FICHA INTEGRAL NIÑOS

DATOS GENERALES
Nombre: ___________________________________________ Edad: ___________Sexo: ___________
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________
Lugar que ocupa en la Familia: _______________________Grado de Instrucción: ___________________
Domicilio actual: _______________________________ teléfono: _______________________________
Informante: ____________________________________ Fecha: ______________________________
Motivo de Consulta:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DATOS DE LA FAMILIA
Nombre de la madre:__________________________________________ Edad: _________________
Nombre del padre:____________________________________________ Edad: _________________
Actualmente vive con:_________________________________________________________________
Lugar de nacimiento (Padre): __________________________ (Madre):_________________________
Nivel de instrucción (Padre):_________________ (Madre):_______________ (Tutor):_____________
Ocupación (Padre):____________________ (Madre):__________________ (Tutor):_______________
Los padres son: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Otro: __________________

Familiares que están el relación con el niño(a)

NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACION GRADO DE
INSTRUCCION

¿Cómo es el carácter del padre? ________________________________________________________

¿Cómo es el carácter de la madre? _______________________________________________________
¿Cómo se llevan los padres?____________________________________________________________

EMBARAZO:
Planificado:_________________________ ¿Ambos deseaban tenerlo? __________________________
¿Tuvo problemas físicos?: ______________________________________________________________
¿Tuvo problemas emocionales?: _________________________________________________________

NACIMIENTO
Parto Normal ( ) Cesárea ( ) Le aplicaron Fórceps ( ) Inducido ( )
¿A los cuantos meses de gestación?___________ __________________________________________
¿Tuvo alguna complicación al momento del parto?___________________________________________
¿Cuánto pesaba al nacer? _________________________¿Cuánto media? _______________________

DESARROLLO (consignar edad)

Se sentó sólo (sin ayuda)___________________Gateó_____________ Caminó solo________________
Decir las primeras palabras:_____________________________________________________________

HABITOS E INTERESES
Tipo de lactancia ha recibido: ____________________ Hasta que edad: __________________________
Tiene apetito_________________Cuantas comidas recibe al día: _______________________________
Control de orina (edad) : _______________________ Heces (edad) : ___________________________
Se asea solo Si ( ) No ( ) Se viste solo Si ( ) No ( )
Juegos preferidos:___________________________________ _______________________________
Qué hace en su tiempo libre:_____________________ ____________________________________

ESCOLARIDAD
A que edad asistió al colegio, jardín o nido__________________________________________________
Demostró agrado al asistir al colegio: ______________________________________________________
Tiene o tenía dificultades con la maestra, compañeros, etc:_____ _______________________________
Notó alguna dificultad en el aprendizaje: ___________________________________________________
Cómo es su conducta en el salón de clase: _________________________________________________

ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
Enfermedades importantes: _____________________________________________________________
Accidentes de consideración: ____________________________________________________________
Impresiones fuertes, temores: ___________________________________________________________
¿Fiebres altas?: __________________________ ¿Convulsiones?: _____________________________

OPINIÓN DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENO DE HIJO:

Considera Ud. Que su hijo es:
Demasiado inquieto ( ) Demasiado tranquilo ( ) Normal para su edad ( )
Su hijo(a) ha presentado o presenta:
Se come las uñas ( ) Se succiona los dedos ( ) Le sudan las manos ( )
Presenta tics ( ) Agrede a personas sin motivo ( ) Tiene rabietas ( )
Presenta tartamudez ( ) Otros:_____________________________________________________

Su hijo, ¿a quién demuestra más apego?

Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Otros: ____________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza cuando se comporta inadecuadamente?
Físico ( ) Verbal ( ) Otros: _________________________________________________
¿ Cómo se comporta en niño(a) frente a sus padres?_________________________________________
¿Con los hermanos?___________________________________________________________________
¿Con los familiares? ___________________________________________________________________
¿ Con sus amigos(as)? _________________________________________________________________
¿Cómo es el carácter de su hijo(a)?_______________________________________________________

DATOS DE VIVIENDA
La vivienda donde reside es: Propia( ) Alquilada ( ) Otro: _____________________________
Material de vivienda: Ladrillo( ) Esteras ( ) Adobe ( ) Otros: ___________________________
Servicios: Agua ( ) Luz ( ) Desagüe ( ) Otros: __________________________________

OTROS DATOS:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 FICHA INTEGRAL ADOLESCENTES

DATOS GENERALES
Nombre: ___________________________________________ Edad: ___________Sexo: ___________
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________
Lugar que ocupa en la Familia: _______________________Grado de Instrucción: ___________________
Domicilio actual: _____________________________________________________________________
Informante: ____________________________________ Fecha: ______________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DATOS DE LA FAMILIA
Nombre de la madre:__________________________________________ Edad: _________________
Nombre del padre:____________________________________________ Edad: _________________
Actualmente vive con:_________________________________________________________________
Lugar de nacimiento (Padre): __________________________ (Madre):_________________________
Nivel de instrucción (Padre):_________________ (Madre):_______________ (Tutor):_____________
Ocupación (Padre):____________________ (Madre):__________________ (Tutor):_______________
Los padres son: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Otro: __________________

Familiares que están el relación con el adolescente

NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACION GRADO DE
INSTRUCCION

¿Cómo es el carácter del padre? ________________________________________________________

¿Cómo es el carácter de la madre? _______________________________________________________
¿Cómo se llevan los padres?____________________________________________________________

EMBARAZO:
Planificado:_________________________ ¿Ambos deseaban tenerlo? __________________________
¿Tuvo problemas físicos?: ______________________________________________________________
¿Tuvo problemas emocionales?: _________________________________________________________

NACIMIENTO
Parto Normal ( ) Cesárea ( ) Le aplicaron Fórceps ( ) Inducido ( )
¿A los cuantos meses de gestación?___________ __________________________________________
¿Tuvo alguna complicación al momento del parto?___________________________________________

DESARROLLO (consignar edad)

Se sentó sólo (sin ayuda)___________________Gateó_____________ Caminó solo________________
Decir las primeras palabras:_____________________________________________________________
ESCOLARIDAD
A que edad asistió al colegio: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Demostró agrado al asistir al colegio: ______________________________________________________
¿Qué dificultades tiene o tenía con la maestra, compañeros , etc ?: _____ ________________________
Notó alguna dificultad en el aprendizaje: ___________________________________________________
Cómo es su conducta en el salón de clase: _________________________________________________
Colegio de procedencia: ________________________________________________________________
ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
Enfermedades importantes: _____________________________________________________________
Accidentes de consideración: ____________________________________________________________
Impresiones fuertes, temores: ___________________________________________________________
¿Fiebres altas?: __________________________ ¿Convulsiones?: _____________________________

OPINIÓN DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENO DE HIJO:

Considera Ud. Que su hijo es:

Demasiado inquieto ( ) Demasiado tranquilo ( ) Normal para su edad ( )
Su hijo(a) ha presentado o presenta:
Se come las uñas ( ) Se succiona los dedos ( ) Le sudan las manos ( )
Presenta tics ( ) Agrede a personas sin motivo ( ) Consume alcohol ( )
Presenta tartamudez ( ) Es rebelde ( ) Otros: _____________________________________
Su hijo, ¿a quién demuestra más apego?
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Otros: ____________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza cuando se comporta inadecuadamente?
Físico ( ) Verbal ( ) Otros: _________________________________________________
¿ Cómo se comporta en niño(a) frente a sus padres?_________________________________________
¿Con los hermanos?___________________________________________________________________
¿Con los familiares? ___________________________________________________________________
¿ Con sus amigos(as)? _________________________________________________________________
¿Cómo es el carácter de su hijo(a)?_______________________________________________________

DATOS DE VIVIENDA
La vivienda donde reside es: Propia( ) Alquilada ( ) Otro: _____________________________
Material de vivienda: Ladrillo( ) Esteras ( ) Adobe ( ) Otros: ___________________________
Servicios: Agua ( ) Luz ( ) Desagüe ( ) Otros: __________________________________

OTROS DATOS:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 Ps. Brenda Y. Calderón Quispe

PREGUNTAS PARA EL ADOLESCENTE

1. ¿Cómo te describes en tres palabras?: a) ________________ b) _______________ c) ______________

2. ¿Qué te gustaría cambiar de tu persona? __________________________________________________
3. ¿Si te pudieran conceder tres deseos cuáles serían?
a) _________________________b) ___________________________c) _________________________

4. Dime en orden de prioridad qué haces en tus tiempos libres

a) _______________________ b) _________________________ c) ____________________________

5. Si tuvieras algún problema o dificultad a quién se lo contarías primero._________________________

6. En alguna ocasión has sido victima de:

Violencia física Si  No  De quién ______________________________________
Violencia Psicológica Si  No  De quién ______________________________________
Abuso sexual Si  No  De quién ______________________________________

8. Has presenciado actos de violencia

En casa Si  No  De quién ____________________________________________
En el barrio Si  No  De quién ____________________________________________
En el colegio Si  No  De quién ____________________________________________

9. ¿Cómo consideras que ha sido tu rendimiento académico hasta ahora: __________________________

10. ¿Qué dificultades ha tenido en la escuela?: _______________________________________________
11. Cursos favoritos: ____________________________________________________________________
12. Cursos en los que tiene dificultad: _______________________________________________________
10. Perteneces a algún grupo cultural, religioso, deportivo, etc. O pandilla. __________________________
11. ¿Qué desea ser cuando sea mayor?: ____________________________________________________
12. Motivo por el que viene a nuestra I.E. ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Aspectos positivos de su familia: ________________________________________________________
14. Aspectos negativos de su familia: _______________________________________________________

ASPECTO GENERAL Y ACTITUD

Atuendo________________ Higiene corporal________________ Mirada y expresión_______________

Coopera Franco Abierto Temeroso Hostil Reticente ,,,

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
MOTIVO: FECHA:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

MOTIVO: FECHA:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

MOTIVO: FECHA:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

MOTIVO: FECHA:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ps. Brenda Y.
Calderón Quispe