ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

A DENGAN VULNUS
LACERATUM DI RUANG IGD RS BRAYAT MINULYA

Disusun oleh
EMILIANA WEA DHATO
NIM: SN162051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTATAHUN

AKADEMIK 2016/2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. A DENGAN
VULNUS LACERATUM DI RUANG IGD RS BRAYAT MINULYA

I. Kasus Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama Klien : SDR. A

Usia : 19 Tahun 2 bulan

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : karanganyar

Diagnosa Medis : vulnus laceratum

Nomor Register : 209xxx

Prioritas Triase : hijau

2. Pengkajian Primer (Primary Survey)

a. Airway

Tidak ada sumbatan / obstruksi jalan nafas

b. Breathing

Suara nafas normal, pergerakan dada simetris

c. Circulation

Bunyi jantung normal, tidak terjadi sianosis, ada perdarahan ± 20cc

di punggung kaki kiri akibat terkena gurinda

d. Disability

Kesadaran compos mentis

e. Exposure

2
 Tidak ada cidera leher atau tulang belakang, tidak ada lesi, jejas

dan hematom

3. Pengkajian Sekunder
a. Full Set of Vital Sign (F)
 Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 96 x / menit
- Irama : reguler / teratur
- Kekuatan : kuat
 Pernafasan
- Frekuensi : 22 x / menit
- Irama : reguler / Teratur
 Suhu : 36ºC
 RR ; 20 x / menit
 SPO2 ; 98 %
b. Pengkajian Nyeri
Adanya nyeri di kaki kiri
P : nyeri bertambah saat ingin digerakkan/ pindah posisi
Q : Nyeri seperti teriris iris
R : Nyeri terasa di kaki kiri
S : Nyeri skala 4
T : Nyeri timbul tiap saat
c. History and Head to Toe (H)
1) History (menggunakan prinsip SAMPLE)
 S ; Subyektif
Keluhan Utama : Pasien mengatakannyeri luka kaki kiri
akibat terkena gurinda
 A ; Allergies
Tidak ada alergi makanan dan tidak ada alergi obat
 M ; Medication

3
 Tidak ada obat-obatan lain yang sedang dikonsumsi
saat ini
 P ; Past Medical History
Sebelumnya pasien belum pernah sakit seperti ini
 L ; Last Oral Intake
Pasien sudah makan, terakhir sekitar jam 13.00
 E ; Event

Riwayat masuk RS :Pasienmengatakanpasien

mengalami luka sobek di kaki sebelah kiri akibat terkena
gurinda kurang lebih 15 menit yang lalu. Oleh temannya pasien
kemudian dibawa ke IGD rumah sakit Brayat Minulya dengan
kesadaran cm, terdapat luka di kaki bagian kiri, TD
120/70mmhg, HR 96x/mnt, RR 20x/mnt, S 36°C. Pasien
tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada luka di
kaki.Nyeri bertambah saat ingin digerakkan/ pindah posisi,
nyeri seperti teriris iris, nyeri terasa di kaki kiri, nyeri skala 4,
nyeri timbul tiap saat. Di IGD pasien langsung dibantu oleh
perawat yang bertugas dengan membersihkan luka di kaki
pasien. Luka dengan panjang 6cm, lebar 2cm dan dalam 1cm.
luka pasien kemudian dibersihkan dan diheacting dalam 3x dan
luar 5x. Setelah diheacting pasien diberikan injeksi tetagam 1
ampul/im. Pasien diobservasi kurang lebih 15 menit. Pasien
kemudian dibolehkan pulang oleh dokter jaga dengan
membawa terapi oral untuk diminum di rumah.

1) Head to Toe
 Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesocephal
b. Kulit Kepala : agak berminyak
c. Rambut : pendek, warna hitam
 Leher

4
 a. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
b. Kelenjar Lymfe : tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
c. JVP : tidak ada pembesaran Vena
Jugularis
 Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : pengembangan paru kanan /
kiri normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler

b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : lotus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung
dalam batas normal
Auskultasi : vesikuler
 Abdomen
a. Inspeksi : simetris
b. Auskultasi : bising usus normal 8x / menit
c. Perkusi : kuadran I pekak dan kuadran II, III, IV
suara tympani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5
  Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Skala 5 Skala 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Akral hangat Akral hangat
Edema Tidakada edema Tidak ada edema
CRT < 2 dt < 2dt
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Skala 5 Skala 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Akral hangat Akral hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT < 2 dt < 2dt
Keluhan Tidak ada P : nyeri bertambah
saat ingin digerakkan/
pindah posisi
Q : Nyeri seperti teriris
iris
R : Nyeri terasa di kaki
kiri
S : Nyeri skala 4
T : Nyeri timbul tiap
saat

6
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
II. TERAPI MEDIS
Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tangga Kandungan Farmakologi
l / Jam
Rabu, 3
Golongan : Sebagai anastesi
oktober Lidocain
Obat anestesi lokal
lokal
201716 1ampul Kandungan :
Lidocain hcl
.15

Tetagam 250u/1a Golongan: Mengobati

mpul Tetanus profilaksis pada
immunoglobulin individu dengan
cedera yang baru
saja terjadi.
Cefadroxil 500mg Golongan: Pengobatan infeksi
Antibiotik
yang disebabkan
Kandungan:
Cefadroxil oleh
mikroorganisme
yang sensitif
Mevinal 500mg Golongan: Mengobati nyeri
Analgetik nonstroidal ringan sampai
anti-inflamatory drug sedang
(NSAID).
Kandungan:
Mefenamat acid

7
 B. ANALISA DATA
Nama : sdr.A No. RM : 209xxx
Umur : 19 thn 2 bln Diagnosa Medis: vulnus laceratum
No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi TTD
Tanggal/
Jam
1. Rabu, 3 DS: pasien mengatakan NyeriAkut Agen injuri Mell
oktober nyeri pada luka di kaki fisik (trauma y
201716.15 kiri akibat terkena benda tajam)
gurinda.
P : nyeri bertambah saat
ingin digerakkan/ pindah
posisi
Q : Nyeri seperti teriris
iris
R : Nyeri terasa di kaki
kiri
S : Nyeri skala 4
T : Nyeri timbul tiap saat
DO:
Pasien tampak meringis
kesakitan
Terdapat luka robek pada
punggung kaki kiri
2 Rabu, 3 DS : pasien mengatakan Resiko Adanya trauma Mell
oktober terdapat luka robek pada infeksi jaringan ( luka y
201716.15 punggung kaki kiri akibat robek pada
terkena gurinda ± 15 punggung kaki

8
 menit yang lalu. kiri)
DO :
- Terdapat luka robek di
punggung kaki kiri
dengan panjang 6cm,
lebar 2cm dan dalam
1cm
- Luka dijahit dalam 3x
dan luar 5x.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. NyeriAkut berhubungan dengan agen injuri fisik ( trauma benda
tajam)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan ( luka
robek pada punggung kaki kiri)

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : sdr.A No. RM : 209xxx
Umur : 19 thn 2 bln Diagnosa Medis: vulnus laceratum

Hari/ No. Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Tanggal/ Jam Dx Hasil
Rabu, 3 1 Setelah dilakukan NIC Melly
oktober tindakan Pain Management
201716.15 keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian
1x 24 jam nyeri secara
diharapkan nyeri komprehensif
hilang atau termasuk
berkurang dengan lokasi,karakteristik,du
kriteria hasil : rasi,frekuensi,kualitas

9
NOC dan faktor presipitasi
-Pain level 2. Observasi reaksi
-Pain control nonverbal dari
-Comfort level ketidaknyamanan
Kriteria hasil : 3. Gunakan teknik
1. Mampu komunikasi terapeutik
mengontrol untuk mengetahui
nyeri ( tahu pengalaman nyeri
penyebab pasien
nyeri, mampu 4. Kaji kultur yang
menggunakan memperngaruhi
tehnik respon nyeri
nonfarmakolo 5. Bantu pasien dan
gi untuk keluarga mencari dan
mengurangi menemukan dukungan
nyeri, 6. Kontrol lingkungan
mencari yang dapat
bantuan ) mempengaruhi nyeri
2. Melaporkan seperti suhu
bahwa nyeri ruangan,pencahayaan
berkurang dan kebisingan
dengan 7. Pilih dan lakukan
menggunakan penanganan nyeri
manajemen ( farmakologi,
nyeri nonfarmakologi dan
3. Mampu inter personal )
mengenali 8. Kaji tipe dan sumber
nyeri ( skala, nyeri untuk
intensitas, menentukan intervensi
frekuensi dan 9. Ajarkan teknik
tanda nyeri ) nonfarmakologo

10
4. Menyatakan 10. Berikan analgetik
rasa nyaman untuk menguragi nyeri
setelah nyeri 11. Tingkatkan istirahat
berkurang 12. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
13. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgetik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgetik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgetik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri

11
 6. Tentukan analgetik
pilihan, rute
pemberian dan dosis
optimal
7. Berikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda gejala

Rabu, 3 2 Resiko terjadinya NIC :Infection Control

oktober infeksi berhubungan 1) Bersihkan lingkungan
201716.15 dengan tidak setelah dipakai pasien
adekuatnya lain.
pertahanan tubuh, 2) Instruksikan pada
adanya trauma pengunjung untuk
jaringan. mencuci tangan saat
Tujuan : Setelah berkunjung dan setelah
dilakukan asuhan berkunjung
keperawatan selama meninggalkan pasien
3 x 24 jam tidak 3) Gunakan sabun
terjadi infeksi antimikroba untuk cuci
NOC : tangan.
Immune Status 4) Cuci tangan setiap
Knowledge : sebelum dan sesudah
Infection Control tindakan keperawatan.
Risk Control 5) Gunakan baju, sarung
Kriteria Hasil : tangan sebagai alat
1) Klien bebas dari pelindung.
tanda-tanda 6) Pertahankan lingkungan

12
 infeksi. aseptik selama
2) Mendeskripsika pemasangan alat.
n proses 7) Tingkatkan intake nutrisi
penularan 8) Kolaborasi untuk
penyakit, faktor pemberian terapi
yang antibiotik.
mempengaruhi Infection Protection :
penularan serta 1) Monitor tanda dan gejala
penatalaksanaan infeksi sistemik dan
nya. lokal.
3) Menunjukan 2) Pertahankan teknik
kemampuan asepsis pada pasien yang
untuk mencegah beresiko.
timbulnya 3) Berikan perawatan kulit
infeksi. dan perawatan luka
4) Jumlah leukosit operasi.
dalam batas 4) Inspeksi kondisi luka
normal. atau insisi bedah.
5) Menunjukan 5) Dorong masukan nutrisi
perilaku hidup dan cairan yang cukup.
sehat. 6) Minum antibiotik sesuai
resep.
7) Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi.

13
 D. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : sdr.A No. RM : 209xxx
Umur : 19 thn 2 bln Diagnosa Medis: vulnus
laceratum
Hari/ No. Implementasi Respon TTD
Tanggal/ Dx
Jam
Rabu, 3 1,2 Mengobservasi dan DS :
oktober mengkaji ku, ttv dan Pasien mengeluh nyeri pada
201716.15 keluhan pasien kaki kiri yang terdapat luka

DO :
pasienwajahtampakmeringis

16.16 1,2 Mengobservasi vital DS:

sign DO
TD:120/70 mmHg,
Nadi96 x / menit,
RR: 20 x / menit,
Suhu: 36ºC,
SPO2;98 %,
16.17 1 Membersihkan luka DS; pasien mengatakn mau
dengan nacl 0,9% dilakukan tindakan
DO :
pasienmengatakanmasih
nyeri

14
16.17 1 Menyuntikkan DS ; pasien mau dilakukan
injeksi lidocain tindakan
disekitar luka DO : pasien tampak
menahan nyeri
16.18 1 Melakukan heacting DS : Pasienmau dilakukan
luka tindakan
DO: pasien tampak
kooperatif
16.18 1,2 Menutup luka DS: pasien mau dialkuka
dengan sufratule dan tindakan
kasa betadin DO : Pasientampaktenang
16.19 2 Melayani injeksi DS: pasien mau dilakukan
tetagam/im tindakan penyuntikan
RO : Pasienkooperatif
16.19 1 Mengajarkan teknik DS: pasien mengatakan
relakasi nafas dalam bersedia melakukan
bila nyeri DO:pasien kooperatif

E. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : sdr.A No. RM : 209xxx

Umur : 19 thn 2 bln Diagnosa Medis: vulnus laceratum

Hari/ No. Evaluasi TTD

Tanggal/ Dx
Jam
Rabu, 3 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri Melly
oktober O:
201716.15 - Skala nyeri 4

15
 - Pasien tampak meringis kesakitan

A :klien belum dapat mengontrol nyeri

P : Intervensi dilanjutkan di ruangan
- Pain management
- Analgesic administration
2 S : pasien mengatakan luka sudah dijahit Melly
O: luka robek sudah dijahit 8x
Luka ditutup kasa ± 10cm
Tidak ada rembesan darah
A: infeksi terkontrol
P : intervensi dilanjutkan di rumah
- Infection control
- Infection protection

I. PEMBAHASAN
Pasienmengatakan pasien mengalami luka sobek di kaki sebelah
kiri akibat terkena gurinda kurang lebih 15 menit yang lalu. Oleh
temannya pasien kemudian dibawa ke IGD rumah sakit Brayat Minulya
dengan kesadaran cm, terdapat luka di kaki bagian kiri, TD 120/70mmhg,
HR 96x/mnt, RR 20x/mnt, S 36°C. Pasien tampak meringis kesakitan dan
mengeluh nyeri pada luka di kaki. Nyeri bertambah saat ingin digerakkan/
pindah posisi, nyeri seperti teriris iris, nyeri terasa di kaki kiri, nyeri skala
4, nyeri timbul tiap saat. Di IGD pasien langsung dibantu oleh perawat
yang bertugas dengan membersihkan luka di kaki pasien. Luka dengan
panjang 6cm, lebar 2cm dan dalam 1cm. luka pasien kemudian
dibersihkan dan diheacting dalam 3x dan luar 5x. Setelah diheacting
pasien diberikan injeksi tetagam 1 ampul/im. Pasien diobservasi kurang
lebih 15 menit. Pasien kemudian dibolehkan pulang oleh dokter jaga
dengan membawa terapi oral untuk diminum di rumah.

16
 Diagnosa yang diagkat untuk kasus diatas adalah nyeri dan resiko
infeksi. Intervensi dilakukan berdasarkan NIC NOC. Implemetasi
dilakukan sesuai dengan intervensi dan sesuai dengan tindakan atau advis
dari dokter yang merawat. Di IGD pasien di lakukan heacting 8x dan
diberikan injeksi tetagam/im. Pasien dibolehkan pulang dan membawa
terapi oral cefadroxil dan mevinal tablet. Bedasarkan kasus ini tidak
terdapat kesenjangan antara teori dan praktik dilapangan.

PATHWAY KASUS

Benturan/tekanan/cedera/sayatan

Nyeri Akut Terputusnya kontinuitas jaringan Kerusakan

integritas
kulit
Pembengkakan/perlukaan/lecet

Ansietas
Perdarahan

Intoleransi
Aktifitas Luka terbuka/tertutup Perawatan luka baik (jahit luka)

Resiko Infeksi Kuman masuk infeksi tidak ada

Hipertermi Infeksi sembuh

Komplikasi: sepsis,kematian

17
 DAFTAR PUSTAKA

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Judith M. Wilkinson. 2008. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey

Clevo, M. Clevo & Margareth TH. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
PenyakitDalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Price and Wilson. 2010. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta : EGC

Smeltzer and Bare. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Suryono, Bambang dkk. 2008. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC

Anonim. 2013. Infark Miokard Akut.

18