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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR DE MARACAIBO “DR. PEDRO ITURBE”

HALLAZGOS CITOPATOLÓGICOS EN LESIONES PRE-MALIGNAS Y MALIGNAS

DE CUELLO UTERINO

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de

la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
título de Especialista en Anatomía Patológica

Tutor académico: Autor:

Dra. Zoila Romero de Amaro M.C. Maury Mary Rincón Villalobos
C.I.: V-5.850.130 CI: V-19.765.414
Especialista en Anatomía Patológica
Dra. en Ciencias Médicas
Profesora Titular de LUZ

Asesor metodológico:
Dr. José Núñez González
C.I.: V-10.701.786
Especialista en Medicina Interna
Doctor en Ciencias Médicas

Maracaibo, Febrero de 2018

 2

HALLAZGOS CITOPATOLÓGICOS EN LESIONES PRE-MALIGNAS Y MALIGNAS

DE CUELLO UTERINO

AUTOR:

______________________________
Maury Mary Rincón Villalobos
CI: V-19.765.414.
Médico Cirujano
Dirección: La Concepción. Campo Niquitao
Teléfono: (0424) 6832975
Correo electrónico: mmrinconv@hotmail.com

TUTOR:

______________________________
Dra. Zoila Rosa Romero de Amaro
C.I.: V-5.850.130
Especialista en Anatomía Patológica
Dra. en Ciencias Médicas
Profesora Titular de LUZ
Dirección: Urb. Las Lomas, Calle 81 # 71A-175. Maracaibo, estado Zulia.
Teléfono: (0424) 6457138
Correo electrónico: zoilaromero5@hotmail.com

ASESOR METODOLÓGICO:

_________________________________
Dr. José Rafael de Jesús Núñez González
C.I. 10.701.786
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Administración del Sector salud
Dr. en Ciencias Médicas
Profesor Titular de LUZ
Teléfono Habitación: ¿?
Correo electrónico: ¿?

Maracaibo, Febreo del 2018

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ÍNDICE DE CONTENIDO

Página
FRONTISPICIO
ÍNDICE DE CONTENIDO ……………………………………………………….. 3
RESUMEN ………………………………………………………………………... 4
ABSTRACT ……………………………………………………………………….. 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………………. 6
JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………………. 10
MARCO TEÓRICO ………………………………………………………………. 12
OBJETIVOS ………………………………………………………………………. 18
METODOLÓGIA …………………………………………………………………. 19
RESULTADOS …………………………………………………………………… 21
DISCUSIÓN ………………………………………………………………………. 22
CONCLUSIONES ………………………………………………………………... 25
RECOMENDACIONES …………………………………………………………. 26
BIBLIOGRÁFIA …………………………………………………………………... 27
ANEXOS ………………………………………………………………………….. 29
RINCÓN VILLALOBOS, Maury Mary. HALLAZGOS CITOPATOLÓGICOS EN
LESIONES PRE-MALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO. Trabajo Especial
de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, de la Facultad de
Medicina de la Universidad del Zulia, estado Zulia, Venezuela, para optar al Título de
Especialista en en Anatomía Patológica, 2018. Pp 31.

RESUMEN

Objetivo: Determinar los hallazgos citopatológicos en lesiones pre-malignas y malignas

de cuello uterino en frotis citológicos cérvico-vaginales recibidos en el Hospital General
del Sur “Dr. Pedro Iturbe” en el periodo Enero a Diciembre del 2015. Metodología: Se
realizó una investigación de tipo descriptiva, retrospectiva y transversal. Se analizaron
51 muestras correspondientes a citologías y biopsias de cuello uterino procesadas en el
Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de
Maracaibo. El diseño estadístico se realizó a través del programa SPSS versión 23.
Resultados: El grupo etario más afectado correspondió al de 21 a 30 años y 41 a 50
años con un 33,3% respectivamente; siendo la edad promedio evaluada de 36,9 ± 6,5
años. La edad promedio del inicio de las relaciones sexuales fue a los 15,6 ± 1,8 años,
el 35,3% de las pacientes eran primigestas y el 45,1% de ellas habían tenido más de
 4

dos parejas sexuales (45,1%). Dentro del diagnóstico clínico los más frecuentes fueron
la hemorragia uterina anormal (35,3%) y la cervicitis crónica (23,5%). Citológicamente el
hallazgo prevalente fue atipias coilocitica (VPH) con un 29,4%, seguida de la Neoplasia
intraepitelial cervical grado I (NIC I) en el 27,5% de los casos. Las lesiones pre-malignas
fueron más frecuentes en el grupo de edad de 21 a 30 años (19,6%) y las lesiones
malignas en el grupo etario de 41 a 50 años (15,7%). Conclusiones: Las lesiones pre-
malignas fueron más frecuentes en las pacientes evaluadas; sin embargo, se observó
un porcentaje no despreciable de lesiones de alto grado con presentación a edades
tempranas, lo que impulsa a la realización de estudios para determinar la edad de inicio
apropiada para los esquemas de tamizaje de las lesiones pre-malignas de cérvix en
nuestro medio.

Palabras clave: Hallazgos cito-patológicos, lesión pre-maligna, lesión maligna, cuello

uterino.

Correo electrónico: mmrinconv@hotmail.com.

RINCON VILLALOBOS, Maury Mary. CYTOPATHOLOGY FINDS INJURY PRE -

MALIGNANT AND MALIGNANT CERVICAL. Trabajo Especial de Grado presentado
ante la División de Estudios para Graduados, de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Zulia, estado Zulia, Venezuela, para optar al Título de Especialista en
en Anatomía Patológica, 2017. Pp 31.

ABSTRACT

Objective: To determine the cytopathological findings in pre-malignant and malignant

cervical lesions in cervico-vaginal cytological smears received at the General Hospital
del Sur "Dr. Pedro Iturbe "in the period from January to December 2015. Methodology:
A descriptive, retrospective and transversal research was carried out. Fifty-one samples
corresponding to cytologies and cervical biopsies processed in the Pathological
Anatomy Service of the Hospital General del Sur "Dr. Pedro Iturbe "of Maracaibo. The
statistical design was made through the SPSS program version 23. Results: The most
affected age group corresponded to the 21 to 30 years and 41 to 50 years with 33.3%
respectively; being the average age evaluated of 36.9 ± 6.5 years. The average age of
onset of sexual intercourse was 15.6 ± 1.8 years, 35.3% of the patients were primitive
and 45.1% of them had had more than two sexual partners (45.1%). %). Within the
clinical diagnosis, the most frequent were abnormal uterine bleeding (35.3%) and
 5

chronic cervicitis (23.5%). Cytologically, the prevalent finding was coilocitic atypia (HPV)
with 29.4%, followed by cervical intraepithelial neoplasia grade I (CIN I) in 27.5% of
cases. Pre-malignant lesions were more frequent in the age group of 21 to 30 years
(19.6%) and malignant lesions in the age group of 41 to 50 years (15.7%).
Conclusions: Pre-malignant lesions were more frequent in the patients evaluated.
However, a non-negligible percentage of high-grade lesions with presentation at an early
age was observed, which encourages studies to determine the appropriate age of onset
for the screening schemes of premalignant cervical lesions in our environment.

Keywords : cyto- pathological findings , pre - malignant lesion , malignant lesion ,

cervix.

Email: mmrinconv@hotmail.com .

Planteamiento del problema

El cáncer de cuello uterino (Ca-Cu), constituye una de las causas de muerte en la

población femenina de Latinoamérica. Las lesiones pre-malignas y malignas de cuello
uterino (Cu) se han establecido como un problema de salud pública debido a la alta
prevalencia de las mismas, la elevada mortalidad femenina por estas causas y la
ausencia de programas eficientes y permanentes de pesquisa y educación a la
población; aunado a los efectos físicos, psicológicos y sociales que producen el cáncer
cervico-uterino en las mujeres afectadas (1).

Así pues; el Cu es tanto un centinela para las infecciones graves del aparato
genital como órgano diana para los carcinógenos virales o químicos que pueden
ocasionar carcinomas localizados o infiltrantes; lo primero, constituye una de las
manifestaciones clínicas ginecológicas más habituales, y en segundo, se refiere a la
potencial amenaza para el padecimiento de cáncer cervico-uterino, razón que
 6

argumenta la esencialidad de los programas de detección selectiva con frotis de

Papanicolaou (citología cervical o prueba Pap) y un reporte estandarizado y objetivo de
hallazgos por parte del Anatomopatólogo (2).

En el mundo, se diagnostican cada año aproximadamente 466.000 nuevos casos

de Ca-Cu; el cual representa el 10% de todos los cánceres diagnosticados. La
enfermedad es considerada como un problema de salud pública, especialmente en
países en vía de desarrollo, donde representa el 80% de los casos diagnosticados y de
las muertes a nivel mundial. En estos países, es la principal causa de defunción por
cáncer en el sexo femenino, siendo el 90% de los casos, en mayores de 35 años (1,3).

En EEUU se producen unos 11.000 casos nuevos de cánceres cervicales

invasivos. Cada año se descubren casi 1.000.000 casos con lesiones pre-cancerosas
de grado variable, mediante examen citológico. Es evidente, que la detección selectiva
con la toma cérvico-vaginal, no sólo ha incrementado la detección de cánceres en fase
temprana potencialmente curables, sino que también ha permitido la detección y
erradicación de lesiones pre-invasivas, algunas de las cuales podrían haber progresado
hasta el cáncer, si no hubiesen sido descubiertas y tratadas oportunamente (4).

Estudios epidemiológicos y clínico-patológicos, implican desde hace mucho tiempo

a un gérmen transmitido sexualmente, identificado como el virus de papiloma humano
(VPH) con riesgo oncogénico alto; son considerados en la actualidad el factor más
importante por si solo para la oncogenia cervical, existen 15 VPH con riesgo
oncogénico desde el punto de vista de la patología cervical. El VPH 16 y el VPH 18 son
los más importantes. El VPH 16, justifica por si solo el 60% de los casos de cáncer
cervical y el VPH 18 representa otro 10% de los casos de cáncer cervical; otros tipos de
VPH contribuyen individualmente con menos de un 5% de los casos (2).

Las infecciones por VPH son extremadamente comunes. La mayoría de ellas, no

producen síntomas. No causan cambios tisulares, y por tanto, no son detectadas en la
triple toma de muestra cérvico-vaginal. El pico alto de prevalencia de VPH se encuentra
hacia los 20 años de edad y está relacionado con el comienzo de la actividad sexual. La
 7

mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y eliminadas por el sistema
inmunitario en meses (5). A partir de la epidemiologia de grandes poblaciones de
mujeres con cáncer cervical, se han identificado varios factores de riesgo entre estos:
mujeres que iniciaron su actividad sexual a temprana edad, mujeres promiscuas,
mujeres con infección por VPH persistentes con virus oncogénicos de alto riesgo (3).

En Venezuela, para el año 1999, el Ca-Cu se ubicó en el primer lugar como causa
de muerte en mujeres con un total de 1.512 defunciones (20,37%), así mismo, el Ca-Cu
obtuvo mayor incidencia entre el periodo 1999-2001 con 27.26% seguido del cáncer de
mama y de pulmón con 18,44 y 6,62%, respectivamente. Los estados con mayor
incidencia de Ca-Cu son: Trujillo, Guárico, Yaracuy, Zulia, Lara, Aragua, Mérida Táchira
Bolívar y Falcón con tasas promedios para el periodo 1.983-1.987 de 11 por 100.000;
en el estado Lara la tasa de mortalidad por Ca-Cu para 1.999 fue de 5.5 por 100.000,
siendo la mayor incidencia entre las mujeres de 35 y 45 años de edad (6).

Igualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que en 25 años

de no implantarse programas organizados de prevención de Ca-Cu en los países en vía
de desarrollo, se presentarán 350.000 casos muertes anuales por esta entidad, a pesar
de ser una neoplasia 100% prevenible, con la probabilidad de detectar lesiones o
cambios precursores por medio del frotis Papanicolaou y que pueden ser
definitivamente curables (2).

No obstante, mientras el 50% de las mujeres en las naciones desarrolladas son

sometidas a screening citológico, en los países en vías de desarrollo sólo se aplica al
5%, siendo la mortalidad respectivamente de 4 y 30 sobre 100.000 habitantes.
Asimismo, con la prueba de Papanicolaou se disminuye la posibilidad de que muera
una mujer por esta patología, estimándose una relación de 4/1.000 a 5/10.000, con una
diferencia significativa de casi 90% (7). Estas tasas de supervivencia parecen estar
asociadas al diagnóstico y tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad. Las tasas
esperadas a los cinco años son 100% para la neoplasia intraepitelial cervical pre-
maligna, 80% para el carcinoma invasor en estadio I y 10% para el carcinoma invasor
 8

en estadio IV, lo que sugiere que cualquier medida que permita una detección precoz
aumentará la supervivencia (3).

La experiencia de muchos países sugiere que son posibles, reducciones

importantes en la incidencia y mortalidad por cáncer cervical, siguiendo programas
organizados de detección sistemática que incluyen el estudio citológico anual y
dependiendo del resultado, se plantea la aplicación de colposcopia y biopsia. En tal
sentido, la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino se reduce sensiblemente
si se realizan controles citológicos periódicos con los que se puedan detectar lesiones
pre-malignas. Estas se pueden tratar fácilmente evitando su progresión y la aparición
del cáncer. El diagnóstico y tratamiento de las lesiones intra-epiteliales, son la mayor
arma para evitar las lesiones invasoras, de allí la importancia de estos controles en la
mujer (1).

Por otro lado, adquiere gran relevancia epidemiológica el hecho de que la

aparición de lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino, depende de la
presencia de una serie de eventos que hacen a una mujer más susceptible que otra a
padecer la enfermedad. Al respecto, diversos autores se refieren a los siguientes
factores de riesgo: sexarquía temprana, hábito tabáquico, número de compañeros
sexuales, higiene genital inadecuada, compañero sexual promiscuo, multiparidad,
múltiples gestaciones, infecciones genitales frecuentes, compañero sexual no
circuncidado y/o con cáncer de pene, condición socio-económica baja, uso de
anticonceptivos orales por más de 3 años, antecedentes oncológicos familiares e
infección por Virus de Papiloma Humano (2).

Así pues, dentro de la correspondencia descrita entre el desarrollo de cáncer de

cuello uterino, a partir de lesiones iniciales expresadas como alteraciones citológicas
específicas clasificadas según Bethesda Modificado 2001 y la realidad conocida en
cuanto a que el diagnóstico y tratamiento de la lesiones intra-epiteliales son la mayor
arma para evitar las lesiones invasoras, disminuyendo sensiblemente la incidencia y
mortalidad por Ca-Cu y aunado además, al hecho de que en la comunidades,
perteneciente al área de influencia del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, de la
 9

ciudad de Maracaibo, Estado Zulia, no existen investigaciones que revelen la

prevalencia de las alteraciones citológicas en la población femenina sexualmente activa
y su relación con las condiciones predisponentes, surge la necesidad del análisis y
evaluación de los hallazgos citopatológicos en las lesiones pre-malignas y malignas del
cuello uterino en dicha población.

En tal sentido, se desarrolló un estudio analítico de prevalencia en una muestra

constituida por pacientes del Programa de pesquisa citológica durante Enero-Diciembre
del año 2.015 en el Hospital General del Sur de Maracaibo “Dr. Pedro Iturbe”,con el
objetivo fundamental de conocer la frecuencia de los hallazgos citológicos de dichas
patologías.

NOTA: COMO YA ES UN TRABAJO REALIZADO LOS VERBOS CAMBIAN DE

FUTURO A PASADO.

Justificación

El cuello uterino o cérvix se expone a gran número de agresiones, ya sean por

traumas obstétricos o procesos inflamatorios. Estas patologías son el motivo de
consulta más frecuente en Ginecología, de allí su importancia. La transición entre el
endo y exocérvix, tiene lugar a nivel del orificio cervical externo (OCE), la influencia
hormonal durante la pubertad, gestación; produce una eversión del epitelio mucoso
endocervical hacia la vagina. El pH ácido vaginal origina un cambio en la diferenciación
celular, transformándolo en epitelio escamoso, originando una metaplasia, área de gran
actividad celular, con alta sensibilidad a infección por determinados tipos de virus entre
los que se encuentra el Virus Papiloma Humano (VPH); lugar donde asientan la
mayoría de las lesiones pre-malignas y malignas del cuello uterino.

Estas lesiones se clasifican de acuerdo al sistema Bethesda, con la finalidad de

establecer un criterio universal sobre el diagnostico y manejo a partir de la citología
 10

exfoliativa. Consta de tres parámetros principales; desarrollándose todas en

interpretación y resultados. Primeramente se encuentran alteraciones de origen
infeccioso, hallazgos no-neoplásicos, que incluyen cambios reactivos (asociados a
inflamación, radiación y DIU) y atrofia, continuando con la segunda parte, se detallan
las anomalías de células epiteliales o escamosas; dividiéndose en cuatro grupos:
células escamosas atípicas (ASC), subdividiéndose en el término ASC-(US), de
significado incierto, que poseen cambios citológicos insuficientes para lesión intra-
epitelial escamosa (SIL) y ASC-H, atipia de células escamosas que no pueden excluir
SIL de alto grado, pasando al tercer grupo que corresponde ASIL de bajo grado: VPH,
neoplasias intra-cervicales (NIC) grado II y III, y al último: carcinoma de células
escamosas.

La tercera y última parte de análisis y resultados se refiere a anomalías de células

glandulares y a “otros” para reportar células endometriales, normales o anormales en
mujeres de 40 años o más con la finalidad de tener una solución que sea eficaz en
cuanto al problema de mujeres con lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino
que no se realizan controles citológicos anuales debido a a la falta de información
sobre la naturaleza y necesidad de la realización de dicho estudio; también el estrato
socio-económico bajo, determina la escasa accesibilidad a estos programas.

El cáncer constituye una de las causas de morbilidad y mortalidad más importante

dentro de las estadísticas epidemiológicas mundiales y venezolanas, ocupando para el
año 2.005, el segundo lugar de mortalidad en este país, después de las enfermedades
cardiovasculares, siendo el de cuello uterino, el segundo en prevalencia después del
cáncer de mama, pudiéndose reducir considerablemente su incidencia, implementando
programas organizados de detección sistemática de lesiones pre-malignas que incluyen
el estudio citológico anual y dependiendo del resultado, la aplicación de colposcopia y
biopsia,dentro de los factores de riesgo que predisponen a cáncer de cérvix, debido a
esto es importante determinar los hallazgos cito-patológicos encontrados en el Servicio
de Anatomía Patológica del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, ya que los
resultados obtenidos orientarán al médico tratante para el posterior tratamiento,
 11

disminuyendo así, la morbi-mortalidad debido a estas lesiones; también servirá como

base para médicos e investigadores en futuras publicaciones.

Marco teórico

Antecedentes

Gianfranco Alterio, Indira Mendoza y colaboradores en el 2.013 realizaron un

estudio analítico de prevalencia para determinar la frecuencia de hallazgos citológicos y
su relación con algunos factores de riesgo para patología pre-invasora e invasora de
cuello uterino en una muestra de 145 pacientes escogidas por muestreo. Se evaluaron
características citológicas del cuello uterino y se aplicó un instrumento de recolección
de datos tipo encuesta con base en el análisis de factores de riesgo. Obteniendo:
35.9% con reporte citológico negativo para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia
asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales
anormales. De los reportes negativos para neoplasia asociado a microorganismos
57.3% correspondieron a Vaginosis bacteriana y de células epiteliales anormales,
77.8% LIEBG y 22.2% ASC-US. En las pacientes con reporte negativo para neoplasia
 12

predominó el grupo de edad entre 20 y 44; con células epiteliales anormales, el grupo
de 44 a 64 años (55.6%). De las pacientes con células epiteliales anormales, 83.3%
eran multigestas, 77.8% multíparas, 77.8% con sexarquía temprana; 27.8%
antecedente de 3 o más compañeros sexuales; 50% con hábito tabáquico activo, 44.4%
inadecuado control citológico; 44.4% alteraciones citológicas previas; 55.6% refirieron
uso de anticonceptivos orales por más de 3 años; 83.3% sin antecedentes oncológicos
familiares; 55.6% pertenecían al estrato socio-económico IV; 66.6% demostraron un
nivel de conocimiento regular sobre patología cervical y factores de riesgo. Finalmente,
se evidenció alta prevalencia de patologías pre-invasoras asociadas a múltiples factores
de riesgo, develando la necesidad de programas educativos y pesquisa permanente (6).

Rojas-P, Juan; Gutiérrez-C, María; Rodríguez Orlando e investigadores señalan

que el cáncer constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
mundial, actualmente en Venezuela el cáncer de cuello uterino ocupa el segundo lugar
de índice de mortalidad después del de mama. Existen factores de riesgo que
predisponen su expresión: Menarquía y sexarquía precoz, más de dos parejas
sexuales, entre otros. Se realizó un estudio analítico de prevalencia para determinar
hallazgos citológicos y algunos factores de riesgos asociados a patología cervical
maligna, en la población femenina mayor de 15 a 65 años de la comunidad de
Veragacha, Municipio Iribarren, Barquisimeto, a través de un muestreo no probabilístico
accidental de 86 pacientes, donde se obtuvo: 74,4% cambios celulares benignos,
18,6% normal y 7% para células epiteliales anormales, de estas se encontró 66,7% LIE
bajo grado y 33,3% ASC-US; en cuanto a los cambios celulares benignos 82,8% fueron
cambios reactivos y 17,2% por infección; no se encontró asociación de factores de
riesgo con hallazgos citológicos. A pesar de lo antes descrito, los factores de riesgos
más frecuentes fueron modificables, como sexarquía temprana, seguido de más de dos
parejas sexuales, sirva estos datos para conocer la morbilidad más frecuente en
hallazgos citológicos, así como base para implementación de control preventivo a nivel
local y regional (8).

Sanabria J. Con el objetivo de actualizar la información existente sobre el Virus del

PapilomaHumano (VPH) se realizó una revisión bibliográfica de artículos basados en la
 13

evidencia de nivel I-II. Fundamentalmente fueron revisados los publicados en

labiblioteca Cochrane, Dynamed, Evidence-Based Medicine Updates, New
EnglandJournal of Medicine, J ClinicalOncology, Medscape, PubMed, artículos de la
AgenciaInternacional del Cáncer de Francia, y HPV Today, en inglés, francés, portugués
oespañol, de los últimos 5 años, y se hace referencia a artículos originales de
importancia de años anteriores. Se revisaron los siguientes aspectos: Definiciones,
epidemiología, etiología: Virus del Papiloma Humano, factores de riesgo, clínica de la
infección por el VPH, implicación clínica, pesquisaje de masas, tratamiento,prevención
primaria y secundaria; y problemas sociales derivados. La infección por el VPH es
sexualmente transmitida, por lo tanto, es prevenible, y puede ser curable. Es un virus
ADN que necesita de un epitelio para su replicación y completar su ciclo vital. La
expresión de sus genes constituyentes varía dentro del epitelio, y de una parte del
epitelio a otra, dependiendo del tipo de lesión. Se ha detectado la infección desde la
infancia, aún sin relaciones sexuales, para llegar a un clímax alrededor de los 30 años,
para luego decrecer. Las alternativas actuales son la prevención primaria mediante el
uso de anticonceptivos de barrera, el uso de las vacunas profilácticas, y después que
está instaurada la infección las vacunas terapéuticas que se están desarrollando. En
todos los aspectos se pueden detectar problemas sociales, desde el diagnóstico con el
peso de ansiedad, la carga socialque proporciona la infección y las consecuencias que
de ella derivan (7).

Bases teóricas

Virus Papiloma Humano

El Virus del Papiloma Humano (VPH) es el agente causal de varios tipos de
cánceres y entre ellos, los del cuello uterino en mujeres (8).

Tipos de VPH
Desde la 6ta década del siglo XX, cuando Zur Hausen estableció la posible
relación entre el VPH y el cáncer del cuello uterino, se han identificado más de 100
tipos virales y 85, se han caracterizado hasta la fecha, pero solamente 15 se han
relacionado con el cáncer el cuello uterino y las lesiones pre-malignas de esta
localización y de otras zonas mucosas. Son los denominados virus del alto riesgo, que
 14

tienen alto potencial Oncogénico. Un tipo se diferencia de otro en que los aminoácidos
estructurales de la proteína mayor L1 de su cápside presentan una diferencia
secuencial superior al 10% (9,10).

Se clasifican en cutáneos y mucosos. Los tipos de VPH mucosos asociados con

lesiones benignas (tipos 6 y 11 principalmente), son conocidos como tipos de "bajo
riesgo" y se encuentran preferentemente en los condilomas acuminados, mientras que
aquellos tipos asociados a lesiones malignas (tipos 16, 18, 30, 31, 33, 35, 45, 51 y 52,
principalmente) son conocidos como virus de "alto riesgo". Entre ellos, los VPH 16 y 18
son los oncogénicos más comunes, que causan aproximadamenteel 70 % de los
cánceres cervicales en todo el mundo. Otras clasificaciones menos estrictas incluyen a
los tipos 56, 58 y 59, 68, 73 y 82, y los tipos 26, 53 y 66 comoprobablemente
carcinogénicos (11).

Entre las pruebas de sospecha de infección viral estarían la citología orgánica del
cuello uterino y la inspección visual del cuello con ácido acético al 5 %. 24-33 La
infección por VPH produce cambios importantes en la morfología celular (8).

Terminologia para lesiones precursoras de cancer cervical

CLASIFICACION ANTIGUA CLASIFICACION DE OMS SISTEMA DE TERMINOLOGIA

Reagan,1.956. Richart,1.973. DE BETHESDA 1991.
Displasia leve NIC 1 Lesión escamosa intra-epitelial
de bajo grado (LEIBG)
Displasia moderada NIC 2 Lesión escamosa intra-epitelial
de grado elevado (LEIGE)
Displasia severa/ carcinoma NIC 3 LEIGE
in situ

Cambios citológicos de LEIBG

Los cambios citológicos inducidos por VPH son considerados los rasgos más
característicos de LEIBG (NIC I). El más importante de estos cambios es la atipia
nuclear significativa. La atipia nuclear está caracterizada por: variación en el tamaño
nuclear con aumento nuclear, hipercromasia e irregularidad, y arrugamiento de la
 15

membrana nuclear (11). Los núcleos a menudo varían hasta tres veces el tamaño y
tienen patrones de tinción muy variables; sin embargo, en LEIBG, existe generalmente
atipia nuclear mínima en las células epiteliales que residen en el tercio inferior del
epitelio.

Las células en las capas superficiales del epitelio pueden tener núcleos que son
algo mas pequeños y picnótico. Las células escamosas con infecciones productivas por
VPH, también frecuentemente muestran cavitación o halos citoplasmáticos peri-nuclear
que están acompañados por engrosamiento de la membrana citoplasmática. Estos
halos son mejor apreciados en la muestra citológica. Ellas se desarrollan debido a que
las infecciones producidas por VPH inducen anormalidades cito-esqueléticas que
pueden llevar a cavitaciones citoplasmáticas (12)

La combinación de atipia nuclear significativa y halo citoplasmático ha sido

denominada coilocitos o atipia coilocíticas y es patognomónico de infección por VPH.
Las anormalidades mitóticas productivas también ocurren en las infecciones producidas
por VPH y estas parecen interferir con la mitosis y la citoquinesis. Esto lleva a la
poliploidia y a la multinucleación de las células que están generalmente presentes en
estas infecciones. Las células poliploides son citológicamente atípicas y son fácilmente
reconocidas como anormales. Las anormalidades arquitecturales asociadas con LEIBG
ocasionan que el tejido fracturado aparezca muy diferente del epitelio adyacente (4,13).

Cambios citologicos de LEIGE

De la cito-morfología de las células descamadas de la superficie del epitelio
pueden extraerse conclusiones acerca del grado de la severidad de las lesiones
anatomopatológicas ubicadas por debajo. Como el VPH infecta exclusivamente el
núcleo celular y allí produce una multiplicación del ADN y de los cromosomas. Los
criterios de malignidad se refieren a las modificaciones nucleares. Entre ellas cabe
mencionar las siguientes: estructuras atípicas de la cromatina, citoplasma metaplásico
denso y delicado que afectan a las células intermedias; agrandamiento e hipercromasia
nuclear, con pérdida de la relación núcleo citoplasma; membrana nuclear irregular más
grande y nucléolos generalmente ausentes (14).
 16

Lesiones pre-malignas:

NIC I
Maduración en los 2/3 superficiales del epitelio: Las atipias nucleares se
encuentran en el 1/3 basal. Las mitosis anormales son escasas. Frecuentemente
coexiste con cambios coilocíticos propios del efecto citopático del VPH (15).

NIC II
Hay maduración en las capas superficiales: Las atipias nucleares se encuentran a
niveles más próximos a la superficie. Las mitosis se localizan en los dos tercios
inferiores del espesor del epitelio. Las mitosis atípicas son algo más frecuentes (3).

NIC III
La mayoría de los casos muestran muy escasa maduración: En carcinoma in situ
es menos frecuente que en displasia severa. Las atipias nucleares se evidencian en
todas las capas celulares. En displasia severa, la cromatina nuclear es menos densa y
hay mayor variación en la forma y tamaño de los núcleos. En carcinoma in situ, los
núcleos son ovoides, hipercromáticos y su eje mayor se dispone perpendicularmente a
la basal. La configuración nuclear es más monótona y similar en todo su espesor a no
ser que haya diferenciación escamosa superficial. Las mitosis se encuentran en todos
los niveles, varían en cantidad y suelen observarse numerosas mitosis atípicas (15).

Lesiones malignas:

Carcinoma in Situ
Afecta todas las células de las capas del epitelio del exocérvix, compuesto por
células inmaduras con núcleos aumentados de tamaño, hipercromáticos pero
monomorfos (3).

Atipias Coilocíticas (VPH)

En la práctica se consideran como alteraciones propias de la infección por VPH en
células del epitelio exocervical o metaplásico las siguientes: coilocitosis, alteraciones
nucleares (binucleación, y membrana nuclear plegada), disqueratosis (queratinización
 17

citoplasmática a niveles no superficiales) y exocitosis (presencia de polimorfonucleares

neutrófilos entre las células del epitelio estratificado). Puede verse mitosis, pero nunca
son atípicas. Estos cambios pueden cursar con cierto grado de inflamación y con
proliferación vasocapilar en estroma cervical subepitelial. Sólo excepcionalmente
recurrimos a la identificación inmuno-histoquímica del virus en cortes histológicos (16).

Objetivos de la investigación

Objetivo general:

- Determinar los hallazgos citopatológicos en lesiones pre-malignas y malignas de

cuello uterino en frotis citológicos cérvico-vaginales recibidos en el Hospital
General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” en el periodo Enero a Diciembre del 2015.

Objetivos específicos:

- Identificar el grupo etario con mayor prevalencia con lesiones pre-malignas y

malignas de cuello uterino.

- Identificar los factores de riesgo prevalentes con lesiones pre-malignas y

malignas de cuello uterino.
 18

- Indicar el diagnostico clínico predominante en los casos estudiados.

- Clasificar las lesiones pre-malignas y malignas según los hallazgos cito-

patológicos obtenidos.

Metodología

Se realizó una investigación de tipo descriptiva, retrospectiva y transversal para

conocer la frecuencia de los hallazgos citológicos para lesiones pre-malignas y
malignas de cuello uterino en el área de influencia del Hospital General del Sur “Dr.
Pedro Iturbe” de Maracaibo en el periodo enero-diciembre de 2015. En tal sentido, el
universo estuvo constituido por todas las muestras citológicas recibidas pertenecientes
al área de influencia del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.

La técnica de recolección de datos empleada fue la observación directa, a partir de

la evaluación de las características citológicas del cuello uterino mediante el estudio
citológico para patología pre-maligna y maligna del cuello uterino donde se recopiló la
 19

información de calidad de la muestra, el análisis descriptivo y específico de la citología,

posterior a la lectura hecha por el médico anatomo-patólogo o cito-tecnólogo.

Los criterios para el diagnóstico citológico de la infección por VPH fueron:

Presencia de células con atipias coilocíticas con las siguientes características:
Citoplasma abundante, vacuolado, borde definido, núcleo hipercrómaticoo de aspecto
vesiculoso, agrandado, irregular, excéntrico, halos perinucleares delimitados por denso
anillos citoplasmático, disqueratosis, binucleación.

Los criterios para el diagnóstico citológico de lesión intraepitelial escamosa (LIE)

fueron: Presencia de células displásicas en proporción variable según el grado de
afectación. Se utilizó la clasificación propuesta por el Sistema Bethesdea:

- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado o LEI BG: VPH o Neoplasia

intraepitelial cervical grado I (NIC I) .
- Lesión escamosa intraepitelial de Alto grado o LEI AG: Neoplasia intraepitelial
cervical grado II (NIC II), Neoplasia intraepitelial cervical grado III (NIC III) o Carcinoma
in situ de cuello uterino (CIS).

El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo utilizando el paquete

estadístico SPSS versión 23 para Windows. Los datos recolectados se analizaron y
presentaron mediante técnicas estadísticas descriptivas, presentándose en cuadros
estadísticos con números absolutos y frecuencias porcentuales.
 20

Resultados

Durante el lapso de enero a diciembre del 2015 se recibieron 51 muestras de

citología cérvico-vaginales de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.

En el Gráfico No 1 (ver anexos): Se observa la frecuencia de casos según los

grupos etarios, siendo los grupos más afectados el de 21 a 30 años y de 41 a 50 años
con 17 casos cada uno (33,3% respectivamente); seguidos del grupo etáreo de 31 a 40
años representando el 13,7%. El promedio de edad evaluado correspondió a 36,9 ± 6,5
años.

En la Tabla No 1 (ver anexos): Se muestra los factores de riesgo en las pacientes

con lesiones pre-malignas y malignas, donde se observa que el inicio de vida sexual en
el 47,1% de las pacientes fue a los 16 años, siendo la edad promedio del inicio de la
 21

actividad sexual a los 15,6 ± 1,8 años, con edad mínima de 13 años. Igualmente se
evidenció que el 41,2% de las pacientes eran primigestas. El 45,1% había tenido 2
compañeros sexuales.

En el Gráfico No 2 (ver anexos): Se muestran los diagnósticos clínicos en los

reportes de las pacientes evaluadas, encontrándose principalmente la hemorragia
uterina anormal en 18 casos (35,3%), seguidos de la cervitis crónica (23,5%) y la
hiperplasia endometrial (21,6%).

En el Gráfico N° 3: Se evidencia la distribución porcentual de los resultados

histopatológicos, donde se observó principalmente atipias coilocíticas en 15 casos
(29,4%), seguidos de la neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I) con 14 casos
(27,5%).

En el Gráfico No 4 (ver anexos): Se observa la relación entre la edad de la

paciente y los resultados histológicos ¿??, donde se observa que las lesiones pre-
malignas fueron más frecuentes en mujeres entre 21 a 30 años (19,6%) y las lesiones
malignas en las mújeres entre 41 a 50 años (15,7%).
Discusión

En el presente trabajo, se evaluaron 51 muestras citológicas. Las pacientes

tuvieron un promedio de edad de 36,9 ± 6,5 años, y el 33,3% de los casos se
presentaron en pacientes entre los 21 a 30 y 41 a 50 años respectivamente, siendo
similar a lo reportado por Prieto y colaboradores (13), donde el grupo etario más
afectado fue el de 35-44 años, seguido del de 25-34 años. Por el contrario, para Chávez
y Quiñones (17), las mujeres en edades de 21-25 años presentaron mayor incidencia
de la enfermedad, pues representaron 70,4%; sin embargo, en la serie de Sarduy
Nápoles y col,10 74,6% tenían las edades entre 25 y 39 años (5). Por su parte, Dávila y
colaboradores (11) encontraron que más de la cuarta parte de sus casos (26,6%)
correspondía al grupo etario de 42-49 años.

Los factores de riesgo revelan un inicio de vida sexual temprano, con una edad
mediana de 15,6 años, lo cual coincide con el estudio de Dunna y colaboradores (5)
donde el 32,4% de las pacientes presentó inicio de vida sexual a los 15 años o menos.
 22

Sin embargo, esta cifra es menor que la de la población femenina dada en la Encuesta
Nacional de Demografía y Salud de Profamilia (14), en donde la edad mediana de inicio
de las relaciones sexuales en pacientes de 25 a 49 años de edad fue de 18,4 años con
un 11% antes de los 15 años. Al respecto, Romero (18) observó un inicio muy temprano
de la vida sexual, con media de 16 años, lo que ha mostrado ser factor de riesgo para la
infección por VPH y el cáncer cervical. La adquisición del VPH empieza con el inicio de
la vida sexual y puede ser tan alta como un 42.5% entre mujeres de 15-19 años a los
cuatro años de seguimiento, según se observó en un estudio colombiano con una
cohorte de 1,610 mujeres entre 15-85 años (11).

Asimismo, dentro de los factores de riesgo se observó que el 41,2% de las

pacientes eran primigestas y que en el 37,3% de ellas habían tenido dos compañeros
sexuales. Esto es similar a lo reportado por Romero (18), donde el número de
compañeros sexuales mayor de 2 en un 51.4% de estas pacientes así como las la edad
de inicio sexual antes de los 18 años, alerta sobre todos los riesgos relacionados con la
vida sexual que tienen estas adolescentes y sobre la necesidad de consejería y
educación a esta población. Igualmente, Chávez y colaboradores (17) determinaron
una mayor incidencia de VPH en aquellas mújeres con más de dos parejas sexuales.
Igualmente Alteiro (6) en su estudio observó que de las pacientes con células epiteliales
anormales, 83.3% eran multigestas, 77.8% multíparas, 77.8% con sexarquía temprana;
27.8% antecedente de 3 o más compañeros sexuales.

En cuanto al diagnóstico clínico se observó que el 35,3% de las pacientes

cursaron con hemorragia uterina anormal y al realizar el diagnóstico histopatólogico se
observó en el 29,4%, lesiones atipicas coilociticas (VPH) y 27,5% de ellas presentaron
neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I); es decir, que aproximadamente ¾ de las
pacientes desarrollaron una displasia de bajo grado. Este hallazgo es similar a lo
reportado por Sarduy y colaboradores (4), quienes refieren que en ocho de cada 10
mujeres con una lesión de bajo grado (NIC I) se detectó la presencia del VPH y en siete
de cada 10 de las que presentaban una lesión de alto grado (NIC II - III).
 23

Por otra parte, Rojas (8) de las 86 pacientes evaluadas, obtuvo: 74,4% cambios
celulares benignos, 18,6% normal y 7% para células epiteliales anormales, de estas se
encontró 66,7% LIE bajo grado y 33,3% ASC-US; en cuanto a los cambios celulares
benignos 82,8% fueron cambios reactivos y 17,2% por infección; no se encontró
asociación de factores de riesgo con hallazgos citológicos.

De la misma manera, Lozano (19) encontró un 6,3% de neoplasia intraepitelial

cervical grado II o de un grado mayor entre las biopsias remitidas por atipia de células
escamosas de significancia indeterminada, lo cual es menor a lo reportado en otros
estudios (3,11). Por otra parte, Romero (18), encontró una con hallazgos benignos y 49
con lesiones premalignas o malignas. En los resultados de biopsia 39 pacientes (78%)
correspondieron a lesiones de bajo grado (condiloma plano y NIC I), nueve pacientes
(18%) presentaron lesiones de alto grado y se confirmó el caso de un carcinoma de
células escamosas grandes infiltrante para un 2% de las biopsias. La frecuencia de
lesiones premalignas coincide con las proporciones reportadas en otros estudios.
Comparado con los adultos, las adolescentes tienen más lesiones intraepiteliales de
bajo grado que de alto grado en una relación de 8:1 y 5:1 respectivamente (7). Lo
anterior concuerda a lo reportado en la presente investigación donde se observó que
las lesiones premalignas fueron más frecuentes en mújeres entre 21 a 30 años y las
lesiones malignas en mujeres con más edad de 41 a 50 años (15,7%).
 24

Conclusiones

 Se encontró una mayor frecuencia de lesiones pre-malignas y malignas en cuello

uterino en las mújeres de 21 a 30 años y el grupo etario de 41 a 50 años, siendo
la edad media de 36,9 años.

 Dentro de los factores de riesgo predominantes se encontró edad de inicio de la

vida sexual a los 16 años y pacientes primigestas con más de dos parejas
sexuales..

 El principal diagnóstico clínico que se encontró fue la hemorragia uterina

anormal.

 La principal lesión histopatológica ¿?? que se observó fue las atipias coilociticas
(VPH).
 25

 Las lesiones premalignas fueron más frecuentes en mújeres de 21 a 30 años y

las lesiones malignas en mújeres de 41 a 50 años.

Recomendaciones

- Se requieren estudios de mayores proporciones para determinar la prevalencia

de las lesiones pre-malignas y malignas en el estado Zulia y estudiar la historia
natural del VPH en esta población correlacionándola con diferentes factores de
riesgo que expliquen la observación que las lesiones intraepiteliales se están
presentando a edades más tempranas en nuestro medio.

- Promover la práctica de citología a nivel primario, sobre todo en aquellas mujeres

con factores de riesgos tales como sexarquia temprana, tener más de dos
parejas sexuales, las cuales pueden predisponer a lesiones pre-malignas y
malignas a nivel de cuello uterino y de este modo, lograr la implementación de
control preventivo a nivel local y regional.
 26

- Se debe orientar a las mujeres con diagnóstico de NIC I, lo cual no indica que
sea una condición necesaria para el desarrollo de neoplasia, ya que en sus
estadios iniciales es curable con un buen seguimiento periódico y tratamiento
oportuno del mismo.

Referencias Bibliográfícas

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19. Escalona R, Navarro M, Yépez P, Blasco M, Obregón de la Torre C. Características

citohistológicas de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. MEDISAN.
2014; 18( 8 ): 1071-80
 30

ANEXOS

GRÁFICO N° 1
Distribución porcentual de las lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino
según grupo etario.
 31

Fuente: Informes de citologías del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General

Del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Maracaibo-Estado Zulia.

TABLA N° 1.
Lesiones pre-malignas y malignas de cuello uterino según factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO Nº (%)

 32

Edad de inicio de vida sexual

13 años 4 (7,8)
14 años 7 (13,7)
15 años 3 (5,9)
16 años 24 (47,1)
17 años 5 (9,8)
> 18 años 8 (15,7)
Número de gesta
Nuligesta 5 (9,8)
Primigesta 21 (41,2)
Segundagesta 18 (35,3)
Multigesta 7 (13,7)
Número de parejas sexuales
Una pareja 19 (37,3)
Dos parejas 23 (45,1)
Tres parejas 7 (13,7)
Más de cuatro parejas 2 (3,9)

Fuente: Informes de citologías del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General

Del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Maracaibo-Estado Zulia.

GRÁFICO N° 2
Distribución porcentual según el diagnóstico clínico.
 33

Fuente: Informes de citologías del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General

Del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Maracaibo-Estado Zulia.

GRÁFICO N° 3
Resultado del estudio histopatológico de los especímenes evaluados.
 34

Fuente: Informes de citologías del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General

Del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Maracaibo-Estado Zulia.

GRÁFICO N° 4
Relación entre la edad de la paciente y los resultados histológicos.??
 35

Fuente: Informes de citologías del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General

Del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Maracaibo-Estado Zulia.

NOTA: SI EL TÍTULO DE LA TESIS ES HALLAZGOS CITO-PATOLÓGICOS POR

QUÉ HABLAS DE RESULTADOS HISTOLÓGICOS.?? NO ENTIENDO