Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61, Singkawang 79123 Umur/tanggal lahir :
Telp. : (0562) 631791
No. RM :
1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk : Jalan , tanpa bantuan jalan dengan bantuan
Menggunakan kursi roda Menggunakan stretcher
3. Asal masuk : IGD Poli Spesialis Poli umum Pribadi dokter Rujukan Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)
I. ANAMNESA
1. Keadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Soporo Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
I. ANAMNESA
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ________
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH / Rh : A B O AB Rh : Positf Negatif
6. Pengajian persistem :
a. Kardiovaskuler
1) Warna kulit : normal kemerahan sianosis pucat Lain-lain __________
2) Nyeri dada : Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________
3) Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
4) Sirkulasi : akral hangat akral dingin rasa kebas palpitasi edema,lokasi___________
5) Pulsasi : kuat lemah Lain-lain _________________________________
b. Respirasi
1) Pola napas : Normal bradipnea tachipnea
2) Volume pernapasan : Normal hiperventilasi hipoventilasi
3) Jenis pernafasan : pernapasan dada pernapasan perut alat bantu napas,sebutkan ________
4) Irama napas : teratur tidak teratur
5) kesulitan bernapas : Tidak ya dyspnea orthopnea Lain-lain _______
6) Batuk dan sekresi : Tidak Ya Produktif non produktif
c. Gastrointestinal
1) Mulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mucosa mulut kering
bibir pucat Lain-lain ________________________________________
2) Gigi : tidak ada kelainan Karies goyang gigi palsu tambal
Lain-lain __________________________________________________________
3) Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris Lain-lain___________
4) Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan Lain-lain _________________
5) Abdomen : supel Asites tegang Lain-lain. _________________ ________
d. Neurologi
1) Penglihatan : Tidak Ya . sebutkan _________________________________________
Alat bantu penglihatan : Tidak Ya mata palsu kaca mata lensa kontak
2) Pendengaran : TAK berdengung nyeri tuli keluar cairan Lain-lain: _________
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak ya
3) Bicara (artikulasi ) : jelas tidak jelas,sebutkan pelo,cadel.dll
4) Sensorik : tidak ada kelainan sakit nyeri rasa kebas Lain-lain ________________
5) Motorik : hemiparese tetraparese tremor taK
6) Kekuatan : Kuat Lemah
e. Integument:
1) Warna : pucat sianosis normal Lain-lain __________________
2) turgor : baik sedang buruk
3) Kulit : Normal rash/kemerahan lesi luka memar petechie bula
4) Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun obesitas immobilisasi paraplegi/vegetative stage
DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubiitus)
Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah
0 2 4 6 8 10
Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
8. Pola kehidupan sehari – hari
a. Pola makan sehari – hari : Mandiri Bantuan orang lain
b. Mandi : Mandiri Bantuan orang lain
c. Riwayat merokok : tidak ya jumlah/hari _________ lamanya _________
d. Riwayat minum minumankeras : tidak ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: ___________
e. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak ya, jenis : ___________jumlah/hari : ________________
f. Kebutuhan istirahat /tidur : TAK insomnia hyperinsomnia Lain-lain ______________
9. Pengkajian Fungsi
a. kemampuan aktifitas sehari – hari : mandiri bantuan minimal Bantuan sebagian ketergantungan total.
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Berjalan : TAK penurunan kekuatan /ROM paralisis sering jatuh deformitas
hilang keseimbangan Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____
d. Alat ambulasi : Walker tongkat Kursi roda Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : tidak ada kesulitan lemah
f. Ekstremitas : TAK Varises Oedema ______ Tidak simetris Lain –lain _____
g. kemampuan menggenggam : tidak ada kesulitan terakhir Lain-lain ____________________
h. kemampuan koordinasi : tidak ada kelainan ada masalah: ______________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi : ya (Co DPJP) Tidak (tidak perlu co DPJP)
10. Eliminasi :
a. BAB : normal Konstipasi melena Inkontinensia Alvi Colostomy Diare,Frekwensi : _______ / hari
b. BAK : Normal Hematuri Nokturia Inkontinensia uri Urostomy Urin menetes Sakit ya / tidak
11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
Menopuse : Belum Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________
Hamil : Tidak Ya Disangkal HTA _________________________________
Pemeriksaan Papsmear : Tidak Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri : tidak Ya,USG/Mamografi terakhir tanggal : ______________________
Penggunaan alat kontrasepsi : tidak Ya, Jenis : _______________________________________
Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________
b. Laki-laki
Sirkumsisi : Tidak Ya
Masalah prostat : Tidak Ya
13. Kebutuhan privasi pasien : keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan______________
pengobatan Kondisi pengakit Transportasi lain – lain ________________
14. Spiritual
a. Agama : Islam protestan katolik Hindu Budha konghucu lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain – lain : _________________________________________________________
16. Proteksi
a. Status Mental : orientasi tidak ada respon agitasi menyerang kooperatif letargi
Disorientasi : orang tempat waktu
kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi : tenang cemas sedih depresi marah hiperaktif mengganggu sekitar
Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ? tidak ya, membahayakan diri sendiri membahayakan orang lain.