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  • CartaAutorizaciónTratamientoMédico

    Enviado por

    Isabel Soledad
    47 visualizações2 páginas
    Esta carta autoriza el tratamiento médico y quirúrgico de Soledad Villanueva Isabel Catalina de 56 años en el Hospital Angeles Chihuahua por adenocarcinoma de mama izquierda. La carta autoriza honorarios médicos por una mastectomía radical, reconstrucción inmediata con implante y colgajo muscular por $17,810, $3,562 y $5,343 para el Dr. Rivas y $18,830, $3,766 y $5,649 para el Dr. Trimmer. La carta es válida por 30 días a partir del 5 de

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    Título original

    1170241362

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    CartaAutorizaciónTratamientoMédico

    Enviado por

    Isabel Soledad
    Esta carta autoriza el tratamiento médico y quirúrgico de Soledad Villanueva Isabel Catalina de 56 años en el Hospital Angeles Chihuahua por adenocarcinoma de mama izquierda. La carta autoriza honorarios médicos por una mastectomía radical, reconstrucción inmediata con implante y colgajo muscular por $17,810, $3,562 y $5,343 para el Dr. Rivas y $18,830, $3,766 y $5,649 para el Dr. Trimmer. La carta es válida por 30 días a partir del 5 de

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    CARTA AUTORIZACIÓN

    Folio DCN 20170703MM0000003023


    Siniestro - Reclamación 1170241362-2
    Datos generales
    Hospital Tipo de trámite Fecha de ingreso hospitalario
    HOSPITAL ANGELES CHIHUAHUA CPM 2017/07/05
    Nombre del paciente Edad Fecha de nacimiento
    SOLEDAD VILLANUEVA ISABEL CATALINA 56 1960/04/30
    Contratante Número de póliza Sexo
    VTC SERVICIOS, S. DE R.L. DE C.V. 721771 Femenino
    Asegurado titular Certificado
    SOLEDAD VILLANUEVA ISABEL CATALINA 0000000000093-0 Masculino

    Causa del Internamiento

    Accidente Enfermedad Embarazo


    Diagnóstico
    ADENOCARCINOMA MAMA IZQUIERDA
    BIOPSIA:ADECOCARCINOMA DUCTAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO INFILTRANTE
    27/06/2017

    Tratamiento médico y/o quirúrgico Clave de procedimiento:


    19200 - 0- 0
    MASTECTOMIA RADICAL + GANGLIO CENTINELA (DR.RIVAS)
    RECONSTRUCCION INMEDIATA CON EXPANSOR IMPLANTE + DERMIS HUMANA
    ACELULAR + COLGAJO MUSCULAR DE MUSCULO SERRATO (DR.TRIMMER )

    FAVOR DE PRESENTAR IDENTIFICACION OFICIAL AL INGRESAR A HOSPITAL

    Importes autorizados
    Honorarios médicos Red Médico acepta
    SI

    DR.RIVAS MURILLO HECTOR (HONORARIOS DE CIRUJANO) $17,810.00


    . (HONORARIOS 1ER. AYUDANTE) $3,562.00
    . (HONORARIOS DE ANESTESISTA) $5,343.00
    DR.TRIMMER HERNÁNDEZ J. (HONORARIOS DE CIRUJANO) $18,830.00
    . (HONORARIOS 1ER. AYUDANTE) $3,766.00
    . (HONORARIOS DE ANESTESISTA) $5,649.00

    Observaciones
    CARTA PARA TABULACION DE HONORARIOS. CARTA ELABORADA 05/07/2017
    VIGENCIA POR 30 DIAS APARTIR DE ELABORADA

    Boulevard Manuel Avila Camacho Número 32, Pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Código Postal 11000,
    Delegación Miguel Hidalgo, Ciudad de México Teléfono 5328-7000, Lada sin costo 01-800-00-MetLife (638-5433)
    MetLife México, S.A. Registro Federal de Contribuyentes: MME 920427EM3
    Lugar y fecha Ciudad de México a 05 de Julio de 2017

    Boulevard Manuel Avila Camacho Número 32, Pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, Código Postal 11000,
    Delegación Miguel Hidalgo, Ciudad de México Teléfono 5328-7000, Lada sin costo 01-800-00-MetLife (638-5433)
    MetLife México, S.A. Registro Federal de Contribuyentes: MME 920427EM3

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