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OSCE GENICOLOGIA E OBSTETRÍCIA

EXAME FÍSICO
Ideal deixar a paciente com o roupão, para ir despindo aos poucos. Para pessoa se sentir
mais segura e confortável com a situação.
- MAMAS
INSPEÇÃO ESTÁTICA: o examinador deve observar a cor do tecido mamário, erupções
cutâneas incomuns ou descamação, assimetria, evidência de peau o’range (pele em casca
de laranja indica câncer de mama), proeminência venosa, massas visíveis, retrações,
pequenas depressões, alterações dos mamilos, cicatrizes curúrgica prévias, nevos
cutêneos, marcas congênitas e tatagens.
INSPEÇÃO DINÂMICA: elevação dos membros superiores acima da cabeça, mãos no
quadril, e a inclinação do tronco para frente.
Palpação dos linfonodos: o exame dos linfonodos de cadeias axilares, supra e
infraclaviculares, que deve ser ralizado com a paciente na posição sentada. Para examinar
os linfonodos axilares direitos, o examinador deve suspender o braço direito da paciente,
utilizando o seu braço direito, deve então fazer uma concha com os dedos da mao
esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. O examinador
deve observar o número de linfonodos palpados, como tamanho, consistência e
mobilidade.
Palpação das mamas: A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em
decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior
ipsilateral acima da cabeça para tencionar os músculos peitorais. Atenção ao chambre
cobrir a mama que não está sendo examinada.
As mamas, por sistematização, são divididas em 5 quadrantes, a saber: quadrante súpero-
lateral, supero-medial, ínfero-lateral, ínfero-medial, central ou retro-areolar.
Devem ser relatados as seguintes alterações: presença de nódulos, adensamentos,
secreções mamilares, aureolares, nas mulhere submetidas à mastectomia, deve-se
examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão), pois na
cicatriz é comum ter recidiva do câncer.
NÓDULO: localização, por quadrante ou método do relógio, tamanho em centímetros,
forma (redonda, oval), delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos,
irregulares), consistência (amolecida, elástica, firme, dura); mobilidade (com referência
a pele e aos tecidos subjacentes); dor à palpação focal; aspecto das erupções, eritemas e
outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens)
- ABDOME
O abdome deve ser examinado: inspeção e palpação e eventualmente percussão e
ausculta.
- GENITÁLIA
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado
do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame.
Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem
acessível ao paciente.
Posicionamento da paciente em posição ginecológica (Litotomia), apoiar a fossa poplítea
ou pé.
O exame deve ser feito numa sequência lógica: órgãos genitais externos (vulva), órgãos
genitais internos (vagina, útero, trompas e ovários).
Também tem a obrigação de avaliar o orifício anal (tricoma, hemorroida, lesão
verrucosa).
Inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a
disposição dos pelos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). Afastam-se os
grandes lábios para inspeção do introito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-
se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a
frente. Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen
ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e
fúrcula vaginal.
Manobra de valsalva para identificar: prolapsos genitais, incontinência urinária.
Diagnostica uterocele, retocele, etc.
Exame especular: os espéculos articulados são os mais utilizados, podendo ser metálicos
ou de plástico, descartáveis, apresentando quatro tamanhos: mínimo (especulo de
virgem), pequeno (número 1), médio (número 2), grande (número 3). Deve-se escolher o
menor especulo que possibilite o exame adequado, de forma e não provocar desconforto
na paciente.
O colo é então inspecionado, nulíparas geralmente tem o orifício externo puntiforme ao
passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda. Mulheres
na pós-menopausa tem o colo atrófico. Idosas pode ser difícil identifica-lo.
A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações.
A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame
citopatológico:
- É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que será
diluído em lâmina previamente
-Exame de Papanicolau
-Fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de útero;
-Fatores de risco: baixo nível sócio-econômico, precocidade na primeira relação sexual,
promiscuidade (múltiplos parceiros; parceiro sexual de risco; multiparidade); primeira
gestação precoce; tabagismo; radiação; prévia infecção por papilomavírus; herpes vírus.
Técnica de coleta e preparo de esfregaços:
1. Acolher a paciente, orienta-la sobre o exame e seu procedimento e prepara-la para
coleta. Realizar o preenchimento do questionário da mulher com todas as
informações solicitadas, lembrando que, após a coleta, desenha-se nesse
questionário o aspecto visual do colo indentificando áreas de lesão se houvereme
dizendo se há secreção, tipo, quantidade, hiperemia, verrugas, etc...
2. Preparar previamente todo o ambiente da sala de coleta e todos os materiais
necessários ao exame.
3. Com todo o ambiente e materiais preparados, posicione a paciente deitada em
posição ginecológica, bem na ponta da mesa (lembre-se de usar todos os EPI’s:
luvas descartáveis, jaleco de manga, óculos de proteção, máscara e, na mesa
ginecológica , lençol descartável para cada paciente)
Paciente posicionada:
4. Introduza o espéculo fechado e na vertical através do óstio vaginal e, só após
inseri-lo, gire-o deixando-o na horizontal e só então abra-o para que ele afaste a
musculatura abrindo a vagina e expondo o colo para inspeção e coleta das
amostras, veja na foto abaixo como se vê o colo uterino após a inserção do
espéculo.
5. Com a espátula de Avre:
6. Ectocérvice (ou junção escamocolunar – JEV): é a área externa da abertura do
colo, onde, com a parte de reentrância da espátula, faz-se um giro total encostando
a reentrância no orifício do colo, mas sem penetrá-lo, pois esta é a coleta da parte
externa do colo. O movimento deve ser firme e, em seguida, colocar o material
retirado na lâmina junto a amostra de fundo de saco.
7. Endocérvice (canal cervical): introduzir, no endocérvice (dentro do orifício do
colo), delicadamente, a escovinha e girá-la em 360 graus. Distender o material na
lâmina
-O material deve ser ficado com citosprav para que não sejam alteradas as
características das células
- É então, acondicionado em seu estojo (caixinha), identificada e enviado ao
laboratório junto com o questionário totalmente preenchido para as análises

A coleta não pode durar mais que 40 segundos, se não perde o material colhido.
Para colher o exame:
-NÃO DEVE: estar menstruada, usar duchas ou medicamentos vaginais por 48h antes do
exame (pois ficará com toda a flora bacteriana normal alterada e também o epitélio celular
local, prejudicando a análise e/ou resultado obtido); ter contato sexual 24horas antes do
exame; gestantes só podem realizar o exame com médico ginecologista após o terceiro
mês pelo risco da coleta da endocérvice (parte interna do colo onde insere-se no
Papanicolau convencional a “escovinha” fazendo um giro de 360 graus que pode, em
gestantes, desencadear alguma dilatação ou sangramento.

-O toque poderá ser simples ou combinado (bimanual)


-O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico, sempre
após o exame especular
-O toque vaginal inicia-se com a introdução dos dedos indicador e médio na vagina (em
algumas situações, por questão de conforto da paciente, utiliza-se só o indicador), os quais
devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo
-Avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, dor
-Tentar palpar massas, e anexos
-A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual utiliza-se a palpação associada da pelve.
Durante o toque, procura-se sentir o volume do órgão (útero, ovário, etc..)
-Avaliar consistência, a superfície, a mobilidade, a posição, a relação com outros órgãos
e as dores que, eventualmente, podem surgir.
-Toque retal: quando existe suspeita de infiltração por neoplasia genital ou se suspeita de
retocele
-Registrar os achados, do toque vaginal e do exame como um todo
-Comunicar a paciente que o exame físico acabou, tomar condutas devidas

VULVOVAGINITES E VAGINOSES INFECCIOSAS

VAGINOSE BACTERIANA
-Vaginose e não vaginite: sintomas inflamatórios discretos e múltiplos agentes causais;
-Aumento de bactérias anaeróbias estritas (Prevotella sp, Bacterioides sp, Mobiluncus sp,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) e de anaeróbias facultativas
(Gardnerella vaginalis)
É a principal causa de corrimento vaginal; Mais frequente em mulheres com vida sexual
ativa uma vez que o coito torna o meio mais alcalino;
Pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram um intercurso sexual;
Assim, a VB não tem como causa clássica a transmissão sexual; Assintomática
Corrimento com odor fétido (“peixe podre”); é fluido, homogêneo, branco-acinzentado
ou amarelado, pequena quantidade, presença de microbolha;
O odor fétido piora durante a menstruação e durante o coito pois o PH torna-se mais
alcalino, facilitando a volatização das aminas (cadaverina, putrescina e trimetilamina)
produzidas pelos patógenos;
Pode estar presente: dispareunia, irritação vulvar e disúria;

Diagnóstico:
Presença de 3 dos 4 critérios de AMSEL;
- Corrimento branco- acinzentado, homogêneo, fino
-pH vaginal >4,5
-Teste das aminas (WHIFF TEST) positivo
-Visualização de clue cells

-Tratamento:
Tratamento segundo o MS (todas as mulheres sintomáticas, incluindo as gestantes):
- Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias
- Metronidazol 2G dose única
- Metronidazol gel via vaginal 5 dias
- Clindamicina 300 mg VO 12/12h 7dias *pode ser usado de 6/6h
- Clindamicina creme via vaginal 7 dias

-O tratamento do parceiro não é recomendado de rotina;


-O acompanhamento da paciente não é necessário se os sintomas se resolverem após o
tratamento;
-Quando não tratada pode estar relacionada com: endometrite, salpingite, pelveperitonite,
celulite de cúpula vaginal, DIP, infecções pós-operatórias;

-CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
É a infecção da vulva e da vagina pelo fungo do gênero Candida – 80% pela espécie
Candida albicans; A via sexual não constitui a principal forma de transmissão;
30% das mulheres sadias e assintomáticas apresentam este fungo na vagina; É a segunda
causa mais comum de corrimento vaginal
Sinais e sintomas: Prurido vulvovaginal; Queimação vulvovaginal; Disúria;
Dispareunia; Corrimento branco, grumoso, inodoro, com aspecto caseoso; Hiperemia e
edema vulvar; Escoriações de coçadura; Fissuras e maceração da vulva
Vagina e colo recoberto por placas brancas ou branco-acinzentadas aderida à mucosa;
Início súbito
Os sintomas são mais intensos na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal
é máxima; o parceiro sexual pode apresentar irritação e hiperemia do pênis e balanopostite

-Diagnóstico:
Quadro clínico
Exame à fresco (microscopia com hidróxido de potássio a 10% = visualização de pseudo
-hifas)
Cultura do corrimento vaginal

-Tratamento:
-Miconazol creme via vaginal 7 dias
-Clotrimazol creme vaginal 6-12 dias
-Clotrimazol óvulos via vaginal 7 dias
-Tioconazol creme via vaginal dose única
-Nistatina creme via vaginal 14 dias
-Fluconazol 150mg VO dose única
-Itraconazol 200mg VO 12/12h 1 dia
-Cetoconazol 400mg VO 5 dias

*gestante NÃO usar via oral


-O tratamento do parceiro fica reservado nos casos de balanopostite
-O acompanhamento da paciente é desnecessário se os sintomas se resolverem após o
tratamento
-As gestantes devem ser tratadas com derivados azólicos de uso tópico ou nistatina creme

TRICOMONÍASE
É causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis; É a terceira causa mais comum de
corrimento vaginal
Os homens geralmente são portadores assintomáticos, algumas vezes desenvolvem uma
uretritre não gonocócica; A via de transmissão é quase unicamente sexual
A tricomoníase é uma DST; Assintomática
Pode apresentar-se como corrimento abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal
cheiroso e bolhoso;
São achados comuns: ardência, hiperemia e edema vaginal
Dispareunia, disúria, polaciúria e dor supra-púbica
“Colo em framboesa” ou “Colo em morango” : colpite focal ou difusa

Diagnóstico
Quadro clínico
Achados no exame físico
Ph vaginal : entre 5 e 6
Teste de WHIFF fracamente positivo
Microscopia à fresco revelando o protozoário
Cultura em meio de Diamond (teste mais sensível e específico). Só é realizado se a
suspeita de tricomoníase não foi confirmada pela microscopia

Tratamento
-Tratamento segundo o MS:
-Metronidazol 2g VO dose única
-Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias
-Secnidazol 2g VO dose única
-Tinidazol 2g VO dose única
*Geralmente dose única pro parceiro e o tratamento prolongado pra mulher
-O tratamento do parceiro e a abstinência sexual durante o tratamento são obrigatórios;
- O acompanhamento da paciente é desnecessário se os sintomas se resolverem após o
tratamento
-A gestante deve ser tratada (metronidazol 2g dose única)
-A tricomoníase pode estar associada a rotura prematura de membranas ovulares, parto
prematuro, baixo peso ao nascer, infecção puerperal;

-VAGINITE DESCAMATIVA
-Etiologia desconhecia
-A prevalência está aumentada na perimenopausa
-70% das culturas vaginais portadoras da vaginite descamativa revelam a presença de
estreptococos beta-hemolítico

-Diagnóstico
-Quadro clínico: corrimento vaginal purulento em grande quantidade; ph vaginal alcalino
-Microscopia: processo descamativo vaginal intenso, ausência de lactobacilos, presença
de elevado número de polimorfonucleares;

-Tratamento:
-Clindamicina creme vaginal 7 dias
-Estrogênio creme via vaginal uma aplicação diária 14 dias – manutenção: aplicação uma
vez por semana

VULVOVAGNITES E VAGINOSES NÃO INFECCIOSAS


-VAGINOSE CITOLÍTICA
-Definição: corrimento vaginal com aumento excessivo de lactobacilos, citólise
importante com liberação de substâncias irritativas e escassez de leucócitos ;
-Quadro clínico: prurido, leucorréia, disúria, dispareunia;
-Diagnóstico: ph vaginal entre 3,5 - 4,5; microscoscopia apresentando citólise e aumento
de lactobacilos
-Tratamento : alcalinização do meio vaginal, (duchas vaginais com bicarbonato de sódio
diluído em água morna 2-3 vezes por semana até a remissão do quadro clínico)

-VAGINIA ATRÓFICA
-Vaginite decorrente da deficiência da estrogênio
-Quadro clínico: prurido vulvar intenso, ardência, dispareunica, conteúdo vaginal
amarelo-esverdeado , disúria, hematúria, polaciúria, ITU, incontinência urinária, epitélio
vaginal pálido e liso, ressecamento dos grandes e pequenos lábios, eritema vulvar, eversão
da mucosa uretral, pólipo uretral;
-Diagnóstico: pH vaginal >5
-Microscopia: grande quantidade de polimorfonucleares e presença de células basais e
parabasais;
-Tratamento: estrogênio de uso tópico

-VULVOVAGINITE INESPECÍFICA
-Comum na população infanto-juvenil
-Compreende à inflamação dos tecidos da vulva e da vagina, não se identificando um
agente causal principal;
-Os agentes mais comumente associados são: Escherichia coli, Staphylococcus
epidermidis, bacterioides, enterococos;
-Quadro clíncio: leucorréia, prurido vulvar, ardência vulvar, disúria e polaciúria, sinais
de má-higiene
-Diagnóstico: exame a fresco, gram cultura da secreção vaginal
-Tratamento: medidas de higiene, evitar roupas sintéticas, banhos de assento com
antissépticos, tratamento de ITU se presente, tratamento de parasitoses intestinais se
presente, antibioticoterapia caso se identifique o agente;
ASSISTENCIA PRÉ-NATAL

CUIDADOS PRÉ-CONCEPCIONAIS
-Objetivo: identificação de doenças prévias passíveis de tratamento, minimizando os
riscos gestacionais.
-Consiste em anamnese cuidadosa do casal, inclusive história familiar; exame físico geral;
exame ginecológico; exames laboratoriais (HMG, GLICEMIA, ANTI-HIV, VDRL,
HEPATITE B)
-Iniciar a reposição de ácido fólico de preferência trinta dias antes da concepção;
-Esclarecer dúvidas do casal em relação à gestação e ao parto.
ULTRASSONOGRAFIA
Obs: sinal anacóico = saco gestacional
-4-5 semanas de atraso menstrual: visualização do saco gestacional.
-6 semanas de gestação: detecção de BCF (batimento cardíaco fetal)
DETERMINAÇÃO DA IG E DPP (idade gestacional e data provável do parto)
Idade gestacional correspondente ao número de semanas desde o primeiro dia da ultima
menstruação (DUM) de um ciclo regular e ovulatório até a data atual.

 IG por DUM:
Não é confiável em ciclos irregulares ou uso de anticoncepcionais
Deve ser confirmada por USG
É aceita quando estiver dentro do intervalo de confiança da estimativa ecográfica (+/- 1S
no primeiro tri; +/- 2S no segundo trimestre ; +/-3 semanas no terceiro trimestre)
IG pela medição da altura uterina: o uso de uma curva padrão de crescimento uterino
permite correlacionar a IG à medida da AU;
DDP (DATA PROVÁVEL DO PARTO)
Regra de NÃEGELE:
Soma-se 7 ao dia da DUM
Subtrai-se 3 ao mês da DUM
O MS recomenda pelo menos 6 consultas pré-natais: 1 consulta no 1 tri; 2 consultas no 2
tri; 3 consultas no 3 tri

Segundo o MS as seguintes ações também devem fazer parte do pré natal:


- Estímulo do parto normal
-Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;
- Imunização anti-tetânica;
-Triagem para uso de drogas, risco de violência doméstica, aceitação da gravidez;
-Estimular hábitos saudáveis de vida (exercícios físicos);
-Avaliação do estado nutricional da gestante, incluindo prevenção e tratamento de
distúrbios nutricionais;
-Prevenção ou diagnóstico precoce do CA de mama e do colo uterino;
-Orientações sobre a amamentação;
-Atenção à mulher e ao RN na 1 semana após o parto e nova consulta puerperal até o 42
dia pós-parto;
GANHO PONDERAL:
-2º tri: 400g/ semana
-3º tri: 300g/semana
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS:
USG: 6º semana
Sonar doppler: 10º - 12º semana
PINARD: 18º- 20º semana
EXAME COMPLEMENTARES
-HMG
-Glicemia jejum
-Tipagem sanguínea e fator RH
-Se fator RH negativo: solicitar COOMBS indireto para a gestante e tipagem
sanguínea/fator RH para o parceiro
-Anti- HIV
-VDRL – sífilis
-HBsAG, Anti-HBS, HBc IgG
-Toxoplasmose IG M / IG G
-Anti- HCV
-CMV – citomegalovírus
-Rubéola
-TSH
-Parcial de urina
-Urocultura com antibiograma
-Cultura para Streptococcus do grupo B (35S-37S)
-USG Obstétrica:
-Primeira USG: após confirmação laboratorial da gestação: determinar IG
-Segunda USG: 1º tri (11s- 14s) – calcular IG através do CCN; rastrear
Alterações cromossomias através da TN, atestar vitalidade fetal pelo BCF,
Evidenciar gestação gemelar;

OUTRAS RECOMENDAÇÕES:
-Suprementação de ferro: deve ser prescrita para a gestante (prevenção da anemia
ferropriva) : 20º semana ao término da lactação.
-Suplementação de ácido fólico: deve ser prescrita, de preferência, 30 dias antes da
concepção até a 12º - 16º semana de gestação pois previne malformação do tubo neural
(espinha bífica, anencegalia e onfalocele)
-Não há necessidade de suplementação de complecos vitamínicos ou vitaminas A, C, D
visto que essas são supridas pela dieta diária.
-Toda gestante deve ser encaminhada para avaliação odontológica

VACINAS:
-Anti- tetânica (Dt):
-O ministério da saúde recomenda iniciar o esquema vacinal o mais precocemente
possível;
-2 doses da vacina já são suficientes para a prevenção do tétano neonatal. A 3º dose pode
ser administrada até 20 dias antes da DPP
-Se a gestante apresenta esquema vacinal completo há mais de 5 anos – deverá fazer dose
adicional de reforço

-Vacina contra hepatite B:


-3 doses (0,1,6 meses)
-Pode ser iniciado a partir do 1º trimestre

Vacina dTpa: difteria, coqueluche e tétano


-Deve ser administrada uma dose em cada gestação, independente da ultima dose da dT
-iG 27º - 36º semana
-Pode ser administrada até 20 dias antes da DPP

Vacina contra influenza


-Indicada para todas as gestantes, independente da IG, pois são consideradas grupo de
risco para a SRAG – SINDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE