enquanto as outras três regiões tiveram reduções ao redor
que os verificados nos desenvolvidos. de 67%.
A MP por causa permite identificar as causas que contribuem As discrepâncias regionais, os episódios de arrefecimento na
mais freqüentemente para o óbito, permitindo o delineamento de um queda, certamente decorrentes das condições sócio-econômicas
peeil de mortalidade que, além de possibilitar a comparação entre locais e de sua evolução histórica, evidenciam as dificuldades exis-
diferentes locais, é de extrema valia para o planejamento e a organi- tentes para se alcançar o eMI de 30 por 1.000 nascidos vivos, pro-
zação dos selViços e das ações de saúde. posto pela OPAS para o ano de 2000.
Em âmbito internacional, é evidente o desempenho pouco satisfa- Tabela 1.5 - Mortalidade proporcional (MP) de crianças com idade inferior
tório do Brasil na redução de sua mortalidade infantil, entre 1960 e a a 1 ano e de 1 a 4 anos, no Brasil e em diversos países, próximo a 1994,
primeira metade da década de 1990, principalmente quando se Local Ano MP MP
compara a porcentagem de redução do CMI com a que ocorreu em < 1 ano 1 a4anos
países que, já em 1960, tinham valores baixos de mortalidade infan- (%) (%)
til e, portanto, cuja ulterior redução seria progressivamente mais
Brasil 1994 10,8 1,9
complexa e difícil (Tabela 1.3).
África do Sul 1993 8.8 2,9
Chile 1992 5.7 1,1
Tabela 1.3 - Evolução do coeficiente de mortalidade infantil (eMI) no Brasil
EUA 1992 1.6 0,3
e outros países, entre 1960 e próximo a 1994
____ • __ __ __ __ ___" ,_ • • _ . " __ . , , • • ___ •• • • ___ , , _ " '
Canadá 1993 1.2 0,2
,
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Local ..............C~..M.: :I ..em 1960 CMI Variação percentual Portugal 1993 0.9 0,2
Brasil 116 40 (1994) -65.5 Holanda 1994 0,8 0,2
México 92 18 (1993) -80,4 Japão 1994 0,6 0,2
Chile 114 14 (1992) -87.7 Suécia 1993 0,6 0,1
~~~~::~~-:~--:~
------~------::_----:~-,--'"-~--~~- ~,--,-:~--~-,~-, .. ~ .--"._"._--" .. " ........ "~~

Itália 44 8 (1992) -81.8


Canadá 28 7 (1993) -75.0
Suécia 16 Tabela 1.6 - Evolução da mortalidade proporcional (MP) de crianças e ado-
5 (1994) -68.9
-.. ~.,-~-~-~~"~--~--~--~"~ ...... " ..". '"_.----------:_~---,--:_-:_~-:~~~~-::.~~~
_:J~~,~. ________
lescentes, por :_::_:
faixa etária, no Brasil, entre 1979 e 1994
_____ ,___:__:__J __

MP MP MP MP MP
o comportamento da mortalidade de crianças com idade inferior a Ano < 1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-19 anos
5 anos como um todo no Brasil é muito semelhante ao ocorrido com (%) (%) (%) (%) (%)
a mortalidade dos menores de 1 ano.
1979 25,S 4,8 1,2 1,0 1.8
Em 1985, a TMM5 situava-se ao redor de 91 óbitos de menores
1984 19,1 3,9 1,1 0,9 1.8
de 5 anos de idade por 1.000 nascidos vivos, o que colocava o país
como o 64 Q classificado entre os 130 países compilados pelo 1989 12,9 2.3 0,9 0,9 2,0
UNICEF. Mesmo abstraindo-se dessa nada satisfatória classifica- 1994 10,8 1.9 0,8 0,9 2,2
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ção, principalmente se considerarmos que o país está entre as 10
maiores economias mundiais, 91 óbitos por 1.000 é um valor muito
elevado, pois, em 1985, 26 países já apresentavam TMM5 inferior a Aanálise da MP dessas faixas etárias por regiões do país (Tabela
20 por 1.000 nascidos vivos, sendo que quatro destes (Japão, Suí- 1.7) evidencia que para 1994 os piores valores até 14 anos são os
ça, Finlândia e Suécia) apresentavam valores menores do que 10 observados na Região Norte e os menores na Região Sul. Apesar
por 1.000. disso, a Região Norte foi a que apresentou, na última década, as
A tabela 1.4 mostra a redução na TMM5 alcançada por diversos maiores proporções de redução de MP nessas quatro faixas etárias.
países em pouco mais de uma década, tornando evidente uma evo-
lução bastante razoável no Brasil, cuja TMM5 se reduziu em pratica- Tabela 1.7 - Evolução da mortalidade proporcional (MP) de crianças e ado-
mente à metade, mas que ficou aquém, por exemplo, do que foi ob- lescentes, por faixa etária e grandes regiões do Brasil, entre 1984 e 1994.
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servado no México. O desempenho aparentemente insatisfatório


MP MP MP MP MP
nos demais países listados é decorrência, mais provavelmente, das Ano < 1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-19 anos
baixas TMM5 que apresentavam já em 1985 e que, conseqüente- (%) (%) (%) (%)
mente, são mais difíceis de ser ulteriormente reduzidas.
Região Norte
Tabela 1.4 - Evoluçao da taxa de mortalidade de menores de 5 anos (TMM5) 1984 28,4 75 2,1 1,6 2,6
no Brasil e em diversos países, de 1984 até próximo a 1994 1989 20,7 4.8 1,9 1,6 2,8
Local TMM5 (1985) TMM5 (ano) Variação percentual 1994 16,7 3,6 1.6 1,7 3,0
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Brasil 91 47 (1994) -48,3 Região Nordeste


México 73 22 (1993) -69,8
1984 27,3 6,6 1.3 0.9 1,4
Chile 26 17 (1992) -34,6
1989 18,6 4,1 1,2 1,0 1,7
Itália 13 9 (1992) -30,7
Canadá 10 8 (1993) -20,0 1994 13,8 2,8 0,9 0,9 1,8
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Suécia 8 6 (1994) -25,0 Região Sudeste


1984 15,7 2,6 0,8 0,8 1,8

Esta TMM5 elevada representa um contingente significativo de 1989 10,5 1,5 0,7 0,8 2,1
mortes de crianças com idade inferior a 5 anos que, em 1994, signi- 1994 8.1 1,2 0,6 0,7 2.0
ficava uma mortalidade proporcional correspondente a 12,7% do to- Região Sul
tal de óbitos registrados no Brasil, o que corresponde a uma morta-
1984 13,7 2.6 1,0 0,9 1,8
lidade proporcional 10 a 15 vezes superior à observada nos países
1989 9,9 1,5 0,8 0,8 1,8
denominados industrializados, na mesma época (Tabela 1.5).
Durante os últimos 15 anos, no Brasil, observou-se queda signifi~ 1994 7,5 1,3 0.7 0,8 1,7
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cativa na mortalidade proporcional dos menores de 1 ano de idade e Região Centro-Oeste


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da faixa etária de 1 a 4 anos. A MP também apresentou queda, po- 1984 15,2 3,5 1,5 1,4 2,6
rém menos acentuada, para as faixas etárias de 5 a 9 anos e de 10
1989 11,9 2,4 1,3 1,3 2,7
a 14 anos, enquanto é importante notar que para os adolescentes
1994 10,3 2,0 0,9 1,3 2,8
de 15 a 19 anos ela se elevou em mais de 22% (Tabela 1.6). --- -- _.. -------~.
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20
Para a faixa de 15 a 19 anos, todas as regiões registram uma ten- enças infecciosas e dos casos mal definidos, o que, no conjunto,
dência a elevar a MP, com exceção da Região Sul, que tende a ter aponta no sentido de uma melhora no quadro de mortalidade ocorri-
valores mais estáveis de MP para estes adolescentes. da nessa década.
Considerando-se ainda a tendência da MP nas diferentes faixas Apesar das afecções originárias do período neonatal representa-
etárias, verifica-se que esta, em todas as regiões, reduz-se drastica- rem uma das principais causas de mortalidade dessa faixa etária em
mente naqueles com idade inferior a 1 ano para a faixa etária de 1 a todo o mundo, sua magnitude, em valores absolutos, no Brasil é de
4 anos, continua diminuindo de maneira menos importante para o 3 a 10 vezes maior do que a observada em diversos países que
estrato de 5 a 9 anos, mantém-se em valores bastante baixos para estão no mesmo estágio de desenvolvimento ou que pertencem ao
os adolescentes de 10 a 14 anos e aumenta significativamente na grupo dos industrializados.
faixa seguinte de 15 a 19 anos. Essa tendência, obviamente, é a Como a grande maioria dessas mortes ocorre nos primeiros 28
mesma que se observa para o Brasil como um todo, durante os últi- dias de vida - o período neonatal - o excesso de óbitos que se
mos 15 anos (Tabela 1.6). verifica nessa faixa está basicamente vinculado à qualidade dos cui-
dados pré, peri e neonatais e ao acesso que a população tem ou
CAUSAS DE ÓBITO DE CRIANCAS não a eles.
E ADOLESCENTES NO BRASIL Outro indicador que se relaciona com a qualidade dos cuidados
de saúde e, principalmente, com o acesso que a população tem a
Os processos mórbidos são sempre resultantes da interação de três eles, é a proporção de mortes de causa mal definida, que naqueles
ordens de fatores: as características do hospedeiro (que sofre a com idade inferior a 5 anos, no Brasil, apesar da importante queda
agressão), as do agente agressor (virulência) e das condições do que sofreu nos últimos 10 anos, ainda representa quase um quarto
meio ambiente onde a interação se processa. Como nem sempre é dos óbitos dessa faixa etária (Tabela 1.8 e 1.9). Esse grupo de cau-
possível dispor de estatísticas de morbidade confiáveis, é de funda- sas está freqüentemente presente entre as cinco primeiras, inclusi-
mentai importância a análise das causas de óbitos de determinado ve entre os países mais desenvolvidos (Tabela 1.10), porém, consi-
local, principalmente se as taxas de mortalidade forem elevadas, derando os baixos coeficientes de mortalidade infantil que estes
para, pelo menos, poder identificar os principais determinantes dos apresentam, o número absoluto de óbitos mal definidos acaba sen-
processos mórbidos que acabam levando o indivíduo para a morte. do cerca de 10 vezes menor do que o observado no Brasil.
No Brasil, em 1994, os principais grupos de causas básicas res- Quanto ao elevado coeficiente de mortalidade proporcional por
ponsáveis pela mortalidade infantil (óbitos dos menores de 1 ano de doenças infecciosas e parasitárias, representa a elevada incidência
idade), por ordem de freqüência, foram: de diarréia que, por ser classificada nesse grupo (por convenção
• afecções originárias do período neonatal; internacional), no Brasil responde por quase três quartos dos óbitos
• causas mal definidas; desse grupo de causas. Se a elevada incidência de diarréia é decor-
• doenças infecciosas e parasitárias; rente das condições ambientais, principalmente saneamento, e da
• doenças do aparelho respiratório; e resistência do hospedeiro, por sua vez relacionada ao estado nutri-
• doenças das glândulas endócrinas e nutrição; cional da criança, sua letalidade elevada também é em parte decor-
que, no seu conjunto, eram as responsáveis por mais de 85% dos rente da maior ou menor facilidade de acesso aos cuidados de saú-
óbitos ocorridos nessa faixa etária. A comparação entre estas cau- de e da sua qualidade. Ainda que em proporção menor, nesse grupo
sas em 1984 e em 1994 (Tabela 1.8) evidencia apenas uma redução de moléstias infecciosas também se situam as doenças passíveis
de cerca de 10% na proporção de mortes a elas atribuiveis, porém de prevenção por vacinação ou imunização, praticamente inexisten-
sua distribuição pelos grupos de causas evidencia mudança de tes em outros países, e que também têm relação com a qualidade e
perfil, com aumento das causas neonatais aliado à redução das do- a cobertura dos serviços de saúde.

Tabela 1.8 - Mortalidade proporcionai (MP) por causas, em crianças com idade inferior a 1 ano, no Brasil e grandes regi08s, em 1984 e 1994.
1984
Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste .Região Sul Região Centro-Oeste
Causas
MP(%) MP(%) MP(%) MP (%) MP (%) MP (%)
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31,9 31,0 18,9


24,3 24.7 49,9
19,3 27.6 19,2
11,0 8,7 5,4
4,9 2,2 2,9
4,5 3,4 1,6
1994
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..e'"g'''ià''o''S'''u''d'e''ste;'RRe~g;Üiài;o;';S~ujl''RR~e;g~iàko;C;;~tr;:Cles~
Brasil Região Norte Região Nordeste
Causas
MP (%) MP (%)
MP(%)
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MP (%)
.. _.. ,-""~ ~~-~"~~-~~-~~- -- .. --"_._-,,.~.-"~~-
- _._ .......... _-"._~ .. MP (%)
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MP (%)
Afecções do período neonatal 43.1 44,9 29.8 51,5 46,5 48,2
Causas mal definidas 16.5 21,4 33,2 6,3 8,0 7,3
Doenças infecciosas e parasitárias 13.3 14,1 184 10,2 10,3 11,9
Doenças do aparelho respiratório 10,5 8,1 84 12,2 11,6 10,6
Doenças das glândulas endócrinas e nutrição 3,1 2,2 2,8 3.7 2,9 2,6
Anomalias 8,0 54 3,7 9,8 13,2 11,4

21
Tabela 1.9 - Mortalidade proporcional por causas em crianças com idade As anomalias congênitas e as causas externas, muito freqüentes
superior a 1 ano e adolescentes segundo faixa etária, em 1984 e 1994. nos países com condições mais satisfatórias de saúde, não apare-
1984 cem com coeficientes de mortalidade proporcional muito elevado
em nosso país, embora tenham apresentado crescimento importan-
1-4 anos 5-9 anos 10-19 anos
Causas te entre crianças e adolescentes, na última década (Tabela 1.9), que
MP (%) MP (%) MP(%)
pode ter sido decorrência da elevação da capacidade diagnóstica,
Causas mal definidas 35,6 20,5 13.6 qualitativa e quantitativa, e da redução proporcional dos óbitos de
Doenças infecciosas e parasitárias 21,3 10,5 5.7 outras causas.
Doenças do aparelho respiratório 15,8 8,6 5.3 Quando se analisam as causas de óbito em crianças com idade
Causas externas 8,4 32,3 50.7 inferior a 5 anos em grandes regiões do Brasil, verifica-se que, em-
Neoplasias 2.3 8.3 5.6 bora o perfil seja semelhante, algumas regiões apresentam coefi-
...................•• , '''' ." ,
cientes bem mais elevados, como é o caso da Região Nordeste e da
1994 Região Norte, ainda que tenham mantido tendência decrescente na
1-4 anos 5-9 anos 10-19 anos última década.
Causas
MP (%) MP (%) MP(%) As moléstias infecciosas e parasitárias sofreram redução de cer-
Causas mal definidas 23,6 13.5 9.0 ca de 20% no seu coeficiente de mortalidade proporcional, mas,
mesmo assim, continuam representando a segunda ou terceira cau-
Doenças infecciosas e parasitárias 16,9 8.6 3.9
sa de óbito em praticamente todo o país.
Doenças do aparelho respiratório 19,3 9.1 5.1
Nas crianças com idade superior a 5 anos e também entre os
Causas externas 14,1 40.6 59.9 adolescentes, chama a atenção o aumento proporcional das causas
Neoplasias 3,9 10,7 5.7 externas de óbito, em sua maioria violentas, que, no país como um
todo, sofreram elevação que oscilou entre 20 e 50% nas diferentes
faixas de idade. Isso assume proporções particularmente preocu-
Causa freqüente em quase todos os países, a mortalidade por pantes entre os adolescentes, quando as causas externas atingem
doenças respiratórias é mais elevada em países subdesenvolvidos a responsabilidade por quase dois terços dos óbitos registrados en-
(Tabela 1.11), não somente pela maior incidência que as doenças tre 10 e 19 anos de idade. Raras entre os menores de 1 ano, as
do aparelho respiratório apresentam, mas também pela maior fre- causas externas já aparecem entre as cinco principais causas tam-
qüência de complicações, particularmente as pneumonias, respon- bém entre as crianças de 1 a 4 anos, sendo responsáveis, em 1994,
sáveis por quase 90% dos óbitos desse grupo de causas nessa fai- por cerca de um sexto das mortes nessa faixa etária, enquanto em
xa etária. A salubridade inadequada do ambiente de vida, principal- 1984 apenas um óbito em cada 11 desse grupo etário era atribuível
mente em domicílio, e um maior nível de contaminação bacteriana às causas externas (Tabela 1.9).
desse mesmo ambiente são os principais responsáveis por esses Outro grupo de doenças que nos últimos 10 anos cresceu como
óbitos. causa de óbito entre 1 e 19 anos de idade é o das neoplasias que,
No grupo das doenças de glândulas endócrinas e da nutrição, a no entanto, apresenta grandes variações entre os diferentes grupos
principal causa de óbitos no Brasil, entre aqueles com idade inferior de idade e regiões do Brasil. A origem desse crescimento provavel-
a 5 anos, é a desnutrição energético-protéica, que é a causa direta mente também reside no aprimoramento da capacidade diagnósti-
de quase 95% dos óbitos desse grupo. ca, em um maior acesso aos serviços de saúde e na redução dos

Tabela 1.10 - Mortalidade proporcional (MP) por causas em crianças com idade inferior a 1 ano, no Brasil e outros países, próximo a 1994.
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Brasil EUA México Chile Portugal Holanda Japão


Causas 1994 1992 1993 1992 1994 1994 1994
MP(%) MP(%) MP(%) MP (%) MP(%) MP (%) MP(%)
-- -- - -- --- ,----~~.-~g----~ --"---~,-.~.~".~~-"~-".~~-_:~,-._-- -----------.-- ...-- ." ... --.----. ...
Afecções do período neonatal 43,1 44,9 42.2 31,9 34,4 27,3 29,3
Causas mal definidas 16,5 16,9 2.7 13,8 1,1 6,6 10,9
Doenças infecciosas e parasitárias 13,3 1,9 11.5 3,8 3,9 1,3 3,3
Doenças do aparelho respiratório 10,5 3,2 16.5 15,0 4,7 1,6 3,5
Doenças das glândulas endócrinas e nutrição 3,1 1,2 5.2 0,9 1,5 1,1 1,5
Anomalias congênitas 8,0 21,5 13,6 26,5 31.7 25,2 34,7
,-~~»--"----,-"~.~-~-_. ...... -------~--~~~-~~-_._ .. ----:-":_---~---,---""-~-~~ -.- .. ---- ................ -=~~~---~._~-:_~-~~--~~--:~--~-~~~-~--~~~,~.~~~,---~~""~~~,~~

Tabela- 1.11
~,~--- -- - -
- Mortalidade proporcional
__ .. _____ .___ .o__
-------""_~_~"_.". _
(MP) por causas
______ , __ ___ __
"~~_.__
em crianças
___
de 1 a 4 anos, no Brasil e outros
________________ ,_____ ..- ,... __ ._ "________ __
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países, próximo a 1994.
____ ___ ____._.-__ ____ __ _____
""""".~,~_, ~~~_~~~ ""_~ .~~":"~~, ~~~~ ~ ~ ~_~~, ~ :"_"~"_~~_~~~,~~_~::_~

Brasil EUA México Chile Portugal Holanda Japão


Causas, 1994 1992 1993 1992 1994 1994 1994
MP~ MP~ MP~ MP~ MP~ MP~ MP(%)
Causas externas 14.1 43,3 20,9 45,3 35,5 22.1 33,4
Doenças do aparelho respiratório 19,3 4.9 18,4 12,8 8,2 6.0 9,0
Doenças infecciosas e parasitárias 16,9 3.3 22,7 6,2 3,7 9.6 4.2
Doenças do sistema nervoso 5,8 12,7 4,8 8,7 7,3 9,6 8.6
Doenças das glândulas endócrinas e nutrição 5,4 5,1 9,8 1,4 2,4 4,4 1.9
Anomalias congênitas 4,6 6,4 6,6 12,1 13.5 20,5 16,7
Neoplasias 3,9 7,1 3.8 7,8 12.2 19,6 12,8
--------- -- ---.-_."" .. , , , ., ........--...--,------.. _~

22
óbitos de outras causas, as denominadas evitáveis, principalmente em decorrência da mudança que o pertil de mortalidade vem sofren-
infecciosas. Entretanto, pelo menos no grupo entre 1 e 4 anos de do nas diferentes idades, passa a ser fundamental investir especifi-
idade, o Brasil apresenta mortalídade proporcional por neoplasias camente na assistência pré, peri e neonatal, bem como na assistên-
bastante inferior à dos países desenvolvidos, fato que também é cia às doenças de maior prevalência ou incidência nas diversas fai-
observado no que se refere às anomalias congênitas (Tabela 1.11). xas etárias e na prevenção dos acidentes e de outras formas de
Todas essas causas, bem como o excesso de óbitos que se ob- morte violenta, incluindo entre as prioridades inclusive as crianças
serva em determinadas idades e/ou causas, que para determinadas maiores e os adolescentes, e não apenas os menores de 5 anos.
etiolog ias não se verifica em outros países, estão fundamentalmen- Estes redirecionamentos, adaptados à realidade de cada região
te vinculadas às condições de vida da população em geral, incluindo considerada, aliados a um esforço na busca de melhor rendimento
o nível sócio-econômico, portanto, a distribuição de renda, a salubri- das ações de saúde, certamente contribuirão para a redução dessa
dade e o saneamento ambiental, a qualidade de todos os cuidados mortalidade que, independentemente de sua magnitude, não deixa-
recebidos pela criança, inclusive os relativos à saúde, além da dis- rá de ser importante se for a máxima possível diante da situação real
ponibilidade e o acesso aos serviços de saúde, à educação e aos dos serviços de saúde.
serviços de apoio social.
Assim, é evidente que, embora a resolução completa dos fatores BIBLIOGRAFIA
determinantes da mortalidade das crianças e adolescentes no Bra- 1. ALCANTARA, P. - Causas e Remédios Sociais da Mortalidade Infantil.
sil, como nos demais países em desenvolvimento, esteja na depen- São Paulo, Rev. Trib., 1945. 2. IBGE, Anuário Estatístico do Brasi/1985, Rio
de Janeiro, IBGE, 1985. 3. IBGE, Anuário Estatístico do Brasi/1992, Rio de
dência de decisões políticas, de reformas estruturais e de ações
Janeiro, IBGE, 1992.4. IBGE, Anuário Estatístico do Brasil 1994, Rio de
intersetoriais, que estão além da competência exclusiva do setor Janeiro, IBGE, 1994. 5. IBGE, Estatísticas do Registro Civil, volume 11, Rio
saúde, parte da responsabilidade também é do setor saúde que tan- de Janeiro, IBGE, 1984. 6. IBGE, Estatísticas do Registro Civil, volume 16,
to deve engajar-se na busca da otimização dos programas já exis- Rio de Janeiro, IBGE, 1989. 7. IBGE, Estatísticas do Registro Civil, volume
tentes quanto estar atento para redirecioná-Ios de acordo com a 21, Rio de Janeiro, IBGE, 1994. 8. UN, Statica/ Yearbook, Forly first issue,
evolução do cenário epidemiológico. No Brasil, neste momento, no New York, United Nations, 1996. WHO, World Hea/th Statistics Annual, Ge-
campo dos cuidados e serviços de educação e assistência à saúde, neve, World Health Organization, 1996.

,-_.-
l~ ~esenvolvimento Físico (Crescimento) e Funcional da Criança

EDUARDO MARCONDES
NUVARTE SETIAN
FRANCISCO R. CARRAZZA

Crescimento e desenvolvimento são fenômenos diferentes em sua Assim, o melhor esquema é o seguinte:
concepção fisiológica, paralelos em seu curso e integrados em
seu significado; poder-se-ia dizer que são dois fenômenos em um Desenvolvimento
só. Crescimento significa divisão celular e conseqüente aumento
de massa corpórea que pode ser identificada em unidade tais como
g/dia, g/mês, kg/mês, kg/ano, em/mês, em/ano, isto é, aumento de Crescimento Desenvolvimento
"unidade de massa" em determinada "unidade de tempo". Desen-
volvimento fundamenta-se no ganho de capacidade, não há "uni-
Jogo de palavras? Certamente que não.
dade de massa" envolvida, mas claro está que há, sim, "unidade de
No primeiro esquema, o eixo do processo certamente está deslo-
tempo". Presença de "unidade desenvolvimento"? Sim, em grande
cado para o crescimento que, na mente dos profissionais da saúde,
quantidade e, eventualmente, de difícil quantificação por meio da
é enfaticamente a evolução do peso e da estatura, permanecendo
abordagem clínica habitual, eis uma vantagem do crescimento cujo
então o desenvolvimento em segundo plano.
progresso é mensurável pela balança e fita métrica.
No segundo esquema, é o desenvolvimento que assume o papel
Não há, na língua portuguesa, uma palavra, um termo, que signi-
conceitual enfático, sugerindo aos profissionais da saúde a valoriza-
tique, abrangentemente, o desenvolvimento e o crescimento; ora
ção do desenvolvimento com toda a sua abrangência, o que inclui,
um, ora outro desses dois termos têm sido utilizados com o significa-
do dos dois termos. certamente, o crescimento.
Admitindo, assim, que desenvolvimento é o termo-chave, como
Um primeiro esquema muito utilizado é o seguinte:
seria possível discriminar seus diferentes aspectos?
Crescimento Apresenta-se, então, um novo esquema:

Desenvolvimento
Crescimento Desenvolvimento

Biológico I Psicossociológico I
Mas, certamente, o termo desenvolvimento é mais abrangente
que o crescimento, pois, além de o incluir, refere-se também às
alterações da composição e do funcionamento das células à di- o biológico e o psicológico são, pois, as duas dimensões do de-
mensão dos membros, à maturação dos órgãos e à aquisi;ão de senvolvimento da criança, diferentes, paralelas e intergradas, como
novas funções. referido no primeiro parágrafo desta introdução.

23
o crescimento físico (enfaticamente peso e estatura) posiciona- A estatura é um dado a ser lançado no prontuário da criança; o
se, portanto, como um dos aspectos biológicos do desenvolvimento cartão da criança permanece com a mãe, o prontuário fica arquiva-
da criança, assim como a aquisição da linguagem é um aspecto psi- do na Unidade de Saúde.
cossociológico desse mesmo desenvolvimento. Convêm lembrar que o peso é considerado um índice do desen-
Porém, todo o processo está sob os efeitos dos determinantes volvimento global da criança, sobretudo no início da vida. Por exem-
sociais, econômicos e culturais que ampliam, restringem ou mesmo plo, o prematuro pode sair da incubadora quando atingir determina-
anulam tais ou quais aspectos do desenvolvimento da criança. As- do peso, e sua alta do berçário também dependerá do peso, signifi-
sim, resulta o esquema final apresentado na figura 1.1. cando que, com tal peso, o recém-nascido deve ter adquirido tais
capacidades. Lembrar também a pronta resposta do peso a agra-
vos, sobretudo nutricionais, e também durante a recuperação.
O presente capítulo, além da parte introdutória, dedicar-se-á ao
desenvolvimento físico (crescimento) com informações a propósito
do desenvolvimento neuroendócrino, desenvolvimento ósseo e de~
senvolvimento físico-químico, todos pertencentes à dimensão bioló-
gica do desenvolvimento.
O desenvolvimento neuropsicomotor (pertencente à dimensão
Físico (crescimento) psicológica do desenvolvimento) será apresentado no capítulo
Imunológico seguinte.
Da linguagem
Neurológico
O
""'"
'~
Cognitivo
Esquelético
Afetivo S
sa CRESCIMENTO·
~ Cultural ~ A ciência que estuda o crescimento denomina~se auxologia (do
~
~"t-
Vísceral (aparelho digestivo. aparelho
cardiorrespiratório, aparelho renal, outros)
i2 grego auxo = eu cresço e lagos = tratado). Se a razão invocada para
separar a medicina da biologia é que a primeira se refere exclusiva~
~- Adaptativo ;:;
~ Dentário (j mente à biologia do ser humano, a única justificativa para fazer da
~ MOlor ~ Pediatria uma área prioritária dentro do amplo campo da medicina é
~ EtlCo moral ~ que a Pediatria é a Medicina do ser humano em crescimento. Do
OS' Outros (J5
,soa "~ ponto de vista biológico, o crescimento pode ser estudado à luz das
1:'/4/S, ECO~O alterações do tamanho, da forma ou das funções celulares e repre-
senta a distância percorrida entre dois momentos da vida do indiví~
Figura 1.1 - As dimens6es e os condicionamentos do desenvolvimento da duo, do ponto de vista bioquímica, anatômico, fisiológico e psicosso-
criança cial. Nesse sentido, o estudo do crescimento estendeRse da fecun-
dação à senilldade, pois o crescimento celular é incessante durante
toda a vida. Contudo, do ponto de vista clínico e prático, a responsa-
Na realidade, cabe ao pediatra integrar em sua mente todos os bilidade do pediatra na vigilância do crescimento do ser humano
aspectos biológicos e psicológicos do desenvolvimento da criança, restringe-se ao período da vida que se inicia ao nascimento e pro-
mesmo que, por motivos operacionais, não possa se preocupar por longa-se até a adolescência, inclusive quando cessa o crescimento
todos eles ou muitos deles. Aliás, a mãe da criança é o grande agen- somático do indivíduo. O presente capítulo pretende informar o leitor
te integrador, pois sua preocupação com o filho é global, indepen- sobre os principais aspectos do crescimento de lactentes, préResco-
dente de qualquer concepção filosófica; a mãe queixa-se da baixa lares e escolares. Informações relativas ao recémRnascido e ao ado-
estatura do filho, de sua linguagem atrasada e do fato de ele urinar à lescente poderão ser encontradas em partes específicas deste livro,
noite na cama apesar de seus 5 anos de idade. Todo o processo do crescimento deriva da instrução genética
Que as duas dimensões, biológicas e psicossociológicas, são in- contida no ovo, concretizada em seu DNA, da qual depende o des-
terdependentes constata-se por meio de observações do desenvol- dobramento de substâncias na criação do organismo vivo: o proble-
vimento da criança. ma crucial depende da regulação e da execução da síntese protéi-
1. A existência de fatores psicossociais indispensáveis para o cres- ca, responsável pela diferenciação ordenada dos diferentes tipos de
cimento estatural normal, se houver falta poderá resultar a baixa es- células. Compreende-se, pois, que poucas funções biológicas de-
tatura psicossocial. pendem tanto do potencial genético como do crescimento, mas a
2. A óbvia relação entre crescimento do cérebro e a aquisição de qualquer momento, desde o instante da concepção, o ambiente
variada gama de capacidades psicossociológicas. pode perturbar a ordenação, a qualidade e a quantidade do fenôme-
no; o crescimento depende, na verdade, da integração indivíduo!
3. A desnutrição, quando presente, determina desaceleração, in-
ambiente.
terrupção ou involução do crescimento físico (peso) e do desen-
Crescimento significa aumento físico do corpo, como um todo ou
volvimento neuropsicomotor, conforme a gravidade da carência
em suas partes, e pode ser medido em termos de centímetros ou de
nutricional.
gramas. Traduz aumento do tamanho das células (hipertrofia) ou de
4. As repercussões biopsicossociais da baixa estatura. seu número (hiperplasia). Desenvolvimento significa aumento da
Claro está ser impossível a obtenção de todos os dados referen- capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais
tes ao desenvolvimento da criança, sobretudo na assistência pres- complexas. Que a diferenciação destrói o poder de crescimento se
tada na rede de assistência básica pública, tendo em vista a carên- demonstrá por muitos exemplos: fibras musculares estriadas dei-
cia de recursos humanos e físicos nessa assistência e o limitado xam de crescer assim que adquirem a propriedade de contração; os
tempo disponível para cada atendimento. eritrócitos deixam de crescer assim que se tornam saturados de he-
Por isso, sugerem-se três dados apenas como de obtenção obri-
gatória, o peso e a estatura (dimensão biológica do desenvolvimen-
to) e a atividade (dimensão psicossociológica do desenvolvimento); x Ver também o capítulo ACriança com Distúrbio do Crescimento na 9ª parte
peso e atividade são de lançamento obrigatório no cartão da criança. deste livro

24
moglobina e, portanto, aptos para a função de transporte de oxigê- cromossomos. Todas as características do individuo estão na de-
nio; as células epiteliais são desprezadas logo após a formação de pendência dos genes herdados, incluindo o crescimento. Para que
queratina. _ . estes se realizem, é necessária a presença de fatores estimulantes
Uma criança pode crescer e nao se desenvolver, ou vIce-versa. e reguladores, mas a resposta está qualitativa e quantitativamente
Por exemplo, uma criança portadora de acondroplasia pode ter um predeterminada pelos fatores genéticos. As particularidades indivi-
desenvolvimento normal associado a um crescimento em altura duais do organismo condicionadas pela herança formam o que se
muito deficiente. Por outro lado, uma criança com síndrome de denomina constituição e, portanto, a predeterminação anteriormen-
Down pode ter o crescimento normal, porém um desenvolvimento te referida é um aspecto constitucional e como tal escapa à ação de
retardado. qualquer procedimento modificador de ordem médica. Em certas fa-
Crescimento constitui a resultante final da interação de um con- mílias, crescimento acelerado e maturação precoce são a regra, ao
junto de fatores, que podem ser divididos em extrínsecos (ou ambi- passo que em outras ele é lento e a maturação retardada. Até onde
entais) e intrínsecos (ou orgânicos). Entre os fatores extrínsecos es- os conhecimentos o permitam, o médico deve reconhecer os atribu-
senciais para o crescimento encontram-se a ingestão de dieta nor- tos do indivíduo que são primordialmente expressão de seu modo
mal, a atividade física e toda a estimulação biopsicossocial ambiental. intrínseco de ser (isto é, os fatores heredoconstitucionais). A heran~
Os fatores intrínsecos são representados, fundamentalmente, ça é responsável não somente pela ampla variação dos atributos
pela herança (energia hereditária) e pelo sistema neuroendócrino. A normais da espécie, mas também pela transmissão de genes anor-
dotação genética, ou genótipo, contida no ovo fertilizado determina mais capazes de alterar o ritmo de crescimento e desenvolvimento.
o plano para o crescimento e o desenvolvimento futuros, que se A adaptação genética de uma população consiste na maior fertili-
pode modificar em qualquer periodo da vida, determinando um tipo dade de alguns indivíduos e modificações da mortalidade, por meio
constitucional final denominado fenótipo. Finalmente, são importan- de mecanismos seletivos positivos e negativos: como fertilidade e
tes os órgãos terminais que vão sofrer, em última análise, o somató- mortalidade estão ligadas a certos genes, modificações na freqüên-
rio das ações oriundas de tantos e tão variados fatores. Os órgãos cia e ocorrência de certos genes podem modificar a estrutura de
terminais são ditos efetores e múltiplos, correspondendo às varia- uma população. Estudos recentes mostraram que crianças com
das etapas representativas do crescimento. Assim, por exemplo, o maiores medidas eram resultantes de casamento entre pais originá-
crescimento em comprimento dos ossos longos (que garante a es- rios de lugares mais distantes geograficamente, sugerindo assim a
tatura final do indivíduo) tem seu órgão efetor representado pela car- importância da heterose no processo do crescimento. O potencial
tilagem epifisária. de crescimento da prole de pais que provêm de populações com
As relações acima enunciadas são representadas esquematica- maior grau de endogamia tende a ser menor do que aqueles que
mente na figura 1.2. são fruto de dois grupos populacionais em características genéticas
não tão similares. Estudos têm indicado que a variação secular do
FATORES INTRíNSECOS crescimento tem um limite genético e que seria função não só das
condições sociais e ecológicas, mas também do grau de heterose
de uma população.
Em análise do crescimento de uma população da Grande São
Paulo do ponto de vista antropológico (dividida em dois grupos: cri-
anças cujos ascendentes até a terceira geração eram todos brasilei-
ros, e um segundo grupo constituído pelas crianças que apresenta-
Crescimento vam entre seus ascendentes até a terceira geração pelo menos um
do estrangeiro) foi verificado que as crianças do grupo - pelo menos
ser humano um estrangeiro nos ancestrais - eram maiores do que as que apre~

~
sentavam, nos ascendentes até a terceira geração, somente brasi~
hmbiente I leiros. Esses achados são interessantes porque a presença de pelo
Calorias Condiçoes geofísicas menos um estrangeiro nos ascendentes de uma criança pode signi-
Proteínas Condiçoes sócio-econômicas ficar não somente a introdução no ambiente familiar de novos fato-
Glicídios Urbanização res culturais significativos, mas também a acentuação da heteroga-
Lipídios Interação mãe-filho mia nos cruzamentos dos quais resultou o nascimento de uma dada
Vitaminas Atividade física criança.
Sais As migrações populacionais têm aumentado em anos recentes,
Água
do que resulta crescente intensidade da mesclagem das popula-
FATORES EXTRíNSECOS ções ("cross-breeding"). Como resultado, está ocorrendo aumento
dos individuos heterozigotos, que são mais sensiveis aos estímulos
Figura 1.2 - Representação esquemática dos fatores do crescimento e de- ambientais, sejam positivos, sejam negativos. Como está ocorrendo
senvolvimento (modificado de De Toni). um predomínio dos estímulos positivos ao crescimento (por meio de
melhores condições de vida, controle de doenças e alimentação
mais adequada), resulta ser a referida sensibilidade aumentada ex-
tremamente benéfica aos indivíduos.
FATORES DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Assim, a adaptação genética de uma população faz-se continua-
Fatores genéticos* mente, integrando um verdadeiro processo de homeostase biopsi-
Herança é a propriedade de os seres vivos transmitirem suas carac- cossocial que, por ser contínuo na vida de um individuo e no suce-
terísticas à descendência. O material que inicia a vida consiste em der das gerações, obriga a considerar o crescimento da criança
citoplasma e núcleo do ovo fertilizado. O núcleo contém os genes, como um momento e não como um estado; a criança está e não é.
metade recebido do pai e metade da mãe, que se localizam nos O tipo motfológico é outro fator constitucional importante e que
necessita de comentários à parte, pois costuma ser fonte de preocu-
pação para a família. Normossômico é o tipo constitucional médio
* Ver também outros capítulos na 8"- parte deste livro dedicada à Genética. em que o peso e a altura condicionam uma compleição considerada

25
harmônica do corpo. Na hipossomia, peso e estatura estão abaixo
do normal: são crianças normais, porém "edições em miniatura" do
~ --:=----~)
,.. ,,( J.J ___ .éÍ
normossômico. Freqüentemente, comete-se o erro de superalimen- Cérebro
,( :::-i /
::'-:->-:,..-- ~
tar tais crianças, conduta evidentemente sem resultado no cresci-
GRe'
mento, mas responsável, muitas vezes, por obesidade ou surtos de Hipotálacno ~I\d\ll--'lr>- qllccrnoceptores
NA --'lr>- C8. ecol8m1 as [NO 90lnetnllct
c

diarréia ou vômitos. Hipersômico é o tipo constitucional no qual há E~I --'lr>-GI~I 008am'ny d


/ Scrnatomv ll,lS
desenvolvimento excessivo de peso e altura. Longilíneo é o tipo
constitucional com desarmonia entre peso e altura: há redução dos
diâmetros transversos, estrutura óssea grácil, coração em gota, pul-
'1or'rICIlIO de
crcSGlmcn:o
~
"'SO., ---,lI>-Ccnclrolt·n-+
" TI1~·iH ---,lI>- LlNA~((~\
so filiforme, vagotonia, ptoses viscerais, hipotonia muscular, tempe- " Urlcna---,ll>- R\)A~GíJ
ramento esquizóide. Inversamente, no tipo brevilineo a criança tem TSH L~~prOIi~a---,ll>-CH.8rÜlirlii-+
estatura média ou inferior e aumento dos diâmetros transversos,
apresentando distonias neurovegetativas, com tendência a bradi-
cardia, asma, dermografismo, cólicas, secreções abundantes, tem-
peramento ciclóide, predisposição à obesidade. Variações constitu-
cionais herdadas de peso e altura, isoladamente ou em conjunto,
0!6'1'8010e
ACTH
I
t j
Ov~rio
ES[(é~enos

MI18'.al~CQ':lc6Ides
)t[ ?IIGosortlcóloes
(i2
L--"
determinam uma grande variedade de tipos mortológicos (Fig. 1.3). T,
T
kj Supm-rcnal
.'\ndrogenos Testículo
Testostcrona

I Alta Alta Alta


I estatura estatura estatura Figura 1.4 -Inter-relações neuroendócrinas do crescimento NVIVI = núcleo
~ ~~é~c~ I
simples obesa ventromedial; NA = núcleo arqueado; DNA = ácido desoxirribonucléico;
Longilinismo Macrossomia Hipersomia RNA ;;;; ácido ribonucléico; EM = eminência média

I Caquexia Obesidade I
Leptossomia Normossomia Paquissomia
I
L
simples
___ _ _ s~~e~ ~
chamados de fatores de liberação e fatores de inibição, os quais
Hipossomia Microssomia Brevilinismo
chegam à hipófise através dos vasos do sistema porta-hipofisário. A
I Baixa Baixa Baixa secreção destes fatores, além de ser controlada pelos hormônios
I estatura estatura estatura tróficos hipofisários e glandulares, também é regulada pelos neurô-
~ ~aCJ..:lé~c~ I
simples obesa nios hipotalâmicos que contêm norepinefrina e dopamina. Sabe-se
que os neurônios que contêm norepinefrina inibem a secreção de
c::::J = Crescimento normal ou tipauxia CRF (fator de liberação de corticotrofina) e estimulam a secreção de
c=J = Desvios moderados do crescimento ou disauxia.
LRF (fator de liberação do hormônio luteinizante), de FRF (fator de
= Desvios acentuados do crescimento ou auxopatia
liberação do hormôniO folículo-estimulante), de GRF (fator de libera-
Figura 1.3 - Principais tipos morfológicos. ção do hormônio de crescimento) e de TRF (fator de liberação do
hormônio tireotrófico). Os neurônios que contêm dopamina inibem a
secreção de prolactina talvez porque estimulem a secreção do PIF
(fator de inibição da prolactina). Estes neurônios dopaminérgicos
Fatores neuroendócrinos
estimulam o GRF. A serotonina, por sua vez, parece estar envolvida
Os sistemas nervoso e endócrino interagem de maneira complexa. no mecanismo do sono e também na liberação do hormônio de cres-
O cérebro, principalmente via hipotálamo, regula a secreção de hor- cimento (H C) que ocorre nesse período. Recentemente, foi isolado
mônios que, por sua vez, agirão retroativamente sobre o encéfalo de hipotálamo de carneiro um tetradecapeptídeo com atividade GIF
modificando sua atividade. Este último fato tem um bom exemplo na (fator inibidor do HC ou somatostatina) de possível localização na
ação dos hormônios tireoidianos sobre o desenvolvimento cerebral região da eminência mediana. Esse peptídeo foi sintetizado e sabe-
do feto e do recém-nascido. se que em doses farmacológicas é capaz de inibir HC, insulina e
O hipotálamo age como um centro receptor e distribuidor de men- glucagon e que não altera a secreção de LRF e ACTH.
sagens, controlando a função hipofisária na produção e liberação de Muitos dos estímulos capazes de liberar HC parecem agir no sis-
hormônios tróficos, permitindo a atividade normal de todas as glân- tema nervoso central por meio de mecanismos adrenérgicos. As-
dulas do organismo e ordenando os impulsos dos órgãos terminais sim, a liberação de HC por hipoglicemia induzida pela insulina, pelo
efetores. exercício, por L-DOPA, é interrompida com uso de bloqueadores
Alguns núcleos hipotalâmicos já foram identificados como res- alfa-adrenérgicos (fentolamina).
ponsáveis por funções neuroendócrinas de grande interesse em Na chamada baixa estatura por privação psicossocial, compro-
Pediatria, como é o caso do crescimento. O fato de que lesões hipo- vou-se a existência de hipossecreção de HC, sendo o quadro rapi-
talâmicas podem alterar o crescimento e o desenvolvimento da cri- damente reversível quando a criança é libertada do ambiente hostil.
ança é exteriorizado por inúmeros exemplos na clínica: puberdade Propôs-se como fator para esta síndrome uma possível ação beta-
precoce, puberdade atrasada, anomaHas do crescimento, hipogo- adrenérgica, pois o propranolol (bloqueador beta-adrenérgico) foi
nadismo hipogonadotrófico, diabetes insípido, hipotireoidismo hipo- capaz de restaurar os níveis de HC durante os testes de estimula-
talâmico.
ção para este hormônio.
Especial atenção vem sendo dada a neurônios hipotalâmicos que
contêm aminas biogênicas: dopamina, norepinefrina e serotonina.
Estas monoaminas existem em alta concentração na porção basal Constituem um grupo de peptídeos plasmáticos, cujas estruturas
mediana do hipotálamo e são tidas como neurotransmissoras cere- químicas e locais de origem são ainda discutidos. Citam-se as soma-
brais de grande importância na regulação neuroendócrina (Fig. 1.4). tomedinas, os fatores de crescimento neural e epitelial e a eritropoe-
Existe um grupo de peptídeos secretado por neurônios hipotalâmi- tina. As duas principais somatomedinas (Sm) são denominadas fato-
cos e regulador da secreção dos hormônios da hipófise anterior e res de crescimento insulina-símile I e 11 (Sm-C/IGF-I e Sm-C/IGF-II).

26
É fato confirmado, clinicamente, que o crescimento do esqueleto adaptação fisiológica, sobretudo em relação a nutrição, atividade fí-
depende do HC. Isto é bem caracterizado em baixa e alta estat~ras sica, alterações climáticas e ambientais de ordem física e estímulos
hipofisánas. Contudo, Salmon e Daughday, em 1957, descobriram biopsicossociais (que incluem o afeto e o impacto da urbanização).
que o plasma contém fa,tores promotores ~e c:esclmento diferentes O quadro clínico conhecido como baixa estatura de causa psicos-
do HC e que, agindo diretamente no tecido osseo, provocam seu social ilustra a influência do microambiente familiar sobre o crescí-
crescimento. Chamaram de fator de sulfatação o peptídeo capaz de mento da criança. Nesses casos, observa-se retardo do crescimen-
incrementar a incorporação do 35 804 na cartilagem; fator limidina o to acompanhado de distúrbios do desenvolvimento neuropsicomo-
peptídeo estimulador da incorporação da timidina tritiada 3H-Th em tor e emocional, bem como de atraso na idade óssea: em todos os
DNA e mais tarde denominaram estas substâncias de somatome~ casos, é possível constatar distúrbios significativos da interação
dinas com a nomenclatura antes citada. emocional entre mãe e filho.
portanto, aceita-se hoje que o HC promove o crescimento ósseo O fenômeno conhecido como variação secular do crescimento,
indiretamente, ou seja, estimulando no fígado (e em outros órgãos) isto é, a comprovação de nítida tendência para a aceleração do
a formação das IGF que, por sua vez, atuarão na cartilagem, promo- crescimento no decorrer das gerações, tanto no setor físico (esta-
vendo a incorporação do material necessário para o crescimento tura cada vez mais elevada) como na maturidade biológica (me-
narca em idade cada vez mais precoce), é um exemplo bastante
ósseo. Com esses fatos, é possível localizar melhor alguns tipos de
ilustrativo da influência ambiental sobre o indivíduo. De fato, embo-
baixa estatura (Quadro 1.1).
ra a causa da aceleração secular do crescimento ainda não esteja
Quadro 1.1 - Origem de alguns tipos de baixa estatura.
esclarecida, tudo leva a crer que ois) fator(es) responsável(eis)
seja(m) de índole ambiental, decorrência das impressionantes al-
npo de baixa estatura Origem terações pelas quais nossa sociedade vem passando, sobretudo a
Carência afetiva ou psicossocial Hipotalâmica partir de meados do século XIX, coincidindo com o início da era
Deficiência seletiva de HC Hipofisária industrial. Alguns autores enfatizam o aspecto nutricional: afirma-
Deficiência de somatomedina (síndrome de Laron) Hepática (O) se que o aumento somático verificado se deve possivelmente à
ingestão de uma dieta melhor. Outros autores consideram que, se
Ausência de de
a explicação da aceleração secular está na dieta, não deve ser
simplesmente maior ingestão de proteínas e calorias, pois, se as-
sim fosse, o fenômeno não mais estaria sendo verificado em paí-
Fatores ambientais*
ses industrializados, o que não é verdade. Talvez, os fatores dieté-
Os fatores ambientais podem ser divididos em pré e pós-natais.
ticos devessem ser procurados em oligoelementos ou em algo
Estima-se que no período pré-natal se desenvolvem 44 divisões
mais refinado, ainda não descoberto. A aceleração do crescimento
celulares para transformar o ovo no recém-nascido e somente
tem sido relacionada, também, às melhores condições gerais de
quatro divisões para transformar um recém-nascido em organismo
vida das populações, o que inclui não somente melhor alimenta-
adulto. A velocidade de multiplicação celular é especialmente rápida ção, mas também um controle efetivo e progressivo de muitas
nas primeiras oito semanas e, embora a dotação genética já conte-
doenças e estimulação psicossocial mais intensa.
nha o plano básico de crescimento e desenvolvimento, este plano Os dados da literatura sugerem, por outro lado, que a acelera-
pode ser variadamente modificado pelos fatores ambientais. Heran- ção do crescimento tem algo a ver com a urbanização, pois é muito
ça e fatores ambientais pré-natais estão integrados de maneira tão mais intensa nos centros urbanos do que na zona rural. Não há
íntima que, muitas vezes, é impossível diferenciar suas respectivas dúvida de que a urbanização está modificando a organização psi-
contribuições ao desenvolvimento de um organismo. Alterações do cobiológica do ser humano e a ciência que deve assumir as res-
meio ou genéticas podem resultar em defeitos congênitos seme- ponsabilidades de clarear o assunto é a antropologia: ela nos infor-
lhantes, e não é fácil classificar determinada malformação em "here- ma sobre a aceleração mental determinada pelos estímulos urba-
ditária" e "não-hereditária". nos, a "desnaturalização biológica" que se processa na formação
Entre a concepção e o nascimento, o organismo pode ser injuria- das comunidades urbanas, a dilatação da vida fértil (menarca mais
do por um grande número de fatores: nutricionais (deficiência de precoce e menopausa mais tardia), a tipificação do homem nas
vitaminas, iodo e possivelmente outros fatores), mecânicos (ecto- grandes cldades. A intensificação do crescimento que foi verifica-
pia, posição fetal anormal), endócrinos (diabetes melito materno, da no pós-guerra significa não somente modificações do corpo,
possível relação com a idade dos pais), actínicos (irradiações), in- mas também uma definitiva aceleração na maneira de encarar e
fecciosos (rubéola no primeiro trimestre e toxoplasmose, sífilis e ou- sentir o meio ambiente, do que resulta ser essa nova criança ca-
tras infecções no segundo trimestre), imunitários (incompatibilidade paz de adquirir experiências de um modo muito diferente do obser-
materno-fetal de grupos sangüíneos), anóxicos (função placentária vado nas crianças de épocas anteriores. A esse conjunto de influ-
deficiente) e também por drogas de efeito teratogênico. ência, Takai reserva a denominação trauma da urbanização, ca-
As evidências de influência de dietas maternas carentes em de- paz de modificar a sensibilidade dos órgãos efetares aos estímu-
terminadas vitaminas sobre o crescimento e desenvolvimento en- los do crescimento por meio, talvez, do sistema límbico. Contudo,
contram-se em inúmeras experiêncías em animais de laboratório. a resposta favorável em termos de aceleração do crescimento só
Segundo alguns autores, o tipo de malformação poderia ser previsto existirá se houver a oferta nutricional adequada.
pela omissão de certas vitaminas, e quando a desnutrição materna Processos mórbidos, os mais variados, podem influir no cresci-
chega a ser suficientemente grave a concepção não se realiza, o mento e no desenvolvimento. Alguns determinam alteração em par-
que levou Warkany a dizer que "a malformação congênita mais séria te do organismo (poliomielite), outros aberração nos processos de
é nunca ser concebido". crescimento (raquitismo). Nas doenças agudas, pode haver parada
O meio ambiente após o nascimento apresenta uma fantástica e de crescimento, mas a compensação posterior faz com que o pro-
contínua variabilidade, o que obriga o indivíduo a uma constante cesso passe despercebido. Já nas moléstias crônicas (cardiopatias
e desnutrição), o problema é mais evidente. Algumas doenças
atuam por meio do repouso prolongado que exigem (febre reumáti~
* Ver também o capítulo Fatores Ambientais (Ecopediatria) na 3ª parte des- ca), pois isso determina uma tendência para a negativação do ba-
te livro lanço protéico e desestímulo à atividade osteoblástica.
27
Suprimindo o processo mórbido causador da interrupção do cres- Tabela 1.13 - Necessidades protéicas médias diárias em aleitamento
cimento, a criança apresentará um periodo de crescimento acelera- artificial.
do, a fim de retomar seu padrão anterior à doença. O crescimento é Idade em anos Proteínas em g/kg
.........•..- -'--"""
como um projétil teleguiado sob o controle de sistemas complexos
Prematuro 5,0-6,0
que se enquadram efetivamente na cibernética. Uma questão total-
mente a resolver é a maneira pela qual o organismo sabe quando 0-1 4,0
desacelerar a fase de crescimento intensa após período de desace- 1-3 3,5
leração: admite-se a existência de inibidores químicos específicos 4-6 3,0
produzidos pelos tecidos à medida que amadurecem. À propriedade 7-9 2,5
de os individuos em crescimento retomarem seus padrões evoluti- 10-12 2,0
vos quando deles afastados deu-se o nome de homeorrese (rheo =
fluir) por analogia ao já estabelecido termo homeostase.
13-15 1,5
Mais de 15 10
Fatores nutricionais
Como todo esforço, o crescimento e o desenvolvimento consomem
tam a maior fração da dieta média, mas constituem menos de 1% do
energia: 40% das calorias fornecidas normalmente à criança no pri-
peso corpóreo. As necessidades relativas de hidratos de carbono
meiro ano de vida são destinadas ao crescimento. No final do pri-
nas crianças não diferem das do adulto. Admite-se, em geral, que
meiro ano de vida, essa cifra baixa para 20%. A fonte energética é
50% das calorias totais de uma dieta média devem ser fornecidas
proporcionada principalmente pelos hidratos de carbono, gordura e
pelos hidratos de carbono.
acessoriamente pelas próprias proteínas. Os elementos nutrientes
As gorduras, além de serem fonte poderosa de energia, constitu-
básicos (água, proteínas, hidratos de carbono, gorduras, minerais e
em material indispensável para a constituição do protoplasma
vitaminas) devem estar presentes na dieta em determinadas propor-
(como fosfolipídeos, por exemplo), são veículos de vitaminas lipos-
ções e concentrações, garantindo, ademais, uma quota calórica su-
solúveis (vitaminas A, D, E e K), contribuem para o sabor da dieta e
ficiente. A dieta deve ser suficiente em calorias e equilibrada em
sensação de saciedade, são essenciais para a síntese de esterói-
suas proporções, sem o que não haverá crescimento normal. Na
des. Há evidências de que os ácidos graxos não-saturados sejam
tabela 1.12 estão apresentadas as necessidades calóricas médias
essenciais, visto que o organismo não os sintetiza. Provou-se em
por quilograma de peso para os diferentes setores em diferentes
experimentação animal que o ácido linoléico (algumas vezes referi-
idades.
do como vitamina F) é essencial para o crescimento. Calcula-se que
as gorduras representam 12% do peso corpóreo. Assim, cada quilo
Tabela 1.12 - Necessidades calóricas médias diárias (em cal/kg de peso de peso corpóreo contém 120g de gordura, que representam cerca
corpóreo).
de 1.000 calorias disponíveis para as combustões.
Recém- Lactenle Quanto aos minerais, a criança necessita de pelo menos 12 mine-
Necessidades Pré-escolar Adulto
nascido e escolar rais em quantidade adequada para a formação de novos tecidos,
Metabolismo basal 35 55 35 25 mas seis deles têm ação mais direta: cálcio, fósforo e magnésio,
Crescimento 25 25 10 O pela contribuição importante e fundamental na formação de tecido
Atividade 10 25 25 10 ósseo, influenciando por isso a altura do indivíduo; potássio, por ser
ADE 10 10
elemento intracelular e indispensável na formação protoplasmática;
10 5
ferro, por ser indispensável na formação de hemoglobina (anemia é
Total 80 115 80 40 uma das causas importantes de retardo do crescimento); finalmente
iodo, que participa de um dos hormônios mais diretamente ligados
ao crescimento, o hormônio tireoidiano.
Tem-se dito que "crescer é sinônimo de proteinizar", isto é, reter Dados de metabolismo dos principais minerais relacionados ao
nitrogênio. A proteína é o material único, insubstituível e fundamen- crescimento podem ser encontrados na 4ª parte deste livro.
tai do crescimento e da reconstrução incessante. A albumina leva Todas as vitaminas são indispensáveis para o crescimento, mas,
em si a excelência do crescimento. O nitrogênio como elemento es- semelhantemente aos minerais, algumas têm ação mais evidente
pecífico de crescimento não se acumula em depósito como ocorre sobre o crescimento e o desenvolvimento, as vitaminas A, D e C.
com os hidratos de carbono e as gorduras, mas destina-se em sua A vitamina A participa ativamente no crescimento, pois é um fator
quase totalidade para a histogênese. Cada 30g de aumento do peso estimulante das células endotelials da zona de ossificação e regula-
corpóreo necessita de 6,25g de albumina, que correspondem a 1g dor da atividade osteoblástica. Na zona de cartilagem epifisária não
de nitrogênio. Do ponto de vista prático, as proteínas de origem ani- há alinhamento normal das células quando falta vitamina A, o que
mai, oriundas dos alimentos protéicos comuns (carne, leite e ovos), determina alteração do ritmo de crescimento.
fornecem todos os aminoácidos essenciais. Recomenda-se que 11z A vitamina D também participa ativamente no crescimento, em vir-
a 2Js das proteínas ingeridas sejam de origem animal. Pelo menos tude de regular o metabolismo de cálcio e fósforo.
nove aminoácidos essenciais são fundamentais para o crescimen- A vitamina C exerce influência marcante sobre o crescimento. É
to: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treo- indispensável para a manutenção da substância intercelular do teci-
nina, triptofano e valina. As neceSsidades médias de proteínas por do conjuntivo, ossos e dentes. Sua carência determina alteração da
quilo de peso estão na tabela 1.13. Os valores apresentados variam osteogênese encondral e nos estados graves de carência há inter-
segundo a qualidade da proteina. rupção do crescimento, já que nessas condições os osteoblastos
Os hidratos de carbono constituem a fonte de energia mais co- são incapazes de formar matriz óssea. Demonstra-se, então, rarefa-
mum e mais barata, de fácil digestão e absorção desde o início da ção óssea, substituição da medula óssea por tecido fibroso e des-
vida. Constituindo-se, também, em fator de economia de proteínas: prendimento do periósteo. As necessidades médias diárias de mi-
o papel desempenhado pelos hidratos de carbono no crescimento nerais e vitaminas essenciais ao crescimento são apresentadas na
é, pois, duplo. Suprem a maior percentagem de calorias e represen- tabela 1.14.

28
Tabela 1.14 - Necessidades médias diárias de minerais e vitaminas essen- o consumo de oxigênio com utilizacão entre 40 e 80% da condicão
ciais ao crescime_~to física máxima e duração superior a três minutos. a esporte comp'eti-
Elemento Necessidade tivo, o assim chamado esporle agonístico, pode levar a criança aos
danos do esporte; no campo somático, modificações irreversíveis
Cálcio 19/dia da relação tronco-membros, hipertrofia cardíaca, pseudonefrite, en-
Fósforo 1,5g/dla
fisema e um cortejo de lesões esqueléticas traumáticas, No campo
Magnésio 13mg/kg/dla
1-2g/dia
psíquico, citem-se o aparecimento de tiques, enurese, dificuldade
Potássio
1-1,5mg/kg/dia no aprendizado escolar, repetição de anos escolares, transtornos do
Ferro
lodo 4D-100mg/dia caráter e síndrome do medo do insucesso. Não se pode esquecer que
Vitamina A às crianças faltam os quatro elementos fundamentais para uma atua-
Lactentes 2 DOOU l/dia ção esportiva agonística: personalidade ajustada, carga agressiva
Pré-escolares 3 DOOU l/dia equilibrada, resistência à frustração e estabilidade emotiva.
Escolares 4,OooUI/dia A idade cronológica não é um bom critério para a decisão de per-
Vitamina C mitir ou não que uma criança participe de competições esportivas;
Lactentes 3Omg/dla melhor será um critério biológico e daí a valorização, por muitos au-
Pré-escolares 5Omg/dia tores, da idade óssea que nunca deverá ser inferior a 14 anos; suge-
Escolares 7omg/dia re-se, como "sinal verde", o aparecimento do osso sesamóide do
Vitamina O 4oo-800UI/dia
dedo mínimo.
Em crianças dotadas, por herança, de excelente potencial de
ATIVIDADE FíSICA crescimento, a influência da atividade física, certamente presente de
A atividade física deve ser encarada sob dois aspectos. Em primeiro algum modo, não é percebida de modo conspícuo. Mas, se o poten-
lugar, a atividade física não-programada, própria das crianças sau- cial do crescimento é pequeno e o pediatra detecta pouca atividade
dáveis e que diz respeito sobretudo a pré-escolares. Há, na realida- física, a prescrição de prática esportiva programada não-agonística
de, forte impulso para a atividade física por parte dessas crianças; sob supervisão poderá contribuir para um melhor desempenho do
elas simplesmente só conseguem permanecer quietas se algo pren- crescimento.
der fortemente sua atenção (e esse algo tem sido, cada vez mais, o
assistir TV). Em segundo lugar, considera-se a atividade física pro- MECANISMO E TIPOS DE CRESCIMENTO
gramada, assim chamada prática esportiva; é aqui que o pediatra, a mecanismo íntimo do crescimento é de ordem física~química.
com freqüência, é solicitado a opinar quanto à conveniência de a Com o alimento, a criança recebe os elementos energéticos e plás-
criança praticar continuadamente alguma modalidade de esporte, ticos necessários ao crescimento. Fornecidas as calorias adequa-
sob supervisão. De uma maneira mais abrangente, a educação físi- das para o crescimento, este se realiza essencialmente por um pro-
ca (ginástica, jogos, esportes, dança e competição) contribui para o cesso de embebição dos micélios coloidais que constituem as célu-
desenvolvimento de: a) qualidades puramente físicas como força, las do organismo, A água dirige~se ao colóide em virtude de forças
flexibilidade, resistência, equilíbrio, velocidade; b) qualidades físico- atrativas deste, determinadas por sua estrutura físico~química, que
psíquicas como capacidade de contração e de relaxamento, bem garante grande avidez pela água, que é, pois, um alimento plástico,
como coordenação; e c) qualidades psicossociais como força de tanto mais indispensável quanto mais jovem é o organismo. Do con-
vontade, disciplina, domínio de si mesmo, coragem, confiança, soli- tato água-célula, seguem~se os fenômenos físico~químicos de avi-
dariedade, respeito às leis. A educação física é, pois, um auxiliar dez, embebição e osmose que constituem o primeiro degrau do
valioso para o aprimoramento do crescimento e desenvolvimento da crescimento e do qual derivarão os mecanismos especificamente
criança nos seus aspectos moriofisiopsicológicos, podendo aperfei- biológicos: aumento do protoplasma e divisão celular.
çoar o capital físico determinado pela herança e adestrar o indivíduo As forças capazes de atrair a água são representadas pelos sais
pa~a o aproveitamento máximo de suas potencialidades. e hidratos de carbono, sem os quais a água entraria em contato com
E de consenso que "um certo mínimo de atividade muscular seja as células sem haver penetração. Esta primeira fase já se traduz na
essencial para o crescimento normal e a integridade protoplasmáti- curva ponderai: cada 10g de aumento de peso corresponde aproxi-
ca dos tecidos; o que é esse mínimo em termos de intensidade e madamente a 7g de água retida e assimilada. Uma segunda fase é
duração não está estabelecido", porém decorre do forte impulso representada pela incorporação, pela célula, do complexo protéico-
para a atividade física que todas as crianças têm, o qual parece ser salino e, a partir desse momento, os aumentos de peso ainda serão
uma das grandes necessidades da vida. A compressão energética predominantemente de água, mas acrescidos de massa hística.
intermitente, a força da gravidade, o suporte de peso corpóreo e a Cada 4g de água incorporada representa a incorporação de 19 de
contração muscular são indispensáveis para o crescimento ósseo albumina e, por sua vez, cada grama de albumina fixada necessita
adequado; contudo, o excesso parece ser prejudicial. Todavia, não de 0,3g de sais minerais, Para cada 30g de aumento de peso corpó-
está esclarecido o exato mecanismo por meio do qual a atividade reo são necessárias 6,25g de albumina que equivalem a 1g de nitro-
física promove melhor crescimento ósseo; contracão muscular? gênio. As proteínas passam, então, a desempenhar a principal fun-
Mecanismos neurais? Fatores circulatórios? Mas os 'pesquisadores ção no processo de crescimento.
aceitam a existência de um fator de crescimento "exerGÍcio-media~ Considerado, pois, como fenômeno biológico, o crescimento tem
do" durante os anos de crescimento. sua base em três fenômenos fundamentais: 1. fases descritas ante-
A idade óssea tem sido muito estudada entre adolescentes prati- riormente e que constituem em conjunto o acúmulo ou a aposição
cantes de esportes. A maior parte dos praticantes do sexo masculi- de material extracelular; 2. aumento do tamanho das células; e
no apresenta avanço da idade óssea em relação à idade cronológi- 3. multiplicação celular.
ca, o que permite especular em relação à estatura final desses jo- a crescimento assim originado não tem suas fontes uniforme-
vens. Alguns autores sugerem que o parâmetro para dividir os prati- mente distribuídas por toda a célula, mas sim concentradas no terri~
cantes de esporte em turmas deve ser a idade óssea e não a idade tório nuclear e provavelmente na dependência da atividade dos ge-
cron~lógica ou o peso ou a estatura, principalmente entre meninos. nes. Em condições normais, cada célula, cada tecido e cada órgão
Cnanças devem participar de atividades físicas de média intensi- crescem segundo o grau, padrão e velocidade próprios. Daí a exis-
dade e longa duração, isto é, atividade aeróbica na qual predomina tência de quatro tipos fundamentais de crescimento (Fig, 1.5).

29
% Tabela 1.15 - Estatura em em e peso em kg para os percentis 2,5. 50 e
200 - - Tipo geral 97,5. Sexo masculino. Programa Santo André.
___ o Tipo neural Estatura em em Peso em kg
...... , Tipo linfóide (pere~ntil) (pereenlil)..
_ .. - Tipo genital Idades
150 2,5 50 97,5 2,5 50 97,5
Recém-nascido 46,6 53,6 2,31 3,25 4,19
3 meses 57,4 68,0 4,70 6,55 8,40
100 6 meses 62,6 73,3 5,77 8,04 10,31

/ 9 meses
12 meses
67,1
71,0
72.6
76.6
78,0
82,3
6,71
7,55
9,30
10,36
11,88
13,81
i 18 meses 77,3 83.4 89,5 8,93 12,03 15,14
50 ! 2 anos 82,2 88.8 95,4 9,99 13,28 16,57

-
.. .. - .. - .. _.. -. ,.,-./ 3 anos 89,3 96.9 104,6 11,47 15,19 18,91
4 anos 94,9 103,5 112,1 12,45 17,02 21,60
5 anos 100,5 109,8 119,1 13,24 19,19 25.13
4 8 12 16 20 Idade em anos 6 anos 106,2 116,1 126,0 14.03 21,70 29.38
Figura 1.5 - Principais tipos de crescimento de acordo com os aumentos 7 anos 112,1 122,5 132,9 14,88 24,40 33.93
percentuais após o nascimento dos diferentes órgãos e tecidos (segundo 8 anos 117,4 128,4 139,4 15.74 27,07 38,40
Harris),
9 anos 122.1 134,0 145,9 16.49 29,61 42.73
10 anos 125.0 138,0 151,0 16.94 32.23 4752
11 anos 127.7 142,0 156,5 16.87 35.59 54,32
PESO, ESTATURA E PERíMETROS 12 anos 131,7 146,2 160,5 18,68 38.24 57,79
CEFÁLICO E TORÁCICO 13 anos 139,6 153,1 167,6 23,42 42,97 62,53
Peso e altura são os dois índices mais importantes na avaliação do 14 anos 146,3 160,8 175.3 29,70 49.25 68,80
crescimento. O peso é mais usado por sua fácil obtenção, mas a 15 anos 152,4 166,9 181.4 35,67 55,21 74,76
altura é um indicador mais seguro: o primeiro sofre influência de 16 anos 156,2 170,6 185.1 39,75 59,30 78,84
muitos fatores, podendo diminuir, o que nunca ocorre com a altura. 17 anos 157,8 172.3 186,8 41,75 61,29 80,82
São medidas acessórias: segmento inferior (da sínfise púbica ao 18 anos 158,4 172.9 187,3 42,42 61,95 81,49
chão), segmento superior (altura menos o segmento inferior), rela- 19 anos 158,5 173.0 187,5 42,56 62,10 81,65
ção entre segmento superior e inferior, perímetro cefálico, perímetro
torácico e envergadura.
Após o nascimento há diminuição do peso em virtude da elimi- Tabela 1.16 - Estatura em cm e peso em kg para os percentis 2,5, 50 e
nação de urina e mecônio e do jejum das primeiras horas de vida. 97,5. Sexo feminino. Programa Santo André
A perda de peso é da ordem de 10% e por volta do 1Oº dia de vida --~----~.~--~---"---~"""" -- ,-~ ,,~'""-"" -"~""--~---"--,--"

o peso de nascimento é novamente atingido. Como pontos bási- Estatura em em Peso em kg


cos admitem-se os 5º e 12º meses de vida, quando a criança dobra (percen!il) .............le."r.'."ntiIL~
Idades
e triplica seu peso de nascimento. A partir do segundo ano de vida, 2,5 50 97,5 2,5 50 97,5
_ ..... ....... ........... _-
~ "

o ganho médio é de cerca de 2kg por ano até a idade de 8 anos. A Recém-nascido 47.0 49,2 51,3 2.33 3,08 3.83
criança cresce em média 15cm no primeiro semestre e 10cm no 3 meses 57.1 61,3 65,6 4.55 6,18 7,82
segundo semestre, isto é, no final do primeiro ano de vida a crian- 6 meses 61.8 66,4 70,0 5.75 7,55 9.33
ça cresceu 50% da altura ao nascimento. Com 4 anos de idade
9 meses 66.1 71,0 76,0 6,77 8,75 10,73
deve medir cerca de 1 metro. O pré-escolar cresce em média
12 meses 69.8 75,1 80,4 7,61 9.82 12,03
6,5cm por ano.
18 meses 76,2 82,2 88.1 8,87 11,62 14,38
As figuras 1.6 a 1.9 apresentam as curvas de crescimento (peso e
2 anos 81,4 88,0 94.6 9,72 13,10 16,47
estatura), para ambos os sexos, obtidas a partir do estudo de crian-
ças normais de O a 20 anos de idade, moradoras no Município de 3 anos 89,3 97,0 104.8 10,90 15,50 20,20
Santo André, Área Metropolitana da Grande São Paulo. Em que 4 anos 95,3 104.1 112,9 11,64 17,63 23,63
pese serem baseadas em população de um único Município, essas 5 anos 100,7 110.4 120,1 12,65 19,80 26,96
curvas representam a melhor alternativa para o referencial de cres- 6 anos 105,9 116.3 126,7 13,91 22,10 30,29
cimento da criança brasileira. 7 anos 111,2 122,1 133,0 15,32 24,49 33,67
As tabelas 1.15 e 1.16 apresentam os pereentis 2,5, 50 e 97.5 de 8 anos 116,5 127,8 139,0 16,74 26,98 37,32
peso e estatura para ambos os sexos do recém-nascido a 19 anos 9 anos 121,6 133,2 144,7 18,09 29,64 41,19
de idade. 10 anos 126,5 138,4 150,3 19.48 32,76 46.04
O perímetro cefálico é uma medida importante, pois indica o cres- 11 anos 131,1 143,7 156,3 21.24 36,95 52.56
cimento do cérebro, sendo um dos índices de menor variação para 12 anos 136.2 149,2 161,8 24.62 40.48 56,35
os diferentes grupos etários. Durante os primeiros meses de vida é 13 anos 142.1 154,7 167,8 29,23 45,09 60,95
mais fácil averiguar uma anormalidade cerebral pelo perímetro cefá- 14 anos 145,5 158,1 170,7 33,32 49.17 65,02
lico do que pelas provas de desenvolvimento. A medida correta faz- 15 anos 146,9 159,4 172,0 35,64 51.69 67,54
se passando a fita métrica pelo ponto mais saliente do occipital e
16 anos 147,2 159,8 172.4 36,96 52,80 68,68
imediatamente acima dos sulcos supra-orbitários. A desaceleração
17 anos 147,3 159.9 172,4 37,30 53,14 68,98
do crescimento do crânio é das mais intensas: o perímetro craniano
18 anos 147,3 159.9 172,4 37,37 53,21 69,05
aumenta 10cm no primeiro semestre de vida e outro tanto nos
19 anos 147,3 159,9 172,4 37,38 53,22 69,06
15 anos seguintes.

30
Instituto da Cr:ança "Prol. Pedro de Alcantara" Instituto da Criança ·'Pro!. Pedro de Acamara"
Departarrento de Pediatria - FMUSP Dep8'tamemo de Pediatria - F~IIUSP
Gráfico d8 Conirole EvolJtlvo do Crescimento Gráiico de Contro;e Evolutivo do Crescimento
Data de nascimento Prontuário Nome da criança: Data de nascimwlto Prontuário'
Nome da criança
115 ~ 115
110 110 13
105 ~ 105 C
~~o ~ 100
90 "'
95
90
"
Ê
"'
85 85
24 ~ 24 ]I'
23 E 23 E
22 o 22 o
21 g 21 R
o
20 rf 20 ~

"19 19
45 18 18
40 17 17
16

,
16
15 a 15 15
_Se" 15 1I 14
~

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14 ;3 13
~ 13 13
o
g 12 12 "12 12
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11 ~ 11
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~
10
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9 9
8 B
7 7
6 6
5
4 4
3 3
2
1
O
O 3 6 15 "8 21 24 2730 33363942 4548 36 39 42 45 48
o a 3 meses ajuste ma:lL<al Idade em meses Idade em meses

Figura 1.6 - Altura em cm e peso em kg de crianças de Oa 48 meses de Figura 1.7 - Altura em cm e peso em kg de crianças de O a 48 meses de
idade cronológica. Sexo masculino, Percentis 2,5,10,25,50,75,90 e 97.5 idade cronológica. Sexo feminino, Percentis 2,5, 10,25,50,75.90 e 97,5.

E
o
190 li 190 ti E 190 " 190 üE
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135 92 135 92 §
130 88 ~ 130 88
125
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84 g
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125 84
80
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80 ~ 120 ~

115 76 115 76
110 72 110 72
105 65 105 68
100 64 100 64
95 60 95 60
90 56 90 56
52 52
48
]I' 48 ]I' 48 48
44 44 44 44
~ 40 40 ~ 40 40
~ 36
32
36
~ 36 36
~ ~ 32
28 28
24 24
20 20
16 16
12 12
8 i 8
4 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17181920 4 67891011 16 17 18 19
Idade em anos Idade em anos

FONTES: 1. Iv1ARCONDES, E.; BERQUÓ, E., HEGG. R., COLLI. A. & ZACCHI, M. A. S.- FONTES: 1. MARCONDES, E.; BERQUÓ, E" HEGG, R" COLLI, A. & ZACCHi, M, A. S.-
Crescimento. e Desenvolvimento Pubertário em Crianças e Adolescentes Brasileiros Crescimento e Desenvolvimento Pubertário em Criancas e Adolescemos Brasileiros
L Metodolog,a, S,ão Paulo Ed, Bras, Ciências, 1982, 2. MARQUES, R. Ivl., Iv1ARCON~ I, Melodo-ogia, S~o Paulo, Ed. Bras, Ciências, 1982, 2., Iv1ARQUES, R, IVI.; MARCON-
~ES: ~,: BERQUO, E., PRANDI, R. & YUNES, J, -- Crescimento e Desenvolvimento Pu- DES, E., BERQUO, E., PRANOI, R, & YUNES, J - Cresc;men:o 8 Desenvolvimento Pu-
oe:tall? em Cnanças e Ado'escentes Brasile:ros, 11. Altura e Peso, São Paulo. Ed, Bras. bertáric em Crianças o Adolescentes Brasileiros 11. Mura e Peso. São Paulo, Ed, Bras
Ci8nCICls. 1982 Ciências, 1982

Figura 1.8 - Altura em cm e peso em kg de criancas e adolescentes de 4 a Figura 1.9 - Altura em cm e peso em kg de crianças e adolescentes de 4 a
20 anos de idade cronológica, Sexo masculino. 'Percentis 25, 10, 25, 50, 20 anos de idade cronológica, Sexo feminino, Percentis 2,5, 10, 25, 50, 75,
75,90 e 97,5 90 e 97,5

31
A medida do perímetro torácico deve ser feita passando a fita A substância intercelular, ou matriz protéica ou osteóide, é forma-
métrica pelos mamilos e no meio tempo entre a inspiração e a expi- da de uma proteína colágena (fibras) e de uma não-colágena: 1. fi-
ração. Ao nascimento, a relação entre diâmetro transverso e ântero- bras, do tipo colágeno, em nada diferem daquelas do tecido conjun-
posterior é igual ai, isto é, o tórax é cilíndrico. Posteriormente, o tivo e, portanto, ricas em glicina, prolina, hidroxiprolina e hidroxilisi-
diâmetro transverso cresce mais rapidamente, de modo que a rela- na; têm grande importância no arcabouço ósseo, pois de sua dispo-
ção entre ambos é de 1,25 com 1 ano de idade e 1,35 a partir dos sição espacial depende a orientação das trabéculas; são respon-
6 anos de idade. sáveis pela resistência do osso às trações; 2. substância fundamen-
As figuras 1.10 e 1.11 apresentam as curvas de crescimento para taI (proteína não-colágena), constituída principalmente por comple-
perímetros cefálico e torácico, também baseado no Programa Santo xos proteinopolissacarídeos sulfatados (sulfato 4 de condroitin, sul-
André. fato 6 de condroitin, ceratossulfato) e, em menor quantidade, não-
As tabelas 1.17 e 1.18 apresentam os percentis 2,5, 50 e 97,5 dos sulfatados (ácido hialurônico).
perimetros cefálico e torácico para ambos os sexos do recém-nasci- Os minerais são compostos de fosfatos, carbonatos, sais de cál-
do a 19 anos de idade. cio ligados a proteínas, citratos, lactatos e fluoretos. O mineral tem
As alterações da configuração geral do corpo resultam das varia- uma estrutura semelhante à das apatitas naturais que, no caso do
ções no ritmo de crescimento dos diferentes segmentos do corpo osso, é hidratada, dando lugar a uma hidroxiapatita cuja fórmula é
durante o período de crescimento. Assim, por exemplo, a cabeça Ca10 (PO4)6(OH)2' O mecanismo de calcificação ainda não está total-
cresce ,rapidamente durante o primeiro ano de vida, e o perímetro mente esclarecido. Os cristais de hidroxiapatita depositam-se nas
cefálico ultrapassa sempre o torácico. No segundo ano de vida, é o estriações transversais das fribrilas colágenas, ao longo de seu
perímetro torácico que apresenta ritmo acelerado de crescimento. maior eixo. O ponto de partida do processo poderia ser a fixação do
As extremidades são mais curtas do que o tronco ao nascimento e radical fosfato do mineral sobre as terminações e os aminoácidos da
posteriormente anularão a diferença para, na idade adulta, ser mais hidroxilisina: a seguir, o cálcio se uniria ao fosfato formando o núcleo
compridas do que o tronco. inicial de cristalização. Para que a calcificação se realize, são ne-
O crescimento, durante muitos anos, assume aspecto linear, mas cessárias: 1. determinada concentração local de cálcio e fósforo,
na adolescência o observador tem a impressão de "enchimento". correspondente ao produto cálcio-fósforo no plasma igualou
Durante a adolescência, as meninas mostram um aumento da largu- superior a 40; 2. degradação de polissacarídeos da substância fun-
ra em relação à altura a partir dos 10-11 anos, enquanto os meninos damentai; e 3. presença de fosfatase alcalina.
mantêm uma relação mais ou menos constante. A ossificação pode ser de três tipos: por meio de um modelo carti-
laginoso (tipo endocondral), diretamente (tipo intramembranoso) e
misto. São exemplos: do primeiro tipo, os ossos longos; do segundo,
DESENVOLVIMENTO ÓSSEO E DENTÁRIO
os ossos do crânio e da face; do terceiro, a clavícula e a mandíbula.
o esqueleto e os dentes constituem também campo fértil para o es- Graças à constante renovação do tecido ósseo, durante o cresci-
tudo do crescimento da criança. Convém apresentar ao leitor alguns mento da criança, o esqueleto molda-se e adapta-se às suas fun-
dados básicos de histofisiologia do tecido ósseo, o que será feito a ções. O petieito desenvolvimento do tecido ósseo depende da equi-
partir de revisão de Vianna. pagem genética do indivíduo, da concentração de minerais no san-
O osso é tecido vivo, em constante renovação, que se comporta gue, das células com suas enzimas em funcionamento, de hormô-
como corpos elásticos, favorecidos pelos espaços medulares que nios (paratormônio, tiroxina, calcitonina, hormônio do crescimento,
se localizam entre as trabéculas e preenchidos por líquido. O tecido corticosteróides, estrógenos e andrógenos), vitaminas (A, O e C), ma-
ósseo é uma forma especial de tecido conjuntivo, originário do me- triz protéica normal, dieta adequada e finalmente a atividade muscular
sênquima, cuja substância fundamental tem a peculiaridade de ser que atua no processo por meio da pressão e estresse mecânico.
calcificada. O esqueleto tem, entre outras, as seguintes funções: O aparecimento e a união dos distintos centros epifisários de ossi-
1. sustentação do organismo; 2. proteção de órgãos nobres; 3. pro- ficação seguem uma ordem definida desde o nascimento até a ida-
teção da medula hematopoiética; e 4. participação do metabolismo de adulta. O nível de desenvolvimento ósseo ou "idade óssea" está
mineral (constitui o maior depósito corpóreo de cálcio, fósforo e determinado pela presença ou ausência, no exame radiológico, de
magnésio). calcificação nas várias cartilagens que normalmente ossificam em
O tecido ósseo é constituido por células e substâncias intercelu- idades definidas.
lar e mineral. As células são oriundas das células reticulares me- Apesar da ampla variação dos limites normais de idade óssea
senquimais primitivas (que também dão origem às células sangüí- para cada idade cronológica e das inúmeras causas de erro na
neas), sendo de quatro tipos: 1. osteoblastos, responsáveis pela apreciação das radiografias, a idade óssea é largamente utilizada
elaboração da matriz protéica, disposta em torno de uma trave ós- na prática pediátrica para caracterização do desenvolvimento de
sea em formação, sob a forma de um rosário; sintetizam o tropoco- uma criança. Em geral, usa-se como índice de desenvolvimento es-
lágeno das microfibrilas, as proteínas polissacarídeas da substân- quelético o aspecto radiológico dos ossos do punho e da mão, con-
cia fundamental e a fosfatase alcalina, esta constituindo-se em ex- siderando que o desenvolvimento dessa zona é paralelo ao das
celente índice de atividade osteoblástica; os osteoblastos, ao for- demais zonas. Baseados nesses conceitos, surgiram os atlas de
marem a matriz protéica, ficam circundados nessa substância, que desenvolvimento ósseo, nos quais se toma em considera:ção uma
se calcifica, passando a constituir os osteócitos; 2. osteócitos, cé- única zona do organismo.
lulas fixas que permanecem na matriz protéica calcificada, fusifor- Em certas condições, puberdade precoce por exemplo, pode ha-
mes e de cujos citoplasmas partem numerosos prolongamentos ver idade óssea acima da idade cronológica. Prematuridade, hipo-
que se anastomosam aos adjacentes, localizados em cavidades tireoidismo, desnutrição e infecção crônica são as causas mais fre-
denominadas osteoplastos, que se comunicam entre si através de qüentes de atraso na idade óssea. Parece que quanto mais idosa a
canalículos; são células nece:ssárias à vitalidade do tecido ósseo; criança, menor a suscetibilidade dos núcleos de ossificação aos fa-
3. osteoc/astos, células grandes, multinucleadas, que promovem a tores citados. Pode haver atrasos, às vezes consideráveis, ou de-
destruição do tecido ósseo, localizam-se em lacunas que parecem sorganização na seqüência de aparecimento dos núcleos, mas a
decorrer de sua própria atividade lítlca, esta decorrente de riqueza interrupção é uma possibilidade praticamente inexistente.
em enzimas, sobretudo fosfatase ácida; 4. fibroblastos, iguais aos Todos os centros primários de ossificação dos ossos longos apa-
do tecido conjuntivo. recem antes do nascimento. Os centros secundários costumam

32
55 55

E 50

o
1:
2. 40 e 40
"0
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"
~ 35 ri'. 35

6 32 34 36
Idade em meses Idade em meses

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25 E
050
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i:' 35 35

30 30

25 0 2 4 6 B 1012141618202224262830323436 25 O 2 4 6 8 10 12 14 16 1 B 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Idade om meses Idade em meses

Figura 1.10 - Curvas de crescimento dos perímetros cefálico e torácico Figura 1.11 - Curvas de crescimento dos perímetros cefálico e torácico para
para crianças de Oa 36 meses de idade, Sexo masculino. Percentis 2,5,10, crianças de Oa 36 meses de idade. Sexo feminino. Percentis 2.5 10. 25, 50
25, 50, 75. 90 e 97,5 75, 90 e 97,5.

Tabela 1.17 - Perímetros cefálico e torácico em em para os percentis 2,5, Tabela 1.18 - Perímetros cefálico e torácico em cm para os percentis 2,5,
50 e 97,5. Sexo masculino. Programa Santo André 50 e 97,5. Sexo feminino Programa Santo André.
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Perímetro cefálico Perímetro torácico Perímetro cefálico Perímetro torácico
_____,_ _:~~_~9.:n__\P~~9~n_~~I) ~E!~_E~jp~~C~0_!~~L _ el11 c,nl,lee,rcentil) ... enlcnl.iPercen1iQ,..
Idades Idades
2,5 50 97,5 2,5 50 97,5 2,5 50 97,5 2,5 50 97,5
-::_---~--:::"---:._-_. __ .-- . -- --- - - - - "-:_--":_--'--- -----._---~ .. -~,

Recém-nascido 32,2 35,0 37,8 28.4 32.7 37.0 Recém-nascido 31,3 34,2 37,0 27,6 32.0 36,4
1 mês 35,0 37.8 40,6 32.1 36.4 40.8 1 mês 34,1 36,9 39.8 31,3 35.7 40,0
2 meses 36,6 39.4 42,2 34.3 38.6 42.0 2 meses 35,7 38.5 41,4 33,4 37.8 42,1
3 meses 37,8 40.6 43,4 35.9 40.2 44,5 3 meses 36,8 39,7 42,5 34,9 39.3 43,7
4 meses 38,7 41.5 44,3 37.1 41.4 45.7 4 meses 37,7 40.5 43,4 36,1 40.5 44,8
5 meses 39.4 42.2 45,0 38,1 42.4 46,7 5 meses 38,4 41,3 44,1 37,0 41.4 45,8
6 meses 40,1 42.8 45,6 38,9 43,2 47,5 6 meses 39,0 41,9 44,7 37,8 42,2 46,6
7 meses 40,6 43.4 46,2 39,6 44.0 48,3 7 meses 39,6 42.4 45,2 38,5 42,9 47,3
8 meses 41,1 43,9 46,6 40,3 44.6 48,9 8 meses 40,0 42.9 45,7 39,2 43,5 47,9
9 meses 41,5 44,3 47,1 40,9 45.2 49,5 9 meses 40,4 43.3 46,1 39,7 44,1 48,5
10 meses 41,9 44,7 47,5 41,4 45.7 50,0 10 meses 40,8 43,7 46,5 40,2 44,6 49,0
11 meses 42,2 45,0 47,8 41,8 46.2 50,5 11 meses 41,2 44,0 46,8 40,7 45,0 49.4
12 meses 42,6 45,3 48,1 42,3 46.6 50,9 12 meses 41,5 44,3 47,2 41,1 45,5 49,8
15 meses 43,4 46,2 49,0 43,4 47,7 52,0 15 meses 42,3 45,1 48,0 42,2 46,5 50.9
18 meses 44,1 46,9 49,7 44,3 48,6 53,0 18 meses 43,0 45,8 48,7 43,1 47,4 51.8
21 meses 44,7 47,5 50,2 45,1 49,4 53,8 21 meses 43.6 46,4 49,2 43,8 48,2 52.6
24 meses 45.2 48,0 50,8 45,8 50,1 54,4 24 meses 44,1 46,9 49,7 44,5 48,9 53.3
27 meses 45.7 48,4 51,2 46,4 50,8 55,1 27 meses 44.5 47,4 50.2 45.1 49,5 53,9
30 meses 46.1 48,8 51.6 47,0 51,3 55,6 30 meses 44.9 47,8 50.6 45.6 50,0 54,4
33 meses 46.4 49,2 52,0 47,5 51,8 56,1 33 meses 45.3 48,1 51.0 46.1 50,5 54,9
36 meses 46,8 49,6 52.3 48,0 52,3 56,6 36 meses 45,6 48,5 51,3 46.6 50.9 55,3

33
aparecer após o nascimento, exceto o da epífise distai do fêmur (nú- Aos 6 meses de vida, os depósitos de gordura podem somar até
cleo de Beclard), cuja ossificação se inicia durante os dois últimos 25% do peso total. A partir do primeiro ano de vida, até aproximada-
meses de vida fetal. Por isso, a falta desse centro é presunção de mente 7 anos, o percentual de gordura decresce. Nas meninas, ob-
prematuridade. Quanto ao carpo, zona mais freqüentemente utiliza- serva-se que antes da puberdade os estoques absolutos e percen-
da na prática, raramente apresenta núcleos ao nascimento. tuais aumentam até 25% do peso. Nos meninos, durante e após a
A impossibilidade de elaborar um atlas de desenvolvimento ósseo puberdade, o percentual de gordura diminui, estabilizando-se ao re-
com casuística brasileira obriga ao uso de atlas alienígeno, sendo dor de 12% por ocasião da adolescência. Essa diferença na distribui-
muito utilizado o Atlas de Greulich e Pyle, preparado a partir de ção da gordura entre ambos os sexos é significativa e controlada por
crianças norte-americanas. A alternativa é a determinação dos des- mecanismos hormonais.
vios da idade óssea de crianças normais brasileiras (melhor dito,
paulistanas) em relação ao Atlas de Greulich e Pyle e obtenção dos Massa magra - é constituída por água, minerais, proteínas e
fatores de correção: foi o que se fez a partir do estudo de 135 crian- substâncias residuais.
ças brasileiras, eutróficas, de 9 meses a 12 anos de idade, sendo 65 O organismo jovem possui maior proporção de água. Classica-
do sexo feminino e 70 do sexo masculino. mente, os espaços extra e intracelulares demarcam a distribuição
Os assim chamados fatores de correção em relação ao Atlas de de água no organismo, separada pelas membranas celulares. O
Greullch e Pyle, podem ser assim resumidos: espaço extracelular subdivide-se em vascular e intersticial. Dever-
se-ia incluir também a água de outros compartimentos anatômicos,
Diferenças em relação ao Atlas de Greulich e Pyle
tais como água dos ossos, das cartilagens, do tecido conjuntivo e
sem diferença: lactentes de ambos os sexos água transcelular (contida dentro do trato gastrintestinal, respirató-
pré-escolares e escolares de sexo feminino rio, nas cavidades serosas, no globo ocular, liquor etc.).
6 meses: pré-escolares de sexo masculino A água total varia de 79% do peso corpóreo, ao nascer, até 56%,
12 meses: escolares de sexo masculino. na idade adulta. A diminuição relativa da água total dá-se à custa da
queda percentual da água extracelular que varia de 44 a 17%, do
DESENVOLVIMENTO FíSICO-ouíMICO nascimento aos 20 anos de idade. Em contrapartida, a porcentagem
O crescimento físico do organismo, desde a concepção até a idade da água intracelular mantém-se constante durante o crescimento.
adulta (fechamento das epífises), embora contínuo, não se faz de A contribuição mineral e protéica do compartimento extracelular
forma regular e constante. As velocidades de crescimento variam na composição química do organismo como um todo é irrelevante,
nas diferentes idades, atingindo as maiores taxas no primeiro ano e em face das maiores concentrações daqueles elementos no intrace-
na puberdade. Os órgãos internos, os sistemas e os diferentes seg- lular. Apenas o sódio e o cloro do extracelular contribuem de manei-
mentos corporais acompanham paralela e proporcionalmente o cor- ra mais significativa.
respondente crescimento. Mesmo nas fases de crescimento rápido, As concentrações de minerais e de proteínas do compartimento
em que as proporções físicas dos segmentos se alteram, os diferen- intracelular influenciam predominantemente na composição corpó-
tes órgãos mantêm entre si uma relação mais ou menos constante, rea. Há poucos estudos de análise química corpórea em indivíduos
com exceção feita ao cérebro. Portanto, de maneira geral, os órgãos que não sejam recém-nascidos nem adultos. A tabela 1.19 mostra
apresentam crescimento paralelo com o crescimento do organismo. os valores descritos por Widdowson e Dickerson, 1964, e por Wi-
A constituição química do organismo, como um todo, resulta da ddowson, 1981, resumindo as quantidades de água, nitrogênio e
composição química das suas partes, cuja maior influência é devida minerais em tecido magro, em duas idades. Observa-se que os
aos grandes tecidos e órgãos, tais como músculo, gordura, pele, constituintes celulares nitrogênio, potássio, fósforo e magnésio au-
ossos, fígado e cérebro. A composição química dos tecidos vai se mentam acentuadamente. Água, sódio e cloro (refletindo o compar-
modificando gradualmente, ao longo dos anos, após o nascimento, timento extracelular), embora apresentem seus conteúdos mais ele-
até se atingir um desenvolvimento químico igual ao de um organis- vados, percentualmente diminuem durante o crescimento. Fomon,
mo adulto (maturidade química). Mas, mesmo na adultícía, índivídu- 1966, estimou de modo indireto e teórico a composição do lactente
os normais que apresentam composição química bastante constan- em várias idades no primeiro ano de vida. A tabela 1.20 apresenta
te, observam-se flutuações em função do sexo, raça, idade avança- os valores calculados, mostrando os incrementos do peso corpóreo,
da, hábitos nutricionais etc. da água, da gordura, das proteínas e dos minerais do lactente de
A metodologia da determinação da composição química dos or- referência ("mal e reference infant").
ganismos não será discutida neste capítulo. Esta técnica de estudo
envolve processos físicos e químicos complexos que, em geral, são
realizados em centro com recursos laboratoriais sofisticados. Mas, o Tabela 1.19 - Oualidade de nitrogênio e minerais no organismo em cresci-
método de referência da determinação da composição corpórea é o mento (em gramas) (modificado de Widdowson e Dickerson, 1964, e Wi-
direto de análise química de cadáveres. Por razões óbvias, essa ddowson, 1981).
técnica tem sido empregada somente em número muito reduzido de RN de termo Adulto Retenção
estudos em indivíduos normais. E, qualquer que seja a técnica em-
Peso corpóreo (kg) 3.5 65 61.5
pregada, o estudo da composição corpórea durante o crescimento
tem sido, na maioria das vezes, do tipo transversal. Massa magra (kg) 3.0 55 52.0
Nitrogênio 68 1.870 1.802
Composição tecidual do organismo Sódio 5.7 101.2 95.5
É clássica a divisão do organismo em dois tipos de tecidos: adiposo Potássio 6.2 148,4 142.2
(gordura) e não-adiposo (ou massa isenta de gordura ou massa Cloro 5.8 97.5 91,7
magra).
Cálcio 28.8 1.232 1.203
Tecido adiposo - é formado por células que têm grandes vacúo- Fósforo 16.8 660 643
los de gordura depositada em seu interior. A gordura é constituída Magnésio 0,8 25.8 25,0
essencialmente de triglicerídeos neutros, cujos espaços são preen- 0,28 3,79
Ferro 4.07
chidos por tecido conjuntivo que contém água. Ao redor de 15% do
Zinco 0,06 1.54 1,48
peso de um recém-nascido de termo é representado por gordura.

34
Tabela 1.20 - Incrementos do peso corpóreo. da água. da gordura. das que serão diferenciados em neurônios); a segunda corresponde à
proteínas e dos mineraiS do laclente de referência (g/dla) (modificado de multiplicação glial, cujo aumento condiciona a elevação celular dos
Fomon, 1966) neurônios. Pode haver variações de até 100% do número de células
Gordura Proteínas Minerais entre indivíduos de uma mesma idade, sem que haja nehuma rela·
Idades Peso corpóreo .. _-----,,~":_~~:"~

ção entre o nível de desenvolvimento mental e o número de células .


0-2 32,5 12,6 12,0 6,1 0,4
27,5 14,7 7,8 5,4 0,4 Fígado - durante seu crescimento, há diminuição relativa da por-
2-4
7,1 10,3 2,5 0,8 centagem de água e aumento da proteína. Devido a suas inúmeras
4-6 20,0
funções, o fígado armazena uma série de substâncias (glicogênio,
6-8 13,3 7,6 1,9 3,2 0,3
proteínas, oligoelementos etc.) que modificam sua constituição quí-
8-10 12,3 7,0 1,5 3,3 0,4 mica e, por conseguinte, a composição do organismo. Tanto o nú-
10-12 11,3 6,4 0,8 3,5 0,4 mero de células quanto seu tamanho aumentam proporcionalmente
----- ----- - --- -------- -----,--:~~,-~----".-~-,

após o nascimento até a idade adulta.


Rim - de maneira semelhante ao fígado, o rim aumenta sua con-
Crescimento dos órgãos internos
centração protéica durante o crescimento. O número de néfrons ou
Musculoesquelético - o recém-nascido possui um número per- de unidades funcionais está completo ao nascer. Mas o número e o
manente de fibras musculares geneticamente determinado. Posteri- tamanho de células aumentam gradualmente até a maturidade, em
ormente, com o crescimento, há aumento tanto em comprimento idade ainda não determinada com precisão.
como em largura, e as fibras musculares arranjam-se em feixes
musculares, cujo tamanho é condicionado por fatores nutricionais e DELIMITAÇÃO DOS GRUPOS ETÁRIOS
exercícios físicos. Esse aumento da massa muscular ocasiona ele- O período total de crescimento está dividido em duas etapas funda-
vação, principalmente, das concentrações de proteínas, potássio e mentais separadas pelo momento obstétrico: períodos pré e pós-
fosfatos. A quantidade de músculo é influenciada por hormônios se- natal. O momento obstétrico representa talvez a experiência mais
xuais, originando diferentes proporções em ambos os sexos. perigosa de toda a vida de um indivíduo. Entretanto, o feto encontra-
Pele - é o segundo maior tecido do organismo. Portanto, a compo- se preparado para enfrentá-lo. Há um revestimento de gordura sufi-
sição corpórea é grandemente influenciada por sua composição ciente para proteger suas vísceras e defendê-lo do frio extra-uterino,
química, A tabela 1,21 apresenta a composição da pele em três ida- suas articulações são dotadas de grande amplitude de movimenta-
des diferentes, segundo Widdowson e Dickerson, 1964, ção e seu cérebro é mais resistente à anoxia do que em qualquer
outra fase da vida extra-uterina.
Tabela 1,21 - Composição da pele (100g PFSG) (modificado de Wlddow- A divisão etária do período de crescimento adotada no Departa-
son e Dickerson, 1964), mento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
____ __ __w ___: ___ __,_ , , ,

São Paulo é a seguinte:


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Componentes Recém-nascido Lactente Adulto
Período pré~natal
(g) 83 68 69 Embrionário - primeiro trimestre.
Potássio (mM) 4,5 4,4 2,4 Fetal precoce - segundo trimestre.
Cloro (mM) 6,7 7,2 7.1 Fetal tardio - terceiro trimestre.
Nitrogênio (g) 2,3 5,5 5,3 Período pós~natal
N colágeno (g) 1,7 3,9 4,6 Neonatal- O a 28 dias,
...-... "-,,.- --~- ."'---'"-~.--~,,---

PFSG ::: pele fresca sem gordura, Infância


-Iactente: 29 dias a 2 anos de idade, exclusive;
- pré-escolar: 2 anos a 6 anos de idade, exclusive;
Esqueleto - o osso é uma forma especializada de tecido conjunti- - escolar: 6 anos a 10 anos de idade, exclusive.
vo que serve de sustentação ao organismo. Além da sustentação, o Adolescência
osso determina o crescimento corpóreo. O tecido ósseo é duro e - pré-puberal: 10 anos a 12-14 anos de idade;
resistente devido ao depósito de cristais de minerais na matriz ós- - puberal: 12-14 anos a 14-16 anos de idade;
sea. A ossificação começa a ocorrer dentro do útero e continua após - pós-puberal: 14-16 anos a 18-20 anos de idade,
o nascimento de uma maneíra progressiva, até ocorrer a parada do
crescimento. Há diferenca entre a estrutura óssea do homem e a da BIBLIOGRAFIA
mulher: a cortical do os;o do adolescente masculino é mais espes-
1. FOMON, S.J. - Body composition of lhe infant. Part 1- The "male referen-
sa; a da mulher contém apenas 60% dos minerais que estão deposi-
ce infant". In Falkner, F., ed. Human Deve/opment. Philadelphia, Saunders,
tados no osso do homem, e assim por diante. 1966, p. 239. 2. FRIIS-HANSEN, B. - Changes in body water compartments
Os minerais que apresentam maiores concentrações no osso são during growth. Acta Paediat. 46(Suppl.):110, 1957. 3. MARCONDES, E., co·
o cálcio e o fósforo, cuja relação 2:1 se mantém constante durante ard. - Ecopediatria - A Força do Ambiente Sobre a Saúde da Criança. São
toda a vida. Magnésio, sódio e alguns oligoelementos também cons· Paulo, Sarvier, 1982, Caps, 1 (p, 1), 3 (p, 21), 4 (p. 44), 6 (p. 74) e 8 (p, 117).
tituem quimicamente o osso. 4. MARCONDES, E. - Atividade física e crescimento. Pediat. (8. Paulo) 7:51,
1985. 5. MARCONDES, E. - Crescimento Normal e Deficiente. 3ª ed., São
Cérebro - o conteúdo de água do cérebro ao nascimento é de Paulo, Sarvier, 1989. 6. MARQUES, RM,; MARCQNDES, E.; BERQUÓ, E.;
90%, decrescendo até 77% na idade adulta. Nessa idade, há au- PRANDI, R. & YUNES, J. - Crescimento e Desenvolvimento Pubertário em
mento da concentração de gordura (mielína, cerebrosídeo, coleste- Criancas e Adolescentes Brasífeiros. 11. Altura e Peso. São Paulo, Edit. Bras.
rol etc.). Dobbing e Sands estimaram o número de células por meio Ciências, 1982. 7. WIDDOWSON, E.M. - Changes in body composition du-
da dosagem do DNA. Observaram que a multiplicação celular conti- ring growth. In Davis, J.A. & Dobbing, J., eds. Scientífic Foundations of Pedi-
atrics. London, W. Heinemann, 1981, p. 1.8. WIDDOWSON, E.M. & DICKER-
nua após o nasclmento até a idade de 2 anos, quando atinge o nú-
SON, J.w.T. - Chemical composition of the body. In Domar, C.L. & Bronner,
mero próximo do permanente na idade adulta. O cérebro possui F., eds. Mineral Metabolism. Vol. 2A. New York, Academic Press, 1964, p. 1.
d~as ~ases de multiplicação rápida de células: a primeira ocorre nas 9. WINNICOTT, D.W. - La Familia y el Desarrollo de/Individuo. Buenos Ai-
pnmelras 18 semanas de gestação (multiplicação de neuroblastos res, Hormé, 1967.
35
Teorias sobre o Desenvolvimento Neuropsicomotor da Criança:
Uma Revisão Crítica
RAQUEL DIAZ DEGENSZAJN

Constitui-se em um consenso o fato de que o ser humano cresce e presentado pelo seio, em um primeiro momento, e mais tarde deve-
se desenvolve desde o momento da concepção, atravessando um rá ser substituído por inúmeros outros objetos de satisfação.
período de total dependência até atingir sua plena capacidade de A demanda também inaugura uma ruptura entre o organismo e o
autonomia. Convencionou"se chamar esse período de imaturidade sujeito, considerando que muito cedo na vida da criança ocorre uma
de infância, etapa compreendida até o momento da adolescência passagem do registro biológico para o simbólico, que chamamos
que, marcada por profundas transformações fisiológicas, prepara o pulsional. Em outros termos, o que vai definir que um choro significa
sujeito para a vida adulta. fome é a subjetividade da mãe; na medida em que o bebê mama,
O que marca, então, a fronteira entre a criança e o adulto? Seria a diante dessa interpretação, coloca-se em jogo uma resposta da cri-
questão cronológica? O domínio do raciocínio lógico? A responsabi- ança à demanda da mãe de alimentar seu filho. Nas relações huma-
lidade, diante da lei e da justiça, ao assumir seus próprios atos? A nas, essa sutileza é fundamental, pois conhecemos inúmeros fenô-
inserção no mundo produtivo, no mercado de trabalho? A possibili- menos patológicos que revelam um curto-circuito nesse jogo de de-
dade de exercer sua sexualidade plenamente? Provavelmente, to- manda e contrademanda.
dos esses pontos indiquem diferenças importantes entre o que se É de fundamental importância o papel da instância paterna, que
convencionou denominar adulto, que nos levaria a crer que à crian- deve operar um corte na relação mãe-bebê, liberando-os para que
ça resta desenvolver-se, ou seja, adquirir funções tais ao longo do possam, a partir de suas próprias falhas, buscar satisfação com au-
tempo, que lhe permitirá tornar-se um adulto. tonomia. Esse ponto marca a entrada da criança no mundo social,
À luz da psicanálise, o ser humano torna-se um sujeito a partir da em que procurará, por meio de novos laços, trilhar seu caminho e
sua inserção em um mundo simbólico, mediado primordialmente construir sua história.
pela mãe - ou por aquele que garantir sua sobrevivência - e assu- Nesse sentido, o sujeito emerge como um efeito dessas marcas
me sua condição de sujeito desejante, pela intervenção do pai - ou simbólicas, que o antecederam no discurso parental, podendo res-
por aquele que assumir o lugar de representante da lei e da ordem. ponder ou não à posição que lhe foi destinada: cumprindo as insíg-
Essas duas funções, materna e paterna, são os operadores neces- nias familiares, rebelando-se, fazendo um sintoma.
sários e suficientes para transformar o recém-nascido em sujeito. É por essa fundamentação que, em psicanálise, não compreen-
Nesse sentido, não entendemos a criança como um "ser em desen- demos a criança como um ser em desenvolvimento. Na realidade, o
volvimento", mas como um sujeito que se constitui ou não. que se desenvolve no humano são funções e, de fato, observa-se
O desenvolvimento é comumente definido como "as transforma- uma certa seqüência nessa aquisição. Para nós, é fundamental que
ções globais que, incluindo o crescimento (entendido como mudan- o pediatra inclua no seu entendimento sobre a criança que sua ca-
ças pondoestaturais), a maturação e os aspectos psicológicos, con- pacidade de desempenhar essa ou aquela função se articula não
duzem a adaptações cada vez mais flexíveis". somente aos aspectos maturativos, mas também ao lugar atribuído
A partir do referencial psicanalítico, entendemos que o bebê, à criança quanto ao desejo de seus pais.
quando vem ao mundo, já tem lugar minimamente definido pelo de- Esse lugar permite ou não que a criança se situe diante do mundo
sejo de seus pais, ele "é falado" pelo discurso familiar, muito antes de relações interpessoais e dos estímulos que seu meio lhe oferece.
de ter acesso à linguagem. Por exemplo: será o primeiro filho de um A partir disso, ela pode adaptar suas condições maturativas e cogni-
casal que tenta engravidar há anos; será fruto de uma gravidez não tivas ao que compreende como demanda vinda de fora e criar seu
planejada de um casal que já não se entende mais; terá o nome de repertório próprio e singular. Exemp[o disso reside no fato de que
um tio querido, morto precocemente, e assim por diante. Qualquer cada conquista do desenvolvimento é acompanhada de uma vivência
que seja a particularidade de cada família, quando o bebê nasce, individual e familiar que estabelece marcas na história do sujeito.
uma certa "rede" de marcas, que chamamos simbólicas, vem sendo Este capítulo visa a redimensionar, por meio das correntes mais
tecida pelo desejo e pelo imaginário daqueles que o cercam. aceitas sobre o desenvolvimento, os fenômenos observados ao lon-
Contudo, o recém-nascid.o, inacabado pela própria natureza, ne- go das diferentes idades da criança, bem como a articular conside-
cessita que alguém possa conter seu mal-estar e garantir sua sobre- rações que podem ser úteis à clínica do pediatra.
I
vivência. É no processo da maternagem que o outro primordial se
.1
estabelece, permitindo vivências satisfatórias, quando alimenta, dá
I,
banho, canta para embalar o sono do bebê, que se intercalam com
QUESTÃO HISTÓRICA
! ~ momentos de desprazer insuportável, quando o bebê se manifesta Com o surgimento da escola estandardizada, no final do século XVII
com choros e gritos, diante dos desconfortos que é incapaz de loca- e início do século XVIII, que propõe uma substituição do ensino do
[izar (fome, frio, calor etc.). Portanto, ás necessidades puramente espírito, das condições morais, pelo ensino das variáveis que permi-
fisiológicas e situadas no corpo da criança é preciso que se acres- tem caracterizar os objetos, ocorre padronização dos conhecimen-
cente uma demanda para que o sujeito emerja. tos a serem ensinados e transmitidos. Jerusalinsky sugere que nes-
A demanda inclui uma suposição de que o outro pode dar algo se momento histórico ocorre o nascimento das pré-condíções ne-
que falta ao bebê, no caso a mãe; refere-se a uma dimensão de cessárias para o surgimento de uma psicopatologia propriamente
desejo, pois é preciso que á mãe algo também lhe falte para que ela infantil. Ora, a partir da construção de um saber sobre o sujeito su-
busque algum tipo de satisfação no cuidado com seu filho e, final- posto normal torna-se possível identificar o que se desvia desse
mente, a demanda coloca um objeto em circulação na relação mãe- padrão e, portanto, formular o que seria psicopatológico em relação
criança. A função desse objeto será fundamental para o estabeleci- aos desvios. Vale ressaltar que essa normalídade é obtida por meio
mento do processo de subjetivação do recém-nascido, ele será re- de comparação com grupos, divididos por faixa etária, sexo, origem

36
ocial etc., portanto, um indivíduo "fictício", idealizado, originário de Quadro 1,2 - Desenvolvimento motor.
~edidas de comportamentos, habilidades e assim por diante. Esse Idade Desenvolvimento motor
é o fundamento dos testes psicológi~os que partem do normal para
4 semanas A cabeça oscila. Reflexo tonicocervical. Mãos fechadas
aferir a extensão das condutas desvlantes.
Entretanto, o conceito de criança não existiu desde sempre; se- 16 semanas Cabeça firme. Postura simétrica. Mãos abertas
gundo Sauret, "nomear a, infânci~ propri~me.nte dita como uma eta- 28 semanas Senta-se, inclinando-se para a frente, apoiando-se sobre
pa da vida Individual (... ) e um efeito da clencla moderna e da revolu- as mãos. Agarra o cubo, consegue segurar a bolinha
ção francesa". A ciência moderna caracteri~a-se ~ela máxima obje- 40 semanas Permanece sentada sem apoio. Engatinha. Poe-se em pé
tivação de seu objeto de estudo, o que equivale dizer que as bases Liberação grosseira da preensão
da razão, fundada por Descartes, engendraram uma investigação 12 meses Caminha com ajuda. Pega a bolinha com precisão
da realidade calcada em uma dicotomia, para simplificarmos, entre 18 meses Caminha sem cair. Senta-se sozinha. Torre de três cubos
causas e efeitos. Com o advento da revolução francesa e a conse- 2 anos Corre. Torre de seis cubos
qüente ruptura de classes sociais, surge uma nova visão sobre o
3 anos Pára sobre um pé. Torre de dez cubos
homem que se alia à ciência, na medida em que produz o que seria
4 anos Salta sobre um pé
um nova cidadão: livre e responsável, que se opõe à criança, de-
5 anos Salta alternadamente sobre cada pé
pendente e tutelada.
No final do século XIX, surge, então, a "psicologia da criança"
como prova do progresso científico, que, na tentativa de isolar uma
etapa do desenvolvimento do ser humano, promove a ascensão da o setor adaptativo (Quadro 1.3) refere-se ao uso que a criança
criança como um objeto da ciência. poderá fazer de suas habilidades motoras, na medida em que faz
adaptaç6es aos obíetos e situaç6es. Na tentativa de alcançar e pe-
gar um objeto de seu interesse, o bebê necessita de coordenação
DESENVOLVIMENTO E DIAGNÓSTICO viso motora e de um certo cálculo para segurar o dito objeto e levá-lo
A. Gesell, em seu monumental livro sobre o diagnóstico do desen- à boca, para morder e chupar.
volvimento, pesquisou sistematicamente o desenvolvimento normal
da criança. A partir da observação da conduta normal, pôde adquirir Quadro 1.3 - Desenvolvimento adaptativo.
uma certa identidade no processo de desenvolvimento, que, segun-
Idade Desenvolvimento adaptativo
do ele, "determina os modos de reação tanto de crianças sãs e de-
feituosas, das crianças bem dotadas e das menos dotadas, assim 4 semanas Olha a seu redor. Persecução ocular incompleta
como afetadas por lesão ou enfermidade". 16 semanas Persecução ocular correta. Olha o chocalho na mão
O objetivo de sua obra consiste em dar instrumentos para o médico 28 semanas Passa um cubo de uma mão para a outra
que, em sua clínica, enfrenta os mais variados problemas relativos ao 40 semanas Combina dois cubos
bem-estar evolutivo de crianças normais e anormais. Ou seja, cria re- 12 meses Solta um cubo dentro de uma vasilha
cursos para que o clínico possa identificar e intervir, inclusive profilati-
18 meses Tira a bolinha do vidro. Imita uma linha com o lápis
camente, a partir do amplo e profundo conhecimento da normalidade.
O autor também dá a devida atenção aos defeitos e desvios do desen- 2 anos Torre de seis cubos. Imita uma linha circular
volvimento, dedicando inúmeros capítulos a demências, retardos, le- 3 anos Ponte com três cubos. Imita uma cruz
sões cerebrais, prematuridade e precocidade, entre outros. 4 anos Constrói uma porta com cinco cubos.
A escala de desenvolvimento de Gesell, publicada por volta dos Desenha um homem
anos 1940, é uma fiel representante da corrente de pensamento da
época. Assim como Sinet e Terman, sua inspiração reside na idéia
5 anos Conta dez moedas .... ............... .. ........................, ..............
, ' , , , ',
de um paralelismo entre o desenvolvimento neurológico e o mental
ou, ainda, que o ser humano atravessa uma série de etapas evoluti- A avaliação da linguagem (Quadro 1.4), segundo Gesell, nos dá
vas traduzidas objetivamente no aparecimento de novas condutas "a chave da organização do sistema nervoso central da criança".
ou como um progresso das já existentes. O comportamento psicoló- Entende a linguagem como toda forma de comunicação visível e
gico baseia-se, portanto, na integridade de certas estruturas neuro- audível- gestos, movimentos posturais, vocalizações, palavras, in-
lógicas, o que justifica a base orgânica da conduta. É importante cluindo também a imitação e a compreensão do que as pessoas
notar que o estudo de Gesell se concentra mais na faixa etária com- dizem. Nesse campo, a influência ambiental é bastante visível, pois
°
preendida entre e 3 anos de idade (alguns autores indicam até os
~ anos), enquanto Terman e Sinet se dedicam à faixa etária poste-
trata-se de uma função socializada que requer um meio favorável,
mas depende da existência e do estado das estruturas corticais e
rior, de 3 anos em diante. sensoriomotoras.
Ess~ seqüência evolutiva segue uma ordem rígida e determina-
da, pOIS, ao se supor que exista uma relação de causa e efeito entre Quadro 1.4 - Desenvolvimento da linguagem.
~strutura neurológica e conduta, toda alteração orgânica será refle- Idade Desenvolvimento da
tida no comportamento. A proposta do teste indica a possibilidade
4 semanas Pequenos ruídos guturais. Atende ao som da campainha
de se detectar a integridade desse estado estrutural.
A originalidade de Gesell consiste na divisão da conduta do bebê 16 semanas Murmura. Sorri. Vocalização social
e~ quatro setores diferentes: motor, adaptativo, linguagem e socia- 28 semanas Lalação. Vocaliza e escuta as próprias vocalizações
bilidade, que evoluem com relativa independênda e ao mesmo tem- 40 semanas Diz uma palavra. Atende seu nome
po conservam uma unidade fundamental. 12 meses Diz duas ou mais palavras
A co.nduta motora (Quadro 1.2) representa um campo particular- 18 meses Jargão. Nomeia desenhos
ment~ Interessante para o médico, devido às implicações neurológi- 2 anos Usa frases. Compreende ordens simples
cas .dlversas e porque essa capacidade consiste em um ponto de
3 anos Usa orações. Responde a perguntas simples
partida natural para a avaliação do desenvolvimento. Exemplo disso
4 anos Usa conjugações e compreende preposição
~~ra.nge d~s grandes m~vime.ntos corporais, como rolar, sentar-se e
mtnhar, as formas maiS delicadas de preensão. 5 anos Fala sem articulação infantil. Pergunta: por quê?

37
Por último, o setor da sociabilidade (Quadro 1.5) consiste nas rea- gem daí, onde sempre falta algo. Do lado da criança, para que a
ções pessoais da criança diante da cultura social do meio em que mãe acredite ser capaz de suprir as necessidades de seu filho, e do
vive. Gesell acredita que nesse âmbito, como em todos os outros, o lado da mãe, que procurará satisfações outras, para além daquilo
modelamento da conduta está determinado pelos fatores intrínse- que vive com o seu bebê. Uma situação diferente seria a mãe que
cos do crescimento. Como exemplo, cita o controle esfincteriano, vê seu filho como uma extensão de si mesma, destinando a ele uma
que ocorre por exigências culturais do meio mas que sua aquisição posição de objeto, que vai tamponar suas próprias faltas. A essa
depende, primariamente, da maturidade neuromotora. criança não resta outra alternativa, pois, aprisionada no desejo ma-
terno e nas compensações que disso decorrem para ambas, não
Quadro 1.5 - Desenvolvimento da sociabilidade poderá advir como sujeito. No primeiro caso, temos, sucintamente, a
Idade Desenvolvimento da sociabilídade construção de uma estrutura neurótica e, no segundo, uma estrutu-
ra psicótica ou até mesmo autista. Esses referenciais nos parecem
4 semanas Olha o rosto das pessoas que a observam muito mais importantes para a clínica, do que saber se a criança
16 semanas Brinca com as mãos e roupa. Reconhece a mamadeira está dentro da "normalidade", como preconiza Gesell, em termos de
Abre a boca para receber a comida suas habilidades.
28 semanas Brinca com seus pés e com brinquedos. Manifesta
expectativa na hora de comer
40 semanas Brincadeira simples. Come uma bolacha sozinha o PRIMEIRO ANO DE VIDA DA CRIANÇA
12 meses Ajuda a se vestir. Alcança os brinquedos. Come com Encontramos na literatura certa unanimidade em relação à impor-
os dedos tância do primeiro ano de vida da criança. Alguns autores privile-
18 meses Usa a colher, derrama um pouco, Adquire controle giam aspectos de acordo com sua formação teórica, o contexto de
esfincteriano produção científica ao qual pertencem e a articulação particular que
2 anos Pede para fazer cocõ e xixi, Brinca com bonecos a experiência prática fornece a cada um que investiga o assunto.
3 anos Usa bem a colher, Calça os sapatos Para Spitz, a interação da mãe com o bebê fornece os elementos
4 anos Consegue lavar e enxugar o rosto. Dá recados, para a construção das relações objetais; para Melanie Klein, os con-
Brinca em grupo flitos intrapsíquicos seriam o substrato para o desenvolvimento do
5 anos Veste-se sem ajuda. Pergunta o significado das palavras aparelho mental; Piaget acredita em uma evolução do pensamento
infantil que se origina nos reflexos fortuitos e difusos do recém-nas-
cido. Esses autores sofreram influências de diversas teorias oriun-
A técnica do exame consiste em pequenas provas com o uso de das de campos distintos da época, como a Psicanálise postulada
materiais simples, como cubos, chocalho, livro infantil, apresenta- por Freud, a Filosofia, a Biologia, entre outros, e seus trabalhos fo-
dos à criança de acordo com sua faixa etária, bem como interrogató- ram produzidos dos anos 1930 em diante. Do ponto de vista do estu-
rio dirigido à mãe ou ao responsável. A anotação de todas as habili- do da maturação psicomotora, encontramos inúmeros grupos perten-
dades observadas durante a avaliação ou referidas pela mãe são centes às diversas escolas de Neurologia. Para não nos estendermos
convertidas em pontos positivos, que serão agrupados em cada se- demais sobre essas diferenças, faremos algumas escolhas, visando a
tor correspondente. O quociente de desenvolvimento (QD) é a rela- transmitir possibilidades de análise e reflexão para o pediatra que in-
ção entre a idade de desenvolvimento, apurada no teste, e a idade vestiga a questão do desenvolvimento de seu pequeno paciente.
cronológica, multiplicado por 100. Por exemplo, a criança realizou
tarefas compreendidas na faixa dos 12 meses, embora tenha 16, AS BASES NEUROLÓGICAS
seu QD o 75. É possível estabelecer um QD para cada setor em DA MATURAÇÃO PSfCOMOTORA
casos nos quais ocorrem grandes discrepâncias, e a análise deve Inicialmente, devemos fazer uma distinção entre desenvolvimento e
ser qualitativa, pois o QD total não expressaria a realidade do de- maturação, pois o primeiro articula aspectos neurológicos com pro-
sempenho da criança. Os resultados obtidos na faixa entre 70 e 130 cessos psicológicos, enquanto o segundo se refere ao ponto de vis-
são considerados dentro da normalidade. ta puramente orgânico.
Cabe, neste momento, um comentário sobre as premissas que Segundo lllingworth, a maturação "constitui um processo contí-
envolvem o teste de Gesell e o uso clínico que se pode fazer do QD. nuo desde a concepção até a idade adulta", A maturação neurológi-
Primeiramente, as idades-chaves que aparecem nas tabelas em ca compreende os processos de comportamento das estruturas do
que o desenvolvimento é subdividido por setores revelam um refe- sistema nelVoso central (SNC) e neuromusculares, incluindo pro-
rencial puramente cronológico, marcado por atitudes posturais - as cessos de maturação bioquímica, e, portanto, o apetieiçoamento
duas primeiras referem-se ao fato de a criança permanecer deitada, dos sistemas de interconexão que resulta em coordenações cada
as duas seguintes relacionam-se à posição sentada, depois à posi- vez mais complexas. Sabemos que, apesar do determinismo gené-
ção ereta e dos 2 aos 5 anos a criança estaria numa faixa pré-esco- tico regular o ritmo e a direção desses processos, certas condições
lar. Ora, do ponto de vista das capacidades e das etapas atravessa- adversas do meio, seja ambiental, seja de estimulação, influem no
das durante a infância, esse parâmetro é, no mínimo, pobre e insufi- curso desses processos, modificando funções e até mesmo estrutu-
ciente para determinar o quanto o sujeito está apto a exercitar plena- ras. Seria errôneo, portanto, atribuir à bagagem biológica um papel
mente seu potencial. Conforme foi destacado, Gesell representa um preponderante no futuro desempenho do indivíduo, já que se faz
pensamento de sua época bastante influenciado pela psicometria, necessário articular a esses processos certa adequação de estímu·
ou seja, o estabelecimento das relações entre os fenômenos e a los que vêm "de fora". Inúmeros estudos demonstram também o
catalogação em medidas padronizadas. quanto a plasticidade funcional do SNC e sua capacidade compen-
I: Embora seja evidente que certos comportamentos são espera- satória tornam menos sombrios os prognósticos de lesionados cere-
dos e correspondam a determinadas faixas etárias, eles não nos brais, graças aos avanços no trabalho precoce de reabilitação.
dizem nada sobre o sujeito-criança que postulamos: alguém situado
em seu desejo, graças a um outro, representado pela mãe. É preci- Tono muscular - é definido por Barraquer Bordas como "um esta-
so que se suponha um sujeito no bebê, não somente para que a do de tensão permanente dos músculos, de origem essencialmente
mãe consiga se relacionar com ele, mantendo sua própria identida- reflexa, variável, cuja missão fundamental tende ao ajuste das pos-
de, mas para que se construa um campo nas inter-relações que sur- turas locais e da atividade geral, e pelo qual são possíveis de forma

38
semiológica diferentes propriedades. Cabe deduzir dessa definição No bebê do primeiro trimestre, a conduta está regida por refle-
que o tono, ainda que se expresse nos músculos, é uma atividade xos arcaicos que se tornam evidentes em suas atitudes posturais.
regida pelo SNC". A importância de se conhecer essa qualidade Em decúbito dorsal, acordado e alimentado, faz movimentos, apa-
existente desde o início da vida da criança reside no fato de que a rentemente desordenados, que obedecem às mudanças tônicas
qualidade da função muscular constitui um fator essencial no estado assimétricas dos músculos do pescoço e aos impulsos flexores e
neurológico atual do lactente, mas também na futura integridade de abdutores. A posição assimétrica da cabeça produz assimetria pos-
toda a função neurológica. tural dos membros, predominando a extensão nos do hemicorpo
O presente capítulo não se destina a aprofundar esse tema, pois para o qual a criança parece olhar, geralmente os membros se man R

o exame semiológico do tono pode ser pesquisado segundo a orien- têm simetricamente aduzidos e flexionados. A posição em decúbito
tação clínica necessária ao caso; entretanto, vamos destacar al- dorsal favorece os primeiros indícios da comunicação: a fixação
guns aspectos que podem contribuir na construção de um diagnós- ocular, o sorriso social e os primeiros balbucios. Somente no final do
tico sobre o desenvolvimento. terceiro mês observa-se controle da cabeça. Em decúbito ventral,
O tono muscular evolui no decurso dos meses, mantendo certo os membros superiores ficam aproximadamente simétricos: flexio-
paralelismo entre suas várias propriedades, particularmente entre nados, aduzidos, os cotovelos dirigidos para trás, as mãos e os pul-
passividade e extensibilidade. Depois do parto, o recém-nascido sos apenas em contato com o plano de apoio. Essa posição facilita
costuma apresentar tono muscular aumentado, que o acompanha- ao lactente sugar os dedos da mão que constitui as primeiras expe-
rá durante os meses subseqüentes. No final do terceiro mês come- riências orais não-alimentares. Segundo essa autora, a comunica-
ça uma progressiva queda do tono que deverá deter-se após o ção visual, auditiva e emocional da criança com as pessoas que a
primeiro ano de vida. Nessa fase, ocorre hipotonia fisiológica de- rodeiam deve estar estabelecida nesse trimestre.
terminante do pé plano e do geno valgo da criança que inicia a No segundo trimestre, o bebê mostra-se mais sereno e pacífico,
marcha. sorri e tem interesse especial pelo rosto humano, começa a perce R

"A atitude postural do bebê determina uma atitude geral diante de ber a existência de um mundo a sua volta. Os membros superiores e
si e do mundo que o rodeia, influi e rege aspectos de sua conduta e inferiores e a cabeça permanecem na linha média, permitindo explo-
continuará influindo ao longo de sua infância, auxiliando na modela- rações e movimentos das mãos e pés que auxiliam a construção de
gem de sua personalidade. (... ) As emoções se expressam através sua configuração corporal. Graças à fixação ocular e ao domínio do
de sutis variações do tono e atitudes. (... ) Constitui a maneira de movimento da cabeça, o bebê é capaz de acompanhar o movimento
expressão fundamental da criança pequena, cujos vestígios persis- de objetos, no sentido transversal em até 180°. No decorrer desse
tem por toda a vida como elementos auxiliares de atitude e de ex- trimestre, pode-se estabelecer comunicação verbal com o bebê,
pressão corporal." que emite vocalízações com mais freqüência e responde aos estí-
Concluindo, a qualidade tônica da criança e sua atitude postural mulos verbais, associados à presença do rosto humano. Sorri prefe-
determinam como é vista pelos outros, mas também expressam rencialmente para a mãe e solta grandes gargalhadas nas brinca-
como ela está assimilando os dados que lhe proporcionam sua deiras corporais. Pouco depois dos 5 meses, com o progresso da
proprioceptividade para a elaboração da imagem de seu corpo, em coordenação visomotora e com a aquisição da habilídade unima-
outros termos, ela diz algo sobre como percebe e sente o mundo. nual, o bebê pode alcançar objetos, desde que estejam no seu cam-
po de visão. O alinhamento cefalocorporal consiste na rotação late-
Coordenação dos reflexos - os reflexos são reações automá- ral da cabeça e conseqüente giro do tronco para o decúbito lateral,
ticas desencadeadas por estímulos que impressionam diversos essa possibilidade de rolar sobre o seu próprio eixo oferece ao bebê
receptores e tendem a favorecer a adequação do indivíduo ao am- inúmeras formas de exploração do seu meio. A diminuição do tono
biente. Enraizados na filogenia, provêm de um passado biológico muscular permite ao bebê ver os seus joelhos e pés, bem como
remoto e acompanham o ser humano durante a primeira idade, tocá-los, ampliando a percepção de seu corpo. Na posição sentada,
alguns durante toda a vida. À medida que evolui a maturação do a cabeça já não oscila, mas o tronco tende a cair para a frente; no
sistema nervoso, as respostas automáticas desencadeadas por final do segundo trimestre, tenta um escoramento bilateral em tripé,
reflexos diminuem, o que prova o surgimento do componente corti- que geralmente não se sustenta. Em decúbito ventral, os antebra-
cal. Os reflexos constituem "um todo harmônico, estando intima- ços apóiam-se firmemente e permitem à criança utilizar as mãos
mente imbricados entre si e inter-relacionados uns com os outros. para pegar objetos.
Suas respostas dependem das necessidades fisiológicas do mo- O bebê do terceiro trimestre já possui consciência de si mesmo
mento em que são solicitados, do estado emocional da criança e, e é capaz de diferenciar as pessoas familiares das estranhas, come-
por certo, também das características do contexto ambiental". ça a reagir a estas com choro muito angustiado. As mãos lhe são
Assim como outros aspectos do processo da maturação, atual- bastante conhecidas e funcionam como ferramentas para explorar e
mente os reflexos são compreendidos segundo um conceito dinâmi- manipular o meio que o circunda. Em decúbito dorsal, pode forçar a
co, em que se desenvolvem, se modificam, se adaptam às circuns- elasticidade de músculos e ligamentos, a ponto de segurar os pés
tâncias do momento, do meio, da saúde geral da criança, bem como com grande facilidade, chupando-os com grande prazer. Nessa
a sua idade e características particulares. Podem informar sobre o fase, a criança tem elementos suficientes para estruturar um esque-
estado atual e os elementos prognósticos quanto ao ritmo do desen- ma corporal, ainda que fracionado; possui boa noção das "partes"
volvimento psicomotor. que a compõe. Sua posição preferida é a sentada, aos 6 meses
Os reflexos podem ser agrupados em arcaicos, como o de Moro e recorrerá às mãos abertas, que funcionarão como apoio, e no final
o tônico-cervical assimétrico; supetiiciais, como os reflexos orais (de desse trimestre conseguirá manter-se sentada livre de qualquer au-
busca, sucção e deglutição); musculares profundos, como o patelar; xílio. A liberação das mãos permite a exploração do próprio corpo-
e condicionados, como o "pestanejar à ameaça". pés, joelhos, genitais - e a manipulação de objetos. Sua preensão é
L. Coriat propõe uma abordagem do primeiro ano, dividindo-o em do tipo "grasping": aproximação com mãos excessivamente aber R

quatro trimestres, com os quais é possível estabelecer uma relação tas, com os dedos hiperestendidos, fazendo um movimento como o
entre progresso estrutural do sistema nervoso e evolução de fun- de varrer. No final dessa etapa, ocorre um aperfeiçoamento do tipo
ções. Apresenta, por outra parte, três seqüências psicomotoras: o pinça, só que radial inferior, sem oposição do polegar. Geralmente, a
desenvolvimento das atividades manuais, as reações de equilíbrio e criança passa o objeto de uma mão para a outra, depois de agarrá-
o conhecimento do corpo. lo. acabando por levá-lo à boca, quando efetua outro tipo de contato

39
e conhecimento, além do tato. É freqüente que o bebê busque forM qüência trata do conhecimento do corpo, baseada no conceito de
mas de deslocamento, como arrastar-se, engatinhar, mover-se sen- esquema corporal como a imagem inconsciente que a criança tem
tado, pois nesse período se desenvolvem as habilidades equilibra- de seu corpo. As vivências corporais do lactente são sempre parci-
tórias, numa combinação entre membros superiores e inferiores. A ais e dependem fundamentalmente daqueles que o rodeiam. Até os
próxima aquisição postural da criança será manter-se ereta por con- 6 meses, o lactente não tem consciência de sua individualidade nem
ta própria, utiHzando as mãos para apoiar-se nos móveis, habilidade noções dos planos de espaço em que vive; depois do segundo se-
que começa a ser exercitada por volta dos 8 ou 9 meses. Sua lin- mestre, já esboçou um esquema fragmentado e incompleto do seu
guagem oral adquire contornos mais precisos: articula sons linguo- corpo, baseado nas primeiras vivências prazerosas e desagradá-
dentais e sílabas labiais vão ter algum sentido de nomeação; por veis, em suas próprias explorações e em suas conquistas.
meio de gestos, movimentos e sons entra em comunicação fluente De fato, como já foi amplamente exposto em outro capítulo, du-
com as pessoas do seu meio. rante o primeiro ano de vida da criança estrutura-se a subjetividade,
Durante o quarto trimestre, o bebê está aprendendo a deslocar- que servirá de base para todos os desdobramentos posteriores:
se, mudando de decúbito com grande facilidade, passando para a capacidades intelectuais, escolhas amorosas, relacionamentos so-
posição sentada, na busca do que lhe interessa e desperta sua' ciais etc.
atenção. Pode dar alguns passos, de forma independente, até o fi- Compreendemos essa estruturação como efeito de uma articulaM
nal dessa etapa, revelando uma aprendizagem que abrange suas ção entre os três registros: simbólico, imaginário e real. A dimensão
condições de equilíbrio, um certo impulso em se arriscar e a forma simbólica refere-se a um sistema de lugares, marcado pela história
como é estimulado pelos adultos. Nesse período, a criança começa particular de cada um no âmbito do discurso familiar ao qual perten M
a adquirir noções de espaço e tempo, fundamentais para situar-se ce, mas referenciado numa cultura. É composto por marcas, chama-
no mundo. Ao deslocar-se ou quando joga objetos (vertical ou hori- das de significantes, que se encadeiam em séries, únicas para cada
zontalmente), adquire consciência da distância que a separa daqui- um. Essas cadeias e seus entrecruzamentos (como uma rede - na
lo que busca, bem como, por meio de brincadeiras entre móveis e vertical e na horizontal) compõem o inconsciente, que tem, portanto,
"cantos" da casa, pode ter uma idéia de profundidade. Graças ao uma materialidade composta de significantes. O imaginário é, de
estabelecimento da permanência de objeto (experiência na qual a certa forma, condicionado pelo simbólico, pois toda a construção de
criança tem uma imagem mental, portanto, simbolizada de algo que "imagens" que constituem a história do sujeito é feita pela posição
desapareceu do campo acessível de seus sentidos que a faz procu- subjetiva em que ele se encontra. A percepção da realidade, seja de
rar um brinquedo que caiu atrás do sofá ou se alegrar com o retorno objetos ou situações, será sempre interpretada pelo indivíduo, para
da mãe) por meio de recordações, diferencia o antes do depois, além de sua concretude. Um bom exemplo disso é o de dois irmãos,
compondo as bases da noção de tempo. Até o final dessa etapa, a frutos dos mesmos pais e que compartilham inúmeras vivências du-
criança será capaz de pegar objetos pequenos, utilizando a pinça rante sua infância, que vão registrar lembranças distintas, que darão
superior - polegar e indicador estendidos - com grande precisão. consistência imaginária ao universo simbólico em que estão inseri-
Também nessa fase, o tono extensor ganha relevo, à medida que dos. O imaginário também diz respeito ao caráter ilusório, engana~
fl:lnciona não só como antagonistas do tono flexor: a criança pode dor, que é uma propriedade da imagem. Finalmente, o real não pode
manter-se ereta pela ação dos músculos extensores do dorso e dos ser confundido com realidade, pois esta já é algo 1iltrado" pelo sujeito,
membros inferiores. Pode lançar objetos, voluntariamente, porque graças ao simbólico, que nomeia, interpreta, dá sentido. O real é o que
os músculos dos dedos realizam uma nova ação que consiste em é, de certa forma, inapreensível, impossível para o sujeito captar.
soltar o que segurava, pela atividade antagonista (antagonista dos Entendemos, assim, que as funções surgem no bebê como efeito
flexores que se relaxam e dos extensores que se contraem). O jogo de uma inscrição simbólica em seu corpo. Essa operação é realiza-
segurar-soltar será automático no início, evoluindo para um contro- da pela mãe que distingue um certo contorno entre ele e o rnundo,
le. Metaforicamente, consiste em uma base importante das relações ao definir suas necessidades pela palavra, insere o bebê num cam-
com·os outros, pois o bebê poderá estabelecer trocas sociais por po simbólico. Isso explica porque o bebê, mesmo satisfeito, chora e
meio de dar e receber objetos. Com 1 ano, a criança denomina obje- "pede" o colo da mãe, demonstrando que sua satisfação vai além do
tos e familiares com sílabas ou sons onomatopéicos, é capaz de registro real (fome -)- alimento). Muito precocemente, o sujeito hu-
compreender expressões rotineiras, como: Vamos trocar a fralda? mano é capturado pelo desejo (sempre representado pela mãe,
Onde está seu irmão? Exercita apreensão bimanual e simétrica a num primeiro momento) que se define por uma busca incessante de
um nível superior, como bater palmas. Seus interesses se ampliam: objetos que apaziguem seu mal~estar. Nesse sentido, o simbólico
participa ativamente da alimentação, detém-se e observa a algazar- pode inibir ou precipitar as funções do bebê, comprometendo, mui-
ra de crianças maiores, escuta com atenção uma nova música e tas vezes, o "curso natural" do desenvolvimento. Como explicar os
assim por diante. bebês vomitadores ou insones, quando os substratos orgânicos não
A partir dessa divisão em trimestre, Coriat apresenta três seqüên- evidenciam qualquer anormalidade? Uma intrusão no ritmo dos flu-
cias na maturação psicomotora, que ocorrem ao longo do primeiro xos do bebê, em que a mãe é a principal regente, pode revelar sinto-
ano de vida, de forma simultânea. A primeira refere-se ao desenvol- mas, tratados habitualmente com medicações e condutas, que des M
vimento da mão, que encerra claramente "a característica da matu- consideram esse aspecto.
ração neuropsíquica: oprogresso no sentido do proximal ao distai, a Embora seja incontestável a importância das bases neurológicas
evolução d9 reflexo ao cortical e do inconsciente ao voluntário, por para que a maturação evolua, isso não representa qualquer garan-
meio de exercitação e superação desses reflexos e da organização tia para que o sujeito surja. Ele é antecipado pelo discurso parental,
da conduta". A segunda diz respeito às reações de equilíbrio. Sabe- como alguém que vai ocupar um lugar, ele tem uma corporeidade
mos que o bebê é suscetível às modificações bruscas de posição e pela sua existência, mas algumas operações devem ocorrer para
que o aparelho labiríntico, órgão central do equilíbrio, mieliniza-se que a subjetivação se efetue.
precocemente, muito antes que todos os núcleos dos nervos crania- Durante o primeiro ano, o bebê necessita que alguém exerça a
nos. "A maturação das reações de equillbrio requer um conhecimen- função de mãe simbólica, ou seja, que transforme as necessidades
to do próprio corpo, através do exercício dos reflexos labirínticos e, fisiológicas dele em demandas dirigidas a ela, supondo um sujeito
em geral, de toda a dotação reflexa, assim como do adequado acú- que tem falhas. É necessário que essa mãe possa se alternar em
mulo de impressões recebidas desde os receptores periféricos que presença e ausência, no sentido de permitir a criação de um intervaM
permitem elaborar um esboço do mundo circundante." A terceira se- lo, no qual a criança poderá buscar outras formas substitutivas de

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tisfação (chupar o dedo, sonhar etc.). A partir dos 6 meses, essa partir do qual irradia sua influência. Para ele, haveria processos aná-
~~nçãO de nomear e interpretar o que ocorre com o bebê e de afere- logos no desenvolvimento psíquico do bebê com os concomitantes
er os objetos de satisfação será superada pela consistência de pontos nodais críticos. Esses pontos críticos são de importância fun-
~ma mãe real, que passará a ser vista pela crianç~ como possuido- damentai para a progressão ordenada e livre do desenvolvimento
ra de tudo o que ela precisa. Nesse momento, um jogo imaginário se da criança. De outra parte, se a consolidação do organizador fracas-
estabelece entre mãe e bebê e as trocas entre eles estarão carrega- sa, o desenvolvimento é interrompido, embora a maturação conti-
das de uma ilusória complementaridade, em que a demanda de um nue em seu ritmo constante e determinado, conforme sua tendência
visa a suprir o desejo do outro, impedindo o aparecimento da falta. hereditária. Tem-se, então, um desequilíbrio que revelará o descom-
Isso deverá sofrer um abalo posteriormente, quando a entrada do passo entre os processos de maturação e de desenvolvimento.
pai desestabiliza uma certa harmonia conquistada, mas que libera O primeiro organizador da vida do bebê consiste na reação de
cada qual ao romper com a dependência subjacente a essa etapa. sorriso, por volta do terceiro mês, como resposta ao estímulo da
face humana. Esse sorriso é primeira manifestação comportamen-
tal, ativa, dirigida e intencional, portanto, um primeiro indicador da
o DESENVOLVIMENTO transição da completa passividade do bebê para o início do compor-
DAS RELAÇÕES OBJETAIS tamento ativo. Essa resposta da criança indica, também, o progres-
Com o objetivo de investigar o estágio não-verbal da vida humana, so da maturação e do desenvolvimento, pois lhe permite coordenar
R. Spitz elaborou um instigante estudo baseado em observações de algo de seu equipamento somático para utilizá-lo na expressão de
bebês. Iniciado em 1935, publicou uma primeira versão resumida uma experiência psíquica. Essa experiência revela o estabeleci-
em 1954, que foi reeditada nos anos 60, acrescentada de colabora- mento do primeiro precursor do objeto, com conseqüente início de
ções. O mérito de sua pesquisa e de suas descobertas evidenciou- um ego rudimentar e uma certa capacidade do bebê em suportar a
se pelo acolhimento em diversos meios. Alguns de seus conceitos frustração advinda da não-satisfação imediata das suas necessida-
são amplamente utilizados, inclusive na anamnese pediátrica, em- des, intervindo, portanto, o princípio da realidade.
bora sem a fundamentação necessária para que se compreenda o Outra mudança decisiva no comportamento do bebê em seu rela-
alcance de suas formulações. cionamento com os outros ocorre por volta do oitavo mês, quando
Spitz defende a idéia do recém-nascido como um ser em estado diante de um rosto estranho reage com veemência, chorando e pro-
inicial indiferenciado e de desenvolvimento lento e contínuo das fun- testando a qualquer tentativa de contato. A essa manifestação con-
ções, impulsos e estruturações sucessivas, ou seja, de processos vencionou chamá-Ia de ansiedade do oitavo mês, que correspon-
psicológicos que emergem progressivamente dos protótipos fisioló- de a uma resposta à percepção do bebê de que a face do estranho
gicos que lhe são subjacentes. Acredita na diferenciação do bebê a não é igual aos traços de memória da face da mãe. Ou seja, um
partir de dois processos distintos: maturação, como o desdobra- objeto da percepção no presente é comparado com os traços de
mento de funções inatas das espécies, que emergem no curso do memória do passado. Essa manifestação marca um estágio peculiar
desenvolvimento embrionário ou que aparecem após o nascimento, no desenvolvimento da organização psíquica, pois no confronto do
como tendência, e se tornam manifestas nos estágios posteriores de estranho com o que ficou memorizado, reconhecido como diferente,
vida; e desenvolvimento, como a emergência de formas, de função será imediatamente rejeitado pela criança. Há evidências, portanto,
e de comportamento, que constitui o resultado de interações entre o de que o bebê estabeleceu uma consistente relação objetai, em que
organismo, de um lado, e o ambiente interno e externo, de outro. a mãe ocupa o lugar de todo o seu investimento de amor. Em termos
Baseado nas proposições de Freud, foi influenciado, porém, pela de ego, ocorre franco progresso, pois essa capacidade do bebê re-
corrente norte-americana denominada "Psicologia do ego". De acor- vela funções como julgamento e decisão, remetendo essa instância
do com essa orientação, não existiria ego no recém-nascido, enten- psíquica para níveis mais elaborados de relação com o meio. Como
dido como um todo indiferenciado; também não haveria linguagem conseqüência desse avanço, verificam-se inúmeros desdobramentos
durante todo o primeiro ano de vida, bem como pensamento simbó- de funções da criança, como a compreensão que passa a ter da co-
lico, pois os símbolos seriam contingentes à aquisição da lingua- municação sodal e as respostas que dá às proibições e às ordens.
gem. O que marca a diferença dessa corrente de pensamento é a Finalmente, o terceiro organizador postulado por Spitz consiste
ênfase dada do ponto de vista adaptativo, ou seja, a explicação dos no aparecimento do "não", que ocorre por volta dos 15 meses,
fenômenos psicológicos inclui, necessariamente, proposições que quando o bebê já possui ampla capacidade de locomoção e certa
se refiram a sua relação com o ambiente. autonomia para explorar o ambiente. A mãe passará a lhe proibir
Os determinantes que entram em cena para a boa evolução do uma série de ações, mediante gestos de proibição, uso da palavra
bebê, do ponto de vista psíquico, seriam os fatores congênitos, isto ou da restrição física. A criança torna-se apta a reconhecer tais
é, o equipamento hereditário, as influências intra-uterinas e as que interdições por meio de um processo de identificação, ao revelar
operam durante o parto e os fatores ambientais, representados pela imitação da mãe (o gesto com a cabeça que acompanha a
pela relação mãe-filho. O primeiro ano de vida, segundo Spitz, é atitude da mãe). "Para a criança, esse meneio de cabeça torna-se
marcado por intensa simbiose, na qual se evidencia uma relação o símbolo e o vestígio duradouro da ação frustradora da mãe", re-
assimétrica, pois, enquanto a mãe tem uma estrutura de persona- presentando o conceito de negação, de recusa, não sendo apenas
lidade organizada e um ambiente amplo, o bebê, sem estrutura, um sinal, mas um signo da atitude da criança. Do ponto de vista do
não tem nenhum intercâmbio social, estabelecendo com a mãe um desenvolvimento mental e emocional da criança, essa manifesta-
sistema fechado. ção demonstra que ela adquiriu a primeira capacidade de julga-
Nessa perspectiva, não existe objeto nem relações objetais no mento e de negação e conseqüentemente implíca uma substitui-
universo do recém-nascido, ocorrendo ou não um desenvolvimento ção da ação pela mensagem, fundando um tipo de comunicação,
progressivo no primeiro ano de vida. Isso se realiza em três estágios que pode ser feita a distância. O "não" expressa, também, o primei-
distintos: pré-objetai (sem objeto), do precursor do objeto ê do pró- ro conceito abstrato pela criança. Para Spitz, esse consiste no
prio objeto libidinaL mais importante ponto crítico da evolução tanto do indivíduo como
~pitz introduz o conceito de organizador, emprestado da embrio- da espécie, pois marcaria a humanização da espécie. Representa
logia, que se refere "à convergência de várias linhas de desenvolvi- "o início de trocas recíprocas de mensagens, intencionais, dirigi-
ment~ biológico em um ponto específico no organismo do embrião", das; com o advento dos símbolos semânticos, efetua-se a origem
ou seja, um marco para determinado eixo de desenvolvimento a da comunicação verbal".

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Embora a importância dos estudos de Spitz seja incontestável, quando, por exemplo, elege um paninho ou um brinquedo como
principalmente para os profissionais que se dedicam à infância, al- preferido para realizar rituais para dormir. Ele representa a mãe
gumas observações merecem ser feitas, Em primeiro lugar, o pro- nesse objeto, apazigua-se com sua presença e tem certo controle
cesso de diferenciação do bebê seria possível, segundo ele, a partir em manipulá-lo. Ao brincar de dar comida para o adulto, reproduz
dos processos de maturação e desenvolvimento, conseqüentemen- uma situação vivida, onde ele também simboliza algo. São com-
te não existiria ego no recém-nascido e tampouco linguagem ou portamentos corriqueiros de bebês com menos de 1 ano de idade
pensamento simbólico. e que demonstram uma certa apropriação do universo de repre-
A proposta de "organizadores", como marcos no desenvolvimen- sentação, que nada mais é do que o simbólico.
to, corresponde, de certa forma, aos três momentos de constituição
da subjetividade, já referida várias vezes anteriormente, e seria váli-
A CONSTRUÇÃO DA INTELIGÊNCIA
do estabelecer uma relação entre elas.
PELA CRIANÇA
O bebê que responde ao outro com sorriso social o faz porque já
é capaz de discriminar minimamente seu semelhante, "preferencial- Piaget, fundador da "Epistemologia Genética", desenvolveu uma
mente à mãe" implica certo reconhecimento daquela que antecipa teoria do conhecimento consciente como produto de uma estrutura
uma vivência prazerosa para a criança. O sorriso revela um compor- cognitiva, que vai do simples para o complexo, pelo exercício de
tamento dirigido e, portanto, podemos pensar num esboço de discri- ações e por sua progressiva adaptação ao meio exterior. Edificou
minação eu-mundo em curso no bebê. uma teoria sobre o desenvolvimento da inteligência no ser humano,
Essa experiência de identificação fundamental, durante a qual a valendo-se de conhecimentos de filosofia, sobretudo lógica e epis-
criança faz a conquista da imagem de seu próprio corpo, é realiza- temologia, na tentativa de fazer uma interlocução com a biologia,
da entre o que Spitz denomina primeiro e segundo organizador, fonte primeira de sua formação acadêmica. Pesquisou a produção
que coincide com a passagem da mãe simbólica para a mãe real, do conhecimento enquanto construção psíquica, mediante observa-
conhecido como "estadia do espelho". Nessa fase (entre 6 meses ções sistemáticas, desde o nascimento da criança. Utilizou um mé-
e 2 anos), a criança vive um processo "de identificação primordial todo clínico e não experimental, rompendo com uma tradição que
com sua própria imagem que irá promover a estruturação do eu". animava as pesquisas psicológicas de sua época, representada
Ocorre uma conquista progressiva da imagem de seu corpo, pois, pelas correntes psicométricas.
até então, a criança viveu seu corpo de forma fragmentada e de- Para esse autor, "a construção da inteligência pode ser esquema-
sintegrada - a mão passa na frente de seu campo de visão, sem tizada como uma espiral crescente, voltada para a equilibração re-
que ela tenha controle ou mesmo noção de que pode movimentá- sultante da combinação dos processos de assimilação e acomoda-
la voluntariamente. ção". Em outras palavras, a ação humana é movida por alguma ne-
Num primeiro momento, a imagem do espelho é percebida como cessidade que rompe com um equilíbrio. O sujeito, ao buscar formas
a de um ser real, como outro semelhante, o que indica uma confu- novas de se adaptar ao mundo, visa a resgatar um estado de equilí-
são entre si mesma e o outro e um assujeitamento da criança ao brio; entretanto, essas ações assumem uma qualidade diferente,
registro imaginário. No segundo momento, ela percebe que o outro mais aperieiçoadas, na medida em que atingem níveis cada vez
do espelho é uma imagem, e já não procurará apossar-se dela mais complexos de organizações das experiências, daí a idéia da
como na etapa anterior, pois pode distinguir a imagem do outro da "espiral crescente".
realidade do outro. Finalmente, no terceiro momento, a criança reco- Alguns conceitos são importantes para compreender melhor a
nhece a si mesma na imagem refletida pelo espelho, o que lhe con- teoria piagetiana. Estruturas são o aspecto variável do desenvolvi-
fere uma noção de totalidade unificada, que está representada pelo mento, ou seja, são os estados característicos de equilíbrio, mó-
corpo. veis em função do processo de equilibração. Nos estágios de de-
Existem várias conseqüências que podemos extrair dessa expe- senvolvimento, formulados por Piaget, estruturas básicas apare-
riência, principalmente toda a dimensão imaginária que funda a per- cem em cada etapa e se sucedem, marcadas por equilibrações
cepção da criança sobre si mesma. Nessa idade, a criança não tem específicas - cada estrutura se desenvolve até dar lugar à nova.
condições de ter um conhecimento específico e integrado sobre o Os processos que promovem a passagem de uma estrutura para
seu próprio corpo, portanto, a imagem projetada antecipa uma uni- outra são denominados mecanismos funcionais, isto é, os aspec-
dade que não é vivida como tal, mas que permite à criança identlfi- tos invariáveis do desenvolvimento. Eles atuam constantemente
car-se. Ora, a imagem óptica não é ela enquanto tal, mas será onde nos diferentes estágios, permitindo as transformações das estrutu-
ela poderá reconhecer-se. Essa fase representa a pré-formação do ras em novas organizações. Conforme enfatizado, é a partir de um
"eu" e "a dimensão desse reconhecimento prefigura, para o sujeito dado novo que surge na criança a necessidade de resolvê-lo, isto
que advém, na conquista de sua identidade, o caráter de sua aliena- é feito por uma ação nova; assim, o sujeito modifica algumas de
ção imaginária, de onde delineia-se o desconhecimento crônico que suas ações existentes para dar conta do problema. O conjunto de
não cessará de alimentar em relação a si mesmo". Importante res- ações organizadas e que fazem parte de um "repertório" conheci-
saltar que essa vivência será sustentada pelo olhar do outro, a mãe, do da criança é chamado de esquema. Graças aos esquemas for-
que "investe" na imagem e não no filho real. Essa metáfora poderia mados é que ela pode agir e por meio da criação de esquemas
se traduzir numa situação em que mãe e filho se olham através da novos poderá encontrar uma forma de equilíbrio diferente da ante-
imagem refletida no espelho e onde todas as "ilusões" pudessem rior e, portanto, mais complexa.
ficar ali depositadas - a mãe, naquilo que ela projeta, e o filho, naqui- Dois mecanismos funcionais entram em jogo para que a criança
lo que ele deveria ser para corresponder à imagem. passe de um estado de equilíbrio para outro. Por meio da assimífa-
Concluindo, em relação à inexistência de ego e da linguagem no ção, a criança faz com que uma situação ou objeto novo se tornem
primeiro ano de vida, vimos que a formação de uma identidade familiares à ela, de modo a incorporá-los ao seu organismo para
ocorre precocemente e será um processo a ser vivido, de forma utilizá-los na sua adaptação ao mundo. Trata-se de uma assimila-
reiterada, ao longo de toda a vida do sujeito. A idéia de que os ção do ambiente por meío de sua experiência com ele, seus es-
"símbolos são contingentes à aquisição de linguagem" baseia-se quemas são ampliados em função de novas incorporações. Nesse
no equívoco de que a criança só teria pensamento simbólico ao movimento de incorporação, alguns esquemas são modificados
falar. O símbolo é aquilo que representa algo para alguém, nesse ou criados, portanto, o outro mecanismo funcional complementar é
sentido, o bebê é capaz de "emprestar" um significado a um objeto o da acomodação, em que há combinação de esquemas ou sua

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'f' ção para resolver problemas que venham de experiências ção prática de espaço. Finalmente, a criança descobre também que
mo dIIcaAssim ,-" 'I d '
a nova expenencla aSSlml a a Incorpora-se rea"
I pode alcançar um objeto, utilizando um percurso diferente do dele-
novas" ao sujeito, transforman do-o, por meio I Icaçoes de
' d e mo d'f' <
reversibilidade por compensação. Nessa fase, inicia-se a constru-
I
mene mas de forma que eI 'In t
e possa ' com o mun dQ.
eraglr ção de categorias básicas para a construção do mundo da criança:
Esses aspectos referem-se ao esenvo ~Imen Io cog~1't'IVO, em.b0-
esque, d I' objeto, espaço, causalidade e lempo,
'aget dê grande relevo aos desenvolvimentos afetivo e social,
ra PIse processam parale Iamente ao pnmelro.
" para eI8, o sUJei ' 'to, Período pré-operatório (2 a 6 anos) - o aparecimento da ativi-
que meio de suas ações, cans t« 'I I' - '
rol a In e Igencla ao mesmo empo t dade representativa, nessa fase, redimensiona a experiência, do
pore se constrói como sUjeito
«socla' I e afi'e IVO. "OI e emento que sem- ponto de vista qualitativo. Ocorre, simultaneamente, a reprodução
q~e é preciso focalizar na análise da vida mental é a conduta propria- de situações ausentes por meio da brincadeira simbólica e da imita-
P ente dita, concebida como um restabelecimento ou fortalecimento ção, sem a presença do modelo e da verbalização. A ação da crian-
~o equilíbrio. Toda co~du:a supõe instrumento~ oU,técnica: ,são os ça passa a ser socializada por meio da palavra; a internalização da
movimentos e a inteligencla. Mas toda conduta Implica tambem mo- palavra lança bases para o pensamento, como um sistema articula-
dificações e valores finais, que são os sentimentos. Afetividade e do; as percepções motoras organizadas contribuem para a constru-
inteligência são, assim, indissociáveis e constituem os dois aspec- ção no plano intuitivo. Esse período tem grande importância, na
tos complementares de toda conduta humana." medida em que marca um ponto de virada para a criança, pois, pela
A evolução do pensamento divide-se em períodos distintos que tentativa de reproduzir o que percebe no mundo, demonstra uma
obedecem uma seqüência, nos quais se distinguem características transformação dos esquemas sensoriomotores. É pela representa-
específicas, expressando uma etapa do desenvolvimento, que é a ção que o sujeito coloca algo no lugar do objeto, a palavra, por exce-
extensão das precedentes. Convém destacar que cada período re- lência, indicando que está apto a fazer substituições. Tem-se, as-
constrói as construções do período anterior, integrando-as como sim, o surgimento do jogo simbólico, muito enfatizado por Piaget e
conteúdo necessário à elaboração de novas formas de conheci- seus seguidores, como fundamental para a articulação entre ação e
mento, ao mesmo tempo que abre possibilidades para o apareci- pensamento. "Através do jogo simbólico, a criança assimila a reali-
mento do próximo. Portanto, cada aquisição nova tem uma ligação dade, imitando-a por meio de esquemas simbólicos que forma e uti-
com as conquistas que a precederam e prepara o terreno para os liza para representar os objetos", ela pode reconstruir o que expe-
avanços subseqüentes. Os quatro grandes períodos são: sensorio- rimenta em seu mundo, influenciada pelo egocentrismo, ou seja,
motor, pré-operatório, operatório concreto e hipotético dedutivo. muito distante de uma objetividade conceitual. Exemplo disso são
os tipos de raciocínio desse estágio, como o animismo (atribuição
Período sensoriomotor (O a 2 anos) - a inteligência começa a de vida aos objetos: bater no boneco porque ele foi malvado, por
ser construída nesse período, que se caracteriza por uma amplia- exemplo). Pela interação da criança com o mundo físico e social e
ção constante de esquemas. Inicialmente, a criança interage com o graças aos processos de asssimilação e acomodação cada vez
mundo por meio daquilo que dispõe, seus reflexos, como por exem- mais complexos, ela começa a se deslocar do centro de seu mundo
plo sugar. Nessa atividade, ela forma esquemas sensoriomotores de ação e pensamento, sendo capaz de colocar-se no lugar dos
ligados à ação de sugar, que se incorporam ao seu organismo, de objetos e do outro. Mas atribui aos objetos referências humanas,
tal forma, que poderá estendê-lo ao chupar objetos, as próprias pois ainda não tem domínio da objetividade. O pensamento intuitivo
mãos, e mais tarde generalizando essa ação na coordenação viso- funciona como uma transição entre o estágio pré-conceitual para o
motora (quando agarra algo que vê e o leva à boca). Olhar, ouvir e conceitual, preparando-se para o período posterior. As experiências
manipular constituem atividades sensoriomotoras que se tornam da criança organizam-se de modo interiorizado, ou seja, enquanto
cada vez mais complexas a partir dos reflexos (já relatados anterior- representações mentais, embora seu pensamento ainda seja bas-
mente neste capítulo). A formação e a complexidade dos esquemas tante rígido, com interpretações e explicações fixas. Como ainda
seguem uma sistemática baseada na repetição, no início, sem fina- não possui a reversibilidade como um operador que movimenta as
lidade, para depois se repetir graças ao resultado obtido no ambien- possibilidades de ação, seu pensamento é entendido como pré-
te extemo. "Nesses dois momentos, a assimilação atua mais porque operacional.
a criança está tentando incorporar novas situações externas a si
própria. Posteriormente, o reflexo se repete, mas para atender a Período das operações concretas (6 a 12 anos) - a presen-
uma necessidade da criança. Então, deixa de ser reflexo e transfor- ça do mundo objetivo impõe-se cada vez mais à criança, cedendo
ma-se em ação aprendida, mesmo que rudimentar'. Diante de um lugar às formas de raciocínio baseadas em suas percepções. As
problema - assimilação - que provoca desequilíbrio dos esquemas relações de causalidade entre eventos são justificadas utilizando-se
organizados, a criança pode chegar a uma equilibração ao transfor- outras formas de raciocínio, como por exemplo transmutação,
mar - acomodação - modificando os esquemas para solucionar o baseada em características das substâncias envolvidas, e atomis-
problema. Esse processo denomina-se reação circular. Origina-se mo, fundamentado na composição de partes. Este último implica um
daí o egocentrismo, que consiste na peculiaridade como a criança processo dedutivo de composição para realizar operações. É impor-
vê o mundo sempre baseada nas suas próprias percepções, sem tante notar que a criança sempre procura estabelecer relaç6es utili-
nenhuma objetividade. Esse período caracteriza-se por uma inteli- zando os recursos que dispõe para tanto. As operaç6es implicam
gência prática, pois se desenvolve antes do aparecimento da lin- relações que ocorrem no pensamento. Para que a criança possa
guagem, coordenando percepções e movimentos. Na experiência realizar ações em pensamento, o que entra em jogo são os esque-
com os objetos, a criança constrói esquemas de ações - puxar, ba- mas motores e perceptivos incorporados, que representam a estru-
ter, encaixar - que se constituem como ações que se coordenam tura simbólico-intuitiva enquanto representação psíquica do mundo.
~radativamente, fundando as bases de todas as construções poste- "Para que as intuições se transformem em operações, elas passam
nores. No final do período sensoriomotor, surge a primeira noção a constituir sistemas que se compõem e que são revistos". Uma
fU~damental de conservação, a do objeto permanente, ou seja, as brincadeira simples como colocar pedrinhas, uma a uma, dentro de
COisas continuam a existir mesmo quando estão fora do alcance da um balde explicita uma operação, isto é, a reunião de partes a um
visão da criança e ela as procura mesmo que não tenha observado todo. Seu pensamento efetiva as bases de conceitos: a ação de reu-
seus deslocamentos. Importante também é o aprendizado de que nir (adição) é uma simples operação, assim como várias reuniões
uma ação pode ser feita e desfeita - reversibilidade -, ligada à no- sucessivas equivalem a uma reunião (composição das adições), e

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as reuniões podem ser invertidas em dissociações (subtração). A dades biológicas ocorre, inexoravelmente, um desdobramento, pois
operação de classificação - divisão em classes, em que as partes não é possível uma satisfação plena. Disso se depreende um resto
formam um todo - é inversa da composição - reunião de partes um resíduo que insiste em retornar no próprio corpo, engendrando ~
para compor um todo - e demonstram o aspecto reversível das ope~ busca de satisfação por novos objetos, dando um caráter de parcia-
rações, que permite ao sujeito transformar as situações por meio de lidade à pulsão e ao objeto. Esse movimento caracteriza a inscrição
operações mentais, conservando o todo, simultaneamente. A rever~ de "bordas" no corpo, privilegiada pelas funções de alimentação, ex-
sibllidade toma-se possível na medida em que a criança se descen- creção, higiene, respiração e perceptivas (ver, ouvir), entre outras,
tra de si mesma para buscar relações nos objetos e naquilo que demarcando limites entre o externo e o interno, também conhecidos
realiza, ou seja, na sua própria ação, passando~a para o pensamen- como zonas erógenas. O ordenamento dessas regiões corporais
to. "Em sua forma mais alta de organização - a inteligência -, o pen- relacionadas a suas funções correspondentes é realizado pela ope-
samento consiste na construção e na reconstrução de agrupamen- ração da mãe simbólica, que "organiza" o campo pulsional.
tos que viabilizam as classificações e a construção de sistemas. Os Essa digressão permite acrescentar que no período sensoriomo_
agrupamentos são esquemas assimiladores, de maneira que os tor, considerado o ponto de partida para toda a evolução da inteli-
elementos que surgem são assimilados por esses conjuntos de gência do sujeito, ocorre a determinação de uma lógica pulsional
operações e organizados numa forma característica de equilíbrio." sobre os esquemas, concebidos por Piaget, e não o contrário, como
Comvém lembrar que, para a realização das operações, nesse pe~ se poderia supor.
ríodo, a criança necessita do material concreto, isto é, dos objetos Em relação ao período pré-operatório, o destaque dado ao surgi~
presentes, passíveis de serem manipulados e experimentados por mento do jogo simbólico constitui um advento consistente e definiti~
ela própria. vo quanto às possibilidades que se abrem para a criança na sua
constante exploração do mundo. Entretanto, nessa fase, um fato
Período das operações formais (12 anos em diante) - é mais marcante deve ocorrer para que a criança possa advir como
a fase em que ocorre a passagem crucial do pensamento baseado um sujeito, no sentido mais amplo do conceito, com atravessamento
nas operações concretas para o raciocínio hipotético-dedutivo. A do complexo de Édipo e suas saídas possíveis.
relação do adolescente com o mundo passa a se fundamentar em Encerramos, assim, o terceiro momento da constituição da subje-
generalizações amplas e na construção de teorias, substituindo a tividade com a entrada do pai, na relação mãe-criança, em que cir-
presença do concreto por princípios abstratos. Essa capacidade cula um terceiro elemento: a falta, representada pelo falo, enquanto
de abstração se funda na organização das experiências sensorio- significante. Na realidade, muito cedo, nos cuidados que a mãe dis-
motoras, que se desprende da percepção, pela via da representa- pensa à criança, coloca~se a questão de que algo falta em ambas
ção mental, até atingir a qualidade abstrata formal. O adolescente para que possam relacionar~se, daí a variabilidade de objetos que
é capaz de trabalhar com várias relações ao mesmo tempo, em se sucedem para "dar conta" dessa falha fundamental e estrutu~
nível abstrato, adquirindo maior mobilidade, que lhe permitirá ela~ rante. O que vai marcar a entrada no complexo de Édipo é a tentati~
borar hipóteses. Estas passarão a nortear o pensamento do jo~ va de responder ao enigma sobre o que a mãe deseja, já que a partir
vem, que não mais utilizará o método de tentativa e erro para solu~ do segundo momento, mãe real, ocorre uma alienação da criança
cionar problemas. ao que supõe ser o desejo da mãe, procurando colocar~se como
objeto desse desejo, "por inteiro", digamos assim. Essa posição pe-
Fica demonstrada, assim, de forma bastante sucinta, a tese cen~ culiar é um efeito do "estadio do espelho", trabalhado anteriormente,
trai da teoria piagetiana de que a inteligência se constrói por meio de que se conclui graças a uma conquista imaginária da criança de seu
um processo de relações progressivas, a partir das quais os objetos próprio corpo, que se antecipa como totalidade no espelho. Ora,
adquirem significações, podem ser compreendidos e que a base quem dá suporte a essa identificação é o olhar da mãe, que esboça,
das operações formais é a ação sensoriomotora. a partir de seu desejo, os contornos desse "eu". Portanto, corres-
Essa teoria tem sido fartamente utilizada para fins pedagógicos, ponder a esse projeto será o desencadeante da trama edípica, pois f
no sentido de direcionar as atividades escolares de acordo com a em seguida, a criança vai procurar no pai uma resposta para a ques~
"vida mental" da criança. Tais conhecimentos também têm sido apli- tão sobre o desejo materno. Ela verá no pai um possível rival para a
cados a técnicas psicopedagógicas, que visam a trabalhar as difi- inglória tarefa de satisfazer o que falta à mãe. Qual será, então, a
culdades de aprendizagem a partir de uma ótica mais global, consi- função dessa instância paterna? Será fazer intervir uma lei que situe
derando a criança como sujeito do saber e o sujeito do desejo. cada qual em seu lugar, rompendo uma distância imaginária, em
Em relação ao período sensoriomotor, destacamos que as ações que se busca incansavelmente um tamponamento da falta. O pai
da criança, pontuada por progressos significativos resultantes dos priva a mãe de colocar a criança no lugar de objeto e a lança para
processos de assimilação e acomodação, segundo Piaget, sofrem o um maís~além, ao obrigáwla a renunciar-se de sua posição. Este pai
efeito de uma certa organização pulsional. Ou seja, há uma ênfase deve operar como um representante da lei, que interdita o incesto e
desse autor no aspecto biológico da inteligência como condição ne- que tem como conseqüência o fato de que ele também se submete
cessária ao desenvolvimento da inteligência, aliada aos "fatores a ela. À criança resta identificar-se com o pai e abandonar a mãe
ambientais". É evidente que a relação com o outro está compreendi~ como objeto de amor, no caso do menino, direcionando seus inte-
da em tais fatores, mas não recebe a devida atenção. resses baseado no modelo masculino. Para a menina haverá uma
Uma das características intrínsecas do ser humano é a passa~ dupla tarefa, na medida em que seu primeiro objeto de amor, a mãe,
gem do registro do real- organismo - para um processo de investi~ também será seu modelo de identificação. Nesse sentido, temos
mento libidinal que a mãe efetua no corpo da criança - corpo eróge~ nessa etapa um importante trabalho psíquico a ser elaborado e que
no -, graças ao circuito de demanda e desejo instalado desde cedo será decisivo nas escolhas amorosas e sexuais futuras. É compre-
nessa interação. No reino animal, o instinto determina o objeto cor~ ensível que nessa etapa ocorra a emergência de sintomas, fobias e
respondente à necessidade, no campo restrito de uma homeostase problemas de comportamento, entre outros, como expressão dos
fisiológica. Assim, à fome corresponde um determinado tipo de ali~ conflitos vividos nesse processo de elaboração.
mento, jamais outro; ao ciclo reprodutivo associa-se o acasalamen- O período das operações concretas corresponde a uma etapa
to com o sexo oposto, numa fixidez ordenada pela natureza. denominada por Freud como "fase de latência", caracterizada por
Por outro lado, no humano, a pulsão é definida como o limite entre um desvio das pulsões sexuais para fins mais "civilizados", como a
somático e psíquico, pois na experiência de satisfação das necessi- escolarização e a aprendizagem. O sujeito, livre da problemática

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" estaria apto a desenvolver raciocínios mais complexos, objeto material, tangível, no qual poderá investir e criar inúmeras
edlplca, d b d "
Gomo os operatórios. O interes~e e~ adPren. sr, ase~ o na tCUt"OdSI - possibilidades de relação. Em breve, colocará uma palavra no lugar
a capacidade de investlgaçao a cnança senam o e 81 o e da coisa, de tal forma que esta poderá circular no mundo das rela~
da de, e 'da edípica satls
'fato-,na, que resu Ita num d ' de saber.
eseJo ções interpessoais, estabelecendo uma outra modalidade para a
uma sal b "d' b criança efetivar sua posição de desejo. Uma vez socializada pelo
Saber sobre o quê? Basicamente, 50 re o ~ropno eS8JO, 80 re o
sobre a vida, a morte e o sexo, questoes caras e fundamen- uso da palavra, ela passará a responder de maneira mais clara,
out ro, ,. h
's para todo e qualquer sUjeito umano. como elaborou a separação da mãe, pela lei do desejo do pai.
tai 'f ' :n~r~a a e~ td
Finalmente, o período das operaçoes ?rmals ,ra a na Essa concepção de infância é entendida como o período no qual
adolescência, na qual o jovem resgatara sua hlstona familiar e os o sujeito se situa diante das demandas parentais e como se organi-
determinantes engendrados por outros contextos, c~mo o cultural e za na passagem que deverá fazer para as demandas sociais, de
o social, perguntando a si mesmo e aos outros o sentido de tudo que seus pares.
Para o pediatra, pode ser útil procurar tecer como a história do
o cerca.
seu pequeno paciente está se estruturando, ao levar em conta que
ela é singular para cada um. Portanto, ficar preso aos dados do que
CONSIDERAÇÕES FINAIS se espera de uma "criança normal" poderá empobrecer sua visão
Gesell, Spitz e Piaget têm méritos incontestáveis, sobretudo pela clínica, sobretudo no entendimento dos chamados "distúrbios". Na
difusão de conceitos, que são amplamente utilizados e que contri~ prática, essa criança não existe, pois trata~se de uma abstração,
buem para a compreensão da complexidade do que a criança repre- entretanto,. pode ajudar muito para estabelecer parâmetros na cons-
senta para o adulto. trução de hipóteses ter em mente o processo de formação do sujei~
Parece~nos útil resgatar que esses autores têm em comum o to, ao investigar por que uma criança, em determinado momento de
pressuposto de uma evolução contínua. no processo de formação sua vida, encontra-se impedida de exercer suas capacidades e fun-
da criança, seja pelos aspectos maturatlvos que se revelam pelas ções de forma livre e plena.
condutas, como postula Gesell, seja pelos avanços na constituição
da relação do bebê com a mãe, como acredita Spitz, ou ainda que a
BIBLIOGRAFIA
inteligência se constrói a partir de relações progressivas, segundo
Piaget. O que rege esse tipo de premissa é a convicção num certo 1. AJURIAGUERRA, citado por Jerusalinsky A. - Psicoanalisis en Proble-
paralelismo entre o biológico e o mental, que vai do simples para o mas deI Desarrollo Infantil, ibid, p. 291. 2. COSTA, M.L.A. - Piaget e a Inter-
venção Psícopedagógica. São Paulo, Editora Olho d'Água, 1997, p. 9, 18,
complexo, conforme já enfatizamos.
22,32 e 33. 3. DOR, J. - Introdução à Leitura de Lacan. O Inconsciente Es-
Se partirmos da idéia de que o sujeito se constitui pela ação de truturado como Linguagem, Porto Alegre, Artes Médicas, 1989, p.79 e 80. 4.
operadores, como função materna e paterna, muito precocemente JERUSALlNSKY, A. - Psicoanalisis en Problemas deI Desarrollo Infantil,
entendemos esse ser como "integrar, isto é, único, capaz de se co- Una Clínica Transdisciplinaria, Buenos Aires, Ediciones Nueva Visión, 1988,
locar no mundo e de interagir com os que o cercam. O bebê que p.290. 5. JERUSALlNSKY, A. et aI. - O sujeito infantil e a infância do sujeito.
procura o brinquedo embaixo da almofada e se diverte ao encontrá- Estilos da Clin/ca, nº" 4, São Paulo, USP, 1998, p. 148. 6. GESELL, A. -
lo revela que possui a noção de permanência de objeto, como bem Diagnostico deI Desarrollo. Buenos Aires, Editora Paidós, p. 25 e 35. 7.ILLN-
formulou Piaget. No entanto, nos fala que já é capaz de se colocar GWORTH, citado por Coriat L. - Maturação Psicomotora no Prímeiro Ano de
Vida da Criança. São Paulo, Cortez & Moraes, 1977, p. 16. 8. PIAGET, J.-
como sujeito de uma ação lúdica, simbólica, na medida em que re~
Seis Estudos em Psicologia. Rio de Janeiro, Forense Universitária. 1973. 9.
presenta no objeto alguém que lhe é muito caro, no caso a mãe. SAURET, M.J. - O Infantil e a Estrutura, São Paulo, Escola Brasileira de
Demonstra que está utilizando seus recursos não-verbais, como o Psicanálise, 1988, p.12. 10. SPITZ, R. - O Primeiro Ano de Vida. Um Estudo
jogo, para lidar com o problema que a ausência materna lhe provoca Psicanalítico do Desenvolvimento Normal e Anômalo das Relações Obje-
e, mais ainda, constrói uma solução - representa~a por meio de um tais. São Paulo, Livraria Martins Fontes Editora, 1979, p. 114, 169 e 174.

6 A Relação Médico-Paciente em Pediatria

ANA CEcíLIA SILVEIRA LINS SUCUPIRA

A análise da literatura sobre o ensino médico evidencia, nos últimos çoa ao longo do tempo, através do seu exercício diário e conscien-
anos, uma preocupação crescente com a questão da relação médi- te ... Trata-se de algo difícil de definir, algo etéreo que se sente, po-
co-paciente na formação do médico. Em geral, nos currículos médi- rém que não se pode pai par nem quantificar". A relação médico-
cos, pouco espaço é destinado ao ensino da relação médico-paci~ paciente é vista como algo abstrato, dependente apenas de carac-
ente, sendo seu aprendizado visto como uma decorrência natural terísticas pessoais do médico e do paciente, tais como a formação
das vivências com o paciente na enfermaria e no ambulatório. As moral, educacional e cultural, independente do contexto social em
tentativas de introdução de disciplinas específicas para discutir a que ela ocorre.
relação médico-paciente freqüentemente vinham de áreas externas Cuevas-Urióstegui e cols. ponderam que uma das razões para a
ao campo médico, tais como a psicologia ou a sociologia, e, por isso escassez de estudos mais rigorosos e sistemáticos sobre os aspec-
mesmo, eram colocadas numa situação marginal na grade curricu~ tos dessa relação é o fato de ela ser considerada como parte da
lar. Essa posição sobre o ensino da relação médico~paciente ex~ chamada "arte da medicina". Clark e cols. assinalam que muitas das
pressa a concepção tradicional e idealizada dessa relação, ainda pesquisas nessa área assumem que os médicos sào profissionais
dominante em muitos meios acadêmicos e que pode ser apreendida autônomos exercendo a medicina em verdadeiras "ilhas sociais",
nesta citação de artigo publicado em 1993: "", a relacão médico- uma abordagem consistente com a visão dominante da natureza
paciente é fundamental, já que contempla aspectos profissionais, social da prática médica, mas que ignora trinta anos de pesquisa
morais e éticos da maior transcendência. Não se trata de uma ciên~ sociológica sobre a relação médico~paciente e as grandes mudan-
cia, é uma arte que se inicia com o exemplo do mestre e se aperfei~ ças históricas na prática médica.

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As novas propostas de ensino, tais como o Aprendizado Centra- nem em função do momento em que ela ocorre. Trata-se de uma
do em Problemas, difundidas na Europa e Estados Unidos, colocam relação determinada pelas formas de organização do trabalho médi-
a relação médico-paciente como fundamental na formação do médi- co, pela categoria social a que pertence a clientela e pelo tipo de
co, com a introdução do tema desde os primeiros anos do curso. mediação institucional que permeia o encontro entre o médico e o
Essas propostas discutem não só os aspectos psicológicos e socio- paciente.
lógicos dessa relação, como também incorporam as técnicas de- Em Pediatria, a relação médico-paciente tem peculiaridades pró-
senvolvidas na área da comunicação. prias. Aquele a quem se chama de paciente muitas vezes não é a
Recentemente, as mudanças no processo de decisão clínica no criança, mas sim a mãe (ou o pai). Na realidade, é com esta última
atendimento médico, que se caracterizaram, principalmente, por que o médico constrói a relação médico-paciente de fato. A mãe (ou
uma maior participação do paciente na elaboração do diagnóstico e o pai) não aparece apenas como alguém que representa a criança.
da definição do tratamento, introduziram mudanças significativas na Ela tem uma especificidade própria nessa relação, que permite pen-
relação de poder entre o médico e o paciente. Essa participação sar o médico e a mãe como atores de fato da relação médico-paci-
mais ativa do paciente nas decisões sobre o tratamento, além das ente, e a criança, o objeto a que ambos se dirigem. Vale ressaltar
implicações relacionadas à questão da responsabilidade comparti- que cada vez mais é o pai quem traz a criança ao pediatria e com ele
lhada, surge como uma necessidade constatada a partir dos muitos se estabelece a relação médico-paciente. Novaes define a comple~
insucessos das propostas de tratamento. As falhas inexplicadas na xidade que assume essa relação que envolve três sujeitos: "Na
terapêutica não podem ser justificadas apenas pelas dificuldades de pediatria, por ser a relação de três termos, a complexidade é maior:
adesão do paciente ao tratamento. Busca-se no relacionamento a crianca é, a mãe fala sobre, sem ser, e o médico pensa e decide".
médico-paciente uma resposta para a evidência freqüentemente A relação médico-paciente apresenta ainda diferenças quando
observada de que, mesmo dispondo-se dos meios para lidar com as ocorre com o paciente* na enfermaria ou no ambulatório. A presen-
enfermidades, o sucesso do tratamento nem sempre é alcançado. ça dos pais acompanhantes na internação introduziu um elemento
Alguns estudos têm procurado mostrar a importância de vários as- novo no trabalho da equipe responsável pela enfermaria. Os pais
pectos da relação médico-paciente nos resultados dos tratamentos são participantes ativos do tratamento da criança. Vários trabalhos
propostos. têm mostrado que a presença do acompanhante traz inúmeros be-
Esse novo olhar sobre um tema antigo é uma necessidade criada nefícios para a criança, principalmente reduzindo o tempo de inter-
a partir das análises sobre a prática médica. A preocupação com a nação.
qualidade da atenção médica tem sido, entre outros fatores, respon- No atendimento ambulatorial, novas variáveis devem ser conside-
sável pelo aumento nas publicações sobre a relação médico-paci- radas. Diferentemente da enfermaria, onde a autorização obtida no
ente. Nessa linha, observa-se que um dos pontos que mais interte- momento da internação permite que sejam feitos todos os procedi-
rem na avaliação do paciente quanto à qualidade do atendimento é mentos necessários e garante a realização do tratamento, no ambu-
o tipo de relação médico-paciente estabelecida. Nas últimas déca- latório o contrato entre o médico e o paciente tem que ser renovado
das, publicações têm mostrado que, apesar de o grande avanço em cada consulta. O retorno do paciente, a realização dos exames
tecnológico permitir à medicina tratar com sucesso um maior núme- complementares e a adesão ao tratamento vão depender muito, ain-
ro de doenças, a insatisfação dos pacientes, principalmente com o da que não exclusivamente, desse contrato, o qual é simbólico e
médico, vem crescendo. Comentários sobre o modo frio, impessoal sintetiza o conjunto de variáveis necessárias e suficientes para que
e duro de o médico tratar os pacientes começaram a surgir na im- se concretize o atendimento naquele local e com aqueles atores.
prensa médica e leiga, despertando o interesse na discussão sobre Entre essas variáveis, sobressai a relação médico-paciente, pois é
a qualidade da relação do médico com seus pacientes. por meio da participação ativa do paciente nesse contrato que o pe-
Muitas das justificativas para essa crise no relacionamento médi- diatria pode ir agregando novos dados para a compreensão do pro-
co-paciente, produzidas no meio médico, tendem a colocar o proble- blema e para a elaboração de uma proposta de tratamento. A rela-
ma como uma falha na formação acadêmica do médico. As análises ção que se estabelece entre o médico e o paclente constitui, portan-
no campo da sociologia procuram entender esse modo de relação a to, uma parte fundamental do atendimento médico, influenciando
partir das transformações ocorridas na prática médica nas últimas também a qualidade técnica da consulta.
décadas, as quais têm criado situações novas para o encontro entre
o médico e o paciente, com profundas alterações no modelo tradi- A avaliação da qualidade do atendimento médico
cionalmente concebido para a relação médico-paciente. Vale res- Atualmente, a discussão da qualldade é uma questão fundamental
saltar, ainda, que essas transformações não se expressam igual- quando se trata da oferta de produtos e serviços. O atendimento em
mente nas diferentes formas de atendimento, ou seja, na medida em saúde também tem sido objeto de estudos, visando a definir instru~
que a medicina se realiza de maneira desigual para os distintos gru- mentos e métodos que permitam avaliar a qualidade desse atendi-
pos sociais, podem-se identificar diferenças na relação médico-pa- mento, tanto do ponto de vista técnico como da satisfação da clien-
ciente, produto dessas desigualdades. tela. É preciso ressaltar que, freqüentemente, o resultado das ava-
Neste capítulo pretende-se comentar as peculiaridades da rela- liações feitas por profissionais de saúde sobre a qualidade técnica
ção médico-paciente em pediatria e discutir os aspectos que a com- da consulta não são coincidentes com as opiniões da clientela. O
põem, situando-os nos diferentes contextos em que ela tem lugar desconhecimento dos parâmetros técnicos próprios à consulta faz
em nosso meio. com que as avaliações da clientela estejam voltadas para os ele~
mentos que definem o acesso ao atendimento e para a relação
PECULIARIDADES DA RELAÇÃO médico-paciente.
MÉDICO-PACIENTE Na literatura americana, as dificuldades de acesso ao atendimen-
to e a conduta do médico constituem os principais focos de insatisfa-
A relação médico-paciente pode ser vista como uma forma de rela- ção da clientela. As críticas ao acesso referem-se a horários, dispo-
ção social que apresenta peculiaridades próprias, na medida em nibilidade de consultas, tempo de espera, forma de pagamento, en-
que envolve um núcleo de saber específico, o saber médico, e que é quanto a avaliação da conduta do médico diz respeito à atenção
determinada por uma relação institucional específica. Impõe-se,
portanto, pensar não uma relação médico-paciente única, mas dife-
rentes modalidades dessa relação. Essa diversidade não se explica * Quando chamamos "de paciente" estamos nos referindo à mãe e/ou ao
apenas pelas características dos indivíduos que dela participam, pai e, ainda, em muitas ocasiões estaremos incluindo também a criança

46
recebida e à sua competência. Entretanto, a avaliação da compe- A ORGANIZAÇÃO_ DOS ,SERViÇOS DE SAÚDE
tência aparece, em geral, mediada pela atenção que é dispensada. E A RELAÇAO MEDICO-PACIENTE
Outros motivos de insatisfação referem-se a falta de calor humano,
Embora seja indiscutível a importância que a formacão acadêmica
fracasso em considerar as expectativas e queixas do paciente, uso
exerce no desempenho futuro do médico, é neces'sário entender
de termos não-familiares e falta de explicações adequadas do diag-
que os determinantes dessa formação são também os que condi-
nóstico, da causa da doença e do tratamento.
cionam o exercício da medicina. Assim, é fundamental situar e
Em nossO meio, as críticas ao atendimento vão depender das
contextualizar a relação médico-paciente, ampliando-se seus de-
condições sócio-econômicas da clientela, as quais definem, tam-
terminantes para além dos atributos individuais de cada um. Isso
bém, o tipo de acesso ao sistema de saúde, ou seja, que serviço de
significa dizer que é preciso caracterizar os atores e o espaço em
saúde o paciente terá efetivamente direito.
que se dá essa relação, uma vez que as várias instituições deter-
Em pesquisa sobre a relação médico-paciente nas instituições de
~inam diferentes tipos de clientela e formas de realização da prá-
saúde, realizada em São Paulo, a autora observou que as críticas
tica médica, definindo condições específicas para o encontro entre
da população que freqüentava os serviços públicos de saúde refe-
o médico e o paciente.
riam-se ao atendimento institucional, ou seja, às dificuldades buro-
As novas formas de organização do trabalho médico e a produ-
cráticas no acesso à consulta e ao modo como os funcionários des-
ção de serviços constituíram-se sob a ótica da especialização e da
ses serviços fazem o atendimento, desde a recepção até a consulta.
incorporação acelerada da tecnologia, tendo sua expressão em
O médico, em geral, era poupado das críticas em função do seu
saber técnico, isto é, da sua capacidade de atuar na saúde e na novas modalidades de divisão social do trabalho médico.
De acordo com Donnangelo, a decomposição do ato médico nas
doença, na vida e na morte. A impossibilidade de avaliar a parte
técnica da consulta levava a uma certa mistificação do médico, rele- diversas especialidades introduziu o caráter da complementarie-
vando seu comportamento no que diz respeito à relação interpesso- dade e da dependência entre as diferentes formas do trabalho es~
aI. Assim, as atitudes de desatenção ou mesmo agressivas dos pecializado. A prática médica passa a requisitar a atuação de vári-
médicos eram desculpadas por serem eles que viabilizavam o aces- os médicos. O que antes se resolvia em uma única consulta com o
so ao medicamento, aos exames, à consulta com o especialista. antigo médico de família, hoje, requer o concurso de um ou mais
Nos segmentos da clientela mais diferenciados socialmente, a críti- especialistas. O generalista - o pediatra - deveria ser quem man-
ca já se dirigia à forma de relacionamento e esboçava um julgamen- teria a relação mais direta com o paciente, sendo seu ponto de
to da competência técnica. referência. Dificilmente isso ocorre, o pediatra geral é visto como
Street, em estudo sobre a avaliação da consulta pediátrica pelos um momento na direção do médico especialista.
pais, identifica três aspectos da comunicação no comportamento do Um outro aspecto que tem interferido na relação entre o médico
médico e analisa o grau de influência que cada um desses aspectos e o paciente é a crescente introdução de tecnologia na prática mé-
exerce sobre a satisfação da clientela: 1. a disponibilidade para in- dica. São inegáveis os avanços e as possibilidades de cura que as
formar - a quantidade e a qualidade de informações que são forne- novas invenções tecnológicas trouxeram para o campo da medici-
cidas na consulta; 2. a sensibilidade interpessoal- comportamentos na. O que se questiona é a forma como vem ocorrendo a incorpo~
na área afetiva que refletem a atenção e o interesse do médico em ração dessa tecnologia na prática médica. Em vez do papel com-
relação aos sentimentos e às preocupações, tanto da criança como plementar à clínica, observa-se que a utilização de tecnologia na
dos pais; e 3. a disponibilidade para a parceria - o grau em que o prática médica tem sido vista como substitutiva dos processos clí~
médico permite ou estimula os pais a participarem na consulta dan- nicos de investigação diagnóstica. Dessa forma, a história clínica
do opiniões e sugestões. Street encontrou que a satisfação dos pais perde importância e não se valoriza a fala do paciente. A relação
está influenciada, primeiramente, pelo grau de informação recebida, interpessoal que ocorre na consulta fica comprometida, o que,
em segundo lugar, pela sensibilidade interpessoal e, em menor com freqüência, pode interferir negativamente nos processos diag~
grau, pela possibilidade de co-participação na consulta. Embora nósticos e terapêuticos. Por sua vez, a assimilação de um padrão
muitos pacientes desejassem ter suas preocupações e opiniões dis- de medicina de alto tecnicismo induz a clientela a exigir do médico
cutidas e suas preferências consideradas na elaboração do plano a inclusão, na consulta, de recursos sofisticados, que passam a
terapêutico, há aceitação da postura de poder do médico em função ser considerados indispensáveis à saúde. Assim, tanto para o mé~
do reconhecimento do seu saber e competência. Em geral, os pais dico como para a clientela, a crença na tecnologia confere aos
valorizam muito a quantidade e a qualidade das informações recebi- exames subsidiários um valor diagnóstico que reduz o papel da
das do médico sobre a saúde dos seus filhos. O autor comenta ain- anamnese e do exame clínico.
da que há uma tendência dos médicos a subestimarem o desejo Muitos momentos que colocam frente a frente o médico e o paci-
dos pais de receberem informações sobre o diagnóstico e o trata- ente têm como objetivo a realização de procedimentos diagnósti-
mento, como também de participarem ativamente no estabeleci- cos ou terapêuticos, nos quais o equipamento é a principal refe-
mento do plano terapêutico. rência. O médico torna~se um operador da máquina ou mesmo um
Na pesquisa da autora, citada anteriormente, a imagem da dificul- instrumento da máquina. A relação com o paciente acontece em
dade de compreensão das informações sobre o diagnóstico, pre- função do equipamento, o paciente é visto como um objeto que
sente tanto no médico como no paciente, reduzia as expectativas viabiliza o funcionamento da máquina. Não se trata de um fenôme-
deste último a que fosse informado, apenas, a localização do pro- no observado exclusivamente na medicina. É a expressão do
blema, "é na garganta", "é no rim". modo de vida moderno, em que o computador, o carro e outras
U~a linha de análise sobre as causas da insatisfação da clIentela máquinas fazem parte da vida das pessoas, substituindo antigos
rel.a~lonada ao comportamento do médico aponta o papel da escola modos de viver e relacionar-se.
medica, no que tem sido chamado de processo de desumanizacão Entender o modo pelo qual tanto a especialização como a incor-
do estudante durante sua formação acadêmica. Nesse proce;so, poração de tecnologia acontecem nos diferentes momentos de rea-
ao ~ongo do curso médico e a partir dos modelos com os quais vão lização da prática médica à luz das transformações ocorridas na for-
~~ ~dentificando, os estudantes perdem gradativamente a postura ma de organização e produção dos serviços médicQs é um passo
Im.clal de empatia e idealismo em relação aos pacientes para assu- indispensável para a compreensão de como se dá a relação médi-
n:~re~ atitudes mais impessoais. Há um consenso quanto à insufi- co-paciente em nosso meio.
clencla na abordagem dos aspectos humanísticos da prática médi- A institucionalização da prática médica - entendida aqui como o
ca nos cursos de medicina. processo pelo qual a prática médica passou a ter uma organização

47
institucional, funcionando de forma grupal em clínicas, centros médi- A vinculação do paciente ao serviço de saúde é mediada pela
cos, empresas, instituições públicas ou, ainda, a partir da visão da matrícula, vínculo burocrático que se constitui no símbolo de um
medicina enquanto uma instituição passível de regulamentações, conjunto de normas determinantes do significado de ser cliente. A
leis e fiscalização - introduziu novas relações de trabalho para o matrícula institui o paciente. Para o cliente, a matrícula representa
médico. Uma das conseqüências observadas nesse processo foi o sua inserção numa relação possuidor/possuído com a instituição.
rompimento dos padrões clássicos de organização da consulta, que Esse vínculo que a matrícula proporciona é uma necessidade da
se traduziu na perda de alguns pressupostos considerados essenci- clientela, o qual lhe permite ter um ponto de referência, um lugar de
ais à garantia da qualidade na relação médico-paciente. identificação, em que imagina dispor de privilégios por possuir e ser
Os dois aspectos, considerados mais significativos, decorrentes parte da instituição. Esta, por sua vez, nega essa vinculação, mas
da substituição do trabalho médico liberal pela prática médica as- dá condições para que ela seja idealizada pela clientela. O paciente
salariada institucional são a perda da autonomia profissional e da necessita personalizar a instituição, para assim assegurar sua pró-
possibilidade de livre escolha do médico pelo paciente_ A imposi- pria personalização, sua identidade. No seu processo de institucio-
ção de uma clientela ao médico e a mediação burocratizada da nalização, vão sendo criados vínculos com as regras, com os horá-
instituição são vistas como limitantes à liberdade de relacionamen- rios e, até mesmo, com a sala. O paciente diz: eu sou da sala 1, sou
to do médico com o paciente. A perda da autonomia profissional da manhã, sou do horário das 3 da tarde.
aparece sempre como algo negativo. Embora as limitações ao A ausência de um vínculo efetivo entre o paciente e o médico tor-
exercício da prática médica, decorrentes da necessidade de ga- na essa relação impessoal. O caráter impessoal da relação pode ser
rantir o lucro, possam ser prejudiciais à qualidade do atendimento, bem exemplificado no modo como o médico dirige-se aos seus paci-
a perda da autonomia profissional, em função da regulamentação entes. Muitas vezes ele desconhece o nome daquela com quem
e da fiscalização dessa prática pelo Estado ou entidades como o mantém a relação médico-paciente. Dirigir-se às mães, como é fre-
Conselho Regional de Medicina, pode ser um fator desejável para qüente entre os pediatras, chamando-as de mãe, reforça o caráter
a garantia dessa qualidade_ impessoal da relação, na medida em que reduz a individualidade
O modo como o médico assimila as novas condições de trabalho das mães à categoria formal de mãe.
determina representações específicas da relação médico-paciente. Tudo isso não impede que a mãe estabeleça com o médico um
Embora a atividade profissional predominante seja sob a forma de vínculo personalizado, o qual, em geral, só existe na maneira
assalariamento, persiste a imagem do consultório particular como o como ela percebe aquela relação. É interessante ressaltar o modo
único lugar onde a prática médica tem as condições ideais para sua como a mãe recompõe determinadas características da relação
realização. Essa valorização do trabalho médico liberal expressa, médico-paciente que permite, no plano das representações, a sua
nas palavras de Donnangelo, "uma ideologia bastante difundida, construção segundo os moldes tradicionais da medicina liberal. A
segundo a qual a dignidade profissional, a motivação para o traba- elaboração desse vínculo transcende a necessidade de fixar a cri-
lho, a preservação dos princípios éticos e a própria qualidade da ança a um determinado médico, que a acompanhe e conheça sua
atividade médica podem ser significativamente elevadas, a partir do história clínica. É como se fosse realmente o médico da família. A
momento em que se assegure ao médico a possibilidade de ser li- mãe refere-se ao médico com a intimidade de quem convive há
vremente escolhido pelo paciente e de determinar seus próprios anos essa relação médico-paciente. No entanto, tudo não passa
padrões de relacionamento como ele". Ainda que exista uma crítica de um vínculo unilateral.
objetiva às condições de exercício da medicina, muitas vezes, na Nos serviços privados, cuja clientela depende de uma opção do
justificativa para a qualidade do atendimento prestado, a referência consumidor, no caso a empresa que contrata os serviços ou o segu-
à falta de condições de trabalho assume um caráter generalizado, ro de saúde que os credencia, ou quando existe a compra direta
enquanto expressão dessa ideologia. Assim, aparece como impos- individualizada do trabalho médico, o vínculo tende a se estabelecer
sível uma medicina de boa qualidade fora dos moldes tradicionais e a se manter de forma diferente. Um dos fatores que contribui para
da prática liberal. isso é o fato de que a avalIação que os clientes fazem do médico é
As conseqüências imediatas das concepções que os médicos fa- devidamente considerada para a manutenção do contrato. Essa
zem do seu trabalho institucional se refletem no tipo de envolvimen- avaliação pauta-se em critérios nos quais a imagem da competência
to com o paciente e, conseqüentemente, nas relações que estabele- profissional é redefinida pelas expectativas e pelas necessidades
cem com o paciente. Em nosso meio, os serviços públicos, que individuais da clientela, tendo como referência o grupo social.
constituem a forma de acesso de grande parte da população ao sis- Um aspecto importante na construção desse vínculo e que vem
tema de saúde, têm finalidades específicas que, ao determinarem o sendo bastante discutido nas propostas de reorganização do aten-
tipo de assistência médica a ser realizada, definem as condições do dimento nos serviços de saúde é o acolhimento do paciente. A ma-
trabalho médico, o padrão de consulta e a forma de acompanha- neira pela qual a instituição acolhe o paciente e suas demandas re~
mento do paciente. flete-se na forma como o médico fará esse acolhimento, quando no
O estabelecimento de uma relação médico-paciente personaliza- relacionamento direto com o paciente. As condições de atendimen~
da pressupõe a existência de condições estruturais e funcionais que to, as acomodações para a espera da consulta, a disponibilidade de
facilitem a formação de um vínculo efetivo entre o paciente e o médi- informações sobre o funcionamento da instituição são alguns as~
co, de modo a fortalecer o compromisso individual do médico com o pectos que podem expressar consideração e respeito, necessárias
seu paciente. Isso implica pensar um sistema de agendamento de ao acolhimento do paciente, visto como uma pessoa com necessi-
retornos que possibllite a fixação da clientela ao médico, um sistema dades, expectativas e, principalmente, um ser fragilizado pela pre-
de anotação com registro de dados que permita a identificação indi- sença da doença_
vidualizada de cada cliente e a valorização do discurso do paciente,
respeitando suas demandas e expectativas. Pressupõe, portanto,
uma intenção por parte da instituição nesse sentido e uma disponibi-
o PODER NA RELAÇ~O MÉDICO-PACIENTE
lidade efetiva do médico para assumir sua clientela. Na prática, as O médico, ao possuir um saber específico, detém um poder que se
dificuldades colocadas, tanto pela instituição como pelo médico, expressa numa relação de autoridade e em práticas autoritárias. A
para o agendamento prévio dos retornos, ou para o atendimento relação de autoridade apóia-se no reconhecimento e na legitimida·
quando solicitado, exprimem a intenção de impedir a formação de de do saber médico_ A autoridade do médico é real e desejada pela
uma clientela fixa. paciente que vê nela a legitimação de uma responsabilidade social,

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segundo a qual esse profissio_nal tem dquetreSObl~er os prlObl:mas d? ocupar na consulta é percebida na relação que as mães têm com as
'd Entretanto, essa relaçao repro uz am em as re açoes SOCI- crianças no consultório.
sau e, di" 'd'f I Freqüentemente, estão contendo os filhos para que não mexam
ais que se dão entre sujeitos edca ego~~a~ S~Clal.~ ~:ren es, nAas
quais não há o reconheci~ento a c~~ IÇdao e Clt a. aos QU8 le m nos objetos. Durante a consulta, a curiosidade infantil aguçada dian-
direitos iguais, o que permite o ~x~rclclo o a~ t?rI ans~a. nas d ~f8- te do ambiente desconhecido é reprimida pela mãe, que tenta man-
tes formas de relação do cotidiano dos sUjeitos SOCiaiS. ASSim, ter a criança junto de si. Em algumas situações, é o próprio ambiente
ren as práticas autoritanas
, tornam-se mais' eVI'd en tes quan do o m8-' institucional que, intimidando a criança, exerce tal controle. Assusta-
~~so se dirige aos grupos de posição in~erior na escala social. Auto- da, ela permanece junto à mãe. A submissão da mãe diante da ins-
'tarismo que é legitimado por ser exercido por quem porta um saber tituição estende-se à criança.
ri ue confere poderes para lidar com a vida, a doença e a morte. Os direitos da clientela tornam-se mais evidentes no consultório
q O desejo de uma prática mais humanizada passa, necessaria- particular, onde o pagamento direto pelos serviços médicos explici-
mente pela identificação dos aspectos autoritários incorporados à ta, também, a aquisição de direitos sobre o médico. Este é obrigado
prátic~ habitual do pediatra. Práticas autoritárias que se expressam a ouvir o paciente, conversar e atender um nível mais acentuado de
sob uma forma velada ou explícita de violência, a qual pode ser exigências por parte da clientela. Essa mudança na relação de direi-
identificada em atitudes que vão desde desconsideração com o cli- tos pode ser percebida de alguma forma, também, nos serviços que
ente (não respeitar a privacidade da consulta, o tempo de espera, atendem uma clientela mais diferenciada socialmente. Modifica-se o
não escutar o paciente, negar informações) até comportamentos ni- espaço e a movimentação da clientela. Algumas vezes, é a clientela
tidamente agressivos (o modo como o médico explicita a ignorância que demarca os movimentos do médico. As mães entram, vão sen-
e íngenuidade da mãe, a maneira como ele repreende, critica e re- tando~se e conversando. A criança invade o consultório, sobe na
prime as mães, as formas agressivas de lidar com a criança durante mesa de exame, explora o ambiente, enfim, exige atenção. O médi-
o exame físico). Observam-se comportamentos que vão desde uma co é obrigado a perceber a criança como indivíduo e não apenas
postura contida, educada, distante e impessoal, até aquele médico como um objeto do seu trabalho. Ele procura agradar a criança, ga-
explosivo, emocional, grosseiro. Traços diferentes de personalidade nhar sua confiança para que o exame físico possa ser realizado
que dão forma à relação de dominação autoritária. As várias formas tranqüilamente. Ouando a criança excede certos limites, é o médico
pelas quais os comportamentos do médico vão se expressar em quem gentilmente a reprime, retirando-lhe o estetoscópio ou outro
práticas autoritárias são legitimadas pela instituição. Nos serviços objelo ameaçado,
públicos de saúde, nos quais não se valoriza a avaliação da cliente- Recentemente, observa-se em algumas situações a diminuição
la, é onde se observam as formas mais agressivas do comporta- do poder do médico na medida em que o paciente reivindica para si
mento médico. Geralmente é quando o médico se dirige aos grupos o direito de participar da decisão clínica, isto é, quanto à forma de
de nível sócio-cultural mais elevado que se observa, por parte dele, tratamento a que· será submetido. Várias publicações sobre o pro-
uma atitude educada e respeitosa com o cliente. cesso de decisão médica baseada em evidências discutem os as-
A dinâmica nas consultas depende da relação que se desenrola pectos dessa nova forma de relação entre o médico e o paciente,
entre o poder do médico e os direitos da clientela. A instituição onde enfocando principalmente a distribuição de poder e controle nessa
ocorre essa relação define para o médico e para o cliente direitos e relação. Além disso, o consentimento informado, necessário para a
obrigações específicos. Configura-se, assim, um padrão de com- realização dos procedimentos médicos e cirúrgicos, garante ao cli-
portamento do médico em relação ao paciente que vai mudando ente o poder de decidir se aceita ou não a proposta terapêutica. A
gradativamente, à medida que ele vai reconhecendo direitos na escolha de um plano de tratamento por parte do médico não pode
clienlela, mais ser restrita ao modelo biomédico, mas tem de considerar o
O significado das atitudes do médico na consulta pode ser apre- contexto mais amplo do paciente, incluindo seus valores, desejos e
endido lanto pelo lado do poder do médico, como pela imagem de expectativas. Para isso, cada vez mais é exigido do médico fornecer
ausência de direitos da clientela. Essa "ausência" de direitos na cli- as explicações necessárias ao paciente para que este possa, tam-
entela, dando espaço à dominação autoritária do médico, pode ser bém, tomar decisões. Nesse sentido, o médico precisa capacitar-se
percebida na dinâmica dada à consulta, no diálogo, na movimenta- para um melhor desempenho nas suas explicações, de modo a ser
ção do médico e do paciente, no modo como são tratados os proble- devidamente entendido pelo paciente,
mas trazidos pela clientela, enfim, em todos os momentos que com-
põem a relação médico-paciente. A "ausência" de direitos pode ser
exemplificada quando se impede o pai de participar da consulta jun-
A COMUNICAÇÃO ENTRE
to com a mãe. Não há espaço para o pai na consulta realizada na
O MÉDICO E O PACIENTE
maior parte dos serviços de saúde. Contudo, mesmo quando é per- A qualidade da relação médico-paciente está fortemente influencia-
mitido ao pai entrar no consultório, sua presença é ignorada. O diá- da pela habilidade do médico em comunicar-se com o paciente.
logo que o médico estabelece com a mãe exclui o pai. Por sua vez, Essa habilidade é fundamental para a obtenção de uma boa história
a mãe sabe que não deve incluir o pai na conversação e este per- clínica, assim como para facilitar a interação com a criança que favo-
manece calado, reconhecendo o lugar que lhe é destinado. reça a aproximação do médico para a realização do exame físico. É
Nas instituições públicas de saúde que absorvem a clientela de necessário, portanto, que a comunicação se estabeleça tanto com
~n~a mais baixa, o modo como médico e paciente reconhecem os os pais como com a criança.
direitos que cabem a este último define, também, o espaço a ser Wall chama a atenção para a comunicação não-verbal mediada,
ocupado pela mãe no interior do consultório. Parece haver, inclusi- conscientemente ou não, por símbolos: o avental branco, o este-
ve, uma espécie de marcação cênica que indica os lugares que ela toscópio, uma expressão ansiosa, uma expressão de preocupa-
pOd: ocupar, os movimentos que deve fazer. Os mecanismos pelos ção com o paciente, um aceno de cabeça, entre outros, sendo o
quars os serviços de saúde vão contendo a movimentação da clien- médico, o qual representa o poder de cura, o mais poderoso des-
tela no seu interior têm efeitos, também, na consulta, contendo seus ses símbolos. Cuevas-Urióstegui e cals. comentam que fatores
gestos, Sua expressão. tais como a atitude, a expressão e os movimentos corporais for-
Em algumas instituições, sentar e conversar não se incluem no mam parte da capacidade do médico para estabelecer uma comu-
espa?o permitido à clientela ocupar (em muitos consultórios não há nicação não-verbal com seus pacientes. DeShazo, referindo~se ao
cadeira para o paciente). A redução do espaço que o cliente deve poder de comunicação da linguagem corporal do médico, cita al-

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gumas atitudes que expressam mensagens negativas, tais como cação e na relação médico-paciente, Donovan e Blake citam alguns
pouca disponibilidade para o paciente: olhar repetidamente para o estudos que apresentam uma explicação diferente para a falta de
relógio, levantar-se e encaminhar-se para a porta, dar as explica- adesão ao tratamento. Procurando identificar as razões na perspec-
ções ao paciente em pé. Por outro lado, o paciente também utiliza tiva do paciente, esses estudos apontam como causas: a decisão
a linguagem corporal para expressar seus medos, incertezas, sa- de não aceitar as instruções médicas como uma maneira de expres-
tisfação ou descontentamento. sar seu desejo de lidar com sua própria doença; uma reação delibe-
É por meio da leitura das necessidades, medos e expectativas do rada do paciente em resposta à forma de tratamento recebida do
paciente que o médico pode efetivamente resolver muitos dos pro- médico; ou mesmo uma forma de enfrentar o sistema rompendo
blemas trazidos pelo cliente e, ainda, chegar a compreender a dinâ- com suas regras simbólicas. No primeiro caso, o paciente decide
mica da mãe em relação à doença da criança. Para tanto, é funda- não fazer como o médico lhe recomenda, e sim como ele acredita
mentai, também, saber escutar o paciente. A satisfação da clientela que deva ser o tratamento; na segunda situação, trata-se de Urna
depende em grande parte do quanto o médico identifica essas ex- forma de reagir ao atendimento que lhe desagradou; e no terceiro,
pectativas e necessidades. Freidin e cols., em estudo realizado com trata-se de uma forma de resistência na qual todos os preceitos con-
médicos no atendimento primário, observaram que em menos da sagrados para o tratamento de uma determinada doença são nega-
metade das situações (47%) houve concordância entre o médico e dos, incluindo também a própria medicina. Para esses autores, a
o paciente quanto ao problema principal que motivou a consulta. não-adesão deve ser vista não como um comportamento desviante,
Stewart, nessa mesma linha, cita estudos para afirmar que 50% das mas como resultado de um processo de decisão feito pelo paciente.
queixas psicossociais não são identificadas pelo médico; 54% dos Nessa perspectiva, o paciente faz sua própria análise de custo-be-
problemas e 45% das preocupações do paciente não são explicita- nefício para cada tratamento que lhe é proposto. Portanto, para au-
das; pacientes e médicos não concordam em relação ao diagnósti- mentar a adesão ao tratamento, o médico necessita reconhecer no
co principal em 50% das consultas e os pacientes estão insatisfeitos paciente a capacidade de tomar decisões quanto à melhor forma de
com as informações fornecidas pelo médico. tratar sua doença, tentar entender as necessidades do paciente,
As diferenças sociais entre o médico e o paciente dificultam, em- seus receios e resistências e elaborar junto com ele o plano tera-
bora não impeçam, o estabelecimento da conversação. É importan- pêutico mais adequado à realidade de cada um. Ao prescrever uma
te que o médico perceba que a dificuldade de comunicação não se medicação é preciso avaliar se o paciente poderá comprá-Ia e se
explica apenas por diferenças na linguagem ou nível de instrução. terá condições de cumprir os horários e o prazo recomendado, en-
Ela não se reduz à dificuldade de entendimento de certos termos fim o plano terapêutico não pode ser definido apenas a partir do
médicos. A diferença não é só léxica, mas é também sintática. A modelo médico, mas deve levar em conta os valores, as condições
diferença no equipamento lingüístico e a distância nos discursos, de vida e as expectativas em relação ao tratamento por parte do
provenientes de modos de vida distintos, fazem com que o peso e a paciente.
importância das palavras assumam valores completamente diferen- Vários textos na literatura reforçam a importância de inserir no
tes. Um "sempre" dito pela clientela pode não ter o mesmo significa- currículo médico o ensino de técnicas de comunicação. Parte-se do
do que para o médico. A percepção que os profissionais de saúde pressuposto de que é possível desenvolver no médico as habilida-
tenham dessas diferenças é necessária para que possa haver o des de comunicação. O médico precisa aprender não só como ex-
entendimento, por parte da clientela, das condutas tomadas. Em plicar ao paciente sobre o diagnóstico e o tratamento, mas também
geral, a percepção que o médico tem da distância do seu saber é como se fazer entender por eles. Essas considerações permitem
apenas formal, acreditando que a mudança na linguagem permitiria concluir que, para melhorar a comunicação entre o médico e o paci-
o entendimento. É comum os estudantes de medicina aprenderem ente, é necessária uma mudança na estrutura de poder da relação
que devem usar o termo "obrar" em vez de "evacuar", como se a médico-paciente, possibilitando a este último partilhar do poder de
simples substituição dos termos na linguagem eliminasse a diferen- decisão sobre as questões referentes à sua saúde. Não se trata de
ça dos discursos. o médico abdicar do seu poder, que se fundamenta no saber, mas
A capacidade do médico em estabelecer uma boa comunicação e de propiciar as condições para que o processo de decisão clínica
interação com o paciente, transformando este último em agente ati- seja partilhado com o paciente, de modo a se estabelecer um plano
vo do seu tratamento, que participe colaborando com o médico na de tratamento de comum acordo entre o médico e o paciente.
tarefa de identificar suas necessidades e seus desejos em relação
aos resultados desse tratamento, tende a resultar em um interesse
maior por parte do paciente em dispender esforços para o segui-
o DIÁLOGO
mento do plano terapêutico. Mellins e cols., em artigo sobre a ade- A comunicação entre o médico e o paciente vai expressar-se na
rência do paciente ao tratamento, reforçam a necessidade da comu- forma como se desenvolve o diálogo na consulta. Entre as habili-
nicação e interação entre o médico e o paciente, ressaltando a im- dades que o médico deve adquirir na sua formação está a capaci-
portância de identificar e esclarecer os medos e as preocupações dade de saber ouvir o paciente e manter o diálogo, garantindo a
sobre a doença e o uso das medicações e dar condições para que o objetividade necessária para a manutenção da rotina de atendi-
paciente ou, no caso da criança, os pais aprendam a controlar sua mento da instituição.
doença. Esses mesmos autores afirmam que 40 a 50% dos pacien- O diálogo constitui um dos instrumentos da anamnese. Muitas
tes não seguem as prescrições médicas e constatam que a adesão vezes ele é reduzido a um questionário sobre os diferentes apare-
ao tratamento in depende das características pessoais do paciente lhos e sistemas, abstraindo-se o sujeito, que é visto apenas como o
ou da doença, sendo, no entanto, fortemente influenciada por as- portador de uma doença. O médico dirige o diálogo; perguntas que
pectos da relação médico-paciente. Brody, em um estudo com 235 parecem não depender de uma resposta se sucedem rapidamente.
pacientes e 58 residentes de medicina interna, verificou que os mé- Quando a mãe, ao iniciar o relato de uma queixa, prolonga-se em
dicos identificaram o não cumprimento da terapêutica em apenas comentários é, freqüentemente, interrompida por um "tá bom, tá
21 % das ocasiões. Nesse mesmo estudo, os médicos reconhece- bom", seguido de perguntas que não esperam uma resposta. Essa
ram a presença recente de eventos estressantes na vida de seus forma de interrogatório é, muitas vezes, justificada em função da
pacientes somente em 24% dos casos. "racionalidade" que se pretende imprimir à consulta, a qual deve
Embora a tendência na literatura seja reforçar a idéia de que a demorar o menor tempo possível. Nas consultas dirigidas aos gru-
não-adesão à proposta terapêutica se deve a problemas na comuni- pos sociais de nível sócio-econômico mais elevado, embora o médi-

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co dirija o diálogo e mantenha-o dentro dos limidtes dados pelo te~PI o médica. O discurso do médico, ao utilizar uma linguagem estranha à
'sto para a consulta, ao paciente e permiti o expor seus pro 8- clientela, não apenas reafirma sua autoridade, como distancia o seu
preVI Há o reconhecimento do direito do paciente em falar e ser ou- saber. Por outro lado, é a própria clientela que, muitas vezes, espera
~~~~ Diversifica-se o interrogatório médico que não se limita apenas encontrar nele essa figura inacessível, mágica, que lhe dê a segu-
à queixa. rança do domínio sobre aquele saber. É quando se reforça o caráter
As diferenças no padrão de realização da anamneS8, nas consul- místico do médico, que a autoridade pelo saber é máxima para uma
tas que acontecem nos difer~~tes tipos de in:tit~içã?, expressa~ o dada clientela. A impossibilidade de apreender a dimensão técnica
odo como o paciente participa desse cofoqwo smgular, refendo do saber médico é substituída pela representação mágica. Quando
mor Boltanski. Este autor relata a observação de 30 consultas, com se dirige aos grupos de maior nível sócio-cultural, a visão cientificis-
~uraçãO de 5 a 20 minutos cada uma, realizadas em serviço fre- ta e tecnificada da medicina legitima a autoridade do médico.
qüentado por esposas de peões e operários em um arrabalde pari- Diante da clientela de nível sócio-cultural mais alto, a transmissão
siense, na qual constatou que as três quartas partes do que se fala da puericultura passa de uma ordem para um conselho, o qual se
na consulta é o médico quem fala. Na pesquisa da autora, na obser- acompanha de explicações que visam a obter a adesão voluntária
vação de uma clientela de o~erários, o, ~aio~ c?ntingente de pala- das mães. Isso se torna possível pela proximidade com os ethos
vras foi pronunciado pelo paciente. O medico limitava-se a fazer per- que embasa o comportamento desses grupos sociais. Para 801-
guntas curtas e secas, às. quais o paciente respondia, muitas vezes, tanski, nessas situações, o médico tem maiores condições de se
de maneira bastante prolixa. fazer entender porque "falam a mesma língua, têm os mesmos 'há-
Para Boltanski, o colóquio singular entre o médico e o paciente bitos mentais', utilizam categorias de pensamento semelhantes, em
reduz-se a um monólogo do primeiro. Em nosso meio, quando a resumo, têm sofrido a influência da mesma 'força formadora de cos-
clientela se situa nos grupos sociais de renda mais baixa, não se tumes', que, neste caso, é o sistema de educação".
observa o diálogo de fato entre o médico e a mãe, entretanto, o mo- Essa clientela exige informações sobre o diagnóstico. As explica-
nólogo ocorre mais por conta do paciente. O discurso do médico é ções são necessárias para fundamentar as condutas e assegurar o
reduzido ao mínimo necessário. E a clientela que preenche o silên- domínio pelo médico de um saber que se reveste de complexidades
cio da consulta. A mãe fala sozinha, o médico não a escuta. Ao res- mais sofisticadas. As informações que são passadas sobre a doen-
ponder às perguntas, ela costuma se estender em comentários so- ça têm dois níveis de efeitos: 1. transmitem ao cliente a segurança
bre a criança, independente da atenção do médico. Este a interrom- que o próprio médico tem diante da doença, o que lhe assegura uma
pe, indicando os limites da sua participação. imagem de competência, a qual é necessária para que se confie no
A dominação é exercida pelo sllêncio. O médico submete a pa- médico; 2. referem-se à aquisição por parte do cliente dessa confi-
ciente impondo o silêncio. No momento em que interrompe os co- ança, como parte do processo terapêutico. A compreensão da do-
mentários da mãe, evidencia o seu poder. O direito da fala perten- ença proporciona às mães os meios para seu enfrentamento. Entre-
ce ao médico que determina o momento em que a clientela deve tanto, freqüentemente, para o médico, explicar o diagnóstico só é
falar e impõe os limites ao que deve dizer. O médico detém a dire- necessário e possível para uma clientela com um nível de instrução
ção do diálogo fazendo perguntas e por fim dando ordens. Entre suficiente para uma compreensão mínima dos processos que a do-
as perguntas e as ordens, o silêncio mantém o tono da dominação. ença envolve. Ao não ter acesso a uma explicação sobre o diagnós-
Quando se estabelece de fato o diálogo, naquelas consultas dirigi- tico, as mães estabelecem relações causais que lhes permitem en-
das a uma clientela mais diferenciada socialmente, desaparece o contrar uma explicação própria para o diagnóstico, o que muitas ve-
silêncio. Neste último caso, a proximidade do médico com o paci- zes gera condutas conflitantes com as determinações médicas.
ente, que aí ocorre, favorece a conversação entre eles. A mãe fala A predominância do autoritarismo ou de práticas de persuasão
da criança, conta suas proezas domésticas, faz comentários sobre caracteriza um modo de realização do ritual médico e da disposição
outros filhos. ambiental e estabelece normas internas à consulta, enfim, configura
Quando se dirige à clientela de baixo nível sócio-econômico, com uma dinâmica própria à relação médico-paciente.
outros valores culturais e baixo grau de instrução, as dificuldades na A identificação desses aspectos, assim como dos pressupostos
comunicação são reforçadas pela imagem que o médico tem da cli- que embasam os comportamentos dos profissionais de saúde e do
entela. É como se considerasse a ignorância como própria à condi- paciente, não deve levar ao imobilismo ou servir de justificativa para
ção de vida dessa clientela, portanto, não passível de ser superada. a forma como o médico tem se relacionado com a clientela. A identi-
Muitas vezes, o médico, ao dirigir-se à clientela de renda social mais ficação das variáveis que atuam nessa relação deve ajudar o profis-
baixa, desiste de prosseguir nas explicações, por achar que elas sional a entender as dificuldades de compreensão e as resistências,
não serão entendidas. Essa concepção justifica, para o médico, que por parte do paciente, às orientações e às propostas terapêuticas.
não sejam fornecidas ao paciente as explicações necessárias sobre No diálogo entre o médico e o paciente, que acontece na consul-
o diagnóstico e o plano terapêutico. ta, os valores e os conceitos ordenados segundo esquemas lógicos
Outra conseqüência dessa concepção vai manifestar-se nas ori- distintos, constituindo visões de mundo diferentes, terminam por ca-
entações de puericultura. Ao assumir a ignorância da clientela como racterizar aparentemente dois discursos que se desenvolvem parale-
uma barreira ao entendimento, as orientações são transmitidas lamente na consulta e que parecem caracterizar o diálogo possível.
como uma ordem, não se acompanhando das razões e dos conhe- Ao se ignorar os fundamentos técnicos, políticos, econômicos e
cimentos que as fundamentam e lhes dão sentido. A repetição auto- ideológicos dessa prática, propõem-se mudanças superficiais no
ritária das orientações juntamente com as práticas coercitivas subs- comportamento do médico, localizando-se nas pessoas envolvidas
tituem a compreensão, assumida como algo impossível. Segundo os obstáculos para a relação médico-paciente e para a qualidade do
Boltanski, "o que se exige, em definitivo, aos membros das classes atendimento. Pensar essa relação entre sujeitos concretos, como foi
populares é a adesão a certas regras, das quais não sabem o por- colocado anteriormente, impõe considerar os diferentes determi-
quê e que ponham em prática técnicas desligadas do saber racional nantes e fundamentos da prática médica, assim como as caracterís-
que as fundamenta e lhes dá sentido". Essa é uma razão apontada ticas da clientela e as condições institucionais nas quais se dá a
por vários autores para explicar a ineficácia da puericultura. relação médico-paciente. Só assim é possível esperar uma nova ati-
Quando presentes, as explicações visam a obrigar a mãe a reco- tude na relação médico-paciente, que se caracterize pelo respeito e
nhecer sua ignorância e a submeter-se às condutas do saber médi- pela valorização do paciente enquanto indivíduo e numa visão mais
co oficial. A imagem dessa ignorância reforça o mito da autoridade ampliada enquanto cidadão, sujeito de direitos.

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BIBLIOGRAFIA
12. KIRSNER, J.B. - Living wilh hippocrates in a changing medicai world,
1. BOLTANSKI, L. - Puericultura y Moral de Clase,. Barcelona, Editora Laia. with particular reference to the patient-physician relationship. Arch. /ntern.
1974.2. BRODY, D.S. - Physician recognition of behavioral, psychological, Med., 152:2184-2188, 1992. 13. KLEIN, H. & MUMFORD, E. - The benttwlg:
and social aspects of medicai care. Areh. Intem. Med., 140:1286-1289, 1980. psychiatry and medicai education. Am. J. Psychiafry, 135:320-324, 1978. 14.
3. CLARK, JA; POTTER, DA & McKINLAY, J.B. - Bringing social structure NOVAES, H.M.D. - A Puericultura em Questão. Departamento de Medicina
back into clinicai decision making. Soe. Sei. Med., 32:853-866, 1991.4. CUE- Preventiva da FMUSP. Dissertação de Mestrado, São Paulo, 1979. 15. NO-
VAS-URIÓSTEGUI, M.L. et aI. - Relación entre médico y paciente en la con- VAES, H.M'o. - Diagnosticar e Classificar - O Limite do Olhar. Departamen-
sulta externa de unidades de primer nivel de atención rnédica. Salud Públi- to de Medicina Preventiva da FMUSP. Tese de Doutorado, São Paulo, 1987.
ca de México, 33:576-584, 1991. 5. DeSHAZO, R'o. - Two-way medicine: 16. PARMET, W.E. - The impact of health insurance reform on the law gover-
strategies for improving doctor-patient relationships. South. Med. J., 86:27- ning the physician - patient relationship. JAMA, 268:3468-3472.17. PETER-
I'!"
30, 1993. 6. DONNANGELO, M.C.F. - Medicina e Sociedade. São Paulo, SDORF, R.G. & TURNER, K. - Are we educating a medicai professional who
:!
Editora Pioneira, 1975.7. DONOVAN, JL & BLAKE, D.R. - Patient non- cares' Am. J. Ois. Child., 146:1338-1341, 1992. 18. PICKERING, WG.-
compliance: deviance or reasoned decision-making? Soe. Sei. Med., 34:507- Does medicai treatment mean patient benefit? Lancet, 347:379-380, 1996.
513,1992.8. FREIDIN, R.B.; GOLDMAN, L. & CECIL, R.R. - Patient-physi- 19. RÓMER, MA - La relacion medico-paciente. Un tema inagotable. GEN,
cian concordance in problem identification in the primary care setting. Ann. 47:45-49,1993.20. STEWART, M.A. - Effective physician-patient com muni-
Intem. Med., 93:490-493, 1980. 9. FRIEDMAN, H.S.; DIMATTEO, M.R. & cation and health outcomes: a review. Can. Med. Assoe. J., 152:1423-1433,
TARANTA, A. - A study of the relationship between individual differences in 1995.21. SUCUPIRA, A.C.S.L. - Relações Médico-Paciente nas Institui-
non-verbal expressiveness and factors of personality and social interation. ções de Saúde Brasileiras. Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP.
J Res. Personality, 14:351-364, 1980.10. IZENBERG, N. - The angry pali- Dissertação de Mestrado, São Paulo, 1981. 22. SUCUPIRA, A.C.S.L.; IN-
ent and family. A clinicai approach in the acute medicai care setting. C/in. FANTE, D.P. & NOVAES, H.M.D. - A relação médico-paciente. In Marcon-
Pediatr.) 31 :608-614, 1992. 11. JENSEN, P. - The doctor-patient relationship: des, E. Pediatria em Consultório. São Paulo, Sarvier, 1988, p. 11-17.23.
headed for impasse or improvement? Ann. Intern. Med., 95:769-771, 1981. WALL, L.L. - Ritual meaning in surgery. Obstet. Gyneeof., 88:633-637, 1996.

7 A Consulta em Pediatria

ANA CEcíLIA SILVEIRA LINS SUCUPIRA


H. MARIA DUTILH NOVAES

Até recentemente, a Pediatria, assim como grande parte da Medici~ Embora a principal razão para essa mudança na prática médica,
na, era exercida basicamente no espaço da enfermaria. Os cuida- da internação hospitalar para o atendimento ambulatorial, seja os
dos que o doente requeria dificilmente poderiam ser ministrados em custos, podem-se identificar outros aspectos que apontam as vanta-
casa. A complexidade dos procedimentos diagnósticos exigiam, gens do atendimento ambulatorial:
também, a hospitalização. Muitas vezes, a criança, mesmo em bom • Não é preciso retirar o paciente do convívio familiar, causando me-
estado geral, passava semanas internada para investigação diag- nos transtorno para a família e possibilitando maior aproximação,
nóstica. A consulta, isto é, a atividade ambulatorial era pouco valori- por parte do sistema de atenção médica, das condições que gera-
zada, considerada mesmo como uma prática menor. Uma indicação ram a doença. Em Pediatria isso é fundamental, uma vez que a
do modo como era visto o ambulatório é o espaço destinado ao criança tem mais dificuldade na adaptação a ambientes estranhos,
atendimento ambulatorial nos hospitais, uma área pequena, com principalmente quando doente.
pouco conforto e geralmente situada na parte menos valorizada. • Favorece o ensino - é possível acompanhar e ensinar uma grande
Nas últimas décadas, principalmente a partir dos anos 1970, veri~ variedade de doenças ao longo do tempo, observando~se suas
ficou-se um enorme desenvolvimento tecnológico com duas gran~ várias formas de manifestação em sujeitos diferentes e suas possi-
des conseqüências, entre outras. De um lado, a produção de tecno~ bilidades de evolução a partir da maneira como a família, em fun-
logias mais eficientes e simplificadas tornou possível a realização no ção das suas condições de vida, pode cuidar e interagir com o
ambulatório de procedimentos anteriormente só factíveis na enfer~
indivíduo doente.
maria, permitindo que as investigações diagnósticas passassem a
• Diminui o risco de complicações que podem advir das infecções
ser realizadas com o paciente em atendimento ambulatorial e em
hospitalares.
um período muito mais curto. Por outro lado, a partir da crescente
incorporação de tecnologia, a internação hospitalar passou a exigir • É um excelente campo .de pesquisas - é possível formar uma ca-
uma quantidade maior de cuidados com o paciente, na medida em suística com amostra considerável de casos em curto espaço de
que se tornou necessário monitorizar os aparelhos, a medicação e tempo, facilitando a realização de experimentos do tipo ensaio clí-
outros procedimentos. As análises do custo da atenção médica nico, formação de coortes, entre outros.
mostram que a internação foi ficando cada vez mais cara. Isso fez • Permite o atendimento de um maior número de pacientes em curto
com que se procurasse reduzir o tempo de internação, priorizando~ intervalo de tempo, melhorando a relação custo/benefício na aten-
se o atendimento ambulatorial. ção médica.
A consulta, isto é, o atendimento ambulatorial, seja no consultó- Essa nova situação, de plena expansão do atendimento ambula-
rio privado, nas clínicas, nos ambulatórios ou nas unidades de torial, faz da consulta o principal momento de encontro entre o médi-
saúde, passou a ser um momento privilegiado da prática médica. co e o paciente. Entretanto, não se trata mais da consulta médica,
Observou-se grande expansão da atividade ambulatorial em todo concebida nos moldes da medicina liberal e ainda idealizada por
o mundo, superando as internações. Entretanto, não deve ser ne- muitos. A nova realidade de exercício da Medicina impõe repensar a
gada a importância da internação para os casos em que o estado prática pediátrica, no contexto em que ela ocorre atualmente, para
geral do paciente exige cuidados mais específicos e intensos. resgatar suas especificidades, visando a garantir a qualidade da
A internação deve ser vista como complementar ao cuidado ambu- atenção pediátrica. Isso implica considerar que a Pediatria de con·
latorial. sultório é hoje a Pediatria do atendimento ambulatorial.

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scimento da atividade ambulatorial coloca, ainda, a consulta Quanto à assistência individual, as consultas destinavam-se às
O cre
m momento importante da aSSls ' tenela,
- ' pesquisa, e, 80 bretu- ações de promoção da saúde e prevenção das doenças, determi-
comou d - 'd - ( , nando, assim, um padrão de consumo desses serviços. Com a
do, de ensino, tanto na gra uaçao. c,omo_ na pos-gra uaç~o re~l-
ct" 'a médica e estágios de especlallzaçao). Entretanto, ainda sao afirmação do modelo médico-assistencial nas unidades básicas
encol s os programas de graduação e de residência em Pediatria de saúde, a proposta educativa é suplantada pela demanda explí-
pouc rivilegiam
, a consulta, portanto, a atlvl
"d ade am buIatOrla
'I , Gomo cita por atendimento médico. Configura-se assim um novo modelo
que P 'f' d ' C ..
arte de um programa especl ICO e ens.lno: .onsequ:ntem,ent,e, a de atenção médica nas unidades básicas de saúde, no qual é pre-
~rodução de textos ~ue ~bordem a~ prinCipais questoes t~~nlcas ciso dar resposta às demandas de atendimento: a queixa trazida
elacionadas à orgamzaçao e ao funCionamento do ambulatono vol- pelo cliente deve ser resolvida por meio de receitas, exames com-
~ado para o ensino ainda é escassa no Brasil. plementares ou encaminhamento aos especialistas. Instaura-se
Este capítulo pretende discutir a consulta como uma atividade da um padrão de consulta denominado por alguns autores de "quei-
prática pediátrica ambulat.orial e campo d~ ensin~ ~a. Pediatria; xa-conduta" .
situar a evolução do atendimento ambulatorial na hlstona da aten-
ção médica no Brasil, visando a entender as diferentes formas de
A CONSULTA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
realização da consulta em nosso meio, a assinalar as peculiarida-
des da consulta em pediatria, suas bases e procedimentos que a o fato marcante na década de 1990 é a implantacão do Sistema
compõem e, finalmente, a apontar as alternativas de consulta no Único de Saúde (SUS), A organização do SUS, fundamentada nos
atendimento pediátrico. princípios da Reforma Sanitária de descentralização, regionalização
e hierarquização dos serviços de saúde segundo os seus níveis de
complexidade, introduziu a diversificação das modalidades de servi-
A CONSULTA PEDIÁTRICA
ços ambulatoriais. Assim, existem hoje diferentes tipos de serviços
NOS DIFERENTES MOMENTOS
pediátricos com níveis distintos de complexidade tecnológica e ra-
DA ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL
cionalidades diversas, os quais definem múltiplos pertis de atuação
Na história sanitária brasileira, tradicionalmente a atenção à criança para o pediatra. Entre os vários tipos de serviços ambulatoriais, a
ocupou um espaço privilegiado, em função dos altos coeficientes de Unidade Básica de Saúde (UBS), nova denominação para os anti-
mortalidade infantil e, em parte, como conseqüênda da importação gos postos ou centros de saúde, constitui a porta de entrada e ins-
das idéias européias da doutrina da puericultura, que enfatizavam a tância responsável pela garantia do acesso universal ao sistema de
necessidade de educar as camadas populares imersas na ignorân- saúde. Isso significa que a UBS é a via de acesso para todos os
cia, na vida insalubre e, por isso mesmo, portadoras de inúmeras cidadãos, tanto para as ações preventivas, exames médicos perió-
doenças. Um aspecto marcante nos programas de saúde dirigidos à dicos ou eventuais, como para a realização de procedimentos diag-
criança, no início do século XX, foi o caráter de missão educativa nósticos e terapêuticos mais complexos, mediante o encaminha-
que pretenderam dar a atenção à saúde da criança. As primeiras mento aos serviços mais especializados.
propostas nessa área visavam a normatizar os aspectos que diziam Na área da Pediatria, essas mudanças são significativas, na me-
respeito à melhor forma de cuidar das crianças, para a obtenção de dida em que o "Posto de Puericultura" deixa de ser um serviço, cujo
uma saúde perteita. objetivo principal são as orientações educativas, para se transfor-
A reforma sanitária do Estado de São Paulo em 1925, sob o co- mar em um serviço de atendimento ambulatorial. Embora se defina
mando de Geraldo de Paula Souza, marcou a atenção à saúde da para a UBS uma proposta de atenção integral, que não dissocie as
criança em todo o Brasil a partir da introdução da educação sanitária ações preventivas do atendimento dito apenas curativo, na prática,
como instrumento de trabalho privilegiado no atendimento médico. verifica-se o predomínio das ações que visam a dar uma resposta
É mantida a mesma missão de domesticação das classes populares imediata à doença. A realização de uma consulta pediátrica de qua-
por meio da educação em saúde, mas, agora, na tentativa de fugir lidade na atenção primária à saúde da criança tem sido, portanto,
do tom moralista das iniciativas anteriores, introduzem-se conceitos um novo desafio para o pediatria.
cientificas importados da revolução pasteuriana, para servir como Todas essas transformações ocorridas no sistema de atenção à
fundamentos às ações de higiene. A consulta pediátrica, que tinha saúde no Brasil permitiram o acesso mais ampliado da população
então a finalidade precípua da avaliação higiênica, torna-se o mo- aos diferentes tipos de serviços de saúde, criando novas expectati-
mento privilegiado para as orientações de saúde. O atendimento vas por parte da clientela em relação às formas de atendimento à
ambulatorial dos Centros de Saúde era dirigido basicamente às cri- saúde. A Pediatria não pode colocar-se à margem desse processo.
anças sadias, enquanto aquelas doentes deveriam ter atendimento Novas demandas têm sido geradas em relação ao pediatra, como
no pronto-socorro. expressão de aspirações tanto por tratamentos especializados e so-
A partir da década de 1950, há aumento da oferta de atenção fisticados como por uma abordagem mais abrangente no atendi-
médica por meio da Medicina previdenciária, que passa a coexistir mento de primeira linha.
com as ações desenvolvidas no campo da saúde pública. Na déca- No campo da Pediatria geral e do atendimento de primeira linha,
da de 1970, a atenção médica é incorporada pelo setor público, ini- as novas formas de pensar o processo saúde/doença e os avanços
cialmente, sob a forma de programas dirigidos a grupos populado- nos conhecimentos sobre os fatores envolvidos na gênese dos dis-
nals específicos (gestantes, crianças, portadores de doenças endê- túrbios e doenças geraram um novo campo de atuação para o
micas). Na atenção à saúde da criança, essa nova modalidade de pediatra. Assim, o conceito de risco e a identificação de fatores e
atenção estava representada pelo Programa Materno Infantil (PMI), situações de risco possibilitam avanços na prática da puericultura,
o qual propunha um esquema de visitas mensais de puericultura, colocando a como uma atividade que é parte do atendimento pediá-
alternando consultas médicas e consultas de enfermagem, na pers- trico em todos os níveis de atenção. Como exemplo, pode-se citar a
pectiva da racionalização e extensão da cobertura da assistência. atualização da situação vacinal na criança internada. Impõe-se, por-
Instala-se uma rotina na qual as mães, para receberem o leite - ins- tanto, repensar a puericultura como um campo que permite uma
~ituído com o objetivo de intervir no quadro nutricional da população atuação sobre condições específicas que favorecem o aparecimen-
Infantil-, têm de cumprir rigorosamente todas as obrigações impos- to de determinados problemas de saúde, a partir do reconhecirnento
tas pelo programa: comparedmento regular às consultas médicas e das condições concretas em que ocorre o processo saúde doença
aos atendimentos de enfermagem e esquema de vacinação em dia. no contexto de cada paciente específico.

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Uma outra modificação importante no trabalho atual do pediatra, Ainda, para esse autor, a Pediatria propõe-se "à criação de indiví-
em qualquer nível de atenção por ele desenvolvido, é o fato de esse duos fisicamente sadios, psiquicamente equilibrados e socialmente
trabalho não se dar mais de forma isolada, razão pela qual se faz úteis". Nessa forma de conceber o trabalho do pediatria, está implíci-
necessário, agora, o conhecimento do sistema de saúde no qual ele ta a concepção de saúde da OMS como um completo bem-estar
está inserido. Essa integração entre os serviços passa pelo relacio- físico, psíquico e social. No discurso dos pediatras sempre esteve
namento entre os profissionais desses serviços e remete a uma dis- presente o ideal da atenção integral, reforçado sempre nas propos-
cussão mais ampla, presente no interior da Medicina, que é justa- tas de atendimento global e sustentado pela afirmação de que o seu
mente sobre o papel do generalista e do especialista. objeto não é um órgão ou sistema, mas dirige-se à criança como um
A valorização crescente do especialista tem se dado em detri- todo. Apesar do conteúdo idealizado, nota-se na prática pediátrica a
I"
" mento do reconhecimento do generalista. Essa é uma tendência preocupação em se ampliar a compreensão da criança para além
que nega a importância de ambos os profissionais no atendimento do biológico, procurando-se entender suas relações com os fatores
ao paciente. À medida que se amplia o conhecimento médico em psicológicos, ambientais e sociais envolvidos.
cada área de saber, torna-se necessária a formação do especialis- Historicamente, a atenção pediátrica dirigiu-se sempre à criança
ta. Entretanto, no modelo hierarquizado é o pediatra geral quem nos primeiros anos de vida. Isso explica por que as ações mais sis-
deve fazer o atendimento de primeira linha, sendo responsável tematizadas e tradicionais direcionadas às crianças se concentram
pela garantia da síntese do conjunto de informações sobre o paci- no primeiro ano de vida, a ponto de Alcantara afirmar: "A clínica de
ente, a partir da visão geral do plano de investigação diagnóstica e lactentes constitui o domínio por excelência da Pediatria". Esse dire-
terapêutica proposto pelos vários profissionais que participam do cionamento da prática pediátrica não se deveu a uma opção do pe-
atendimento à criança. Essa síntese, contudo, não acontece na diatra, mas foi uma conseqüência das condições de vida da popula-
prática diária, dadas as características das relações entre o espe- ção, enquanto determinantes das prioridades na atenção médica.
cialista e o generalista na prática médica. O processo de especiali-
Assim, as altas taxas de morbidade e mortalidade nas crianças com
zação tem levado à fragmentação do indivíduo em partes, em que
idade inferior a 5 anos e, principalmente, abaixo de 1 ano de vida,
cada uma dessas partes é assumida como se contivesse em si
sempre colocaram essas faixas etárias como grupos de alto risco e
uma totalidade, dispensando as relações com as demais partes do
prioritários nas ações de saúde. Além disso, a magnitude da popula-
indivíduo. O indivíduo é recortado nos seus sistemas ou apare-
ção infantil acentuava as prioridades desses grupos etários. Mais
lhos, os quais são cuidados por profissionais diferentes, desapare-
recentemente, com a queda das taxas de mortalidade infantil em
cendo a totalidade do paciente.
todo o Brasil e o aumento da morbidade e mortalidade no grupo dos
Por sua vez, o pediatra geral também vem trabalhando nessa
adolescentes, essa população passou a merecer maior atenção por
perspectiva desagregadora, ao delegar ao especialista aquelas par-
parte dos admnistradores de saúde, com estruturação de progra-
tes que estariam no campo de atuação deste último. O desejo de
mas especialmente dirigidos ao atendimento de adolescentes.
uma integração, freqüentemente, aparece tão-somente de forma
Quanto à faixa etária do escolar, o fato de a criança na escola ter
idealizada nos discursos. De fato, tudo se reduz a um repasse do
sido alvo de propostas de ações de saúde na área da educação não
paciente ao especialista, no qual o pediatria geral assume a função
favoreceu o desenvolvimento de propostas específicas para esse
de mero triador de casos. Não obstante, o encaminhamento para o
especialista não deve se dar em função da área do conhecimento, grupo etário, nos serviços de saúde. Dessa forma, a consulta pediá~
mas deve considerar a complexidade do problema trazido, levando- trica dirigida ao lactente e ao adolescente está muito mais estrutura-
se em conta a necessidade de utilização de tecnologia mais espe- da do que para o escolar.
cializada. Exemplificando: uma infecção urinária, embora seja uma
doença na área de conhecimento da nefrologia pediátrica, não re- CARACTERíSTICAS
quer, na sua abordagem, tecnologia especializada fora do campo de DA CONSULTA PEDIÁTRICA
atuação do pediatra geral. Quando se trata de uma criança com in-
fecção urinária de repetição com refluxo vesicoureteral e compro- A consulta pediátrica é uma consulta diferente para o médico. Essas
metimento da função renal, é necessária a interconsulta com o es- diferenças decorrem das características próprias da criança e das
pecialista e, dependendo da evolução, o acompanhamento, tam- suas relações familiares e sociais. Algumas dessas características
bém, com o nefrologista. devem ser comentadas.
Recentemente, em alguns países desenvolvidos, principalmente 1. As peculiaridades da criança, principalmente do lactente, en-
no Canadá e nos Estados Unidos, pode-se observar um movimento quanto um ser em desenvolvimento, apresentando acentuada ima-
de revalorização do generalista a partir da formação do médico de turidade imunológica e no funcionamento de vários sistemas, tradu-
família. Além disso, constata-se que, na última década, houve consi- zem-se principalmente na dificuldade em localizar os processos
derável aumento na procura pelas áreas de Medicina geral entre os mórbidos. A criança reage como um todo, com manifestações sistê~
graduandos nos Estados Unidos e Canadá. A crise de financiamen- micas muito evidentes, como acontece com a infecção urinária nos
to do consumo médico nesses países levou à reorientação do mer- primeiros meses de vida que tende a se manifestar sob a forma de
cado de trabalho, com o surgimento de formas alternativas de assis-
sepse. A consulta não pode limitar-se ao exame voltado apenas
tência médica com melhor custo/benefício e efetividade. Entre es-
para o sistema ou aparelho no qual se localiza o sintoma principal,
sas, inscreve-se o programa de médico de família que atualmente
mas é necessário o exame da criança na sua totalidade.
vem sendo, também, implantado no Brasil.
2. As propostas da puericultura têm marcado o atendimento em Pe-
diatria por várias décadas, como descrito anteriormente. A preocu-
AS PECULIARIDADES NA PRÁTICA PEDIÁTRICA pação com a transmissão de normas e condutas no cuidado com as
O fato de lidar com um ser em crescimento confere à prática pediá- crianças, visando ao seu pleno desenvolvimento e crescimento,
trica características peculiares. Pedro de Alcantara, um dos organi- confere uma sistemática própria à consulta em Pediatria. Assim,
zadores da Pediatria como disciplina do curso médico no Brasil, afir- além da anamnese clássica, do exame físico e das orientações de
mava: "O pediatra atua no ser em formação, contribuindo para a tratamento, grande parte da consulta pediátrica é despendida com
promoção e preservação da saúde de uma criança, sua recupera- informações e orientações sobre a alimentação, a vacinação, o de-
ção e habilitação quando doente, e sua integração na sociedade". senvolvimento e os cuidados gerais.

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rência do que foi colocado no item anterior, as consultas BASES DA CONSULTA
sEm decO r 'h"
, Pediatria acontecem, tamberr:, s:m 9ue aja ,un:a queixa espe- A consulta é um dos momentos da prática pediátrica em que se
e~ca de doença. Assim, em Pediatria t,em-se dOIs tipOS de c~nsul­ pretende alcançar os objetivos já expostos anteriormente. Para se
c, ara acompanhamento do crescimento e do desenvolvlmen- tornar eficiente, ela requer normatizações que lhe conferem a con-
tas,asp , ' d dA'
to e aquelas em funçao de, uma qu~xa e lo~nçat cnanç~t p~r dição de um procedime'nto técnico. Pode-se conceituar a consulta
estar em processo de creSClmen to e esenV~dVlmtef.n o, necessdl. a_ e como o momento do processo diagnóstico-terapêutico que envol~
um seguimento mais freqüen~e para que se I en I Iquem con lçoes ve procedimentos técnicos normatizados, bem como um conjunto
. o ou desvios da normalidade nesse processo. Erroneamente, de atitudes, comportamentos e interações que compõem a relação
d ensc . t' I
f I _ e em consultas preventivas e cura Ivas, com a guns serviços
'
médico-paciente.
a agSando a ter agendamento diferente para os dois tipos de consul- As bases da consulta em pediatria expressam-se nas ações que
h
~a:. Na prática, poderíamos chamar de consulta de rotina para
visam a:
aquelas agendadas segundo um cronogramfa de!etodrnos, e de c.on- • acompanhar o processo de crescimento e desenvolvimento;
sultas eventuais para as que oco~rem em u~çao e uma qU~lxa.
• identificar situações de risco que vulnerabilizam a criança;
Entretanto, a puericultura - de carat~r ess.enclalmente preventlvo-
• evidenciar processos mórbidos;
é uma parte importante da consulta Infantil, s.endo a base da~ con-
• estabelecer condutas dentro de um plano mais geral de segui-
sultas de rotina, e deve estar presente, tambem, nas eventuais. Na
mento da criança.
criança que adoece, as orientações alim~ntares visando p.ri~~ip~l­
mente à anorexia sempre presente na cnança doente, a vlgllancla No decorrer da consulta, é obtido um grande volume de dados,
sobre as repercussões da doença sobre o crescimento e desenvol- pois as informações relatadas, os sinais obtidos no exame físico,
vimento, as orientações à família para lidar com os aspectos emoci- os resultados dos procedimentos, as hipóteses diagnósticas e a
onais que sempre acompanham as doenças são alguns exemplos proposta terapêutica constituem-se em informações importantes
do enfoque da puericultura no atendimento à criança doente. Há de para o embasamento das decisões tomadas naquela consulta,
se considerar que o seguimento de puericultura se dirige a uma cri- bem como em elementos para a orientação do seguimento da cri-
ança que está crescendo, mas que também adoece. ança. Além do apoio à assistência, o registro adequado dessas
informações se constitui em meio essencial para o desenvolvimen~
4. A relação médico-paciente é bastante peculiar na Pediatria. Tra-
to do ensino e da pesquisa. Principalmente para esta última, a pos-
ta-se de uma relação a três: o médico, a criança e a mãe (ou o pai).
O médico relaciona-se com a mãe, que deve ser vista na perspec- sibilidade de construir um conhecimento médico bem fundamenta-
tiva de sua íntima relação com a criança. Entretanto, não se deve do depende, em grande parte, da existência de registros confiá-
considerar a mãe como simples representante da criança, mas a veis que permitem a observação sistemática e, a longo prazo, de
partir da sua especificidade própria nessa relação. Vale lembrar um grande número de pacientes.
que a mãe se identifica com a criança e nessa identificação pode Mais importante que o tipo de formulário ou impresso para o regis-
apresentar-se regredida, não correspondendo aos parâmetros de tro adotado das informações relativas à consulta é a valorização do
comportamento e de compreensão dos fatos esperados de um registro propriamente dito e sua inserção na prática rotineira da con-
adulto. O aspecto vulnerável da criança, tanto sadia como doente, sulta. Recentemente, acrescentaram-se outros sentidos e formas
e, principalmente, o significado que a criança doente assume para de utilização da informação médica: epidemiológica, planejamento e
a mãe geram ansiedade e expectativas que devem ser devida- administração, legal e de informação social, todos polarizados pelo
mente consideradas pelo pediatra. Todos esses aspectos resultam desenvolvimento da informática. A informatização dos registros a
em atitudes e comportamentos por parte dos pais, que, muitas ve- serem produzidos ao longo da consulta e a progressiva substituição
zes, dificultam o relacionamento com o médico. Devem ainda ser do prontuário tradicional, de papel, são uma tendência recente, a
consideradas as diferenças culturais e lingüísticas que podem de- qual não altera a necessidade do desenvolvimento de uma consulta
terminar formas próprias de percepção de uma dada situação, tan- nos moldes que serão discutidos a seguir.
to pelos pais como pelo médico. Todavia, as dificuldades maiores Em cada período de vida da criança, as características do pro-
de compreensão do diagnóstico e das orientações terapêuticas cesso de desenvolvimento e os riscos a que estão submetidas
podem estar na forma como se estabelece a relação médico-paci- conferem diferentes graus de vulnerabilidade, determinando ne-
ente nos diferentes contextos de realização da consulta pediátrica cessidades diferentes de atendimentos de rotina. Assim, para o
e que é determinada por fatores que extrapolam o âmbito da indivi- lactente, no qual esses processos acontecem em velocidade in-
dualidade dos participantes dessa relação. Considerado o fato co- tensa, as consultas devem ser mais próximas, recomendando-se
mum a toda consulta, que é a natureza do saber que ela envolve e até que sejam mensais nos primeiros meses. À medida que a cri-
que está relacionado à vida e à morte, há que se entender a deter- ança vai aumentando a idade, o processo de crescimento e desen~
minação que as condicões externas exercem na sua interioridade. volvimento vai sofrendo progressiva desaceleração, ao mesmo
Assim, a relação médico-paciente estará determinada pelas for- tempo que vão aumentando as defesas próprias da criança, de-
mas de organização da prática médica, condições de trabalho do mandando, assim, visitas menos freqüentes ao pediatra. Dessa
médico, pela proposta de atenção à s_aúde definida na instituição e forma, o escolar é uma idade com menor necessidade de acompa-
pela categoria social a que pertence a clientela. nhamento médico, enquanto o adolescente, no qual novamente se
observa a aceleração do crescimento e do desenvolvimento, já re-
É importante ressaltar que a realizacão da anamnese está direta-
mente influenciada pela relação médtco-paciente estabelecida, fa- quer consultas mais freqüentes.
vorecendo ou dificultando a obtenção de informações. Nesse as- Na consulta pediátrica identificamos quatro momentos:
pecto, a comunicação entre o médico e o paciente é decisiva tanto 1. os pais ou a própria criança fornecern-informações: anamnese;
para que o paciente compreenda aquilo que o médico necessita sa- 2. a identificação de sinais pelo médico: exame físico;
ber, como para que este último entenda o que o paciente lhe relata. 3. formulação do diagnóstico;
~ .m.édico precisa ter domínio das técnicas de comunicação para 4, elaboração do plano terapêutico,
dirigir o diálogo a fim de obter as informações necessárias, saber
oUvir e dialogar com o paciente, dentro dos limites de tempo para a Anamnese
consulta. A reação da criança ao exame físico também está condicio- A anamnese é o momento fundamental no qual se obtêm as infor-
nad~ pelo tipo de relação que se estabelece entre o médico, os pais e mações que vão definindo a história da doença ou da queixa e
a cnança, favorecendo ou dificultando a aproximação do médico. aquela criança em especial. A mãe traz uma queixa que deve
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transformar-se em uma história. Uma série de perguntas visa a es- As inadequações alimentares decorrentes da falta de uma rotina
clarecer a cronologia dos fatos ligados à queixa, os fatores associa- alimentar, com ingestão de alimentos fora do horário ou pelo exces-
dos, as providências tomadas quanto ao tratamento e as repercus- so de guloseimas, demonstram a ausência de uma disciplina ali-
sões sobre a criança e a família. mentar que pode estar expressando a falta de limites presente, tam-
O interrogatório permite ampliar a história e o conhecimento sobre bém, em outras áreas do comportamento da criança. Portanto, é
a criança a partir de questões levantadas pelo médico. Ao entender- fundamental conhecer como acontecem as refeições da criança:
mos a criança como um todo que reage de forma global e inespecí- horário, local, apresentação dos alimentos, preferências alimenta-
fica, é necessário conhecer todas as repercussões que aquela res e o modo como a família lida com a recusa alimentar da criança.
queixa tem sobre o organismo infantil. Assim, em uma criança com Finalmente, entender a questão alimentar no contexto da família, o
história de dor de ouvido é preciso saber que outras alterações papel das refeições na dinâmica familiar, os hábitos alimentares, os
acompanham essa dor, tais como diarréia, vômitos, anorexia. Nessa rituais, o valor da alimentação. Esses dados ajudam a compreender
perspectiva, a compreensão do todo da criança requer o conheci- e lidar com queixas tais como anorexia e obesidade. É comum as
mento e a avaliação dos principais sistemas e aparelhos, bem como mães queixarem-se de que "meu filho não come nada, nada, nada,
de todos os fatores do cotidiano dessa criança que podem interferir nada ... ". Na grande maioria das vezes, a criança não come nada
na sua saúde ou doença'. que a família considera importante na alimentação, e isso ocorre,
Deve-se ressaltar a importância de explicitar as expectativas da quase sempre, porque já saciou a fome com guloseimas. Essa é
família em relação à consulta. Ela vem em busca de uma orientação uma das situações mais difíceis para o pediatra: resistir à solicitação
para a resolução de uma doença ou para a solicitação de um exa- de orexígenos!
me. Essas expectativas vão depender das experiências anteriores, Para obter informações mais fidedignas, o pediatra pode solicitar
em outros serviços de saúde, que a família teve com aquela mesma o preenchimento, por um dos responsáveis pela criança, do recor-
queixa e do tipo de serviço onde nesse momento se realiza a con- datório alimentar no qual são registrados todos os tipos de alimentos
sulta. De início, saber quais os medos, as expectativas e as vivênci- ingeridos pela criança, especificando-se a hora, a qualidade, a
as da família em relação àquela e às outras doenças ajuda o pedia- quantidade e a aceitação.
tra a lidar com muitas das resistências e dificuldades na obtenção A situação vacinal, com descrição dos tipos de vacinas e o núme-
das informações e na adesão ao plano de tratamento. ro de doses recebidas de cada uma delas, indica o grau de proteção
dessa criança aos agravos infecciosos para os quais se dispõe de
vacinas. É importante conhecer as reações às vacinas e, nos casos
No processo de conhecer a criança que traz a queixa de um sofri- de um esquema incompleto, esclarecer os motivos do eventual atra-
mento, o estado de saúde atual informa sobre as repercussões do so ou ausência da vacinação.
agravo no organismo como um todo e, ainda, as condições que pos- A avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor é fundamental,
sam ter contribuído, direta ou indiretamente, para aquele sofrimento. tanto nas consultas de rotina, como naquelas em que o pediatra
Na avaliação do estado de saúde atual, inclui-se a situação nutricio- conhece a criança na situação de uma queixa de doença. Além de
nal, de imunização e do desenvolvimento.
identificar o que a criança já adquiriu em termos de desenvolvimen-
A avalíação nutricional tem início com a recuperação da história
to, é importante que o pediatra conheça as condições e os fatores
alimentar e a identificação do padrão alimentar atual e se comple-
que podem favorecer o desenvolvimento normal daquela criança,
tará no exame físico. A recuperação da história alimentar começa
assim como os fatores que podem constituir-se em condições de
com a amamentação, indagando-se sobre suas condições, as difi-
risco para esse desenvolvimento. Quando se detectam pequenos
culdades enfrentadas, os conhecimentos dos pais sobre a impor-
atrasos, é preciso diferenciar se são devidos às condições vivencia-
tância do leite materno e as vantagens em amamentar, a idade de
das pela criança ou se decorem de doenças. Assim, o pediatra deve
início e fim do desmame, os motivos que levaram ao desmame,
enfim, procurando-se obter todas as informações possíveis sobre procurar conhecer como a criança passa o seu dia, como é a intera-
a amamentação daquela criança. A época de início de cada tipo de ção com os adultos e com outras crianças e que tipo de vivências
alimentação é uma informação nem sempre muito precisa, entre- lhe são oferecidas ou permitidas. Vale lembrar que as condições
tanto, quando se está diante de uma queixa de anemia, é funda- culturais, os hábitos e os costumes próprios a uma dada comunida-
mentai saber a idade de introdução da refeição de sal e sua aceita- de determinam as habilidades que serão adquiridas pela criança no
ção, para se avaliar a oferta alimentar de ferro. As reações à intro- seu processo de desenvolvimento. Conseqüentemente, as crianças
dução dos alimentos informam sobre intolerâncias e possíveis rea- que se desenvolvem em regiões urbanas apresentarão habilidades
ções alérgicas. O padrão alimentar atual, na maioria das vezes, é diferentes daquelas que vivem na zona rural.
descrito pela mãe de maneira padronizada, sendo referidos todos Esses dados permitem conhecer as condições de saúde da crian-
os alimentos que a criança necessita, como leite, pão, carne ou ça naquele momento. Essas condições, no entanto, são determina-
frango, arroz, feijão, legumes, verduras e frutas. A descrição cor- das também por fatores que interferiam ou vêm interferindo desde
responde a um dia alimentar idealizado, com base no que seria momentos bem anteriores. Nesse sentido, é importante conhecer o
uma alimentação adequada, o que, em geral, não corresponde à passado dessa criança, ou seja, sua história sanitária, que compre-
realidade da clientela mais numerosa, que é justamente a que pos- ende os antecedentes pessoais de saúde.
sui piores condições sócio-econômicas. Esse fato reitera o que já As informações sobre o pré-natal podem indicar problemas para o
foi demonstrado em várias pesquisas: a população sabe o que é feto, com repercussões na vida pós-natal. Assim, essas informa-
mitricionalmente adequado para uma alimentação sadia e o fato ções devem abranger dados sobre o planejamento da gestação,
de apresentar padrões alimentares inadequados advém da impos- isto é, se a gravidez foi desejada, agravos ocorridos durante a ges-
sibilidade de adquirir os alimentos necessários. tação e condições do parto. Ainda no caso da queixa de anemia,
Um aspecto importante na dieta das crianças com idade inferior a suas causas podem ser identificadas no pré-natal, quando, por
5 anos e com história de anemia é avaliar o teor lácteo da dieta. exemplo, a mãe não recebeu oferta adequada de ferro, ou se o par-
Sabe-se que crianças com idade superior' a 6 meses, que continu- to foi prematuro, ou houve perdas sangüíneas durante a gravidez,
am com alimentação exclusivamente láctea ou que após os 12 me- ou desnutrição intra-útero. Vale lembrar que o armazenamento de
ses mantêm um excesso de mamadeiras, desenvolvem, com fre- ferro da criança ocorre nos dois últimos meses de gestação, fazen-
qüência, deficiência de ferro, explicando o quadro anêmico que do com que os prematuros nasçam com poucas reservas. O mesmo
apresentam. ocorre com o recém-nascido de baixo peso, com menor volume

56
sangüíneo e, portanto, menor conteúdo de ferro. Sangramentos no mar uma idéia sobre o grau de educação em saúde daquela família.
momento do parto podem também comprometer esse conteúdo de Na queixa de diarréia, o local e as condições de saneamento básico
ferro. A ocorrência de infecções na gestante pode ser correlaciona- em domicílio apontam para determinadas etiologias. A descricão
da com quadros infecciosos apresentados pela criança nos primei- das condições de habitação e a do ambiente físico são fundamen-
ros meses de vida. As condições do parto referentes ao tempo de tais na pesquisa de situações de risco para os agravos. Na crianca
rotura das membranas e ao grau de contaminação trazem informa- com queixa de infecções de repetição, antes de se pensar em defi~i­
cões também sobre as infecções no recém-nascido. ência imunológica, é necessário afastar as condições de salubrida-
, O momento do parto é decisivo para a ocorrência de lesões neu- de do domicílio. Nas queixas de chiado no peito, o levantamento das
rológicas decorrentes de anoxia neonatal. Os valores do Apgar no condições ambientais é importante para o diagnóstico e, principal-
1º e 5º minutos de vida são informações valiosas sobre as condi- mente, para as medidas terapêuticas que visam a afastar os fatores
ções de vitalidade ao nascer e, principalmente, sobre a ocorrência alergênicos desencadeantes de crises. Nas consultas de rotina, a
de anoxia neonatal. Já foi citada a importância do peso de nasci- investigação sobre as condições ambientais de risco para acidentes
mento na etiologia da anemia no primeiro ano de vida, mas esse é deve fazer parte do atendimento de puericultura.
um dado que pode ser indicativo também de infecções congênitas. Com esse quadro completo, tem-se uma aproximação maior da
A baixa estatura ao nascer e as situações patológicas associadas a realidade daquela criança específica, o que facilita decidir que tipo
esse dado devem ser consideradas, principalmente, quando a quei- de investigação laboratorial deve ser feita e que hipóteses diagnós-
xa for de déficit de crescimento, mesmo em crianças maiores. Como ticas e planos terapêuticos são cabíveis para aquela criança. É fun-
muitas das informações sobre o parto não estão disponíveis no mo- damentai que em todos os momentos da consulta o médico esteja
mento da consulta, alguns dados indiretos permitem supor a ocor- direcionando as perguntas ao paciente, tendo sempre presente a
rência de agravos ao recém-nascido nos seus primeiros dias de queixa trazida por ele.
vida. Assim, relatos sobre se o choro foi imediato ou se houve ne- Em muitas situações, a complementação da anamnese depende
cessidade de manobras de reanimação indicam as condições de do funcionamento efetivo de um sistema de referência e contra-refe-
oxigenação do recém-nascido. O número de dias que a criança fi- rência, para que os dados de um paciente possam ser conhecidos
cou no berçário é um dado que, indiretamente, informa se houve pelos profissionais que o atendem em diferentes níveis do sistema
complicações no período neonatal. Outros dados importantes refe- de saúde. Portanto, a integração entre os diversos serviços que
rem-se à presença de icterícia e ao tipo de tratamento recebido, as- prestam atendimento à criança repercute diretamente na comple-
sim como a permanência em incubadoras, o tratamento com oxigê- mentação das informações que permitem construir a história da
nio ou antibióticos, os exames realizados. queixa do paciente.
Ainda nos antecedentes pessoais, deve ser investigada a ocor-
rência de doenças, internações e acidentes. Quando a queixa é de Exame físico
uma doença crônica ou recorrente, as informações sobre interna- O exame físico é o momento no qual se dá a relação mais direta
ções e tratamentos realizados já devem ter aparecido na história da entre a criança e o pediatra. Na prática, esse exame começa desde
moléstia atual. A ocorrência freqüente de agravos, principalmente o instante em que a criança entra no consultório. A simples observa-
de acidentes, pode levar à suspeita de maus-tratos. ção da criança enquanto o pediatra conversa com a mãe fornece
O conjunto de dados obtidos até agora permite ir construindo a informações valiosas sobre o desenvolvimento, a postura e as rela~
imagem de uma criança, mas ainda não é possível individualizá-Ia, ções com a mãe. O exame pediátrico tem uma sistemática própria
uma vez que faltam informações para contextualizá-Ia numa família realizando-se por segmentos, seja no sentido craniocaudal ou vice-
e no seu ambiente sócio-cultural. versa. A descrição desse exame se encontra na 4il parte deste livro.
Os antecedentes familiares permitem associar a queixa apresen- Vale apenas reforçar que o exame físico deve ser completo em to-
tada pela criança com doenças hereditárias apresentadas por pes- das as consultas, mas o olhar do pediatra estará dirigido para a
soas da família. No caso de queixa de crises de chiado, a presença queixa principal, o que significa um detalhamento daqueles setores
de antecedentes hereditários positivos para asma, ou outras mani- que poderiam estar relacionadas à queixa apresentada.
festações de atopia, sugere a hipótese de um quadro de asma brôn-
quica na criança. Da mesma forma, uma história de anemia falcifor- Formulação do diagnóstico
me ou talassemia na família pode indicar o diagnóstico da anemia. O diagnóstico em pediatria deve obedecer aos princípios gerais da
A inserção da criança em uma dada família é outro passo na defi- prática pediátrica, ou seja, deve abranger todos os setores do cuida~
nição de possibilidades diagnósticas e terapêuticas. A composição do com a criança. Portanto, haverá um diagnóstico global que sinte-
familiar pode indicar novos elementos na direção de algumas hipó- tiza a condição geral da criança e diagnósticos específicos corres-
teses diagnósticas. Núcleos familiares incompletos ou com evidente pondentes às queixas apresentadas ou aos achados da anamnese
comprometimento da dinâmica das suas relações podem sugerir e exame físico. Para fins didáticos, o diagnóstico global pode ser
componentes emocionais na gênese do agravo, como pode ocorrer decomposto em subitens que correspondem às grandes áreas da
nas queixas crônicas. O levantamento das condições de saúde dos puericultura. No Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da
membros da família muitas vezes aponta outros casos semelhan- FMUSP; é norma que se anotem, em todas as consultas, os cinco
tes, obrigando uma avaliação mais ampla das supostas causas para diagnósticos que cobrem os principais setores da Pediatria:
aquele agravo. 1. Crescimento.
A situação social é um dado com peso importante no direciona- 2. Nutricional.
mento do diagnóstico e do tratamento. A renda familiar costuma ser 3. Desenvolvimento neuropsicomotor.
um dado bastante difícil de se obter, sendo avaliada indiretamente 4. Alimentar.
pe!as !nformações sobre ocupação e grau de escolarização dos 5. Vacinal.
paiS. E importante ressaltar que estes últimos dados expressam Em seguida, anotam-se os demais diagnósticos. Alguns serviços
também o grau de acesso às informações sobre saúde. Algumas do Instituto da Criança optam por registrar sempre como sexto diag-
OCUpações, embora apresentem baixa remuneração, correspon- nóstico aquele que corresponderia à queixa trazida pela família e,
dem a um nível de escolarização mais elevado, o que favorece o portanto, considerado como o mais importante. Ou seja, valoriza-se
contato com as informações sobre a promoção da saúde e os meios a preocupação da família independente da sua importância clínica.
para se evitar doencas. O local de moradia nas cidades onde há A cada diagnóstico deve corresponder a descrição das condutas
estratificação sócio-~ultural geograficamente definida, ajuda a for- referentes à investigação complementar e ao plano terapêutico.
57
TIPOS DE CONSULTA Uma outra modalidade de consulta é o atendimento em grupo.
Nesse tipo de consulta, em geral, há uma parte inicial, realizada indi-
Atualmente, podem ser distinguidos alguns padrões de consulta de vidualmente (embora possa ocorrer no espaço do grupo em que já
acordo com a instituição em que acontece o atendimento. Assim, se encontram outras mães com seus fllhos), em que cada mãe ou
têm-se as consultas realizadas nos prontos-socorros, nas unidades pai relata sua queixa ou demanda, seguida do exame físico e, pos-
básicas de saúde, nos ambulatórios gerais ou especializados, se- teriormente, da atividade coletiva em que são discutidos os diagnós-
jam públicos, sejam de convênios, e as consultas no consultório pri- ticos, as dúvidas, as condutas e as orientações.
vado. A política institucional em cada local define padrões de atendi-
mento que direcionam o comportamento do médico gerando dife-
rentes modelos de consulta. BIBLIOGRAFIA
As consultas nos setores de urgência requerem uma dinâmica 1. MERHY, E.E. - A rede básica como uma construção da saúde pública e
própria na qual o tempo de consulta e a natureza do caso exigem seus dilemas. In Merhy, E.E. & Onocko, R. Agir em Saúde - Um Desafio
I': decisões rápidas, sendo importante manter o acompanhamento da para o Público. São Paulo, Hucitec. 1977. 2. NEMES, M.I.B. - Ação progra-
'li,
criança em momento posterior para que, numa consulta com maior mática em saúde: recuperação histórica de uma política de programação. In
tempo, possam ser abordados todos os setores da pediatria. Schreiber, L.B. Programação em Saúde Hoje. São Paulo, Hucitec, 1990.3.
NOVAES, H.M.D. - A Puericultura em Questão. Dissertação de Mestrado apre-
Nas consultas de rotina, o atendimento pode ser feito apenas
sentada no Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP, São Paulo,
pelo pediatra ou contar com a participação de outros profissionais, 1979.4. SUCUPIRA, A.C.S.L. - Relações Médico-Paciente nas Instituições
com o atendimento multíprofissional, quando então as possibilida- de Saúde Brasileiras. Dissertação de Mestrado apresentada no Departa-
des de abordagem da criança encontram-se ampliadas. Esse mento de Medicina Preventiva da FMUSP, São Paulo, 1982. 5. SUCUPIRA,
atendimento, no entanto, deve estar condicionado às necessida- A.C.S.L. & NOVAES, H.M.D. - A prática pediátrica no consultório. In Sucupi-
des de cada caso. ra, A.C.S.L.S. Pediatria em Consultório. São Paulo, Sarvier, 3ª ed., 1996.

58
Segunda Parte

Puericultura

Claudio Leone

LcOlaboradores
Ana Maria Sara Sresolin
Anita Hayashi
Dulce V. M. Machado
Eduardo Marcondes
Gabriel W. Oselka
Gilson Quarentei
Hedda A. de Oliveira Penna
Hugo Issler
lida Nogueira de Lima
José Augusto Nigro Conceição
Lucia Ferro Sricks
Pedro de Alcantara
1 Alimentação da Criança*
ANA MARIA BARA BRESOLlN
ILDA NOGUEIRA DE LIMA
HEDDA A. DE OLIVEIRA PENNA
HUGO ISSLER

INTRODUÇÃO Importa considerar, ainda, que o alimento, matéria-prima para o


processo nutritivo, só é acessível à criança de pouca idade por meio
Os conhecimentos da nutrição infantil são fundamentais na forma-
de ações de adultos, dos quais depende para recebê-lo de forma
ção do profissional de s~~de, ~o.is o capacitam a lidar com situações
adequada, tanto em relação à qualidade e à quantidade, quanto ao
muito freqüentes na pratica clinlca. Conhecer e entender esse pro-
modo de administração. Essa dependência, total no início da vida,
cesso, desde a aceitação alimentar até o aproveitamento dos dife-
pode ser causa, e o é, com lamentável freqüência, de agravos à
rentes nutrientes, nos seus aspectos biológicos e psicossociais e
saúde da criança, tanto de ordem física, relativos a seu estado nutri-
nas diferentes etapas do crescimento e desenvolvimento do ser hu-
cional, como psíquica.
mano, constitui um verdadeiro corpo de doutrina que ocupa situa-
As necessidades nutricionais individuais variam por motivos cons-
ção de grande relevância na assistência à criança.
titucionais e ambientais, de tal modo que uma dieta supostamente
Incorporar a esse conhecimento a situação específica de cada
adequada, com base em dados teóricos e populacionais, não ga-
criança e de sua família, individualizando a avaliação da situação
rante que determinada criança esteja recebendo, em dada fase da
alimentar e a conduta de acordo com as condições de vida e o con-
vida, nutrição ótima. Assim, o estado nutricional deve ser constante-
texto social . exige uma postura de reflexão e de maturidade do pro-
mente avaliado por dados de anamnese alimentar e de outros as-
fissional. pectos conjugados a dados de exame físico, tais como ganho de
Não basta seguir normas rígidas ou ditar regras e orientações,
peso e estatura, pele lisa e brilhante, cabelo lustroso, bom desenvol-
mas, a partir do conhecimento científico e do embasamento teórico, vimento e tono muscular, bom desenvolvimento e saúde dos den-
construir com a família as alternativas e as soluções possíveis para tes, boa postura, olhos límpidos, estado de alerta e curiosidade. No
os problemas específicos da alimentação da criança. que se refere a dados antropométricos, a comparação de medidas
A adequação da dieta às necessidades da criança garante sua prévias da própria criança é mais útil para a avaliação de seu estado
nutrição, processo ao qual todas as demais funções vitais são su- nutricional do que a simples correlação com tabelas de referência
bordinadas e pelo qual substâncias inorgânicas e orgânicas, origi- para a idade.
nárias do meio ambiente, componentes de vegetais ou animais, são Na assistência à criança, é fundamental que seu crescimento e
incorporadas ao organismo por meio dos processos intermediários desenvolvimento sejam abordados em sentido global, abarcando
da alimentação, da digestão, da absorção e da metabolização. aspectos físicos, psíquicos, intelectuais, emocionais e sociais, tanto
A nutrição, um dos principais determinantes da saúde e do bem- individuais quanto em relação à família e à comunidade. A nutrição
estar do ser humano, assume especial importância nos primeiros está intimamente ligada a esse processo, não podendo ser conside-
anos de vida. rada isoladamente, da mesma maneira que não é possível analisar
Subordinados que são à incorporação de nutrientes ao organis- as características da criança e eventuais doenças, sem atentar cui-
mo, o crescimento e o desenvolvimento, características fundamen- dadosamente para seu estado nutricional. Assim é que situações
tais da criança, são, conseqüentemente, altamente dependentes da que parecem constituir problema apenas nutricional podem ter como
satisfação das necessidades nutricionais. causa determinantes orgânicos de outra natureza, emocionais ou
Como o crescimento não é uniforme durante toda a infância, mas sociais, enquanto, dado o caráter rigorosamente unitário do conjun-
apresenta picos de intensidade nos dois primeiros anos de vida e na to biopsíquico da criança, deficiências nutricionais podem trazer al-
adolescência, os distúrbios da nutrição ocorrem mais freqüentemen- teracões de todas as outras funções orgânicas, diminuindo a tole-
te nessas duas faixas etárias. rân~ia alimentar, a eficiência dos mecanismos de imunidade, a re-
As necessidades energéticas diárias do recém-nascido estão em sistência aos agravos do ambiente físico e a estabilidade emocional.
torno de 120kcal/kg de peso corpóreo, enquanto, no adulto jovem, A propedêutica alimentar permite ao profissional identificar tanto
sadio e moderadamente ativo, representam apenas um terço desse problemas de ordem orgânica como psicossociais, uma vez que a
valor. A taxa de metabolismo basal, expressa em termos de supertí- conduta alimentar reflete o desenvolvimento global da criança, sua
ele corpórea, reduz-se com o aumento da idade cronológica. A contri- interação com o meio, as relações familiares e como ela reage dian-
buição da atividade dos diferentes órgãos na composição dessa taxa te das situações vivenciadas. Essa conduta se estrutura desde os
também se modifica; assim, o metabolismo encefálico representa dois primeiros dias de vida, modificando-se nas diversas fases do pro-
terços do basal no lactente e apenas um quarto no indivíduo adulto. cesso de crescimento e socialização da criança e do adolescente.
O metabolismo protéico também é muito ativo na criança, o que As intervenções do profissional não se restringem, portanto, à ali-
aumenta suas necessidades energéticas, relativamente às do adul~ mentação, mas acabam por interterir na existência do indivíduo. A
to, por ser a ação dinâmica específica das proteínas maior do que a relação da alimentação com a sobrevivência traz uma dimensão
dos hidratos de carbono e das gorduras. Acresce que, nos primeiros especial ao ato de se alimentar, podendo resultar em sensações de
anos de vida, a atividade muscular da criança é quase incessante e satisfação e de amor ao atender às expectativas do binômio mãe-filho,
suas perdas calóricas são mais acentuadas, quer por irradiação, ou de ansiedade e sofrimento nas situações de recusa alimentar.
pois são proporcionais à sua maior supertície corpórea relativa, quer Pedro de Alcantara corporificou alguns princípios gerais que de-
através dos excretas, eliminados aquecidos, em volume proporcio- vem reger a alimentação infantil, a saber:
nalmente maior aos produzidos pelo indivíduo adulto.
Atender às necessidades energéticas ou quantitativas - a quan-
tidade de alimento que a criança deve ingerir é aquela que satisfaça
• Agradecimentos: a colaboracão das nutricionistas Cristina T. Kariya e An- seu desejo de se alimentar, isto é, seu apetite, e que promova seu
drea G. do Nascimento pela'elaboração das tabelas 2.15 e 2.16. bom crescimento e desenvolvimento, segundo sua dotação genéti-

61
ca. Em outras palavras, deve-se oferecer à criança quantidade de Como a transição entre as diversas fases de maturação funcional
alimento suficiente para que deixe resto, sem insistir de qualquer se faz de modo gradual, SUjeito a amplas variações individuais, tanto
modo, sem utilizar quaisquer recursos que a induzam a aceitar mais em relação à epoca em que ocorrem quanto à velocidade com que
do que deseja, mantendo, ao mesmo tempo, vigilância sobre seu se completam, é necessário observar a evolução do desenvolvimen-
crescimento e desenvolvimento. Se a criança satisfaz seu apetite, to de cada criança, a fim de não se intervir inoportunamente em sua
mas não se desenvolve adequadamente, configura-se anorexia, alimentação.
cujas causas devem ser investigadas. Se a criança aceita quantida-
des maiores do que necessita, torna-se obesa; nesse caso, é ne- Peculiaridades da função renal
cessário procurar a causa da polifagia, que pode ser orgânica, fun- Durante o primeiro ano de vida, especialmente nos primeiros me-
cionai ou emocional, ao mesmo tempo que se procura diminuir pro- ses, os rins amadurecem moriológica e funcionalmente. A taxa de
,I"
gressivamente a ingestão calórica. Há crianças que ingerem quanti- filtração glomerular é baixa nos recém-nascidos, particularmente nos
dades maiores do que as esperadas para o grupo etário, por terem prematuros, e alcança 2/3 dos valores normais aos 3 meses de ida~
velocidade e intensidade de crescimento acima da média; o reco- de. A função tubular também é mais baixa, mas os mecanismos de
nhecimento dessa situação não deverá levar à tomada de qualquer manutenção da homeostase estão presentes e são funcionantes.
medida tendente a diminuir a ingestão calórica. Nos primeiros meses de vida, ocorrem limitações importantes para
Ser adequada em relação a intervalos ou horário e número de manter o equilíbrio de sal, água, carga ácida e privação de água.
refeições diárias - a criança deve ser alimentada quando sentir Nesse período, a capacidade de concentração renal e, conseqüen-
fome, que se manifesta, em geral, pelo choro. Como não só a fome temente, a osmolaridade urinária máxima na criança são inferiores
é causa de choro, deve-se seguir, no início da vida,. horário flexível, em comparação às encontradas no adulto. Os recém-nascidos de
auto-regulado, contínuo. O lactente, gradual e naturalmente, aban- baixo peso, nos primerios dias de vida, apresentam deficiência na
dona entre os 2 a 3 meses a mamada da madrugada, quando se capacidade de excreção renal de radicais ácidos; assim, uma dieta
estabelece o ritmo circadiano. A sede pode ser causa de choro a com elevado teor protéico pode determinar acidose metabólica tran-
intervalos curtos, principalmente no aleitamento artificial. Recomen- sitória nessas crianças.
da-se, nesses casos, oferta freqüente de água ou chá. Com o aumento de oferta de solutos na dieta, haverá aumento
das necessidades de água para sua excreção renal; o recém-nasci~
Apresentar correlação adequada - os nutrientes essenciais, do e o lactente, pelo menos de até 3 meses de vida, podem entrar
água, hidratos de carbono, proteínas, gorduras, sais minerais e vita- em balanço negativo de água e correr riscos, se houver qualquer
minas, devem estar presentes na dieta da criança em quantidades
perda adicional. Desidratação hipertônica pode manifestar-se como
suficientes.
complicação de gastrenterite aguda em lactentes alímentados com
Ser constituída por leite materno nos primeiros meses. de vida fórmulas lácteas muito concentradas ·e quando se introduzem sóli-
-.o leite materno é o único alimento que seguramente atende aos dos precocemente na dieta. A administração de leites com teor de
princípios já enunciados, além de influir poderosamente no estabe- proteínas e com concentrações eletrolíticas elevadas, como leite
lecimento de relações emocionais adequadas entre mãe e filho. evaporado, com 2% de gordura ou desengordurado, parece ter o
mesmo potencial na predisposição a estados hiperosmolares. Du~
Corresponder à capacidade digestiva nos vários períodos de
rante o segundo semestre de vida, essas límitações desaparecem,
desenvolvimento.
mas persiste alguma incapacidade de resposta à sobrecarga de sal.
Introduzir alimentos novos de modo progressivo - visa a tatear A relação entre a ingestão de sal e a prevalência de hipertensão
a tolerância gastrintestinal e a sensibilidade alérgica, bem como o arterial foi estabelecida em estudos populacionais de comunidades
paladar. com determinados padrões de vida. Nesses estudos, a baixa inges-
Ser tão variada quanto possível - permite que a criança receba tão de sal foi compatível com taxas desprezíveis de hipertensão,
todos os nutrientes que necessita e previne a anorexia decorrente não havendo relação do aumento da pressão arterial com a idade.
de monotonia da dieta. Nas comunidades que ingeriam muito sal, observou-se associação
entre essa ingestão e a alta prevalência de hipertensão arterial. En~
Equilibrar a tendência laxante e obstipante dos alimentos. tretanto, em uma mesma população, essa relação não é tão evidente,
Ministrar os alimentos com técnica adequada à sua boa aceita- pois depende de fatores genéticos que definem a suscetibilidade do
ção, bem como à boa formação psíquica da criança - são condi- indivíduo aos fatores ambientais que induzem à hipertensão arterial.
ções para boa aceitação dos alimentos, além do seu sabor, ambien- Observações em animais recém-nascidos também levam a supor
te agradável quanto à temperatura, iluminação, ruídos, odores, situa- que a ingestão excessiva de sal por lactentes e crianças pode pre-
ção corporal confortável, ritmo adequado de administração e tempe- dispor à hipertensão na idade adulta. Embora a ingestão de sódio
ratura adequada dos alimentos, dependendo do tipo. Em relação à seja, provavelmente, apenas um dos fatores contribuintes para o
boa formação psíquica, é indispensável que o ato de se alimentar aparecimento desse agravo, é possível que a ingestão baixa de só-
não seja causa de agressão à criança, respeitando-se, serenamen- dio, desde os primeiros meses de vida, possa proteger contra o ris-
te e de imediato, sua recusa. co de desenvolvimento de hipertensão.

Peculiaridades da função digestiva


BASES FISIOLÓGICAS O reflexo de sucção, coordenado com o da deglutição, confere ao
No adulto normal, as funções fisiológicas apresentam-se estáveis, recém-nascido normal de termo a capacidade de obter e deglutir
enquanto na criança ocorre maturação progressiva, quer moriológi- líquidos. Essa capacidade reflexa já se faz presente na vida intra~
ca quer funcional, como em relação aos aspectos psíquicos e so- uterina, tendo continuidade no ato da amamentação, pela busca do
ciais desde o nascimento até, principalmente, o segundo ano de seio, sucção e deglutição do leite. Nessa fase da vida, toda a rela-
vida. As funções fisiológicas mais relacionadas à alímentação são ção da criança com o mundo se dá por meio da boca, no ato da
as do aparelho renal e digestivo. amamentação, que expressa uma verdadeira simbiose entre mãe e
É necessário, portanto, que a alimentação esteja corretamente filho. O reflexo lingual, que possibilita que o alimento sólido atinja a
adaptada ao estágio de desenvolvimento da criança, no que se refe- porção posterior da cavidade oral, como preparo para sua degluti~
re à qualidade, à quantidade e ao modo de apresentação. ção, não está bem desenvolvido nos primeiros 4 meses de vida ex-

62
Do segundo semestre de vida em diante, passam a ser aprecia-
tra-uterina, ocorrendo ~ extrusão re;lexa d~S SIÓ~.d~S C~locaddO~ no
das variações de paladar e cor dos alimentos e, no segundo ano, o
segmento anterior da Imgua; ness~ ase, a egdu lça~dsodse alra se
' nto for introdUzido na porcao postenor a cavl a e ora. mesmo ocorre com a percepção de seu gosto, começando a se es-
I
081me ' . tabelecer preferências nítidas.
A partir do segundo trimestre, ess~ re~l~xo começa ~ se mantfe~-
adrão do adulto. Ainda, devido a Incoordenaçao dos mavl-
tar notosPdo palato mole, o conteu'd o esof"aglco ou gas
, I'riCO pod e ser
nn ' NECESSIDADES NUTRICIONAIS
" "nado também pelas fossas nasaiS, em eplSO 105 de regurgl'I a-
"d'
I
ção ou de vômito, sem que o fato ten ha, ob'figa tonamen
81ml ' te, '
slgnl'f'Ica- As necessidades nutricionais são determinadas por idade, sexo, ta-
manho e composição corpórea, estatura, estado fisiológico, dotação
cto patológico, " ., .' .
genética, atividade e meio ambiente, e correspondem às quantida-
No primeiro trimestre de vida, devido a Incompetencla do esflncter
da cárdia, ocorre, em grau maior ou menor, refluxo cardioesofágico, des calóricas e de nutrientes que asseguram a integridade e o bom
que vai diminuindo 9!adativamente, paralelamente à maturação do funcionamento orgânico.
Mesmo entre indivíduos de uma mesma classe (idade, sexo,
slstema nervosa autonomo.
A salivação, estimulada pelo ato de mamar e pela mastigação, é peso, altura), há variabilidade de demanda de energia e de todos
reduzida nos primeiros 3 meses de vida, sendo também relativa- os nutrientes em geral, cuja magnitude não é bem conhecida. As
mente pequena a concentração de amilase salivar. Após os 4 me- recomendações são estimadas, procurando-se satisfazer as ne-
ses, ambas se elevam rapidamente, sendo que, em torno de 1 ano, cessidades nutricionais de quase toda população; portanto, faz~se
a concentração de amilase atinge o nível do adulto. um acréscimo às necessidades, a fim de assegurar sua cobertura
Aos 4 meses, a criança já manifesta excitação à visão de alimen- com boa margem de segurança. Considera-se como aceitável, tan-
to. Aos 5 meses, pode indicar desejo por alimento, abrindo a boca, e to para energia como para nutrientes, que essa variabilidade tenha
desinteresse ou saciedade, inclinando o corpo para trás e/ou fazen- um desvio-padrão (DP) de cerca de 15% das necessidades médi~
do movimentos laterais da cabeça. as dos indivíduos. São utilizados diferentes critérios para se deter-
A erupção dos dentes de leite e o conseqüente início da função minar as recomendações energéticas e nutricionais. Para energia,
mastigatória ocorrem em torno dos 6 meses de idade; a mastigação os valores representam estimativa~ médias das necessidades e,
é, a princípio, fenômeno reflexo, que passa progressivamente a ter para os nutrientes, as ingestões recomendadas são, em geral, es-
padrão motor coordenado, sob controle voluntário; a força mastiga- timadas no limite superior da variação das necessidades indivi-
tória aumenta de 1,5 a 2,5kg/ano de idade, atingindo a do adulto aos duais (Fig. 2.1).
16 anos. A mastigação determina fragmentação dos alimentos sóli- Relativamente ao peso corpóreo, as necessidades de todos os
dos, facilitando sua mistura com a saliva, aumentando a ação da nutrientes para a criança são maiores do que para o adulto. Isso
amifase salivar e contribuindo para a normalidade das funç6es gás- porque um ser em crescimento e desenvolvimento requer nutrientes
trica e intestinal. Massas alimentares grosseiras determinam esva- para o aumento da massa corpórea, além da manutenção das fun-
zíamento anômalo do estômago e a conseqüente chegada de frag- ç6es e do desenvolvimento.
mentos mal digeridos ao delgado, podendo produzir aceleração
motora ou estagnação de material hipertônico, que pode determinar
hipersecreção osmótica. Esse material é substrato rico para instala- Energia Necessidades
ção ou aumento de flora microbiana no íleo terminal e nos cólons, médias
determinando a ocorrência de diarréia prolongada ou crônica.
Os cólons, além de serem um continente temporário para o líqui-
do originário do intestino delgado, promovem um gradiente do seg-
mento proximal para o distai, absorção de água, sódio e cloro e se-
creção de potássio e bicarbonato. Essas funções não estão comple-
tamente amadurecidas nos primeiros meses de vida, como se evi-
dencia pelas grandes perdas líquidas e de eletrólitos que ocorrem
nas gastrenterocolites, nessa faixa etária.
Em relação ao trânsito intestinal, sua velocidade é variável, e,
durante os primeiros 45 dias de vida, o bolo alimentar transita pelo - 2DP + 2DP
tubo gastrintestinal a intervalos de 2 a 1Ohoras, independentemen- Nível de necessidades
te.da dieta. A partir dessa idade, o trânsito é mais lento em crianças
alimentadas com leite humano não processado, em relação às que
Proteínas Nível de ingestão
recebem leite humano processado, leite de vaca ou outras fórmu-
recomendada
las lácleas,
No primeiro trimestre de vida, ocorre, com freqüência, certa inco-
ordenação do peristaltismo intestinal, o que leva a cólicas, por vezes
prolongadas e de grande intensidade,
A mastigação é, também, fator importante de desenvolvimento das
estruturas orais e de higidez dentária. Esse desenvolvimento das
estruturas orais está relacionado também com a linguagem e can-
se " '
quente mente, com os processos de relação do ser humano com
o mundo.
~ necessário que, à medida que a dentição vá se completando,
s~Jam oferecidos à criança alimentos sólidos cada vez mais con- - 2DP + 2DP
Nível de necessidades
s~tentes,.chegando_se até à introdução dos crus, para que a fun-
çao mastlgatória se desenvolva satisfatoriamente nos primeiros Figura 2.1 - Comparação das necessidades energéticas médias e nível
anos de vida. seguro de ingestáo de proteínas.

63
Apesar de todos os conhecimentos atuais sobre nutrição, calcular Em relação à energia, a FAOIOMS (1985) convencionou, para
as necessidades reais de um indívíduo, em qualquer idade e espe- descrever as demandas nutricionais para cada classe de indivíduos
cialmente na infância, torna-se tarefa que não pode restringir-se ao especificados, estimativas das necessidades médias que, em geral,
valor absoluto de uma tabela, mas deve ser individualizada para representam as ingestões médias observadas em grupos de indiví-
cada caso. Deve-se proceder às correções necessárias, à luz do duos sadios adequadamente nutridos (ver Fig. 2.1).
acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento A demanda energética é influenciada pelo crescimento, mas prin-
da criança, pois um valor calculado e preciso pode, ao ser adminis- cipalmente pela atividade física. Nos primeiros meses de vida da
trado à criança, levá-Ia a perder ou não ganhar peso e revelar-se criança, o principal determinante da demanda energética e protéica
assim insuficiente para suas necessidades, ou a ganhar peso ex- é o crescimento. As necessidades energéticas para lactentes no pri-
cessivamente, por excedê-Ias. meiro ano de vida constam na tabela 2.2.
Os grupos de nutrientes presentes normalmente na dieta são
água, hidratos de carbono, proteínas, lipídeos, vitaminas, minerais e Tabela 2.2 - Necessidades energéticas diárias de lactentes (segundo FAOf
fibras, sendo que desses, basicamente, não são considerados es- OMS, 1985)
senciais os hidratos de carbono. Idade (meses) Energia (kcal/kg)
ÁGUA 0-3 116
A água constitui o meio no qual todas as reações bioquímicas ocor- 3-6 99
rem e onde se desenvolve a vida, chegando a compreender, no re- 6-9 95
cém-nascido, 71 % de seu conteúdo corpóreo. Essa proporção dimi- 9-12 101
nui progressivamente com o aumento da idade. Média do 1º ano 103
As recomendações de água na infância devem considerar as ne-
cessidades teciduais, o aumento do volume dos fluidos corpóreos e
as perdas insensíveis por evaporação, respiração e eliminação de Conforme a taxa de crescimento da criança vai diminuindo, com o
fezes e urina. decorrer dos anos, as necessidades energéticas por unidade de
Segundo o National Research Council (NRC), é considerada ra- peso corpóreo também declinam. Após os primeiros meses de vida,
zoável para lactentes a ingestão de 1,5mllkcal. Com base nessa re- portanto, a atividade passa a ser o determinante mais importante da
comendação, uma criança, que nos primeiros meses de vida preci- demanda energética, tanto para crianças como para adolescentes,
sa de 120kcal/kg de peso corpóreo, tem necessidade hídrica corres- da mesma forma que para os adultos. Nas tabelas 2.3 e 2.4, têm-se
pondente a 180ml/kg. Esse nível de ingestão pode ser perteitamente as necessidades médias diárias estimadas de energia e de proteí-
satisfeito pelo leite humano, pelo leite de vaca corretamente diluído ou nas para crianças e adolescentes, segundo FAO/OMS, 1985.
por fórmulas lácteas industriais, ingeridas em volumes adequados. Na alimentação, os nutrientes fornecedores de energia são hidra-
O uso de dietas hiperprotéicas, para lactentes, implica a necessi- tos de carbono, gorduras e proteínas, sendo que não existe critério
dade adicional de água, uma vez que os riscos de ingestão de ex- definido sobre as proporções que a dieta deve manter entre eles
cesso de solutos incluem hipereletrolitemia, uremia e hipernatremia. para se obter um estado nutricional ótimo. Relativamente ao leite
Na tabela 2.1 têm-se as recomendações de água na infância, nas humano, observa-se que seu conteúdo calórico provém de gordu-
diferentes idades. ras (55%), hídratos de carbono (38%) e proteínas (7%). Observa-se
nas dietas ingeridas, tanto nos países em desenvolvimento, quando
Tabela 2.1 - Recomendações de água na infância nos desenvolvidos, que existe relação direta entre poder aquisitivo e
porcentagem de calorias provenientes de gordura e relação inversa
Idade Recomendações de água (ml/kg/dia)
entre poder aquisitivo e porcentagem de calorias fornecidas por hi-
3 dias 80-100 dratos de carbono. Em relação às proteínas, a maioria dos povos
10 dias 125-150 consome, em média, dietas com conteúdo protéico de 11 a 13% da
3 meses 140-160 energia total, diferindo, entretanto, a qualidade das proteínas, de
6 meses 130-155 acordo com o tipo de alimento.
1 ano 120-135 As necessidades energéticas dos lactentes, nos primeiros meses
2 anos 115-125 de vida, correspondem aproximadamente às ingestões de crianças
6 anos 90-100 em aleitamento materno, que cresceram normalmente. O leite hu-
10 anos 70-85 mano, de mães bem nutridas, em quantidade suficiente, é o alimen-
14 anos 50-60 to ideal para a criança e é mais provável que o !actente cresça me-
Fonte Nelson textbook of Pediatrics, 1992. lhor com o leite materno do que com qualquer outro alimento.
A energia fornecida por 1g dos diferentes nutrientes corresponde
ENERGIA aproximadamente a 4kcal para os hidratos de carbono e proteínas e
As necessidades energéticas de um indivíduo correspondem à a 9kcal para as gorduras.
quantidade de energia alimentar ingerida que compensa o gasto
MACRONUTRIENTES
energético e permite a manutenção da atividade física. Para crian-
ças, gestantes e nutrizes, as necessidades energéticas incluem as Carboidratos
associadas à formação de tecido ou à secreção de leite, em ritmo Os carboidratos classificam-se em: monossacarídeos (glicose, fru-
compatível com a boa saúde (FAOIOMS, 1985). Partindo-se desse tose, galactose), dissacarídeos (sacarose, lactose, maltose) e polis-
conceito, só existe uma ingestão que proporciona o balanço energé- sacarídeos (amido, dextrina, celulose).
tico, que é, conseqüentemente, a necessidade energética do indiví-
duo. Ingestão acima ou abaixo dessa necessidade, sem mudança Monossacarídeos - a glicose (dextrose) é o principal produto do
no gasto energético, provocará modificações nas reservas energéti- processo de digestão dos carboidratos mais complexos, encontrada
cas. Se o desequilíbrio for muito grande ou demasiadamente prolon- em grande quantidade em frutas, mel, raízes, milho tenro. A frutose
gado, as mudanças no peso ou na composíção do organismo po- (Ievulose) é encontrada no mel e nas frutas, e a galactose é obtida a
dem afetar seu funcionamento ou a saúde. Esse fato não ocorre em partir da lactose.
relação às proteínas, mesmo com a ingestão de quantidades ligeira- Dissacarídeos - a sacarose (açúcar comum) fornece, por hidrólise,
mente superiores. glicose e frutose e é encontrada em elevada quantidade na cana-

64
Tabela 2.3 - Necessidades médias diárias de energia e nível seguro de ingestão protéica para lactentes e crianças de 3 meses a 10 anos .- valores para
ambos os sexos até os 5 anos (segundo FAOIOMS, 1985)
Média de peso Necessida~,d~,e,~s ,d"e",~,:'~:":~ ...... ",....... ...... "'''' ..~. í~:.!...~eguro..protéico·
Idade (kg) keallkg kealldia glkg gldia
. . . . ........ . . .. ""... ••••••.,.
~.".~ '" ..
rvleses
3·6 7,0 100 700 1.85 13,0
8,5 95 810 1,65 14,0
6·9
9·12 9.5 100 950 1,50 14,0

Anos
1·2 11,0 105 1150 1,20 13,5
13,5 100 1350 1,15 15,5
2·3
16,5 95 1.550 '110 17,5
3·5
Meninos Meninas Meninos Meninas
5·7 20.5 90 85 1.850 1750 1,00 21,0
7·10 27.0 78 67 2,100 1,800 1,00 27,0
...- .. ..... _._ ...
'" .•• ..
"~, ~

• Proteínas com digestibilidade e qualidade do leite ou ovo

Idade Média de peso Média de altura Necessidades díárias de Nível ~.~.g~.~~..P~~!~}.??~_.


(anos) (kg) (em) energia (keal) (glkg) (gldla)
..........._.... ..
~._." ,~, .••••.•

Meninos
10· 12 34,5 144 2,200 1.00 34
12· 14 44,0 157 2.400 1.00 43
14·16 55,5 168 2,650 0,95 52
16·18 64,0 176 2,850 0,90 56

Meninas
10·12 36,0 145 1,950 1,00 36
12· 14 46,5 157 2,100 0,95 44
14· 16 52,0 161 2,150 0,90 46
16·18 163 2,150 0,80 ....
42, .._"..""_••.•••, ......•...
--~.- ..

* Proteínas com a digestibilidade e qualidade do leite ou ovo

de-açúcar e na beterraba. A lactose é o principal açúcar do leite; o Tabela 2.5 - Comparação do poder edulcorante dos açúcares (segundo
leite humano contém de 5 a 8% de lactose, e o de vaca, de 4 a 6%. Fomon et ai, 1974)
A lactose, que por hidrólise fornece glicose e galactose, é o menos Açúcar Sacarose-100
solúvel dos dissacarídeos, sendo digerida mais lentamente do que
Lactose 16
os outros. As fórmulas lácteas e o leite humano provêm de 40 a 50%
Galactose 32
da oferta energética sob a forma de carboidratos, sendo a lactose
Maltose 32
sua principal fonte. O uso da lactose na alimentação infantil tem duas 74
Glicose
vantagens: a manutenção dos lactobacilos no trato intestinal, impe- Sacarose 100
dindo o crescimento de bactérias não desejáveis, e o aumento da Açúcar invertido 130
absorção de cálcio da dieta, pela diminuição do pH do conteúdo in- Frutose 173
testinal inferior. Além da lactose, o leite humano contém grande pro-
porção de carboidrato na forma de oligo e polissacarídeos, enrique-
A função principal dos carboidratos é energética 8, em relação às
cidos com ácido N-acetil-neuramínico (NANA), que é fator de cresci-
mento do L bifidus, A maltose, produto derivado do amido, não é
gorduras e às proteínas, são mais importantes quanto à eficiência
em proporcionar energia para o trabalho celular. Não há requerimen-
encontrada livre na natureza, e, como não fermenta com facilidade
to específico de carboidrato na dieta, porque a quantidade essencial
pela ação das bactérias do cólon, é utilizada em combinações com
de glicose circulante pode ser formada a partir de proteína e glicerol.
dextrinas nos produtos dietéticos infantis. A tabela 2.5 mostra o po-
No entanto, dietas com altas taxas de proteína e gordura podem
der edulcorante dos açúcares em relação à sacarose.
sobrecarregar os sistemas renal e circulatório.
P.olissacarídeos - o amido é encontrado principalmente em cere- Há recomendações para que a ingestão de carboidrato seja em
aiS, leguminosas, tubérculos e raízes; é insolúvel em água fria e deve torno de 50 a 60% da oferta energética total da dieta, constituído
ser cozido para sua utilização pelo organismo, pois a cocção suaviza basicamente por amido. De modo geral, a sacarose, encontrada no
e rompe a molécula, para que possa ser desdobrado no intestino pe- açúcar refinado, deve ser limitada a não mais de 10% da ingestão
los processos digestivos enzimáticos. A dextrina é um produto inter- energética total. Outros mono e dissacarídeos são consumidos por
mediário do desdobramento do amido em maltose A celulose não meio de frutas e produtos lácteos, alimentos importantes como fon-
di~erí~el pelo organismo humano, em conjunto com'a hemicelul~se e tes de vitaminas, minerais e oligoelementos.
a, hgnlna (substância não-glicídica) são componentes importantes da As principais fontes de carboidrato são: cereais, como arroz, trigo,
d~eta, provenientes da parede celular dos vegetais, e sua função con- milho, centeio, aveia; feculentos, como batata, batata-doce, cará,
Siste n,~ favorecimento da motilidade intestinal, gerando fermentação inhame, mandioca; leguminosas, como feijão, ervilha, lentilha; açú-
e modificando o meio ambiente na porção baixa do trato digestivo. car e mel.
FIBRAS maltase atingem níveis máximos no oitavo mês de vida intra-uterina
As fibras são consideradas nutrientes e originam-se da parede das enquanto a lactase só o faz no seu termo, sendo a atividade da~
células vegetais, sendo resistentes à ação de enzimas digestivas. duas primeiras enzimas mais elevadas do que a da Jactase.
Apresentam-se sob duas formas: solúveis e insolúveis. As solúveis Os produtos finais da digestão dos carboidratos são a glicose, a
compreendem a pectina, as gomas, as mucilagens e algumas hemi- galactose e a frutose. A glicose e a galactose são absorvidas rapida_
celuloses; as insolúveis são a lignina, a celulose e parte das hemice- mente por meio de processo ativo, envolvendo bomba de sódio. A
luloses. frutose é transportada para dentro das células por mecanismo de
Atualmente, destaca-se o papel das fibras na prevenção de doen- difusão, facilitado por transportador, alcançando o fígado, no qual é
ças como diabetes, hipercolesterolemia, doenças gastrintestinais convertida em glicose.
(obstipação crônica, diverticulite, tumores intestinais, hemorróidas). A taxa de absorção da glicose parece ser menor no lactente do
Sua recomendação deve ser enfatizada, desde a infância, como que no adulto. Entretanto, o recém-nascido já está apto a absorver
parte da aquisição de hábitos alimentares saudáveis. adequadamente os monossacarídeos por desenvolver precocemen-
As fibras insolúveis aumentam o bolo fecal e a velocidade do trân- te, no útero, os mecanismos de absorção dos produtos de hidróllse
sito intestinal no cólon, pois, ao sofrerem ação fermentativa de bac- dos dissacarídeos.
térias, produzem radicais osmoticamente ativos, aumentando a re-
tenção de água na luz intestinal. Essa ação indica seu uso no trata- PROTEíNA
mento da obstipação intestinal crônica. Além disso, no diabetes, seu FAO/OMS (1985) definem as necessidades protéicas de um indiví-
consumo pode levar à diminuição na necessidade diária de insulina, duo como "a dose mais baixa de proteínas ingeridas na dieta que
por reduzir a velocidade de absorção de carboidratos complexos. compensa as perdas orgânicas, ou de nitrogênios em indivíduos que
As fibras insolúveis são encontradas nos farelos de trigo e de outros mantêm o balanço de energia em níveis moderados de atividade
física. Em crianças, gestantes e nutrizes, considera-se que as ne-
cereais.
cessidades protéicas compreendem as associadas à formação de
As fibras solúveis provocam sensação de saciedade, por perma-
tecidos ou à secreção de leite em um ritmo compatível com a boa
necerem maior período no processo de digestão, auxiliando no tra-
saúde".
tamento dietético da obesidade. Outra ação benéfica é o efeito hipo-
As recomendações protéicas são estabelecidas para um grupo
colesterolêmico pela redução da concentração da fração LDL por
de indivíduos, considerando-se o nível seguro de ingestão, que é a
meio do aumento da excreção fecal de complexos fibra, fração lipídi-
quantidade que satisfaz ou supera as necessidades de praticamen-
ca e ácidos biliares. As fontes mais importantes de fibras solúveis
te todos os indivíduos do grupo. Com esse critério, para a estimativa
são aveia, maçã, frutas cítricas e hortaliças.
da demanda protéica haveria uma probabilidade muito pequena de
As recomendações de fibras para a infância são recentes e basea-
efeitos nocivos para a saúde, tanto para indivíduos que tenham con-
das na ingestão alimentar de populações sadias. Adota-se no Insti- sumo protéico igual, como para aqueles que tenham consumo muito
tuto da Criança a recomendação da Fundação Americana de Saúde acima dos níveis seguros de ingestão.
(1995), que, a partir dos 2 anos até o final da adolescência, preconi- Na figura 2.1, apresentada anteriormente, podem-se observar,
za a ingestão diária de fibras calculando-se a idade da criança em comparativamente, as diferenças entre as duas formas em que as
anos acrescida de 5 a 1Og. Como exemplo, recomenda-se que uma demandas energéticas e protéicas foram estimadas.
criança de 5 anos receba de 10 a 15g/dia de fibras. O lactente, o pré-escolar, o escolar e o adolescente apresentam
É importante ressaltar que o consumo excessivo de fibras vege- necessidades protéicas por quilo de peso maiores que as do adulto,
tais, especialmente nos primeiros anos de vida, leva à diminuição da uma vez que necessitam manter as taxas de crescimento. No caso
oferta calórica da alimentação, devido à sua menor densidade caló- do lactente, seu peso aos 5 meses é o dobro do peso de nascimen-
rica e pela saciedade que provoca. Além disso, por acelerar o trânsi- to, aos 12 meses, o triplo. O conteúdo de proteína corpórea aumen-
to intestinal, ocasiona perdas de nutrientes como ferro e cálcio, com ta de 11 a 14,6% no primeiro ano de vida, acompanhado de um au-
repercussões no processo de crescimento. mento de peso de cerca de 7kg.
Observações clínicas e experimentais comprovam que compo- A potencialidade da síntese protéica no organismo determina a
nentes não digeríveis do bolo alimentar, como fibras e celulose, sob qualidade de uma proteína. Essa síntese se destina a crescimento,
a ação da flora colônica, produzem substâncias necessárias ao manutenção, reparação dos tecidos e reprodução. Em termos quí-
metabolismo da mucosa intestinal. Assim, além da ação reguladora micos, a qualidade protéica relaciona-se ao conteúdo de aminoáci-
do esvaziamento intestinal, esses componentes são imprescindíveis dos essenciais que a proteína possui. São essenciais os aminoáci-
para a manutenção da arquitetura e das funções colônicas. dos que devem ser fornecidos pela dieta, uma vez que o organismo
não é capaz de sintetizá-los ou a velocidade de síntese não supre
Digestão e absorção as necessidades orgânicas. Para a criança, são nove os aminoáci-
A digestão do amido começa na boca pela ação da amilase salivar dos essenciais: leucina, isoleucina, lisina, fenilalanina, metionina,
sobre o alimento. Na criança, a amilase salivar tem papel mais im- treonina, triptofano, valina e histidina. Tirosina e cisteina são consi-
portante do que no adulto, pois o pH gástrico é mais elevado, prolon- deradas essenciais para os recém-nascidos de baixo peso e para
ga a ação da enzima no estômago e promove a hidrólise do amido. os que recebem alimentação parenteral. Estudos sugerem que, além
Os produtos dessa digestão são fragmentos de amido chamados desses, a cistina e a taurina também são essenciais para crianças,
dextrinas. No intestino delgado, a digestão continua por meio da ami- especialmente para prematuros. A taurina tem papel na absorção de
lase pancreática e das dissacaridases maltase, sacarase e lactase. gorduras do recém-nascido de baixo peso e nas crianças com fibrose
Nos primeiros meses de vida, a atividade da alfa-amilase do suco cística, sendo importante no desenvolvimento inicial da retina, e por
duodenal é baixa; essa atividade vai aumentando com a idade, sen- isso é incluída nas fórmulas industrializadas de leite de vaca e de soja.
do ainda inferior à do adulto até em torno dos 6 meses. A administra- O aminoácido é considerado semi-essencial quando necessita da
ção ao lactente de pequenas quantidades de amido estimula a pro- presença de um aminoácido essencial para sua síntese. São semi-
dução dessa enzima. É possível que a digestão do amido se faça no essenciais: tirosina, cisteína e cistina. A tirosina está intimamente
início da vida, também por uma via alternativa, por meio de glucami- ligada à fenilalanina, e a cistina e a cisteína são relacionadas quimi-
lase. Alguma atividade de lactase, sacarose e maltase pode ser de- camente à metionina. Esses aminoácidos semi-essenciais são os úni-
monstrada em fetos já no terceiro mês de gestação. A sacarase e a cos que contêm enxofre e são denominados sulfurados totais ("stof').

66
, a'c'ldos não-essenciais são os sintetizados pelo organis- As estimativas de necessidades protéicas são expressas em rela-
OsamlnO" ~
de cadeias hldrocarbonadas e grupos NH 2 , nao causan- ção à proteína de leite, ovo, carnes, que são consideradas proteínas
rt
<

moapalr ," I de referência. Para lactentes de até 4 meses de idade, as estimati"


dopreoc, up acão do ponto de vista
"
nutrlClona .
'na balanceada contem os "amlnoacld "
os essenCiaiS nas vas da tabela 2.7 são aplicáveis àqueles que são amamentados
A pro t
'd des requendas para a slntese protelca, e utllzada com gran-
el , ' '" 'I' exclusivamente ao seio ou para os que recebem fórmulas lácteas
quant·I -"a cia e apresenta alto vaIar b'looglco.
I" S"ao consl'd eradas de que contenham proteínas de composição e de digestibilidade equi"
de efIClen 'I
r biológico as de origem animai, como' elte e d'envados, car-
la valente (FAOIOMS, 1985), Assim, á medida que o desmame vai se
I ' d
alava
geral e avoS. A gelatina, apesar a origem anima,I apresenI a
" processando, outros alimentos vão sendo acrescentados à dieta da
cesem'na de baixo valor blologlco. A ausencla
, " " toI aI ou re Ialvat' d_e um
criança, trazendo proteínas com composição de aminoácidos e di"
protel ácido essencial no alimento ou d'leta, ou seu deseqUl'I'b" I no, In-
<
gestibilidade diferentes (Tabelas 2,8 e 2,9), Para definir as novas
~~~r~ na síntese protéica, determinando baixa eficiência na utiliza" necessidades protéicas, a partir de dietas mistas, é necessário fazer
ção da proteína, " , , , ajustes, tanto em relação à digestibilidade, como em função da com-
As proteínas de origem, vegetal sa~ de baiXO valor blo.loglco, entre" posição de aminoácidos. O mesmo ocorre para os pré-escolares
tanto, da sua mistura, obte~-se protelna de _melhor qualidade ?O ~u: (1 a 6 anos) e os escolares (6 a 12 anos), Acima de 12 anos, não
o aUmento isolado, pois ha comple:nentaçao .en~re. seus amlnoa~l" parece necessário introduzir correções, em função da composição
dos. O baixo conteúdo em determinados amlnoacldos nos cereaiS, de aminoácidos das dietas mistas habituais. Nas tabelas 2.3 e 2.4
como no arroz (pobre em lisina e treonina), trigo (pobre em lisina) e
foram apresentadas as recomendações protéicas para crianças de
milho (pobre em triptofano e lisina), pode ser compensado pelo consu-
1 a 10 anos e de 10 a 18 anos, respectivamente.
mo concomitante de legumes e leguminosas que apresentam alto teor
em lisina. As proteínas vegetais também têm seu valor biológico me-
Tabela 2.7 -Ingestão protéica média de lactentes de Oa 4 meses de idade,
lhorado pela inclusão de alimentos de origem animal à alimentação.
em aleitamento materno exclusivo (segundo FAOIOMS, 1985).
A utilização da proteína da dieta também se relaciona ao conteú-
do calórico. Estudos sobre a inter-relação entre energia e proteína Leite materno Ingestão Ingestão média
Idade Peso de proteínas
evidenciam que, em situações de restrições calóricas, as proteínas consumido protéica
(meses) (kg) (g/kg/dia)
disponíveis são utilizadas como fonte energética. Dessa forma, as (ml) (g/dia)
.~-~""~--->"'~--"----- .-".<~ - <-"._"-""~
.. ._. "'. <O" • • • ~<~_< <~ •. __ "'-~~~~~~"~._~"_~ __
recomendações referentes às proteínas são válidas apenas quando Meninos
as calóricas forem adequadas. A esse respeito, pode~se observar 0-1 719 9,35 3,80 2.46
na tabela 2.6 que, à medida que se aumenta a porcentagem das 1-2 795 9,15 4,75 1,93
calorias totais da dieta fornecida por proteína (P%), a utilização pro~ 2-3 848 9,75 5,60 1,74
téica final (UPN) diminuI. Esses estudos têm importância prática para H 822 9,45 6,35 1,49
populações de nível sócio-~conômico baixo, uma vez que os ali- Meninas
mentos calóricos, especialmente os hidratos de carbono, são de 0,1 661 8,6 3,60 2,39
custo menor do que os protéicos. 1,2 731 8A 4,35 1,93
Durante a fase de crescimento, a demanda protéica, comparati" 2,3 780 9,0 5,05 1,78
vamente com os custos de manutenção, é mais elevada do que a 3-4 756 8,7 5,70 1,53
---- - -" '" _.~-,-- - ~"-,~,~"~-:_~~---,-- -- -- -- --.---.- . .--------- -~~~---:~--:<:~-------~-----

energética, não tendo a atividade física nenhum impacto sobre as


necessidades protéicas. Decorre daí que as necessidades protéi"
Tabela 2.8 - Exemplos de digestibilidade protéica relativa à do ovo, do leite
cas por kg diminuem mais rapidamente com a idade do que as ener"
ou da carne (segundo FAO/OMS. 1985),
géticas. Interfere, entretanto, no atendimento dessa demanda o tipo
de proteína da dieta, Fonte protéica Digestibilidade relativa (%)
__ ••••• ~_<O~_ • • _ ,__ ~"""___ _ ._ ""' •• _____ "_~~ _____ ~_____ "'~_~ -::~"_,_~ __" " __" '___, __ ._ --

Tabela 2.6 - Efeito da adição de calorias sobre a utilização protéica final Leite, ovo, carne 100
do leite. Milho 89
Arroz polido 93
Leite Leite integral adicionado Trigo integral 90
integral de açúcar e maisena Trigo refinado 101
Calorias 69.0 100,0 Farinha de aveia 90
Proteínas 3.2 3,2 Farinha de soja 90
Lipídios 3,2 3,2 Feijão 82
Hidratos de carbono 5,1 14,6 Milho + feijão 82
P%* 20,0 13,0 Milho + feijão + leite 88
UPN 49,0 62,0 Dieta mista brasileira 82
-~--~•• _,,~<

• Porcentagem das cal~~i-~~ tota;~"~da diet~-i~rnecid'~-p~-;-p~~";i~a

Pré"escolares Escolares
Dieta Metionina Metionina
Usina Treonina Triptofano Lisina Treonina Triptofano
~~~,,~"""~
+ cistina + cistína
Brasileira
Arroz, feijão, milho 97
Trigo, arroz, feijão 91
Milho, trigo, mandioca, lácteos 97
Guatemalteca
Milho, feijão, diversos 67 91 89
76%, feijão 24% 66 64 86
c:.C::--:~=~:',::,:: ''''''~'''''.,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, '" '"'''~''''''''''' ""","
omposição que satisfaz 100% das necessidades.

67
Digestão e absorção estão completos antes do primeiro trimestre de gestação. Assim, tan-
No recém-nascido de termo, o conjunto de células gástricas parie- to em lactentes quanto em crianças maiores, o nitrogênio fecal é
tais encontra-se bem desenvolvido, com a presença de grânulos de inferior a 1g/dia, correspondente a menos de 5% do total de proteí-
pepsinogênio apenas na porção basal, em quantidades variáveis, nas que transitam pelo lume intestinal.
enquanto no adulto ocupam seus três quartos; a atividade péptica Aminoácidos e peptídeos são transportados ativamente para as
do tecido gástrico do lactente relaciona-se com o padrão histológico, células da mucosa por meio de sistemas de '1ransportadores" e che-
sendo a secreção de pepsina e ácido clorídrico menor no lactente gam ao fígado pela veia porta. O fígado é responsável em manter a
do que no adulto. Ao nascimento, o pH gástrico mantém-se em torno disponibilidade dos aminoácidos para os órgãos e tecidos, garantin-
de 6, devido à deglutição de líquido amniótico alcalino, baixando do um equilíbrio dinâmico entre os processos de anabolismo e cata-
após 24 horas em níveis de 2,5, o que reflete a ação da gastrina bolismo.
materna. Na primeira semana de vida, essa acidez decresce, per- Não têm sido demonstradas diferenças significativas entre a ca-
manecendo baixa, em comparação à do adulto, pelo menos durante pacidade de digestão protéica de crianças e adultos. Nos primeiros
o primeiro mês, ocorrendo o mesmo em relação à secreção de pep- 4 meses de vida, pode ocorrer absorção de macromoléculas protéi-
sina, que é paralela à secreção ácida, alcançando o nível do adulto cas não modificadas, pois o intestino não desenvolveu mecanismos
somente aos 18 meses. de defesa que lhe permitam lidar com proteínas estranhas e está
A digestão da proteína inicia-se no estômago pela hidrólise de mais bem equipado para digerir adequadamente as proteínas, os
ligações peptídicas, formando aminoácidos e pequenos peptídeos. hidratos de carbono e as gorduras de leite humano. Nessa fase,
O leite coagula em contato com o ácido clorídrico, originando um pode ocorrer processo de sensibilização pela absorção de macro-
precipitado, o coalho, formado em sua maior parte de caseína e cál- moléculas, determinando micro-hemorragias intestinais. Entre o 5Q
cio, enquanto a parte líquida, ou soro, contém a proteína do soro do e o 12Q meses, desenvolvem-se os mecanismos imunológicos de
leite e quase toda a lactase. O leite humano, por possuir pequena defesa contra proteínas estranhas, e a capacidade de digestão e
quantidade de caseína, forma coalhos moles e floculosos. absorção de outras proteínas, hidratos de carbono e gorduras vai se
O leite de vaca fresco, não modificado, pelo maior conteúdo de aperfeiçoando rapidamente, de modo que, no início do segundo ano,
caseína, produz coalhos maiores, duros, de consistência de borra- os mecanismos fisiológicos relacionados com a alimentação esta-
cha, com tensão de coalho elevada, isto é, grande resistência à agi- rão equiparados aos do adulto.
tação. O processamento do leite de vaca, quer por acidificação, fer- Em relação às imunoglobinas do leite humano, sua absorção in-
vura, modificação de sua composição mineral, tratamento enzimáti- testinal é quantitativamente limitada nos primeiros dias de vida. A
co ou homogeneização, bem como diluição, produz diminuição da IgA secretora do colostro parece resistir à digestão pela tripsina, uma
tensão e do volume dos coalhos, aumentando sua digestibilidade vez que é encontrada em fezes de lactentes.
pelo lactente.
Pode-se concluir, portanto, que a digestão gástrica de proteínas é GORDURAS
de pouca importância até os 2 anos de vida, conclusão consistente Aproximadamente 98% dos lipídeos da dieta são triglicerídeos, com-
com o fato de que lactentes alimentados com leite de vaca, dotado postos de uma molécula de glicerol esterificada com três moléculas
de elevado poder tampão, digerem adequadamente suas proteínas. de ácidos graxos. Os outros lipídeos são o colesterol, os fosfolipíde-
A falência da digestão gástrica resulta no aumento do número de os, os esfingolipídeos e os lípídeos complexos contendo carboidra-
macro moléculas que chegam ao intestino superior. tos (glicolipídeos) e proteínas (lipoproteinas).
A atividade tríptica do suco duodenal é comparativamente baixa No período pós-natal imediato, o recém-nascido recebe 40 a 50%
no lactente, e a secreção de suco duodenal bem como sua taxa de da oferta energética a partir das gorduras do leite humano, de mães
tripsina, resultante de estímulo do pâncreas por meio de secretina e bem nutridas. O conteúdo de ácidos linoléico e linolênico do leite
pancreozimina, também estão abaixo dos níveis obtidos no adulto. humano varia com a dieta consumida pela mulher. O leite humano
Na criança com peso inferior a 12kg, a secreção e a atividade contém ainda cerca de 10 vezes mais colesterol do que o leite de
proteolítica do suco pancreático correlacionam-se positivamente vaca ou de soja, e as concentrações plasmáticas de colesterol es-
com idade e peso, enquanto a secreção de quimotripsina, relaciona- tão aumentadas no lactente amamentado ao seio, em comparação
da à unidade de peso corpóreo, é semelhante em todas as idades. A com o que recebe leite artificial, enriquecido com gordura vegetal.
atividade tríptica do suco duodenal aumenta com a chegada do bolo Acredita-se que o colesterol da dieta é necessário ao desenvolvi-
alimentar ao duodeno, já no recém-nascido, e dietas com teor pro- mento normal do cérebro e na programação do metabolismo subse-
téico elevado estimulam a secreção de tripsina. O pâncreas do re- qüente do colesterol. As fórmulas recomendadas para os lactentes
cém-nascido tem aspecto histológico quase idêntico ao do adulto, de termo provêm de 35 a 45% da oferta de calorias, como gordura.
estando presentes, em número adequado, grânulos de zimogênio. A gordura é fonte concentrada de energia, o que é útil para o re-
Quando o alimento chega ao intestino delgado, um hormônio in- cém-nascido, cuja necessidade energétíca, por quilo de peso corpó-
testinal, a pancreozimina, estimula as células do pâncreas a liberar reo, é grande. Retarda a sensação de fome, funciona como veículo
diversos precursores de enzimas, envolvidos na proteólise: tripsino- de transporte de vitaminas lipossolúveis, interfere na textura e no
gênio, quimiotripsinogênio, proelastase e procarboxipeptidase. Es- paladar dos alimentos, uma vez que as substâncias responsáveis
tas são ativadas direta (tripsinogênio a tripsina) ou indiretamente pelo seu aroma e sabor estão contidas nas frações lipídicas e, além
(pela ação da tripsina) pela enteroquinase intestinal. Cada enzima disso, fornecem ácidos graxos essenciais ao organismo.
ativada age sobre ligações peptídicas específicas da dieta, assim Os ácidos graxos das gorduras, cuja composição qualitativa é
como sobre proteínas endógenas presentes no intestino delgado. variável, são responsáveis pelas diferenças no sabor, textura, ponto
A proteólise ocorre na luz do intestino delgado e dá origem a pe- de fusão e absorção. Os ácidos graxos poliinsaturados apresentam
quenos peptídeos e aminoácidos. Alguns peptídeos são transporta- melhor dígestibilidade e tendem a baixar o nível sangüíneo de coles-
dos para as células da mucosa e hidrolisados dentro das células; terol, enquanto os saturados tendem a elevar esse nível.
outros são hidrolisados pelas enzimas da borda em escova antes do Entre os ácidos graxos essenciais, o linoléico, o linolênico e o ara-
transporte para as células, como aminoácidos e pequenos peptíde- quidônico, considera-se atualmente que o único estritamente essen-
os. O intestino delgado do lactente de termo pode digerir e absorver cial é o linoléico, tendo o linolênico como intermediário. Os ácidos
os peptídeos eficientemente. Os mecanismos de absorção ativa de graxos essenciais são necessários para o crescimento, manuten·
aminoácidos no intestino desenvolvem-se precocemente in utero e ção das membranas celulares, regulação do metabolismo do coles·

68
ividade lipotrópica, síntese de prostaglandinas e reprodu- Ocorre ao mesmo tempo um processo de diferenciação do intesti-
leraI e at , ' " I d' no, com o aumento das vilosidades e das criptas. A chegada do
, O ~ o_suprimento de aCldos graxos essenCiaiS pe a leta pro-
çao . I naões cutâneas e retard o no cresClmen o e no d
' t i'
esenvo VI- bolo allmentar ao duodeno estimula a secreção de suco pancreáti-
vocaes d dd ' d
t cuja gravidade depende o grau e a uraçao o peno o e 'dd co e da bile.
me~ o"a O processo de mielinizacão do cérebro é importante nos A hidrólise das gorduras completa,se pela chegada do bolo ali-
carencl . , ' ,
, 'ros 6 meses de vida pos-natal, completando-se ate os 2 a mentar ao duodeno, no qual atua a lipase pancreática. A taxa de
pnmel lipase pancreática, em relação ao peso corpóreo, in depende da ida-
3 anos de idade,
Para crianças menores de ~ ano, ~ode ~e~ co~sid~rada, como de. A absorção dos produtos finais da digestão lipídica - monoglice-
ssidade mínima, a Ingestao de 110 de aGido IInolelco em rela- rídeos, ácidos graxos, fosfolipídeos, colesterol e alguns trigliceríde-
nece
_ às calorias totais, pois essa quantl'dd'
a e e suf"IClente para man ter os de cadeia média - é relacionada à presença de sais biliares no
çao
boas condições clínicas e va ores normais de aGiaS
I ' . 'd graxos ' tu-
lnsa conteúdo intestinal, que atuam na formação de micelas. A concen-
rados circulantes. tração de sais biliares, necessária à formação das micelas, é modifi-
O NRC recomenda o mínimo de 3,3g de gordura/100kcal e 300mg cada por fatores como temperatura, pH, concentração relativa dos
de acido Iinoléico/1 OOkcal para fórmulas infantis, diferentes sais biliares, concentração de lecitina, diferindo de indiví-
A Academia Americana de Pediatria recomenda que o lactente duo para indivíduo. A concentração de sais biliares em aspirados
receba 3% da oferta energética total como ácido linoléico e 0,3% duodenais é menor na criança, em relação ao adulto. A concentra-
como linolênico, e os pré-termos uma quantidade um pouco maior, ção de ácidos biliares no suco duodenal é relativamente baixa; a
respectivamente, 4 a 5% como linoléico e 0,5% como linolêníco. taxa de síntese de sais biliares é menor no recém-nascido do que no
A tolerância do laclente às gorduras depende da quantidade de adulto, sendo provável que a perda desses sais nas fezes seja rela-
enzimas que secreta. Em geral, a gordura contida no leite de vaca ín tivamente maior nos primeiros meses de vida,
natura excede a capacidade digestiva do lactente, sendo esse um Parece, no entanto, que a menor capacidade do lactente em ab-
dos motivos pelos quais deve ser administrado diluído para crianças sOlVer gorduras seja devida mais às diferenças de composição de
com poucos meses de vida. sais biliares do que à sua quantidade; ao nascimento, predominam
Após os 2 anos de idade, recomenda-se que os lipídeos repre- conjugados de taurina, enquanto, entre a segunda semana e o séti-
sentem cerca de 30% da oferta energética da dieta, existindo des- mo mês de vida, triplica a concentração de conjugados de glicina,
vantagens se a criança consumir mais gordura. atingindo essa relação o nível encontrado em adultos em torno de
Na fase pré-adolescência, a gordura corpórea correlaciona-se
1 ano de vida.
positivamente com a ingestão de gordura e negativamente com a Os ácidos graxos de cadeia longa e os monoglicerídeos difun-
ingestão de carboidrato~. dem-se por meio da mucosa intestinal, principalmente do jejuno, são
Para crianças e adolescentes normais, não se deve diminuir a
reesterificados em triglicerídeos nas células epiteliais e liberados na
oferta de gorduras abaixo de 30%, porque essas dietas podem as-
submucosa sob a forma de quilomicra, adentrando o sistema linfáti-
sociar-se com sensação de fadiga e baixa saciedade. Crianças com
co. Glicerol e ácidos graxos de cadeias curta e média são transpor-
história familiar de hiperlipoproteinemia devem ser estudadas, inclu-
tados ao fígado através da circulação portal. Nas primeiras horas de
sIve com exames laboratoriais, antes de se modificar o conteúdo de
vida, não se tem constatado a presença de quilomicra no sangue
gordura da dieta,
venoso, porém, ocorre aumento pós-prandial de ácidos graxos este-
rificados. Ácidos graxos de cadeia longa parecem ser menos bem
Digestão e absorção
absolVidos pelo lactente em relação ao indivíduo de mais idade.
A digestão da gordura começa no estômago, sendo catalisada pela
ação da lipase gástrica e lingual. O papel da lipase lingual é especial-
mente importante nos recém-nascidos que têm níveis baixos de Ii-
VITAMINAS
As vitaminas são micronutrientes essenciais da dieta, necessárias
pase pancreática e de sais biliares e nos indivíduos que apresentam
insuficiência pancreática. Se a criança, nascida de termo, ingerir lei- em pequenas quantidades, com grande atividade biológica, partici-
te humano, a combinação da lipase lingual e da lipase presente no pando na mobilização e no metabolismo da matéria e da energia.
leite humano, estimulada pela ação dos sais biliares, pode substituir Diferem entre si na estrutura química, na função fisiológica e na dis-
a imaturidade digestiva do recém-nascido, que consegue assim ab- tribuição dos alimentos. Têm sido divididas em dois grupos, liposso-
Sorver de 85 a 90% da gordura presente no leite. lúveis e hidrossolúveis, pela propriedade de se solubilizarem em
O suco gástrico de lactente é dotado de atividade lipolítica, está, gorduras ou água, respectivamente. São lipossolúveis as vitaminas
vel a pH 2 e ótima entre pH 4 e 8, Essa atividade parece ser idêntica A, D, E e K, e hidrossolúveis, as do complexo B e a vitamina C.
à do adulto, Estudos em países desenvolvidos colocam a preocupação com o
Em relação ao esvaziamento gástrico, os osmorreceptores que o uso de megadoses de vitaminas em crianças e os possíveis efeitos
controlam, localizados no duodeno, parecem estar funcionantes a tóxicos dessa utilização, especialmente das vitaminas A e D, lipos-
partir dos primeiros dias de vida. O esvaziamento gástrico depende solúveis, cujo excesso ingerido não é excretado,
~o ta~anho da abertura pilórica e da diferença entre as pressões Em nosso meio, não se obselVa ainda a utilização de doses ex-
Intra~as~rica e intraduodenal. A velocidade de passagem do conteú- cessivas de vitaminas na infância. No entanto, é necessário estar
~o gastrlCo para o duodeno depende também do tamanho das par- alerta para se evitar a substituição da alimentação por suplementos
bculas alimentares e dos componentes da refeição. Os fluidos pas- vitamínicos, tão valorizados pela população, indústria farmacêutica
sam mais rapidamente do que os sólidos. A distensão do estômago e pelos meios de comunicação de massa.
aumenta a velocidade de esvaziamento gástrico. O processo é mais As disvitaminoses, conjunto de doenças decorrentes de carência
fento _quando a osmolaridade no duodeno é alta, quando os alimen- de vitaminas no organismo (hipovitaminoses) ou do seu excesso
tos sao gordurosos e com alto teor ácido. (hipeIVitaminoses), são apresentadas em outro capítulo.
deNo duo,deno se dá absorção de glicose e de parte dos produtos
dlge_stao de protelnas e de gorduras, sendo que a maior taxa de Vitamina A
abso~çao Ocorre no nível do jejuno proximal. A vitamina A é um álcool, o retinol, que após ser absorvido é armaze-
? I~testino aumenta em comprimento desde a vida intra-uterina nado no fígado, constituindo-se em fonte útil para períodos em que a
ate a Infância precoce, quando a criança atinge 1 metro de altura. dieta não supre a necessidade dessa vitamina.
69
A maioria das crianças nasce com boas reservas no fígado, uma da luz solar, a partir do seu precursor, o 17~deidrocolesterol presente
vez que o retinol passa com facilidade pela placenta. Nos primeiros na gordura e na pele; o grau de pigmentação da pele e o tempo de
meses, o leite materno ou o de vaca mantêm adequadamente os exposição à luz ultravioleta solar influem nessa síntese.
níveis plasmáticos e os depósitos hepáticos de vitamina A. Teoricamente, não haveria necessidade da ingestão de vitami-
O retinol é essencial para a manutenção da integridade das célu~ na D; entretanto, o inverno, a poluição ambiental e o hábito de man-
las epiteliais e faz parte do pigmento rodopsina, ou púrpura visual, ter as crianças demasiadamente vestidas ou dentro de casa podem
presente na retina, sendo indispensável para manter a visão ade~ provocar deficiência dessa vitamina.
quada e para o crescimento normal das crianças porque regula a Não são significativas as quantidades de vitamina D presentes
atividade osteoblástíca. Atua na maturação do pulmão e na diferen~ em alimentos como gema, ovo e manteiga. Entretanto, deve ser Con-
ciação de vários epitélios. O sintoma mais precoce de sua deficiên~ siderado o teor existente em alimentos enriquecidos com essa vita-
cia é a cegueira noturna. mina. O uso de doses cinco vezes maiores que as recomendadas
A carência de vitamina A é mais comum em crianças com idade pode ser tóxico. As recomendações diárias de vitamina D constam
inferior a 5 anos, devido à deficiência na ingestão alimentar. na tabela 2,10,
A vitamina A é encontrada apenas nos alimentos de origem ani~
mal, sendo suas principais fontes: fígado, leite, manteiga, queijo e Vitamina E
ovos. Nos alimentos de origem vegetal, são encontrados precurso~ A vitamina E, constituída pelos tocoferóis, indispensável para a nutri-
res da vitamina A, pigmentos carotenos, sendo o beta~caroteno o ção humana, parece atuar como antioxidante, protegendo os ácidos
mais importante deles. A utilização do caroteno não é tão eficiente graxos insaturados da oxidação; é importante na conservação da
como a do retinol. Na dieta, 6mcg de caroteno equivalem a 1mcg de integridade estrutural das membranas celulares, sendo uma de Suas
retinol. São fontes de caroteno as hortaliças de folhas verde-escu~ possíveis funções a de conservação da estabilidade das membra-
ras, como agrião, acelga, serralha, almeirão, couve, folhas de nabo, nas biológicas. De modo semelhante à vitamina A, aos hormônios
de beterraba, de rabanete, e as coloridas, como cenoura, batata~ esteróides e à insulina, pode ter várias ações em nrvel molecular.
doce, amarela e roxa, além de alimentos enriquecidos. A deficiência dessa vitamina provoca anormalidade da membrana
Tanto o retinol como o caroteno são estáveis ao calor, sendo oxi~ dos glóbulos vermelhos e aparecimento de grânulos ceróides na
dados à medida que as gorduras o são. Para lactentes de zero a capa muscular do intestino, devido a um pigmento patológico de
5 meses, em aleitamento materno exclusivo, a ingestão de vitami~ gorduras insaturadas oxidantes; em prematuros e em recém~nasci­
na' A é suficiente para manter a saúde, permitir o desenvolvimento dos de baixo peso, cujas reservas de vitamina E são insuficientes,
normal e para seu armazenamento no fígado. As recomendações tem-se associado sua deficiência à anemia hemolítica e ao edema.
para as várias idades estão expressas na tabela 2.10, sendo esta~ A carência de vitamina E pode também ser associada a defeitos na
belecidas para crianças com idade inferior a 1 ano, em relação àque~ embriogênese, com síndromes relacionadas a alterações genéticas
las em aleitamento materno, e, a partir dessa idade, estimadas se~ como a distrofia muscular.
gundo as necessidades do adulto e adequadas ao peso corpóreo. As concentrações dessa vitamina no plasma de recém-nascidos
são baixas, aumentando alguns dias após o parto e, de forma geral,
Vitamina D os níveis normais para a infância são atingidos a partir de 1 mês de
A vitamina D, o cOlecalciferol, compreende um grupo de vitaminas idade,
que favorece a absorção de cálcio pelo intestino delgado, tendo fun~ Crianças amamentadas com leite materno têm aumento desses
ção essencial no mecanismo de mineralização óssea e na manuten~ níveis mais rápido do que as que são alimentadas com leite de vaca.
ção da concentração sérica normal de cálcio e fósforo. Não é diete~ O conteúdo de vitamina E no leite humano é de 2 a 5UI/litro, consi-
ticamente essencial, uma vez que é sintetizada na pele, sob a ação derado adequado para a nutrição do lactente.

Tabela 2.10 - Recomendaçôes diárias de vitaminas e minerais baseadas no informe de comitê misto FAO/OMS de especialistas (1973).

Vitamina A Vitamina O Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina 812 Cálcio Ferro


Idade fólico ascórbico
(mcg)' (mcg)" (mg) (mg) (mg) (mcg) (g) (mg)
_ (mcg) (mg)
~~··_~~·····~".·".·n
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Lactentes
I" < 6 meses 420 10,0 0,3 0,4 5,,0 50 0,3 35 10
"
6-12 meses 400 10,0 0,5 0,6 8,0 50 0,3 35 15
Crianças
< 1 ano 300 10,0 0,3 0,5 5,4 60 0,3 20 0,5-0,6 5-10
1~3 anos 250 10,0 0,5 0,8 9,0 100 0,9 20 0,4-0,5 5-10
4-6 anos 300 10,0 0,7 1,1 12,1 100 1,5 20 0.4-0,5 5-10
7~9 anos 400 2.5 0,9 1,3 14,5 100 1,5 20 0,4-0,5 5-10
Adolescentes
Sexo masculino
10-12 anos 575 2,5 1,0 1.6 17,2 100 2,0 20 0,6-0,7 5-10
13-15 anos 725 2,5 1,2 1,7 19,1 200 2,0 30 0,6-0,7 9-18
16-19 anos 750 2,5 1.2 1,8 20,3 200 2,0 30 0,5-0,6 5-10
Sexo feminino
10-12 anos 575 2,5 0,9 1,4 15,5 100 2,0 20 0,6-0,7 5-10
13~15 anos 725 2,5 1,0 1,5 16,4 200 2,0 30 0,6-0,7 12-24
16-19 anos 750 2,5 0,9 1,4 15,2 200 2,0 30 0,5-0,6 14-28
~."~~~~~~., •••• _.~<~~::~_.- .. ~~,_.~"-" .. ~.- _............... _--.~
.~.~~~.,~~~,
••. .. ..... _ _ _ __ .• _ ••• __ __ __ ._---~~~~~-'".~.-
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* 1UI de vitamina A equivale a O,3mcg de retinol, ou vitamina A. 1mcg de beta-caroteno equivale a O,167mcg de retinol, ou vitamina A
h 1UI de vitamina D equivale a O,025mcg de vitamina O, pura.

70
E t dos têm demonstrado relação direta entre ácidos graxos in- veis, sendo a reserva suficiente para apenas algumas semanas. In-
s udos da dieta e necessidades de vitamina E. Tem sido sugerido tervém no metabolismo dos hidratos de carbono e sua carência de-
satura ara cada grama de aGI' 'd o graxo po I"IInsaturado, necessita-se
. termina acúmulo de ácido pirúvico e alfa-cetoglutárico no organis-
que,P . E mo. A deficiência mais grave leva ao beribéri, que se caracteriza por
de 1mg de vitamina '
Como recomendação, para crianças de até 6 meses de idade, o sinais neurológicos e insuficiência cardíaca, ocorrendo com maior
NRC estabelece 4UI/dia e: de 6 meses até 1 ano,5UI/dia. . rapidez quando a dieta contém alta proporção de hidratos de carbo-
no, uma vez que as necessidades dessa vitamina são diretamente
S ~ o fontes alimentares Importantes dessa Vitamina, germe de tn-
a . I d'
go, óleos de soja, milho e a go ao. proporcionais ao consumo desses nutrientes na dieta.
A maioria dos allmentos naturais contém tiamina, porém poucos,
em quantidade concentrada. São boas fontes cereais integrais, le-
Vitamina K
Essencial para a coagulação sangüínea, influi na produção de pro- guminosas, carnes e hortaliças de folhas verdes; a levedura é a úni-
trombina e de fatores de coagulação, pelo fígado, A protrombina ca fonte natural bastante rica, e todos os alimentos refinados como o
participa do complexo processo de coagulação sangüínea e, quan- arroz, o trigo, o açúcar, os óleos e as gorduras vegetais ou animais
do sua concentração diminui, a coagulação é retardada. carecem de vitamina 8 1, Alimentos enriquecidos como cereais e bis-
A vitamina K é suprida pela dieta e por síntese bacteriana no in- coitos são fontes que devem ser consideradas. Estudos sugerem
testino humano, ocorrendo sua absorção no intestino delgado, sen- que a exigência mínima diária da tiamina para recém-nascidos é de
do essa síntese a explicação de não se observar deficiência de vita- 0,27mg/1.000kcal, sendo as recomendações, até 6 meses de ida,
mina K, salvo nos casos de má absorção. Como em recém-nasci- de, de 0,3mg/dia, e de 6 meses a 3 anos, de 0,5mg/dia, Nas demais
dos, na primeira semana de vida, quando a flora bacteriana ainda faixas etárias, as exigências aumentam sempre em função da ele-
não se desenvolveu, as concentrações de protrombina e de outros vação das necessidades calóricas e estão expressas na tabela 2.1 O.
fatores de coagulação são baixas, recomenda-se que, logo após o O excesso de vitamina 8 1 é excretado pela urina. Entretanto, uma
nascimento, seja administrado 0,5 a 1mg de vitamina K. dieta deficiente pode levar ao beribéri em poucas semanas, mesmo
O leite materno contém cerca de 15mcg/litro, e o de vaca, 60mcgl que o indivíduo tenha recebido anteriormente oferta suficiente des-
litro de vitamina K. Sugere-se que 5mcg/dia sejam suficientes para
sa vitamina.
crianças entre 1 semana e 3 anos de idade.
São fontes alimentares ricas em vitamina K: couve, couve-flor,
Vitamina 8 2 ou ribollavina
espinafre, fígado e feijão de soja, e menos importantes: trigo e aveia.
É resistente ao oxigênio, às condições de acidez, é termoestável a
temperaturas normais de cocção, sensível à luz e às condições al-
Vitamina C ou ácido ascórbico
calinas. A quantidade ingerida em excesso é eliminada pela urina.
A vitamina C é uma substância hidrossolúvel, facilmente destruída
Intervém no metabolismo de hidratos de carbono, proteínas e gor-
pelo calor, que se oxida quando em contato com o ar. É armazenada
no organismo, sobretudo no fígado, nas glândulas supra-renais, na duras, sendo indispensável para o crescimento e a normalidade da
hipófise, nos rins e no pâncreas. Quando os tecidos estão satura- pele e mucosas. Sua deficiência provoca queilose, estomatite, glos-
dos, isto é, com concentração máxima dessa vitamina, o excesso site, dermatite seborréica e vascularização da córnea; encontra-se
ingerido é eliminado pela urina. associada às doenças por carência de outras vitaminas hidrossolú-
Se a dieta não fornece vitamina C, as reservas cobrem as neces- veis, como pelegra, beribéri e escorbuto.
sidades por algum tempo. A criança cuja mãe ingeriu quantidades As recomendações de vitamina 8 2 estão associadas à oferta ener-
satisfatórias de ácido ascórbico tem, ao nascer, reserva para alguns gética e encontram-se expressas na tabela 2.10. No leite humano,
meses. O leite materno possui quantidade suficiente dessa vitami- seu conteúdo médio é de O,36mg/litro, correspondendo a aproxima-
na, se a mãe recebe dieta equllibrada; entretanto, em crianças que damente 0,5mg/1.000kcal. A proporção de 0,6mg/1 ,000kcal supre
recebem leite de vaca, sem suplementação de vitamina C, têm sido as necessidades das crianças em outras faixas etárias.
observados casos de deficiência após 4 meses de idade. As fontes principais de riboflavina são produtos derivados do leite,
O ácido ascórbico no organismo afeta a agregação plaquetária e carne bovina, de aves e peixes.
o metabolismo da tirosina; promove a manutenção da integridade
do tecido conjuntivo e a cicatrização de ferimentos; facilita a absor- Niacina
ção de ferro pela redução da forma férrica em ferrosa, cuja absorção Solúvel em água quente, é bastante estável à ação do calor, luz,
é mais completa. Sua deficiência provoca escorbuto, que atualmen- ácidos e álcalis. Não é armazenada pelo organismo e o excesso
te é relativamente raro. ingerido é eliminado pela urina. Como a tiamina e a riboflavina, atua
O leite materno fornece 40 a 55mg/litro de ácido ascórbico, su- como coenzima no metabolismo energético; intervém na síntese pro-
prindo perfeitamente as necessidades do lactente, que são de téica e lipídica, sendo, portanto, indispensável para a normalidade
20mg/dia. Na tabela 2.1 Oestão expressas as recomendações para da pele e tecido nervoso. Sua deficiência provoca pelegra, caracte-
a vitamina C.
rizada por dermatite, diarréia e demência.
São fontes ricas de vitamina C as frutas cítricas e outras, como
A niacina pode ser sintetizada a partir do aminoácido essencial
goiaba, manga, caju, tomate; as hortaliças de folha, como folha de
triptofano, necessitando-se de vitamina 8 6 para essa síntese, sendo
nabo, rabanete, mostarda, couve, couve-flor, pimentão. Para mini-
que são necessários cerca de 60mg de triptofano para a formação
mizar a destruição da vitamina C, alguns cuidados devem ser toma-
de 1mg de niacina. As recomendações são, por essa razão, expres-
dos no seu preparo, como colocar o alimento para cozinhar quando
a água estiver fervendo sem cortá-lo, utilizar quantidades mínimas sas em equivalentes de niacina.
de água, aproveitando-a depois para cocção de outros alimentos, A niacina é encontrada, de forma geral, em todos os alimentos,
Usar de preferência panela de pressão, evitar o uso de bicarbonato embora em pequenas quantidades; constituem-se em fontes mais
de sódio e de exposição do alimento ao ar por tempo prolongado e o ricas: carnes, fígado em especial, leguminosas e cereais integrais.
uso de liquidificador. O triptofano é encontrado em grande quantidade no leite e nos ovos.
O leite humano contém cerca de 0,19mg de niacina e 22mg de
Vitamina B, ou tiamina triptofano por 1DOm I ou 70kcal. As recomendações de niacina para
E solúvel em água, sensível ao calor, à oxidação e às condições crianças com idade inferior a 1 ano são de 5,4mg/1.0DOkcal, aumen-
alcalinas; é armazenada no organismo em quantidades não apreciá- tando nas idades subseqüentes (ver Tabela 2,10),
71
Ácido fólico nico do estoque aumenta pouco, pois a alimentação láctea com leite
É uma vitamina essencial, termoestável em meio ácido, destruída humano e/ou de vaca são fontes pobres desse nutriente. Durante
rapidamente em meio neutro ou alcalino; é importante na transferên- esse período, o ferro é redistribuído da massa de hemoglobina para
cia e na utilização de grupos monocarbonados, síntese do RNA, a massa crescente dos tecidos. A reserva de ferro que a criança
DNA, metionina, serina, purina, piridimina, sendo, estes dois últimos, normal de termo apresenta ao nascer é suficiente para aproximada-
componentes da nucleoproteína do núcleo celular, importante para mente 4 a 6 meses de vida, devendo, a partir dessa idade, receber
a formação de glóbulos vermelhos. ferro de fontes alimentares. A partir do terceiro mês de vida, a crian-
A deficiência em ácido fólico leva a anemia megaloblástica, g1088i- ça necessita de 1mg/kg/dia de ferro.
te e problemas gastrintestinais. A anemia megaloblástica é observa- Vários fatores interierem na absorção do ferro, sendo que os sais
da em gestantes, devido à grande demanda de nucleoproteína, ne- ferrosos (Fe++) são mais bem absorvidos do que os sais férricos
cessária para o desenvolvimento do feto. As necessidades estão (Fe'H).
aumentadas na prematuridade, nas condições de metabolismo ele- Facilitam a absorção de ferro o ácido ascórbico, os grupos sulfidri-
vado e no tratamento com anticonvulsivantes. los e as substâncias redutoras análogas. Estudos mostram que a
O leite humano e o de vaca contêm 5mg de ácido fólico por 100ml absorção do ferro reduzido da dieta de indivíduos que recebem
e suprem as necessidades dos lactentes, provavelmente devido à 100ml de suco de laranja eleva-se cerca de três vezes em relação
reserva hepática armazenada antes do nascimento. Na tabela 2.1 O aos que não ingerem o suco. Outro fator que interiere na absorção
encontram-se as recomendações de ácido fólico, segundo a FAO. do ferro alimentar é a presença de outros alimentos na dieta.
O leite de mães com deficiência em ácido fólico pode levar a cri- A absorção do ferro dos diferentes alimentos é variável, tendo sido
ança à deficiência se oferecido por tempo prolongado. Outro risco estabelecida relação entre a porcentagem de calorias da dieta, se-
de carência para lactentes é a ingestão de leite de cabra, pobre nes- gundo a origem animal ou vegetal do alimento, e sua absorção. O
se nutriente. ferro de origem animal é mais bem absorvido do que o de origem
São fontes ricas em folatos algumas carnes, como rim e fígado, vegetal e, nas carnes, além do ferro hem e ser mais bem absorvido,
hortaliças de folhas, feijões, lentilha e cereais integrais. As perdas seu aproveitamento não é muito influenciado pela presença de ou-
dessa vitamina durante o armazenamento e o cozimento podem tros alimentos, como no caso do' ovo, cereais, vegetais e frutas; ain-
chegar a 50%. da com relação ao ferro da gema de ovo, estudos demonstram que
é pouco absorvido. Embora o conteúdo de ferro do leite humano
Vitamina 8 ,2 ou cianocobalamina ou fator extrínseco seja baixo (0,2 a 0,73mg/ml), observa-se que é rara a anemia ferro-
Essencial para as funções normais de todas as células dos mamífe- priva nas crianças em aleitamento materno exclusivo, pois a utiliza-
ros, atua como coenzima em diversas reações químicas intracelula- ção do ferro deste é de cerca de 50%, considerada elevada quando
res, tendo importância especial na medula óssea, na eritropoiese e comparada à do leite de vaca, que é de aproximadamente 10%.
na formação da mielina. Sua deficiência provoca anemia perniciosa, Entretanto, a introdução de outros alimentos na dieta da criança che-
resultando em degeneração da medula espinhal e em problemas ga a inibir até cerca de 80% a absorção do ferro do leite humano.
gastrintestinais. A deficiência não se deve à falta de um componente Outro fator que afeta a absorção do ferro é sua quantidade total no
dietético, mas é decorrente da ausência, no suco gástrico, de uma organismo, sendo maior sempre que a síntese da hemoglobina esti-
substância chamada fator intrínseco, necessária para a absorção ver aumentada, como nos casos de anemia e hemorragia e também
dessa vitamina. durante a fase de crescimento.
A reserva hepática de vitamina 8 12 diminui muito lentamente, sen- O ácido fítico e o excesso de fosfato na dieta podem formar com-
do suficiente para 12 meses ou mais. plexos insolúveis de ferro e reduzir sua absorção, mas parece que
Fígado e rins são alimentos ricos em cianocobalamina, sendo as há possibilidade de o trato gastrentérico se adaptar a essa situação.
quantidades presentes na carne, no leite, nos ovos e nos queijos As melhores fontes alimentares de ferro são carnes de vaca, pei-
bastante pequenas. Nos vegetais superiores, a vitamina 8 12 não xes, crustáceos, aves, vísceras como coração, rim e fígado. Entre
está presente e a ingestão de dieta vegetariana pode provocar defi- os vegetais, destacam-se as leguminosas, especialmente soja, hor-
ciência dessa vitamina. Na tabela 2.10 encontram-se as recomen- taliças de folhas verdes, como mostarda. espinafre, folha de beterra-
dações diárias de vitamina 8 12 , ba e de rabanete; bertalha, beldroega; castanha-da-pará, frutas se-
cas e trigo integral. Alimentos fortificados (leites, iogurtes, biscoitos,
Minerais cereais) também são fontes de ferro.
A maioria dos minerais essenciais para o ser humano é encontrada O uso de panelas de ferro para o cozimento dos alimentos pode
em quantidade abundante na dieta, podendo, entretanto, alguns aumentar o conteúdo desse mineral na preparação, mas tanto o teor
deles estar presentes em pequena quantidade, em relação às ne- quanto a absorção de ferro nessa situação são desconhecidos.
cessidades do organismo, causando deficiência. São exemplos des- Na tabela 2.10 encontram-se as recomendações de minerais da
tes últimos ferro, cálcio, iodo, zinco, cobre e selênio. FAO, segundo o tipo de alimentação ingerida, para diferentes gru-
Os alimentos integrais contêm minerais, e os industrializados ou pos etários.
refinados como gorduras, óleos, açúcar praticamente não os apre-
sentam. Cálcio e fósforo
O cálcio do organismo está intimamente relacionado ao conteúdo
Ferro de fósforo e de vitamina D, pois a maior parte da estrutura óssea e
O ferro é componente essencial da hemoglobina, da mioglobina, dos dos dentes é formada por fosfato de cálcio e é a vitamina D que
citocromos e das diversas enzimas. O organismo adulto contém cer- controla sua absorção no intestino e seu depósito nos ossos.
ca de 3 a 4g de ferro, do qual dois terços se encontram nos glóbulos O conteúdo de cálcio do organismo aumenta aproximadamente
vermelhos e o restante, como reserva, sob forma de ferritina, no fí- 28g ao nascimento para cerca de 1.200g na maturidade. A retenção
gado, e em menor quantidade nos rins, baço e outros órgãos. de cálcio e fósforo é proporcionalmente alta no primeiro ano de vida,
O lactente normal de termo nasce com uma reserva de aproxima- diminui até os 4 anos e, em seguida, aumenta gradualmente no es-
damente 75mg/kg de ferro, dos quais 70 a 80% na forma de hemo- tirão da adolescência. O depósito de cálcio no osso, durante o perío-
globina. Assim, problemas de sangramento fetal ou neonatal podem do de crescimento da criança, pode ser deficiente ou inadequado,
afetar o estoque de ferro. Até o final do quarto mês, o conteúdo orgâ- originando-se o raquitismo.

72
rção do cálcio da dieta é de cerca de 20 a 30% e, além de lodo
Aa bso . . D e de f'os foro, e. favorecl'd a pe Ia
't r da presença de vitamina No homem adulto, 70 a 80% do iodo concentra-se na glândula tireói-
l
necess
. t- 'aa de proteína e meio . .Intestina
. I"d
ael o. O ca'1'
CIO do I't
81 e e de, que sintetiza os hormônios triiodotironina (T3) e tiroxina (T4); o
éXIS snel . . restante é distribuído através do sangue, pele e outros tecidos.
. dos devido ao seu conteudo em !aetose, que favorece a 3CI-
den va
meio ,. • d f' f t
intestinal e a boa proporçao e os oro, apressn a me- A criança em aleitamento materno ingere 10 a 20mcg/1 OOkcal. As
dez dbsorção
o I' N d d'
do que o dos outros a Imentos. os casos e ImlnUl-
. . recomendações variam de 40 a 50mcg para o lactente, aumentando
lhora . ' ha. aumento na ab
_ de ingestão de calclo, '"
sorçao, pOIS o organls-
até 150mcg/dia na infância.
çao õe em jogo mecanismos. de adaptaçao.
• A ingestão varia com a fonte alimentar e a localização geográfica,
m~~tores que reduzem a solubilidade do cálcio dificultam sua ab-
sendo as principais fontes o sal iodado, os produtos do mar e o leite
materno. Sua carência em certas áreas pode determinar depressão
ão como no caso de ácidos graxos que formam sabões de cál-
sorçinsolúveis,
, da função tireoidiana, levando ao bócio endêmico.
cio de fitatos, encontrad ' de oxa Iatos 50 I'u-
os nos cereaiS,
vels, encontrados, por exemplo, em certas, fr~tas e hortaliça~J que Zinco
precipitam o cálcio, formando oxalato de calcio; esse s~l, ~pos um É componente de sistemas enzimáticos envolvidos na maior parte
perlodo de adaptação ~e algu.mas semanas, pode ser dlgendo pelo das vias metabólicas. Os estoques diminuem nos períodos de cres-
organismo, sendo, entao, o calclo absorvido. cimento mais rápido, e a velocidade de crescimento é a principal
O leite materno contém cálcio na proporção de 300mg por litro, determinante das necessidades de zinco na infância. O recém-nas-
equivalendo a 60mg d~ cálcio/kg, e sa~isfaz as necessidade.s do lac- cido nasce sem estoque e depende do suprimento adequado, rece-
tente, que retém aproximadamente dOIS terços dessa quantidade. O bido por meio do leite ingerido. O leite humano e o de vaca contêm
leite de vaca contém 1.170mg/litro de cálcio e seu aproveitamento cerca de 3 a 5mg/litro, e a recomendação é de 5mg/dia, entre 1 e
está em torno de 25 a 30%. 3 anos, 5 a 7mg/dia, de 3 a 5 anos e de 13mg/dia nos adolescentes.
Para os primeiros 6 meses de vida, sugere-se que a proporção As principais fontes alimentares são os produtos do mar, cereais
entre cálcio e fósforo da dieta seja de 1,5:1, a fim de se aproximar da integrais, legumes, leite, aves, carnes. O processo de refinamento
proporção desses nutrientes no leite humano. diminui a quantidade de zinco; fibras e fitato também diminuem sua
As fontes alimentares mais ricas de cálcio sob forma facilmente absorção.
assimilável são leite e derivados, como queijo, coalhada e iogurte, A carência de zinco pode apresentar manifestações que caracte-
preparações que contenham leite ou derivados; são também boas rizam a acrodermatite enteropática com falência no crescimento,
fontes algumas hortaliças como acelga, agrião, bertalha, folhas de anorexia, diarréia, lesões de pele, atraso na cicatrização de feridas,
beterraba, de nabo, de rabanete, cambuquira, couve, salsa, casta- maior suscetibilidade às infecções, baixo peso de nascimento e pre-
nha-do-pará e, ainda, soja e grão-de-bico. maturidade.
O fósforo é mais largamente distribuído na natureza do que o cál-
cio, ocorrendo menor probabilidade de deficiência com ingestão de Cobre
É componente de proteínas e enzimas, alguns deles essenciais na
alimentação equilibrada.
utilização do ferro, imunidade e desenvolvimento do sistema esque-
A tabela 2.10 especifica as recomendações de cálcio para crian-
lético. A deficiência de cobre é rara no ser humano e foi demonstra-
ças e adolescentes, segundo a FAO.
da na criança gravemente desnutrida. O cobre acumula-se durante a
gestação no fígado do feto, protegendo-o contra a carência precoce.
Flúor A criança em aleitamento materno recebe cerca de 40 a 60mcg/
O flúoré um dos constituintes normais dos ossos e dos dentes, sen- kg/dia e estima-se a ingestão em 0,4 a 0,6mg/dia. As fórmulas infan-
do o esmalte dentário rico nesse mineral. A ingestão adequada de tis são suplementadas com cobre na proporção de 60mcg/100kcal.
flúor é essencial para se obter máxima resistência à cárie dental, Sua carência leva à anemia hipocrõmica, que não responde ao tra-
desconhecendo-se seu mecanismo de ação preciso. Aparentemen- tamento com ferro, neutropenia e doença óssea.
te, o flúor que se incorpora ao esmalte dental, durante o período As principais fontes de cobre são sementes oleaginosas, vísceras
formativo, reduz a solubilidade desse esmalte aos ácidos produzi- e legumes.
dos por bactérias.
Oconteúdo de flúor dos solos e da água é muito variável e influen- ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA
cia seu teor nos alimentos. O excesso de flúor, que provoca o apare- NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
cimento de manchas no esmalte dos dentes permanentes, pode ser
ocasionado pelo elevado teor desse mineral na água, em concen- ALEITAMENTO MATERNO
trações de 1,5ppm ou mais. A concentração de fluoreto na água de A excelência do aleitamento materno pode ser verificada sob diver-
consumo que leva a uma redução eficaz de cárie dental é de 1ppm. sos prismas. A literatura médica tem oferecido continuamente novas
Na tabela 2.11 estão a,? indicações de suplementação de flúor, em evidências nesse sentido, não restando dúvidas sobre sua superio-
mg/dia, considerando a idade da criança e a concentração de flúor ridade.
na água de abastecimento público.
Benefícios do aleitamento materno
Tabela - Suplementação de flúor. A proteção do aleitamento materno em relação à sobrevivência da
.... ~~~ ••..•.............................................. ~ .. ~~~
criança é relatada nos textos mais antigos, como o Talmud, a Bíblia
Idade . ...go~t:údod~flúorna~gua(epI1lL e o Carão. As razões dessa excelência, porém, têm sido desvenda-
~~~-~,~ .."-,.,~-~
< 0,3 0,3-0,6r __, __" __",: ___: __: ___ ______
:~ ~_r __,,_.
> 0,6 das apenas mais recentemente. Esse esclarecimento se deveu es-
Até 6 meses O pecialmente ao desenvolvimento da bioquímica, da imunologia e aos
6 meses-3 anos 0,25 ° ° estudos epidemiológicos.

3-6 anos 0,50 °


0,25 ° 'L PaIT"8. a ~"i"";é'"
anos 1,00 ° O aleitamento materno exclusivo é o modo ideal de nutrir a criança

PedlBlrics 95 777, 1995


0.50
° até os 4 a 6 meses de vida, pois atende às necessidades nutricio-
nais, metabólicas, confere proteção imunológica e proporciona ain-

73
da as melhores condições para a interação entre mãe e filho. Vem o leite humano promove também proteção a longo prazo contra a
ocorrendo, porém, indesejável declínio na prátíca do aleitamento ma- obesidade, aterosclerose, hipertensão arterial e infarto do miocár_
terno. Essa tendência, iniciada nos países desenvolvidos no pós- dio. A concentração mais elevada de colesterol do leite humano fa-
guerra, alastrou-se também para os países em desenvolvimento, vorece a indução de sistemas enzimáticos que regulam sua biossín_
trazendo repercussões danosas para a saúde das crianças. Nos tese e catabolismo. A proteção imunológica transmitida pelo leite
países desenvolvidos, a prática do aleitamento artificial levou ao humano pode refletir-se também a longo prazo. Falam, nesse senti-
aumento da obesidade e das alergias e, para aqueles em desenvol- do, o isolamento de um peptídeo de albumina bovina como possível
vimento, contribuiu para a desnutrição, as infecções - especialmen- desencadeante do diabetes melito e a observação de que crianças
te diarréias e infecções respiratórias - e a mortalidade infantil. Nas amamentadas por mais de 4 meses apresentam taxa menor dessa
crianças que não recebem o aleitamento natural, a relação entre a doença. Esse efeito pode ser especialmente benéfico em famílias
diarréia infecciosa, a desnutrição e as infecções subseqüentes é com alto risco para essa doença. Registrou-se também que crian-
esperada. Na falta de saneamento básico e de higiene adequada, a ças amamentadas por mais de quatro meses apresentaram prote-
contaminação alimentar por bactérias enteropatogênicas é a regra.
ção contra o desenvolvimento de leucemias e linfomas e início mais
Em relação às doenças respiratórias, há também evidências de
tardio da doença de Chron.
que as crianças amamentadas ao peito, no primeiro semestre de
Quanto à mortalidade, o efeito protetor do aleitamento materno é
vida, recebem efeito protetor com relação às otites. Demonstrou-se
bem conhecido. Victora e cols. estudaram a mortalidade de crianças
que as crianças amamentadas exclusivamente ao peito, por pelo
com idade inferior a 1 ano em Porto Alegre e Pelotas. Verificaram
menos quatro meses, tiveram redução de 50% no número de episó-
dios durante o primeiro ano de vida. que o risco de morrer por diarréia, infecção respiratória e outras in-
O aleitamento materno protege a criança também contra outras fecções, nas crianças que nunca receberam leite materno, foi res-
infecções. No recém-nascido, há evidências concretas em relação à pectivamente 14,2, 3,6 e 2,5 vezes mais elevado em relação às
sepse e à enterocolite necrosante. Comprovou-se também proteção amamentadas exclusivamente ao peito.
contra a infecção urinária. Verificou-se que crianças com idade infe- Monteiro e cols. utilizaram esses índices para avaliar o impacto do
rior a 6 meses apresentam menor incidência dessa doença quando programa de incentivo ao aleitamento materno na Grande São Pau-
amamentadas ao peito. Especula-se que essa proteção pode ser lo entre 1981 e 1987. Os resultados são bastante expressivos, po-
atribuída a um oligossacarídeo encontrado na urina que reduz a dendo-se atribuir ao aleitamento materno redução de 11 ,8% na mor-
adesividade bacteriana às células uroepitelias elou à maior concen- talidade infantil. Avaliando em separado o efeito na mortalidade por
tração de fatores imunológicos na urina de crianças que recebem diarréia, infecções respiratórias e outras infecções, verificou-se re-
leite humano. dução de 32,3%, 22,3% e 17,7%, respectivamente.
A relação das doenças não-infecciosas contra as quais o lelte Em relação ao controle da diarréia, as duas estratégias mais im-
humano exerce proteção vem crescendo progressivamente. Essa portantes são o aleitamento materno e o saneamento ambiental,
lista, iniciada pela desnutrição marasmástica e o kwashiorkor, conti- especialmente a qualidade da água. O aleitamento materno provê
nua com a doença alérgica, a anemia ferropriva, a hipocalcemia neo- proteção significativa contra a diarréia em qualquer tipo de ambiente
natal, a acrodermatite enteropática e a morte súbita. O mecanismo e age não só transmitindo fatores anti infecciosos, mas também re-
pelo qual a proteção em relação a esta última ocorre não é totalmen- duzindo a exposição à água. Por esse motivo, especialmente quan-
te conhecido, mas conjectura-se que o sono prolongado determina- do não complementado, torna-se particularmente valioso nas áreas
do por mamadeira facilite apnéias. em desenvolvimento.
Os cirurgiões-dentistas têm chamado a atenção sobre a relação O aleitamento materno, além de suprir todas as necessidades
entre doença dentária - má oclusão e cáries - e o desmame preco- nutricionais do lactente nos primeiros meses de vida, proporciona as
ce. Quando a criança suga ao peito, a musculatura da boca tem condições ideais para a comunicação e a troca de afeto entre mãe e
papel ativo, e a língua, função de ordenha. Com a mamadeira, essa
filho. O modo de sucção - verdadeira ordenha - é completamente
musculatura é pouco solicitada, pois apenas com uma leve sucção
diferente daquele realizado para retirar o leite da mamadeira. A ativi-
o leite já flui para a boca. A língua passa a ter apenas o papel de
dade da sucção ao peito é muito importante para o desenvolvimento
obstruir o orifício do bico de borracha quando a criança quer inter-
do psiquismo, sendo muito mais íntima e afetuosa. As sensações
romper o fluxo de leite. Essa situação não fisiológica atrapalha o
desenvolvimento normal da boca, provocando a má oclusão dentá- táteis, olfatórias, térmicas e auditivas fazem parte dessa experiên-
ria. Outro problema sério são as cáries. Além do açúcar adicionado cia. Relata-se que as crianças amamentadas ao peito são mais ati-
ao leite, o resíduo deixado pela mamadeira noturna provoca cáries vas desde o período neonatal, freqüentemente aprendem a andar
rampantes na arcada superior, não protegida pela língua. mais precocemente e apresentam personalidade mais estável e
A proteção contra os fenômenos alérgicos conferida pelo leite hu- melhor adaptação social.
mano é muito importante. Pode haver alergia alimentar em crianças Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor, diversos estu-
alimentadas exclusivamente ao peito, relacionada ao leite de vaca dos sugerem que o melhor desempenho da criança decorre apenas
ingerido pela mãe. Esta última situação é rara e, se diagnosticada, como conseqüência da melhor estimulação, pelo contexto mais ade-
de solução simples. Por outro lado, as crianças em aleitamento quado da relação entre mãe e filho. O trabalho de Lucas e cols.,
artificial recebem proteínas estranhas em grande quantidade e porém, mostra que o melhor desenvolvimento em prematuros pode
apresentam processos alérgicos muito mais freqüentemente que ser devido à composição do leite humano.
crianças amamentadas. Esse fato é mais comum nas primeiras
6 semanas de vida, quando ocorre a absorção de moléculas pro-
téicas inteiras pela mucosa intestinal. Assim, a dermatite atópica, O aleitamento materno é o modo mais prático de alimentar a crian-
as pneumopatias alérgicas e a alergia intestinal são associadas à ça. Não há necessidade de comprá-lo ou de armazená-lo. Já está
ingestão do leite de vaca. Essa situação se agrava em crianças com pronto, na temperatura adequada, não havendo possibilidade de
potencial alérgico, que iniciam a produção de IgA mais tardiamente, contaminação. Dispensa bicos, mamadeiras e esterilização. Tam-
e a permeabilidade da mucosa às macro moléculas pode ser mais bém é positivo porque a criança não necessita receber chá ou água
prolongada. Por esse motivo, é recomendado que filhos de pais alér- e, à noite, a mãe pode alimentar seu filho com muito mais comodida-
gicos sejam amamentados exclusivamente ao peito por pelo menos de. Além de tudo, o aleitamento é importante para a realização femi-
três meses. nina, na medida em que completa o processo da maternidade.

74
• Creche na empresa (Art. 389). O artigo 389 determina que em-
A mulher deve ser esclarecida dessas vantagens, porém ama-
presas que empregam mais de 30 mulheres com mais de 16 anos
ntar é um direito e não uma obrigação. As vantagens iniciam-se
de idade tenham local apropriado onde seja permitido às empre-
~~o após o parto, protegendo-a da anemia por sangramento uterino
gadas deixar seus filhos nos primeiros seis meses de vida. Po-
°roIOng ado . A amamentação provoca liberação de ocitocina que in-
rém são oferecidas alternativas: caso o empregador não ofereça
~uz menor perda sangüínea e involução uterina mais rápida. Propi-
a creche, deverá estabelecer convênio com creche próxima, ou
cia o fornecimento de nutrientes da mãe para o filho, com dispêndio
reembolsar à empregada as despesas necessárias para o aten-
de cerca de 500 calorias por dia. Assim, de um modo fisiológico e
dimento de seu filho no período do trabalho. Porém, conforme os
sem dieta, sua forma física volta ao normal mais rapidamente.
acordos realizados durante os dissídios, esta obrigação às vezes
A valorização da mama como símbolo sexual e a falsa idéia que a
é relegada. Decorre daí que poucas empresas possuem creche,
amamentação provoca a queda das mamas fazem com que muitas
e a possibilidade de a mãe amamentar durante o período de tra-
mães, erradamente, pratiquem o desmame precoce. Na realidade,
balho é quase virtual.
esse efeito é provocado pelo ganho excessivo de peso durante a
gestação. Acredita-se até que, quando a mulher amamenta, a mama
realiza a função à qual se destina, aumentando seu tono. Além dis- Quando se trata de alimentação de crianças em áreas pobres, a
so, a mulher que amamenta tem taxas menores de câncer de mama primeira preocupação é sem dúvida o custo do próprio alimento. O
e ovário. gasto com o aleitamento materno é, com certeza, mais baixo, pelo
A lactação provoca um efeito contraceptivo que, por meio de um tato de que o custo da complementação da dieta materna é inferior
maior espaçamento entre as gestações, protege a saúde da mulher ao da alimentação infantil artificial. Além disso, evita-se uma série de
e da criança. Em condições de aleitamento materno exclusivo, a ini- outros ônus.
bição da ovulação pode chegar a 98% no primeiro semestre após o A mãe que prepara a mamadeira de seu filho deve ter condições
parto. O efeito contraceptivo diminui com a redução do ritmo de suc- mínimas para que o alimento não se transforme em vetor de doen-
ção e a introdução de outros alimentos, porém pode prolongar-se ças. Quando não está mais lactando, a aquisição do leite torna-se
até o segundo semestre. Nas populações que não dispõem de as- uma necessidade imperiosa e o recurso deve estar disponível.
sistência médica, esse efeito é mais importante e pode representar Para o preparo da mamadeira, são necessários técnica higiênica,
uma redução natural de metade dos nascimentos. Nos centros ur- equipamentos e utensílios adequados. Sabemos que mães, em
banos, onde é comum a complementação da mamada, a contracep- famílias pobres, têm dificuldade tanto em comprar como em prepa-
ção é menos intensa. Esse fato observado na população não exime, rar a mamadeira. Decorre daí a alta freqüência de situações inade-
porém, o uso de métodos contraceptivos, individualmente. Cerca de quadas, com erros tanto de diluição como risco de contaminação.
um mês após o parto, quando as relações sexuais são reiniciadas, A substituição do leite por farináceos é freqüente, e esse hábito, se
muitas mães, temerosas que o contraceptivo oral provoque efeitos rotineiro, leva à desnutrição. A falta de informações e de recursos e
indesejáveis na criança, iniciam o desmame. Cabe ao pediatra su- a de ações simples como a fervura da água levam a conseqüên-
perar o constrangimento da mãe e dizer da necessidade da escolha cias como diarréia, desidratação e desnutrição. Assim, há incre-
de um método contraceptivo, encaminhando-a para a consulta com mento da demanda por assistência médica, compra de medica-
o obstetra e esclarecendo que amenorréia nem sempre significa mentos e até internação hospitalar. Os custos materiais decorren-
anovulação. Além do condom, as opções mais comuns incluem o tes são, com certeza, relevantes, mas incomparáveis ao custo so-
uso de progesterona (oral ou injetável), diafragma e dispositivo intra- cial representado pelos óbitos. As crianças que sobrevivem a esse
uterino. O uso do estrógeno tem sido evitado pela possibilidade de processo podem apresentar seqüelas físicas e intelectuais. Esti-
hipogalactia e feminilização dos meninos. ma-se que a prática do aleitamento materno como única medida
Em relação à legislação, a mulher que trabalha fora de casa teve possa impedir a morte de cerca de 2 milhões de crianças por ano
seus direitos ampliados pela Constituição de 1988. Seus tópicos nos países em desenvolvimento.
mais relevantes são:
• Disposições constítucionais transitórias e estabilidade: estabilida- Características bioquímicas
de da gestante (Art. 10). Fica garantida a estabilidade provisória da O início da produção láctea gera o colostro e pode ocorrer no tercei-
gestante, desde a confirmação da gravidez, até cinco meses após o ro trimestre da gestação; este geralmente apresenta coloração ama-
parto. O empregador só poderá demiti-Ia por motivo de justa causa. relada e aspecto mais denso que o leite materno. Tem grande impor-
tância na proteção contra infecções pela alta concentração dos fato-
o Direitos assegurados em relação a salário e função (Art. 393). Du-
res de defesa, especialmente IgA. Possui maior concentração pro-
rante a licença-gestante a mulher tem direito ao salário integral,
téica e salina e menor de lactose e de lipídeos em relação ao leite
sendo-lhe facultado exercer a função que anteriormente ocupara.
maduro. O pequeno volume produzido nos primeiros dias de vida da
o Licença-gestante (Art. 392). Esta licença foi ampliada para 120
criança é altamente adequado às necessidades do recém-nascido.
dias, ou seja, 4 semanas antes e 12 semanas depois do parto. A Sua concentração modifica-se progressivamente, recebendo após
mãe poderá tirar toda a licença após o nascimento da criança. uma semana a denominação de leite de transição e, duas semanas
o Ampliação da licença-gestante (Art. 392 - 2' parágrafo). Em casos após o parto, já é o leite maduro. Na tabela 2.12 tem-se a composi-
excepcionais, os períodos antes e depois do parto poderão ser ção do leite humano maduro e do leite de vaca, segundo Fomon.
aumentados em mais duas semanas cada um, mediante atestado
médico. A lei não caracteriza o que seja "caso excepcional" e, ten- Pn,teínas
do em vista a recomendação médica de ser mantido o aleitamento A concentração de proteínas do leite humano maduro é a mais baixa
materno por seis meses, a ampliação da licença-gestante pode ser dentre todos os mamíferos. A concentração geralmente relatada é
aplicada a toda mãe que está amamentando seu filho. de 1,1 g%, contudo, se a determinação excluir o nitrogênio não-pro-
téico, decrescerá para 0,8 a 0,9g%. Essa concentração é adequada
o Descansos especiais durante o trabalho (Art. 396). Até seis meses
para o crescimento normal da criança e provoca baixa carga de ex-
após o parto, a mulher terá direito a dois descansos especiais, de
creção renal de solutos. A relação proteínas do soro/caseína do leite
meia hora cada um, durante a jornada de trabalho. Estes decan-
humano é cerca de 80/20, e do leite de vaca de 60/40. O coalho do
sos não devem ser confundidos com os intervalos habituais de re-
leite humano mais macio, que facilita a digestão, é conseqüência
pouso e alimentação. Quando a saúde da criança exigir, este pra-
dessa relação.
zo poderá ser aumentado até 6 meses.
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Tabela 2.12 - Comparação da composição do leite de peito maduro com a de leite de vaca (Fomon, 1974).
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Composição Leite humano Leite de vaca Composição Leite humano Leite de vaca
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Água (ml/l00ml) 87,1 87.2 Minerais por litro


Energia (kcal/l00ml) 75 66 Cálcio (mg) 340 1.170
Sólidos totais (g/l00ml) 12,9 12.8 Fósforo (mg) 140 920
Sódio (mEq) 7 22
Proteínas (g/100ml) 1.1 3,5
PotássIO (mEq) 13 35
Gorduras (g/100ml) 4.5 3,7
Cloro (mEq) 11 29
Laetose (g/100ml) 6,8 4,9 MagnéSiO (mg) 40 120
Cinzas (g/100ml) 0,2 0,7 Enxofre (mg) 140 300
Proteínas (% do total de proteínas) Minerais-traço por litro
'I".
Caseína 40 82 Crômio (mcg) 8-13
Proteínas de soro 60 18 Manganês (meg) 7-15 20-40
Nitrogênio não-protéico (mg/l00ml) Cobre (mcg) 400 300
% do total de nitrogênio 15 6 Zinco (mg) 3-5 3-5
lodo (mcg) 30 47'
Aminoácidos (mg/l00ml)
Selênio (mcg) 13-50 5-50
Essenciais
Ferro (mg) 0.5 0,5
Histidina 22 95
Isoleucina 68 228 Vitaminas por litro
Leucina 100 350 Vitamina A (UI) 1.898 1.025**
Lisina 73 277 Tiamina (mcg) 160 440
Metionina 25 88 Rlboflavina (mcg) 360 1.750
Fenilalanina 48 172 Niacina (mcg) 1470 940
Treonina 50 164 Pindoxlna (mcg) 100 640
Triptofano 18 49 Pantotenato (mg) 1.84 346
Valina 70 245 Folaelna (mcg) 52 55
Não-essenciais B;2 (mcg) 0.3 4
Arginina 45 129 Vitamina C (mg) 43 11***
Alanina 35 75 Vitamina O (UI) 22 14****
Ácido aspártico 116 166 Vitamina E (mg) 1,8 04
Cistina 22 32 Vitamina K (mcg) 15 60
Ácido glutãmico 230 680
Glicina 11
Prolina 80 250
Serina 69 160
Tirosina 61 179
* Variação de 10 a 200g/litro.
** 1.025UI no inverno e 1.690UI no verão.
*** 11 mg para o leite comercializado e 21 mg para o leite fresco.
hh i4UI no inverno e 33UI no verão,

A proteína do soro com maior concentração é a alfa-Iactoalbumi- Tabela 2.13 - Composição do nitrogênio protéico no leite humano e no leite
na, que possui apenas função nutricional, mas compõe o sistema de vaca (segundo Hambraeus, 1977)'
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