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Caso 1

• M.A. 44 anos, feminina, natural e procedente de Osasco, procurou atendimento devido a sintomas de astenia, fraqueza
muscular difusa, intolerância a esforços e palpitações há 3 meses.
• Nega perda de peso, febre ou queixas de dor, exceto pelas cólicas menstruais intensas que vem tendo há cinco anos.
Nessa época, começou a ter sangramento menstrual importante (tem ciclos regulares, de 8 dias a cada 28, e usa 6
absorventes por dia). Foi avaliada por ginecologista que diagnosticou alguns miomas uterinos e prescreveu uso de
Transamin ® durante os dias de sangramento.
• Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, descorada 2+/4, hidratada, afebril, acianótica, eupneica, anictérica.
FC= 104bpm; PA=110/70mmHg; ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome sem alterações.

Laboratório
Parâmetro Obtido Referência
Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 8,5 12-16 13-18
Hematócrito (%) 25,5 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 71 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 21 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM; g/dl) 27 31-37
RDW (%) 18 <15%
Reticulócitos (%) 8 <5%
Ferro (mcg/dl) 5 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 1 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 460 250-425 quão ávidas as proteínas estão para usar o ferro
Saturação de transferrina 2 20-50% (não é dosada quanto do ferro está ligado, saturado)

Anemia ferropriva fisiológica devido ao mioma – retirada do útero, colocação de DIU para ciclar, reposição férrica

Caso 2
• Paciente J.L.F., 68 anos, procurou atendimento queixando-se de dispneia a esforços progressiva há cerca de 6 meses.
Inicialmente apenas a grandes esforços, atualmente tem desconforto ao fazer pequenos trabalhos de casa. Acompanha
palpitações e tonturas, especialmente aos esforços. Nega dor torácica. Nega alterações de peso ou de hábito intestinal.
Nega sangramentos. Nega uso de medicamentos ou antecedentes clínicos relevantes.
• Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, descorado 3+/4, hidratado, afebril, acianótico, anictérico,
taquipneico. FR=22ipm. FC=115bpm. PA=104/60. Sopro sistólico 1+/6 em foco aórtico. Ausculta pulmonar com discretas
crepitações em bases.
Abdome sem alterações.

Laboratório
Parâmetro Obtido Referência
Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 6,4 12-16 13-18
Hematócrito (%) 19 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl 68 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 21 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM; g/dl) 27 31-37
RDW (%) 18 <15%
Reticulócitos (%) 9 <5%
Ferro (mcg/dl) 22 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 10 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 450 250-425
Saturação de transferrina 12 20-50%

Conduta

• Após receber o exame acima, seu clínico solicitou uma colonoscopia, que mostrou uma telangectasia (vasos dilatados
na superfície epidérmica) em colon com sinais de sangramento recente.

Anemia ferropriva - conduta cirúrgica mantendo sulfato ferroso


Caso 3

• Paciente M.P.T., 50 anos, feminina, procura atendimento devido a queixa de dor em queimação em ambas as pernas,
até altura dos joelhos. Queixa de desequilíbrio e dificuldade para andar. Relata antecedente de hipotireoidismo por
tireoidite de Hashimoto, bem controlado em uso de levotiroxina 75mcg/dia. Nega outras queixas.
• Ao exame físico, encontra-se descorada 2+/4, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, eupneica. Sem alterações de
ausculta ou palpação abdominal. Perda leve a moderada da sensibilidade e coordenação em membros inferiores, até
cerca de 5cm abaixo dos joelhos.

Laboratório

Parâmetro Obtido Referência

Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 8,6 12-16 13-18
Hematócrito (%) 26 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 108 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 30 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM; g/dl) 33 31-37
RDW (%) 18 <15%
Reticulócitos (%) 2 <5%
Ferro (mcg/dl) 55 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 210 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 300 250-425
Saturação de transferrina 35 20-50%
Vitamina B12 (pg/ml) 106 211-910
DHL (U/l) 410 <250
Segmentação de neutrófilos 8% com 5 segmentos, 3% com 6 segmentos, 1% com 8 <5% com 5 segmentos, <1% com 6
segmentos

Anemia perniciosa
Gastrie atrófica, acloridria, anticorpos para células parietais (principais)

Caso 4

• Paciente P.S.A, 52 anos, masculino, procura atendimento em ambulatório de rotina, pois não faz exames de cheque-up
há cerca de dois anos. Nega sintomas de qualquer espécie. Como antecedentes, era hipertenso de difícil controle,
diabético e obeso mórbido até há 5 anos, quando foi submetido a cirurgia bariátrica, com perda de 70kg. IMC atual = 26.
Usando apenas hidroclorotiazida (diurético) para hipertensão atualmente. Sedentário.
• Ao exame físico, encontra-se descorado 1+/4 apenas. Sem outras alterações de exame físico, exceto pela cicatriz
abdominal e sobras de pele em dorso e abdome. PA= 124/78mmHg. FC= 88bpm.

Laboratório

Parâmetro Obtido Referência

Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 10,4 12-16 13-18
Hematócrito (%) 31 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 108 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 31 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular
Média (CHCM; g/dl) 33 31-37
RDW (%) 18 <15%
Reticulócitos (%) 2 <5%
Ferro (mcg/dl) 66 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 225 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 280 250-425
Saturação de transferrina 32 20-50%
Vitamina B12 (pg/ml) 105 211-910
DHL (U/l) 300 <250
Segmentação de neutrófilos 7% com 5 segmentos, 2% com 6 segmentos <5% com 5 segmentos, <1% com 6 segmentos

Caso 5

• Paciente J.A.F., 26 anos, masculino, natural e proveniente de Cotia, procura atendimento de rotina em ambulatório.
Relata fraqueza, tonturas e intolerância a esforços. Tem tido muitas crises de diarreia nas últimas 3 semanas.
• É portador de retocolite ulcerativa desde os 15 anos, em tratamento, com controle parcial. Tem tido diarreia até 10
vezes por dia, sem sangue. Nega febre recente. Pouca dor abdominal.
• Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, descorado 2+/4, hidratado, afebril, acanótico, afebril, anictérico.
FC= 104bpm. PA=114/70mmHg. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Abdome difusamente doloroso, sem sinais de
peritonite.
• Última colonoscopia: retocolite em atividade desde a ampola retal até o íleo distal.

Laboratório

Parâmetro Obtido Referência


Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 9,6 12-16 13-18
Hematócrito (%) 29 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 108 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 31 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular
Média (CHCM; g/dl) 33 31-37
RDW (%) 19 <15%
Reticulócitos (%) 2 <5%
Ferro (mcg/dl) 75 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 30 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 270 250-425
Saturação de transferrina 25 20-50%
Vitamina B12 (pg/ml) 110 211-910
DHL (U/l) 300 <250
Segmentação de neutrófilos Normal <5% com 5 segmentos, <1% com 6 segmentos

Caso 6

• Paciente M.L., 75 anos, feminina, trazida à consulta pela filha, devido a perda de memória nos últimos 4 meses. Era
lúcida e independente até então, vem tendo episódios confusionais e esquecendo coisas – perdeu chaves, esqueceu o
fogão ligado, confundindo os nomes dos netos. Nega quedas ou traumatismos cranioencefálicos. Nega antecedentes.
Nega uso de medicamentos. Nega febre ou perda de peso recente. Nega queixas dolorosas. Mora sozinha.
• Ao exame físico, está em bom estado geral, desatenta, colaborativa, desorientada em tempo. Descorada 2+/4,
hidratada, afebril, acianótica, anictérica, eupneica. FC= 92bpm. PA= 136/86mmHg. Ausculta cardiopulmonar e exame
abdominal sem alterações.

Laboratório

Parâmetro Obtido Referência

Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 9,2 12-16 13-18
Hematócrito (%) 27,5 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 108 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 32 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
(CHCM; g/dl)
34 31-37
RDW (%) 17 <15%
Reticulócitos (%) 2 <5%
Ferro (mcg/dl) 50 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 54 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 280 250-425
Saturação de transferrina 28 20-50%
Vitamina B12 (pg/ml) 115 211-910
DHL (U/l) 330 <250
Segmentação de neutrófilos 7% com 5
segmentos

<5% com 5 segmentos, <1% com

6 segmentos

Caso 7

• Paciente N.T., 24 anos, feminina, procurou atendimento hospitalar


devido a fraqueza, tonturas, indisposição e palpitações há dois meses.
Nega sangramentos. Nega queixas de dor ou febre. Nega variação de
peso. Como antecedente, tem epilepsia desde os 6 anos de idade, em
uso de carbamazepina e ácido valpróico .
• Ao exame físico, encontra-se descorada 3+/4, afebril, anictérica,
eupneica, hidratada e sem alterações de ausculta cardiopulmonar ou
palpação abdominal. Sem adenomegalias.

Laboratório

Parâmetro Obtido Referência

Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 7,5 12-16 13-18
Hematócrito (%) 23 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 112 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 28 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM; g/dl) 32 31-37
RDW (%) 19 <15%
Reticulócitos (%) 1 <5%
Ferro (mcg/dl) 88 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 200 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 280 250-425
Saturação de transferrina 35 20-50%
Vitamina B12 (pg/ml) 453 211-910
DHL (U/l) 400 <250
Segmentação de neutrófilos 8% com 5 segmentos, 4% com 6 segmentos, 3% com 7 <5% com 5 segmentos, <1% com 6
segmentos
Leucócitos 3.000 4.500-11.000/mm3
Plaquetas 60.000 150.000-450.000/mm3

Caso 8

• Paciente J.D., 64 anos, foi levado ao pronto-socorro com sintomas de um ataque isquêmico transitório – fraqueza no
hemicorpo esquerdo e alterações da fala, que duraram 30 minutos e reverteram sozinhas. Nega hipertensão, tabagismo
ou outros antecedentes. Nega antecedentes familiares de doença cardiovascular. Os médicos que o atenderam
solicitaram exames (uma tomografia cerebral, que foi normal, e um hemograma) e indicaram realizar uma sangria. O
paciente evadiu antes de realizarem o procedimento, pois nunca ouviu falar deste procedimento no século XXI e nunca
mais pretende voltar àquele hospital.

Laboratório
Parâmetro Obtido Referência
Mulheres Homens
Hemoglobina (Hb; g/dl) 18,5 12-16 13-18
Hematócrito (%) 63 36-53 40-55
Volume Corpuscular Médio (VCM; fl) 85 80-100
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM; pg) 32 26-34
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM; g/dl) 34 31-37
RDW (%) 14 <15%
Reticulócitos (%) 5 <5%
Ferro (mcg/dl) 125 37-145 59-158
Ferritina (ng/ml) 300 10-290 22-325
Capacidade total de ligação do ferro (mcg/dl) 240 250-425
Saturação de transferrina 40 20-50%

Perguntas
1. Quais os tipos de anemias apresentados pelos pacientes? (1 a 7)
2. Quais as características do hemograma que permitem diferenciar estar anemias e o que significam estes achados?
3. O que são os itens avaliados no “perfil de ferro” e qual o significado fisiológico de suas alterações? Que outros exames
podem ajudar a elucidar esta condição?
4. Qual o mecanismo que causou a anemia dos pacientes 1 e 2? Descreva a fisiopatologia desta anemia.
5. Qual a fisiopatologia das alterações de exame físico apresentadas (palidez, taquicardia) e dos sintomas de dispneia e
fraqueza? Prioridade de perfusão vascular para órgãos, taquicardia compensatoria para oxigenação periférica e perfusão
baixa causando palidez.
6. Qual o mecanismo que causou a anemia dos pacientes 3, 4, 5 e 6? Quais as diferenças entre eles e o que têm em
comum? Por que seus quadros clínicos são tão diferentes e seus hemogramas tão similares?
7. Proponha um tratamento para os pacientes dos casos 3 a 6. Não esqueça de determinar a via e a duração do
tratamento. (Doses não são necessárias).
8. Qual a causa da anemia do paciente 7? Em que outro perfil de paciente poderia ser encontrado este quadro? Quais são
as diferenças clínicas encontradas entre pacientes com este quadro e os dos casos 3 a 6?
9. Qual o papel do ferro nas hemácias?
10. Quais elementos da dieta são ricos em ferro? Como é absorvido a partir da alimentação?
11. Liste alguns sintomas ou sinais que podem ser encontrados nas anemias carenciais, bem como dados de história que
devem ser pesquisados nestes pacientes.
12. Qual o diagnóstico do paciente do caso 8? O que é sangria? Para que era usada antigamente? Atualmente existe
alguma indicação?

VCM baixo significa carência de ferro

Ferro de origem animal é ligado ao grupo heme Fe 2+ rapidamente absorvido

O ferro vegetal não heme Fe3+ tem q ser convertido em sulfato ferroso depois solubilizado e disponibilizado menor
absorvido

Alimentação rica em cálcio atrapalha absorção ferro

Grãos integrais tem que deixar de molho por conter fitato e atrapalhar absorção férrica.

Internalizado no enterócito e transportado por membrana baso lateral (ferroportina) caindo no plasma e sendo
transportado pela tr ansferrina na circulação levado à medula óssea e estocado no fígado ligado à ferritina.
Aumento da absorção entérica por proteínas para manter estoque. Anemia de doença crônica apresenta ferritina alta,
porém capacidade de ligação férrica baixa, interferon, interleucina bloqueiam disponibilidade por estarem estocados.

Macrófagos fagocitam e reciclam hemoglobinas que se degradam em bilirrubina indireta excretada pela bile, urina.

VCM > 100 anemia megaloblástica

Anemia perniciosa = megaloblástica por deficiência de B12 e doença autoimune (DM1, vitiligo)