Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. DATA SUBJEKTIF
1.1 Identitas
Nama ibu : ……………………… Nama Suami : …………………..
Umur : ……………………… Umur : …………………..
Agama : ……………………… Agama : …………………..
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : …………………..
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………… No. telp : …………………..
No. telp : ……………………… Lama : tahun
1
1.4 Riwayat Obstetri
N Kehamilan Persalinan Nifas KB Ket
o.
Suami UK Penylt Jenis Peno Seks BB/ Hidup Penyu- Penyu- ASI Meto Penyu-
ke long PB /mati lit lit de lit
Riwayat ANC
Tempat :
Sebanyak : kali
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak
dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat:
2
1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga
Jantung : Ginjal :
Hipertensi : Hepatitis :
Asma : TBC :
DM : Riwayat gemeli :
Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Makan terakhir pada tanggal jam WIB
Menu :
Terakhir minum pada tanggal jam WIB
Berupa :
2. Pola eliminasi
Terakhir BAK Tanggal jam WIB
Terakhir BAB Tanggal jam WIB
3. Pola aktivitas
4. Pola istirahat
Terakhir istirahat pada tanggal jam WIB
Selama jam
Selama HIS bisa istirahat atau tidak
DJJ :
Terdengar jelas di :
2.2.4 Perkusi
Reflek patella tendon patella kiri/kanan:
2.2.5 Pemeriksaan khusus
VT tanggal jam WIB, oleh :
Ø …....cm, pendataran….......%, konsistensi……….., ketuban…
Presentasi……….., denominator………, hodge…….
Molase…….
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Darah: Hb : %
Gol. Darah :
Urine: Reduksi :
Albumin :
III.DIAGNOSA
3.1 Diagnosa Aktual
G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri,
Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...….
3.2 Masalah
II
MENGETAHUI,
NIP.