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Francis Sodré A gestão dos serviços de

Maria Angélica Carvalho Andrade saúde é tema central do pre-


Rita de Cássia Duarte Lima sente livro, que apresenta
Ana Claudia Pinheiro Garcia uma ampla gama de possi-
ORGANIZADORAS bilidades de investigações e
práticas de gestão em saúde
em contextos específicos.

Esta coletânea, organizada


por Francis Sodré, Maria
Angélica Carvalho Andrade,
Rita de Cássia Duarte Lima e
Ana Claudia Pinheiro Garcia,
reunindo vários grupos de
pesquisa da Pós-Graduação
em Saúde Coletiva (PPGSC)

GESTÃO EM SAÚDE: da Universidade Federal do


Espírito Santo (UFES) e pes-

REFLEXÕES
quisadores de diferentes
regiões do país, parceiros
do nosso programa, com

NO CAMPO DA
distintas origens, enfoques
e tradições metodológicas,
representa uma importante

SAÚDE COLETIVA
contribuição para a área da
Saúde Coletiva.

O resultado é uma diver-


sidade de estudos sobre a
emergência de novos para-
digmas na gestão em saú-
de, no contexto do Sistema
Único de Saúde (SUS), per-
mitindo assim analizar os
desafíos da gestão, a prática
dos profissionais de saúde,
inseridos no dia-a-dia da
produção e consumo de
serviços de saúde, e a ges-
tão do SUS na macropolítica
pública, com a intensidade
que o tema exige.

SUMÁRIO
Francis Sodré
Maria Angélica Carvalho Andrade
Rita de Cássia Duarte Lima
Ana Claudia Pinheiro Garcia
ORGANIZADORAS

GESTÃO EM SAÚDE:
REFLEXÕES
NO CAMPO DA
SAÚDE COLETIVA

Vitória-ES
2016

SUMÁRIO
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS
EMESCAM APRESENTAÇÃO....................................................................................................7
Primeira edição/ Dezembro 2016
DESAFIOS À GESTÃO
ORGANIZADORAS
Francis Sodré
Maria Angélica Carvalho Andrade CAPÍTULO 1
Rita de Cássia Duarte Lima TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA NOVA GESTÃO
Ana Claudia Pinheiro Garcia DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.......................................................................15
Bela Feiman Sapiertein Silva
CONSELHO EDITORIAL Kallen Dettmann Wandekoken
Cesar Albenes de Mendonça Cruz Gladys Amelia Vélez Benito
Clenio Jair Schulze
Eliana Martins Marcolino
CAPÍTULO 2
Gabriel Schulman
Jane Cruz Prates GESTÃO PARTICIPATIVA E PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA:
João Pedro Gebran Neto ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS.........................43
Bruna Ceruti Quintanilha
Maristela Dalbello-Araujo

REVISÃO E PREPARAÇÃO DOS ORIGINAIS:Edson Theodoro dos Santos Neto CAPÍTULO 3


REVISÃO TÉCNICA: Fabiana Franco e Clenir Sani Avanza
REVISÃO DE LÍNGUA PORTUGUESA: Francisco Carlos Peixoto A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR...............................................65
CAPA E EDITORAÇÃO: Bios Editoração Denilda Littike
Francis Sodré

CAPÍTULO 4

CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DE UM HOSPITAL PÚBLICO.....................89


Maria Carlota de Rezende Coelho
Raquel de Matos Lopes Gentilli
Cintia Pereira Ferreira
Leila Massaroni

GESTÃO E ANÁLISE DOS PROCESSOS DE TRABALHO EM SAÚDE


Dados internacionais de Catalogação – na - Publicação (CIP)
EMESCAM – Biblioteca Central
CAPÍTULO 5
G393
Gestão em saúde: reflexões no campo da saúde coletiva. /
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Francis Sodré; et al. (org.). – Vitória : Emescam, 2016. DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A GESTÃO
379p. DA INFORMAÇÃO E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA............ 107
Ana Valéria Machado Mendonça
ISBN: 978-85-99564-34-9 Maria Fátima de Sousa
1. Gestão. 2. Saúde 3. SUS. I. Sodré, Francis. II. Escola Sérgio Santos de Souza
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Roney Vargas Barata
EMESCAM. III. Título.
CDU: 614.39
CDD: 614

SUMÁRIO
CAPÍTULO 6 A GESTÃO DO SUS NA MACROPOLÍTICA PÚBLICA
PLANEJAMENTO E AÇÃO COMUNICATIVA:
CONTRIBUIÇÕES PARA A GESTÃO, ORGANIZAÇÃO CAPÍTULO 11
E FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL........................ 121
A REORIENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Maria Salete Bessa Jorge
NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS
Leilson Lira de Lima
GERENTES MUNICIPAIS.................................................................................. 245
Rândson Soares de Souza
Fabiane Lima Soares
Raimunda Magalhães da Silva
Túlio Alberto Martins de Figueiredo

CAPÍTULO 7
CAPÍTULO 12
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO
RELAÇÕES PROFISSIONAIS ENTRE CIRURGIÕES-DENTISTAS
DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA EQUIPE NA ATENÇÃO
E TÉCNICOS EM SAÚDE BUCAL NA POLÍTICA NACIONAL
PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE................................................. 155
DE SAÚDE BUCAL............................................................................................ 275
Carolina Dutra Degli Esposti
Eunice Assad Galvêas
Edson Theodoro dos Santos Neto
Carolina Dutra Degli Esposti
Adauto Emmerich Oliveira
Edson Theodoro dos Santos Neto
Adauto Emmerich Oliveira
CAPÍTULO 8

TRABALHO MÉDICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE........................... 177 CAPÍTULO 13


Celia Regina Pierantoni
POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES..... 299
Cid Manso de Mello Vianna
Marilene Gonçalves França
Tania França
Marluce Miguel de Siqueira
Carinne Magnago
Marcus Paulo da Silva Rodrigues
CAPÍTULO 14

CAPÍTULO 9 POLÍTICA ESTADUAL DE SAÚDE MENTAL:


TECENDO A SUA HISTÓRIA NO ESPÍRITO SANTO...................................... 327
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO: O TRABALHO
Márcia Peixoto César
DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL.......................................... 201
Marluce Miguel de Siqueira
Renan Almeida Baptistini
Túlio Alberto Martins de Figueiredo
CAPÍTULO 15

CAPÍTULO 10 PERCEPÇÕES DE USUÁRIOS DE UM PROGRAMA


DE CONTROLE E TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE: ARTICULADOR DA GESTÃO
COM RELAÇÃO AO CUIDADO PRESTADO – ESPÍRITO SANTO................. 357
NA ATENÇÃO BÁSICA NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS.......................... 225
Huberlane de Fátima Machado
Maria Fátima de Sousa
Thiago Dias Sarti
Ana Valéria Machado Mendonça
Letycia dos Santos Almeida Negri
Rita de Cássia Duarte Lima
Ethel Leonor Noia Maciel

SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO

Este livro apresenta uma diversidade de estudos sobre a emer-


gência de novos paradigmas na gestão em saúde, no contexto do Sis-
tema Único de Saúde (SUS), evidenciando o crescimento desta temá-
tica no Brasil. O conjunto de textos aqui apresentados revela a estreita
ligação entre vários grupos de pesquisa da Pós-Graduação em Saúde
Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e
pesquisadores de diferentes regiões do país, parceiros do nosso pro-
grama, com distintas origens, enfoques e tradições metodológicas.
A gestão dos serviços de saúde é tema central deste livro, e uma
ampla gama de possibilidades de investigações e práticas de gestão
em saúde o compõe. Com o intuito de sistematizarmos o elenco de
temas inovadores sobre as formas de governar os distintos processos
inscritos no campo da saúde, subdividimos este livro em três tópicos,
com dezesseis textos originais.
O primeiro momento, intitulado “Desafios à gestão”, demarca
um debate coletivo, crítico e dialógico sobre os novos modos de con-
duzir a política e as questões relacionadas à área da saúde. Três textos
descrevem e analisam os desafios à gestão em saúde.
No primeiro capítulo, intitulado “Tensões e compressões: por
uma nova gestão do sistema único de saúde”, as autoras Bela Feiman
Sapiertein Silva, Kallen Dettmann Wandekoken e Gladys Amelia Vélez
Benito apresentam uma abordagem inédita, apropriando-se dos con-
ceitos de tensão e compressão, para refletir sobre a complexidade da
construção do SUS. Em “Gestão participativa e participação rizomáti-
ca: encontros e desencontros no cotidiano do SUS”, as autoras Bruna
Ceruti Quintanilha e Maristela Dalbello-Araujo, com base na análise de
documentos ministeriais, põem em discussão o lugar destinado aos
usuários no exercício da gestão participativa no cotidiano dos servi-

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SUMÁRIO
ços de saúde, traçando um paralelo com a ideia de participação rizo- cirurgião-dentista na equipe na Atenção Primária no Sistema Único
mática. A seguir, Denilda littike e Francis Sodré, em “A singularidade de Saúde”, os autores Carolina Dutra Degli Esposti, Edson Theodoro
da gestão hospitalar”, tratam de um ensaio acerca do ethos da gestão dos Santos Neto e Adauto Emmerich Oliveira, com base na Teoria
na sociedade capitalista e sua interface com a gestão hospitalar, espe- do Agir Comunicativo de Habermas, buscam identificar as relações
cialmente no contexto dos hospitais universitários federais, possibili- intersubjetivas construídas entre os diferentes profissionais da ESF, a
tando a reflexão acerca do “novo” modelo de gestão proposto para partir de uma abordagem qualitativa no município de Vitória, Espírito
esses hospitais, exercido pela Empresa Brasileira de Serviços Hospi- Santo, Brasil.
talares (EBSERH). A seguir, no capítulo “Trabalho médico na atenção primária à
No segundo tópico, “Gestão e análise dos processos de traba- saúde”, os autores Celia Regina Pierantoni, Cid Manso de Mello Vian-
lho em saúde”, reunimos textos de nove pesquisadores que enfatizam na, Tania França, Carinne Magnago, Marcus Paulo da Silva Rodrigues e
aspectos relacionados à prática dos profissionais de saúde, inseridos Marina Campos Morici abordam a centralidade da formação e fixação
no dia a dia da produção e consumo de serviços de saúde. de profissionais para a consolidação da Atenção Básica como modali-
O caráter comunicativo da ação coletiva é abordado nos três dade estruturante do SUS e aprofundam conhecimentos relacionados
próximos capítulos. Com o trabalho “Avaliação da Incorporação de aos fatores que influenciam a rotatividade do profissional médico por
Novas Tecnologias de Informação e Comunicação para a Gestão da meio da aplicação de uma escala psicométrica sobre a satisfação do
Informação e do Conhecimento na Atenção Básica”, os autores Ana trabalho dos médicos.
Valéria Machado Mendonça, Maria Fátima de Sousa, Sérgio Santos de Os capítulos 8 e 9 examinam a prática do agente comunitário de
Souza e Roney Vargas Barata contribuem com importantes reflexões saúde. Em um estudo de abordagem qualitativa, intitulado “Quando
sobre as influências das Tecnologias de Informação e Comunicação a saúde chega a cavalo: o trabalho do agente comunitário de saúde
(TICs) nos processos de comunicação, com ênfase no modelo de co- rural”, os autores Renan Almeida Baptistini e Túlio Alberto Martins de
municação Todos-Todos, mediante uma pesquisa qualiquantitativa, Figueiredo abordam situações-limite do trabalho do agente comuni-
de cunho avaliativo participativo, desenvolvida com 39 agentes co- tário de saúde na singularidade da zona rural, que, no atendimento
munitários de saúde (ACS) de três diferentes regiões administrativas às demandas dos usuários rurais, além de suas atividades instituídas,
do Distrito Federal. No capítulo “Planejamento e ação comunicativa: busca criar formas diferenciadas de produzir a sua prática. No capítulo
contribuições para a gestão, organização e funcionamento dos servi- intitulado “O agente comunitário de saúde: articulador da gestão na
ços de saúde mental”, os autores Maria Salete Bessa Jorge, Leilson atenção básica nos territórios brasileiros”, as autoras Maria Fátima de
Lira de Lima, Rândson Soares de Souza e Raimunda Magalhães da Sousa e Ana Valéria Machado Mendonça expõem, com detalhes his-
Silva, por meio de uma pesquisa qualitativa com gestores, trabalha- tóricos, as complexas estratégias de inserção do agente comunitário
dores da saúde e usuários, no município de Fortaleza-CE, analisam de saúde no contexto do SUS.
a operacionalização do planejamento das ações em Saúde Mental Compondo o terceiro tópico, seis artigos de pesquisas originais
nos CAPS, tendo como principal eixo de análise a ação comunicati- trazem importantes reflexões teórico-conceituais sobre “A gestão do
va. Na sequência, em “A ação comunicativa mediando o trabalho do SUS na macropolítica pública”, discutindo a implementação das polí-

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SUMÁRIO
ticas de programas federais e suas abordagens gerenciais associadas cuidado em liberdade, facilitando a autonomia e a cidadania dos usuá-
às práticas de cuidado à saúde. rios. No capítulo “Política estadual de saúde mental: tecendo a sua
Utilizando-se do referencial teórico da Análise Institucional Só- história no Espírito Santo”, as autoras Márcia Peixoto César e Marluce
cio-histórica, em “A reorientação da assistência farmacêutica no mu- Miguel de Siqueira traçam a trajetória da Política Estadual de Saúde
nicípio de Vitória-ES: o olhar dos gerentes municipais”, os autores Fa- Mental do Espírito Santo no período 1990-2009, sob a ótica dos secre-
biane Lima Soares e Túlio Alberto Martins de Figueiredo, sob o olhar tários estaduais de Saúde e coordenadores de Saúde Mental.
dos gerentes municipais da Assistência Farmacêutica, descrevem o Na perspectiva do Programa Nacional de Controle da Tubercu-
processo de institucionalização da Assistência Farmacêutica no muni- lose (PNCT), em “Percepções de usuários do Programa de Controle
cípio de Vitória-ES como uma prática de organização dos serviços que e Tratamento da Tuberculose com relação ao cuidado prestado”, os
compõem a rede municipal de saúde. autores Huberlane de Fátima Machado, Thiago Dias Sarti, Letycia dos
No capítulo intitulado “Relações profissionais entre cirurgiões- Santos Almeida Negri, Rita de Cássia Duarte Lima e Ethel Leonor Noia
dentistas e técnicos em saúde bucal na Política Nacional de Saúde Maciel, num estudo de caso de natureza qualitativa, analisam as per-
Bucal”, os autores Eunice Assad Galvêas, Carolina Dutra Degli Es- cepções de usuários quanto aos processos de trabalho da equipe e da
posti, Edson Theodoro dos Santos Neto e Adauto Emmerich Oliveira infraestrutura local.
avaliam o processo de trabalho dos cirurgiões-dentistas, buscando Com a publicação desta obra coletiva, esperamos colaborar para
compreender a sua percepção sobre o processo de trabalho e suas as reflexões sobre as novas perspectivas da Gestão em Saúde. Reite-
relações com os técnicos em saúde bucal, no contexto da equipe de ramos o nosso desejo de contribuir na atualização de um debate cujo
saúde, conforme preconizado pela Política Nacional de Saúde Bucal. enfrentamento nos parece imprescindível para o aprimoramento da
No capítulo 12, intitulado “Política municipal de atenção ao ta- gestão do SUS e para a garantia dos direitos dos cidadãos brasileiros.
bagista em Vitória-ES”, as autoras Marilene Gonçalves França e Mar- Agradecemos a todos que colaboraram nesta tarefa delicada,
luce Miguel de Siqueira refletem acerca do contexto social e político, longa e exigente, que é a editoração científica. Em especial, somos
bem como das práticas desenvolvidas no âmbito da Política de Con- gratas aos autores pela confiança e generosidade em nos confiar
trole do Tabagismo, no intuito de contribuir para a sua (re)elaboração seus textos.
e efetivação. As organizadoras

A Política Nacional de Saúde Mental é abordada nos capítulos


13 e 14. Em “Andanças & Encontros: articulações entre saúde men-
tal e atenção básica”, os autores Maria Inês Badaró-Moreira, Euzilene
Rodrigues e Clesio Venâncio, com base em um relato de experiência,
detalham a complexidade envolvida no desafio de construir redes de
cuidados em atenção psicossocial, focalizando a articulação entre os
serviços de saúde mental e a Atenção Básica, a fim de viabilizar os
pressupostos da reforma psiquiátrica e trazer para a comunidade o

10 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 11

SUMÁRIO
DESAFIOS À GESTÃO

SUMÁRIO
CAPÍTULO 1

TENSÕES E COMPRESSÕES:
POR UMA NOVA GESTÃO
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Bela Feiman Sapiertein Silva1


Kallen Dettmann Wandekoken2
Gladys Amelia Vélez Benito3

Várias são as discussões sobre o Sistema Único de Saúde


(SUS), e, para tanto, resolvemos apontar as tensões e compressões
que implicam a sua implementação. Para entendimento do que nos
propomos questionar, iniciaremos nosso percurso na área da física
buscando o conceito de tensão e compressão. Nesse sentido, de for-
ma prática e resumida, tensão é a grandeza da força de tração (“pu-
xar”) exercida por um objeto, por exemplo, uma corda. É o oposto da
compressão (“empurrar”) (SUSSEKIND, 1987).

1 Mestre em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Univer-


sidade Federal do Espírito Santo (UFES). Possui graduação em Serviço Social pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo. Atualmente é Assistente Social na Secretaria de Estado
da Saúde do estado do Espírito Santo.
2 Doutora em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFES.
Possui graduação em Enfermagem pela EMESCAM e Mestrado em Saúde Coletiva pela
UFES. Atualmente é Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFES.
3 Doutora em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina. Possui
graduação em Licenciatura En Enfermeria - Universidad Católica Santa Maria e mestrado em
Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina. Atualmente é Professora Adjunta
4 da Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA).

| 15

SUMÁRIO
TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA
Bela Feiman Sapiertein Silva | Kallen Dettmann Wandekoken | Gladys Amelia Vélez Benito
NOVA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Logo, analogicamente, apropriando-nos dos conceitos de ten- mínima do Estado nas atividades direcionadas ao setor social aponta
são e compressão, para o entendimento da complexidade da cons- a existência de tensões que podem ser mais bem compreendidas à
trução do SUS, vamos refletir sobre ambos como metáforas. Por ten- luz das afirmativas de Bauman (2008). Segundo o referido autor, o
sões, entendemos as forças contrárias à construção do SUS (“forças fortalecimento do papel do Estado trouxe uma desresponsabilização
que puxam”) e, por compressões, as forças favoráveis à construção dos órgãos governamentais relativamente à prestação de serviços
do SUS (“forças que empurram”). considerados historicamente como funções públicas essenciais para
Nesse contexto, o SUS, na qualidade de um aparato jurídico-le- a vida humana e, consequentemente, para o trabalhador, cuja res-
gal, apresenta uma proposta inclusiva e de grande eficácia e efetivi- ponsabilidade passa a ser transferida para os indivíduos, para o setor
dade, porém podemos afirmar que, apesar de diretrizes formalmente privado e está atrelada à cultura consumista que defende a liberdade
estabelecidas, a sua efetivação ainda é um processo em construção de escolha individual em detrimento de uma perspectiva coletiva e
(BRASIL, 2006a, 2007, 2007b; SANTOS, 2006, 2010; SILVA; GULJOR, de direito.
2009). De fato, considerar que há tensões e compressões nesse pro- A garantia, com frequência repetida, de que “este é um país li-
cesso significa reiterar que o SUS é uma política que apresenta desa- vre” significa: é sua responsabilidade o tipo de vida que deseja levar,
fios e possibilidades para a sua consolidação. como resolve vivê-la e os tipos de escolha que você faz para que seu
A origem do SUS se destaca na condição de categoria de forças projeto se concretize; culpe a si mesmo, e a ninguém mais, se tudo
contrárias, uma vez que há tensões e compressões que se apresen- isso não resultar na felicidade que você esperava (BAUMAN, 2008,
tam desde a idealização do sistema de saúde vigente até a posterior p. 113).
institucionalização do SUS, caracterizado pela universalização dos ser- Desta forma, a responsabilidade e a liberdade individual com
viços, equidade e integralidade da atenção à saúde, descentralização vistas à autorrealização e ao alcance dos próprios desejos e interesses
político-administrativa e participação social (BRASIL, 1988). se sobrepõem à perspectiva coletiva, cabendo ao indivíduo definir o
Haja vista que o movimento da Reforma Sanitária emerge de limite da sua responsabilidade para com o outro.
forma contra-hegemônica num contexto em que observamos mudan- Embora esse contexto seja contrário ao propósito da Reforma
ças significativas na formulação e monitoramento das políticas públi- Sanitária, a articulação e os conflitos entre os diferentes interesses
cas do país. Se, por um lado, o Estado se apresenta subordinado ao dos diversos segmentos sociais culminaram em uma transformação
papel do mercado, seguindo as regras e os interesses estabelecidos radical no arcabouço jurídico normativo do sistema de saúde brasilei-
e valorizados por este (BAUMAN, 2008), por outro lado, aponta-se a ro, confirmado mediante a inclusão da saúde na Constituição Federal
ampliação da participação social nesse processo. É nesse contexto de 1988, no capítulo VIII da Ordem Social e na secção II referente à
pautado por uma lógica de mercado atrelado à redemocratização do Saúde, que, no art. 196, determina que “a saúde é direito de todos e
país que se deve compreender a atual configuração do sistema públi- dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas
co de saúde. que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
A relação entre as propostas apresentadas sob as bases de- acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
mocráticas e o contexto neoliberal no qual se afirma a participação proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).

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SUMÁRIO
TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA
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NOVA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

A Lei n.º 8.080/90 afirma que a “saúde tem como fatores deter- Essa nova sociedade tem por uma de suas características a pro-
minantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o dução inesgotável de desejos e, consequentemente, de mercadorias
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, para satisfazê-los. Porém, ambos se tornam obsoletos com muita ra-
o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais [...]” pidez, tornando-se descartáveis e dando espaço para a introdução
(BRASIL, 1990a). No entanto, essa compreensão da saúde extrapola de novos desejos e novas respostas do mercado, suscitando o movi-
os direitos que o SUS se propõe a garantir, e ainda os fatores atrelados mento do consumismo. Entendemos que esse contexto influencia e
à saúde na lei não são integralmente garantidos constitucionalmente, altera as relações sociais, a visão de mundo, os padrões de conduta e
dificultando, assim, a garantia da saúde como um direito, conforme a organização das instituições sociais, bem como exige que os indiví-
afirmada pela Constituição Federal. duos e principalmente os representantes públicos assumam mecanis-
Outra questão que destacamos como tensão é que a susten- mos específicos para dar respostas às questões emergentes.
tabilidade do SUS apresenta fragilidades uma vez que os princípios As tensões que envolvem a área da saúde só tendem a se
idealizados em sua construção têm propostas contrárias ao contexto agravar, pois os diversos aspectos que a envolvem também sofrem
contemporâneo, que se apresenta como a proposta hegemônica vi- transformações em decorrência desse contexto, exigindo a revisão
gente. Um exemplo dessa contradição pode ser identificado quando do conceito de saúde, o redirecionamento das políticas públicas e a
se remete a garantia da saúde como direito de todos numa sociedade adequação da sua institucionalidade, de forma a responder às novas
que transforma os bens e serviços em mercadorias e o cidadão em exigências dessa realidade. A saúde assume uma característica de
um agente consumidor. Bauman (2008) salienta que o sujeito consu- produto disponível no mercado acessível para o “consumidor eficien-
midor precede o sujeito cidadão e afirma que a estratificação social, o te”, opondo-se ao seu caráter de direito, e aponta obstáculos para a
processo de inclusão ou exclusão na sociedade consumista estão vin- efetivação dos princípios da universalidade, integralidade e igualdade.
culados aos diferentes tipos de consumidor, ou seja, o “consumidor
eficiente” ou o “consumidor falho”. Nessa diferenciação, valoriza-se
aquele que é capaz de ter acesso aos produtos disponíveis no mer- JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE
cado tanto para atender as suas necessidades e desejos quanto para E A GARANTIA DE DIREITOS DO CIDADÃO
garantir o fluxo ininterrupto de produção e descarte que impulsiona a Uma segunda categoria que envolve tensões e compressões é
sociedade de consumidores. a questão da judicialização da saúde. Em um primeiro momento, a
Nesse sentido, a sociedade de produtores que se caracteriza- judicialização se apresenta como uma luta por um interesse individu-
va pela produção em série para fortalecer o mercado de massa dá al e distancia-se de um propósito coletivo, uma vez que o indivíduo,
espaço a uma sociedade de consumidores que concomitantemente não tendo acesso a seus direitos, busca garanti-los por via judicial.
deve garantir uma produção em grande escala e um mercado cada Ainda que essa iniciativa seja individual, favorecendo aquele que tem
vez mais individualizado, com vistas a atender aos desejos específicos o conhecimento para acessar as vias legais em detrimento de tantos
de cada cliente. outros que se mantêm à margem do sistema, esta pode tornar-se um
dispositivo para gerar uma reflexão dos gestores sobre os serviços de

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SUMÁRIO
TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA
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NOVA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

saúde e colaborar para uma reorganização deles, de forma a benefi- ria dos casos, num momento posterior, quando o serviço já está “or-
ciar o coletivo, o que, segundo Mattos (2010a), a torna um processo ganizado”, porém o usuário não é atendido, em suas necessidades,
social, e não uma demanda individual. pelos serviços públicos, fortalecendo assim as tensões entre as duas
Por outro lado, em uma sociedade consumista, a judicialização instâncias.
pode ser compreendida como uma estratégia para que o indivíduo Assim, é oportuno destacar a terceira categoria: universalização
tenha acesso ao seu produto de desejo, o qual não conseguiu adquirir excludente. Percebe-se que o SUS ainda é visto como um conjunto de
por meio do fluxo proposto pelos serviços de saúde. O indivíduo que serviços de saúde para as camadas populacionais economicamente
até então era um “consumidor falho” se transforma em um “consumi- menos favorecidas, embora, quando se trata de serviços de alta com-
dor eficiente”. Desse ponto de vista, a saúde deixaria de ter uma cono- plexidade, eles sejam utilizados por todos, independentemente da
tação de direito para se tornar uma mercadoria. Concomitantemente, classe socioeconômica. Fato é que, ao mesmo tempo que se garantiu
a judicialização pode ser entendida como a única forma que o cidadão o princípio da universalidade, houve uma procura maior por parte das
encontra para ter o seu direito à saúde garantido. camadas médias da população à saúde suplementar (privada), em de-
Em ambas as considerações, tensão e compressão se apresen- corrência da baixa qualidade e resolutividade dos serviços prestados
tam concomitantes. Desse modo, entendemos que a judicialização é pelo SUS (MATTOS, 2009). Essa realidade contribuiu para a promoção
uma possibilidade que pode tanto limitar a efetivação dos princípios de uma universalização excludente e a redução do apoio político ao
do SUS quanto contribuir para a transformação das práticas com vis- sistema público.
tas a essa efetivação. Ou seja, o SUS é percebido como uma mercadoria de pouco
Ainda com respeito à judicialização, observa-se que existe uma valor que é utilizado por aqueles “consumidores falhos” que não têm
lacuna entre o Ministério Público e a Secretaria de Saúde. Cada um outra opção. Contraditoriamente observa-se que os serviços caracte-
encaminha suas ações no que se refere à saúde com base em de- rizados como tecnologias duras4, ofertados pelo SUS, são utilizados,
terminados pontos legais, dando uma imagem de que o arcabouço com grande frequência, pelos diversos segmentos sociais, mais uma
jurídico normativo que rege as questões de saúde é diferente para as vez atendendo aos interesses do mercado. Logo, a tensão seria o fato
duas instâncias. O Decreto n.º 7.508, de 28 de junho de 2011, busca de a população brasileira não ter-se apropriado do SUS como uma
reverter esse quadro apresentando um elenco de procedimentos e conquista de todos.
medicamentos que seriam da responsabilidade do SUS. No entanto, Confirma-se que a sociedade ainda não se apropriou do SUS
ainda se percebe a presença de tensões nessa relação, em diferen- como um direito coletivo, o que, segundo Jelin (2006) e Santos (2010),
tes níveis, dependendo da realidade local, visto que o SUS é enca- exige a incorporação do sentimento de pertencimento. Para Santos
minhado, de maneiras distintas, por instâncias públicas, as quais, em (2010), o que ocorre é que, de alguma forma, todos os segmentos
nosso entendimento, deveriam dialogar com vistas à efetivação dos sociais, independentemente de sua condição socioeconômica e do
princípios do SUS. Entendemos que esse diálogo deve ocorrer de for-
ma sistemática, desde o momento da organização dos serviços; no 4 Merhy (1998b) define três dimensões tecnológicas para a produção do cuidado: tecnologias
leves, leve-duras e duras. As tecnologias duras referem-se a equipamentos, instrumentos e
entanto, percebe-se que o Ministério Público só é ativado, na maio-
outros artigos materiais utilizados para diagnósticos e tratamentos.

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SUMÁRIO
TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA
Bela Feiman Sapiertein Silva | Kallen Dettmann Wandekoken | Gladys Amelia Vélez Benito
NOVA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

local que ocupam no mercado de trabalho, já têm ou visam ter acesso acesso a mercadorias (medicamentos, exames, consultas) necessá-
a um plano de saúde, inclusive os próprios secretários de saúde que, rias para o tratamento de doenças, utilizadas por segmentos da po-
com frequência, dirigem um sistema que não utilizam. pulação que não são capazes de se tornarem consumidores da saúde
No que concerne à compressão, podemos afirmar que, apesar suplementar e fortalecer a ideia de que o SUS é uma conquista social
das limitações; são inegáveis os avanços alcançados por meio da ins- do povo brasileiro, independentemente do lugar que cada um ocupa
tituição do SUS no que se refere à ampliação do acesso à saúde, pois, na sociedade.
como afirmam Noronha e Soares (2001), o SUS ainda é a única alter- Assim, entendemos que a saúde não é um produto qualquer
nativa para a grande parte da população brasileira. Mais: a utilização disponível no mercado, trata-se de um bem voltado para a vida. Nes-
e valorização da qualidade de determinados serviços, além daqueles se sentido, Barros e Barros (2007) ressaltam “que o que está em jogo
relacionados às tecnologias duras, podem contribuir para fomentar não pode ser colocado no ampliado e diversificado mercado de bens
uma reflexão sobre o SUS como uma política pública voltada à popu- de consumo capitalista”. Atrelado a essa mudança, acreditamos ser
lação brasileira. necessário também reverter a valoração dada ao indivíduo e garantir
Essa reflexão se tornará fundamental se considerarmos que, que o sujeito cidadão anteceda ao sujeito consumidor.
sob o aspecto político, essa universalização excludente, ao expulsar Logo, mediante tantas forças (tensões) contrárias, como ir adian-
grupos sociais portadores de maior capacidade de vocalização, con- te do processo de construção do SUS? Para tanto, pensar nas tensões
tribui para erodir as bases sociais da Reforma Sanitária, ao anular a e compressões pode ser o início de uma ampla discussão sobre os
capacidade de formação de opinião pública das camadas médias e desafios dessa construção. Destacamos, então, como quarta catego-
a força de mobilização dos sindicatos ligados aos setores industriais ria as que envolvem a integralidade.
modernos (MENDES, 1994, p. 56).
A reversão desse processo e a sustentabilidade do sistema
público estão vinculadas não apenas à garantia de acesso senão à O DESAFIO DA INTEGRALIDADE NA SAÚDE
oferta de um tratamento digno, com qualidade que vá ao encontro Na Constituição Federal de 1988, no art. 198, define-se que os
das necessidades dos usuários (MATTOS, 2009). Teixeira (2009) afir- serviços de saúde devem organizar-se para garantir um atendimento
ma não crer em uma mudança, na premissa de que o setor privado integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuí-
é mais eficaz que o SUS. Porém, Mattos (2009, p. 778) considera o zo dos serviços assistenciais. Na Lei Orgânica da Saúde – Lei Federal
princípio da integralidade como a chave para gerar transformações n.º 8.080/90, no seu art. 7.º, inciso II, a integralidade de assistência é
nas práticas de saúde e criar possibilidades para uma “reversão ra- definida como um “conjunto articulado e contínuo das ações e ser-
dical da ‘imagem simbólica’ de qualidade superior da saúde suple- viços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para
mentar”. cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (BRASIL,
Acreditamos que o grande desafio na sociedade em que vive- 1990a).
mos é romper a visão sobre o SUS: de que esse sistema de saúde Porém, construir e implantar modelos de atenção à saúde pau-
é simplesmente a porta de entrada, para que consumidores tenham tados no princípio da integralidade torna-se um desafio – repleto de

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tensões – para a gestão municipal, estadual e federal. Nesse sentido, em relação à oferta de serviços considerados essenciais à população
Camargo (2007, p. 42) destaca que a construção da integralidade não e utiliza como estratégia a inversão na forma de organização vigente
é um ato simples como se apresenta na Constituição Federal; ela se pautada na centralização político-administrativa.
dá “num complexo processo de negociações, que vai da formulação No entanto, se essa estratégia, no âmbito nacional, favorece
de políticas, no nível macro, a partir do Estado, à produção de ações o fortalecimento de um modelo político pautado nessa restrição da
de cuidado de saúde [...]”. responsabilidade do Estado, o seu impacto, no âmbito municipal, é
Essas negociações envolvem os usuários do serviço, gestores e contrário porque ocorre uma transferência de responsabilidade para a
demais trabalhadores que, mediante a produção e/ou reprodução das referida esfera, ampliando o seu papel de executor. Observamos que,
práticas sociais em contexto específico, poderão direcionar mudanças nesse contexto, há um favorecimento ao alcance de interesses do
(ou não) na realidade da saúde local e nacional. mercado, uma vez que descentraliza principalmente a execução das
A efetivação do princípio da integralidade está diretamente ações, o que implica negociações e acordos entre os setores públicos
vinculada à forma que os serviços estão organizados e articulados, e privados, para garantir a oferta de serviços à população.
com vistas a garantir a oferta de serviços de forma resolutiva, in- Segundo Elias (1996), a política de descentralização das ações
dependentemente de seu nível de complexidade, e ainda garantir se apresenta como uma estratégia para atender à necessidade de re-
práticas que envolvam conjuntamente as ações de promoção, pre- dução de despesas. Mendes (1998) afirma que, no cenário internacio-
venção, diagnóstico, terapêutico e recuperação (TEIXEIRA, 2004). nal, a descentralização é apresentada diante dos primeiros sintomas
Logo, uma quinta categoria que ressaltamos é a noção de descen- de crise do modelo vigente – Estado de bem-estar social. Já no âmbito
tralização. nacional, vincula-se à crise fiscal do Estado vivida no fim da década de
1970 e a crítica ao centralismo das decisões no regime militar (MEN-
DES, 2006).
PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO: Para a superação da crise, propõe-se a transferência de algumas
É POSSÍVEL AVANÇAR NA CONSTRUÇÃO DO SUS? responsabilidades às esferas locais. No entanto, as tensões ficam evi-
Entendemos que a descentralização da saúde apresentada na dentes: “foram construídos sistemas municipais com distintos poten-
Constituição para o setor saúde não é uma proposta independente, ciais resolutivos, atomizados e desarticulados, independente da capa-
mas acompanha a reforma política/econômica que se apresenta em cidade de governo dos municípios para assumir esse papel” (SPEDO;
nível nacional, ou seja, a proposta é feita em meio a tensões políticas/ TANAKA; PINTO, 2009). Desta forma, apesar da ampliação do acesso
econômicas. possibilitada pelo processo de descentralização, este não contribuiu
Cabe compreender que a descentralização é proposta num mo- para a redução das desigualdades na produção de serviços entre os
mento político em que a prioridade é direcionada para a estabilização municípios (ARRETCHE, 2003).
da moeda e o pagamento da dívida externa, em detrimento de investi- Elias (1996) já levantava essa preocupação apresentando que
mentos públicos nas áreas sociais, onde se inclui o setor saúde. Nesse a esfera central deve ter um compromisso em garantir estratégias,
sentido, o Estado busca reduzir seu papel e a sua responsabilidade para que esses municípios assumam as responsabilidades propos-

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tas, a fim de que a descentralização seja efetivada sem implicar “per- canismos de “indução” para alcance dos fins desejados, acaba por
das de capacidade de resposta às necessidades sociais” (ELIAS, restringir significativamente a autonomia dos municípios, originando
1996, p. 22). altas tensões entre os entes federados.
Para o referido autor, a descentralização também foi apresen- Tanto Arretche (2003) quanto Feuerwerker (2005) trazem a refle-
tada como uma alternativa para melhorar a racionalidade do Estado xão sobre a liberação de financiamentos para a Estratégia de Saúde da
e minimizar as denúncias de fraudes e de desperdícios financeiros Família (ESF) como um mecanismo de “indução” do MS. Os autores
que se faziam presentes, uma vez que possibilitava maior proximi- afirmam que, em decorrência dessa situação, a referida estratégia se
dade dos gestores aos serviços, facilitando, assim, a fiscalização e a apresenta como o modo predominante de organização da Atenção
redução da burocracia. Ou seja, o autor avalia que a descentralização Básica, ainda que limite a autonomia do gestor municipal para organi-
foi proposta como uma alternativa de compressão na construção do zar o seu sistema de saúde local e negue as diversidades regionais. Na
SUS, e busca discutir alternativas para diminuir as tensões implicadas análise do referido autor, essa realidade apresenta uma contradição,
nesse processo. “pois, pela força da indução financeira, todos ‘obedecem’, mas, ao
Fato é que o processo de descentralização envolve a transfe- mesmo tempo, desobedecem, pois há tantas ‘saúdes da família’ quan-
rência tanto de serviços quanto de responsabilidades, poder e recur- tas equipes de saúde da família existem no país” (FEUERWERKER,
sos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; 2005, p. 499).
MACHADO, 2001). Na área da saúde, a transferência de responsabi- Nesse contexto, Feuerwerker (2005) afirma que a descentraliza-
lidades e atribuições para os estados e municípios foi acompanhada ção ainda é marcada por tensões entre as três esferas de governo e
de um crescimento das transferências fundo a fundo e consequente Mendes (2006) apresenta a necessidade de eliminar o caráter com-
substituição da lógica de pagamento por produção diretamente pelo petitivo interfederativo para a consolidação do SUS, a fim de que o
gestor federal (BRASIL, 2007). No entanto, observa-se uma redução princípio da descentralização seja de fato implementado e efetivado.
na participação da União nos gastos totais do SUS, associada a um Lecovitz, Lima e Machado (2001) afirmam que é necessário para
aumento da participação relativa dos estados e municípios (BRASIL, essa efetivação o fortalecimento da capacidade gestora das três esfe-
2006a). Acreditamos que essa é uma demonstração de que houve ras governamentais, a adequada condução dos investimentos finan-
transferência de responsabilidades dissociada da transferência de re- ceiros, a absorção dos valores democráticos nas instituições do setor
cursos. saúde e a construção de mecanismos de regulação eficazes e efetivos.
É preciso ressaltar também que, apesar do avanço e dos espa- Ou seja, seriam esses elementos fundamentais de compressão para a
ços formais de negociação, como a Comissão Intergestora Tripartite construção do SUS.
(CIT) e Bipartite (CIB), o governo federal ainda mantém a centraliza- Segundo Feuerwerker (2005), existem dificuldades no processo
ção do poder normativo e econômico do SUS, conservando o caráter de comunicação e articulação que limitam a participação efetiva dos
marginal das esferas subnacionais (MENDES, 2006). Essa realidade gestores municipais nos espaços formais de pactuação tripartite. Ain-
associada à afirmativa de Arretche (2003) e Feuerwerker (2005), que da os espaços estaduais de negociação apresentam deficiências de
apresentam o fato de o Ministério da Saúde (MS) utilizar-se de me- infraestrutura e um grau significativo de dependência das Secretarias

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Estaduais de Saúde, fragilizando a sua atuação. Assim, “justamente Como sexto aspecto a ser abordado, citamos a regionalização e
a voz e os interesses dos municípios, os mais próximos da realida- suas tensões e compressões. A Lei Orgânica n.º 8.080/90, em seu art.
de e dos atores locais, é que ficam em relativa desvantagem” (FEUE- 8.º, afirma que as ações e serviços de saúde executados diretamente
RWERKER, 2005, p. 498). ou com a participação complementar da iniciativa privada deverão ser
Mendes (2006) ainda apresenta algumas debilidades importan- organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de com-
tes desse processo. A primeira refere-se à limitação orçamentária e plexidade crescente (BRASIL, 1990b). Dessa forma, a regionalização
outras tensões entre os entes federados, “em que cada qual pretende é apresentada como macroestratégia para avançar no processo de
repassar os seus custos aos outros” (MENDES, 2006, p. 14). Esse pon- descentralização em saúde, visando garantir o acesso aos usuários e
to está atrelado ao fato de que a transferência dos recursos financeiros a oferta de serviços resolutivos e de boa qualidade em todos os níveis
e do poder decisório não acompanha a transferência de responsabili- de atenção (BRASIL, 2001).
dades para o âmbito municipal. A segunda debilidade trata da tendên- As Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) apre-
cia à fragmentação dos serviços em decorrência do grande número sentam o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e determinam que
de municípios com um número populacional pequeno. seja da responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde a sua
Se, para a esfera federal, a descentralização de responsabilida- elaboração, com o objetivo de garantir acesso aos serviços e ações de
des é uma posição confortável, pois se “livra” do ônus político, social saúde para o cidadão mais próximo de sua residência. Keinert, Rosa e
e econômico que representa a saúde e a previdência (LUZ, 2001), para Meneguzzo (2006, p. 33) ampliam a importância do Estado nesse pro-
os municípios, torna-se um “peso difícil de ser carregado”, pois, con- cesso, ao afirmarem que o seu papel em nível regional é fundamental
forme Mendes (2006, p; 16) afirma, “as demandas sociais são levadas, para a “formulação de políticas públicas de saúde dado que possui
mais proximamente, pelos cidadãos, aos estados e municípios que, condições privilegiadas para fazer a coordenação das atividades ao
contudo, têm menores capacidades fiscais para atendê-las”. nível regional e microrregional”.
Com base nessa situação, acreditamos que o cidadão acaba A elaboração do PDR consiste em um processo de delimi-
sendo o maior prejudicado, pois a saúde, que é um direito constitu- tação e identificação das regiões de saúde, com enfoque territo-
cionalmente garantido, não é assumida efetivamente por nenhuma rial-populacional, objetivando a garantia do acesso, a garantia ao
esfera governamental. direito à saúde por meio da promoção da equidade, a garantia da
Torna-se primordial o amadurecimento dos processos de ne- integralidade da atenção, a qualificação do processo de descen-
gociação e pactuação intermunicipais e entre as três esferas de go- tralização, a racionalização de gastos e a otimização de recursos
verno. Ademais, é necessário fomentar o empoderamento da po- (BRASIL, 2006c).
pulação e garantir uma participação social efetiva nos espaços de Já o Plano Diretor de Investimento (PDI) deve ser desenvol-
representação formais e informais, a fim de impedir ou ao menos vido de forma articulada com o PDR, no intuito de identificar prio-
minimizar os efeitos negativos dessa “desresponsabilização” da saú- ridades e possibilitar investimentos, para garantir a oferta de ser-
de – compressões fundamentais para aliviar as forças de tensão na viços nos diferentes níveis de complexidade e assim proporcionar
construção do SUS. maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população

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aos serviços de saúde pela (re)organização da rede assistencial ASPECTOS FUNDAMENTAIS


(BRASL, 2007). PARA A EFETIVAÇÃO DA COGESTÃO
Segundo Vasconcelos e Pasche (2006), a dificuldade para a efeti-
Acreditamos que o espaço de gestão se torna um espaço pri-
vação do PDR e do PDI cria um impasse (ou tensão) para a gestão mu-
vilegiado porque apresenta a possibilidade tanto de reproduzir um
nicipal que, por não conseguir assegurar o acesso da população aos
discurso e uma prática que contribui para a manutenção do mode-
serviços especializados, acaba por buscar uma autossuficiência. Essa
lo assistencial centrado no atendimento médico hospitalar e vai de
ação contribui para a oferta de uma atenção básica não resolutiva e de
encontro com as expectativas de uma sociedade consumista quanto
baixa qualidade e uma alocação dos recursos financeiros ineficientes
de transformar, mediante o compartilhamento de responsabilidades,
e, consequentemente, gera uma limitação para a construção de uma
os interesses sociais em práticas instituídas e assim contribuir para
política pautada nos princípios da integralidade.
uma mudança com vistas à produção de um modelo pautado na inte-
Além disso, Trevisan e Junqueira (2007) afirmam que o pro-
gralidade da atenção. Nesse sentido, a gestão “tanto pode se prestar
cesso de descentralização e regionalização exige um “Pacto de
ao exercício do controle dos sujeitos (processos de assujeitamento),
Gestão” que envolve um processo de divisão decisória e de poder.
como pode ser um importante espaço de reinvenção do trabalho”
Consideram esses processos como prioritários, para que os toma-
(BRASIL, 2009b, p. 29). Ou seja, pode contribuir na produção de ten-
dores de decisão não percam a visão integral da saúde e o respeito
sões ou de compressões para a construção do SUS.
pelo cidadão, e complementam, ao afirmarem que “é preciso ter
O Ministério da Saúde afirma que “pensar em gestão é essen-
absoluta clareza que não existe o doente federal, estadual, munici-
cialmente pensar nos gestores, em seus comportamentos e ações,
pal ou comunitário. Existe o cidadão que está exercendo o direito
seus cálculos, suas práticas, suas relações de poder, suas intera-
constitucional de ter acesso à saúde [...]” (TREVISAN; JUNQUEIRA,
ções, mediações, desacordos e acordos” (BRASIL, 2005, p. 13).
2007, p. 899).
Porém, entendemos que essa visão unilateral é reformulada por
Portanto, acreditamos que a regionalização da saúde pode pro-
parte do referido Ministério, visto que, no Programa Nacional de
porcionar compressões na construção do SUS mediante o encontro e
Humanização (PNH), afirma a importância de inclusão dos diversos
o encaminhamento de estratégias inovadoras e resolutivas. Contudo,
atores envolvidos na produção de saúde, no processo de gestão
para tanto são necessárias a superação do individualismo, a constru-
(BRASIL, 2009b).
ção de uma relação de diálogo e de um compromisso com a soli-
Acreditamos que pensar em gestão de forma unilateral significa
dariedade e a corresponsabilidade dos gestores municipais de forma
minimizar a potência da gestão e delegar a responsabilidade de di-
regionalizada e desta com os órgãos estaduais e o federal. O espa-
recionar a saúde de uma sociedade a um único indivíduo. Assim, os
ço da gestão é o lugar do poder instituído e institucionalizado onde
gestores não são compreendidos como os únicos atores ou mesmo
as necessidades de saúde dos usuários não são sempre priorizadas
os prioritários, mas é certo que eles ocupam um papel específico que
(MERTHY, 1999).
os diferencia dos outros atores que participam do processo de gestão,
tanto nas responsabilidades quanto na forma de produzir e exercitar o

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poder. Ademais, entendemos que esses gestores partilham de repre- são existentes. Para tanto, o SUS prevê vários espaços de participação
sentações sociais específicas. tanto dos diferentes gestores como de segmentos representativos da
Segundo Merhy (2002, p. 11), os gestores da saúde “ocupam sociedade, entre os quais se destacam os Conselhos de Representa-
lugares de poderes constituídos nas arenas institucionais de governo ção dos Secretários de Saúde (Conasems), Conselho de Secretários
formal” e representam os interesses de grupos hegemônicos. Municipais de Saúde dos Estados (Cosems), Comissão Intergestores
Por outro lado, entendemos que eles também devem represen- Tripartite (CIT), Bipartites (CIBs) e Microrregionais (CIB micro).
tar os interesses da sociedade, perante a qual assumem uma respon- Nesse sentido, a Lei n.º 8.142/90 afirma a participação social
sabilidade e uma responsabilização no momento em que passam a nas três esferas de governo, por meio das suas representações nos
ocupar um cargo público. A sociedade por sua vez se apresenta com Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde. No entanto, Guizardi,
expectativas e demandas e também possui mecanismos de compres- Pinheiro e Machado (2005) afirmam que esses espaços não assegu-
são para ter sua demanda atendida. ram a efetiva participação deles. Feuerwerker (2005) afirma que essas
Esses dois grupos indissociáveis (governo formal e sociedade) instâncias de participação social no encaminhamento do sistema de
se relacionam com base em uma correlação de tensões pelas quais o saúde ainda necessitam avançar para se tornarem efetivamente me-
canismos de gestão democrática e participativa.
gestor da saúde perpassa e medeia. Ainda o gestor constrói relações,
A cogestão implica a inclusão de vários sujeitos nos processos
que também são marcadas por embates de interesses e disputas,
de gestão que “seria exercida [...] por um conjunto mais ampliado
com outros gestores municipais, estaduais e/ou federal em espaços
de sujeitos que compõem a organização, assumindo-se o predicado
informais e formais.
de que todos são gestores de seus processos de trabalho” (BRASIL,
Essa situação traz à tona relações de poder e simultaneamente
2009b, p. 24). Consequentemente, significa alterar o modo de produzir
exigem do gestor uma capacidade política e técnica que sustente suas
saúde e o fluxo de poder (BRASIL, 2009b).
ações, haja vista o grau de complexidade que o setor saúde apresen-
Entendemos que a vontade política e consciência social são
ta. Nesse sentido, Paim (2006) apresenta a gestão em saúde como
aspectos fundamentais para a efetivação da cogestão. No entanto,
[...] a direção ou condução de processos político-institucionais observamos que, apesar dos avanços alcançados em relação à parti-
relacionados ao sistema de saúde, eminentemente conflituosos cipação popular na gestão da saúde e da importância dessa participa-
ou contraditórios, ainda que nos níveis técnico-administrativo ção para a consolidação da democracia, ainda é uma proposta muito
e técnico-operacional desenvolva ações de planejamento, or- incipiente, pois os usuários têm pouca participação nesse processo
ganização, gerenciamento, controle e avaliação dos recursos
(BRASIL, 2007d). Concomitantemente há uma deficiência na concreti-
humanos, financeiros e materiais empregados na produção de
zação de arranjos e dispositivos que contribuam para a efetivação da
serviços de saúde (PAIM, 2006, p. 154).
cogestão por parte dos gestores.
Para Noronha, Lima e Machado (2004), a atuação política do ges- Merhy (1999, p. 313) sugere modelos de atenção e prática de
tor se expressa nas relações que se dão de forma constante entre ele e saúde centrados no usuário e uma abertura para “instituir novas mo-
dalidades de políticas e de construção do cuidado”.
os outros atores sociais, nos diversos espaços de negociação e deci-

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A importância da participação efetiva da sociedade na produ- tamos que são esses próprios mecanismos que abrem espaço para
ção de saúde é fortalecida por entender que esta não é apenas “uma introduzir nas agendas políticas propostas de interesse coletivo e pos-
extensão burocrática e executiva, mas [...] um processo contínuo de sibilitar iniciativas contra-hegemônicas.
democratização e de produção de sujeitos com maior autonomia” Ainda que as características de uma sociedade de consumido-
(ASSIS, 2003, p. 332). Nesse sentido, a cogestão surge como estra- res se apresentem de forma hegemônica, é importante destacar tam-
tégia para o encaminhamento de um sistema de saúde pautado no bém que cada município possui realidades singulares, fruto de sua
princípio da integralidade. historicidade. Concomitantemente cada gestor desenvolve intencio-
Entretanto, as limitações atuais para garantir uma participação nalidades específicas em relação a sua atuação. Assim, os gestores
efetiva da população e o processo de planejamento devem ser avalia- municipais vão apresentar formas diferentes e peculiares de percep-
das dentro do contexto atual, em que é fortalecido o papel do indiví- ção do discurso institucional e de superação dos desafios presentes.
duo na condição de consumidor. Acreditamos, dessa forma, que os gestores agem e direcionam
suas ações com base no contexto em que estão inseridos, nos locais
que ocupam nessa realidade e, consequentemente, nas representa-
A QUESTÃO SAÚDE DIANTE ções sociais5 que constroem em relação aos vários aspectos que en-
DE UMA SOCIEDADE DE CONSUMIDORES volvem o encaminhamento das ações de saúde. Assim, entendemos
Para Bauman (2008), a manutenção da sociedade consumista que a autonomia do gestor para a “tomada de decisão” nunca será
está atrelada à irracionalidade dos consumidores e a uma economia integral, em decorrência dos aspectos objetivos que o envolvem, po-
do engano. Nesse sentido, entendemos que ora os avanços tecno- rém ele sempre terá capacidade, ainda que em diferentes graus, de
lógicos favorecem o acesso à informação de forma contínua e ins- fazer valer aspectos subjetivos implicados em suas ações.
tantânea, ora há um desestímulo ao processo reflexivo e crítico da Nesse contexto, os gestores ocupam um papel que simultane-
realidade. Se, por um lado, defende-se o uso da razão para a tomada amente lhes oferece limitações (tensões) e possibilidades (compres-
de decisão, por outro se estimulam as atitudes imediatistas levadas sões) para alcançar os objetivos almejados. Assim, mediante uma
pela emoção do desejo e as promessas de felicidade embutidas nas atuação reflexiva das próprias práticas, poderão produzir iniciativas
mercadorias disponíveis. direcionadas para a reprodução do ideário hegemônico ou fortalecer
Além do mais, os vínculos humanos e as articulações coletivas uma proposta contra-hegemônica com vistas a uma transformação
são desvalorizados e enfraquecidos; valorizando-se a “individualiza- social.
ção”, o imediatismo se sobrepõe aos pensamentos reflexivos e ques- Entendemos, ainda, que os diversos atores envolvidos na ges-
tionadores, os interesses individuais superam os interesses coletivos e tão da saúde, entre os quais os gestores, outros vários profissionais e a
a cultura do consumismo é inculcada no indivíduo de forma universal.
Ante essa (ir)racionalidade, segundo Bauman (2008), a própria
5 As representações sociais referem-se a um conjunto de opiniões, crenças, valores, atitudes,
sociedade cria mecanismos para absorver discordâncias que ela mes- imagens e normas partilhadas por um grupo de indivíduos num determinado momento his-
tórico, sobre um determinado fenômeno, produzidas com base em seu cotidiano, e direcio-
ma produz e, assim, garantir a própria manutenção. Porém, acredi- nam as suas formas de pensar e agir (SANTIAGO, 2010).

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sociedade em geral, trazem consigo sua forma de ver e compreender REFERÊNCIAS


o mundo, o que envolve conceitos de saúde/doença, de ser humano,
de cidadania, de democracia, entre tantos outros. Ainda estão relacio- ARRETCHE, M. Financiamento federal e gestão local de políticas so-
nados ao contexto em que vivem e o papel que ocupam socialmente. ciais: o difícil equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autono-
mia. Ciênc saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003.
Diante desta complexidade de fatores objetivos e subjetivos, cada um
dos atores envolvidos na gestão apresenta interesses específicos, os ASSIS, M. M. A. O processo de construção do controle social no Sis-
quais, muitas vezes, são antagônicos, tornando o espaço de gestão tema Único de Saúde e a gestão nos espaços institucionais. Saúde em
um espaço de negociação e pactuação e de correlação de tensões. debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 324-335, set./dez. 2003.
O sistema de saúde no Brasil se apresenta com duas lógicas BARROS, M.E.B.; BARROS, R. B. Da dor ao prazer no trabalho. In:
distintas (LEFEVRE; LEFEVRE, 2004): a lógica da assistência como um SANTOS FILHO, S.; BARROS, M. E. B. de. (Org.) Trabalhador da saú-
produto disponibilizado e adquirido no mercado, que nos reporta a de: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do tra-
um sistema privado de saúde; e a lógica da assistência como um di- balho em Saúde. Ijuí: Ed. Unijuí, 2007. p. 61-72.
reito de cidadania, o que define, de fato, um sistema público de saúde. BAUMAN, Z. Vida para o consumo: a transformação das pessoas em
mercadorias. Tradução: Carlos Alberto Medeiros. Rio de Janeiro: Jor-
ge Zahar Ed., 2008.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
BRASIL. Constituição (1988). Constituição [da] República Federativa
Acreditamos que, para não permanecer num discurso vazio é do Brasil. Brasília: Senado Federal,1988.
necessário propor políticas públicas e estratégias de intervenção na di-
BRASIL. Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as
reção da efetivação dos princípios e diretrizes do SUS, sem, contudo,
condições para a promoção, proteção e recuperação da Saúde, a or-
ignorar o contexto e as limitações por ele impostas. Entretanto, concor- ganização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá ou-
dando com Moscovici (2010), que afirma que os atores sociais não são tras providências, [on-line], Brasília, 1990a.
receptores passivos de ideias, acreditamos que os atores envolvidos na
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n.º 8.142, de 28 de dezembro de
produção de saúde têm potência para, mediante uma reflexão crítica
1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Siste-
sobre a realidade, reapresentar as ideias e, consequentemente, direcio- ma Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamen-
nar as suas práticas, dando uma nova direcionalidade à saúde. tais de recursos financeiros na área da Saúde e dá outras providên-
Diante dessas questões, consideramos que não podemos sepa- cias, [on-line], Brasília, 1990b.
rar as tensões das compressões, a fim de entender a complexidade
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e
da construção do SUS. O que pretendemos com essas discussões é desafios. Brasília, 2006a.
evidenciar que, entre uma e outra, podemos encontrar possibilidades
para produzir o diferente ou então permanecer a reproduzir o que está BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de
Apoio à Descentralização. Coordenação de Integração Programática.
posto.
Regionalização Solidária e Cooperativa. Brasília, 2006c.

36 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 37

SUMÁRIO
TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA
Bela Feiman Sapiertein Silva | Kallen Dettmann Wandekoken | Gladys Amelia Vélez Benito
NOVA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

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38 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 39

SUMÁRIO
TENSÕES E COMPRESSÕES: POR UMA
Bela Feiman Sapiertein Silva | Kallen Dettmann Wandekoken | Gladys Amelia Vélez Benito
NOVA GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

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40 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 41

SUMÁRIO
CAPÍTULO 2

GESTÃO PARTICIPATIVA E
PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA:
ENCONTROS E DESENCONTROS
NO COTIDIANO DO SUS

Bruna Ceruti Quintanilha1


Maristela Dalbello-Araujo2

Neste capítulo discutimos o lugar destinado aos usuários no


exercício da Gestão Participativa no cotidiano dos serviços de saú-
de. Para apoiarmos tal discussão, analisamos as ações propostas
em três documentos ministeriais que definem essa prática (BRASIL,
2006, 2009a; 2009b). A Gestão Participativa tem sido cunhada como
uma estratégia para efetivar a gestão horizontalizada nos serviços de
saúde. Com base na análise do exposto pelos documentos sobre a
Gestão Participativa, traçamos um paralelo de sua efetivação com a
ideia de Participação Rizomática (QUINTANILHA, 2012). Percebemos

1 Mestre em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Univer-


sidade Federal do Espírito Santo (UFES). Possui graduação em Psicologia pela UFES (2010).
Atualmente atua faz doutorado em Psicologia pelo programa de Pós-Graduação em Psico-
logia da UFES e é Bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Espírito Santo
(FAPES).
2 Graduada em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP),
com mestrado em Psicologia Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PU-
C-SP) e doutorado em Psicologia pela UFES. Atualmente é professora do Departamento de
Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFES.

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SUMÁRIO
GESTÃO PARTICIPATIVA E PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA:
Bruna Ceruti Quintanilha | Maristela Dalbello-Araujo
ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

que as duas concepções pressupõem um mesmo objetivo; contudo, De acordo com Oliveira e Almeida (2009), a participação social
possuem estratégias distintas, o que pode potencializar ou dificultar a é uma estratégia para democratizar o poder e não é possível efetivar
própria participação. a participação sem a inclusão da população como gestora. Isso tor-
O Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentado pela Lei nº na essa diretriz uma proposta inovadora em um país que historica-
8.080/90, é uma política de Estado composta pelo conjunto de ser- mente cristalizou um modelo gestor autoritário, no qual as políticas
viços e ações de saúde, organizado em entes públicos municipais, sociais são usadas como instrumentos de controle da sociedade e
estaduais e federais e em serviços privados que prestam atendimento legitimação do poder para as elites, excluindo, assim, grande parcela
aos usuários de forma complementar. Esse sistema tem por princí- da população do processo de participação política (BARRETO et al.,
pios a Universalidade, a Equidade e a Integralidade, que correspon- 2012).
dem às suas ideias de origem. A Universalidade define-se como o A inclusão da população como gestora do SUS faz parte do
direito à saúde para todos os cidadãos, isto é, acesso indiscriminado processo de construção do próprio sistema, que se originou de lutas,
ao conjunto de ações e serviços oferecidos pelo SUS. A Integralida- iniciadas nas décadas de 1970 e 1980, compostas por movimentos
de “pressupõe a prestação continuada do conjunto de ações e servi- sociais, população civil, profissionais de saúde e acadêmicos que se
ços ofertados pelo sistema, visando garantir a promoção, a proteção, uniram reivindicando mudanças na assistência à saúde no país. De
a cura e a reabilitação dos indivíduos e coletivos” (VASCONCELOS; acordo com Luz (2007), até 1988, discutia-se se a saúde era um “direi-
PASCHE, 2006, p. 535). A Equidade refere-se à prioridade na presta- to civil”, ou seja, um direito de cidadania e um dever do Estado, tais
ção de ações e serviços para aqueles que enfrentam maiores riscos como os “direitos fundamentais à vida, à liberdade, à propriedade,
de adoecer e morrer em virtude das desigualdades existentes na dis- à igualdade perante a lei” (CARVALHO, 2009, p. 9). Isso porque, até
tribuição de renda, bens e serviços (VASCONCELOS; PASCHE, 2006). então, havia grupos sociais, entre os quais empresários e sindicatos,
Para que se cumpram tais princípios, foram elaboradas diretrizes que que defendiam a tese de que a saúde devia ser um direito conquistado
correspondem ao que deve ser feito, com a finalidade de efetivar os com o trabalho. Essa forma de pensar excluía grande parte da popula-
objetivos do SUS. Entre essas diretrizes, daremos destaque à partici- ção do acesso aos serviços de saúde.
pação social que diz respeito à inclusão da população como gestora Cortes (2002) assinala, ainda, que os grupos mobilizados por
do sistema de saúde, assinalando que ela “deve atuar na formulação meio de fóruns de participação foram fundamentais no processo de
e no controle das políticas públicas de saúde” (BRASIL, 2009b, p. 5). A reforma do sistema de saúde brasileiro. De acordo com Guizardi e
participação social foi regulamentada pela Lei n.º 8.142/90, na qual se Pinheiro (2006, p. 799), “com o SUS a saúde emerge como questão
estabelece que o SUS deve possuir, em cada esfera de governo, ins- de cidadania e a participação política como condição de seu exercício,
tâncias colegiadas das Conferências e dos Conselhos de Saúde, nas perspectiva assegurada no princípio constitucional de ‘participação da
quais os usuários terão representação paritária em relação os demais comunidade’-”. Isso se deu porque aqueles que estavam envolvidos
segmentos (BRASIL, 1990). Esses mecanismos “são formas de exer- na reforma do “sistema brasileiro de saúde consideravam como uma
cício da democracia participativa que objetivam garantir os direitos questão de princípio que a sociedade civil tivesse controle sobre o
de cidadania na área da saúde” (CUNHA, MAGAJEWSKI, 2012, p. 74). sistema” (CORTES, 2002, p. 32).

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SUMÁRIO
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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

Com base no exposto, percebemos que a participação social, cessidade de se criarem outros espaços para além dos previstos na
ou seja, a inclusão do usuário como gestor do SUS, é de fundamental Lei n.º 8142/90, para que realmente se efetive a participação social.
importância para sua construção. Na verdade, pode-se afirmar que, De acordo com os documentos, fica clara a intenção de propiciar uma
sem a participação do cidadão, não há Sistema de Saúde. Contudo, gestão que seja compartilhada entre os atores sociais envolvidos no
alguns estudos têm apontado que os mecanismos de participação cotidiano dos serviços de saúde, para que a democracia seja exercida
social não representam efetivamente as reais necessidades da popu- de forma plena. O documento Participação Social em Saúde (2006, p.
lação e afirmam que a maioria dos usuários se encontra desorganiza- 42) afirma que
da (OLIVEIRA; ALMEIDA, 2009; BRASIL, 2009b; TRAD, ESPERIDIÃO,
[...] a diferença entre segmentos populacionais deve ser re-
2009; ESCOREL, 2008; CUNHA, MAGAJEWSKI, 2012). Em razão dis- conhecida, fomentando a elaboração de diferentes modos de
so, advogam que a participação social não deveria ficar restrita a essas atenção e cuidado na saúde. O governo brasileiro, por meio do
instâncias e apontam ser fundamental a criação de alternativas para setor saúde, propôs estratégias de gestão que visam promover
ampliar a escuta daquilo que o usuário tem a dizer (COSTA E LION- a equidade na saúde de determinados grupos sociais, através
ÇO, 2006; BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b; TRAD; ESPERIDIÃO, 2009; de formas alternativas de participação social.
QUINTANILHA, 2012).
Documentos ministeriais recentes tentam solucionar esses de- Neles também percebemos a ênfase para que sejam considera-
safios propondo formas de Gestão Participativa (BRASIL, 2006; 2009a; dos como participação os encontros informais – entre profissionais,
2009b). Por meio da análise documental, buscamos, então, identificar usuários e gestores – que ocorrem no cotidiano e nas práticas de
como tem sido definida a Gestão Participativa nesses documentos, saúde (BRASIL, 2006; BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b). “A perspecti-
analisando o lugar e o espaço atribuído aos usuários. Além disso, in- va adotada para a Gestão Participativa é aquela que promove efeti-
tentamos estabelecer semelhanças e diferenças entre as formas de vamente espaços dialógicos e de co-responsabilidade, entendendo a
Gestão Participativa sugeridas e a concepção de Participação Rizomá- sociedade civil como parte do Estado com claras responsabilidades
tica que vimos construindo (QUINTANILHA, 2012). sobre o processo democrático de construção de políticas públicas de
saúde.” (BRASIL, 2006, p. 44).
Nos documentos pesquisados, a Gestão Participativa é definida
A GESTÃO PARTICIPATIVA também como uma estratégia transversal que deve estar presente no
cotidiano da gestão dos serviços que renove e crie instâncias porosas
Gestão Participativa é um termo bastante disseminado atual-
e flexíveis, no intuito de corresponder às demandas sociais existentes.
mente e tem sido considerada uma potente ferramenta de gestão.
Essa estratégia pressupõe a realização de práticas e mecanismos que
Visa aumentar o grau de participação direta nos serviços de saúde,
efetivem a participação dos profissionais de saúde e da comunida-
sua concepção é abrangente e se apresenta de inúmeras formas
de (BRASIL, 2006; 2009b). É também descrita como um importante
(BRASIL, 2006).
instrumento, para que se construam mudanças no modo de gerir os
Os documentos Participação Social em Saúde (2006), Participa-
serviços e, assim, haja um atendimento mais eficaz, efetivo que mo-
Sus (2009b) e Gestão Participativa e Cogestão (2009a) afirmam a ne-

46 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 47

SUMÁRIO
GESTÃO PARTICIPATIVA E PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA:
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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

tive as equipes de trabalho. O documento ParticipaSus afirma que o QUADRO 1: Organizações


grande desafio da Gestão Participativa é possibilitar que representan- ORGANIZAÇÕES Descrição
tes de diferentes setores formulem e deliberem juntos, o que “requer Grupos de trabalho
Objetiva o resgate dos princípios do SUS em benefício
dos usuários e dos profissionais. Formado por lideranças
a adoção de práticas e mecanismos inovadores que efetivem a partici- de Humanização
do coletivo de profissionais em cada equipamento.
pação popular. Pressupõe, portanto, a ampliação de espaços públicos Objetiva elaborar projeto de ações, discutir processo de
e coletivos para o exercício do diálogo e da pactuação das diferenças” Colegiado gestor na trabalho, acolher e encaminhar o usuário, entre outros.
Unidade de Saúde Formado por representantes das equipes, contemplando
(BRASIL, 2009b, p. 10). todos os trabalhadores (nível médio, técnico e superior)
O conceito apresentado permite uma ampla interpretação de Mesa de negociação
Fóruns que reúnem, de forma paritária, gestores e
trabalhadores para tratar de conflitos que fazer parte das
como pode ser construída e efetivada a Gestão Participativa. Ou me- permanente
relações de trabalho
lhor: o modo como esta é definida permite entender que a Gestão Par- Contratos de gestão
ticipativa abarca uma série de formas. Contudo, a leitura acurada dos e Contrato interno de Acordos entre os mecanismos ou instituições de Saúde.
gestão
documentos remete à compreensão de que as manifestações parti- Fórum formado para reunir instâncias/serviço/sujeitos
cipativas serão válidas apenas se ocorrerem em espaços instituídos, Câmara técnica de para compartilharem experiências acerca planos de
humanização trabalho e avaliação de experiências. Não fica claro no
os quais devem contar só com a presença dos trabalhadores que vão
texto se está aberto aos usuários.
construir o modo de gerir os serviços, ou seja, o usuário não é incluído
no processo de construção da política de saúde. Fonte: Documento Gestão Participativa e Cogestão (2009a)

Os documentos que abordam a Gestão Participativa elencam, QUADRO 2: Dispositivos


assim, uma série de espaços para a sua ocorrência. Em Brasil (2009a),
DISPOSITIVOS Descrição
os mecanismos coletivos de gestão são divididos em duas catego-
Equipe de referência Conjunto de trabalhadores, que definem encargos sanitários.
rias: organizações e coletivos. Nesse documento, as organizações são Direito a
definidas como espaços que reúnem trabalhadores e gestores, para acompanhante nas
consultas, realização O direito do usuário a ter acompanhante nos serviços
deliberar sobre ações que serão feitas. Já os dispositivos são ações de exames e
realizadas pelos profissionais. internações
Garante maior tempo de permanência da rede
Montamos um breve quadro em que se descrevem as organi- Visita aberta
sociofamiliar do usuário internado no serviço.
zações e os dispositivos citados no documento Gestão Participativa e Gerencia com
Mecanismo de atendimento ao usuário.
Cogestão (2009a), com o objetivo de explicitarmos a composição de agenda aberta
Instrumento para ouvir o que o usuário e sua família tem
cada espaço. Ouvidoria
a avaliar sobre o serviço.
Projeto Terapêutico
Instrumento para o cuidado com o usuário
singular
Família Participante,
Estratégia de inclusão dos usuários e trabalhadores no
Grupo de Pais e
serviço.
Grupo Focal

Fonte: Documento Gestão Participativa e Cogestão (2009a)

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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

Nota-se que não há, em nenhum desses espaços, instrumento tema de Saúde. Essas bases são discutidas por Santos (2000; 2010),
ou mecanismo, presença do usuário, ou melhor, ele não é convocado a segundo o qual, para aumentarmos o poder de emancipação social,
participar dos momentos de planejamento e discussão da política ou do teríamos de promover uma transição paradigmática em duas dimen-
processo de trabalho. Percebemos, então, que, apesar de os documen- sões básicas: a epistemológica e a societal. A dimensão epistemoló-
tos proporem uma definição de Gestão Participativa que têm por obje- gica propõe a mudança do paradigma dominante da ciência moderna
tivo pensar a estruturação do serviço com os usuários, ao elencar os que dá sustentação à formação profissional, inclusive daqueles que
possíveis mecanismos para sua efetivação, os quais são excluídos do atuam na área da saúde. Registra que, principalmente após o século
processo de discussão e deliberação. Vale ressaltar que, entre os instru- XIX, nos deixamos levar pela crença cega na ciência, e assim a ra-
mentos citados, o usuário aparece em dois: na construção do Projeto cionalidade técnico-científica converteu-se em uma moral suprema,
terapêutico, em que o usuário constrói com o profissional seu plano de com pretensões de estar acima do bem e do mal. Por isso, ressalta
tratamento; e na ouvidoria, na qual o usuário avalia o serviço de forma a urgência do resgate da utopia, que se impõe como um catalisador
unilateral. Observa-se que, em ambos os instrumentos, não há delibera- das energias imaginativas, necessário para o desafio que significa a
ção nem discussão sobre o processo gestor do serviço de saúde. transformação do quadro societal e exige certamente a atualização de
Isso nos leva a questionar qual lugar o usuário tem ocupado no nossa capacidade reinventiva de modos alternativos de viver o hoje e
SUS? Trad e Esperidião (2009) nos ajudam a responder a essa ques- o amanhã (SANTOS, 1996).
tão, ao afirmarem que os usuários são frequentemente vistos como Santos (2000) concorda com as análises de Foucault que de-
“demandantes” no serviço de saúde. Segundo os autores, se os pro- nunciam o excesso de controle social, ou seja, controle sobre o ou-
fissionais compartilhassem com os usuários os problemas vivencia- tro, produzido pelo poder disciplinar e pela normalização técnico-
dos no cotidiano do serviço, essa relação mudaria e eles não seriam científica. No entanto, rediscute o fatalismo da conclusão de que o
mais vistos como aqueles que muitas vezes esperam pacientemente. excesso de regulação seja a matriz do projeto da modernidade. Para
O lugar que o usuário ocupa remete à maneira como o vínculo entre ele, tais análises tratam o sistema de controle não apenas como o re-
eles, os profissionais e o próprio SUS tem sido construído. sultado do projeto da modernidade, mas também como o único re-
A relação usuário/profissional foi historicamente construída sob sultado possível desse projeto, visto que não poderia haver nenhu-
a égide de que possuem mais poder aqueles que acumularam mais ma saída emancipatória dentro desse regime de verdade que torna a
saber científico e acadêmico. O saber do usuário é diferente do saber opressão consentida. Em outra direção, propõe um projeto societal
técnico-científico difundido nas instituições de ensino e deve ser va- e científico, baseado nos pontos não explorados pela modernida-
lorizado, uma vez que representa as vivências do usuário e diz de seu de, visando à construção de uma nova forma de conhecimento, de-
querer e de seus desejos. Contudo, o jogo de forças entre usuário e nominado “um outro senso comum”. Essa construção se daria por
profissionais ainda está impregnado de um saber que dita o que está meio das comunidades ampliadas de discussão que, sustentadas no
certo e errado. reconhecimento e valorização da experiência, se tornam o fórum le-
Certamente as raízes históricas dessa relação dizem respeito à gítimo na instituição de um projeto societário que eleja como critério
maneira como pensamos o outro; no caso, o chamado usuário do Sis- a emancipação da vida.

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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

As mesmas reflexões sobre democracia participativa ou demo- lo que convém e simultaneamente não há investimento afetivo para
cracia direta nos levam às virtualidades epistemológicas do princípio querer cuidar do serviço e, consequentemente, da política de saúde:
de comunidade. Para Santos (2000), a comunidade tem duas dimen- um cuidado que remete ao desejo de mudanças no serviço. Ou seja,
sões principais – participação e solidariedade –, porém ambas reduzi- se o usuário se sente distante do serviço, ele também não estabelece
das em suas possibilidades de expressão, uma vez que foram captura- laços de cuidado com este. A Gestão Participativa e a Cogestão são
das pela vontade de regulação. Entretanto, para ele, essa captura não conceitos que remetem a construção de cuidado com o SUS, contudo
ocorreu de forma plena e/ou definitiva, permanecendo, no embate de os mecanismos e instrumentos sugeridos nos documentos citados
forças, brechas para a expansão das energias emancipatórias. Dessa não incluem o usuário na produção de cuidado.
forma, ao mesmo tempo que a ciência política liberal esquadrinhou a Cabe destacar que os documentos sobre Gestão Participativa se
participação, reduzindo-a à esfera política (cidadania e democracia re- preocupam mais em debater o processo de trabalho na saúde, sob a
presentativa), deixou em aberto muitos outros domínios, como com- ótica do trabalhador, do que em incluir o usuário. Isto é, enfatiza-se a
petência da comunidade. discussão do que deve ser feito em prol do trabalhador, mas, em mo-
Esse processo histórico produziu a desvalorização das experi- mento algum, fica claro como e onde o usuário se insere nesse pro-
ências adquiridas nas trajetórias de vida dos usuários e, com isso, es- cesso de trabalho, como no trecho do documento Gestão Participativa
quece que eles possuem saberes tão louváveis como os encontrados e Cogestão (2009a), ao afirmar que
em livros e manuais técnicos. De acordo com Santos (2010), os vários
[a] gestão se faz necessária, entre outros, por haver previamente
saberes que existem constituem uma diversidade epistemológica, e coincidência entre finalidades da organização e interesses e de-
ele aponta também haver o reconhecimento da existência de formas sejos dos trabalhadores. Uma das tarefas da gestão é, portanto,
de conhecimento plurais. Percebemos, assim, que o usuário tem um construir coincidências entre os interesses e necessidades dos
saber que não é valorizado nem sequer ouvido. De tanto ter seu saber trabalhadores, a disposição de meios e os fins da organização
desconsiderado, o usuário pode vir a se calar perante o profissional de (BRASIL, 2009, p. 14).
saúde e, dessa forma, cercear seus desejos. Com o emudecimento, o
usuário passa a reafirmar que ele não possui um saber sobre o próprio Afinal, se, em trechos dos próprios documentos ministeriais
corpo e vontades e que precisa de alguém, no caso o profissional, es- (BRASIL, 2006; BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b), há afirmação de que
tabelecendo regras de como e o que ele deve sentir, querer e fazer. Se o usuário é um dos gestores e protagonistas do SUS, é porque ele
ele não sabe nem pode dizer de si mesmo, como vai opinar sobre o faz parte do processo de trabalho. Então, como discutir o processo
serviço ou a política de saúde? Desse modo, o usuário silencia perante de trabalho na saúde excluindo o usuário? Cria-se, desse modo, uma
o próprio serviço e não se apropria do papel de gestor que ocupa. postura contraditória, em que se afirma a importância do envolvimen-
Vale ressaltar que o silenciamento do usuário e a não vocalização to do usuário no processo gestor e ao mesmo tempo não o inclui na
de seus desejos são movimentos que produzem distanciamento dele discussão. Além disso, criam-se Políticas de Gestão Participativa, nas
com os serviços. Nesse sentido, a relação criada é utilitarista, ou seja, quais se excluem os usuários dos mecanismos gestores sugeridos
produz-se uma lógica de descartabilidade, na qual se faz uso daqui- pelos próprios documentos ministeriais.

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SUMÁRIO
GESTÃO PARTICIPATIVA E PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA:
Bruna Ceruti Quintanilha | Maristela Dalbello-Araujo
ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

Com base nisso, questionamos o que tem sido entendido efeti- QUINTANILHA, 2012) mapearam os jogos de força que perpassam
vamente por Gestão Participativa. De acordo com um dos documentos as relações entre profissionais e usuários no cotidiano dos serviços e
analisados, a gestão se relaciona à capacidade de lidar com conflitos perceberam que estes se utilizam de diversos meios para anunciar o
e apresentar modos de fazer, visando à articulação e interação de re- que pensam e querem. Por isso, afirmamos que já há uma participa-
cursos e trabalho humano (BRASIL, 2009a). “Trata-se, portanto, de um ção que se produz no cotidiano de cada serviço de saúde.
campo de ação que tem por objeto o trabalho humano que, disposto De acordo com Iglesias (2009), a população inventa formas para
sob o tempo e guiado por finalidades, deveria realizar tanto a missão impedir que a controlem e assinala: “o usuário se afirma como gestor
das organizações como os interesses dos trabalhadores.” (BRASIL, e inventor de sua própria vida, baseado em seus interesses e valores.
2009a, p. 14). Esse mesmo documento discorre sobre a necessidade Isso [...] [resgata] a importância de tomar os sujeitos como imprescin-
da gestão e afirma ser exercida por um “conjunto mais ampliado de díveis no processo de produção da saúde” (IGLESIAS, 2009, p. 122).
sujeitos que compõem a organização, assumindo-se o predicado de Segundo Quintanilha e Dalbello-Araujo (2009), os usuários “criam bre-
que ‘todos são gestores de seus processos de trabalho’-” (BRASIL, chas” para se expressarem, mesmo quando não são convidados a
2009a, p. 24). Essas definições reforçam a ideia de que a gestão do dizer o que sentem ou pensam. Faria (2010) constatou que a participa-
SUS cabe apenas ao profissional. O usuário é tido como aquele que ção social em Unidades de Saúde, por vezes, se manifesta por meio,
será beneficiado pelas decisões tomadas. Ou seja, os profissionais de- por exemplo, de sugestões feitas pelos usuários, convite aos vizinhos
vem construir o sistema de maneira a prestar o melhor serviço para o para ações desenvolvidas no serviço e em formas extremas, de ques-
usuário. Se os documentos ministeriais abrem essa possibilidade de tionamento da organização dos serviços, como as que geram gritos e
interpretação, faz-se dissonante a discussão cada vez mais emergente confusões. A tensão de forças produzidas nos encontros entre usuá-
do sentido da palavra usuário. Afinal, são as próprias diretrizes minis- rios e profissionais de saúde faz emergir movimentos que questionam
teriais que ajudam a produzir o sentido utilitarista do termo usuário. as regras e as normas estabelecidas nos serviços de diversas formas.
Em recente pesquisa, pudemos observar esses movimentos toman-
do forma de várias e diversificadas estratégias criadas pelos usuários,
PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA: ENCONTROS E para resolver seus problemas ou para conseguir o que precisam. Pre-
DESENCONTROS COM A GESTÃO PARTICIPATIVA senciamos cenas em que os usuários buscam mais de um profissional
Um olhar atento e uma escuta aguçada vão apontar que a popu- até alcançar seus objetivos ou, por vezes, resolvem-se entre si sem
lação participa da construção do sistema de saúde, mesmo que nem acionar um profissional. Houve também diversas ocasiões em que os
sempre em espaços instituídos. Para Dalbello-Araujo (2005), as reali- usuários manifestaram seus desejos ou suas opiniões por meio de
dades produzidas pelos usuários trazem inúmeros desconfortos para gritos (QUINTANILHA, 2012).
os serviços e produzem diversas interferências em seu funcionamen- Temos valorizado as formas de participação que emergem no
to, porque sua existência foge à regra e sua presença produz tensão, cotidiano dos serviços de saúde de maneira espontânea. Entende-
gera conflito, exige mudança de posturas. Pesquisas recentes (IGLE- mos que essas manifestações, expressas em posturas de desacato
SIAS, 2009; QUINTANILHA, DALBELLO-ARAUJO, 2009; FARIA, 2010; das prescrições a “não adesão” ao tratamento por parte dos usuários,

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SUMÁRIO
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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

são movimentos de resistência produzidos e engendrados mediante o creções em bulbos e tubérculos” (DELEUZE, GUATTARI, 1996, p.
encontro entre os atores que constituem essa complexa trama (QUIN- 15). O rizoma é um aglomerado de caules – não se sabe exatamen-
TANILHA, 2012). te o lugar de origem de cada ramo nem onde vai terminar –, visto
A ideia de resistência, suporte para esta reflexão, tem por que os filamentos se esbarram e se cruzam em diversos pontos,
base a concepção trazida por Foucault (2006). Para esse autor, re- assim como os movimentos de resistência que não se sabe onde
sistência é criação e mudança naquilo que está estabelecido; “uma culminarão. Deleuze e Guatarri (1996, p.22) afirmam que “[...] uma
criação sempre social de outras possibilidades de vida” (OLIVEIRA, das características mais importantes do rizoma talvez seja a de ter
2001, p. 56). sempre múltiplas entradas”. Ou seja, ele não tem começo nem fim
Nesse entendimento, os movimentos de resistência são ações determinado, pode ser visto de diferentes ângulos e está sempre
empreendidas sem uma intenção preestabelecida, isto é, não há pla- em transformação. Ainda de acordo com os autores, “o rizoma é
nejamento prévio do agir. Emergem de incômodos que não podem um sistema a-centrado não hierárquico e não significante, sem ge-
ser localizados em uma relação de causa e efeito. Ou seja, não é possí- neral, sem memória organizadora ou autômato central, unicamen-
vel afirmar que um ato foi gerado devido a uma determinada situação. te definido por uma circulação de estados” (DELEUZE; GUATARRI,
Ele ganha forma mediante uma série de encontros com outras pesso- 1996, p. 22).
as, com um lugar, com uma música, com um filme, ou qualquer coisa A Participação Rizomática se caracteriza, então, por não ter uma
que tenha afetado aquele que disparou o movimento de resistência. forma preestabelecida de existência ou ocorrência. Ela poderá emer-
Assim, se há incômodo é porque se deseja mudança; e, se as resis- gir como movimento de resistência, no qual ganha forma e corpo e
tências são fruto desses incômodos, elas provocam mudanças. As re- pode ser percebida. São nos jogos de forças, entre o que se demanda
sistências são movimentos de participação social, exatamente porque dos serviços e o que eles oferecem, que a inventividade emerge, as
são produtos das afetações que ocorreram na trajetória da pessoa e quais podem vir a somar ou produzir tensão. Esse modo de participa-
emergem no sentido de querer que algo seja diferente ao que está ção não possui lugar, momento ou forma para ocorrer, ele é produto
dado (QUINTANILHA, 2012). da composição resultante do encontro entre profissionais, usuário e
A participação social, assim como a vida, não consegue ser gestores. A Participação Rizomática tem, então, por característica a
enclausurada em códigos prescritos ou leis e normas instituídas. Os inovação, a quebra com o que está instituído, ou seja, ela representa
usuários expõem seus desejos, angústias e propostas também nos os movimentos que questionam as relações que são construídas nos
encontros que ocorrem fora dos mecanismos formais de gestão. Às serviços – entre usuário e profissional –, o funcionamento do serviço
formas de participação que não estão delimitadas por lei nem pos- de saúde e as relações de trabalho produzidas.
suem um espaço previamente instituído para ocorrer, denomina-se No cotidiano do serviço de saúde é possível perceber diversos
Participação Rizomática (QUINTANILHA, 2012). movimentos em que os usuários inventam formas para dizer o que
O adjetivo Rizomática lhe é atribuído devido às características pensam do serviço ou para solucionar situações-problema em que
que se assemelham ao rizoma, “formas muito diversas, desde sua se encontram. É possível perceber usuários dizendo diretamente ao
extensão superficial ramificada em todos os sentidos até suas con- profissional aquilo que gostam ou não no serviço; usuários procuran-

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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

do mais de um profissional para conseguir resolver algum problema; estabelecidas. Ao questionarem aquilo que é visto como comum,
usuários, entre si, revolvendo impasses; usuário gritando o que quer esses movimentos não podem nem devem ser enquadrados em for-
e o que pensa; e usuário buscando outro serviço para ser atendido na- mas ou espaços instituídos, ao preço de, com isso, perderem parte
quilo que seu serviço de referência não possui (QUINTANILHA, 2012). de sua potência.
Essas são formas que os usuários utilizam para se posicionarem em Percebemos, então, a Gestão Participativa como uma estra-
relação ao serviço, as quais constituem os movimentos de Participa- tégia que tem por objetivo organizar o serviço para o profissional
ção Rizomática. de saúde criar estratégias, a fim de aproximar o usuário da gestão
Percebemos, assim, que tanto a Gestão Participativa como do SUS. Entendemos que o usuário precisa sentir-se parte do SUS;
a Participação Rizomática levam em conta o que emerge dos en- contudo, é preciso efetivamente incluí-lo nas decisões e delibera-
contros entre profissionais, usuários e gestores. Ambas as noções ções que ocorrem nos serviços. É importante também estar atento a
defendem a importância da participação dos usuários na gestão do outras formas de manifestações do desejo sobre o sistema de saúde
serviço e apostam em movimentos de participação social que ocor- que ele apresenta.
rem em espaços diferentes dos Conselhos e Conferências de Saúde. A Participação Rizomática é a expressão dos incômodos e de-
Contudo, os documentos ministeriais analisados sugerem a institui- sejos dos usuários em relação ao SUS. As formas em que ela emerge
ção de uma série de espaços onde a Gestão Participativa deva ocor- devem ser tomadas como pontos de análise das relações estabeleci-
rer. Assim, para serem legítimos, os movimentos de Gestão Partici- das nos serviços. Percebê-la desse modo possibilita repensar as prá-
pativa devem possuir um espaço para ocorrer; logo, seguir formatos ticas instituídas. Esse exercício propicia retirar apontamentos sobre o
preestabelecidos. Vale ressaltar também que os documentos sobre que se espera de um sistema público de saúde e averiguar a quem ele
Gestão Participativa possuem um discurso contraditório, porque, tem servido. Podemos analisar a forma como vem sendo construído e
ao mesmo tempo que defendem a participação do usuário, trazem o que queremos fazer dele. Para tanto, faz-se importante convocar os
como alternativa para a concretização dela espaços e instrumento usuários na tessitura deste exercício.
em que o usuário não é convocado a estar com os profissionais e
gestores para construir a política.
A ideia de Participação Rizomática aposta na valorização dos CONSIDERAÇÕES FINAIS
movimentos que ocorrem ao acaso, sem forma preestabelecida. A efetivação da participação social no SUS é de fundamental
Essa posição se sustenta na percepção de que os movimentos que importância para a construção desse sistema, pois pressupõe que a
se produzem no cotidiano dos serviços são menosprezados por população é gestora. Assim, se não houver a presença da sociedade
aqueles que circulam, sejam profissionais, sejam usuários. De acor- civil, não haverá participação social. Os mecanismos instituídos por lei
do com nossas pesquisas, isso ocorre porque esses movimentos para a ocorrência desta são os Conselhos e Conferências de saúde.
convocam o imprevisto e, desse modo, acabam por ser percebidos Diversos estudos apontam, porém, que esses têm se mostrado inefi-
como algo que desorganiza o serviço, em vez de entendidos como cazes em seus objetivos. Assim, uma solução seria investir na Gestão
uma forma de repensar o que está posto como natural nas relações Participava.

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SUMÁRIO
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ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

A Gestão Participativa está prevista em documentos ministeriais, tipo de movimento seria tentar capturar a própria potência de vida, já
que a consideram como uma estratégia democrática, para efetivar a que ela está imersa em jogos de forças e se constrói no imprevisível.
participação social de forma cotidiana no SUS. Contudo, percebemos Portanto, lidar com o inesperado e com a potência do acontecimento
que os espaços previstos para a sua ocorrência excluem o usuário do é mais um dos desafios colocados ao cotidiano dos serviços de saúde.
processo decisório e deliberativo.
Tendo em vista os aspectos observados, questionamos qual lu-
gar o usuário tem ocupado no sistema de saúde. O que percebemos, REFERÊNCIAS
por meio da análise documentos, é que ele é considerado como aque-
BARRETO, I. C. H. C. et al. Gestão participativa no SUS e a integração
le que tem direito a um serviço de qualidade, porém a gestão do SUS
ensino, serviço e comunidade: a experiência da Liga de Saúde da Famí-
deve ser pensada para ele e não com ele. Isso faz com o que o usuário lia, Fortaleza, CE. Saúde soc., São Paulo, 2012. Vol. 21, suppl.1. 80-93p.
não se sinta gestor do sistema; logo, ele se distancia e, com isso, es-
BRASIL. Lei 8142, de 28 de dezembro de 1990b. Dispõe sobre a par-
tabelece uma relação utilitarista com o SUS.
ticipação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências
Contudo, é possível perceber manifestações de desejo e incô-
intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde e dá
modo por parte do usuário em relação ao que está instituído nos ser- outras providências. Diário Oficial da União. Brasília 31 dez. 1990.
viços de saúde, os quais emergem como movimentos de resistência,
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Parti-
que são denominados de Participação Rizomática.
cipativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Participação
A Participação Rizomática faz parte dos movimentos da vida,
social em Saúde. 2006.
não pode ser prescrita em manuais. Entendemos que a vida é com-
posta de tensão de forças, que, por serem tantas e tão múltiplas, é ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política
Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Gestão parti-
impossível prever sua forma. A vida é imprevisível, assim como os
cipativa e cogestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2009a. 56 p.
movimentos de Participação Rizomática.
Os movimentos de Participação Rizomática nos convidam a per- ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Par-
ceber o que sentimos nos encontros. Esses movimentos devem ser ticipativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no
SUS: ParticipaSUS. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde. 2009b.
tomados como pontos de análise das relações estabelecidas nos ser-
viços. Perceber a Participação Rizomática como ponto de análise do CARVALHO, J. M. Cidadania no Brasil: o longo caminho. Rio de Janei-
que está ocorrendo nos serviços de saúde nos possibilita repensar ro: Civilização Brasileira, 2009.
as práticas instituídas. Nesse exercício, podemos questionar o que se COSTA, A. M.; LIONÇO, T. Democracia e gestão participativa: uma
espera de um sistema público de saúde e a quem ele tem servido, estratégia para a equidade em saúde? Saúde e Sociedade. São Paulo,
além de considerar a forma como ele vem sendo construído e o que v. 15, n. 2, maio-ago. 2006. p. 47-55.
queremos fazer dele.
CORTES, S. M. V. Construindo a possibilidade da participação dos
Ressaltamos que dar visibilidade às formas rizomáticas de partici- usuários: conselhos e conferências no Sistema Único de Saúde. So-
pação não pressupõe sua institucionalização, porque enclausurar esse ciologias, Porto Alegre, n. 7, jun. 2002.

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SUMÁRIO
GESTÃO PARTICIPATIVA E PARTICIPAÇÃO RIZOMÁTICA:
Bruna Ceruti Quintanilha | Maristela Dalbello-Araujo
ENCONTROS E DESENCONTROS NO COTIDIANO DO SUS

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62 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 63

SUMÁRIO
CAPÍTULO 3

A SINGULARIDADE
DA GESTÃO HOSPITALAR

Denilda Littike1
Francis Sodré2

APRESENTAÇÃO
Os Hospitais Universitários Federais (HUF) respondem por duas
importantes políticas sociais: a educação e a saúde. Além de formarem
novos profissionais, produzem diversas pesquisas na área biomédica
e, em convênio com o Sistema Único de Saúde (SUS), constituem-se
como referência regional e/ou estadual em várias especialidades mé-
dicas para assistência à saúde da população brasileira, principalmente
em nível de média e alta complexidade. Contudo, sob o discurso de
que o atual modelo de gestão dos HUFs – administração pública direta
– é inoperante, o governo federal propôs que fossem transferidos para
uma empresa pública de direito privado, cuja proposta se encontra
em andamento desde 2010.
No Brasil, a gestão dos serviços de saúde é temática central dos
estudos em Saúde Coletiva. No intuito de contribuir para essa discus-
são, este capítulo trata de um ensaio acerca do ethos da gestão na so-

1 Assistente Social, mestre em Saúde Coletiva


2 Assistente Social, doutora em Saúde Coletiva

| 65

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

ciedade capitalista e sua interface com a gestão hospitalar. O caráter de econômica, que dissimula o projeto de dominação de uns sobre ou-
ensaio decorre da natureza preliminar desse exercício e trata de uma tros. Tal projeto torna-se evidente mediante os mecanismos de po-
temática complexa que requer a contribuição de diferentes análises. der, mais precisamente a formação e a pesquisa em gerenciamento, o
Este capítulo foi baseado em reflexões teóricas provenientes da qual, contundentemente, tem sido avaliado pelas normas contábeis,
área das Ciências Sociais em saúde e em resultados de pesquisa rea- ou seja, pela quantidade de produtos produzidos e lucros financeiros
lizada nos últimos quatro anos, principalmente acerca do trabalho dos gerados para o empreendedor.
gestores e da gestão hospitalar. Na atual fase do capitalismo, a gestão torna-se um sistema de
Este texto visa identificar o ethos da gestão na sociedade capita- organização do poder, que tem sido reinventada e utilizada com a fina-
lista e sua interface com o hospital moderno; analisar a singularidade lidade de aumentar a produção de mercadorias e o lucro das empre-
da gestão hospitalar, sobretudo dos Hospitais Universitários Federais; sas. Nesse sentido, “[...] a mobilização sobre o trabalho leva a inverter
por fim, refletir acerca do “novo” modelo de gestão proposto para a ordem das prioridades, como se a sociedade inteira tivesse de ser
esses hospitais, a ser exercido pela Empresa Brasileira de Serviços colocada a serviço da economia [...]” (GAULEJAC, 2007 p. 27). Tal po-
Hospitalares (EBSERH). der evoluiu com o passar do tempo e tem sido exercido sob diferentes
Além dessas, muitas questões acerca da singularidade da gestão formas, mas principalmente por meio da administração científica do
hospitalar poderiam ser abordadas, não menos importantes, de nature- trabalho e pela política de recursos humanos.
za tanto epistemológica quanto empírica. Entretanto, devido ao tempo A primeira materializa-se por meio da divisão social e técni-
e espaço neste capítulo, nos limitamos às que acima foram citadas. ca do trabalho e, por conseguinte, do estabelecimento de metas
de produção para serem cumpridas pelo trabalhador assalariado
(BRAVERMAN, 1987). As atividades humanas são transformadas em
O ETHOS DA GESTÃO NA SOCIEDADE CAPITALISTA indicadores de desempenho, e estes em custos ou em benefícios
Na sociedade capitalista prevalece a lógica do mercado de li- (GAULEJAC, 2007). Portanto, administrar o trabalho tem por finali-
vre concorrência e a empresa constitui um importante elemento para dade exercer maior controle sobre o modo de produção e sobre o
a tramitação do capital. Nesse contexto, a gestão tem sido pensada trabalhador.
com base em conceitos advindos das escolas de economia e de ad- Tal ideologia legitima a mercantilização da vida humana, pois
ministração, com a finalidade de modelar comportamentos, orientar “[...] o humano se torna um capital que convém tornar produtivo”
processos decisórios e padronizar procedimentos e normas para me- (GAULEJAC, 2007 p. 28). Para torná-lo produtivo, utiliza-se, com bas-
lhor funcionamento das empresas. tante mestria, a política de recursos humanos, ou melhor, a política
De acordo com Gaulejac (2007), sob uma aparência pragmáti- de gestão de pessoas. Esta visa orientar condutas e estabelecer uma
ca, a gestão constitui uma ideologia de dominação de um sistema cultura corporativa no âmbito da empresa. Nesse sentido, constrói-se
econômico que legitima o lucro como finalidade e a obsessão pelo uma representação do humano como recurso da empresa. Tal política
rendimento financeiro, além de se sobrepor às opções políticas e so- simultaneamente dissimula a exploração do trabalhador e eleva o em-
ciais. De acordo com o autor, a gestão assemelha-se a uma guerra poderamento do empresariado.

66 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 67

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

Enquanto prevalece o mercado de livre concorrência, a rein- séculos3. Destaca-se pela intervenção de alta complexidade que rea-
venção das ferramentas gerenciais torna-se necessária para a manu- liza em geral na vida de pessoas, quando a saúde delas se encontra
tenção das empresas. Além de um conjunto de técnicas e do uso de bastante debilitada. Em virtude de um hospital ter as necessidades
ferramentas gerenciais, a gestão tornou-se uma tecnologia de poder, humanas em saúde como seu principal objeto de trabalho, torna-se
utilizada nas empresas para dirigir os seres humanos. Evidencia-se necessário concentrar grande quantidade e diversidade de insumos,
uma tendência de que todos os registros da vida humana passam a equipamentos e tecnologias, bem como profissionais especializados
ser geridos, uma vez que os humanos buscam na gestão um sentido de diversas categorias.
para a sua ação. Nessa perspectiva, Merhy (2002), baseado nas ideias de Ricardo
A gestão, sob a égide do capitalismo, é avaliada pela quantidade Bruno Mendes Gonçalves (1994), descreve que o trabalho nos ser-
de mercadorias produzidas e pelo rendimento financeiro gerado para viços de saúde, a fim de adquirir condições de consumo, é realiza-
o empregador. Isso resulta em “[...] uma sociedade global, marcada do mediante três principais tipos de tecnologias: duras, leve-duras
por um desenvolvimento paradoxal, na qual a riqueza e a pobreza au- e leves. As primeiras correspondem aos equipamentos e remédios;
mentam, assim como o conhecimento e a ignorância, a criação e a as segundas são os saberes científicos estruturados da clínica e da
destruição, o bem-estar e o sofrimento, a proteção e a insegurança epidemiologia; e as terceiras significam as tecnologias relacionais: a
[...]” (GAULEJAC 2007 p. 27). Tal situação se tornou ainda mais eviden- escuta e o vínculo entre o profissional e o usuário. O trabalho em saú-
te com o avanço da matriz neoliberal, cujo ideário imposto em nível de depende da relação entre sujeitos, e a ação criativa do trabalhador
mundial transforma tudo em mercadoria, inclusive as políticas sociais, produz os atos de cuidado e gestão em saúde; destarte, há possibili-
sobretudo a educação e a saúde (TEIXEIRA, 2012). dade para inventar novos arranjos no processo de trabalho.
Nesse processo que se impõe, a ideologia gerencialista, nascida Akel (1993) também destaca a importância da ação das pessoas
na esfera do privado, também tende a se expandir para o setor público dentro do hospital. O trabalhador representa a “energia” que move a
e para aqueles que, a princípio, não são comerciais, por exemplo, os instituição e pode promover mudanças no seu processo de trabalho.
hospitais. Devido às intrínsecas demandas sociais na área da saúde, No âmbito hospitalar, os processos de trabalho e as pessoas que os
geradas no seio da sociedade moderna, o hospital foi incluído no rol realizam carregam consigo um conjunto de saberes, cujas relações
das instituições fundamentais, como são as escolas, as organizações estabelecidas traduzem o modo de exercer o poder sobre a vida hu-
políticas, as instituições religiosas, entre outras (LIMA-GONÇALVES, mana (BARROS; BARROS, 2007). A importância do hospital tem sido
1998).

AS NUANCES DA GESTÃO HOSPITALAR 3 O hospital, como tecnologia médica e como instrumento de intervenção sobre a doença e o
doente, surgiu em torno de 1780, até então servia para a assistência caritativa aos pobres e
moribundos e sua organização era fundamentada em dogmas religiosos, destituídos do uso
O hospital encontra-se no setor de serviços de saúde, contudo
de conhecimento científico. A reorganização do hospital encontra-se diretamente relacionada
sua lógica de funcionamento é bastante singular e sua organização à aplicação de mecanismos disciplinares e a inserção da medicina em seu contexto. Desse
modo, tornou-se um lócus privilegiado da atuação da categoria médica, com uma prática
foi paulatinamente engendrada, sobretudo, ao longo dos últimos três fundamentada no modelo biomédico (FOUCAULT, 2008).

68 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 69

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

avaliada pelos momentos fundamentais da vida humana: o nascimen- As pessoas que buscam o hospital para suprir suas necessidades
to, a doença e a morte (LIMA-GONÇALVES, 1998). humanas em saúde são consideradas pelo sistema capitalista como
Na contemporaneidade, o hospital tornou-se uma instituição clientes; logo, consumidores de produtos. E, tendo em vista que esse
complexa, pois as demandas da sociedade para com a área da saúde modo de produção visa, sob diferentes formas, impetrar lucros para
aumentaram; além disso, continuamente surgem novas doenças que o empreendedor, as necessidades humanas em saúde também têm
requerem estudos mais específicos e tecnologias ainda mais moder- sido divisadas como mercadorias rentáveis. Ora, o hospital, quando
nas (CARVALHO; CECIM, 2006). fundamentado nesse objetivo, torna-se mais uma agência para per-
O hospital configura-se como espaço terapêutico, permeado muta de mercadorias, cuja finalidade é o rendimento financeiro para o
por modernas tecnologias, no qual comparecem diversos atores: seu empreendedor.
usuários e os seus familiares, bem como trabalhadores de diversas O modo como o trabalho no hospital foi organizado evidencia as
categorias. Todos portam necessidades, intenções, desejos, direitos e metas produtivistas do capitalismo. De acordo com Sodré, (2010, p.
interesses. Devido à complexidade do serviço prestado, atuam profis- 457), “o grande hospital traz consigo a gestão do trabalho em um for-
sionais de diversas especialidades. mato semelhante ao concebido dentro da grande fábrica. Atendimen-
A especialização em saúde remete à divisão do trabalho, que, tos em massa, cirurgias em massa, internações contabilizadas pelo
no hospital, se assemelha à reprodução no seu interior da evolução seu gasto financeiro, leitos em série e atendimentos seqüenciais sem
e organização do trabalho no modo de produção capitalista (PITTA, tempo de parada [...]”. Para a autora, o modelo de gestão do trabalho
1994). Mediante a divisão do trabalho, ocorrem tanto a divisão das ati- no hospital, fundamentado na administração científica do trabalho, foi
vidades quanto uma fragmentação da sociabilidade, uma vez que se pensado para produzir peças e objetos, ou seja, produtos sem vida.
legitima a distribuição de autoridade e do exercício do poder, em nível Ao adaptá-los à gestão do trabalho nos serviços de saúde, sobretudo
hierárquico descente, entre as diferentes categorias profissionais (PI- no hospital, isso consiste em um modelo de gestão de saúde-fábrica.
RES; LUNARDE FILHO, 2008). A organização do trabalho no hospital A administração científica do trabalho, a serviço do capitalismo,
encontra-se alicerçada nas teorias advindas das escolas de economia assentada no propósito de aumentar a produção, quando aplicada
e de administração de empresas (CAMPOS, 1978). aos serviços de saúde, gera um paradoxo, pois o hospital moderno,
ao invés de produzir peças sem vida, propõe-se a cuidar de pessoas
Boa parte da produção teórica sobre a gestão dos hospitais é
feita a partir do referencial funcionalista/sistêmico, hegemônico doentes. São seres humanos que dependem de cuidados específicos
no campo designado como Administração Hospitalar. De acor- para recuperar a saúde e/ou, em virtude do agravamento da doen-
do com esse referencial, o hospital funcionaria como um verda- ça, somente de cuidados paliativos. Um contexto que lida com me-
deiro sistema, ou melhor, um subsistema dentro do sistema so- dicamentos, diagnósticos, informações, banhos, alimentos. Trata-se
cial mais amplo. Este subsistema consome insumos (humanos, de lidar com pessoas cujos corpos carregam desejos e necessidades
materiais, tecnológicos, financeiros) para desenvolver certos
singulares, o anseio de recuperar a saúde (LITTIKE, 2012).
processos internos que resultam em determinados produtos/
Pensar a gestão do hospital moderno requer reconhecer a sin-
serviços para seus clientes (FEUERWERKER; CECÍLIO, 2007, p.
969, grifo nosso). gularidade do produto que se propõe a produzir: os atos de cuida-

70 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 71

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

dos em saúde. Para diagnosticar e tratar uma doença, são necessários Em virtude do alto nível de imprevisibilidade da vida humana e
diversos elementos, em geral isso requer consultas clínicas clinicas, da complexidade das demandas nos serviços de saúde, é fundamen-
exames laboratoriais e de patologia, de ressonância magnética, radio- tal que haja tempo e espaço para diálogo e negociação coletiva acerca
grafias, internação, cirurgias. Isso significa que “[...] a instituição hos- da gestão do trabalho, que responde pela nossa vida e a de muitas
pitalar colocou-se na modernidade uma máquina de resolver proble- outras pessoas (CAMPOS, 2007; FARIA; DALBELLO-ARAUJO, 2010).
mas de saúde [...]” (SODRÉ, 2010 p. 466). Gerir um hospital público Produzir atos de cuidado em saúde significa a produção de um bem
trata de um grande desafio para gestores e demais trabalhadores que social com valores simbólicos e coletivos.
nele atuam, porque depende, sobretudo, das políticas sociais constru- Contudo, no Brasil, os serviços públicos de saúde têm sido ava-
ídas no âmbito da sociedade. liados pela produção quantitativa e pelos rendimentos financeiros,
Estudos indicam que, nos hospitais públicos de grande porte, quando deveriam ser aferidos pela importância dos produtos que
existem obstáculos que advêm de diversas ordens – política, institu- produzem para a sociedade. A gestão dos serviços que compõem o
cional, financeira e gerencial –, exigindo um enorme esforço para ge- Sistema Único de Saúde4 (SUS), entre os quais os HUFs, também tem
ri-lo. O cenário é de baixa governabilidade para com os fatores tanto sido afetada pela reestruturação produtivista. Os HUFs, ao não atin-
externos quanto internos, o que implica lidar constantemente com si- girem os esperados “triunfos econômicos”, têm sido considerados
tuações imprecisas, mas que requerem respostas a contento, a fim de como inoperantes. Todavia, importa questionar: em quais aspectos
sanar as necessidades de saúde urgentes e emergentes dos usuários. a gestão dos HUFs é inoperante? Quais parâmetros foram utilizados
As lacunas não cobertas pelo trabalho prescrito no regimento da ins- para avaliá-la?
tituição, nas leis e demais normas constituem espaços de intervenção O discurso de inoperância na gestão dos HUFs, ainda que uma
criativa e/ou improvisada dos gestores e dos demais trabalhadores inverdade, atualmente se tornou um paradigma para o governo e tem
(AZEVEDO, 2005; SILVA, 2005; WEBER; GRISCI, 2010; LITTIKE, 2012). sido usado para justificar a transferência da gestão – pública direta
No ambiente hospitalar, a decisão e a ação de um profissional
realizada pelo Estado – para uma empresa estatal de direito privado.
podem salvar a vida de uma pessoa. Entretanto, caso o servidor públi-
Segundo Teixeira (2010), o modelo empresarial tem sido consi-
co desrespeite os preceitos éticos que regem os serviços de saúde ou
derado como o tipo ideal para a administração hospitalar. Isso signifi-
as normativas da administração pública, após investigação, se com-
ca que, ao invés de o Estado continuar a responder diretamente por
provado um ato ilegal, implica responder a um processo administra-
tais políticas setoriais, particularmente a saúde e a educação, tornou-
tivo e/ou penal.
LITTIKE (2012) identificou que, diante de situações complexas
que requerem a tomada de determinadas decisões, emerge nos ges-
tores do Hospital Universitário Federal um sentimento de insegurança 4 “O SUS é o arranjo organizacional do Estado Brasileiro que dá suporte à efetivação da política
e incerteza, tendo em vista que respondem pela vida de pessoas, e de saúde no Brasil, e traduz em ação os princípios e diretrizes desta política. Compreende um
conjunto das organizações públicas de saúde existentes nos âmbitos municipal, estadual e
isso o afeta como ser humano e simultaneamente é submetido às re- nacional, e ainda os serviços privados de saúde o integram funcionalmente para a prestação
gras burocráticas da administração pública, pois os hospitais públicos de serviços aos usuários do sistema, de forma complementar, quando contratados ou conve-
niados para tal fim” (VACONCELOS; PASCHE, 2006, p. 531). Os HUFs podem fazer convênios
se submetem periodicamente às auditorias do Tribunal de Contas. com o SUS para prestar serviços assistenciais em saúde (BRASIL, 1990a).

72 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 73

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

se um lócus privilegiado para a ação do capitalismo de forma ainda rir insumos: medicamentos, máscaras, gorros. O HUF, ao estabelecer
mais intensa. convênio com o SUS, deve cumprir, além das normativas do Ministé-
rio da Educação e Cultura (MEC), as do Ministério da Saúde (MS).
Entre os elementos indispensáveis em um hospital, encontra-se
A GESTÃO DOS HOSPITAIS o trabalhador, pois ele representa a energia que move a instituição
UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS e promove os atos de cuidado e de gestão. Todavia, nos 45 HUFs, o
No Brasil, os HUFs5 agregam duas importantes políticas sociais: quadro de pessoal encontra-se quantitativa e qualitativamente muito
a educação e a saúde. Sua missão é viabilizar o ensino, a pesquisa, aquém do necessário. Segundo dados do MEC, somente 51,27% dos
a extensão e a assistência à saúde humana. Respondem pela forma- trabalhadores desses hospitais são servidores estatutários regidos
ção de um elevado número de profissionais de saúde, em nível tanto pelo Regime Jurídico Único (RJU), os demais estão vinculados a ou-
de graduação quanto de pós-graduação, e pela produção de grande tras formas de contratos, conforme o gráfico 01 (BRASIL, 2009).
parte das pesquisas acerca da saúde humana em âmbito nacional.
GRÁFICO 1: Composição da vinculação empregatícia dos trabalhadores dos HUFs.
Devido a isso, tornaram-se instituições essenciais para a sociedade
brasileira e emolduram-se como prestadores de serviços públicos CLT (Fundação)
11.911
Terceirizados
10.757
submetidos aos regulamentos e projetos do Estado. Contudo, nos úl- 17,82% 16,09%

timas décadas, lentamente o Estado tem deixado de investir neles e,


pela insuficiência e/ou ausência de elementos indispensáveis para um RPA
CLT (Universidade) 2.276
bom funcionamento, isso tem acarretado atos de improvisos no qua- 5.952 3,4%
8,9%
dro de pessoal, na estrutura física e gerencial dos HUFs.
Como plano de produção, os Hospitais Universitários Federais SSPE
1.676
estão submetidos a cumprir metas quantitativas e qualitativas a serem 2,51%

estabelecidas, para prestar assistência à saúde da população, com o


gestor local do SUS – Secretarias Estaduais de Saúde. Do cumprimen- RJU
51,27
to das cláusulas acordadas no Plano Operativo Anual (POA), o qual
tem a finalidade de equacionar os custos e firmar o quantitativo dos
serviços a serem prestados ao SUS, que advém do recurso financeiro Fonte: BRASIL (2009).
de custeio6 via Fundo Nacional de Saúde (FNS), para o hospital adqui-
No gráfico 01, evidencia-se a diversidade de vínculos empre-
5 No Brasil existem 45 HUFs vinculados às universidades federais e, por conseguinte, ao MEC, gatícios no serviço público federal. Ao longo das ultimas décadas, os
distribuídos por regiões do país: Sudeste 16, Nordeste 15, Sul 06, Centro-Oeste 05 e Norte 03 servidores que se aposentaram e/ou foram exonerados, bem como
(BRASIL, 2009).
6 Recurso de custeio, a princípio, deve ser destinado somente para compra de insumos; e os cargos extintos, por exemplo, copeiro, cozinheiro, jardineiro, re-
recurso de capital para compra de bens permanentes: cadeiras, computadores, mesas, equi-
pamentos.
cepcionista, paulatinamente têm sido substituídos por trabalhadores

74 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 75

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

vinculados a empresas terceirizadas e/ou às fundações de apoio, por No HUCAM, de um total de 1.789 trabalhadores, somente 51,98%
meio de regime celetista e/ou outras formas temporárias de contra- eram servidores estatutários vinculados à universidade, 27,50% perten-
to trabalhista, em vez de ter sido realizado concurso público para a ciam a empresas privadas e 6,71% à fundação de apoio. Tais dados cor-
admissão de servidores estatuários. Isso demonstra o improviso no roboram o improviso no quadro de pessoal dos HUFs. Outrossim, a di-
quadro de pessoal dos HUFs. versidade dos vínculos empregatícios nos HUFs contribui para fragilizar
Dados semelhantes foram encontrados no Hospital Universitá- a força dos trabalhadores na luta em defesa dos direitos trabalhistas8.
rio Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) da Universidade Federal do O HUF que contrata empresas terceirizadas é o responsável por
Espírito Santo (UFES), em julho de 2011. pagar a elas com os próprios recursos. Isso lhe acarreta deficit finan-
ceiro porque grande porcentagem dos recursos de custeio, adquiridos
TABELA 1: Funcionários do HUCAM-UFES conforme vínculo – julho de 20117
mediante o cumprimento do contrato de gestão com o SUS, que de-
VÍNCULO QUANTIDADE PERCENTUAL veriam ser utilizados para aquisição de insumos, tem sido destinada ao
MEC/UFES 930 51,98% pagamento dessas muitas empresas terceirizadas. Quanto menos re-
TERCEIRIZADOS 492 27,50% cursos de custeio, menor quantidade de insumos poderá ser adquirida.
FAHUCAM (Convênio* PMV) 120 6,71% Devido a isso, em determinadas situações, poderão faltar insumos no
SESA** (Contrato) 111 6,20%
HUF que, além de prejudicar a qualidade da formação de novos profis-
SESA (Estatutário) 56 3,13%
sionais e a realização de pesquisas, desqualifica a assistência.
SAHUCAM*** (Voluntariado) 37 2,07%
Por tratar-se de um hospital-escola, alguns tipos de insumos uti-
MISTÉRIO DA SAÚDE 35 1,96%
lizados são quantitativamente elevados, por exemplo, luvas, gorros
PMV**** (Estatutário) 06 0,34%
e mascaras, e os medicamentos, em geral, são de alto custo, tendo
PMV (Contrato) 02 0,11%
em vista as patologias ali tratadas e o longo tempo de internação do
Total: 1.789 100%
usuário. Esse “desvio” da finalidade no uso dos recursos de custeio
*Fundação de Apoio ao HUCAM.
representa mais um aspecto do improviso na gestão dos HUFs.
** Secretaria Estadual de Saúde do ES.
O próprio MEC reconhece que o pagamento das empresas ter-
*** Sociedade dos Amigos do HUCAM – responsável pelo registro dos trabalhadores
voluntários no HUCAM.
ceirizadas é responsável pelo aumento da dívida dos HUFs, que, em
2008, ultrapassava a ordem de 425 milhões de reais (BRASIL, 2009).
**** Prefeitura Municipal de Vitória.
Quando a receita é menor que as despesas, daí advém a dívida de um
Fonte: HUCAM (2011).
HUF. O pagamento do MEC às empresas terceirizadas, com recursos
próprios, contribui para a precarização dos HUFs. Essa situação de-
7 Dados elaborados em julho de 2011, todavia, desde então, passaram por alterações porque
alguns servidores vinculados ao MEC solicitaram aposentadoria e, em março de 2012, a Pre-
feitura Municipal de Vitória encerrou o convênio com o HUCAM, que, por meio da FAHU-
CAM, dispunha de 120 funcionários. Com o fim desse convênio, após muitas discussões e 8 Os servidores da UFES podem vincular-se ao SINTUFES (Sindicato dos Trabalhadores da
manifestações públicas dos servidores e estudantes, foi autorizada pelo Conselho Universi- UFES), os servidores da SESA ao SINDSAÚDE (Sindicato de Saúde) e os servidores da PMV
tário da UFES a adição de setenta profissionais a uma das empresas terceirizadas que presta ao SISMUV (Sindicato dos Servidores Municipais Único da Saúde de Vitória). Os demais
serviços para o HUCAM (jornal Gazeta Online, acessado em 8/4/2012). trabalhadores poderão vincular-se a outros sindicatos da categoria.

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SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

monstra a omissão do Estado brasileiro para com os HUFs, que, ao tratar-se de um órgão público federal com vistas à realização de concur-
invés de realizar concurso público para recompor o quadro de servi- so público para recompor o quadro de servidores, deve ser autorizada
dores, permite que, ano após ano, ocorra a sua redução e, por con- pelo Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG). Embo-
seguinte delega aos hospitais a responsabilidade de contratar e pagar ra o Ministério Público Federal (MPF) tenha determinado regularizar a
aos profissionais. situação por meio de concurso público, o MPOG tem resistido a essa
Além disso, vários vínculos empregatícios em um hospital uni- determinação alegando deficit financeiro para tal. Diante das insistentes
versitário impedem que a implementação de uma política de gestão cobranças do TCU, o HUF assinou um Termo de Ajuste de Condutas, no
de pessoas que alcance todos os trabalhadores. Isto tem resultado em qual a universidade e o HUF se comprometem a cumpri-lo, entre outros
conflitos no trabalho, devido principalmente à diferença dos direitos itens do acordo, que prevê a regularização do quadro de pessoal.
trabalhistas: carga horária, remuneração, licenças. E dos gestores es- Ao longo das últimas décadas, contratar trabalhadores para os
pera-se que administrem tais conflitos, propiciando um suposto clima HUFs por meio de empresas terceirizadas e/ou fundações de apoio
de harmonia nas relações de trabalho. Segundo Machado (2005), es- parece trata-se de um improviso proposital, permitido pelo governo
ses conflitos interferem no processo de trabalho e geram ambientes federal. Ainda que não tenha sido explicitado, parece ter por finalidade
de trabalho pouco saudáveis. extinguir o concurso público para a admissão de servidores estatutá-
A insuficiência de profissionais habilitados para cumprir as esca- rios. Por conseguinte, paulatinamente propiciar um cenário favorável
las de serviço nos HUFs ocasiona sobrecarga de trabalho para aqueles para justificar a transferência desse órgão público para ser administra-
que estão na ativa, o que lhes poderá acarretar adoecimento (LITTIKE, do por uma empresa.
2012). Outrossim, também reverbera em fechamento de leitos e/ou de O improviso no cotidiano dos HUFs, tanto na composição do
serviços. Cada leito em desuso significa diminuição da capacidade de quadro de pessoal quanto no processo decisório e no planejamento
internação hospitalar e subutilização da capacidade instalada para alta das ações, gera impotência para os gestores, que, ao invés de propo-
complexidade, nos serviços públicos, em âmbito nacional. rem mudanças no seu processo de trabalho, preferem deixar a função
Considerando o convênio dos HUFs com o SUS, o fechamento e/ou eximir-se da responsabilidade com a melhoria da qualidade do
de leitos e/ou de serviços significa ideologicamente uma ofensiva con- serviço público pelo qual respondem (LITTIKE, 2012).
tra a sua efetivação como política social universal, conforme expresso Em 2003, foi dado início às discussões sobre a reestruturação
no projeto de Reforma Sanitária brasileira e preconizado na Lei Orgâ- dos hospitais de ensino, entre os quais os HUFs9. Foram distingui-
nica da Saúde, em 1990. Isso contribui para o acréscimo de processos das e consideradas pelo menos seis dimensões para a “crise”, a sa-
na justiça, abertos pelo cidadão, a fim de ter assegurado o seu direito
aos serviços de saúde, bem como contribui para aumentar a compra 9 Fator decisivo para a criação de uma Comissão Interinstitucional, composta por represen-
tantes de instituições governamentais e da sociedade civil. Ministérios: do Planejamento,
de serviços privados de saúde por parte do Estado. Este tem sido pres-
Orçamento e Gestão; Educação; da Ciência e Tecnologia; da Saúde; Conselho Nacional de
sionado pelo Ministério Público a fazer valer o direito universal à saúde. Saúde; Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde; Conselho Nacional de Secre-
tários Municipais de Saúde; Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino/
No aspecto jurídico, a contratação de trabalhadores por meio de Abrahue; Associação Nacional dos Dirigentes de Instituições Federais de Ensino Superior;
empresas terceirizadas para os HUFs é considerada ilegal pelo Tribunal Associação Brasileira de Reitores de Universidades Estaduais; Associação Brasileira de Edu-
cação Médica; Associação Brasileira de Enfermagem; Direção Nacional dos Estudantes de
de Contas da União (TCU) e Controladoria Geral da União (CGU). Por Medicina; Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (REIS; CECÍLIO, 2009).

78 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 79

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

ber: política, gerencial, assistencial, financeira, acadêmica e social. na o fundo público para a iniciativa privada e deixa de responder a
Observou-se que as soluções para a chamada “crise” dos hospitais contento pelas necessidades de saúde da maior parte da população
de ensino não se encontravam somente no aumento dos recursos brasileira (TEIXEIRA, 2012).
financeiros, outras estratégias eram necessárias (REIS; CECÍLIO, Para os HUFs, o governo federal tem apresentado como única e
2009). melhor opção a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH)
Contudo, tendo em vista os encaminhamentos dados pelo go- (BRASIL, 2011). “A EBSERH é um ente estatal integrante da administra-
verno federal, prevalece a ideia de que os HUFs estão vivenciando ção indireta [...]” (SODRÈ et al., 2013, p. 373). O advento da EBSERH
uma “crise” cujos remédios são econômicos. De acordo com Gaulejac concebe questões contraditórias, tanto no âmbito jurídico como no
(2007), isso significa esperar da economia respostas a problemas ine- político e social, pois seu modelo de gestão implica a flexibilização das
rentes ao modo como a sociedade se organiza e produz os seus bens; normas do direito público.
neste caso, a produção de um bem imprescindível para a vida huma- Tal empresa foi baseada na legislação da Fundação Estatal de Di-
na: a assistência, a pesquisa e a formação de profissionais em saúde. reito Privado, a qual não está sujeita ao controle social dos conselhos
A reorganização dos HUFs requer mais do que recursos financeiros de saúde e dos órgãos públicos fiscalizadores. Isso impõe limites ao
ou técnicas de gerenciamento. controle social, porque desrespeita um dos princípios organizativos
A Reforma Sanitária brasileira prevê uma reorganização social, do SUS: a participação da comunidade na gestão dos serviços públi-
particularmente no modo de produção dos serviços públicos de saú- cos de saúde. Ora, trata-se de uma questão jurídica que fere a Consti-
de, e, sobretudo, visa à estatização da saúde como política social uni- tuição Federal de 1988 (TEIXEIRA, 2010).
versal, tendo como referencial a seguridade social. Todavia, desde a No plano ideológico, um dos efeitos adversos da adesão das
década de 1990, também tem sido elaborado e implementado o pro- universidades à EBSERH é a possível restrição de sua autonomia ante
jeto de contrarreforma do Estado, que preconiza que este deve deixar os HUFs, uma vez que se trata de transferir sua gestão a uma empresa
de ser o executor das políticas sociais, repassando essa responsabili- pública de direito privado. Diante disso, questionamos: qual será a
dade para terceiros. Para tanto, instituiu a Fundação Estatal de Direito importância que a EBSERH dará ao ensino, à pesquisa e à extensão?
Privado (FEDP) e as Organizações Sociais em Saúde (OSS) (TEIXEIRA, O modelo de gestão baseado na lógica produtivista parece cercear o
2012). processo de construção do conhecimento científico; atribuição ine-
A criação da Fundação Pública de Direito Privado e da Organiza- rente à universidade pública e ao HUF, na qualidade de gestão pública
ção Social de Saúde para gerenciar os serviços públicos de saúde tem direta.
sido impulsionada pela “[...] conjuntura da mundialização financeira e A administração dos HUFs, conforme preconiza a Lei n.º
a mudança do papel do Estado dos anos de 1990. Estado que deve 12.550/2011, que cria a EBSERH, passará a ser realizada por um
ser flexível para viabilizar o equilíbrio fiscal, pedra angular do neolibe- conselho administrativo (BRASIL, 2011). Isso altera o poder deci-
ralismo na gestão econômica” (ANDREAZZI, 2012, p. 37). Tal ideologia sório no interior da instituição, bem como a participação social.
preconiza um Estado mínimo para as políticas sociais, mas a serviço Importa ressaltar que a participação social na gestão dos SUS se
do ideário neoliberal. Trata-se de uma gestão pública que redirecio- encontra preconizada na Lei Orgânica da Saúde (BRASIL, 1990b) e

80 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 81

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

representa um dos aspectos da redemocratização do Estado brasi- em detrimento das ciências sociais e humanas. Deixa-se de consi-
leiro, defendido no projeto da Reforma Sanitária brasileira desde a derar a gestão hospitalar numa perspectiva de totalidade, ignorando
década de 1970. a ideologia de dominação de um sistema econômico que legitima o
No que concerne à democracia, a implantação da EBSERH não lucro e a obsessão pelo rendimento financeiro, bem como as inten-
foi consentida pelo controle social. Os conselhos de saúde são cole- cionalidades políticas envolvidas que favorecem o empoderamento
giados permanentes incumbidos de traçar as diretrizes para a política da empresa.
de saúde, que, por um princípio democrático, devem ser respeitadas Destarte, a gestão hospitalar tornou-se um importante espa-
pelos gestores do SUS. De acordo com Sodré et al. (2013, p. 377): ço para aplicar, com mais afinco, as regras do mercado; por con-
seguinte, transformou-se numa arena de conflitos de interesses. O
[...] A decisão política sobre a escolha do modelo de gestão
de serviços SUS é sem duvida uma diretriz a ser definida pela que se encontra em disputa é o lucro financeiro em detrimento de
instância da participação popular. Não obstante, as políticas de cuidar da saúde como bem social. Embora, para cuidar de pessoas
saúde têm desconsiderado as decisões do controle social re- doentes, seja necessário o hospital dispor de recursos financeiros,
petidamente, o que põe em dúvida a eficácia de uma eventual nunca deveria ser esquecido que seu principal objeto de trabalho
contestação dos conselhos de saúde. é a vida humana, o que requer um modo de produção singular;
portanto, inexequível com aquele fundamentado exclusivamente
Em suma, a EBSERH evidencia conflitos entre o público e o pri- em normas contábeis.
vado nos contextos dos HUFs. Além de transferir recursos públicos A singularidade da gestão hospitalar reside no que se produz:
para uma empresa, fere o princípio constitucional da participação so- os atos de saúde, a formação profissional e o desenvolvimento tec-
cial na gestão dos serviços que compõem o SUS. nológico. Trata-se de um bem social, em geral, impossível de ser
medido por números e por valores financeiros. Portanto, o modelo
de gestão baseado na reestruturação produtiva não condiz com a
CONSIDERAÇÕES FINAIS
gestão dos HUFs.
Compreender um objeto requer analisá-lo à luz do contexto só- Em vez de o governo federal propor modernização na gestão dos
cio-histórico e suas controvérsias. Ao examinarmos o tema gestão HUF por meio da implantação da EBSERH, ele centraliza os problemas
hospitalar, evidenciam-se dois principais paradoxos: a forma como os construídos pela sociedade que atravessam os HUFs na gestão. E alega
“problemas” têm sido analisados e o modelo de saúde-fábrica, bas- resolvê-los “com um choque de gestão”. Reconhecemos que os servi-
tante utilizado no hospital moderno. ços públicos de saúde devem ser avaliados levando em consideração a
Em geral, os problemas que comparecem na administração totalidade dos fatos, em vez de individualizar as análises na gestão e nos
de um hospital decorrem do modo como a sociedade se organiza, rendimentos financeiros. Em saúde, a gestão não pode resumir-se aos
sobretudo referentemente aos bens que ela produz, com que meios elementos administrativos e financeiros, ainda que sejam fundamen-
o produz e como distribui a riqueza coletivamente produzida. Con- tais. Ora, a EBSERH utiliza o método gerencial, cujas atividades huma-
tudo, na tentativa de dirimi-los, recorre-se às ciências econômicas nas serão contabilizadas como indicadores de desempenho.

82 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 83

SUMÁRIO
Denilda Littike | Francis Sodré A SINGULARIDADE DA GESTÃO HOSPITALAR

Os percalços na gestão dos hospitais públicos resultam, sobre- Doutorado. Programa de Pós-Graduação de Instituto de Psicologia da
tudo, da premissa do Estado mínimo para as políticas sociais que, por Universidade de São Paulo.
conseguinte, restringem o investimento. A proposta da gestão, por AKEL, RICARDO. Mudança de paradigma na administração de Hos-
meio da EBSERH, assemelha-se a uma roupagem bonita, pois pro- pital Universitário. 1993. 157 f. Dissertação (Mestrado em Medicina
mete que fará significativas mudanças, principalmente no método ge- Interna) – Departamento de Clínica Médica Setor de Ciências da Saúde
rencial e na política de recursos humanos. Todavia, percebemos que da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 1993.
é ilusória, uma vez que, além de manter o poder centralizado na figura BARROS, R. B.; BARROS, M, E. B. Da Dor ao Prazer no Trabalho In.
do médico, seu formato e sua ideologia continuam fundamentados SANTOS-FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B. (Orgs.). Trabalhador da saú-
em cumprimento de metas de produção, atendendo a uma reestrutu- de: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do tra-
ração produtiva. balho em saúde. Ijuí, RS: Unijuí, 2007. p. 61-72.
Torna-se necessário repensar e ampliar o controle social, os
BRASIL. Lei n.º 8.080. 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as con-
referenciais teóricos e as análises acerca da singularidade da gestão dições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a orga-
hospitalar. Justifica-se manter os hospitais universitários como equi- nização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dão ou-
pamento público, porque produzem pesquisas, ensino e assistência tras providencias. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,
à vida humana. Devido a isso, trata-se de serviços essenciais para a 1990a.
manutenção da sociedade. A educação e a saúde, ao invés de repassá- ________. Lei n.º 142. 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a partici-
-las para uma empresa que celebra os ideários neoliberais, deveriam pação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre
ser efetivadas pela administração pública direta. Submeter os HUFs a as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área
uma empresa pode acarretar uma paulatina privatização dos órgãos da saúde da outras providências. Diário Oficial da República Federa-
suplementares das universidades federais. tiva do Brasil, 1990b.
Enfim, o Estado, ao invés de pensar sua gestão baseada no pre- ________. Ministério da Educação. Hospitais Universitários. 2009.
ceito empresarial, deveria construí-la como um plano de produção de Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/index.php?Itemid=512&i-
uma política social, que estuda, cuida e prioriza a vida humana. d=12267&option=com_content&view=article>. Acesso em: 10 jan.
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Denilda Littike | Francis Sodré

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<www.ebape.fgv/cadernosesbape>. Acesso em: março 2012. DE UM HOSPITAL PÚBLICO

Maria Carlota de Rezende Coelho1


Raquel de Matos Lopes Gentilli2
Cintia Pereira Ferreira3
Leila Massaroni4

INTRODUÇÃO
Historicamente o controle social se apresenta como maior ins-
trumento de defesa social no âmbito da saúde pública do país, o que
significa ter a sociedade participando na luta pela democracia e qua-
lidade de vida, bem como em defesa de um sistema público transpa-
rente e acessível.
Vale ressaltar que cada município tem suas peculiaridades com
relação a sua população, serviços e necessidades de atendimento;

1 Enfermeira. Doutora do em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery - Universi-


dade Federal do Rio de Janeiro. Professora do Mestrado em Políticas Públicas e Desenvolvi-
mento Local da EMESCAM.
2 Assistente social. Doutorado em Serviço Social pela PUC-SP. Professora do Mestrado em
Políticas Públicas e Desenvolvimento Local da EMESCAM.
3 Enfermeira. Mestrado em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local pela EMESCAM. Pro-
fessora e Coordenadora acadêmica do cursos de graduação em enfermagem da faculdade
Doctum da unidade do município de Serra, ES.
4 Enfermeira. Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Profes-
sor Titular da Universidade Federal do Espírito Santo.

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SUMÁRIO
Maria Carlota de Rezende Coelho | Raquel de Matos Lopes Gentilli
CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DE UM HOSPITAL PÚBLICO
Cintia Pereira Ferreira | Leila Massaroni

logo, os gestores devem consolidar ações ante o perfil da população O objetivo deste capítulo é apresentar os conselheiros, os princi-
e as áreas circunvizinhas, para ser possível identificar quais são os pais desafios com relação à participação social no que tange à gestão
serviços que o hospital deve manter para atender, de modo eficiente, do serviço de saúde pública, bem como apontar as contribuições do
os usuários. conselho gestor para o modelo de gestão do Hospital Estadual Dr.
Embora seja um exercício de cidadania, a identificação das prin- Dório Silva, localizado no município de Serra-ES.
cipais características dos moradores e da região em que os serviços Caracteriza-se como um estudo descritivo-explicativo com
de saúde estão alojados, no intuito de cumprir os princípios e diretri- abordagem qualitativa que segue os padrões clássicos utilizados no
zes que norteiam o Sistema Único de Saúde – SUS, a participação dos campo da história oral, de modo a produzir novos conhecimentos,
usuários e seus representantes é fundamental para identificar o que é procurando identificar e explicar, no contexto contemporâneo, o obje-
prioridade no que abrange as demandas e ações de saúde, para que to de análise, uma vez que se trata da narrativa da experiência de pes-
haja efetivação e fortalecimento dos direitos à saúde e sustentação do soas envolvidas ativamente no processo de gestão em saúde (MEIHY,
SUS (BRASIL, 2016). 2005).
Nessa direção, este capítulo tende a apresentar uma reflexão A abordagem qualitativa foi escolhida para a construção des-
acerca da gestão do SUS com enfoque nos instrumentos de con- te artigo por estar próxima da realidade, uma vez que se propõe a
trole social na saúde no âmbito hospitalar com a atuação do con- trabalhar com o universo de crenças, valores, significados e outras
selho gestor e os chefes de núcleos do Hospital Estadual Dr. Dório construções profundas das relações que não podem ser reduzidas à
Silva – HEDDS. Ressaltamos que os principais desafios de alguns operacionalização de variáveis (MINAYO, 2003). Essa abordagem pro-
atores sociais envolvidos – profissionais e usuários – consistem em porcionou maior conhecimento sobre a participação dos atores envol-
efetivar o exercício do controle social e da cidadania na saúde no vidos no contexto analisado.
município de Serra-ES, tornando-o elemento indispensável para Os participantes foram três conselheiros representantes dos
propiciar as mudanças essenciais nas condições de saúde da po- usuários e sete representantes do hospital que são chefes de unida-
pulação local. des. As entrevistas ocorreram no gabinete do Conselho Municipal de
A história da saúde em todo o país foi marcada por intensas Saúde e no auditório do hospital, sendo todas realizadas após a assi-
reivindicações, nas quais fica registrada, de modo singular, a participa- natura do Termo de Conhecimento Livre Esclarecido. A abordagem
ção da população na luta pelos seus direitos, o que motivou inúmeras dialética como referencial teórico metodológico auxiliou na compre-
conquistas no contexto da saúde pública (CARVALHO, 1995). É nessa ensão e análise dos depoimentos (GRAMSCI, 1978).
direção que devemos compreender o papel da população de forma
ativa, por meio dos instrumentos de controle social na construção das
políticas de saúde, no monitoramento e na fiscalização das ações do O CONSELHO GESTOR DO HOSPITAL:
Estado, visando ir além de uma tradição política assistencialista, mas QUEM É E O QUE PENSA
estabelecendo o foco na execução coerente dos serviços públicos de Os conselheiros são os representantes da sociedade civil orga-
saúde. nizada dentro do hospital e os chefes de núcleos hospitalares que ge-

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SUMÁRIO
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CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DE UM HOSPITAL PÚBLICO
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renciam as unidades de trabalho do Hospital Estadual Dr. Dório Silva. bastante na fiscalização e no planejamento, eu sou do conselho
É importante destacar que o hospital analisado possui quinze unida- porque posso colaborar com o social (Representante dos usu-
ários 1).
des de trabalho bem definidas e cada uma possui um chefe de núcleo
que gerencia os insumos, o acesso dos usuários e a oferta do serviço
à população, estabelecendo os horários de funcionamento, as vagas, Eu já milito na área da saúde há muito tempo, e tenho conheci-
as demandas e as prioridades de acesso e encaminhamento. O con- mento das dificuldades e das barreiras que o usuário tem para
ter acesso ao atendimento na área da saúde. Por isso temos que
selho gestor do HEDDS é composto por onze conselheiros que atuam
fiscalizar, se unir, falar com a direção, ir onde for necessário para
na fiscalização e monitoramento dos serviços ofertados.
garantir nossos direitos (Representante do usuário 2).
Ao serem questionados sobre o que entendem por controle
social no âmbito hospitalar, os conselheiros, tanto aqueles que re- É valido destacar que a atuação dos membros do Conselho Ges-
presentam o usuário como os que representam o hospital em sua tor influencia nas decisões tomadas pela direção do hospital e tam-
maioria, fazem leitura mais consistente de seu papel no Conselho bém contribui positivamente para a democratização desse poder e
Gestor. fortalecimento da cidadania. Portanto, essa participação proporciona
As concepções expressas pelos entrevistados que têm conhe- o acompanhamento dos recursos públicos e condiciona os servidores
cimento acerca do controle social em saúde apresentam significados públicos a se responsabilizarem a responder às demandas postas nes-
semelhantes quanto à participação social na luta pela melhoria nos se contexto, bem como expõe a transparência de suas ações no trato
processos de gestão em saúde (BRASIL, 2011). Os conselheiros e da gestão pública e o bom uso de seus recursos.
chefes de núcleo entendem que, no empoderamento da população, Quanto ao exercício da gestão hospitalar e à atuação dos conse-
existem mecanismos que favorecem a construção de possibilidades lheiros como representantes da sociedade civil em ações e decisões
fundamentadas nos princípios do SUS, sendo possível evidenciar me- que possibilitem a construção coletiva e compartilhada do gerencia-
lhores ações e serviços de saúde quando há planejamento, acompa- mento dos recursos e serviços públicos, foram evidenciadas diversas
nhamento e fiscalização da sociedade. abordagens marcantes, visto que os chefes de núcleos reconhecem
que a participação social é interessante para o modelo atual. Contudo,
[...] o conselho gestor é um representante do controle social,
essa é à base do funcionamento do conselho social hospitalar,
essa participação, algumas vezes, limita o processo de tomada de de-
então parte-se do princípio que os interesses da população de- cisão sob a justificativa de que a população, de acordo com os chefes
vem ser defendidos junto à instituição e devem ser fiscalizados de núcleo, não está munida dos conhecimentos necessários para efe-
quanto à prestação dessa assistência (Representante do hospi- tuar intervenções importantes (SESA, 1997).
tal 5).
A minha opinião com relação ao modelo adotado é que é um
modelo descentralizador, onde nós os gerentes, e todo o corpo
[...] participar deste conselho para poder somar e ajudar os usu- de gerentes é uma extensão da direção, somos cargo de con-
ários e servidores do hospital a compartilhar com essa nova fiança, então temos essa missão de passar pra nossa direção
gestão. Sou servidora desta unidade e sei que posso ajudar as informações, cumprir as metas pré-determinadas, e apoiar

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SUMÁRIO
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ela em toda a sua evolução [...] Tentamos solucionar todos os planejamento participativo em sua gestão. O Acordo de Resulta-
problemas que surgem, essa é nossa verdadeira função aqui, dos que propõe a cada hospital a organização e fundamentação de
apoiar a direção por sermos uma extensão dela mesma, e quan- diagnóstico descrito e avaliativo da unidade hospitalar contém uma
do temos o conselho gestor sempre nos questionando fica di-
ampla e detalhada descrição da realidade da unidade hospitalar,
fícil de trabalhar, porque eles nem entendem como é difícil tra-
seu perfil assistencial, suas possibilidades e suas limitações. Esse
balhar na gestão pública, com pouco e tendo que fazer muito
(Representante do hospital 1). Acordo de Resultados é acompanhado semestralmente pelo Cole-
giado de Diretores Hospitalares – CDH, que aprova o modelo e um
A opinião do representante do hospital, quando relata a dificul- roteiro para a apresentação dos relatórios por parte dos hospitais,
dade em trabalhar com os representantes da sociedade civil, fere o podendo aprovar auditorias diretas em uma dada unidade hospita-
princípio de que o controle social, no sistema de saúde brasileiro, quer lar, se assim for julgado conveniente em função das circunstâncias
dizer direito e dever da sociedade de participar do debate e da deci- operacionais e administrativas da unidade hospitalar. A estrutura-
são sobre a formulação, execução e avaliação da política nacional de ção organizacional das unidades hospitalares deverá ser orientada
saúde. Campos (2000, p. 9) nos orienta que o trabalho das equipes e pelo fluxo dos processos de trabalho, independentemente da área
das organizações de saúde é apoiar e capacitar os representantes dos de serviço, de modo que, em conjunto, sejam alcançados seus ob-
usuários nos espaços dos conselhos. jetivos, com participação, eficiência do controle social interno e ex-
terno. Por fim, tais acordos no âmbito da unidade hospitalar devem
[...] a forma de gerenciamento do HEDDS eu particularmente
ser aprovados pelo Colegiado de Gerentes (trabalhadores) e pelo
acho muito importante, nós somos um colegiado de gerentes
Conselho Gestor do Hospital (sociedade civil e gerentes das uni-
muito unidos, temos reuniões frequentes e são levadas várias
opiniões e discutidas junto com a direção e qualquer problema dades), configurando-se, desse modo, em um modelo de gestão
que é levantado nas reuniões é tirado uma opinião de todos compartilhada (SESA, 1997).
os gerentes, chegado num consenso e assim a gente vai tra- A proposta desse modelo gerencial compartilhado que inclui a
balhando juntamente com a direção, e a direção dá o seu aval participação do controle social na gestão da saúde visa promover au-
final, se não ficar definido ali a gente marca uma nova reunião, tonomia institucional e obtenção de resultados eficientes para cada
mas tudo de comum acordo. Quando temos que ter o conse-
local onde o serviço de saúde está inserido, contudo, para muitos tra-
lho gestor nas nossas reuniões sempre é difícil, as falas são
balhadores e gestores de saúde, esse processo deveria ser um facilita-
sempre em tom de acusação, e pouca colaboração, mas às
vezes eles até acabam ajudando, mas também falam muitas
dor e diferencial na gestão. Observaram-se, no decorrer da pesquisa,
coisas sem saber direito como funciona o nosso hospital (Re- alguns entraves de gerenciamento nas instituições.
presentante do hospital 3). A divisão de responsabilidades no SUS dá autonomia aos go-
vernos estaduais para instituírem as próprias políticas, desde que não
O modelo de gestão do HEDDS está baseado na Lei n.º se distanciem dos princípios norteadores e cumprimento das metas
5.341/1996, que institui o Programa de Aprimoramento Gerencial nacionais, tudo dentro do contexto da hierarquização e regionaliza-
do Sistema de Saúde do Estado do Espírito Santo por meio de um ção prevista na Lei Orgânica da Saúde. As secretarias estaduais, em

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sua grande maioria do território brasileiro, gerenciam os hemocen- entendimento de seu papel. A gestão colegiada, para Campos (2000),
tros e os hospitais de atendimento da alta complexidade, que realizam é uma roda de cogestão que institui novidade e consistiu-se em novos
tratamentos especializados e de alto custo. O HEDDS, no período da arranjos e estruturas organizativas, que podem estar fortemente com-
pesquisa, era considerado um hospital geral de média e alta comple- prometidas com o projeto ético político da Reforma Sanitária Brasilei-
xidade; portanto, os meandros gerenciais são desafiadores e a com- ra. Quando a Constituição Federal incorporou essa ética na lei, cedeu à
preensão de organização do sistema e divisão de responsabilidade é expressão “regionalização e hierarquização” a acepção da luta política
complexa para a população. Por isso, ter uma gestão compartilhada, de universalização do direito à saúde, ou seja, aproximar ao máximo
em que são apresentadas essas questões, é um facilitador, porém não as ações e serviços da população e elevar a capacidade de resposta
garante a efetividade das ações compartilhadas. de cada âmbito da atenção.
Os conselheiros, representante dos usuários, por sua vez com- Podemos destacar como característica fundamental dos conse-
preendem que o modelo de gestão colegiada em que se comparti- lhos o seu poder de controle sobre as ações públicas, isto é, dos pla-
lham os saberes seja um dos grandes mecanismos para atender às nos e dos orçamentos para realizá-los. Contudo, é um grande desafio
diretrizes do SUS, que legitima o papel do controle social como fisca- cumprir tal papel como é possível observar na fala do conselheiro,
lizador dos processos de gestão (SILVA, 2016). uma vez que, além da função de regular os serviços, tem que fazer va-
[...] fazer valer o controle social não é fácil. Principalmente ler os direitos dos usuários na saúde. As informações e ações devem
nessa posição do conselho gestor, porque nós temos um ser acompanhadas de perto com cautela e sabedoria, para que cada
papel fiscalizador, deliberativo, mas é um papel também de passo escolhido seja o melhor para a população e a máquina pública,
contribuir, de ajudar a construir. E eu trabalho nessa linha, entretanto os gestores de saúde têm uma resistência em dividir dados
de primeiro procurar a construir, primeiro procurar resolver e diretrizes com os conselheiros, dificultando, assim, a realização do
as coisas no diálogo, em reunião e fazendo isso com todos,
controle social na essência.
debatendo com todos trazendo essas discussões para dentro
da sociedade civil. Então eu vejo assim, esse conselho gestor
O perfil gerencial dos hospitais públicos estaduais que buscam
do HEDDS, não por mim, mas, quando avaliado por outros a implantação de um modelo que privilegiasse a autonomia da admi-
órgãos, como o conselho estadual de saúde, é considerado nistração local, bem como participação da sociedade civil organizada,
o conselho mais atuante do estado do Espírito Santo e tam- advém de uma construção política governamental da década de 1990,
bém daqui do município, porque nós brigamos mesmo pelos em que o planejamento estratégico marca o desenvolvimento de re-
direitos da população, e, se tiver que trazer todo mundo pra
gras e condições para um crescimento individual, organizado e autô-
dentro do hospital, a gente traz, porque queremos o melhor
nomo que possibilitaria a democratização das tomadas de decisões,
sempre pra população e por isso que temos que participar da
gestão e direção do hospital, a gente usa e tem que ajudar no intuito de solucionar os problemas em conjunto com o controle
(Representante do usuário 2). social (SESA, 1997).
Se, por um lado, os representantes da sociedade civil valorizam,
Mesmo reconhecendo que não é fácil pôr em prática o controle no seu discurso, a militância e a preocupação de estar combatendo as
social, o representante dos usuários, em seu depoimento, demonstra desigualdades de acesso aos serviços de saúde e a busca pela trans-

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parência nos processos, por outro, os chefes de núcleo entendem que dos conselhos; a cultura autoritária e centralizadora das instituições;
deles partem a responsabilidade de conduzir as tomadas de decisões, a burocratização das rotinas, contribuindo para o afastamento da po-
pois participam da construção reflexão da saúde no âmbito de seu pulação nos processos; a distância dos usuários das entidades e po-
núcleo de trabalho. E, para muitos, essa construção tem apenas dois pulação que representam; e a baixa visibilidade dos conselhos (SHIE-
interlocutores: o gerente e a direção. RHOLT, 2008).
Diante desses argumentos, são grandes os desafios tanto para Mediante as opiniões, percebe-se que, na gestão do HEDDS,
os conselheiros atingirem na plenitude o controle social no HEDDS os conselheiros, que representam os usuários, ainda têm muita re-
quanto para os chefes de núcleo legitimarem que as intervenções já sistência dos chefes de núcleo quanto à divulgação de informações
realizadas apresentam um notável avanço na gestão colegiada, pois e direcionamentos dos serviços ofertados à população, uma vez que
consolidam o que apresenta a Constituição de 1988, os serviços ofer- as informações dos serviços para esses conselheiros devem ser au-
tados no hospital e as ações do controle social. É importante ressaltar torizadas pela Direção Administrativa e/ou Direção Geral do hospital.
que os impactos dessa gestão compartilhada representam evoluções Partindo do entendimento de que a informação é fundamental para
marcantes do modelo verticalizado para o modelo de gestão horizon- esclarecer, monitorar, fiscalizar e avaliar os serviços e ela só advém
talizado, em que se permite questionar e intervir no planejamento das após a autorização da direção, é imperativo atestar que a transparên-
ações de saúde (SES, 1997). cia das ações pode ficar comprometida.
Outro fator que é importante ressaltar como desafio para os
conselheiros e representantes dos usuários versa sobre a burocracia
O CONSELHO DO HEDDS COMO da administração pública, que dificulta as relações com os órgãos en-
ESPAÇO DE LUTA DA SOCIEDADE CIVIL volvidos na gestão, visto que um dos grandes nós críticos do modelo
A participação histórica da sociedade na busca pela democrati- atual é a comunicação atabalhoada, ou seja, parece que há um jogo
zação das políticas de saúde, na elaboração e execução das políticas de esconde-esconde entre gestores e conselheiros que representam
públicas no Brasil, a sua gestão, o controle administrativo-financeiro, os usuários relativamente às informações que dizem respeito ao orça-
o monitoramento dos planos e programas de saúde, que se associam mento, investimento, à abertura e ao fechamento de serviços.
à redemocratização do país, caracterizam o controle social. Foi uma Apesar de ainda se configurar em cenário centralizador por par-
experiência marcante, no início da década de 1980, a de criar os con- te de alguns gerentes, a participação do usuário no controle social do
selhos de saúde como representação popular no controle do Estado HEDDS contribui para o estreitamento das relações entre a sociedade
(ROCHA, 2009). civil organizada e os gestores públicos, visto que, mesmo com gran-
Os depoimentos dos conselheiros no presente estudo vão ao des desafios, os conselheiros e representantes dos usuários não se
encontro dos estudos sobre o controle social na saúde, uma vez que limitam a continuar a demarcar e deliberar suas ações e os impactos
positivos que o hospital tem com essa gestão compartilhada (COE-
confirmam que existem algumas dificuldades para o funcionamento
LHO, 2011).
dos conselhos de saúde, entre as quais a falta de diversidade dos mo-
vimentos sociais e representações mais amplas; a baixa autonomia

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Os conselheiros visitam frequentemente os setores e os geren- Ressalta-se que o papel de constatar as realizações dos serviços
tes, conversam com os usuários e servidores, estão presentes às reu- prestados pelos chefes de núcleo deve ser disseminado com os con-
niões mensais do colegiado de gerentes do HEDDS, no intuito de ga- selheiros e, consequentemente, à população, visto que, para melhor
rantir a manutenção dessa gestão compartilhada para cumprimento aproveitamento no âmbito da saúde, o trabalho deve ser estruturado
do acordo de resultados e garantia dos direitos da comunidade. com o processo do saber e da escuta, em que a interação entre pro-
Nesse sentido, observa-se que existem atribuições pertinentes fissionais de saúde e usuários seja o determinante para a qualidade da
aos conselheiros e aos chefes de núcleo do HEDDS que remetem a resposta assistencial.
conflitos no âmbito da democracia consultiva e da democracia par- Os processos decisórios repercutem na concretização da res-
ticipativa. É importante analisar os pressupostos da democracia nos ponsabilidade técnico-científica, social e ética do cuidado, do trata-
conselhos, que é classificada como consultiva, quando a sociedade mento ou do acompanhamento em saúde. Portanto, a gestão em
é examinada sobre a proposta política previamente elaborada pelo saúde requer a existência de um processo permanente de educação
poder público. Já na democracia participativa, a proposta ou regu-
e avaliação, para que os atores se reconheçam e desenvolvam seus
lamentação de uma política pública é construída em conjunto com a
papéis de forma autônoma, de modo integrado, a fim de somar esfor-
sociedade (JACOBI, 2007).
ços em favor do usuário, que, direta ou indiretamente, depende dos
Isso implica dizer que, no que concerne aos pressupostos da
serviços prestados pelo hospital (CECCIM, et al., 2014).
democracia consultiva, se exige dos conselheiros sociais do hospital
O estudo evidenciou que, diferentemente do apresentado na
uma participação de caráter complementar, de natureza mais con-
Constituição de 1988 e nas legislações que definem e deliberam sobre
sultiva, para as propostas elaboradas pelos chefes de núcleo. Com
o controle social da política pública, no HEDDS cabe aos chefes de
relação aos pressupostos da democracia participativa, presume-se
núcleo garantir que o controle social tenha espaço para sistematizar,
a participação direta de ambos a respeito das deliberações que en-
analisar e interpretar permanentemente as informações dos serviços
volvem as questões de acesso e serviços ofertados à população (JA-
COBI, 2007). de saúde, bem como problematizar o trabalho e as organizações,
O controle social não pode opor-se à autonomia das instituições, além de construir significados e práticas mediante a participação ativa
nem tampouco essa autonomia implicar independência das políticas e passiva entre os membros do colegiado do hospital.
públicas ou a desobrigação de prestar contas à sociedade em relação Ante o papel mais centralizador dos gestores e diretores do hos-
à forma com que respondem aos interesses públicos e à tarefa social pital, os conselheiros e representantes dos usuários têm um acesso
de formar as novas gerações de profissionais. Embora os chefes de limitado às informações dos serviços ofertados, contudo o conselho
núcleo se apresentem como um grupo coeso no colegiado do hos- vem lutando para ampliar seu espaço na pauta de reuniões e atuação
pital, as divergências entre os conselheiros que representam os usu- nos setores e serviços, para garantir seu papel de monitorar, fiscalizar
ários aparecem e fazem parte de um processo de amadurecimento e avaliar, bem como auxiliar na consolidação da assistência à saúde e
desses grupos. É relevante que ambos construam pontes, no intuito na gestão com qualidade e eficiência em favor dos usuários, buscan-
de unir o interesse público às necessidades da população. do sempre a transparência nas informações e serviços.

100 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 101

SUMÁRIO
Maria Carlota de Rezende Coelho | Raquel de Matos Lopes Gentilli
CONTROLE SOCIAL NA GESTÃO DE UM HOSPITAL PÚBLICO
Cintia Pereira Ferreira | Leila Massaroni

De acordo com os fragmentos das opiniões apresentadas, a le Social Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 3, p. 443-456,
qualidade no serviço de saúde no âmbito da gestão deve ser cons- 2014.
tantemente aperfeiçoada, tornando-se alvo permanente dos esfor- COELHO, M. C. de R. Mesa de Negociação Permanente do SUS: um
ços dos diversos atores envolvidos nesse contexto, tendo em vista espaço político das relações do trabalho em saúde para enfermeiros
a maior satisfação dos que necessitam dos serviços ofertados. Entre- no Município de Vitória no Estado do Espírito Santo (2003 – 2009),
tanto, fazer valer a democracia participativa e o efetivo controle social p. 444-451. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Programa de Pós-
no HEDDS é uma luta constante e desafio para conciliar conselheiros Graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery da
como representação dos usuários. Portanto, representantes da socie- Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2011.
dade civil, e gestores públicos, que são representantes da sociedade ESPÍRITO SANTO. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Programa
política (GRAMSCI, 1978), devem alinhar as relações com propósito de aprimoramento gerencial do sistema de saúde do estado do Espí-
de melhorar a comunicação e desenvolver a proposta do compartilha- rito Santo: Exposição de Motivos dos Anteprojetos de Lei dos Hospi-
mento de responsabilidades para garantir um atendimento universal tais de acordo com o novo modelo gerencial. Vitória/ES, 1997.
aos usuários do HEDDS. ________. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – SESA. Governo
do Estado do Espírito Santo, Termo de referência do programa de
aprimoramento gerencial do sistema de saúde do estado do Espírito
REFERÊNCIAS Santo. Vitória/ES, 1997.

GRAMSCI. A. Concepção dialética da história. Rio de Janeiro: Civiliza-


BRASIL. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuários da
ção Brasileira. 1978.
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sos no Brasil. Rev Katálysis, Florianópolis, v. 10, n. 2, p. 237-244, jul./
_______. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Cartilha Direito a Saúde, 2008. Dis-
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Acesso em 15 de agosto 2016.
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e controle social. Rio de Janeiro: FASE/ IBAM, 1995.
diversos/trabalhos/EnANPAD/enanpad_1998/AP/1998_AP39.pdf>A-
CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. PHYSIS: O Quadrilátero da cesso em 21 set. 2016.
Formação para a Área da Saúde: Ensino, Gestão, Atenção e Contro-

102 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 103

SUMÁRIO
Maria Carlota de Rezende Coelho | Raquel de Matos Lopes Gentilli
Cintia Pereira Ferreira | Leila Massaroni

ROCHA, R. A gestão descentralizada e participativa das políticas pú-


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SHIERHOLT, S. R. O controle social e a participação em saúde na Ri-


de-DF – acertos e descaminhos na visão dos usuários. 2008. Disser-
tação (Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de
Brasília, Brasília-DF.

GESTÃO E ANÁLISE
DOS PROCESSOS DE
TRABALHO EM SAÚDE

104 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA

SUMÁRIO
CAPÍTULO 5

AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO
DE NOVAS TECNOLOGIAS DE
INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA
A GESTÃO DA INFORMAÇÃO E DO
CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

Ana Valéria Machado Mendonça1


Maria Fátima de Sousa 2
Sérgio Santos de Souza3
Roney Vargas Barata4

INTRODUÇÃO
Fruto do intenso movimento sanitário do final da década de
1980, o Sistema Único de Saúde (SUS) surge como uma resposta ao
modelo assistencial vigente à época. Com o objetivo de reorientar os

1 Comunicóloga. Doutora em Ciência da Informação. Professora adjunta do Departamento de


Saúde Coletiva, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. valeriamen-
donca@unb.br
2 Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Professora adjunta do Departamento de Saúde
Coletiva, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Atual coordenadora
do Núcleo de Estudos em Saúde Pública da UnB e vice-presidente da Associação Brasileira
de Saúde Coletiva (ABRASCO). Foi gerente nacional do Programa Agentes Comunitários de
Saúde. fatimasousa@unb.br
3 Estudante de Saúde Coletiva, da Faculdade de Ceilândia da Universidade de Brasília.
4 Estudante de Medicina, da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.

| 107

SUMÁRIO
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Ana Valéria Machado Mendonça | Maria Fátima de Sousa | Sérgio Santos de Souza | Roney Vargas Barata DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A GESTÃO DA INFORMAÇÃO
E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

serviços e ações no campo da saúde, o Estado passa então a agir cessos constituídos por sujeitos, produtores e mobilizadores sociais
tendo por foco a promoção, proteção, tratamento e recuperação da (TORO, 2004).
saúde da população. Pensando nesse “hibridismo” e nas influências que as Tecno-
Tendo por base essa reorganização dos serviços de saúde, o logias de Informação e Comunicação (TICs) têm provocado nos pro-
sistema passa a atuar de forma hierarquizada, segundo níveis de com- cessos de comunicação estabelecidos, optamos por uma reflexão
plexidade. A Atenção Primária fica responsável pela execução das sobre esse movimento considerado complexo pela diversidade dos
ações e serviços de saúde nos sistemas municipais de saúde. Torna- contextos, pela pluralidade dos saberes e pelos mobilizadores dos in-
se, assim, o primeiro ponto do cuidado em redes integradas. Essa teresses daqueles que, na opinião de Henriques (2004), viabilizam a
forma de organização dos serviços provoca uma demanda cada vez capacidade (dos que estão ao seu redor) de refletir sobre os conteú-
maior por diferentes profissionais que se mostrem aptos a atuar nos dos das mensagens produzidas pelo grupo em rede e para a rede de
diferentes campos e ações da assistência à saúde. informações em saúde.
Nesse sentido, em 1991, o Ministério da Saúde (MS) institucio- Nesse sentido, compartilhamos nesta obra os resultados de re-
nalizou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) visan- cente estudo desenvolvido no Distrito Federal, com base no proje-
do reduzir os altos indicadores de morbimortalidade infantil e mater- to de Inclusão Digital de Agentes Comunitários de Saúde, realizado,
na. Já em 1994, é criado o Programa de Saúde da Família (PSF) cuja desde 2007, em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde. Nele,
finalidade é apoiar a prática de ações integrais na Atenção Básica vin- foram investigados os resultados da Incorporação de Novas Tecnolo-
culada à comunidade (CAMPOS, 2006). gias de Informação e Comunicação para a Gestão da Informação e do
A criação do PSF amplia o potencial do trabalho dos agentes Conhecimento na Atenção Básica.
comunitários de saúde (ACS). Estes, vinculados às UBS, seguem Após os processos de inclusão digital dos ACS, oficinas de
construindo o vínculo e a integração entre comunidade e serviços de Alfabetização Informacional (ALFIN), uso e produção de conteúdos,
saúde. Nesse contexto, os ACS têm papel estratégico no fortalecimen- tecnologias móveis e oferta de módulos livres de cursos à distância
to da atenção básica e, por compromisso sociossanitário, socializam moderados pela plataforma Moodle, o projeto tem perseguido a pro-
informações e trocam saberes e práticas nos processos de conheci- moção da saúde e a qualidade da informação e da comunicação nos
mentos com os indivíduos, famílias e comunidades, visando à produ- processos de gestão.
ção social da saúde e à ampliação das capacidades desses sujeitos em Por isso, faz-se necessário contextualizar que, relativamente à in-
cogerir o ato de cuidar da própria saúde-doença. clusão digital no Brasil, dados da pesquisa realizada pelo IBOPE (2013),
Trata-se do início do processo de comunicação em fluxos de no Brasil o número de pessoas com acesso à internet chegou a 102,3
informação “naturais”, mediados pelos ACS com esses sujeitos co- milhões no primeiro semestre de 2013. Dados referentes a 2007 apon-
letivos por meio das estratégias de comunicação em rede, de mídias tam que os três principais motivos de acesso à internet seriam a co-
convergentes, linguagens e fluxos descentralizados, associados a pro- municação, o envio de e-mails e a participação em sites de relaciona-

108 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 109

SUMÁRIO
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Ana Valéria Machado Mendonça | Maria Fátima de Sousa | Sérgio Santos de Souza | Roney Vargas Barata DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A GESTÃO DA INFORMAÇÃO
E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

mento; a informação e a educação, com pesquisas de escolas e buscas giões administrativas do Distrito Federal: Gama, Itapoã e Paranoá.
diversas; e o comércio eletrônico, motivado pelo e-commerce, todos Os dados foram coletados com base em um roteiro previamente
considerados estímulos aos programas de inclusão digital no Brasil. elaborado, que integrou um projeto de pesquisa aprovado pelo co-
Desse modo, não só observamos a necessidade da interseção mitê de ética da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da
das práticas da Informação, Educação e Comunicação em Saúde (IEC), Saúde (Fepecs), vinculada à Secretaria de Saúde do Distrito Federal
da Inclusão Digital (ID) dos ACS visando ao fortalecimento de sua ca- (SES-DF).
pacidade de saber-fazer, da incorporação de novas tecnologias de Dentre os 39 ACS que participaram da pesquisa, 13 eram da re-
informação e comunicação para a gestão da informação e do conhe- gião administrativa do Gama, 14 do Itapoã e 12 do Paranoá. Segundo
cimento na rede de atenção básica à saúde do Distrito Federal, mais os dados levantados, as idades dos participantes variaram de 23 a 50
especificamente, como também avaliamos a percepção dos sujeitos anos. A média de idade girou em torno dos 31 anos. Nesse universo
mediante o uso das TICs, direta ou indiretamente, em uma amostra de entrevistados, 74,36% pertenciam ao sexo feminino e 25,64% ao
sexo masculino.
de ACS, quanto aos resultados alcançados no âmbito da gestão da
Por meio do roteiro de questões, buscou-se identificar outras
informação e do conhecimento.
questões de cunho social, como a raça/etnia dos entrevistados e es-
colaridade. E, por meio das respostas obtidas, evidenciou-se que a
APORTES METODOLÓGICOS maioria se considerou parda ou branca. No aspecto grau de escolari-
E CENÁRIOS DA INVESTIGAÇÃO dade, os ACS apresentaram-se com ensino médio completo ou ainda
ensino superior incompleto.
Segundo Gaskell (2004), a pesquisa qualitativa realizada por
Com relação ao tempo em que atua na profissão como ACS,
meio de entrevista fornece os dados básicos para o desenvolvimen-
verificou-se uma variação de três meses para com o menor tempo de
to e a compreensão das relações entre atores sociais e sua situação.
trabalho (treze anos) para aquele que atuava há mais tempo no cam-
Esse tipo de abordagem permite o aprofundamento das relações en-
po. Entretanto, a maioria dos entrevistados atua na área, em média, de
tre as experiências dos sujeitos e seus grupos de pertencimento (MI-
sete a nove anos.
NAYO, 1994).
Com relação à inclusão digital, quando solicitados a relacionar
Já a pesquisa-ação se propõe a realizar uma ação coletiva-
todos os principais locais onde teriam acesso a computador, 95%
mente. Os pesquisadores desempenham um papel ativo no equa-
dos entrevistados afirmaram fazê-lo em casa. Entre os mesmos en-
cionamento dos problemas encontrados, no acompanhamento e
trevistados, menos da metade (apenas 48%) afirmou possuir acesso
na avaliação das ações desencadeadas em função dos problemas
a computador no trabalho, enquanto 23% confirmaram ter também o
(MELLO et al., 2011).
acesso à internet em lan houses. Vejamos a Figura 1.
Optamos por uma pesquisa qualiquantitativa, de cunho ava-
liativo participativo, desenvolvida com 39 ACS de três diferentes re-

110 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 111

SUMÁRIO
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Ana Valéria Machado Mendonça | Maria Fátima de Sousa | Sérgio Santos de Souza | Roney Vargas Barata DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A GESTÃO DA INFORMAÇÃO
E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

FIGURA 1: Principais locais onde os ACS entrevistados apontaram possuir acesso Sobre esses dois anteriores achados, devemos ponderar que o
a computador.
limitado acesso a computador como estação de trabalho com acesso
10
à internet torna-se fator inibidor do processo de gestão da informação
9
e da comunicação na rede de Atenção Básica. Ainda sobre esse as-
8
pecto, Mendonça (2009) afirma:
7

6 Gestão do Conhecimento só se faz possível mediante a pré-exis-


5 tência de conteúdos produzidos e circulantes entre os sujeitos,
4 instituições ou organizações que delas se originem informa-
3 ções, saberes e fazeres. (MENDONÇA, 2009, p. 18).
2

1
Desse modo, a compreensão adotada nessa reflexão é que a
0
Acesso a computador Acesso a computador Acesso a computador
produção de conteúdos em rede integra o processo de Gestão da In-
em casa no trabalho em lan house formação e do Conhecimento, associa-se com o modelo de comunica-
ção Todos-Todos (MENDONCA, 2007), a informação e a comunicação
Solicitados a indicar se possuíam e quais seriam os principais interagem revisitando os processos de produção do conhecimento e
locais onde teriam acesso à internet, todos os ACS concordaram pos- viabilizando novas formas de saberes mediados pelas tecnologias de
suir. Assim, 87% afirmaram ter acesso em casa. Somente 26% apon- informação e comunicação.
taram ter acesso no trabalho e 25% disseram possuir acesso ainda em Sobre o modelo de comunicação Todos-Todos, mister se faz
lan houses, conforme se pode observar na Figura 2. entender sua dinâmica conceitual para fins de associação com o es-
FIGURA 2: Principais locais onde os ACS entrevistados afirmaram possuir acesso à
tudo proposto. Quando formulado, o conceito Todos-Todos visou ao
internet. amadurecimento do uso crescente das TICs por seus emissores e
10
receptores, avaliando, porém, seus contextos, considerados essen-
9 ciais à produção dos conteúdos, e os sentidos por eles represen-
8 tados por meio de canais de comunicação e fluxos de informação
7 estabelecidos pelos partícipes do processo. Trata-se de um modelo
6
dirigido à aplicabilidade social dos conteúdos e seus sentidos con-
5
vergentes aos processos de recepção e mediação das mensagens
4
pelos sujeitos envolvidos.
3

2
Identificadas as possíveis interferências ou filtros internos e/ou
1 externos aos contextos de emissores e receptores, o modelo inicia
0 um ciclo de retroalimentação, interagindo com os antigos e novos sa-
Acesso a computador Acesso a computador Acesso a computador
em casa no trabalho em lan house
beres. Surge, então, a necessidade de desenvolver um novo cenário

112 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 113

SUMÁRIO
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Ana Valéria Machado Mendonça | Maria Fátima de Sousa | Sérgio Santos de Souza | Roney Vargas Barata DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A GESTÃO DA INFORMAÇÃO
E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

que também possua as TICs como mediadoras do conhecimento e Assim, podemos aplicar o modelo nas análises inerentes à
sua consequente gestão. gestão da informação e comunicação em saúde, observando os par-
O Todos-Todos possibilita ainda aos seus componentes a capa- ticipantes e os diferentes níveis de suas contribuições, sua autono-
cidade de perceber duas identidades interagindo simultaneamente. O mia, liberdade e consciência de suas histórias de vida, os contextos
mesmo informante (emissor) também é comunicador, receptor e me- sociais, bem como as expectativas do processo saúde-doença-cui-
diador. Encontramos, na Figura 3, a representação estática do modelo dado.
e seus componentes: Podemos exemplificar a presença do modelo com base em uma
Unidade Básica de Saúde (UBS). Nela, o indivíduo, as famílias e co-
FIGURA 3: Modelo de comunicação todos-todos.
munidades levam informações construídas ao longo da vida/trajetó-
ria, estas influenciadas ou não por relações familiares, profissionais
ou culturais, crenças, hábitos, interferências positivas ou negativas na
comunicação entre os sujeitos e os profissionais de saúde e estes com
os gestores de saúde.

RECEPTORES
Os conteúdos estabelecidos entre os participantes do Todos-To-
dos se integram pela confiança e pela importância dos significados
EMISSORES

Internet
das informações trocadas entre ambos ou entre múltiplos sujeitos. Os
fluxos informacionais, fruto do acompanhamento desses sujeitos pe-
los profissionais e pelos gestores de saúde, representam uma propos-
= História de vida
ta de comunicação saudável, enfim, uma comunicação promotora da
hipertextualizada
saúde para todos os integrantes do ciclo.
= Conhecimento acumulado
Com relação ao perfil tecnológico, buscou-se identificar as prin-
= Informação adquirida com final em seta ©MENDONÇA, A.V.M. 2007.
losango irradiando para todos os lados cipais atividades realizadas e a frequência de uso da internet por parte
= Célula convergente de comunicação dos ACS entrevistados. Essas questões viabilizam a percepção dos
Fonte: MENDONÇA, 2008.
profissionais em torno do conjunto de sua produção de conhecimen-
to, a convergência de suas práticas com a realidade social de suas
Dada a localização teórica do modelo Todos-Todos, avançamos famílias e comunidades, além da integração de fazeres e saberes au-
para a compreensão do que chamamos de entradas e saídas (abertas tônomos e mobilizadores do conjunto de iniciativas previstas no pro-
e influenciadas pelos emissores e receptores). Estes passam a agir cesso do cuidado.
como filtros do processo de construção das mensagens, livres para Apurou-se ainda, durante a pesquisa, que 33,3% dos ACS nave-
observar a presença de interferências e ruídos. Através dos canais de gam na internet para distração, enquanto 43,59% usam a internet para
comunicação convergentes, os conteúdos contribuem para a célula ler notícias. Ou seja, as ações de informação e comunicação para eles
do modelo – a Internet, responsável pela convergência midiática. contextualizam-se como entretenimento. Apenas 30,77% utilizam o

114 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 115

SUMÁRIO
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
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E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

computador para redigir textos e 28,21% utilizam o correio eletrônico na gestão do trabalho. Fica evidente também que, embora a proposta
para comunicação pessoal. seja de incorporação de novas tecnologias de informação e comu-
No âmbito do uso da internet para pesquisa e busca de infor- nicação, ainda é baixo o número de profissionais que têm acesso a
mações aplicadas às práticas profissionais e necessidades pessoais, computador no trabalho.
46,15% dos ACS utilizam as TICs; no entanto, 56,41% pouco utilizam Segundo Guerreiro (2006), o uso de novas tecnologias intervin-
o computador no trabalho, haja vista que a tecnologia é inexistente do nos processos de educação permanente acaba por influenciar di-
nesse ambiente. Sobre isso, a pesquisa do Ministério da Saúde (2012) retamente no circuito social, provocando, assim, mudanças na cultura
indica que, das 33.459 UBS no Brasil, 17.719 possuem computador local. Portanto, a incorporação das TICs na ação e educação perma-
(52,9%) e 12.309 têm acesso à internet (36,7%). Dados que corrobo- nente dos ACS se mostra como um meio catalisador de alterações
ram a nossa pesquisa e a deficiência apontada pelos ACS na ausência nos processos de desenvolvimento local, trazendo benefícios e mu-
das TICs no ambiente de trabalho. danças tanto para esses profissionais quanto para a população.
Apesar de mencionarmos anteriormente, é importante relem- É elementar que a inclusão digital seja considerada como uma
brar que o processo de inclusão digital dos ACS compreende oficinas ação que busca a conquista da “cidadania digital” e, por consequên-
de ALFIN, uso e produção de conteúdos, cursos à distância visando à cia, contribuirá para uma sociedade mais igualitária, com a expecta-
promoção da saúde e à qualidade da informação e da comunicação tiva da inclusão social (SILVA et. al., 2005). Por isso, é importante o
nos processos de gestão. Sendo assim, realizar atividades educacio- acesso às informações presentes nos meios digitais, como também
nais ou de aprendizagem pela internet deveria ser objeto de inves- sua assimilação por parte dos profissionais envolvidos, possibilitando
timento da gestão para o fortalecimento da rede de conhecimento que estes apreendam novos conhecimentos capazes de influenciar na
acumulada na atenção básica. No entanto, apenas 5,12% dos ACS melhoria da qualidade de vida das pessoas, bem como na Gestão da
apontaram na pesquisa que as realizam, contra 41,03% dos ACS que Informação e do Conhecimento na Atenção Básica.
nada desenvolvem nesse sentido. Esse aspecto é destacado por Moraes et. al. (2009), ao afirmar
O mesmo cenário foi observado quando a eles foi perguntado que a democratização e a qualidade da informação em saúde e de
quanto à participação em grupos de trabalho ou listas de discussões na suas tecnologias são fundamentais no que diz respeito ao avanço da
internet sobre problemas de interesse da comunidade. Apenas 10,26% democracia e à luta pela melhoria da saúde no Brasil. Nesse sentido,
participaram dessas interações, enquanto 53,85% nunca o fizeram. reforça-se a ideia de que apenas a possibilidade de acesso a computa-
A análise dos dados mencionados permite observar que grande dores e à internet não traduz a real necessidade da inclusão digital; é
parte dos sujeitos desta pesquisa apontou ter acesso tanto ao com- preciso que haja capacitação contínua para a utilização dessas mídias
putador quanto à internet. Porém, vale ressaltar que a possibilidade com foco nos interesses individuais e comunitários.
de acesso não significa a garantia de promoção e inclusão digital no Vale ressaltar que o ideal é que a incorporação das TICs vise à
ambiente de trabalho. É importante que o acesso à rede por parte des- educação continuada dos profissionais ACS. Desse modo, seu uso es-
ses ACS sirva como forma de apropriação e aproximação das infor- taria associado à promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida
mações em saúde, a fim de fortalecer os processos de comunicação dos indivíduos, famílias e comunidades, possibilitando-lhes o acesso

116 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 117

SUMÁRIO
AVALIAÇÃO DA INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Ana Valéria Machado Mendonça | Maria Fátima de Sousa | Sérgio Santos de Souza | Roney Vargas Barata DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A GESTÃO DA INFORMAÇÃO
E DO CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

a variadas informações no âmbito da saúde pública, fato que, pelos HENRIQUES, MS. (Org.). Comunicação e estratégias de mobilização
dados observados, não vem ocorrendo. social. 2. ed. Belo Horizonte: Autêntica, 2004. (Série comunicação e
O processo de inclusão digital deve levar o indivíduo à aprendi- mobilização social, 1).
zagem no uso das TICs e ao acesso à informação disponível na rede, GUERREIRO, E.P. A Cidade Digital: infoinclusão social e tecnologia
proporcionando mudanças na vida do profissional e também da co- em rede. São Paulo: Editora SENAC, 2006. Disponível em: <http://
munidade na qual está inserido. Além disso, essas práticas auxiliam books.google.com.br/books?id=KJEMwG5lIi4C&printsec=frontco-
ainda no aprimoramento das habilidades de comunicação, buscando ver&dq=cidade+digital&hl=pt-BR&ei=jrFaTI62N4H78Aaw rjkAQ&-
tornar mais eficiente o contato entre os ACS e a população assistida sa=X&oi=book_result&ct=result&redir_esc=y#v=onepage&q&f=fal-
se>. Acesso: 30 de julho de 2013.
por esses profissionais, como também a realidade em que se orga-
nizam. Com isso, reconhecemos que a questão do uso das TICs no MELLO, C.H; TURRIONI, J. B; XAVIER, A. F; CAMPOS, D. F. Pes-
processo de Gestão da Informação e do Conhecimento na Atenção quisa-ação na engenharia da produção: proposta de estrutu-
Básica afeta diretamente o desenvolvimento do setor saúde. Ademais, ração para sua condução. Revista Produção. São Paulo, 2011.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex-
os processos de informação e comunicação comprometidos com ou-
t&pid=S01035132011005000056&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 19
tras formas de pensar e fazer saúde podem ser caracterizados com de julho de 2013.
um encontro de saberes e práticas sempre renovadas. Que as TICs
sejam um desses caminhos! MENDONÇA, AVM. Os processos de comunicação e o modelo to-
dos-todos: uma relação possível com o Programa Saúde da Família.
Brasília: Editora do Departamento de Ciência da Informação e Docu-
mentação da UnB; 2007.
COLABORADORES
__________. O processo de comunicação Todos-Todos e a produção
O estudo contou com a colaboração dos estudantes Sergio San-
de conteúdos: desafios à Gestão do Conhecimento. In: MOYA, J.;
tos de Souza, Saúde Coletiva, e Roney Vargas Barata, de Medicina, na
SANTOS, ME.; MENDONÇA, AVM. (Org.) Gestão do Conhecimento
análise dos dados e com as estudantes de Saúde Coletiva Grasiela de em Saúde no Brasil: avanços e perspectivas. Brasília: Organização
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118 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 119

SUMÁRIO
Ana Valéria Machado Mendonça | Maria Fátima de Sousa | Sérgio Santos de Souza | Roney Vargas Barata

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DE SAÚDE MENTAL

Maria Salete Bessa Jorge1


Leilson Lira de Lima2
Rândson Soares de Souza3
Raimunda Magalhães da Silva4

INTERFACES DO PLANEJAMENTO E SAÚDE MENTAL


A Reforma Psiquiátrica Brasileira, iniciada nos anos de 1970, em-
basa-se no distanciamento do modelo hospitalocêntrico por meio de
um movimento antimanicomial em defesa da desinstitucionalização.
Para tanto, fortalece a existência de espaços e serviços substitutivos,
os quais possibilitam a reinserção social dos que, por muito tempo, fo-

1 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Programa Pós-graduação em Saúde Coletiva. UECE.


Pesquisadora 1B CNPq
2 Enfermeiro. Mestre em Saúde Coletiva. Universidade Estadual do Ceará.
3 Enfermeiro Doutora em Saúde Coletiva. Universidade Estadual do Ceará.
4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Programa Pós-graduação em Saúde Coletiva. UNI-
FOR. Pesquisadora 1B CNPq

120 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 121

SUMÁRIO
PLANEJAMENTO E AÇÃO COMUNICATIVA: CONTRIBUIÇÕES PARA A GESTÃO,
Maria Salete Bessa Jorge | Leilson Lira de Lima | Rândson Soares de Souza | Raimunda Magalhães da Silva.
ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL

ram esquecidos e deixados à margem da sociedade (TAVARES, 2005; de saúde (JORGE et al., 2006; BARROS; JORGE; PINTO, 2012; 2011;
JORGE et al., 2006). GUIMARÃES; JORGE; ASSIS, 2011; QUINDERÉ; JORGE, 2010).
Além disso, exige a ruptura com os paradigmas da clínica tradi- Nesse sentido, compreendemos que o CAPS, como serviço de
cional, do modelo biomédico, efetivando-se uma nova forma de fazer saúde permeado de desafios que incidem no cotidiano assistencial,
clínica que se dá numa visão ampliada do processo saúde-doença- necessita da prática de planejamento, a qual perpassa por definir obje-
cuidado. Portanto, o objetivo dessa prática clínica não é a cura, mas tivos a serem alcançados. Para tanto, é necessário traçar um plano es-
a produção do cuidado integral em que o sujeito é sempre biológico, pecífico para que se possa sair de uma situação conhecida para uma
social e subjetivo (MERHY, 2002; CAMPOS, 2003). situação desejada, definindo, então, um curso específico de ações que
Contudo, as mudanças são processuais, de modo que o mo- se dá de forma processual (MAXIMIANO, 2006).
vimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira deve ser compreendido Vale salientar que o ato de não planejar as ações pode refletir-se
como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores em uma assistência desqualificada que impossibilita o acesso e aco-
culturais e sociais que avançam e são marcados por impasses, ten- lhimento adequados, bem como dificulta o estabelecimento do vín-
sões, conflitos e desafios no cotidiano da vida das instituições e dos culo entre trabalhadores de saúde e usuários. Dessa forma, “negar o
serviços oferecidos pela Rede Assistencial de Saúde Mental (RASM) planejamento é negar a possibilidade de escolher o futuro, é aceitá-lo
(BRASIL, 2005). seja ele qual for” (MATUS, 1993, p. 14).
Sendo assim, percebe-se que as bandeiras de lutas da Refor- Nessa perspectiva, o planejamento em saúde constitui base
ma Psiquiátrica Brasileira ainda são realidades a serem conquistadas, norteadora das demais práticas de saúde quando são desenvolvidas
sobretudo no que se refere ao acesso aos serviços de saúde mental de forma dialógica e comunicativa, na qual todos os sujeitos sociais
e à consolidação do modelo psicossocial. Na estrutura hierarquizada deveriam atuar de forma conflitiva na identificação dos problemas,
da rede de atenção em saúde, os Centros de Atenção Psicossocial priorizando-os e propondo soluções. Discutir o processo de planeja-
(CAPS), por exemplo, são “peças soltas” dentro do sistema, uma vez mento em saúde como problematização de construção coletiva tem
que há exigência formal de que a consulta especializada só seja mar- a finalidade de direcionar as práticas dos sujeitos sociais envolvidos
cada se referenciada pela Atenção Primária, caracterizando-se como para a (re)organização e consolidação do Sistema Único de Saúde
dificuldade, e não como estratégia para garantia do acesso ao usuário (SUS) em conformidade com seus princípios e diretrizes (SILVA,
(CECÍLIO, 1997). 2006).
A literatura científica aponta vários desafios intervenientes no Ademais, o planejamento tem-se tornado um tema na vida
cotidiano assistencial do CAPS, tais como: longas filas de espera por do homem contemporâneo, pelo menos em três situações básicas:
atendimento, organizadas por ordem de chegada, sem avaliação do como instrumento/atividade dos processos de gestão das organiza-
risco; demora no atendimento; pequeno número de profissionais ções, tendo em vista que nelas ocorrem processos de trabalho; como
com relação à demanda; falta de medicamentos e instalações pre- prática social transformadora, determinação de novas relações sociais
cárias, situações que geram insatisfação e insegurança nos usuários, alternativas à lógica reguladora do mercado; e como método de ação
principalmente com o atendimento prestado e a gestão dos serviços governamental e produção de políticas (MERHY, 1995).

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SUMÁRIO
PLANEJAMENTO E AÇÃO COMUNICATIVA: CONTRIBUIÇÕES PARA A GESTÃO,
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Vários métodos de planejamento têm sido implementados com Estratégico, e a proposta teórica metodológica de Carlos Matus, deno-
o objetivo de contribuir para essas situações Com isso, surgiram o mé- minada Planejamento Estratégico Situacional.
todo normativo (RIVERA, 1992), o planejamento estratégico (TESTA, Segundo esses autores, o planejamento constitui-se como dis-
1995) e o planejamento estratégico-situacional (MATUS, 1993). Para positivo, pois detém a potencialidade de construir espaços de produ-
nós, todas as mudanças preconizadas no processo de Reforma Sani- ção por meio de contratos e compromissos determinados de acordo
tária Brasileira e paralelamente da Reforma Psiquiátrica demandaram com prioridades, as quais poderiam ser definidas em função de suas
a necessidade de organização dos serviços no intuito de implementar diretrizes, em que “as diretrizes podem ser entendidas como orienta-
as ideias propostas nesses métodos. doras da ação em função de finalidades preestabelecidas, o planeja-
O método normativo é realizado com base na transposição rígi- mento seria, então, uma atividade teleológica; ação racional dirigida
da do planejamento econômico normativo para a saúde, resultando para fins” (ONOCKO-CAMPOS, 2003, p. 28).
num método de planejamento de saúde, no qual a realidade deve fun- Onocko-Campos (2003) ainda apresenta três outras concepções
cionar como norma e cujo objetivo é otimizar os ganhos econômicos de planejamento: planejamento como técnica, planejamento como
obtidos com saúde e/ou diminuir os custos da atenção, sendo a es- meio de intervenção em ambientes complexos e planejamento como
colha de prioridades feita mediante a relação com os custos financei- meio de ação comunicativa.
ros. Essa é uma proposta tecnocrática, na qual o planejador, baseado No que se refere à primeira, coadunamos com Abreu de Jesus
em seus conhecimentos técnicos “neutros”, faz o plano e estabelece (2006). O autor afirma que o planejamento pode ser considerado não
prioridades. É um método normativo e economicista, em que a nor- apenas uma técnica, mas também um conjunto de técnicas, haja vista
ma “deve ser” tem por fundamento principal a relação custo/benefício a denotação plural do termo na sua definição e na sua aplicabilidade
(GIOVANELLA, 1991, p. 32). no cotidiano.
Entretanto, ao não considerar a variabilidade, a complexidade Quanto ao planejamento como meio de intervenção das orga-
da realidade, os conflitos e os diferentes interesses, esse método não nizações de saúde, Abreu de Jesus (2006) comenta que essa concep-
deu conta da realidade, tornando-se o método pouco útil para a inter- ção emerge como teoria, para reorganizar o trabalho gerencial numa
venção em saúde. Considerado apenas como livros-planos adorme- “parceria sinérgica” entre sujeitos, coletivos e instituições, cujos limi-
cidos no interior das gavetas, o método cai, então, em descrédito e, tes e possibilidades se esgotam em detrimento do diálogo e da nego-
já em 1973, a própria OPAS assume o fracasso do método (RIVERA, ciação, a fim de proporem intervenções nesse ambiente considerado
1992). complexo.
Por conseguinte, com a necessidade de redefinir o planejamento Com respeito ao planejamento como meio de ação comunica-
para a América Latina com base nas críticas sistemáticas e nos ques- tiva, esta ação pode ser entendida como um mecanismo de coorde-
tionamentos sobre o planejamento normativo, enfocado no método nação da ação. Nesse sentido, a ação comunicativa é um mecanismo
CENDES/OPS, surge, na arena de discussão, o “denominado enfo- de coordenação de outras ações para além da ação teleológica que
que estratégico” (RIVERA, 1992). Entre as vertentes do planejamento se atribui ao planejamento tradicional relativamente à produção de
estratégico, destacamos a de Mário Testa, denominada Pensamento coisas (RIVERA, 1995).

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PLANEJAMENTO E AÇÃO COMUNICATIVA: CONTRIBUIÇÕES PARA A GESTÃO,
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Centramos, portanto, o objeto deste estudo na importância da entendido como ferramenta organizacional, fazendo parte de um pro-
ação comunicativa no processo de planejamento em saúde mental, cesso mais amplo de desenvolvimento das organizações, que valoriza
buscando analisar a operacionalização do planejamento das ações em a condução de uma ação comunicativa.
Saúde Mental nos CAPS com base na ação comunicativa. Essa abordagem comunicativa em planejamento tem suas ori-
Para tanto, partimos das contribuições de Rivera (1995), Rive- gens nas reflexões teóricas sobre experiências com o enfoque do PES
ra (1996), Rivera e Artmann (1999), Lima e Rivera (2009) e Rivera e e no estabelecimento de um diálogo com a Teoria da Ação Comu-
Artmann (2010), os quais se fundamentam no agir comunicativo, no nicativa de Habermas (2003), apresentando vários desdobramentos
planejamento estratégico-situacional, com ênfase na cultura organi- teórico-metodológicos e pragmáticos que precisam ser aprofundados
zacional, liderança e negociação e organizações dos serviços como mediante diferentes linhas de investigação, a fim de considerar a in-
espaço de aprendizagem. ter-relação dessas várias linhas e a preocupação com o desenvolvi-
mento de métodos, posturas e condutas que aprofundem “processos
de solidariedade” e compromissos compartilhados pela ação comu-
REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO nicativa num processo constante de “aprender a aprender” (RIVERA;
Realizamos uma aproximação da ação comunicativa com dinâ- ARTMAN, 1999, p. 363).
mica das relações sociais vivenciadas pelos atores que dirigiam, pres- O agir comunicativo se relaciona com o planejamento à medida
tavam o atendimento e usavam o CAPS. Sendo assim, observamos que entende o planejar como possibilidade de interação social. Essa
que a utilização do planejamento como ação comunicativa é perti- interação social, concebida no agir comunicativo, traduz-se pelo diá-
nente, uma vez que os serviços de saúde da saúde mental se confi- logo dos sujeitos sobre algo (planejamento, interesses). Desse modo,
guram como ambientes complexos e espaços subjetivos, nos quais a prática social gera a ação comunicativa, uma interação simbolica-
convivem diferentes práticas, saberes, valores culturais, institucionais mente mediada, orientada por normas de vigência obrigatória que
e sociais, sendo inevitáveis impasses, tensões, conflitos e desafios a definem as expectativas recíprocas de comportamentos e têm de
serem mediados por meio do diálogo e da comunicação. ser entendidas e reconhecidas pelo menos por dois ou mais sujeitos
Numa análise das perspectivas teórico-metodológicas do pla- agentes (HABERMANS, 1997).
nejamento/gestão em saúde no Brasil, Rivera e Artman (1999) assu- É nesse escopo que se enquadra o planejamento. A ação comu-
mem a possibilidade do planejamento estratégico para constituição nicativa desprende-se mediante a relação entre planejamento e deci-
de organizações solidárias, apontando a ideia de organizações aber- sões, na qual o planejamento se constitui no mecanismo empregado
tas, evolutivas, flexíveis e de responsabilidade de todos que devem para auxiliar a tomada de decisão e para orientar a implementação
utilizar o planejamento como meio de ação comunicativa por meio da das decisões tomadas. Rivera (1996) afirma que é necessário recordar
expressão dos sujeitos que dialogam e se entendem. ainda que Habermas tem aquela visão dialética desse agir comunica-
Rivera e Artman (1999) assumem o planejamento como mo- tivo. Ele sustenta que o mundo da vida é a sede do agir comunicativo,
mento de desenho, de plano traçado no interior do processo de ge- visto que toda comunicação como forma de relação com o mundo
renciamento/gestão de serviços e sistemas. O planejamento, assim, é está baseada na pré-compreensão definida pela tradição ou no celeiro

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cultural e de evidências normativas e subjetivas, o que corresponde fundando-se e respondendo aos objetivos traçados (FONTANELLA;
ao mundo da vida dos atores. RICAS; TURATO, 2008).
As comunicações que os sujeitos estabelecem entre si dizem Com isso, o número final de participantes limitou-se a dezenove,
respeito a três mundos: o mundo social das normas e instituições, o distribuídos em dois grupos: grupo I – cinco gestores de Saúde Men-
mundo objetivo das coisas e o mundo subjetivo das vivências e dos tal que atuam há, no mínimo, seis meses na gestão; grupo II – nove
sentimentos. No agir comunicativo, ocorre uma ação intermediada trabalhadores de saúde que atuavam no CAPS havia mais de seis me-
pela comunicação entre os sujeitos que procuram entender-se acerca ses; e grupo III – cinco usuários que recebiam atendimento no serviço
do mundo objetivo, social e subjetivo. Nessa ação, as pessoas intera- por igual período.
gem por meio da utilização da linguagem e organizam-se socialmente, Os critérios de exclusão na pesquisa adotados para os gestores
buscando o consenso de uma forma livre de toda a coação externa e e trabalhadores foram estar de férias ou de licença, o que não ocorreu
interna, cujos pressupostos são a verdade, a argumentação, o con- durante o período da coleta das informações desta pesquisa. No que
senso, as relações intersubjetivas e o discurso (HABERMANS, 2003). se refere aos usuários, foram excluídos sujeitos que apresentavam
disfonia, disartria, desorientação ou estavam sob o efeito de medica-
ção.
SITUANDO A PESQUISA A coleta ocorreu de maio a julho de 2011, após aprovação do
Com o intuito de situarmos o planejamento nesse escopo de projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual
agir comunicativo, realizamos uma pesquisa qualitativa no município do Ceará, que avaliou a pertinência do projeto, os objetivos da pes-
de Fortaleza-CE. Esse município encontra-se dividido política e admi- quisa e os riscos e/ou benefícios a que estariam submetidos os parti-
nistrativamente em seis Secretarias Executivas Regionais (SER), todas cipantes da investigação, de acordo com a Resolução n.º 196/96, do
responsáveis pela gestão dos serviços de saúde na respectiva área de Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). Posteriormente à apro-
abrangência (FORTALEZA, 2007). vação, enviamos uma cópia do projeto ao Serviço de Protocolo da
Dessa forma, o lócus da pesquisa foi um CAPS pertencente a Secretaria Municipal de Saúde para a avaliação da coordenadora do
uma SER. A escolha dos CAPS como cenário da pesquisa ocorreu Sistema Municipal de Saúde Escola visando à realização da pesquisa
tanto pela afinidade com área de saúde mental quanto pelo comparti- no município.
lhamento das dificuldades que os usuários enfrentam para ter acesso A entrevista semiestruturada foi utilizada como técnica de co-
aos serviços, seja pela indisponibilidade de vaga para atendimento, leta das informações. Para a apreciação dos resultados, utilizamos a
seja pela dificuldade de chegar ao serviço. análise crítico-analítica dos resultados que, como toda técnica de in-
Os sujeitos do estudo foram selecionados por amostragem in- vestigação, proporciona aos investigadores um meio de apreender as
tencional. Iniciamos a pesquisa com 24 sujeitos, trabalhadores e usu- relações sociais em determinados espaços, de forma apropriada ao
ários, mas esse número de participantes foi delimitado pelo processo tipo de problema a ser pesquisado (MINAYO, 2006).
de saturação teórica. Assim, à medida que fomos coletando e ana- Esse tipo de análise baseia-se na organização dos dados advin-
lisando o material empírico, as estruturas de relevância foram apro- dos das entrevistas, das observações e dos documentos, estabele-

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cendo um mapeamento horizontal do material empírico coletado no envolve os CAPS em dois momentos: o primeiro se relaciona à ela-
campo de estudo, organizando-o em diferentes conjuntos; na classi- boração do Plano Municipal de Saúde de 2006-2009, o “deve ser”; e o
ficação dos dados, a qual é realizada por meio da leitura flutuante e segundo descreve o processo dinâmico e contínuo do planejamento
exaustiva dos textos contidos nas entrevistas e observações, recor- em saúde nos CAPS.
tando e realizando uma síntese geral, também denominada síntese
vertical, de cada unidade de análise, o que possibilitou a visualização
das ideias centrais sobre o tema em foco, assim como a construção Operacionalização do planejamento em saúde
das categorias empíricas; e análise final dos dados, a análise dos da- nos CAPS: uma prática possibilitada pela ação
dos empíricos com base nas categorias empíricas que emergiram do comunicativa?
material coletado (entrevistas), sendo feitos cruzamentos das diferen- O Plano Municipal de Saúde de Fortaleza-CE 2006-2009, desde
tes informações levantadas, articulando-as com o referencial teórico, junho até o fim de 2006, representou um movimento de grande im-
que possibilitou que as várias dimensões do processo investigativo portância, especialmente organizado para subsidiar a construção do
se entrecruzassem entre si (TRIVIÑOS, 1992; MINAYO, 2006; ASSIS; Plano Municipal de Saúde: A realização da Conferência de Busca do
JORGE, 2010). Futuro Fortaleza Bela: Planejando e Cuidando da Saúde para os 300
Sendo assim, os resultados se conformaram na configuração anos da Cidade (FORTALEZA, 2008).
analítica da compreensão do objeto de estudo, dispostos em discur- Consta no referido plano que a Conferência de Busca do Futuro
sos, constituindo o entendimento temático das unidades: – Operacio- Fortaleza Bela se realizou em Beberibe, no Ceará, de 23 a 25 de junho
nalização do planejamento em saúde nos CAPS: uma prática possi- de 2006. A conferência contou com a participação de 158 convida-
bilitada pela ação comunicativa? – Processo dinâmico e contínuo do dos, representando treze grupos específicos de influência à saúde de
planejamento em saúde nos CAPS. Fortaleza: gestão de saúde; inteligência de gestão da SMS; rede as-
sistencial de atenção básica; rede assistencial hospitalar e de urgência
e emergência; rede assistencial de saúde mental; rede ambulatorial
ACHADOS E DISCUSSÃO especializada; instituições formadoras, organizações de gênero, raça
Assumindo que o valor de uso do planejamento é construído e diversidade sexual; movimentos populares e práticas de cuidado,
socialmente e depende do que os atores sociais (gestores/trabalhado- controle social/ organizações de classe; rede de vigilância à saúde;
res/usuários/sociedade) fazem dele como um de nossos pressupos- gestão descentralizada e de políticas públicas e intersetorialidade.
tos, entendemos que o planejamento tem condição para ser concreta- Durante a conferência, identificaram-se as principais tendências
mente um instrumento de transformação e (re)organização da rede de que marcam e influenciam a realidade social, especialmente no cam-
serviços, possibilitando, assim, a consolidação do acesso. po da saúde, de Fortaleza (Gráfico 1). Essas tendências sinalizaram o
Assim, abordamos a operacionalização do planejamento das norte das ações de curto prazo dessa então denominada construção
ações em saúde mental. Para tanto, discutimos a operacionalização do do futuro (FORTALEZA, 2008).
processo de trabalho descrevendo as práticas de planejamento que

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GRÁFICO 1: Tendências que marcam e influenciam a realidade social do campo da Na análise do plano, percebemos que, identificados os proble-
saúde
mas, se iniciou o caminho para a superação desses desafios, rumo que
45 continuou a ser trilhado por território regional de modo descentraliza-
40
40 38 do, no momento da elaboração de seus planos regionais. Para tanto,
35 34
cada regional constituiu um grupo de trabalho composto por chefe
30 29
30 27 de distrito, assessores de suas áreas técnicas, conselheiros locais e
25
25 23 23 23 23
regionais de saúde, nas rodas dos gerentes de unidades de saúde,
20
entre outros que se empenharam em promover o aprofundamento da
15
discussão sobre a organização de suas redes assistenciais e de seus
10
indicadores de saúde, percursos que seguiram com a diversidade ine-
5
rente às singularidades de cada território regional (FORTALEZA, 2008).
0
O Plano Municipal de Saúde de Fortaleza 2006-2009 e o discur-
Aumento dos
riscos ambientais

Investimento na
atenção básica

Participação
popular

Envelhecimento
da população

Uso da tecnologia
da informação

Visão de saúde com


qualidade de vida

Garantia dos
direitos sexuais

Aumento dos
custos da saúde

Aumento das

Aumento do
demandas judiciais

sofrimento psiquico

Estratégia saúde
da família
so abaixo, na perspectiva da participação e representação dos diver-
sos setores da sociedade, bem como numa lógica ascendente que
privilegia a construção de planos conforme a realidade local de cada
Fonte: Secretaria Municipal de Fortaleza. território, ou seja, de cada uma das SER de Fortaleza, a construção
do Plano Municipal de Saúde de Fortaleza-CE 2006-2009, tendo assim
No gráfico 1, destacamos que, entre as onze tendências aponta- acontecido, seguiu a recomendação das Leis Orgânicas da Saúde, Lei
das, o aumento do sofrimento psíquico com o aumento dos custos da n.º 8.080/90 e Lei n.º 8.142/90, bem como possibilitou uma prática
saúde, o aumento das demandas judiciais e a estratégia de saúde da pautada pela ação dialógica de diferentes atores sociais implicados.
família foram considerados numa mesma ordem de prioridade. Trata- [...] a gente faz mais ou menos o planejamento anual, já teve
se de uma realidade que reconhecemos como ação de mudança no um planejamento maior, que foi de 2010 a 2013, de uma forma
modo de pensar e fazer, visto que sabemos que historicamente as bem mais ampla, assim como teve o de 2006 a 2009 e a gente
questões da loucura ou do sofrimento psíquico eram tratadas de for- esmiúça mais dentro de cada serviço e de acordo com a neces-
ma equivocada, o que muito contribuiu para a renegação do direito à sidade de cada serviço, numa espécie de plano local, mas esse
processo é contínuo (Grupo I).
saúde das pessoas com transtorno mental.
A conferência teve por desdobramento seis oficinas regionais
A Lei n.º 8.080/90 dedica o seu Capítulo III ao planejamento e
de Busca de Futuro, feitas em consórcios regionais (SER I e III, SER IV
orçamento. No art. 1.º desse capítulo, é estabelecido o processo de
e V, SER II e VI), consideradas as peculiaridades e diversidades regio-
planejamento e orçamento do SUS; o art. 36 relata que este “será
nais, colaborando na elaboração dos planos regionais e municipal de
ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos delibera-
saúde, como dispositivos norteadores da política de saúde no municí-
tivos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a
pio de Fortaleza (FORTALEZA, 2008).

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ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL

disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios, dos A segunda observação refere-se ao atraso das publicações do
estados, do Distrito Federal e da União” (BRASIL, 2006). Relatório Anual de Gestão de 2008 e 2009, bem como o de 2007, que
A Lei n.º 8.142/90, no seu art. 4.º, entre os requisitos para o re- só fora divulgado no site (www.sms.fortalece.ce.gov.br), em 2010,
cebimento dos recursos provenientes do Fundo Nacional de Saúde, embora em sua ficha catalográfica conste 2009. Outra observação re-
fixa que os municípios, estados e o Distrito Federal devem contar com fere-se ao fato de SMS de Fortaleza, até agora, ainda não ter divulgado
plano de saúde e relatório de gestão que permitam o controle de que o plano de municipal de saúde referente ao quadriênio 2010-2013.
trata o § 4.º do art. 33 da Lei n.º 8.080, que trata justamente do acom- A Portaria n.º 1.229, de 24 de maio de 2007, sobre as orienta-
panhamento, pelo Ministério da Saúde, da aplicação de recursos re- ções gerais para o fluxo do Relatório Anual de Gestão dos municípios,
passados na conformidade da programação aprovada, a ser realizado dos estados, do Distrito Federal e da União, estabelece, no art. 2.º,
por meio de sistema de auditoria (BRASIL, 2006). que os municípios, após a apreciação e aprovação do Relatório Anual
No entanto, faz-se necessário que haja uma pausa na descrição de Gestão pelo Conselho Municipal de Saúde, encaminhem, para co-
histórica, para tecermos algumas observações acerca da elaboração nhecimento da Comissão Intergestores Bipartite, a resolução de apro-
e da continuidade do processo de Planejamento em Saúde referentes vação do respectivo relatório até 30 de abril de cada ano (BRASIL,
à realidade de Fortaleza, mais especificamente sobre as orientações 2006). Sobre a segunda observação levantada, obtivemos a seguinte
gerais para o fluxo do Relatório Anual de Gestão dos municípios e a resposta:
elaboração do próximo plano referente a 2010-2013.
[...] a gente não conseguiu terminar o planejamento do ano de
A primeira pelo fato de observarmos que a construção do Pla- 2010-2013, porque são tantas as coisas que devem ser discuti-
no Municipal de Saúde de Fortaleza 2006-2009 se inicia efetivamente das e o entendimento é totalmente diversificado que agente não
na Conferência de Busca do Futuro Fortaleza Bela: Planejando e Cui- consegue chegar a um fim [...] Então a gente não consegue dar
dando da Saúde para os 300 anos da Cidade, que ocorreu de 23 a um foco, você não tem que discutir o planejamento junto com
25 de junho de 2006, sendo realizada e apresentada a redação final os conselhos locais e regionais e depois com o conselho muni-
cipal e aí nosso conselho municipal está muito ativo agora nessa
do plano somente em 2008, ou seja, dois anos depois. Daí nossa
gestão, então o planejamento está sendo discutido com o con-
indagação: muitas das metas estabelecidas pelo Plano Municipal de
selho municipal depois de ter passado por todas as regionais e
Saúde de Fortaleza 2006-2009 já não teriam sido atingidas em sua no nível local o plano de saúde e a meta nossa é fechar o plano
divulgação final? No entanto, entendemos que isso, de nenhuma de saúde de 2010/2013 e agora até 31 de dezembro, o conselho
maneira, impede o processo de avaliar a elaboração e execução do municipal leu tanto relatório de gestão de 2008 para aprovar,
plano. quanto o plano de saúde, cada folha junto com os conselheiros.
Nosso intuito de fato não é avaliar a execução do Plano Munici- Então está tudo se reorganizando (Grupo I).
pal de Saúde de Fortaleza 2006-2009, longe disso. É tanto, que os ver-
bos usados inicialmente nos objetivos do nosso trabalho são analisar, Retomando a descrição das ideias contidas no plano, a SMS de
descrever, mapear e discutir; porém, é pertinente e válida a indagação Fortaleza, para dar conta da complexidade do processo de planejamento
anterior. e organização da saúde, assume o compromisso de construir um mode-

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SUMÁRIO
PLANEJAMENTO E AÇÃO COMUNICATIVA: CONTRIBUIÇÕES PARA A GESTÃO,
Maria Salete Bessa Jorge | Leilson Lira de Lima | Rândson Soares de Souza | Raimunda Magalhães da Silva.
ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL

lo de gestão e atenção integral à saúde, com o objetivo central de cuidar, Estratégia 2: Implantar um Centro de Atenção Psicossocial para usuários de
no sentido de prestar atenção em; fazer, realizar (alguma coisa) com aten- álcool e outras drogas – CAPS AD para trabalhar a dependência química e
inclusão social dos usuários de álcool e outras drogas:
ção; preocupar-se com (algo), interessar-se por (algo); responsabilizar-se Meta: Atender a 100% dos usuários de álcool e outras drogas da SER IV que
por (algo); tomar conta das necessidades em saúde da população local. procurem atendimentos especializados para dependência química até dezembro
de 2009.
Desenvolver esse cuidado pressupõe também ter por objetivo promover
Estratégia 3: Implantar o Centro de Atenção Psicossocial Infantil, a fim de atender
a qualidade de vida e da saúde da população fortalezense, compreendi-
a população infantojuvenil portadora de transtornos mentais severos e graves,
das como um direito de cidadania (FORTALEZA, 2006). assim como os adolescentes usuários de álcool e outras drogas até 16 anos.
Meta: Atender a 100% da demanda encaminhada pela Atenção Básica e demais
Consta no plano que a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de
serviços de saúde até dezembro de 2009.
Fortaleza se estrutura por meio de arranjos organizacionais de cinco
Estratégia 4: Implantar o acolhimento nos CAPS da SER IV, a fim de realizar
Redes Assistenciais (RA): Rede Assistencial da Estratégia Saúde da escuta qualificada da demanda espontânea e referenciada aos serviços cuidando
Família; Rede Assistencial da Ambulatorial Especializada; Rede Assis- da trajetória do usuário na rede de saúde.

tencial da Urgência e Urgência; Rede Assistencial Hospitalar; e Rede Estratégia 5: Fortalecer os atendimentos de saúde mental na atenção básica por
meio de apoio matricial.
Assistencial da Saúde Mental. Meta: Implantar apoio matricial em saúde mental em 100% das Unidades de
Dentro da lógica dos arranjos organizacionais das Redes Assis- Atenção Básica até dezembro de 2009.
tenciais (RA) e da regionalização o Plano Municipal de Saúde 2006- Estratégia 6: Implantar o cuidado domiciliar para pacientes sem condições de
comparecer ao serviço em decorrência de dificuldades de locomoção e/ou por
2009, há, nesse plano, subdivisão de diretrizes, estratégias e metas
dificuldades ocasionadas pelo transtorno mental.
para todos os RA por SER. As diretrizes, estratégias e metas relacio- Meta: Atender a 100% da demanda reprimida de visita domiciliar, até dezembro
de 2006.
nadas às demandas das ações de Saúde Mental da SER IV (Quadro
08) aqui apresentadas serão discutidas no próximo capítulo, à medida Diretriz 2: Viabilizar com a gestão as condições estruturais dos CAPS da SER IV.

que vamos mapeando as demandas e estabelecendo uma interlocu- Estratégia 1: Implementar com a gestão a manutenção do serviço viabilizando
alimentação, vales transporte, material de oficinas e de grupos de arteterapia para
ção com a consolidação do acesso. os pacientes em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo,
conforme determina a Portaria n.º 336/03 do Ministério da Saúde.
QUADRO 1: Demandas, diretrizes, estratégias e metas das ações de Saúde Mental Meta: Garantir material para oficinas e grupos terapêuticos para os 03 CAPS da
da SER IV SER IV até dezembro de 2009.

Estratégia 2: Reforma e ampliação dos CAPS da SER IV valorizando a ambiência


Diretriz 1: Estruturar a atenção em saúde mental com a ampliação dos
para acolhimento dos usuários.
atendimentos nos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS para os egressos
Meta: Ampliar e reformar 100% dos CAPS da SER IV até dezembro de 2009.
de internações psiquiátricas e casos severos, bem como realizar apoio
matricial para atendimentos de saúde mental na Atenção Básica para casos de Diretriz 3: Fomentar a participação da comunidade nos serviços de saúde
transtornos leves e moderados. mental, efetivando controle social e firmando parcerias para fortalecer trabalhos
de saúde mental na comunidade.
Estratégia 1: Ampliar a equipe de profissionais de saúde mental da SER IV, a
fim de aumentar a cobertura assistencial aos portadores de transtorno mental Estratégia 1: Reestruturar o Conselho Local de Saúde do CAPS Geral e implantar
fortalecendo a reabilitação psicossocial dos assistidos. os conselhos locais dos CAPS AD e Infantil efetivando o controle social por meio
Meta: Aumentar 250% as equipes de saúde mental na SER IV até dezembro da participação da comunidade.
de2006.

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Meta: Viabilizar a participação popular em 100% dos CAPS da SER IV até jamento como prática necessária para tornar possíveis o alcance de
dezembro de 2009. objetivos e as metas previamente determinadas:
Estratégia 2: Acolher as manifestações artísticas e culturais das comunidades
O planejamento é totalmente fundamental, não tem como você
da SER IV e dos usuários dos CAPS em eventos abertos realizados em espaço
públicos em parceria com setores de educação, cultura, projeto de arte e saúde e traçar algumas ações se você não estiver planejando dentro dos
demais entidades que atuam no território. recursos de uma política pública, de você está pensando em
Meta: Realizar semestralmente eventos culturais em espaços públicos até algo além do cotidiano, se você pensa em só executar ações as
dezembro de 2009.
coisas perdem um pouco o sentido, e aí se você num planeja
Diretriz 4: Fortalecer as práticas intersetoriais realizando parcerias com você fica só apagando incêndio (Grupo I).
os setores de assistência social, cultura, educação e demais setores que
promovam a inserção social dos usuários da saúde mental.

Meta: Promover a inserção social de 60% dos usuários até dezembro de 2009. O planejamento é indispensável no serviço, principalmente no
nosso porque está muito encharcado de demanda planejamen-
Fonte: Fortaleza, Secretaria Municipal de Saúde.
to pra poder organizar e tentar oferecer o melhor para clientela.
Porque a gente só pode organizar se planejando e é isso num
As diretrizes, estratégias e metas arroladas no quadro anterior dá pra teorizar muito não, a gente tem que saber o que a gente
nos fazem nos fazem lembrar Testa (1987) e coadunar-nos com ele, tem pra poder oferecer e como você pode manejar a situação
para quem o plano só tem sentido à medida que proporciona uma (Grupo II).
linguagem e uma estrutura comunicativa, nas quais os diferentes su-
jeitos debatem sua história e seu futuro. O planejamento é, sim, uma atividade que tem sempre uma fi-
Nessa perspectiva, daremos continuidade à discussão deste nalidade por meio da qual ele se realiza. No entanto, ao discutirmos o
capítulo, descrevendo e discutindo os avanços e desafios do proces- processo dinâmico e contínuo do planejamento em saúde nos CAPS,
so dinâmico e contínuo do planejamento em saúde no cotidiano dos devemos reconhecê-lo como uma práxis envolvida por um conjunto
CAPS, tomando por base a visão comunicativa do planejamento. de relações sociais entre os gestores/trabalhadores de saúde/usuá-
rio, o que abre um caminho para uma interpretação “menos presa a
uma racionalidade pura de fins” (LIMA; RIVERA, 2009; RIVERA; ART-
 rocesso dinâmico e contínuo do planejamento em
P MANN, 1999, p. 357).
saúde nos CAPS Merhy (2002) discute tanto acerca dos diferentes modos de agir
A organização e funcionamento dos serviços de saúde referem- humano no ato de produzir saúde quanto sobre processo de traba-
se a um mundo próprio, complexo, dinâmico, em que cotidianamente lho na micropolítica das instituições, considerando o trabalho morto
os usuários se apresentam com suas necessidades e buscam, com os e trabalho vivo. Por trabalho vivo, entende-se o momento do trabalho
trabalhadores de saúde, resolvê-las. Isso exige, não diferentemente em si, o qual depende de todo o saber adquirido para a realização do
de outras instituições, a prática do planejamento. Nessa perspectiva, trabalho. Esse momento é marcado pelas diversas possibilidades que
evidenciamos nas opiniões abaixo a importância atribuída ao plane- gestores, trabalhadores em saúde e usuários têm para agir nesse ato
produtivo, incluindo aí seus saberes, sua subjetividade e os materiais

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e técnicas de que o trabalho vivo se utiliza. O trabalho morto são pro- O que acontece são as rodas de gestão e aí eu vou te dizer como
dutos de trabalhos humanos que se concretizaram, isto é, os meios de a gente entende o processo teoricamente, porque a gente ainda
produção e os processos já institucionalizados do modo de trabalhar, não consegue atingir esse nível [...] Então lá se está o coordena-
dor do caps ad da IV discute com sua equipe e a gente orienta
conforme determinados saberes e interesses.
que pelo menos uma vez no mês o conselho local de saúde ou
Daí entendermos que, quando se pensa o processo de planeja- a regional participe das rodas, coisa que é difícil de acontecer,
mento como uma atividade do trabalho em saúde, essa atividade não porque eu não sei de um Caps onde isso acontece, mas é assim
pode estar pautada apenas na racionalidade instrumental, no método, que a gente entende, porque são os trabalhadores e os usuá-
devendo também pautar-se na racionalidade comunicativa, em que rios, fora as comunidades e a rede social de apoio. Então vai lá
uma não se sobreponha à outra (GALLO, 1992). pra roda e discute e aí depois vem pra roda regional, às vezes
Reconhecemos a tentativa de trabalhar a perspectiva estratégica nem passa pela regional e vem pra uma roda direta da gente
aqui no colegiado maior pra ressignificar [...] então a roda roda,
e comunicativa do planejamento em saúde no momento operacio-
vai lá e vai cá (Grupo I).
nal das ações de saúde mental que se desenvolvem no cotidiano dos
CAPS. A SMS de Fortaleza, no intuito de construir o modelo de gestão
e atenção integral à saúde, adota a Teia da Cogestão da produção de [...] aqui, como nos outros caps, nós temos as rodas semanais
que são divididas em momentos. Tem o momento de estudo
saúde no Sistema Municipal de Saúde de Fortaleza.
teórico, de estudo de caso e o momento administrativo institu-
A cogestão é compreendida como espaços coletivos valiosos
cional e aí a gente tenta estão sempre passando por esses focos
de mobilização e atuação de diferentes atores envolvidos no proces- (Grupo II).
so de produção da saúde, num exercício de construção de novas
práticas e saberes entre sujeitos autônomos, com capacidade inven- Conforme podemos observar, é adotada para a organização do
tiva, que se envolvem na responsabilização do planejar, executar e Sistema de Saúde de Fortaleza a ideia da cogestão de coletivos ou
avaliar a política de saúde no território das cidades (ANDRADE et al., Método da Roda. A cogestão é “um modo de administrar que inclui
2006). o pensar e o fazer coletivo”, em que as rodas apresentam funções te-
Na perspectiva apresentada, podemos inferir, mediante os ins- rapêuticas, administrativas e educativas (CAMPOS, 2000). Por ocasião
trumentos de coleta de dados da pesquisa, que os momentos de pla- da participação em algumas das rodas de gestão, observamos que
nejar, executar e avaliar as ações de saúde mental nos CAPS se dá por são mais abordadas as funções administrativas e educativas.
meio do que os gestores e trabalhadores de saúde chamam de Rodas Os atores sociais envolvidos nos processo de planejamento dos
de Gestão que acontecem semanalmente em âmbito local e quinze- CAPS incluem os gestores (coordenadores de cada centro) e os de-
nalmente com todos os gestores da RASM. mais trabalhadores de saúde, sendo as rodas de gestão colocadas
O plano de ação descreve que a gestão da área de Saúde Mental como uma atividade de rotina do serviço. A participação dos usuários
no município é coordenada por um colegiado que atua na articulação não ocorre especificamente nas rodas de gestão, e sim por intermédio
da própria rede de saúde mental e com as outras instâncias do siste- dos conselhos de saúde locais e nas assembleias de usuários. Essa
ma municipal, bem como as instituições e serviços do território. participação será discutida a seguir.

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[...] nas rodas todo mundo participa e atualmente a gente deixa


Elaboração e discussão de projetos terapêuticos dos usuários do serviço. Estudos
apenas uma pessoa na recepção e é alternado quem fica na re- de casos teórico-práticos.
cepção para atender alguma coisa, todas as pessoas vão para
Realização de planejamentos anuais, semestrais e mensais.
essa reunião e é mesmo a maioria, portaria, cozinha, serviços
gerais e todo mundo participa e aí a gente vai discutindo, fazen- Projeto “Nivelamento Conceitual” que visa à discussão de termos teórico-
conceituais da Saúde Mental, a fim de que os trabalhadores possuam um mesmo
do algumas estratégias pra construir o planejamento dos pro- entendimento dos conceitos, facilitando os processos avaliativos que são ditos
blemas específicos do serviço mesmo (Grupo I). como deficitário.

Amarante e Giovanella (1994) referem que o planejamento em


[...] todos participam porque até mesmo numa discussão de
saúde mental pode ser entendido como um sistema maleável de refe-
caso que o técnico tenha atendido, mas a pessoa do serviço ge-
ral numa conversa com o paciente pode ter percebido ele mais rências teóricas e práticas que não implicam nenhuma pretensão de
diferente, mais triste e pode passar essa informação pro profis- conhecimento da verdade, mas o estabelecimento de contato com
sional de referência e isso enriquece muito (Grupo II). a realidade vivida, num processo de conhecimento e modificação,
transformando simultaneamente as situações encontradas e os mar-
[...] reunião? não eu nunca participei de reunião não, o que eu cos teóricos.
venho aqui é pra as assembleias que tem uma vez no mês (Gru- Conforme podemos observar no discurso adiante, o processo
po III).
de planejamento não se dá apenas em uma única perspectiva teórica
que leva em conta apenas o momento do “deve ser”, estando tam-
Relacionamos adiante (Quadro 2) as principais demandas referi-
bém pautado na realidade cotidiana dos serviços.
das pelos gestores e trabalhadores de saúde no processo de planeja-
mento dos CAPS, nas denominadas rodas de gestão. [...] nós levamos em consideração o plano de saúde de Fortaleza,
da política de saúde mental, pois nos temos que levar tudo isso
QUADRO 2: Principais demandas referidas pelos gestores e trabalhadores de saúde em consideração, mas o que é especificamente planejado nas ro-
no processo de planejamento dos CAPS
das de gestão são as questões relacionadas às nossas realidades
Questões relacionadas à dificuldade de comunicação entre gestores- do dia a dia do serviço, a resolução de algumas questões, como a
trabalhadores e usuários. carência de um profissional, a ausência de um usuário, uma visita
Questões relacionadas à dificuldade de cumprimento dos acordos realizados quer tem que ser feita, o planejamento de uma atividade, como as
anteriormente entre gestores-trabalhadores-usuários. que tem de passeio, mas assim não há um plano específico todo
Informes da intersetorialidade organizado não, só quando a gente senta pra fazer o plano anual
mesmo que geralmente é no final do ano... e nas rodas vão sendo
Carência de profissionais da saúde por diminuição de carga horária ou saída de
profissionais sem reposição. levantadas as questões e vamos vendo cada situação, como é
que pode ser resolvido e é assim que se dá o processo (Grupo I).
Acompanhamentos dos trabalhos desenvolvidos pelos coordenadores locais,
sendo discutidas as questões administrativas, de gestão de pessoal.

Falta de material ou condições adequadas para o trabalho em saúde mental.


Entendemos que o planejamento em saúde mental seja um sis-
tema maleável do ponto de vista das referências teóricas. No entan-

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to, não negamos a necessidade da instrumentalidade, do desenho do conversas”, sobretudo se levarmos em consideração a rotatividade
“deve ser”, pois nesse se reconhecem problemas e apontam cami- de gestores nos serviços em que se realizou a pesquisa.
nhos, estratégias de enfrentamento da situação, possibilitando tam- Na rede de conversação, “não transitam apenas informações,
bém os processos avaliativos das ações realizadas. mas sim atos de fala, que comprometem aqueles que os efetuam
Coadunamo-nos com Paim (2010), ao afirma que a análise situ- frente a si mesmos e aos outros. Pedidos e compromissos, ofertas e
acional, a planificação estratégico-situacional e o planejamento comu- promessas, assentimentos e recusas, consultas e resoluções se entre-
nicativo oferecem, numa perspectiva pluralista, várias possibilidades cruzam e se modificam de forma recorrente na rede. Em particular, as
de utilização na dependência de cada situação concreta. Tal fato não promessas devem ser mantidas” (LIMA; RIVERA, 2009, p. 339).
é negado por Rivera e Artmann (2010b), quando referem que há uma Sobre os fluxos de comunicação e da negociação de compro-
equivocada compreensão da teoria habermasiana, ao eliminar os con- missos entre os diferentes atores sociais envolvidos no processo de
textos estratégicos de ação. planejamento nos CAPS, observamos, além dos avanços, que per-
É na perspectiva de um método flexível e de reestruturação do mitem a participação de diferentes sujeitos, algumas dificuldades re-
PES matusiano que o planejamento comunicativo, tendo por base a ferentes à construção das redes de conversações que possibilitem
teoria do agir comunicativo de Habermas, é assumido como meio de uma prática da ação comunicativa, sobretudo no que concerne aos
construção de organizações dialógicas, visando à possibilidade de compromissos e aos diferentes entendimentos mediados pelos atos
construção de um projeto solidário entendido como desafio geren- de fala.
cial permanente, em que não há a pretensão de uma exclusividade
[...] nas discussões eu diria que todos têm a mesma voz, ai eu
metodológica, e sim o confronto de vários métodos com a realidade diria que depende da dinâmica de cada equipe, tem pessoas e
do “mundo da vida”, possibilitando fluxos de comunicação ampliada equipes que se sentem mais à vontade pra colocar suas opini-
e de negociação de compromisso entre os atores sociais envolvidos ões e outras não (Grupo I).
(RIVERA; ARTMANN, 1999).
Lima e Rivera (2009) analisam a organização e funcionamento [...] boa parte das pessoas participam ativamente da roda, mas
dos serviços de saúde com base na lógica do agir comunicativo, ba- há pessoas que ainda acham que roda num muda nada, assim
seado numa rede dinâmica de conversações que se estabelece entre da questão que num é democrático , que são meio avessos às
os distintos atores que interagem no processo. rodas, mas de uma forma ou de outra todo mundo participa,
Segundo Teixeira (2003), em uma perspectiva de rede, o traba- opina, dá a sua colaboração (Grupo II).
lho dos gestores e dos gerentes consiste não apenas em tomar de-
cisões e resolver problemas sozinhos, mas também, sobretudo, em É como eu estou dizendo tem as coisas que são planejadas pra
liderar, animar e manter a rede de conversas em que são trocados acontecer de uma forma, mas aí não acontece por uma questão
os compromissos. No entanto, apesar das decisões compartilhadas, de um profissional não ter entendido que era pra funcionar des-
identificamos dificuldades dos gestores em manter essas “rodas de sa forma, que ficou decido em reunião sabe, ou seja, tem essas
coisas que dificultam (Grupo II).

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Entendemos que, diante das dificuldades que envolvem o pro- uma ação/razão a outra, e sim na perspectiva de a ação comunicativa
cesso comunicativo dos gestores e trabalhadores na operacionaliza- possibilitar uma construção coletiva das práticas de saúde, entre as
ção do planejamento em saúde, o agir comunicativo representa uma quais o planejamento (RIVERA, ARTMANN, 2010).
alternativa ao agir estratégico por meio do entendimento linguistica- Bahia (2010, p. 2281) comenta que a questão é “como a ‘gui-
mente mediado. O agir comunicativo seria uma forma de produção nada comunicativa’ do planejamento contribui para a efetivação de
linguística de consensos naturais ou argumentativos discursivos so- reconhecimento de situações de compartilhamento de poder e situa-
bre as pretensões dos diferentes atores no ato de planejar e gerir os ções de disputa de poder?”. Diante das inúmeras críticas e reflexões,
serviços de saúde (RIVERA; ARTMANN, 2010). preferimos utilizar as respostas dadas pelo próprio Rivera e Artmann
No entanto, é preciso discernimento, pois o agir estratégico (2010b), quando comentam as potencialidade e possibilidades de mu-
pode apropriar-se indiretamente em atos de falas, de conversação, danças mediadas pela ação comunicativa.
coordenando ações com base em interesses particulares e utilizando- Os autores afirmam que é possível sustentar ser ela superior e
se de argumentos empíricos e coercitivos, mas, ainda assim, não seria mais abrangente, pois a própria racionalidade estratégica depende da
uma coordenação baseada no entendimento dos diferentes atores so- comunicação e a razão comunicativa é a única que articula todas as
ciais (RIVERA; ARTMANN, op.cit.). outras formas de racionalidade da ação, como a instrumental (relacio-
Reconhecemos que inúmeras são as críticas e reflexões ao pla- nada ao mundo objetivo), a normativa (mundo social) e a expressiva
nejamento comunicativo e seus desdobramentos, como o proposto (mundo subjetivo), por meio da linguagem e do horizonte de pré-in-
pelo Sistema de Planejamento do SUS. Destacamos especificamente terpretações que permitem o entendimento aos participantes (mundo
algumas reflexões e críticas realizadas por Cecílio (2010), Paim (2010) e da vida).
Bahia (2010), ao comentarem o trabalho de Rivera e Artamann (2010a). Rivera e Artmann (2010b, p. 2284) ainda comentam que “ser ha-
Paim (2010) comenta que, numa entrevista, perguntaram a Ha- bermasiano não significa ser ingênuo. Habermas reconhece o sistema
bermas como ele via a aplicação de sua teoria nos países da América e o poder do dinheiro, mas é impossível para o homem viver o tempo
Latina, havendo Habermas respondido: “[...] não sei quando elabo- todo em contextos estratégicos, o que os levariam à loucura. Porém,
rei estava pensado na Europa e na Alemanha”. Já Rivera e Artmann nada nos é dado de graça, nem a história se faz sozinha, depende dos
(2010b) comentam que, em uma vinda ao Brasil em 1989, Habermas atores e do contexto histórico. A ação comunicativa inclui a militância
respondeu a mesma pergunta da seguinte forma: “Depende de vo- pelo SUS e pela a cidadania”.
cês, cidadão brasileiros e latino-americanos. Do quanto estão dispos- Assim, entendemos que o processo de planejamento mediado
tos a investir em competências comunicativas, o que inclui investir em pela ação comunicativa nos CAPS, não diferentemente da realidade
educação”. de outros serviços de saúde, ainda tem muitas falhas, para que se
Diante das controvérsias, entendemos que, de fato, ainda é ne- estabeleça uma ampla e dinâmica rede de conversações entre os di-
cessária a construção de ambiente de cultura organizacional, para que ferentes atores que interagem no processo de planejar e gerir a aten-
o agir comunicativo se represente como alternativa ao agir estratégi- ção em saúde. É preciso, sim, fazer uso da ação estratégica, o qual é
co. Alternativa não num sentido de exclusão nem de sobreposição de possibilitado pela ação comunicativa, pois, por meio de uma rede de

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conversações, poderão aglutinar-se os diferentes saberes e práticas dos serviços, sem um delineamento muito claro do lugar aonde se
necessárias à consolidação do acesso à saúde nas diferentes realida- quer chegar e do que realmente se concretizou no ato de fazer, o que
des do SUS. dificulta os processos avaliativos.
Assim, os processos de planejamento dos CAPS poderiam fazer
uso da ação instrumental e estratégica, de modo a permitir o acompa-
CONSIDERAÇÕES FINAIS nhamento e a maior relação com o plano de saúde municipal. Mesmo
O processo de planejamento nos CAPS de Fortaleza tem ocorri- sem a instrumentalidade técnica, o processo adotado vem permitindo
do num movimento contraditório, subjugado às tensões, aos conflitos a operacionalização do planejamento numa perspectiva comunicati-
do pensar e do fazer dos diferentes atores sociais implicados nessa va, mas a apreciação da realidade observada permite-nos considerar
atividade. que a construção de organizações comunicativas é um desafio a ser
Descrevemos a construção do Plano Municipal de Saúde 2006- superado.
2009 de Fortaleza-CE, que, em um dado momento, potencializou di- Os diálogos por meio das redes de conversações existem, mas
versificadas redes de conversação, permitindo a elaboração de estra- as dificuldades se devem ao fato de que as redes de conversas ain-
tégias e metas para alcançar objetivos, considerando os aspectos de da não conseguem aglutinar os diferentes discursos e entendimentos
uma dada realidade local de cada um de seus territórios e de cada dos atores (gestores, trabalhadores de saúde e usuários), dificultan-
uma das suas redes assistenciais de saúde. Mas, justamente no mo- do o estabelecimento e a manutenção de compromissos pactuados.
mento dos ajustes locais, o planejamento evidenciou avanços e limi- Mas destacamos que todos esses limites podem ser superados ou ao
tes de sua efetivação. menos amenizados pelo constante processo “aprender a aprender” e
A operacionalização do planejamento nos CAPS avança à me- “aprender fazer”.
dida que esse não é processado apenas por um único sujeito (técni- Entendemos os avanços como fruto da modesta conscientiza-
co dirigente), um único método. As rodas de gestão ocorrem sema- ção política e social de um pequeno grupo de pessoas que resistem e
nalmente com a participação de gestores e trabalhadores de saúde e reconhecem que os avanços precisam continuar rumo à consolidação
quinzenalmente com os coordenadores locais dos serviços. Então, a do acesso em saúde, sobretudo a saúde mental. Ousamos dizer, não
“roda roda” com diferenciadas demandas, prevalecendo as demandas equivocadamente, que o processo denominado Reforma Sanitária e
administrativas em detrimento da função educativa e terapêutica das Reforma Psiquiátrica deve ser concretizado e consolidado por uma
rodas. participação e representação social efetiva.
Discutimos a falta de uma instrumentalidade técnica no que tan- Entre os mecanismos de participação social que o SUS tem
ge à elaboração de planos locais, elemento que também compõe o difundido como mecanismo de participação e representação social,
planejamento numa perspectiva comunicativa. Nesse sentido, não há estão os conselhos de saúde. Nos CAPS, os conselhos de saúde lo-
um momento do desenho do “deve ser”, pelo menos de forma instru- cais estão “germinando”, havendo a necessidade de se consolidarem
mentalizada, no âmbito local dos CAPS. A operacionalização é condi- como meios de representação e força política diante das situações-
cionada pela demanda, pelos problemas que emergem do cotidiano -problema que envolvem o processo saúde-doença.

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Outra forma de participação dos usuários que constamos nos ANDRADE, L. O. M. et al. Saúde Mental & Cidadania: a resposta de
CAPS foram as assembleias de usuários, encontros muitas vezes Fortaleza, Ceará. Divulgação em Saúde para Debate. Rio de Janeiro,
temáticos envolvendo problemas técnico-operacionais do cotidia- n. 40, p. 57-71, junho 2007.
no dos serviços. Mas simultaneamente se revelam como meio para BARROS, M. M. M.; JORGE, M. S. B.; PINTO, A. G. A. Prática de saúde
a construção de uma participação e representação social mais efe- mental na rede de atenção psicossocial: a produção do cuidado e as
tiva. tecnologias das relações no discurso do sujeito coletivo. Revista de
Assim, o desafio do processo de planejamento com vistas à APS (Impresso), v. 13, p. 72-83, 2010.
participação e representação social perpassa pela possibilidade de BRASIL, Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em
ações, no intuito de sensibilizar os diferentes atores sociais (gestores/ Pesquisa – CONESP. Normas para pesquisas envolvendo seres huma-
trabalhadores/usuários/sociedade) implicados pela necessidade de nos. Resolução CNS 196/96. Série Cadernos Técnicos. Brasília: Minis-
compreensão da integralidade que permeia o processo saúde-doen- tério da Saúde, 1996. 138 p.
ça-cuidado. Daí por que defendemos, em nosso estudo, a concepção ______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Coletânea
de planejamento como ação comunicativa e geradora de resultados, de Normas para o Controle Social no Sistema Único de Saúde – 2. ed.
que podem até ser limitados, mas refletem o que os atores sociais Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 208 p.
fazem da prática do planejamento.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE.
Espera-se que este capítulo contribua para o processo de im- Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma Psiquiátrica e política
plicação e de conscientização social necessários para o entendimen- de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência
to da integralidade do processo saúde – doença – cuidado, sensibi- Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois
lizando gestores e trabalhadores dos serviços de saúde, para que de Caracas. Brasília: OPAS/Ministério da Saúde, 2005.
entendam o planejamento como um dispositivo potencializador de CAMPOS, G.W.S. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec, 2003.
transformações sociais e de políticas da saúde eficazes, não apenas
considerando os aspectos técnico-instrumentais do primeiro mo- ______. G.W.S. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de sa-
beres e práticas. Ciência & Saúde Coletiva, v. 5, n. 2, p. 219-230, 2000.
mento do agir estratégico, mas também reconhecendo o planeja-
mento comunicativo, em suas limitações, como meio aglutinador de CECÍLIO, L. C. O. É preciso politizar o SUS. Ciência & Saúde Coletiva,
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150 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 151

SUMÁRIO
PLANEJAMENTO E AÇÃO COMUNICATIVA: CONTRIBUIÇÕES PARA A GESTÃO,
Maria Salete Bessa Jorge | Leilson Lira de Lima | Rândson Soares de Souza | Raimunda Magalhães da Silva.
ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL

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152 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 153

SUMÁRIO
Maria Salete Bessa Jorge | Leilson Lira de Lima | Rândson Soares de Souza | Raimunda Magalhães da Silva.

RIVERA, F. J.U.; ARTMANN, E. Planejamento comunicativo: prioridade CAPÍTULO 7


para o Brasil e América Latina. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 5, p.
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TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
SILVA, J.M. Planejamento em saúde no programa saúde da família
em Jequié – BA: a dialética entre a teoria e a prática. Dissertação de NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Mestrado. Universidade de Feira de Santana, 2006. p. 225.
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TAVARES, C.M.M. A interdisciplinaridade como requisito para a for-
mação da enfermeira psiquiátrica na perspectiva da atenção psicosso-
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Carolina Dutra Degli Esposti1
TESTA, M. Pensamento estratégico e lógica da programação: o caso Edson Theodoro dos Santos Neto2
da saúde. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995. Adauto Emmerich Oliveira3

TRIVIÑOS, A. N. S. Introdução à pesquisa social em ciências sociais:


A pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1992.

INTRODUÇÃO
A mediação do trabalho em equipe na área da saúde coletiva é
objeto de grande discussão acadêmica, sobretudo como caminho à
reorganização do processo de trabalho no Sistema Único de Saúde
(SUS). Na visão de Peduzzi (1998, 2001), esse processo ocorre no con-
texto das situações objetivas de trabalho, com grande manutenção
das relações hierárquicas e diferentes graus de subordinação.

1 Cirurgiã-dentista. Mestra em Saúde Coletiva. Doutora em Saúde Pública.


2 Cirurgião-dentista. Mestre em Saúde Coletiva. Doutor em Epidemiologia em Saúde Pública.
3 Cirurgião-dentista. Mestre em Educação. Doutor em Odontologia, Pós-Doutor em Saúde Pú-
blica.
1,2,3 Departamento de Medicina Social, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do
Espírito Santo. Av. Marechal Campos, 1468, Maruípe, CEP 29040-090, Vitória, Espírito Santo,
Brasil.

154 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 155

SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira
NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Contudo, deve-se ressaltar que a existência de flexibilidade na terdisciplinar que valorize os diferentes saberes e práticas (PAVONI;
divisão do trabalho e a interdependência dele com a autonomia técni- MEDEIROS, 2009).
ca possibilitam a construção de equipes em que há a articulação das Nessa dimensão polifônica, o trabalho do cirurgião-dentista ra-
ações e a interação dos agentes, mediadas com base no agir comu- ramente tem-se inserido em práticas compartilhadas com outros pro-
nicativo (HABERMAS, 2002; HABERMAS, 2003). Além disso, deve-se fissionais (GONSALVES; OLIVEIRA, 2009; TEIXEIRA, 2006; BALDANI
reconhecer que as relações de poder que costumam “engessar” o et al., 2005). Todavia, desde a década de 2000, esses profissionais
trabalho coletivo em saúde (PEDROSA; TELES, 2001) podem dar lugar que atuam na promoção da saúde bucal começaram a participar ofi-
ao compartilhamento de ações. cialmente da ESF (BRASIL, 2000). Segundo as normas e diretrizes da
Há também o reconhecimento da necessidade de estreitar as Política Nacional de Saúde Bucal (BRASIL, 2004), as atividades desen-
fronteiras disciplinares, construindo um diálogo interdisciplinar para a volvidas pelos cirurgiões-dentistas, como parte de uma equipe mul-
superação dos efeitos negativos da fragmentação do saber, oriunda da tiprofissional, devem incluir os técnicos em saúde bucal (TSB) e os
crescente especialização no campo da saúde. Esse estreitamento seria auxiliares em saúde bucal (ASB). Nesse sentido, o trabalho da equipe
possível mediante a inserção de conceitos básicos da ação comunica- promotora de saúde bucal deve ser somado ao trabalho dos médicos,
tiva na construção de projetos interdisciplinares em saúde, com desta- dos enfermeiros, dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comu-
que especial para a linguagem, capaz de articular ações e saberes que nitários de saúde (ACS) (CÓRDON, 1997).
buscam interferência sobre o mundo vital (ARTMANN, 2001). Verifica-se que a ESF se apresenta como cenário propício à mu-
Em relação à reorganização do SUS no Brasil, é pertinente a dis- dança de práticas no SUS, propondo a modificação no foco da atenção
cussão sobre o processo de trabalho, no intuito de viabilizar as mu- individual e especializada para a prática generalista, integral e comuni-
danças no modelo assistencial, visto que as prescrições devem ser tária. Entretanto, isso poderá ser possível quando houver avanços em
superadas dando lugar a mudanças práticas no cotidiano dos serviços direção à participação efetiva dos atores em interação, com suas ações
de saúde (FRANCO; MERHY, 2006). Nesse contexto se insere a Estra- concretas. Nesse sentido, torna-se imprescindível que a participação do
tégia Saúde da Família (ESF), que tem por eixo estruturante do traba- cirurgião-dentista nessa transformação não ocorra à margem do pro-
lho a interdisciplinaridade e o multiprofissionalismo (BRASIL, 2012). cesso de reformulação das práticas em Atenção Primária em Saúde.
A dimensão polifônica da ESF deve ser valorizada e aglutinada
num trabalho uníssono e harmônico (GOMES; PINHEIRO; GUIZARDI,
2005) com a construção de projetos comuns. Nas equipes multipro- A AÇÃO COMUNICATIVA,
fissionais da ESF, vários atores com formações disciplinares diferentes A ESF E O CIRURGIÃO-DENTISTA
se encontram; contudo, eles partem de um mesmo campo de traba- Seguindo as propostas de reorientação do trabalho em equipe
lho: a saúde. Assim, o agir comunicativo representa a chance de um como prática interdisciplinar (PEDUZZI, 1998; PEDUZZI, 2001; ARAÚ-
novo agir democrático às práticas de saúde (ARAÚJO; ROCHA, 2007), JO; ROCHA, 2007; ARTMANN, 2001), torna-se necessário um entendi-
principalmente em substituição ao modelo hierárquico (PEDUZZI, mento do Agir Comunicativo (HABERMAS, 2002; HABERMAS, 2003).
2001; PEDUZZI, 2007), possibilitando a construção de um trabalho in- Segundo essa teoria é na interação entre, pelo menos, dois sujeitos,

156 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 157

SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira
NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

capazes de construírem linguagem e ação, que se inicia uma relação ceitos de ação empregados na teoria sociológica em cinco conceitos
interpessoal. Os atores buscam entender-se sobre uma situação de básicos: ação teleológica, ação estratégica, ação regulada por nor-
ação, para coordenar, de comum acordo, seus planos de ação e com mas, ação dramatúrgica e ação comunicativa.
eles suas ações. O conceito central é o de interpretação, referindo-se Na ação comunicativa, todas as funções da linguagem são leva-
à negociação de definições da situação suscetível de consenso. das em conta: os falantes fazem uso de orações buscando o enten-
Com base nessa teoria, é possível desenvolver as ideias sobre a dimento, contraindo relações reflexivas com o mundo, pressupondo
necessidade de superar o modelo altamente especializado, técnico e uma base de interpretação que todos compartilham, dentro da qual
curativo, o qual permeia as ações dos cirurgiões-dentistas e os afasta podem entender-se, reconhecendo ou pondo em questão as preten-
das responsabilidades sociais, substituindo esse modelo superespe- sões de validez (HABERMAS, 2003). Habermas (2003, p. 370, tradução
cializado por práticas integrativas, baseadas na relação entre sujeitos, nossa) parte da classificação de John Langshaw Austin (1911-1960),
mediante a interação comunicativa, a cooperação técnica e a constru- na qual classifica o acto perlucocionario como aquele no qual “[...] o
ção de planos de ação comuns. falante busca causar efeitos sobre o ouvinte, mediante a execução de
A Teoria da Ação Comunicativa, desenvolvida pelo filósofo ale- um ato de fala que causa algo no mundo [...]”. De acordo com essa
mão Jürgen Habermas, busca contemplar o agir orientado ao enten- classificação, existem ainda os actos locucionarios (nos quais o falante
dimento entre sujeitos por meio da comunicação (HABEMAS, 2002; expressa estados de coisas, diz algo) e ilucocionarios (neles, o agente
HABERMAS, 2003). Nessa dimensão, ela se adapta à ideia de que é realiza uma ação, ao dizer algo, normalmente expressa por um verbo
preciso haver comunicação, visando ao entendimento nas relações no realizativo em primeira pessoa).
trabalho em equipe na saúde (PEDUZZI, 1998; PEDUZZI, 2001; ART-
É possível inferir que, na ação comunicativa, a execução dos
MANN, 2001) e também no cotidiano da ESF (ARAÚJO; ROCHA, 2007).
planos de ação não ocorre pelo cálculo egocêntrico de resultados,
Segundo Habermas (2003), o entendimento é parte de um pro-
mas mediante entendimento. Nesse caso, os autores não buscam o
cesso cooperativo de interpretação, cuja finalidade é obter definições
próprio êxito. Tal êxito só pode ser atingido quando esses autores po-
da situação que podem ser intersubjetivamente reconhecidas. Nesse
dem harmonizar-se entre si numa definição compartilhada de ação.
processo, o autor distingue o conceito do mundo da vida, que se di-
vide em três mundos: objetivo, social e subjetivo. Esses três mundos De maneira geral, a emissão de um autor será considerada aceitável
agem como coordenadas, garantindo que os contextos podem ser quando se conhecem as condições pelas quais o ouvinte produza o
ordenados para alcançar acordos. estado de coisas desejado pelo emissor e as condições pelas quais
O mundo da vida é definido por Habermas (2003) com base na o falante tenha bons motivos para esperar que o ouvinte se sinta for-
teoria dos três mundos de Karl Popper (1902-1994): o mundo dos ob- çado a fazer sua vontade (HABERMAS, 2003). Nesse sentido, a ação
jetos físicos ou dos estados físicos; o mundo dos estados de consci- comunicativa ocorre quando o falante assume a responsabilidade de
ência ou dos estados mentais, ou talvez das proposições comporta- emitir uma fala que esteja de acordo com o contexto normativo, seja
mentais da ação; e o mundo dos conteúdos objetivos de pensamento, verdadeira e expresse verazmente opiniões, intenções e desejos. Des-
em especial do pensamento científico, do pensamento poético e das sa forma, o ouvinte poderá confiar no que ouve, ocorrendo o estabe-
obras de arte. Porém, Habermas (2003) resume a imensidão de con- lecimento de uma relação interpessoal legítima (HABERMAS, 2003).

158 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 159

SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira
NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Ao articular a ação comunicativa para definir o trabalho em equi- FIGURA 1: O trabalho em equipe na Estratégia Saúde da Família e a Teoria da Ação
Comunicativa.
pe na ESF, é preciso lembrar que as diretrizes dessa estratégia deter-
minam que o trabalho seja executado em equipes multiprofissionais,
estabelecendo vínculo com a comunidade e buscando atendimento
às necessidades dessa população. Nessa dimensão, os diversos ní- INTERAÇÂO COMUNICAÇÃO

veis de escolaridade e as diversas atribuições e responsabilidades


podem parecer inicialmente como forma de poder institucionalmen-
te dado (FREITAG; ROUANET, 1993). Esse poder advém da formação ESCUTA/ TRABALHO
CONSENSO
de uma vontade comum, numa comunicação em que os sujeitos se EM EQUIPE COLABORAÇÃO

orientem para um entendimento recíproco, e não para o próprio su-


cesso (FREITAG; ROUANET, 1993). Assim, o poder somente é legítimo
quando surge entre aqueles que formam convicções comuns numa PROJETOS AUTONOMIA
EM COMUM TÉCNICA
comunicação não coercitiva.
É no espaço das disputas de poder que a linguagem faz a me-
diação entre ações e saberes e promove a interação dos agentes nas
relações intersubjetivas. Dessa maneira, a comunicação é o denomi-
nador comum entre os trabalhadores, numa relação de reciprocidade
PERCURSOS METODOLÓGICOS
entre trabalho e interação. Peduzzi (1998; 2001) denomina equipe in-
tegração aquela em que existem complementaridade e colaboração Na busca pela caracterização do processo de trabalho dos ci-
no exercício da autonomia técnica, com dependência dos projetos de rurgiões-dentistas na ESF, intentou-se identificar as relações inter-
ação dos agentes. subjetivas construídas entre eles e os demais profissionais. Nessa
Segundo essa ideia, somente se admite a existência da equipe perspectiva, este estudo partiu de uma abordagem qualitativa, ca-
quando os trabalhadores interagem comunicativamente, construin- racterizando-se como estudo de casos exploratório (GIL, 1996; TRI-
do planos de ação comuns. Desse modo, a proposta de um modelo VIÑOS, 1987), visando apreender como vem ocorrendo a participação
sobre a definição do trabalho em equipe e do contexto que o cer- do cirurgião-dentista nas relações intersubjetivas da ESF, na qualidade
ca ocorre quando os diversos sujeitos interagem eficazmente, sendo de profissional integrante das equipes dessa estratégia. Selecionaram-
mediados pela escuta, colaboração e consenso, que são fatores fa- se duas equipes da ESF do município de Vitória, Espírito Santo, Brasil,
voráveis à construção de projetos comuns. É preciso ressaltar que a nas quais os profissionais trabalhavam juntos há pelo menos um ano
autonomia técnica deve ser respeitada e a relação intersubjetiva que e apresentavam realidades distintas, de forma a explorar opiniões so-
se estabelece parte dessa autonomia, ampliando a possibilidade de bre a questão em estudo nos diferentes contextos (GASKELL, 2002).
uma definição da situação com base no entendimento e no consenso, Participaram quatorze sujeitos, representando todas as categorias de
isto é, desenvolvendo a ação comunicativa pela interação circulante uma equipe da ESF com saúde bucal: médico, enfermeiro, auxiliar de
de fatores (Figura 1). enfermagem, cirurgião-dentista, TSB, ASB e agente comunitário de

160 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 161

SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira
NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

saúde (ACS). No caso deste último, realizou-se um sorteio simples, O processo da Reforma Sanitária Brasileira, ainda em curso, é
definindo um ACS representante de cada equipe selecionada. uma longa caminhada em defesa da democracia, dos direitos sociais
Procedeu-se à observação participante (LUDKE; ANDRÉ, 1996) e de um novo sistema de saúde (PAIM, 2002). Nesse cenário, diversos
e entrevistas individuais (GASKELL, 2002) entre novembro de 2006 atores tomam parte, sendo, por isso, um campo de disputa de proje-
e fevereiro de 2007. As entrevistas foram conduzidas com base num tos (MAGALHÃES JÚNIOR, 2006), no qual as esferas de governo, tra-
roteiro guia (GASKELL, 2002; LUDKE; ANDRÉ, 1986; SOUZA et al., balhadores da saúde e usuários devem negociar comunicativamente
2005), previamente testado, em novembro de 2006, com três profis- seus objetivos em prol da construção e melhoria do SUS, como suge-
sionais de outra equipe de saúde que atendia aos critérios de seleção. rido por Habermas (2003) na ação comunicativa.
A observação participante foi registrada em diário de campo e as en- No entanto, ao serem interrogados sobre a Reforma Sanitá-
trevistas foram gravadas e transcritas na íntegra. Cada entrevistado foi ria Brasileira, os sujeitos demonstraram desconhecimento, havendo
identificado por uma letra (diferente para cada uma das Unidades de mera relação com as questões da seleção escrita para a admissão ao
Saúde da Família do estudo) e por um algarismo romano (identifican- serviço, conforme a transcrição a seguir:
do o sujeito). Para a análise dos dados empíricos, utilizou-se a Análise
“Quais são as reformas sanitárias? Eu não sei. Até agora não. Eu
de Conteúdo (BARDIN, 2000). O material foi ordenado e classificado li alguma coisa pro concurso, mas não lembro não.” (M7)
de acordo com categorias de análise (GIL, 1996; GOMES et al., 2005)
previamente escolhidas. A conclusão dessas etapas facilitou o trânsi- Além disso, a mudança proposta ao modelo de Atenção Básica
to entre o material empírico e o referencial teórico, num movimento à Saúde, a ESF, esbarra numa grande dificuldade a ser vencida: os
dialético entre subjetividade e objetividade. profissionais devem possuir conhecimentos, habilidades e atitudes
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Uni- que, muitas vezes, não foram enfatizados em sua formação básica,
versidade Federal do Espírito Santo, atendendo à Resolução n.º 196/96 tais como o trabalho em equipe e as competências compartilhadas. A
do Conselho Nacional de Saúde, e também pela Secretaria Municipal formação normalmente destaca a superespecialização e é desarticula-
de Saúde da Prefeitura Municipal de Vitória-ES. Todos os participantes da do serviço (GESTÃO..., 2007; MOYSÉS, 2005; LEFEVRE; CORNET-
assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. TA, 2004), o que tem sido foco de atenção especial nas reformas com
base nas Diretrizes Curriculares Nacionais.
Um dos pilares do SUS e da ESF é a integralidade, não sendo
REFORMAS E MODELOS DE SAÚDE NO BRASIL sua definição consenso no âmbito da saúde. Conforme ressalta Narvai
Discutir sobre as reformas da saúde pelas quais vem passando (2005), a integralidade pode significar a visão do paciente para além
o Brasil é importante ao passo que um trabalhador tende a ser mais dos conceitos de ausência/presença de doença; cuidado em todos
compromissado com o serviço, se conhece a luta histórica de sua pro- os níveis de complexidade e uma visão holística da saúde, envolven-
dução e se entende a atuação individual e coletiva a ser cumprida por do, além do setor saúde, ações em outros âmbitos, como educação
cada profissional. Além disso, contribui para a compreensão do mun- e trabalho. Independentemente do sentido, a integralidade pressupõe
do da vida dos diversos atores que se encontram em serviço. uma ação integrada de vários atores que buscam a convergência de

162 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 163

SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
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NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

seus planos de ação. Nesse contexto, torna-se importante conhecer Saber quem faz parte da equipe é primordial para incluir a inter-
quais sentidos os sujeitos dão ao termo. O seguinte comentário con- disciplinaridade em pauta no serviço. Porém, mais do que uma ade-
textualiza bem a questão: são normativa ao projeto, é imprescindível um compromisso que se
traduza em atos. Nos cenários estudados, houve certa falta de consen-
“[...] essa integralidade nas várias instâncias de complexidade
de serviço não ocorre, né. Então a integralidade não só de um so e despreparo para o embasamento das relações interdisciplinares
serviço para o outro, mas também dentro da própria equipe, ela com o compartilhamento das diversas áreas, como sugerido nas se-
é importante pra que esse processo tenha sucesso.” (M3) guintes opiniões:

“[...] eu não saberia nem te dizer se hoje a Odontologia, o Servi-


Na ação comunicativa, diversos atores interagem, mediando
ço Social, a Psicologia são partes da equipe ou se são conside-
ações e buscando o entendimento pela comunicação, em que o mun- rados como equipe de apoio [...].” (M3)
do da vida de cada indivíduo é base para suas atitudes (HABERMAS,
2002; HABERMAS 2003). Em transposição, a ESF é o pano de fundo
“Eles vieram somar. [...] já deveriam tá desde o início. Não tá,
da relação intersubjetiva dos trabalhadores em questão, no qual al-
eles chegaram depois, realmente pra somar, entendeu?” (M6)
guns atores desconhecem o processo da Reforma Sanitária Brasilei-
ra em profundidade. Contudo, os atores percebem as mudanças que A mudança no processo de trabalho das ESBs interfere na rela-
vêm sendo produzidas na prática, para atender aos princípios do SUS, ção tanto com os demais profissionais da ESF quanto com os usuá-
integrando diversos trabalhadores e incluindo os cirurgiões-dentistas, rios. A visão histórica sobre a atuação dos cirurgiões-dentistas relacio-
pela inclusão das equipes de saúde bucal (ESB) na ESF. na-se à sua prática em seu lócus privilegiado de ação: o consultório
dentário. Ademais, a falta de acesso normalmente imposta aos usu-
ários relaciona o encontro entre cirurgiões-dentistas e usuários mais
SAÚDE BUCAL NA ESF
ao atendimento de urgência do que à ação programática sem saúde
A ESF trouxe como eixo estruturante o trabalho em equipe, me- bucal. As mudanças propostas mexem com os usuários, os quais po-
diante a participação de médicos, enfermeiros, auxiliares de enferma- dem não aceitar bem a alteração. Isso pode explicar em parte o fato
gem e ACSs (BRASIL, 2012). A entrada de profissionais que atuam de ocorrerem situações como as descritas a seguir:
na promoção da saúde bucal é mais recente, desde 2000, incluindo
“[...] Você marca e elas não vêm. A gente resolveu o problema
as ESBs, compostas por cirurgiões-dentistas, TSBs e ASBs (BRASIL,
do acesso aqui. Aqui não tem problema de acesso pro dentista
2000). Seus profissionais devem trabalhar em conjunto com os de- [...].” (I5)
mais profissionais das Equipes de Saúde da Família (BRASIL, 2012),
buscando a integração entre as diversas disciplinas. Nesse cenário,
“[...] marca palestra aqui, se for aqui, eles quase não vêm. Então
surge a necessidade de os profissionais enxergarem-se como sujeitos
a gente teria que ir lá. [...] Os usuários não gostam de palestra,
que partilham conhecimentos relacionados ao mesmo campo (saúde)
eles gostam de ser atendido [...].” (M1)
e devem possuir objetivos de ação convergentes (usuários).

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SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira
NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Essa falta de receptividade poderá ser amenizada se os profis- “[...] todo mundo tem essa mentalidade, né. Porque só vê o den-
sionais estiverem conscientes da necessidade da educação da popu- tista assim atendendo. Pra eles o dentista só está trabalhando
lação. A mudança de cultura é algo que requer tempo e a mediação se tiver atendendo ali. De forma geral todo mundo, né, tanto as
pessoas da equipe também [...].” (M1)
das ações por meio da linguagem facilita o entendimento entre usuá-
rios e profissionais, principalmente quando há uniformidade nas pro-
postas dos diversos integrantes das equipes. No entanto, para que os
usuários absorvam as mudanças, elas devem ser de fato postas em TRABALHO EM EQUIPE
prática.
A análise quantitativa da ESF mostra que o número de equipes
Nos cenários estudados, observou-se uma manutenção do
vem crescendo a cada ano: são 32 mil ESFs e 21.038 ESBs contra 300
modelo “dentista centrado”, com o privilégio de ações individuais e
Equipes de Saúde da Família em 1994 e 2.248 ESBs em 2001 (BRASIL,
curativas, conforme foi observado por Pereira, Pereira e Assis (2003)
2013), primeiros anos das respectivas implantações. Todavia, assim
e Gonsalves e Oliveira (2009), ao investigarem o processo de trabalho
como reflete Macinko (2007), a qualidade deve acompanhar a amplia-
dos cirurgiões-dentistas em unidades de saúde. Pode-se dizer que o
ção do acesso. Um ponto qualitativo especial a ser analisado é a in-
trabalho em saúde bucal leva em conta uma hierarquia que põe o ci-
tersubjetividade estabelecida no cotidiano da ESF entre os cirurgiões-
rurgião-dentista como centro das ações, pautado principalmente em
dentistas e demais profissionais.
tecnologias duras e leves-duras (MERHY et al., 2002), em detrimento
Baseando-se na teoria da ação comunicativa, define-se equi-
das relações intersubjetivas. Esse modelo distancia-se do foco na de-
pe como aquela em que os integrantes participam colaborando nas
fesa da vida individual e coletiva, com importância aos aspectos de
ações e constroem projetos comuns, comunicativamente e indepen-
acolhimento e vínculo (FRANCO; MERHY, 2006). Os seguintes comen-
dentemente de partirem de núcleos de saberes diferentes (HABER-
tários aclaram bem essa discussão:
MAS, 2002; HABERMAS, 2003). Apenas se admite falar em equipe
“[...] você tem que ser hipertenso ou você tem que ser diabé- quando os trabalhadores interagem em linguagem e constroem pla-
tico ou você tem que tá grávida pra conseguir entrar no trata- nos de comum acordo, que, na ESF, relacionam-se à reorientação do
mento [...]. Agora isso é uma saúde? Isso é, vamos dizer, que
modelo de Atenção Básica à Saúde. Saber qual o conceito de equipe
saúde é essa? Você tem que tá doente pra tá entrando no tra-
tamento.” (M4)
construído pelos profissionais permite discutir a relação estabelecida
de fato nas equipes em serviço. Seguem algumas definições que con-
vergem para a classificação aqui apresentada:
“Eu acho que o único problema maior talvez seja esse, a ex-
pectativa de que vai ter um dentista se vai, né, cuidar de tudo, “[...] tentar todos juntos resolver, ter uma solução, em conjunto.
e quando eles vêm, na verdade, você continua fazendo as Cada um com o que sabe fazer, mas todos chegando a um con-
mesmas coisas [...]. Acho que o que dificulta mesmo é essa senso só para poder dar uma solução. Em relação à saúde da
questão que já tá acostumado com o tradicional e continuar família mesmo.” (M1)
fazendo.” (I5)

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SUMÁRIO
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NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

“[...] trabalho em equipe é igual time de futebol: ou você ganha de a gerência estimular o entrosamento nas equipes, a grande co-
ou você perde junto. Não interessa então se você se esforçou, brança por produtividade configura-se como entrave. A importância
vai perder, deu no mesmo.” (M7) da quantidade de procedimentos predomina sobre o pensamento de
cirurgiões-dentistas e gestores, conforme observado por Araújo e Di-
No entanto, quando se observa a prática dos serviços, é possível
menstein (2006), obstáculo a ser vencido no dia a dia do serviço (PE-
perceber que muitos fatores interferem no estabelecimento de equipes
REIRA; PEREIRA, ASSIS, 2003; PINHEIRO; BARROS; MATTOS, 2007).
em ação comunicativa. A rivalidade pessoal, a falta de interesse e res-
Um entrevistado demonstrou sua indignação com tal situação:
ponsabilidade sobre o trabalho, a falta de preparo e perfil para o trabalho
em equipe, o pouco tempo e espaço físico disponibilizado para reuni- “[...] interessa eu fazer trinta consultas; se ele foi orientado, se
ões e a precariedade do vínculo, gerando alta rotatividade nas equipes, ele não foi, se ele foi bem atendido, se não foi, não interessa!
O que interessa é o número [...]. Enquanto existir essa visão de
intervêm negativamente no estabelecimento de relações que levem em
número, não vai existir PSF [...]. O que vale é por cabeça. É igual
conta a comunicação e a busca de consensos na equalização de proje- boi.” (M7)
tos. Alguns comentários ilustram tais observações, assim como este:

“[...] Não existe humanidade, não existe interesse pelo próximo, Além da cobrança por produtividade, uma questão discutida foi
não existe metas a seguir. Existe a minha rixa com você! Existe sobre quem é, de fato, responsável pela gerência, já que as ESFs têm
o meu interesse, você que se dane. E isso existe. ´Ah, tá no meu um coordenador, comumente o enfermeiro, como observado por Sil-
horário, não posso mais não!` [...] Não existe interesse. Não va e Trad (2005), Pedrosa e Teles (2001) e Pavoni e Medeiros (2009),
existe responsabilidade de trabalho. Então, eu pedi pra trocar mas a ESB também responde, nesse cenário estudado, à Coordena-
de equipe.” (M7)
ção Municipal de Saúde Bucal. Na visão dos profissionais, cada um
deve assumir sua responsabilidade e participar de um processo de
Tal opinião demonstra que projetos individuais estejam sobres-
cogestão. As reuniões devem ser cenários para a construção de pro-
saindo em detrimento dos projetos coletivos que levem em conta
jetos comuns, com o usuário e a comunidade como objetos, das quais
o atendimento às necessidades dos usuários. Segundo Habermas
todos os profissionais da equipe devem participar e para as quais con-
(2003), os sujeitos somente devem buscar seus objetivos quando es-
tribuir, sem exceção.
ses se harmonizarem entre si numa definição compartilhada de ação.
Nesse sentido, foram percebidas dificuldades em relacionar a
É o consenso comunicativamente alcançado mediante uma emissão
saúde bucal aos demais temas da saúde. É como se os sujeitos partis-
aceitável que proporciona essa situação.
sem de mundos diferentes para direcionar suas ações, como se a saú-
A gerência deve, nesse contexto, coordenar as ações da equi-
de bucal não fosse uma faceta de uma realidade mais ampla. Essas
pe, direcionando o trabalho para as necessidades locais e estimulan-
dificuldades foram atribuídas a alguns fatores, tais como a separação
do o compromisso, a escuta e a comunicação. Segundo Junqueira e
institucional entre gerências da saúde bucal e da Atenção Básica, nes-
Inojosa (1992), o gerente deve ser capaz da mediação das relações,
se município, e a percepção de que o cirurgião-dentista foi formado
mobilizando os trabalhadores e realocando-os segundo o desempe-
para o individualismo de seu consultório dentário, mistificando sua
nho de cada um. Nos cenários estudados, percebeu-se que, apesar

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incapacidade para o trabalho em equipe. Os relatos a seguir exempli- Para que se aperfeiçoe a inserção dos cirurgiões-dentistas nas
ficam claramente essa discussão: equipes da ESF, devem ser estimulados a comunicação e o entendi-
mento linguisticamente mediados. Os profissionais discernem a ne-
“[...] geralmente a gente vai na reunião e aí tem pouca coisa pra
falar pro dentista. [...] eles falam mais sobre a parte de saúde dos cessidade de melhorar a comunicação estabelecida entre si, princi-
pacientes, assim de diabetes.” (M1) palmente em relação à saúde bucal, que tem no cirurgião-dentista
sua figura “principal”. Além disso, a responsabilidade na busca pela
ampliação da comunicação é de toda a equipe. Os cirurgiões-dentis-
“Eu acho que às vezes a equipe da Odontologia, ela fica um pou-
co afastada, por causa de, até por uma questão física, porque
tas devem buscar seu espaço nessa nova proposta de processo de
fica ali preso dentro do consultório [...].” (I7) trabalho, mas precisam também encontrar receptividade dos demais
profissionais. A transformação da relação intersubjetiva estabelecida
No contexto de relações isentas de hierarquia, como proposto na prática dos serviços envolvendo os cirurgiões-dentistas parte da
com base na ação comunicativa, as características comumente atri- política de saúde e da construção de uma nova concepção de “saúde
buídas à prática dos cirurgiões-dentistas, a qual normalmente está bucal”, como descrevem Pereira, Pereira e Assis (2003).
baseada em relações de poder e no individualismo, devem deixar de
existir. Não é possível haver consenso e a convergência dos planos de
ação em relações baseadas em coação e em formas de dominação, CONSIDERAÇÕES FINAIS
sejam elas de qual tipo forem. Percebe-se que apenas a inserção da saúde bucal na Atenção
Observa-se que as experiências da ESF não têm conseguido Primária em saúde não gera por si a mudança de prática. O número
mudar as formas de atuação hegemonicamente dadas (GONSALVES; de ESBs tem aumentado consideravelmente (BRASIL, 2013), porém
OLIVEIRA, 2005; TEIXEIRA, 2006; PEREIRA; PEREIRA; ASSIS, 2003) nem sempre quantidade reflete qualidade. Especialmente na ESF, a
em relação à centralidade da figura do cirurgião-dentista e à prática mudança de prática, personificada no multiprofissionalismo e na in-
especializada baseada num modelo curativo. Esse serviço continua terdisciplinaridade, é fator a ser analisado, quando se investigam os
refletindo os interesses na manutenção do modelo político e econô- limites e as potencialidades do projeto assistencial.
mico centralizador nas ações de saúde (TEIXEIRA, 2006; PEREIRA; Para a qualificação dos processos de trabalho, toda a equipe
PEREIRA; ASSIS, 2003). deve refletir sobre esses processos e redefinir seus papéis (PAVONI;
MEDEIROS, 2009). A ação comunicativa surge como caminho viável,
“Atrapalha, mas sempre a odontologia está isolada. [...] Sempre!
Sempre! Mudou um pouco, mas não mudou tudo. Podia ter mu- por propor que sujeitos em interação utilizem informações de seus
dado muito pra melhor [...], a própria equipe isola a odontologia, mundos da vida para tomar decisões no compartilhamento de ações,
a própria equipe.” (I6) mediado linguisticamente, e buscando consenso.
Sugere-se que as relações estabelecidas na prática da atenção
“[...] às vezes é a falta [...] de diálogo e de conversa [...].” (I2) primária em saúde entre os profissionais de saúde sejam com usuá-
rios ou colegas de trabalho e devam basear-se nas diretrizes propostas

170 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 171

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A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira
NA EQUIPE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

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SUMÁRIO
A AÇÃO COMUNICATIVA MEDIANDO O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
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174 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 175

SUMÁRIO
Carolina Dutra Degli Esposti | Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira

da integralidade: valores, saberes e práticas. Rio de Janeiro: IMS/ CAPÍTULO 8


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INTRODUÇÃO
O contexto histórico dos cuidados primários em saúde, ou Aten-
ção Primária em Saúde (APS), está ancorado na Conferência Interna-
cional sobre Cuidados Primários de Saúde de 1978, quando se insti-
tuiu a Declaração de Alma Ata.
Na implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Minis-
tério da Saúde brasileiro lançou, em 1994, o Programa Saúde da Fa-

1 Médica. Pós-doutora em Medicina Preventiva. Professora Associada do Instituto de Medicina


Social/UERJ.
2 Engenheiro Químico. Doutor em Economia. Professor Associado do Instituto de Medicina
Social/UERJ.
3 Estatística. Doutora em Saúde Coletiva. Professora Adjunta do Instituto de Medicina Social/
UERJ
4 Enfermeira. Doutoranda em Saúde Coletiva no IMS/UERJ. Pesquisadora da Estação de Traba-
lho IMS/UERJ do Observatório de Recursos Humanos em Saúde.
5 Farmacêutico. Mestre em Saúde Coletiva. Pesquisador da Estação de Trabalho IMS/UERJ do
Observatório de Recursos Humanos em Saúde.

176 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 177

SUMÁRIO
Celia Regina Pierantoni | Cid Manso de Mello Vianna | Tania França
TRABALHO MÉDICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Carinne Magnago | Marcus Paulo da Silva Rodrigues

mília (PSF), inspirado em diversas experiências bem-sucedidas como profissionais da área da saúde, especialmente médicos, enfermeiros
as de Cuba, Canadá e Grã-Bretanha. Considerado inovador na forma e odontólogos, no sentido de privilegiar a Estratégia Saúde da Família
de integração entre a medicina clínica tradicional e a saúde pública, (ESF) (PIERANTONI et al., 2012b).
tornou-se, a partir de 1998, a principal estratégia governamental de Emerge como essenciais para a Política Nacional de Recursos Hu-
implantação da atenção básica no País, incorporando o conceito de manos em Saúde (PNRHS) dois desafios: (i) o fortalecimento da articula-
família como unidade de ação e introduzindo a noção de adscrição de ção entre as instituições formadoras e os serviços do sistema de saúde e;
clientela em base territorial. (ii) o fortalecimento e ampliação dos processos de mudança da gradua-
Um dos aspectos mais críticos para o alcance dos propósitos ção de modo a formar profissionais com perfil adequado às necessida-
da APS refere-se à formação e a manutenção das equipes de traba- des de saúde da população e do SUS (PIERANTONI et al., 2012b).
lho. O principal ponto de constrangimento da estratégia é a carência Atualmente, entre as principais preocupações referentes aos re-
de pessoal preparado para atuar na perspectiva de vigilância à saú- cursos humanos em saúde (RHS), que tem exigido uma análise mais
de com reorientação do modelo de assistência e reverter a lógica do aprofundada do cenário formativo em saúde, destacam-se: a escas-
atendimento por demanda para a de oferta de serviços, centrada em sez de médicos para o SUS; a desarticulação do trabalho multiprofis-
seus aspectos conceituais. Outro aspecto não menos importante diz sional nos serviços de saúde para o atendimento das necessidades da
respeito ao alto percentual de rotatividade (ou turnover), sobretudo de população; a formação centrada em procedimentos e; a saturação do
profissionais médicos. mercado de trabalho para algumas profissões da área, como odonto-
As apreensões no que se refere à escassez de médicos no SUS, logia e enfermagem (PIERANTONI et al., 2012c).
ao aumento das filas de espera, às denúncias midiáticas sobre os er- Apesar do incremento no setor educativo médico, na última dé-
ros de profissionais de saúde e ao cenário caótico do sistema nacio- cada, tanto na graduação quanto na pós-graduação, a concentração
nal de saúde têm demandado estudos mais aprofundados sobre a de vagas e de médicos na região Sudeste é alarmante, notadamente
formação e a fixação da força de trabalho em saúde, em especial do no estado de São Paulo, grande centro formador de especialistas e de
profissional médico (PIERANTONI et al., 2012b). absorção da oferta de médicos (SEIXAS; CORREA; MORAES, 2011).
São correntes as desigualdades de adequação entre a oferta de Outra grande preocupação se relaciona ao aumento pouco ex-
profissionais de saúde e a distribuição de postos de trabalho no setor, pressivo de vagas habilitadas em áreas consideradas básicas como
em parte, devidas a pouca regulação sobre o mercado formador e a clínica médica, pediatria e medicina de família e comunidade, que
dissociação, que persistiu por muito tempo, entre a formação de profis- são consideradas hoje as mais escassas. Há uma previsão de maio-
sionais de saúde de nível superior e as necessidades de recursos huma- res desequilíbrios no mercado de trabalho médico e desigualdades
nos (RH) para o SUS, sobretudo em razão da pouca articulação entre os regionais e locais no que diz respeito tanto às especialidades básicas
Ministérios da Saúde e da Educação (PIERANTONI et al., 2012c). quanto das clínicas e às de apoio diagnóstico e terapêutico (DAL POZ;
No que tange à formação, cumpre lembrar que as instituições PIERANTONI; GIRARDI, 2012).
de ensino superior (IES) estão ainda, de forma não homogênea, num Segundo o Conselho Federal de Medicina (2011) não há déficit
incipiente movimento de transformação do processo formativo dos de médicos no País e sim deficiências localizadas, que estão arroladas

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às desigualdades sociais, falta de infraestrutura local, vínculos empre- namento de recursos humanos, a política de controle da organização
gatícios precários e baixos salários. De outro lado, encontra-se o go- e os critérios de avaliação de desempenho (CHIAVENATO, 2000).
verno brasileiro, que tem impulsionado e implementado estratégias Estudo recente aponta para um índice de rotatividade médica
voltadas à expansão de vagas médicas, por acreditar que há escassez de 36,7% no Brasil; nas regiões Sudeste e Sul esse percentual chega
desses profissionais no país (PIERANTONI, 2012b). a 50%. Esse índice também é alto entre os municípios de pequeno
A tendência de crescimento do número de médicos tende a ser porte populacional (PIERANTONI et al.; 2015).
confortante, visto que os graduados em medicina terão demanda por Ficou evidenciado em pesquisa realizada por Medeiros et al.
emprego muito superior à capacidade atual de oferta pelo sistema for- (2010) que o regime de trabalho figura entre os principais fatores de
mador. Por outro lado, a previsão de crescimento dos atuais 1,7 para rotatividade de enfermeiros e médicos, de modo que quando empre-
um valor entre 2,3 e 3,5 por 1.000 habitantes, ainda será inferior ao gados por meio de modalidades de contratação precária, migram de
que se espera tendo em vista a necessidade de médicos no país (DAL um município a outro conforme a proposta financeira que recebem.
POZ; PIERANTONI; GIRARDI, 2012). Em linhas gerais, a rotatividade apresenta-se como problema
No que se refere ao mercado de trabalho, entre outras preocu- decorrente da insatisfação profissional com o salário, vínculo, condi-
pações encontram-se na ordem do dia a alta rotatividade do profis- ções de trabalho, entre outros, e precisa ser sanado para a implemen-
sional médico, sobretudo em municípios de médio e grande porte e a tação bem-sucedida da APS.
escassez desse profissional nos entes municipais de pequeno porte. Dada a centralidade da formação e fixação de profissionais para
Pesquisa realizada pela Fundação Getúlio Vargas aponta que os a consolidação da APS como modalidade estruturante do SUS, este
médicos são os profissionais mais raros no mercado de trabalho bra- estudo tem como objetivo aprofundar o conhecimento relacionado
sileiro (NERI, 2008). Campos e Malik (2008) discutem a rotatividade aos fatores que influenciam a rotatividade do profissional médico na
médica na APS como um dos fatores mais críticos para a consolida- APS, por meio da aplicação de uma escala psicométrica sobre a satis-
ção da ESF. Assim, tanto a escassez como a alta rotatividade têm exi- fação do trabalho.
gido maior número de contratações dessa categoria.
De maneira geral, a rotatividade pode ser definida como a rela-
ção entre as admissões e os desligamentos da mão de obra profissio- METODOLOGIA
nal contratada, ocorridos de forma voluntária ou não, em determinado Trata-se de estudo descritivo e exploratório, com caráter avalia-
período. Tem grande influência principalmente no capital intelectual, tivo da satisfação de profissionais de saúde com o seu trabalho. Ele
na imagem e no ambiente de uma organização. se deriva do projeto Fortalecimento da capacidade de planejamento
A rotatividade é produto de fenômenos internos e externos à or-
de recursos humanos para sistemas nacionais de saúde, coordenado
ganização. Dentre os últimos, podem-se incluir as condições de oferta
pelo Centro Colaborador da OPAS/OMS para fortalecimento da capa-
e procura da mão de obra pelo mercado e a conjuntura econômica.
cidade de planejamento e informação da força de trabalho em saúde6.
Para os primeiros, tem-se a política salarial, a política de benefícios, o
tipo de supervisão, as oportunidades de crescimento profissional, o
relacionamento humano dentro da organização, a infraestrutura física 6 Parte dos resultados do projeto está sistematizada no relatório final da pesquisa: ObservaRH/
Estação de Trabalho IMS/UERJ. Estimativa da Necessidade de Recursos Humanos em Saúde
e ambiental, a cultura organizacional, os critérios e programas de trei- na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. Brasil, 2013.

180 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 181

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Para o desenvolvimento da pesquisa, aplicou-se a Escala de Ava- FIGURA 1: Parâmetros de análise dos resultados da Escala de Avaliação do Contex-
to do Trabalho. Brasil, 2011
liação do Contexto do Trabalho (EACT)7 estruturada em três dimensões,
quais sejam: organização do trabalho, condições de trabalho e relações 1,0 2,3 3,7 5,0

socioprofissionais (FERREIRA; MENDES, 2008). Foram avaliados 30


itens que podem impactar negativamente na satisfação do trabalhador.
O instrumento escalar permite ao indivíduo pesquisado escolher cinco
tipos diferentes de frequência, nas quais as situações descritas nos itens
ocorrem – os números correspondem respectivamente a: 1 - Nunca, 2 Satisfatório Crítico Grave
- Raramente, 3 - Às vezes, 4 - Frequentemente, 5 - Sempre.
Aplicou-se também um questionário semiestruturado com per- Resultado positivo e pro- Resultado mediano. In- Resultado negativo e pro-
guntas sobre o perfil dos médicos, características do município e uni- dutor de bem-estar no dicador de “situação-li- dutor de mal-estar no
trabalho. Aspecto a ser mite”, potencializando o trabalho. Forte risco de
dade de trabalho e referentes aos motivos de desmotivação com o mantido e consolidado no mal-estar no trabalho e adoecimento, requerendo
trabalho na APS. ambiente organizacional. o risco de adoecimento. providências imediatas nas
Sinaliza estado de alerta, causas visando eliminá-las
Os instrumentos foram aplicados numa amostra estratificada requerendo providências e/ou atenuá-las.
imediatas a curto e médio
por cálculo de dimensionamento de população finita com intervalo prazo.
de confiança de 90% e margem de erro de 6%. Foram entrevistados
711 médicos equivalentes a 1,2% do universo amostral brasileiro de Fonte: Ferreira & Mendes, 2008.
54.754 médicos ocupados com vínculos empregatícios de 20 horas
semanais ou mais em estabelecimentos de APS. As entrevistas se de- A escala foi analisada por estatística descritiva a partir das mé-
ram no período de outubro a dezembro de 2011 por meio de entrevis- dias das respostas obtidas para cada um dos itens que conformam as
ta telefônica assistida por computador. três diferentes dimensões. As respostas obtidas a partir do questioná-
O diagnóstico do contexto do trabalho a partir da escala foi rea-
rio, por sua vez, foram analisadas por agrupamento de unidades de
lizado mediante enquadramento das médias em três grandes catego-
registro e posterior análise descritiva.
rias classificatórias:
Os preceitos éticos envolvidos nesta pesquisa foram aprovados
• Satisfatório, que corresponde às médias com valores absolutos en-
pelo Comitê de Ética do Instituto de Medicina Social, sob o protocolo
tre 1,0 e 2,3;
CAAE 0038.0.259.000-11.
• Crítico, classificação correspondente às medias situadas acima de
2,3 e até 3,7 e;
• Grave, com médias superiores a 3,7. RESULTADOS

Perfil e distribuição dos médicos respondentes


7 A Escala de Avaliação do Contexto do Trabalho foi proposta por Mendes e Ferreira (2008) Os médicos respondentes são em sua maioria homens (59,6%,
com intuito de levantar e valorar as possíveis causas de insatisfação de empregados no am- n=424), com idade de até 40 anos (47,5%, n=338). Em conjunto, os
biente de trabalho baseado em um determinado contexto organizacional.

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médicos casados e solteiros somam 90,3% (n=642), sendo que o nú- No que compete à estratificação por estratos populacionais, o
mero de casados corresponde a 60,5% (n=430) do total e; pouco me- maior contingente de médicos entrevistados trabalha em municípios
nos de 64% dos entrevistados (n=453) possuem filhos. com população superior a 100.000 habitantes (27%), seguida das ca-
Em relação à formação, destaca-se que 27,3% (n=194) dos médi- pitais (23%). A menor proporção (11%) de entrevistados está alocada
cos declararam não ter realizado residência/especialização profissional. em municípios com população de até 10 mil habitantes.
Por outro lado, 60,1% (n=313) fizeram residência/especialização em
GRÁFICO 2: 
Distribuição percentual dos médicos respondentes segundo porte
áreas consideradas prioritárias ao sistema de saúde brasileiro, quais se- populacional e capital. Brasil, 2011
jam: Clínica Médica, Ginecologia, Pediatria ou Saúde da Família. Até 10 mil
Em relação a distribuição dos médicos, observou-se que a re- 11%

gião Sudeste concentrou um maior percentual dos respondentes Mais de 10 a 20 mil


13%
(41%), seguida da Nordeste (28%), acompanhando, portanto, o grau
de distribuição populacional brasileira. Os médicos da região Sul cor-
responderam a 15% do total, enquanto os da região Norte e Centro- Capital
30%
-Oeste somaram 8%, cada.
Mais de 20 a 50 mil
18%
GRÁFICO 1: Distribuição percentual dos médicos respondentes segundo as grandes
regiões. Brasil, 2011
Norte
Centro-oeste 8%
8%

Mais de 100 mil Mais de 50 a 100 mil


13% 15%

Sul Fonte: ObservaRH/Estação de Trabalho IMS/UERJ. Estimativa da Necessidade de Re-


15% cursos Humanos em Saúde na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. Brasil,
Nordeste
28% 2013.

Aspectos relacionados ao local


Sudeste
de moradia e trabalho
41%
No que diz respeito ao município de residência, 61,7% (n=439)
dos médicos disseram residir no mesmo município em que exercem
Fonte: ObservaRH/Estação de Trabalho IMS/UERJ. Estimativa da Necessidade de Re-
suas atividades laborais. Do total de respondentes, 35,1% (n=250) in-
cursos Humanos em Saúde na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. Brasil,
2013. formaram trabalhar em área urbana insegura, dos quais 52% (n=130)

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não consideram esse como um fator de desmotivação com o traba- Principais fatores de
lho. Na zona rural trabalhavam 11,9% (n=85), desses 78% (n=66) afir- desmotivação para o trabalho
maram não ser esse um fator desmotivante.
A análise das respostas dos médicos foi capaz de dar pistas refe-
Em relação aos aspectos relacionados ao acesso ao local de tra-
rentes à insatisfação profissional, uma vez que o questionário permitiu
balho, 98 (13,8%) médicos afirmaram residir em local de difícil acesso
a livre manifestação por parte dos respondentes quanto aos pontos
a centros urbanos. Desses, pouco menos de 70% consideram essa
críticos do seu trabalho.
característica um fator de desmotivação com o trabalho. Dos médicos
Tendo em vista que foram inúmeros os motivos citados, se op-
respondentes, 15,7% (n=112) informaram trabalhar em local perifé-
tou por agrupá-los por similaridade, o que gerou, por sua vez, oito
rico de difícil acesso, sendo esse aspecto desmotivante para 66,7%
categorias, quais sejam:
(n=75).
• Condições de trabalho: abarca os fatores desmotivantes concer-
Quando perguntados em relação ao tempo de moradia no mu-
nentes ao ambiente físico, ao posto de trabalho, equipamentos e
nicípio atual, aproximadamente metade dos médicos (n=358) decla-
materiais disponíveis para execução do trabalho;
rou residir há mais de cinco anos. No que tange ao tempo de trabalho
na unidade de saúde de APS atual, 67% (n=476) afirmaram trabalhar • Organização do trabalho: expressa os motivos relacionados à divi-
há menos de cinco anos. são das tarefas, normas, controles e ritmos de trabalho;
• Relações socioprofissionais: agrupa os motivos desmotivantes que
expressam os modos de gestão do trabalho, a liderança do gestor,
Aspectos relacionados comunicação e interações profissionais;
à contratação e vínculo trabalhista
• Localização: agrega motivos referentes à localização da unidade de
O questionário também buscou verificar se os médicos de APS
saúde ou do município;
possuíam outros empregos em diferentes locais que não na unidade
de APS por meio da qual havia sido localizado para participar desta • Carreira: sintetiza os motivos ligados à remuneração, benefícios e
pesquisa. Constatou-se que 70,7% (n=503) dos respondentes pos- carreira profissional;
suíam outro emprego, dos quais 85 possuíam pelo menos três em- • Suporte externo: motivos ligados ao suporte da rede de acesso,
pregos. em especial à estrutura externa ao sistema de saúde, como refe-
A investigação sobre as modalidades de contratação pratica- rência e contrarreferência;
das na APS indicou que 86,1% (n=609) dos médicos são contratados
• Política: envolve os motivos desmotivantes relacionados à política,
pelas prefeituras. O vínculo mais praticado é o de regime estatutário
poderes executivo e legislativo;
(51%, n=361), embora se observe um quantitativo expressivo de con-
tratos administrativos (n=293) que somam 41%. • População: agrega os motivos referentes ao perfil da população
atendida e à incorporação de princípios ideológicos da atenção pri-
mária.

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Do total dos 711 respondentes, 424 (59,6%) apontaram um ou Além disso, destacam-se - em menor número, mas não menos
mais fatores de desmotivação relacionados ao trabalho na APS, dos importantes – os motivos associados à política do município (0,8%).
quais 26,2% trabalham nas capitais; 23,8% nos municípios acima de Estes fatores, especificamente, foram citados por médicos que traba-
100 mil habitantes – não capitais; 10,6% em municípios com popu- lham em municípios com população inferior a 50 mil habitantes, dos
lação entre 50.001 e 100 mil habitantes e; 39,4% em municípios de quais, 67% localizam-se na região Sul do país.
menor porte, com população até 50 mil habitantes.
O total de motivos apontados foi de 544, como se observa na
Tabela 1. Análise da escala psicométrica
• Brasil
TABELA 1: Fatores desmotivantes relacionados ao trabalho médico na Atenção Pri-
mária em Saúde. Brasil, 2011 (n=424) A análise da escala aponta para um melhor índice de satisfa-
ção dos médicos da APS com a dimensão relações socioprofissionais
CATEGORIA N % (média=2,21). Esta dimensão figurou como a mais bem valorada, e foi
Condições de trabalho 170 20,4 a única a apresentar média situada na zona de classificação denomina-
Organização do trabalho 119 14,3
da “satisfatório”. O cálculo da moda (moda=1,0) sugere que a maior
Carreira 101 12,1
parte dos respondentes valorou os itens desta dimensão com grau
Relações socioprofissionais 58 7,0
1,0, onde a resposta negativa “nunca” representa a melhor avaliação
Suporte externo 50 6,0
possível.
Localização 25 3,0
A dimensão organização do trabalho foi a que recebeu a pior
População 14 1,7
avaliação dos profissionais, apresentando a média mais alta (3,33).
Política 07 0,8
De acordo com os parâmetros de classificação, este valor situa-se
Total 544 100,0
na zona crítica de satisfação, que sinaliza estado de alerta e exige a
tomada de providências imediatas a médio e curto prazo. A moda
Fonte: ObservaRH/Estação de Trabalho IMS/UERJ. Estimativa da Necessidade de Re-
cursos Humanos em Saúde na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. Brasil, calculada para essa dimensão foi igual a 4,0, demonstrando grande
2013. insatisfação dos médicos com as práticas de gestão exercidas no
âmbito da APS.
Os motivos relacionados à dimensão condições de trabalho
O valor da média calculada para a dimensão condições de traba-
foram os mais citados (20,4%), seguidos dos motivos relacionados
lho (2,90) indicou que a mesma, assim como a dimensão organização
à organização do trabalho (14,3%) e carreira (12,1%). Esses fatores
do trabalho, situa-se na zona crítica, embora tenha apresentado valo-
foram citados principalmente por médicos trabalhadores das capitais
ração melhor. A moda encontrada (3,0) reforça as conclusões alcança-
das regiões Sudeste e Nordeste. Os principais itens referem-se à in-
das com a média.
fraestrutura precária, escassez de materiais e instrumentos e baixa re-
muneração.

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FIGURA 2: Médias regionais das dimensões analíticas da Escala de Avaliação do • Região Nordeste
Contexto do Trabalho. Brasil, 2011
Na análise da EACT para a região Nordeste, a dimensão que se
mostrou pior avaliada foi a organização do trabalho com média de
Médias Médias 3,35, seguida da média da dimensão condições de trabalho (2,91) e,
OT = 3,42 OT = 3,35
CT = 3,29 CT = 2,91 por fim, da média da dimensão relações socioprofissionais (2,09).
RS = 2,32 RS = 2,09
Norte
• Região Sudeste
Nordeste Na avaliação das médias das dimensões da escala empregada
foi possível observar que a região Sudeste possui como dimensões
críticas: a organização do trabalho (3,35) e condições do trabalho
Centro-oeste
(2,92). A mediana e a moda, ambas com valores 3,0 para essas di-
Médias mensões, reforçam a classificação apontada pela média. O mesmo
OT = 3,36 Sudeste
CT = 2,98 comportamento acontece para análise dessas medidas na dimensão
RS = 2,29 Médias relação socioprofissionais (2,27).
OT = 3,35
CT = 2,92
Sul RS = 2,27 • Região Sul
Médias
OT = 3,17
Seguindo a tendência das demais regiões analisadas, a dimen-
CT = 2,62 são que demonstrou capturar maior insatisfação foi a organização do
RS = 2,18
trabalho (3,17), seguida das condições de trabalho (2,62). A dimensão
Fonte: ObservaRH/Estação de Trabalho IMS/UERJ. Estimativa da Necessidade de Re-
cursos Humanos em Saúde na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. Brasil, relações socioprofissionais foi a melhor avaliada (2,18).
2013.
OT: Organização do trabalho; CT: Condições do Trabalho; RS: Relações socioprofis-
• Região Centro-Oeste
sionais As médias das dimensões seguem o padrão encontrado para
a amostra nacional, de modo que o maior valor foi encontrado para
• Região Norte a organização do trabalho (3,36), seguida por condições de trabalho
Embora as médias das diferentes dimensões da EACT na região (2,98) e, por último, as relações socioprofissionais (2,29).
Norte não sejam iguais, todas se situam na zona crítica. Seguindo o Os itens da escala que obtiveram maiores médias, e são, portan-
padrão encontrado nas médias da amostra total, a dimensão que apre- to, os maiores responsáveis pela insatisfação com o trabalho, foram
sentou menor satisfação foi a organização do trabalho (3,42), seguida àqueles referentes ao ritmo de trabalho, à pressão por produtividade
da dimensão condições de trabalho (3,29) e, finalmente, com melhor e desempenho e; à infraestrutura.
avaliação a dimensão relações socioprofissionais (2,32). O quadro a seguir apresenta os itens que receberam a pior ava-
liação dos médicos da APS segundo as regiões do País.

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QUADRO 1: Ranking dos itens com pior valoração na Escala de Avaliação do Con- município. Este cenário é percebido até mesmo em municípios de
texto de Trabalho, segundo região geográfica. Brasil, 2011
grande porte que apresentam mercado de trabalho favorável com
REGIÕES maiores possibilidades de progressão profissional (MAGNAGO; PIE-
Posição

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste RANTONI, 2014).


Ritmo de Ritmo de Ritmo de Ritmo de Ritmo de Diversos fatores tentam explicar os motivos pelos quais os pro-
1º trabalho trabalho trabalho trabalho trabalho fissionais permanecem ou deixam uma organização, mas a satisfação
acelerado acelerado acelerado acelerado acelerado
Pressão
no trabalho - e sua correlação com a rotatividade - conforma-se como
Cobrança por temporal Cobrança por Cobrança por Cobrança por o fator mais pesquisado. A literatura científica considera que o princi-

resultados para cumprir resultados resultados resultados
pal fator que leva um funcionário a deixar uma organização é seu nível
tarefas
Número de insatisfação com a função que exerce. E esta pode ser causada por
Divisão entre
Fiscalização de pessoas qualquer um dos muitos aspectos que compõem o trabalho.
Mobiliário Cobrança por quem planeja
3º do insuficientes
inadequado resultados
desempenho
e quem
para realizar Estudos apontam como principais motivos de insatisfação mé-
executa
as tarefas dica, e consequente rotatividade, a remuneração, jornada de trabalho,
Normas Divisão entre Normas
Fiscalização Fiscalização condições de trabalho e infraestrutura, modalidade de contratação,
rígidas para a quem planeja rígidas para a
4º do do sobrecarga de trabalho, formação profissional, e distanciamento das
execução das e quem execução das
desempenho desempenho
tarefas executa/ tarefas instituições de ensino com a rede de atenção à saúde (NERI, 2008;
Normas Pressão Divisão entre
Pausa para
Fiscalização
rígidas para a temporal quem planeja CAMPOS; MALIK, 2008; MAGNAGO; PIERANTONI, 2014; MEDEIROS
5º do
descanso
desempenho
execução das para cumprir e quem et al., 2010; NEY; RODRIGUES, 2012).
tarefas tarefas executa
A existência da correlação negativa entre satisfação no traba-
Fonte: ObservaRH/Estação de Trabalho IMS/UERJ. Estimativa da Necessidade de Re-
cursos Humanos em Saúde na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. Brasil,
lho e rotatividade foi largamente estudada, especialmente na área da
2013. saúde (CAMPOS; MALIK, 2008; SIBBALD; BOJKE; GRAVELLE, 2003;
GRIFFETH; HOM; GAERTNER, 2000; HOM; KINICKI, 2001; LANDON;
RESCHOVSKI; BLUMENTHAL, 2003; MISRA-HEBERT; KAY; STOLLER,
2004), na qual a escassez e migração de profissionais tem estimulado
DISCUSSÃO a implementação de políticas e estratégias de incentivos para prover
A distribuição da força de trabalho em saúde, a escassez e a a satisfação profissional.
migração de trabalhadores para outras regiões, tanto quanto para Os principais incentivos utilizados para a categoria médica são o
outros setores da economia, principalmente de médicos, têm sido incremento salarial e as boas condições de trabalho, segundo estudo
as maiores dificuldades encontradas para a execução de políticas de realizado por Girardi (2010). Contudo, observa-se que outros fatores,
saúde eficazes, sobretudo nos países em desenvolvimento. Um dos que não só a remuneração, contribuem para a permanência do pro-
principais desafios da gestão dos profissionais médicos na atenção fissional na APS, tais como a qualificação do trabalho em saúde, me-
primária é a fixação dele em um determinado posto de trabalho e diante, sobretudo, a articulação da formação ao processo de trabalho

192 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 193

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e a promoção da educação permanente (PIERANTONI et al, 2012a; patível para atuar na saúde coletiva e a inexistência de vínculo empre-
MAGNAGO; PIERANTONI, 2015). gatício (BORRELLI, 2004).
A aplicação da escala e do questionário mostrou que, inde- Pesquisa realizada com os médicos de APS do município de São
pendente da região, a dimensão organização do trabalho foi a que Paulo apontou entre os principais fatores de insatisfação o ambiente
recebeu pior avaliação dos profissionais. Esta dimensão está intima- físico e a disponibilidade de materiais para realizar o trabalho. Ambos
mente relacionada aos elementos que expressam as práticas de ges- os fatores mostraram correlação negativa com a rotatividade (CAM-
tão de RH e do trabalho que balizam o funcionamento da unidade de POS; MALIK, 2008).
saúde. Destacam-se os itens que exprimem a divisão do trabalho, Em Fortaleza, membros das equipes de saúde mental de unida-
produtividade, jornada de trabalho e prazos. A dimensão condições des básicas de saúde mental, indicaram que entre os principais deter-
de trabalho, que se enquadrou na zona crítica de satisfação e foi minantes da insatisfação profissional estão as condições de trabalho
a segunda pior avaliada, abarca itens estruturais que espelham as (estrutura física precária e ausência de equipamentos) e a gestão do
condições de infraestrutura, instrumentos, equipamentos e material trabalho. Desta, decorre desgaste na relação entre o gestor e trabalha-
de trabalho. dor e problemas de ordem organizacional do trabalho (GUIMARÃES,
Os resultados apontados por este estudo estão em acordo com 2011).
outros já realizados no Brasil. Segundo Farah (2006), em muitos mu- A falta de suporte organizacional e psicossocial bem como a so-
nicípios, a instalação de equipes de saúde da família se deu em locais brecarga de trabalho foram, por sua vez, alguns dos fatores de insatis-
inadequados ao desenvolvimento da atuação dos profissionais de fação apontados por pesquisa desenvolvida com profissionais da APS
saúde, como galpões, igrejas e casas adaptadas, comprometendo a do município de João Pessoa (ROSENSTOCK, 2011).
qualidade do trabalho das equipes. Pesquisa realizada com médicos moçambicanos concluiu que
A escassez de insumos materiais foi apontada por profissionais há baixa satisfação desses profissionais, principalmente em virtude de
da ESF do município de Teixeiras/MG, como um dos principais obs- condições de trabalho insuficientes, baixa remuneração e ausência de
táculos ao desenvolvimento do trabalho, “especialmente quanto à progressão na carreira, os quais são aspectos diretamente relaciona-
carência de medicamentos, curativos e até material de expediente” dos às dimensões organização e condições de trabalho (ARROZ; CHI-
(COTTA et al., 2006, p. 12). CUMBE; MUSSAGY, 2011). Em Portugal, os principais motivos que
Os recursos materiais e infraestrutura são insuficientes em gran- contribuem para insatisfação médica com o trabalho são os relaciona-
de parte dos municípios. Assim, não é possível o desenvolvimento dos à carga de tarefas, autonomia profissional e ambiente de trabalho
da APS sem uma política de financiamento capaz de atender e dar (SANTANA; CERDEIRA, 2011).
respostas para as necessidades do sistema (FARAH, 2006). Destarte o exposto, constata-se similaridades entre diferentes
Estudo desenvolvido com municípios da zona rural de Sergipe locais, tanto no âmbito nacional quanto internacional, no tocante aos
apontou que a insatisfação dos profissionais de saúde, e o conse- fatores de insatisfação do médico com o trabalho. Assim, os resulta-
quente desligamento da ESF, está relacionada às péssimas condições dos sugerem que políticas de melhorias das condições do ambiente de
de trabalho, atraso no pagamento, distância das capitais, perfil incom- trabalho e das práticas de organização possam ter efeito positivo sobre

194 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 195

SUMÁRIO
Celia Regina Pierantoni | Cid Manso de Mello Vianna | Tania França
TRABALHO MÉDICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Carinne Magnago | Marcus Paulo da Silva Rodrigues

os níveis de satisfação dos médicos com o seu trabalho. Além disso, CHIAVENATO, I. Recursos humanos. 6ª ed. São Paulo: Atlas, 2000.
atenção especial deve ser dada aos aspectos que demandam maior rit-
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Demografia Médica no Brasil:
mo, sobrecarga de trabalho e exigência de produtividade, bem como as dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho
condições de trabalho, principalmente no que se refere à provisão de Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Conselho Federal de
insumos básicos e a infraestrutura das unidades de saúde. Medicina, 2011.
Também precisam ser elaboradas macropolíticas que promovam
COTTA, R. M. M.; SCHOTT, M; AZEREDO, C. M; et al. Organização do
o desenvolvimento de regiões de maior desprovimento de profissionais trabalho e perfil dos profissionais do Programa Saúde da Família. Epi-
de saúde, capazes não apenas de atrair médicos, mas de mantê-los. demiologia e Serviços de Saúde, v. 15, n. 3, p. 7-18, 2006.
A utilização de questionários e escalas de avaliação do contexto
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do trabalho mostra-se importante estratégia para análise e compreen-
lação profissional e mercado de trabalho em saúde. In: FUNDAÇÃO
são dos fatores que podem influenciar a força de trabalho médica na
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manutenção de seus postos de trabalho. E, por consequência, servir prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. Rio de Janei-
de base para a estimativa do turnover profissional, e subsídio para ro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégi-
implementação de políticas relacionadas à manutenção e projeção da cos da Presidência da República, 2012. p.57-68.
força de trabalho em saúde.
FARAH, B. F. A educação permanente no processo de organização
Sugere-se o desenvolvimento de estudos em âmbito mais lo- em serviços de saúde: as repercussões do curso introdutório para
calizado, que abranja a população total de médicos da rede primária equipes de Saúde da Família – experiência do município de Juiz de
de saúde e outros indicadores que possam influenciar na satisfação Fora/MG. 2006. Tese (Doutorado) - Instituto de Medicina Social, Uni-
profissional, tendo em vista as particularidades municipais e regionais. versidade do Estado do Rio de Janeiro. Juiz de Fora, 2006.

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196 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 197

SUMÁRIO
Celia Regina Pierantoni | Cid Manso de Mello Vianna | Tania França
TRABALHO MÉDICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Carinne Magnago | Marcus Paulo da Silva Rodrigues

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198 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 199

SUMÁRIO
CAPÍTULO 9

QUANDO A SAÚDE CHEGA A


CAVALO: O TRABALHO DO AGENTE
COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

Renan Almeida Baptistini1


Túlio Alberto Martins de Figueiredo2

A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS)


foram resultantes de um expressivo movimento de reforma sanitária,
que foi inserido no movimento mais amplo de redemocratização do
país e teve, na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, um de
seus lócus privilegiados para o estabelecimento das principais diretri-
zes para a reorganização do sistema de saúde no Brasil.
Nesse momento, a saúde teve um expressivo reconhecimento e
inserção na nova Constituição, promulgada em outubro de 1988, des-
tacando-se sua inclusão como um componente da seguridade social,
a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância
pública e seu referencial político básico expresso no art. 196, o qual dá
conta de que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco
de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário

1 Enfermeiro. Mestre em Saúde Coletiva, Professor do professor do curso de graduação em


Enfermagem do Centro Universitário São Camilo, Espírito Santo, Brasil.
2 Enfermeiro. Doutor em Saúde Pública, Professor do Programa de Pós-Graduação da Univer-
sidade Federal do Espírito Santo. tulioamf.ufes@gmail.com.br

| 201

SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
Renan Almeida Baptistini | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” ção entre a equipe de saúde e a população, além de ser responsável
(BRASIL, 1988). por cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadas-
Naquele contexto, o país teve uma política de saúde claramen- tros atualizados; orientar famílias quanto à utilização dos serviços de
te definida na Constituição, implicando, portanto, mudanças para sua saúde disponíveis; desenvolver atividades de promoção da saúde,
operacionalização. prevenção de doenças e de agravos e vigilância à saúde, mediante
No início da década de 1990, na tentativa de consolidar as pro- visitas domiciliares e ações educativas individuais e coletivas nos do-
postas do SUS, o Ministério da Saúde (MS) criou o Programa de Agen- micílios e na comunidade.
tes Comunitários de Saúde (PACS). Segundo Nascimento (2008), o ACS é um profissional da área
O PACS surgiu em 1991, na Região Nordeste do Brasil, com o de saúde integrante da equipe de saúde da família, com exclusivida-
objetivo de capacitar a população a cuidar de sua saúde por intermé- de de exercício no âmbito do SUS. Realiza, sob a supervisão do ges-
dio do agente comunitário de saúde (ACS). Caberia, então, ao ACS tor local, atividades anteriormente citadas, desenvolvidas em con-
levar informações às comunidades, na tentativa de melhorar suas formidade com as diretrizes incorporadas por esse sistema. Além
condições de saúde. disso, está em contato permanente com a comunidade. Ele vive nela
Uma nova estratégia foi adotada em 1994, o Programa Saú- e faz parte dela, unindo dois universos culturais distintos: o científico
de da Família (PSF), contemplando a incorporação de recursos hu- e o popular, ajudando, assim, no trabalho de vigilância e na promo-
manos e tecnológicos à proposta anterior, para expressar um novo ção da saúde.
acesso da comunidade ao serviço de saúde, inclusive no que se refe- Alguns desafios podem ser apontados para o saber-fazer e sa-
re às ações diretas dos profissionais às famílias. A Estratégia Saúde ber-ser agente comunitário de saúde, tais como: o papel de “tradu-
da Família (ESF), denominação que atualmente substitui o PSF, sur- tor” do universo científico ao popular; a entrada no contexto e na
ge com o propósito de superar um modelo de assistência à saúde, problemática das famílias; a enorme variedade de contexto, exigin-
marcado pelos serviços hospitalares, atendimentos médicos e ações do flexibilização em sua prática; a amplitude das finalidades da ESF,
curativas. A atenção estaria centrada na família e a unidade de saúde exigindo uma vertente ora mais assistencial e de vigilância, ora de
inserida na Atenção Básica, devendo estar vinculada à rede de ser- promoção de saúde e qualidade de vida; a resistência da população
viços, de forma que se garanta a atenção integral aos indivíduos e às propostas de mudança de hábitos; os conflitos e dificuldade de
famílias. relacionamento com os membros da comunidade e dentro da pró-
Desde 1994, as equipes da ESF são compostas minimamente pria equipe de saúde.
por um enfermeiro, um médico, um auxiliar de enfermagem, quatro a Além dos desafios já apontados, os ACS que trabalham na zona
seis ACS e equipe de saúde bucal, além de profissionais que podem rural convivem diariamente com algumas situações que são singu-
ser incorporados de acordo com as necessidades da população. lares de seu labor, a saber: o extenso território de abrangência das
O ACS atua nesse contexto como membro da equipe de saúde, Unidades de Saúde da Família (USF) e a grande dispersão demográfi-
sendo responsável por uma microárea dentro da área territorial de ca presente nas áreas rurais, que obrigam os ACS a percorrer longos
adscrição da equipe, onde desenvolve ações que buscam a integra- caminhos, muitas vezes, a cavalo ou mesmo a pé; os locais ermos; os

202 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 203

SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
Renan Almeida Baptistini | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

acessos distantes ou, até mesmo, quase inacessíveis aos domicílios O universo deste estudo foi o conjunto formado pelos nove ACS
rurais, principalmente nos dias chuvosos; as formas de locomoção; rurais que integram a equipe de saúde local. Os critérios de inclusão
o contato constante com animais; e as visitas domiciliares no período dos participantes deste estudo foram os seguintes: ser ACS e ter do-
da colheita do café. micílio no município de Jerônimo Monteiro, atuar na zona rural e estar
Este estudo teve por objetivo conhecer os desafios do trabalho de acordo em participar dele.
do agente comunitário de saúde na zona rural de Jerônimo Monteiro- No contexto em que se deu o estudo, estavam integrados à
-ES e identificar se os ACS, no atendimento das demandas dos usu- municipalidade 26 ACS, dos quais cinco atuavam exclusivamente na
ários rurais, além de suas atividades instituídas, buscam criar formas atenção de domicílios rurais; entretanto, outros quatro atuavam na
diferenciadas de produzir a sua prática. atenção de domicílios tanto rurais quanto urbanos. Assim posto, este
Jerônimo Monteiro, município de pequeno porte situado no sul estudo poderia envolver um conjunto de nove participantes; no en-
do estado do Espírito Santo, é caracterizado por uma situação fundiá- tanto, um dos sujeitos se recusou a participar do estudo, ficando a
ria típica desse estado, no qual, na zona rural, predomina a agricultura amostra definida por oito sujeitos.
familiar em pequenas propriedades. A reduzida área urbana do muni- Os instrumentos de coleta de material utilizados neste estudo
cípio é contornada por pequenas propriedades rurais cortadas por es- foram a entrevista e a observação.
tradas de terra batida que dão acesso aos domicílios situados na zona Marconi e Lakatos (2007) avaliam a entrevista como “um encon-
rural. É nesse espaço que alguns ACS vivenciam os desafios de seu tro entre duas pessoas, a fim de que uma delas obtenha informações
cotidiano laboral, enfrentando caminhos de difícil acesso, “galopes” a respeito de determinado assunto, mediante uma conversação pro-
de boi, mordeduras de cães e tantas outras situações para garantir a fissional”. Múltiplos são os objetivos das entrevistas, e a nossa preten-
assistência à saúde de sua comunidade. deu caracterizar e conhecer os planos de ação dos agentes comunitá-
rios de saúde, a fim de identificar suas condutas e o cotidiano de suas
visitas domiciliares rurais.
MÉTODOS Todas as entrevistas foram gravadas mediante a permissão dos
Tratou-se de um estudo de abordagem qualitativa. A opção por sujeitos investigados. Sobre a observação, esta foi direta e registrada
tal abordagem considera que ela se aplica ao estudo das relações, em um diário de campo. O registro das atividades de campo tornou-
representações, percepções e opiniões, produto das interpretações se indispensável para a pesquisa e visou acompanhar os processos
que os homens fazem a respeito de como vivem, constroem seus ar- de trabalho dos ACS rurais em suas visitas domiciliares.
tefatos e a si mesmos, sentem e pensam (MINAYO, 2011). As entrevistas gravadas com os ACS foram previamente agen-
O cenário do estudo foi o município de Jerônimo Monteiro, dadas e realizadas na unidade de saúde de referência de cada um
situado no sul do estado do Espírito Santo, a 194 km da capital. O deles. Da mesma forma, agendou-se, com o enfermeiro da unidade e
município tem uma área de 162,164 km² e uma população de 10.879 cada ACS, os dias em que se deu o trabalho de produção do material
habitantes (IBGE, 2010). do estudo, e foram feitos dois dias de visitas aos domicílios rurais com
cada um dos ACS.

204 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 205

SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
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O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

Após a transcrição das entrevistas na íntegra, procedeu-se à portugueses, o genocídio dos índios foi um fato marcante e, a seguir,
leitura delas, procurando, por meio de unidades de sentido, a sua o que se viu foi – inviabilizada por motivos comerciais, dado o esgo-
categorização, seguida da análise dos dados, à luz da Socioanálise, tamento pela extração comercial das madeiras nobres, especialmente
de acordo com a proposição de Lourau (1993). Segundo preconiza o pau-brasil, – a ocupação das fazendas costeiras para a plantação de
o referido autor, o relatório parcial do estudo foi repassado em uma cana-de-açúcar com a presença marcante dos escravos africanos.
assembleia aos sujeitos do estudo e demais colegas da equipe de saú- A ocupação do interior capixaba só ocorreu mais tardiamente, a
de, numa restituição concreta. Lourau (1993, p. 55) considera que a partir do século XIX, marcada pela ocupação de imigrantes europeus
restituição concreta “compreende uma restituição pessoal, implicada empobrecidos, especialmente italianos católicos apostólicos romanos
e posta, dentro da pesquisa, como um procedimento real do ato de e, excepcionalmente, grupos protestantes, tais como os pomeranos,
pesquisar”. Desse modo, a restituição faz parte do procedimento cien- que se radicaram em Santa Maria de Jetibá ou Santa Leopoldina; isso
tífico, tratando-se da discussão das produções da pesquisa com os sem contar pequenas levas de protestantes poloneses, holandeses e
interessados, de modo a possibilitar a interferência direta deles nesse outras minorias, tais como belgas. A esse respeito, vale a pena ressal-
processo. tar que, especialmente no tocante à colonização alemã, as mudanças
Este estudo contou com a anuência do Secretário Municipal de adaptativas daqueles imigrantes e seus descendentes foram tão sutis,
Saúde local e foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Cen- que as referidas cidades em que a sua concentração foi mais intensa
tro de Ciências de Saúde da UFES, tendo sido aprovado sob o n.º têm idiomas bilíngues, predominando o pomerano (um dialeto ale-
287/10-CEP/CCS/UFES. mão) como forma de comunicação. Nas referidas cidades, o domínio
Todos os participantes do estudo foram informados sobre a na- do dialeto pomerano é condição indispensável ao ACS rural, visto ser
tureza acadêmica e os objetivos dele e assinaram o Termo de Consen- comum ouvir de descendentes mais idosos a expressão de que “eu
timento Livre e Esclarecido. não fala brasileiro”. No tocante aos italianos, no entanto, mantida a
tradição linguística de origem e os seus costumes, o processo de acul-
turação moldou a vida de cada um, “num ser preparado para viver mil
MUITO PRAZER EM CONHECÊ-LOS vidas” (LARAIA, 2005, p. 66).
Os agentes comunitários de saúde rurais de Jerônimo Monteiro Como singularidade, tais municípios interioranos ao longo dos
são, em sua maioria, do sexo feminino (87,5%), de raça/cor branca anos tornaram-se marcadamente influenciados por uma população de
(62,5%), casados (62,5%), de religião católica (62,5%), com ensino descendência europeia, com seus costumes preservados e fortemen-
médio completo (75%), idade média de 41 anos e média de oito anos te influenciados pelas suas religiões de origem. No tocante à religião,
atuando como ACS rural. enquanto nas grandes cidades brasileiras – inclusive as capixabas –, o
Trata-se de uma caracterização que reflete uma realidade social processo de expansão das denominações neopentecostais se mani-
das pequenas cidades interioranas capixabas, colonizadas por imigran- festa, o mesmo não ocorre nas pequenas cidades do interior cuja co-
tes europeus. Enquanto a colonização da faixa litorânea capixaba acon- lonização tem como marcador a presença europeia. Os sujeitos aqui
teceu precocemente desde 1543, logo após a ocupação do solo pelos estudados, assim como a maioria da população de Jerônimo Montei-

206 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 207

SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
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O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

ro, ainda se comportam como no século passado, e – diferentemente social por meio do trabalho remunerado e estimulariam um posicio-
das cidades litorâneas como Vitória-ES – aqueles profissionais são ca- namento mais ativo de outras mulheres da comunidade que coabitam
tólicos praticantes em sua maioria. Isso certamente reflete as formas (LUNARDELO, 2004).
de viver daquela comunidade em sua expressão religiosa fervorosa A faixa etária dos agentes comunitários de saúde rurais de Je-
e na preservação de herança cultural italiana que se expressa nas co- rônimo Monteiro concentrou-se entre 29 e 61 anos. Os agentes co-
midas típicas, apreço ao vinho caseiro, músicas e danças folclóricas. munitários de saúde com mais idade tendem a conhecer melhor a
Como as possibilidades de acesso à educação formal nas pe- comunidade, ter mais vínculos e laços de amizades, porém podem ter
quenas cidades do interior são mais restritas que nas grandes cidades, algumas inimizades ou conflitos com outros moradores. Eles também
isso se reflete diretamente no nível de escolaridade daqueles profis- têm os próprios conceitos sobre o processo saúde-doença, advindos
sionais, perfil bem diferenciado da cidade de Vitória-ES, por exemplo, de experiências próprias ou alheias, podendo ser mais resistentes a
na qual a totalidade dos ACS são portadores de ensino médio e su- novos conceitos relacionados à promoção da saúde em sua comuni-
perior. É evidente que, quanto maior o grau de escolaridade, maiores dade. Por outro lado, os agentes mais jovens, por não conhecerem tão
as condições do ACS incorporar novos conhecimentos e orientar as bem a comunidade, seu envolvimento pode ser menor; entretanto,
famílias sob sua responsabilidade. poderão não ter inimizades, seus conceitos de saúde e doença pode-
A presença feminina, no entanto, constitui a maioria do quadro rão não ser muito cristalizados, estando mais abertos às mudanças e
desses profissionais e reflete a incisiva ocupação das mulheres no es- às novidades (FERRAZ e AERTS, 2005).
paço laboral da saúde, especialmente no nível técnico. A propósito, Quanto ao tempo de trabalho, encontramos uma baixa rotati-
segundo a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, as vidade desses trabalhadores, visto que a grande maioria (87,5%) tra-
mulheres no Estado do Espírito Santo representam 50,7% da popu- balha na ESF há muitos anos – entre cinco e quatorze anos. O tempo
lação geral e historicamente elas estão buscando espaço dentro do de trabalho torna-se importante principalmente para o entendimento
mercado de trabalho, visto que no lar tem assumido o lugar de chefes do papel do agente, que é construído em seu cotidiano laboral e no
de família (IBGE, 2010). seu tempo de permanência e vínculo de contato com a comunidade
A predominância de agentes do sexo feminino caracteriza a (GAVALOTE et al., 2011).
crescente feminização da força de trabalho nos atos em saúde, que
também está presente entre outras profissões, como enfermagem.
Esse perfil está relacionado com o papel de cuidador que a mulher E LÁ VÃO OS AGENTES COMUNITÁRIOS
sempre desempenhou na sociedade, sendo responsável pela educa- DE SAÚDE RURAIS NUM SOBE LADEIRA,
ção e cuidados das crianças e dos idosos da família, o que contribui DESCE LADEIRA, SEM PARAR
para a sua maior credibilidade e sensibilidade perante a comunidade Alguns desafios podem ser apontados para o saber-fazer e sa-
assistida. Desde a implantação do PACS, priorizava-se a contratação ber-ser agente comunitário de saúde, especialmente para aqueles que
de mulheres para atuar como ACS, baseado no fundamento de que trabalham na zona rural. Afinal, esses profissionais convivem diaria-
elas passariam por um processo de melhoramento da sua condição mente com algumas situações que são singulares de seu labor.

208 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 209

SUMÁRIO
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O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

O extenso território de abrangência das Unidades de Saúde da inacessíveis. Situada em um vale, a área urbana de Jerônimo Monteiro
Família (USF) e a grande dispersão demográfica, por exemplo, são é contornada por pequenas propriedades rurais cortadas por estradas
características singulares da zona rural e configuram-se como um dos de terra batida que se tornam quase inacessíveis em alguns pontos
principais desafios do trabalho do ACS rural no contexto das suas vi- da região montanhosa do município. Sobre essa inacessibilidade, o
sitas domiciliares: sujeito 2 conta:

“O maior desafio que eu tenho é a distância entre as casas. Às “Eu vou de moto, mas nem todo lugar a moto chega. Aí tem
vezes eu ando 40, 50 minutos, às vezes até uma hora pra chegar lugar que eu tenho que parar e andar a pé e não é pouco. Tem
de uma moradia até a outra. [...] outra coisa que eu vejo é que lugar que eu vou que é dificílimo e, às vezes, passa do meu ho-
a população fica muito distante da unidade (USF). Eu moro no rário de almoço e eu não to em casa, to bem longe de casa. Aí
início da minha área que fica a 20 km da unidade, imagina quem eu almoço lá onde eu to fazendo visita” (Sujeito 2).
mora muito mais longe do que eu” (Sujeito 5).

“O meu grande desafio é a parte alta da minha área. Porque a


“[...] tem área que é enorme que eu almoço sentada no meio do parte baixa eu faço toda de moto e se não chover é tranquilo.
caminho, por exemplo. Então não é fácil. É bem complicado. Mas na parte alta a minha moto não vai. Só vai cavalo, mas eu
(Sujeito 2). não gosto de andar a cavalo. No início eu ia a cavalo. Eu subia e
quando chegava na última casa, pra mim não precisar voltar, eu
descia por um trilho, mas um trilho que você olhava pra baixo
“Eu tenho um pedacinho de área urbana que é muito mais fácil.
e era um despenhadeiro e só tinha lugar pro cavalo. E se acon-
Na zona urbana é facílimo porque você faz um monte de casa
tecesse alguma coisa, tipo ele (o cavalo) pisar fora (do trilho)?
em um dia só porque você sai de uma casa e entra na outra. Na
Uma colega minha já até se acidentou lá em cima. Hoje em dia
roça é mais difícil porque uma casa é muito longe uma da outra”
eu não vou mais, é uma opção de vida. Eu não vou mais a cava-
(Sujeito 3).
lo, eu vou até onde minha moto dá pra ir e o resto eu faço a pé
porque eu não gosto de andar a cavalo e acho um risco de vida
Essa dispersão demográfica presente na zona rural de Jerônimo andar lá em cima de cavalo porque quando chove escorrega
Monteiro permite a formação de vários locais ermos entre os domicí- muito, aí você sobe no cavalo, o cavalo escorrega. Não é legal,
lios, pelos quais os ACS transitam constantemente para cumprir suas não é fácil, não é. A moto não vai nem na metade dessa área, ela
visitas domiciliares: me leva apenas na primeira casa e o resto eu tenho que subir a
pé” (Sujeito 2).
“Tem lugares que eu tenho até medo de passar porque não tem
nenhuma casa por perto. É muito deserto e isso pode ser peri- Pequenos trilhos rodeados por muito mato e cercados por fios
goso né” (Sujeito 5).
de arame farpado dão acesso a alguns domicílios localizados em meio
às plantações de café. Sem outra opção, o ACS se adentra no matagal
No tocante ao trabalho rural do ACS, outro desafio é o acesso
para cumprir suas visitas domiciliares:
aos domicílios rurais, que geralmente são distantes ou mesmo quase

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SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
Renan Almeida Baptistini | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

“Tem algumas casas que não tem estrada pra chegar e a gente duzidos espontaneamente pela própria vida histórico-social-libidinal e
tem que passar no meio do mato e passar pela cerca. Eu acho natural, como resultado de suas determinações e da sua margem de
perigoso porque pode ter cobra ou outro bicho né, lá no meio liberdade (BAREMBLITT, 2002).
daquele matagal (Sujeito 2)”.
A labuta do ACS rural em Jerônimo Monteiro é marcada pelo
tempo da seca e o tempo das águas. Entre os meses de novembro
Nesse contexto topográfico acidentado, o cavalo, muito além
e março, período em que dias chuvosos são mais comuns, e nas
de meio de transporte, por muito tempo foi um “personagem” que
chuvas esporádicas ao longo dos demais meses do ano, o desafio
compôs a singularidade de qualquer tipo de trabalho. Sobre a relação
do agente comunitário de saúde de chegar ao domicílio do usuário
homem/cavalo, trata-se de uma conexão binária, uma máquina hu-
rural torna-se ainda maior. Nesse período, devido à falta de pavi-
mana/equina destacável no contexto rural e inimaginável nos grandes
mentação, as estradas rurais ficam intransitáveis por quase toda
centros urbanos:
sua extensão:
“Hoje eu utilizo moto, quando não tá chovendo. Mas eu fazia
“Só tem um problema, quando chove aí fica ruim porque o
(visita domiciliar) a cavalo e a pé” (Sujeito 5).
acesso nas casas na roça é horrível. Às vezes não da pra ir de
carro, de nada. Tem lugar que tem que ir a pé quando chove
“A minha área agora é baixa, mas antigamente eu ia em uma muito mesmo”.
área que só ia a cavalo e eu saía de casa seis horas da manhã e
chegava seis horas da noite. Eu ia a cavalo e chegava em casa
“O meu primeiro desafio é o tipo de locomoção. Quando chove
moída, toda arrebentada e na primeira vez que eu fui lá fiquei
lá (na zona rural) é um problema” (Sujeito 6).
três dias com febre porque eu não tava acostumada a andar a
cavalo [...]” (Sujeito 3).
Apesar de não constituir mais o principal meio de transporte dos
No entanto, com a disponibilidade de meios de transporte mo- ACS, é nesse contexto – tempo das águas – que o cavalo volta a ser um
dernos, o cavalo foi perdendo espaço e hoje deixou de ser a principal importante dispositivo de locomoção, restaurando a conexão binária,
forma de locomoção na zona rural, até mesmo para os ACS. Inseridos máquina humana/equina, objeto de superação aos atravessamentos
em um sistema neoglobalizante, que torna todos tão iguais, esses ACS do tempo. Num tempo marcado por chuvas, para muitos moradores
rurais, ao que parece, conseguem fazer o retorno à etnia, às suas tra- da zona rural de Jerônimo Monteiro, a “saúde” chega a cavalo:
dições, mantendo o cavalo – tão obsoleto nos meios urbanos – como “Outra questão é a cheia né, a chuva porque a gente fica sem es-
um meio de transporte, mesmo que hoje reservado como a última trada e tem que ir a cavalo e, às vezes, nem o cavalo consegue
das alternativas, mas capaz de suportar as mais adversas intempéries. ir por falta de estrada e ai a gente tem que ir a pé” (Sujeito 5).
Nesse sentido, a possibilidade de resgate da máquina binária
equino/humana persiste nessa comunidade como um analisador na- No período de estiagem, a motocicleta torna-se o principal meio
tural. A propósito, os analisadores naturais são os fenômenos que de transporte utilizado pelos ACS nas visitas domiciliares (62,5%), o
fazem parte do cotidiano das organizações institucionais e são pro- automóvel (25%) e a bicicleta (12,5%). Esta última, além do cavalo,

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O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

por muitos anos, foi a principal forma de locomoção de alguns ACS Segundo os sujeitos entrevistados, o boi e o cachorro são os animais
na zona rural de Jerônimo Monteiro. Sobre esse meio de transporte, que mais causam problemas durante as visitas ou no percurso até os
os Sujeitos 1 e 3 contam: domicílios rurais:

“Moto. Agora né, porque eu andei foram quatro anos de bicicle- “Tomei muito galope de cachorro e de boi” (Sujeito 1).
ta. No inicio era de bicicleta” (Sujeito 1).

“[...] o pior é as mordidas de cachorro [...] eu chegando de moto,


“No início eu só fazia (visita domiciliar) de bicicleta. Mas ago- parei e botei o pé no chão e eles vieram latindo e me mordeu
ra eu to com hérnia, a coluna já não aguenta mais, as minhas [...]” (Sujeito 7).
pernas não aguentam. Se eu andar de bicicleta a minha cabeça
estoura de dor porque minha coluna dói de cima em baixo e aí a
“[...] teve uma vez que eu fui e fiquei cheia de carrapato e tive
cabeça dói muito, então eu não aguento mais. No início do meu
que passar dois vidros de remédio no corpo pra sair aquela co-
trabalho era só bicicleta. Fiz visita de bicicleta durante uns três
ceira. E tinha carrapato pra todo lado, até na cabeça tinha carra-
anos” (Sujeito 3).
pato. Foi uma coisa horrível, foi uma experiência que eu passei
que não desejo pra ninguém” (Sujeito 3).
No tempo das águas, devido à dificuldade de acesso aos domi-
cílios rurais, além do cavalo, os ACS precisam reinventar sua forma de
Para evitar o ataque dos cães, alguns ACS adotam uma estraté-
locomoção:
gia singular: fazer “amizade” com o cachorro. Amizade? É isso mes-
“Bom, em época de chuva fica muito complicado porque é área mo, criar vínculo de afeto com o animal para não ser surpreendido por
rural e a moto não da pra ir em todos lugares e tem situações um ataque. Em uma dessas visitas na zona rural, passando as mãos
que nem a bicicleta vai. Eu já saí de casa de bicicleta, abandonei sobre a cabeça de um cachorro em movimentos de carinho, um dos
a moto porque achava que seria mais fácil e cheguei em casa
sujeitos deste estudo relatou o seguinte:
empurrando a bicicleta cheia de barro e toda molhada. Então é
um desafio muito grande” (Sujeito 2). “Além de conquistar os moradores, a gente precisa ser amigo
dos cachorros também, sabia? A maioria das casas na roça tem
cachorro bravo que eles (os moradores) usam pra proteger a
“Na roça eu vou sempre de moto, quando está de sol, né? Quan-
casa e a gente, além de fazer o nosso trabalho, ainda tem que
do tá chovendo eu não tenho coragem” (Sujeito 4).
fazer amizade com os cachorros, saber até o nome deles pra
quando a gente chegar na casa pra fazer visita não correr o risco
“Bicicleta. Só quando não chove, né? Quando chove é a pé” de tomar uma galope e ser mordido” (Sujeito 5).
(Sujeito 6).
Na zona rural de Jerônimo Monteiro, predominam as pequenas
Os animais, domésticos ou não, são bem comuns na zona rural propriedades rurais geridas pelas famílias (agricultura familiar), com
e, muitas vezes, dificultam o trabalho do agente comunitário de saúde. destaque para o cultivo do café e laranja e criação de suínos e bo-

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O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

vinos, além das pequenas lavouras de milho, arroz e feijão, que são eu só encontro algumas aos sábados porque as mães traba-
utilizadas basicamente para a subsistência familiar. lham e eu só encontro aos sábados. Então, por isso, eu troco.
A colheita do café, um dos principais produtos agrícolas culti- Eu fico uma sexta-feira em casa e trabalho sábado e domingo.
Tem que ser assim senão eu não consigo completar lá não”
vados no município de Jerônimo Monteiro, dura cerca de dois a três
(Sujeito 6).
meses, tendo início geralmente no fim de abril ou início de maio e
podendo estender-se até o fim de julho. Durante esse período, a rotina
de sair de casa bem cedinho, às vezes ainda na madrugada, passar o “Na época da panha de café, às vezes, eu subo o morro e vou lá
dentro da lavoura de café pra fazer a visita. Isso sem contar que
dia trabalhando nas lavouras de café e retornar ao domicílio apenas
tem casos que eu tenho que ir na casa da pessoa de madrugada
ao cair da noite é muito comum entre os moradores da zona rural.
pra conseguir fazer a visita porque se eu for em outro horário eu
Essa rotina é importante para garantir a colheita do fruto no seu tem- não encontro ninguém em casa. E a gente tem que fazer isso pra
po ideal. No entanto, dificulta o trabalho do ACS que, nesse período, conseguir dar conta do nosso serviço, né?” (Sujeito 5).
dificilmente tem êxito nas suas visitas domiciliares.
Sobre o desafio de fazer visitas aos domicílios rurais no período Essa labuta dos usuários rurais, muitas vezes, obriga o ACS a
da colheita do café, o Sujeito 6 relata: realizar suas visitas fora do domicílio, em lugares inimagináveis nos
centros urbanos. Sobre essas visitas “especiais”, o Sujeito 1 conta:
“No mês de junho eu fui lá (na zona rural) 18 vezes porque era
panha de café e eles estavam trabalhando até dia de sábado até “Tem dia que eu não encontro ninguém em casa, mas se eles
5 horas da tarde e lá não tem luz (energia elétrica). Eu não posso (os usuários rurais) tiverem trabalhando por perto, eu faço a
ir lá depois de 5 horas da tarde porque, se eu for, eu tenho medo visita lá mesmo. Hoje, por exemplo, ele tava no curral cuidan-
de voltar” (Sujeito 6). do dos bois e eu tive que fazer a visita lá no curral mesmo”
(Sujeito 1).
A maioria das famílias residentes na zona rural de Jerônimo
Monteiro tem suas atividades diárias ligadas à agricultura, da qual ti- Os desafios do trabalho do ACS na zona rural também ficam
ram seu sustento. Com isso, mesmo fora do período de colheita, os evidenciados no relato a seguir:
membros da família, inclusive algumas mulheres, passam boa parte
“É o tempo, né, a chuva, o sol quente, é boi no meio do cami-
do dia trabalhando nas lavouras da região. Nesse contexto, o ACS, nho, é cachorro correndo atrás da gente [...] esses são os desa-
para cumprir o instituído, precisa inovar e buscar formas diferenciadas fios do dia-dia, né? Você já sai de casa se perguntando: como
de produzir a sua prática: que vai ser hoje? Será que hoje eu vou levar um galope? Será
que hoje vou ser atendida por todo mundo? Já tomei chuva, já
“Na minha zona rural é um pouco difícil o acesso. Ou eu vou lá
fiquei atolada no barro, cachorro já me pegou [...] moto já caiu
sábado e domingo ou eu vou à noite porque se eu for de dia
comigo [...] já passei por muita coisa. Já voltei a pé por causa de
acontece de eu não encontrar ninguém. Se eu for na parte da
muita chuva e muito barro. Às vezes eu vou a pé em uma casa
manhã vou encontrar 3 ou 4 (moradores), o resto tá na lavoura,
lá longe e chego lá e não tem ninguém. Aí tem que voltar a pé
tá trabalhando. E as minhas crianças que eu tenho pra pesar lá
de novo. É muito difícil” (Sujeito 4).

216 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 217

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O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

Alheia aos conceitos da análise institucional – afinal este gru- maneja essa técnica, e a melhor maneira de combater seus riscos – a
po nunca ouviu falar de Lourau (1993), o proponente da Socioanálise, mera indiscrição, a acusação revanchista, as denúncias impotetizan-
tampouco domina os conceitos fundantes do movimento instituciona- tes, as alianças espúrias e até irrefletidas – é aplicá-la a si mesmo. Ou
lista –, esta equipe de ACS rurais, com a chegada do tempo marcado seja, devem-se enunciar “coisas”, e não denunciar outrem (LOURAU,
por chuvas, propicia-nos um dos mais concretos exemplos do que 1993).
pode ser o funcionamento. Segundo Baremblitt (2002, p. 153), “[...] A restituição na Socioanálise, para ser verdadeiramente cons-
funcionamento designa o movimento dos processos produtivo-dese- trutiva, supõe o respeito a certas regras, entre as quais certamente as
jante-revolucionários de qualquer materialidade e essência [...] gera- regras ontológicas da discrição e as regras técnicas relativas à esco-
dor da diferença, da invenção, da metamorfose”. lha do momento oportuno para a restituição. É um pouco como na
Numa perspectiva mais ampliada, esse funcionamento, marca- vida cotidiana, quando escolhemos o que deve ser dito das coisas que
do pela inventividade e criatividade do ACS rural, poderia ser consi- pensamos (e quando). Realmente nunca dizemos tudo o que pensa-
derado como imanência. Baremblitt (2002) nos convida a refletir que, mos, não importa em qual situação. Restituir às pessoas com quem
para alguns filósofos, entre os quais a referência clássica é Spinoza se trabalha o saber científico que se permitiu construir é uma ideia
(2011), esse termo designa a interioridade de um ser ao ser de outro. relativamente recente que, por muito tempo, escapou completamente
Opõe-se à transcendência. Para o institucionalismo, expressa a não aos pesquisadores. Os primeiros sociólogos de campo não se preocu-
separação entre os processos econômicos, políticos, culturais (so- pavam em restituir à população estudada os resultados da pesquisa.
ciais em sentido amplo), os naturais e os desejantes. Todos eles são Ou simplesmente falar da importância que teve essa população para a
inerentes, intrínsecos e só separáveis com finalidades semânticas ou produção científica (LOURAU, 1993).
pedagógicas. A restituição do material deste estudo ocorreu em uma as-
sembleia, no início de março de 2012, em uma sala do Centro de
Pastoral da Igreja Católica daquele município. Esse espaço frequen-
RESTITUINDO A HISTÓRIA COM OS AGENTES temente é utilizado pelas equipes de saúde da família do município
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE RURAIS: UM NÓ BEM para reuniões. Compareceram a esse encontro cinco ACS rurais,
ATADO? que participaram do estudo como sujeitos dele. Os outros três su-
A restituição, como conceito socioanalítico, supõe que se deva, jeitos do estudo justificaram, ainda no dia do encontro, o motivo da
e se possa, falar de algumas coisas que em geral são deixadas à ausência, alegando envolvimento em atividades em uma campa-
sombra. Essas coisas seriam as comumente silenciadas, faladas ape- nha de vacinação.
nas em corredores, cafés, ou na intimidade do casal. Tais “coisas” Os dados da pesquisa foram repassados aos ACS rurais por
são aquela “fala” institucional que não pode ser “ouvida” de forma meio de uma apresentação de dispositivos, utilizando-se para tal re-
pública. Há frequentemente um aspecto de indiscrição no conceito curso multimídia contendo todas as informações referentes ao estu-
de restituição e mesmo o risco de cair na denúncia meramente recri- do, tais como os objetivos, a metodologia e os resultados, incluindo
minatória. É preciso que o pesquisador esteja muito atento quando as fotos registradas durante o trabalho de observação feito com base

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SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
Renan Almeida Baptistini | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

nas visitas domiciliares na zona rural e as falas dos sujeitos do estudo. torna-se ainda maior. Nesse período, devido à falta de pavimentação, as
Durante a assembleia, os agentes comunitários de saúde tiveram total estradas rurais ficam intransitáveis por quase toda sua extensão.
liberdade para intervir e expressar suas opiniões. Chegado o tempo das chuvas, marcado por tempestades tor-
As informações repassadas foram bem aceitas pelos sujeitos renciais, esses trabalhadores poderiam simplesmente recolher-se à
e, apesar das manifestações calorosas deles no decorrer da apresen- Unidade de Saúde, alegando não ter condições de chegar às residên-
tação, principalmente recontando as experiências expostas na apre- cias rurais, tão dispersas e, às vezes, situadas em locais de difícil aces-
sentação, não solicitaram nenhuma alteração na redação do texto. A so. Nossas experiências no espaço da ESF Urbana de Vitória, a capital
restituição não é um ato caridoso, gentil; é uma atividade intrínseca à do estado, no que diz respeito ao alheamento dos trabalhadores de
pesquisa, uma retroalimentação tão importante quanto os dados con- saúde da família, aqui incluídos os ACS, são bem marcantes: ao me-
tidos em artigos de revistas e livros científicos ou especializados. Ela nor sinal de mudança climática, um rumor de que traficantes estejam
nos faz considerar a pesquisa para além dos limites de sua redação interditando o território de saúde, tudo é motivo para recolhimento à
final, ou melhor, de sua transformação em mercadoria cultural para
Unidade de Saúde da Família.
servir unicamente ao pesquisador e à academia (LOURAU, 1993).
Alheios à burocracia, às ameaças – mesmo que de outra ordem
A pesquisa, sob a ótica da Socioanálise, continua após a redação
–, a sistematização das metas daqueles ACS rurais – expressão máxi-
final do texto, podendo até mesmo ser interminável. Se a população
ma dos processos de autoanálise e autogestão – vai impondo-se por
estudada recebe essa restituição, pode apropriar-se de uma parte do
meio de alternativas viáveis: substituir o carro pela motocicleta, abrir
status do pesquisador: tornar-se uma espécie de “pesquisador-coleti-
mão da motocicleta e adotar a bicicleta ou, então, seguir a cavalo ou
vo”, sem a necessidade de diplomas ou anos de estudos superiores,
mesmo a pé.
e produzir novas restituições, tanto ao pesquisador como ao presente
Portanto, diante dos desafios do seu cotidiano laboral e na obri-
social mais imediato ou global. Isso seria efetivamente a socialização
gação de cumprir as ações instituídas, os ACS rurais de Jerônimo Mon-
da pesquisa (BAREMBLITT, 2002).
teiro inovam e buscam formas diferenciadas de produzir a sua prática.
Para esses ACS que atuam na zona rural do município de Jerôni-
CONSIDERAÇÕES FINAIS mo Monteiro, ao que parece, seu trabalho é conduzido pelo motor do
Na zona urbana de um pequeno município, chegar a uma resi- desejo como forma de produção, desejo essencial e imanentemente
dência para fazer uma visita domiciliar não parece, à primeira vista, ser produtivo, gerado e gerador no processo mesmo de invenção, meta-
problema para um agente comunitário de saúde. Na zona rural, no en- morfose ou criação do novo (BAREMBLITT, 2002).
tanto, o simples fato de acessar o domicílio, muitas vezes, torna-se um
desafio para esses profissionais, visto que os núcleos rurais, ou mesmo
REFERÊNCIAS
as casas isoladas, são muito distantes entre si e, em alguns pontos, mui-
to comprometidos pelas estradas inóspitas e em um relevo acentuado. BAREMBLITT, G. Compêndio de análise institucional e outras corren-
No tempo das águas, o desafio do ACS de chegar aos domicílios rurais tes: teoria e prática. 5. ed. Belo Horizonte: Instituto Félix Guattari, 2002.

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SUMÁRIO
QUANDO A SAÚDE CHEGA A CAVALO:
Renan Almeida Baptistini | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE RURAL

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GAVALOTE, H. S.; PRADO, T. N.; MACIEL, E. L. N; LIMA, R. C. D. Des-


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tana do Recife. 2008. 158 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Coleti-

222 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 223

SUMÁRIO
CAPÍTULO 10

O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE:


ARTICULADOR DA GESTÃO
NA ATENÇÃO BÁSICA
NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS

Maria Fátima de Sousa1


Ana Valéria Machado Mendonça2

Vá em busca de seu povo


Ame-o
Aprenda com ele
Planeje com ele
Sirva-o
Comece com aquilo que ele sabe
Construa sobre aquilo que ele tem.
Kwame Nakrumath

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A ideia de trabalhar com agentes comunitários de saúde (ACS)
nasce na década de 1970 do século passado, no espírito da Conferên-

1 Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Professora adjunta do Departamento de Saúde


Coletiva, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Atual coordenadora
do Núcleo de Estudos em Saúde Pública da UnB e vice-presidente da Associação Brasileira
de Saúde Coletiva (ABRASCO). Foi gerente nacional do Programa Agentes Comunitários de
Saúde. fatimasousa@unb.br
2 Comunicóloga. Doutora em Ciência da Informação. Professora adjunta do Departamento de
Saúde Coletiva, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. valeriamen-
donca@unb.br

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SUMÁRIO
O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE: ARTICULADOR DA GESTÃO
Maria Fátima de Sousa | Ana Valéria Machado Mendonça
NA ATENÇÃO BÁSICA NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS

cia Internacional sobre Atenção Primária à Saúde, realizada em Alma Mesmo não sendo objeto deste texto analisar todos os progra-
Ata, antiga União Soviética, há mais de 30 anos. mas de viés comunitário, em especial os de extensão de cobertura
No Brasil, a incorporação dessa proposta por alguns estados e existentes no Brasil, vale mencioná-los como referência, ou melhor,
municípios ocorreu na lógica dos “projetinhos” isolados, dos convê- para entender que não partimos do zero, quando desenhamos o Pro-
nios pontuais, das amostras e pilotos; portanto, com resultados peri- grama de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Os programas que
féricos e significados marginais. tiveram maior expressão foram utilizadas como ponto de reflexão
Foi com o acúmulo tecnológico de experiências de projetos e para auxiliar no desenho de suas estratégias de implantação e funcio-
programas do porte de (i) Programa de Interiorização de Ações de namento, a exemplo do Programa de Preparação Estratégica de Pes-
Saúde e Saneamento – PIASS, (ii) Programa de Preparação Estratégi- soal de Saúde – PPREPS e do Programa de Interiorização das Ações
ca de Pessoal de Saúde – PPREPS, (iii) Programa Nacional de Serviços de Saúde e Saneamento – PIASS, exatamente pela importância dada
Básicos de Saúde – PREV-SAÚDE, (iv) Ações Integradas de Saúde – à organização dos serviços o mais perto possível das comunidades e
AIS, que, desde os anos 1980, essa dinâmica passou a ter lugar no do incentivo à participação efetiva das famílias no processo de cuidar
interior de uma série de mudanças realizadas na estruturação do sis- de sua própria saúde.
tema público de saúde. Em 1991, impulsionado por essas experiências, o Ministério
A origem dessas iniciativas remonta à medicina comunitária, da Saúde no Brasil oficializou o PACS. Sua criação teve por objetivo
que, no Brasil, vinha apresentando-se desde os anos 1970/80 do sécu- central estender as ações básicas de saúde aos núcleos familiares, no
lo passado, como possibilidade de alterar o modelo de prestação de próprio domicílio, com uma agenda de trabalho prioritário direcionada
serviços de saúde e, com isso, garantir igualdade e universalidade no ao grupo materno infantil. Essas ações e/ou atividades são dirigidas
acesso aos serviços e ações de saúde individual e coletiva. No entan- aos indivíduos no contexto de sua integração familiar e comunitária,
to, seu alcance limitou-se a um caráter complementar, atuando sobre fazendo a ponte desses com os serviços locais de saúde.
áreas da população não cobertas pelas formas hegemônicas de assis- A referida ponte é considerada como um grande desafio, uma
tência médica. É importante ressaltar que o movimento da medicina vez que exige um olhar técnico, político e administrativo diferenciado,
comunitária, nascido nos Estados Unidos, tem por antecedentes o da em que a área delimitada pelos muros dos serviços de saúde começa
medicina integral e o da medicina preventiva, oriundos das décadas enraizando-se na vida social dos indivíduos, famílias e comunidades,
de 1940/50. no próprio espaço domiciliar.
Os programas de ação comunitária e o movimento da medicina Esse processo vem ocorrendo com tempos e características di-
comunitária foram trazidos tanto para a América Latina quanto para o ferenciados para cada estado e região do país, heterogeneidade que
Brasil pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e por funda- se deriva das realidades singulares.
ções privadas norte-americanas, a exemplo da Kellogg e Rockefeller, A área inicial de atuação do PACS foi a Região Nordeste, onde
intensificadas nas universidades, como os diversos projetos: Piloto o problema a ser enfrentado era o alto índice de Mortalidade Materno-
(Medicina Comunitária de Paulínia – Unicamp/SP; Vale do Ribeira/ -Infantil, portanto, objeto prioritário de vigilância dos Agentes Comuni-
USP; Londrina – Universidade Estadual Londrina e outros). tários de Saúde (ACS). Na Região Norte, no entanto, a implantação do

226 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 227

SUMÁRIO
O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE: ARTICULADOR DA GESTÃO
Maria Fátima de Sousa | Ana Valéria Machado Mendonça
NA ATENÇÃO BÁSICA NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS

PACS ocorreu em caráter emergencial para fazer frente à epidemia da Pelo exposto, verifica-se que a incorporação dos ACS ao SUS ti-
cólera. Atualmente nas capitais e municípios acima de 100 habitantes, nha por finalidade apoiar o desenvolvimento das ações básicas, iden-
o programa encontra-se em fase de implantação. tificar os fatores determinantes do processo saúde/doença e funcionar
Embora ainda não se tenha alcançado ao longo desses 18 anos como elo entre a população e os serviços locais de saúde. E, com essa
de implantação e/ou implementação do PACS a plenitude do processo direcionalidade, o PACS vem demonstrando seu potencial no sentido
de municipalização das ações e serviços de saúde, os seus resultados de ampliar (a) a mobilização e das comunidades para identificação dos
têm mostrado e reafirmado que ele se coloca no cenário municipal fatores determinantes do processo saúde/doença e para promoção
como uma estratégia inteligente, capaz de conjugar saberes e instru- de mudanças à melhoria das condições de vida; (b) o fortalecimento
mentos nos processos de gestão plena da Atenção Básica de Saúde, da ligação entre os serviços de saúde e a comunidade, assegurando,
se seu trabalho for potencializado no interior da Equipe de Saúde da assim, que o trabalho dos ACS seja integrado à Unidade Básica de
Família. Saúde, à qual as equipes da Estratégia Saúde da Família estejam vin-
culadas; (c) a contribuição nos processos organizativos de uma rede
integrada de ações e serviços de saúde com base na prevenção de
ESTRATÉGIAS DE INSERÇÃO DO ACS risco e proteção à saúde dos indivíduos, famílias e comunidades, no
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS local de suas moradias e trabalho; (d) a expansão e socialização dos
O PACS, implantado em l99l, na Região Nordeste, tinha como valores e princípios da vigilância permanente à saúde, em parceria
base filosófica contribuir para a redução de graves problemas que his- com o conjunto de sujeitos sociais que representem os grupos orga-
toricamente os serviços públicos de saúde vêm enfrentando. A inser- nizados da sociedade civil interessados em problematizar os determi-
ção dos ACS nos Serviços Locais de Saúde se configurava como uma nantes socioculturais, econômicos e políticos dos processos de ado-
ação concreta para refletir/agir nas seguintes situações: (i) a baixa co- ecer, viver e morrer.
bertura das ações básicas de saúde, dentro e fora das Unidades; (ii) o Portanto, é importante mencionar que a institucionalização do
difícil acesso da população aos serviços de saúde; (iii) a falta de infor- PACS pelo Ministério da Saúde teve sua concepção orientada, do
mações à população; (iv) a aproximação e o envolvimento limitados ponto de vista estratégico, para responder à demanda reprimida em
dos profissionais locais de saúde com as comunidades; (v) a indefini- Atenção Primária de Saúde – APS, Atenção Básica à Saúde como de-
ção de área geográfica de atuação das Unidades Locais de Saúde; (vi) nominamos no país, de modo a assegurar assistência à família, com
a inexistência de dados fidedignos a respeito do perfil epidemiológico prioridade ao grupo materno-infantil, em razão de sua vulnerabilidade.
local, com potencial real de influenciar decisões no processo de plane- Para viabilizar essa missão, foi necessário estabelecer os princípios
jamento local; (vii) a deficiência da assistência domiciliar prestada por que norteiam o PACS: (a) participação na construção de um novo mo-
“curiosos”; (viii) a inexistência, desestruturação ou desarticulação dos delo de atenção à saúde que seja expressão do conceito de atenção
Conselhos Municipais de Saúde; e sobretudo o precário entendimen- básica à saúde, nos moldes preconizados da promoção à saúde; (b)
to das diretrizes e princípios que regem o Sistema Único de Saúde estímulo ao desenvolvimento da comunidade, utilizando como instru-
(SUS) nos diferentes territórios do país. mentos a mobilização e a participação comunitária nos aspectos que

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NA ATENÇÃO BÁSICA NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS

guardam relação com a saúde, no seu sentido mais amplo. Logo, a com os quais são compartilhadas informações sobre o novo modelo
concepção e a tentativa de implantação do novo modelo de atenção à de atenção à saúde, de modo a propiciar a compreensão de outra
saúde proposto tem determinado a necessidade de revisão e reorde- forma de cuidar da saúde da população. Essa atividade, que envolve
namento das práticas tradicionais executadas pelos profissionais do representações das diversas organizações comunitárias, esferas ad-
setor, tendo como referência as famílias no seu espaço domiciliar e a ministrativas de estados e municípios e profissionais de saúde, tem
comunidade no processo de inserção social. por finalidade obter respaldo para o desenvolvimento do trabalho dos
Nessa direção, foi necessário expressar suas principais diretri- ACS. Nesse sentido, o exercício de sensibilização desses segmentos
zes, de forma a nortear a operacionalização dessa estratégia, inicial- vem sendo contínuo, permeando todas as etapas de implantação do
mente na Região Nordeste e, em seguida, em todos os municípios programa.
brasileiros. Vale destacar suas diretrizes: (1) apoio à concretização do
SELEÇÃO DE ÁREAS DE ATUAÇÃO DOS ACS. Desde a con-
SUS, notadamente no que se refere ao processo de municipalização,
cepção dessa estratégia política, deu-se prioridade à sua operaciona-
estabelecendo como pré-requisito à implantação do PACS a constitui-
lização nas grandes áreas geográficas mais carentes, considerando a
ção de Conselhos Municipais de Saúde; (2) estímulo à organização e/
magnitude e gravidade dos dados de morbimortalidade. Desse modo,
ou reorganização dos serviços municipais de saúde, assegurando a
a implantação foi deflagrada na Região Nordeste e, em virtude da epi-
integração das ações e a modelagem de um sistema de referência e
demia de cólera, o Programa foi estendido à Região Norte. Desde 1993,
contrarreferência; (3) melhoria do grau de resolutividade das ações de
com base no plano original, que levava em conta o critério de risco
saúde, de modo a contribuir para a redução dos índices de morbimor-
biológico dos grupos populacionais atendidos, a área de abrangência
talidade nos grupos mais vulneráveis ao risco de adoecer e morrer; (4)
do PACS vem expandindo-se nas duas regiões, com prioridade para
interiorização dos profissionais de nível superior; (5) universalização
o aumento de cobertura nas áreas rurais. Desde 1994, com a criação
da Atenção Primária de Saúde; (6) vinculação entre a comunidade e
do Programa de Saúde da Família (PSF), estão sendo incorporadas
as unidades prestadoras de serviço, de modo a possibilitar a partici-
novas áreas, tais como as áreas periféricas das capitais, reconhecidas
pação comunitária no planejamento, controle da execução e avaliação
como bolsões de pobreza e municípios acima de 100 mil habitantes
das ações; e, com maior força, ênfase na articulação interinstitucional,
de todos os estados e regiões do país.
objetivando a otimização dos esforços desenvolvidos por órgãos e
entidades cuja atuação guarde identidade aos propósitos e princípios OS CRITÉRIOS DE IMPLANTAÇÃO DO PACS. A operacionaliza-
das práticas educativas dos agentes comunitários de saúde. ção dessa estratégia torna-se possível quando há observância dos pré-
E, na fase de sua implantação, várias foram as estratégias defini- -requisitos apresentados a seguir: (i) adesão formal das instituições
das, entre as quais podemos registrar: governamentais municipais; (ii) existência do Conselho Municipal de
Saúde, que deve aprovar a implantação do Programa; (iii) indicação
SENSIBILIZAÇÃO dos entes governamentais, autoridades sani-
da(s) Unidade(s) de Saúde de vinculação e referência ao PACS, nas
tárias e movimentos sociais. Com isso, a implantação do PACS sem-
áreas onde for implantado; (iv) constituição da Coordenação Munici-
pre é precedida pelo esforço de mobilização de setores da sociedade,
pal do Programa junto à Prefeitura e à Secretaria Municipal de Saúde;

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e principalmente a disponibilidade de profissional de nível universi- estrutura da Secretaria Estadual de Saúde. As principais atribuições
tário, que assumirá as responsabilidades de coordenação, formação, desse nível reproduzem, feitas as adaptações necessárias, as com-
capacitação e educação permanente, monitoramento e avaliação de petências da Coordenação Nacional, com ênfase nas condições in-
suas ações/atividades. dispensáveis à operacionalização do PACS, observados os princípios
Com referência às normas, o programa dispõe de um conjunto que regem o SUS. (3) Coordenação Municipal, base operacional do
de orientações doutrinárias e operativas, contemplando: (i) o perfil processo de trabalho do ACS, sob a responsabilidade da Secretaria
e atribuições da força de trabalho que constitui a base operacional Municipal de Saúde. As atribuições desse nível, desempenhadas pe-
do Programa – Instrutor/Supervisor (I/S) e ACS; (ii) o processo sele- los instrutores/supervisores, em articulação com as equipes da Saúde
tivo dos agentes, explicitando pré-requisitos exigidos ao candidato da Família, abrangem a capacitação do agente comunitário de saúde
e etapas da seleção; (iii) a capacitação e/ou qualificação para o tra- – ACS, morador da comunidade em que desempenhará suas funções;
balho (nível universitário e auxiliar); (iv) o monitoramento, contro- elaboração do plano de ação, em conjunto com o Conselho Municipal
le e avaliação nas diversas instâncias responsáveis pela execução, de Saúde; acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações e
com participação dos Conselhos de Saúde; além dos compromissos atividades executadas no nível local.
quanto ao financiamento e formas de contrapartida das instituições
EVIDÊNCIAS DE SUCESSOS DO PACS NO BRASIL. O processo
envolvidas.
de implantação do PACS foi sucedido por algumas etapas interligadas
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO PACS. O suporte à ope- e complementares, a seguir detalhadas: (a) discussão da proposta,
racionalização do programa é prestado por três níveis de gerencia- com a finalidade de discutir e entender a iniciativa e ressaltar os objeti-
mento e/ou coordenação, que possuem atribuições/competências vos do PACS, ao longo desses 22 anos, vêm sendo realizados encon-
claramente definidas entre os governos brasileiros (federal, estadu- tros e reuniões com técnicos, autoridades estaduais e municipais, li-
ais e municipais). Esses níveis se configuram da seguinte forma: (1) deranças comunitárias e entidades não governamentais; (b) definição
Coordenação Nacional, sob a responsabilidade do Departamento das áreas prioritárias/cobertura geográfica com base nos dados exis-
da Atenção Básica à Saúde (DAB), da Secretaria de Atenção à Saú- tentes, a exemplo das Coordenações Regionais da Fundação Nacional
de (SAS), do Ministério da Saúde. Entre as atribuições desse nível, de Saúde e escritórios regionais da Empresa de Assistência Técnica
cumpre destacar: negociação com estados e municípios para ope- e Extensão Rural (EMATER), do Instituto Brasileiro de Geografia e Es-
racionalização do programa; articulações necessárias à capacitação tatística (IBGE), as Coordenações Estaduais/Regionais/Municipais do
de recursos humanos; gestões com vistas à obtenção de recursos PACS realizaram o mapeamento das áreas de atuação do programa
financeiros para manutenção do PACS, obedecendo ao princípio de em cada microárea do município.
descentralização do SUS; assessoria técnica a estados e municípios As microáreas prioritárias são definidas nas Secretarias Muni-
na operacionalização do programa e na montagem do sistema de in- cipais de Saúde, considerando-se a situação de acesso das comuni-
formação; e acompanhamento, controle e avaliação da execução. (2) dades aos serviços de saúde e as informações disponíveis sobre os
Coordenação Estadual, instância técnico-administrativa integrante da aspectos sociais e epidemiológicos de cada local.

232 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 233

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Dependendo da dispersão geográfica das moradias em cada vo, os ACS recebem um “treinamento introdutório” com carga horária
microárea, define-se a cobertura de todos os ACS: em média, tem-se de 40 horas, ministrado pelo supervisor municipal com a colaboração,
que um ACS atende 150 famílias na área rural e 250 na área urbana. se necessária, da Coordenação Regional ou Estadual, que o prepara
para iniciar o trabalho com a comunidade.
PROCESSO SELETIVO/PROCESSO DE SELEÇÃO DOS ACS. A
Após o treinamento introdutório, os ACS são inseridos no pro-
transparência e seriedade com que vem sendo realizada essa etapa,
jeto de educação permanente, voltados a sua formação, capacitação,
assegurando aos candidatos uma avaliação baseada somente em cri-
de acordo com o perfil de morbimortalidade e necessidades de inter-
térios técnicos, são fatos determinantes para a credibilidade do PACS.
venção de cada local ou região. É importante mencionar que estes
As provas, escrita e oral, são elaboradas pelos municípios, com apoio
processos ocorrem nos espaços dos serviços locais de saúde e em
da Coordenação Estadual, quando necessário/solicitado da Coordena-
outros equipamentos sociais existentes nas comunidades.
ção Nacional. A aplicação das provas é realizada no município, com a
assessoria técnica da Coordenação Estadual e Regional. A divulgação AÇÕES/ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS ACS. As prin-
de resultado dá-se imediatamente à conclusão do trabalho, no próprio cipais ações/atividades executadas pelo PACS estão aglutinadas em
município. Os meios de comunicação de massa, principalmente as dois grandes eixos de atuação.
rádios locais, são amplamente utilizados em todas as etapas desse
1. Promoção e proteção à saúde
processo. O Conselho Municipal de Saúde é parte integrante desse
O conhecimento prévio da realidade estabelece base para o ACS
processo, tendo como principal função acompanhar todas as etapas
desenvolver ações educativas de orientação à população-alvo,
de implantação e ou implementação do PACS.
dando prioridade à (a) atenção à saúde da mulher – com destaque
FORMAÇÃO, CAPACITAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE. O para o pré-natal – cuidando da saúde e nutrição da gestante; (b)
suporte técnico ao trabalho do ACS é oferecido pelo instrutor/supervi- atenção à saúde da criança – com cuidado para com as crianças
sor – I/S, função exercida, na grande maioria, por um enfermeiro, que menores de 5 anos – por meio do monitoramento do crescimento
reside no município e está vinculado à rede de serviços públicos de e desenvolvimento, do estado nutricional, do aleitamento materno,
saúde do SUS. Esse profissional, indicado pela Secretaria Municipal da imunização, da prevenção da diarréia e das infecções respira-
de Saúde, com carga semanal de 20 ou 40 horas, possui as seguintes tórias agudas; (c) atenção às doenças crônicas – degenerativo –
atribuições: (i) programar e executar a capacitação do grupo de agen- acompanhamento de doentes, com encaminhamento à unidade
tes comunitários de saúde – ACS sob sua responsabilidade, 20 a 40 no de saúde de referência, intensificação da visita domiciliar, prestan-
máximo, assegurando o monitoramento e avaliação do desempenho do atenção específica, conforme orientação da equipe de saúde da
dos treinandos, ao final de cada módulo; (ii) realizar acompanhamento família.
sistemático em campo, bem como monitorar e avaliar a execução do 2. Mobilização e participação das famílias/comunitária
trabalho dos ACS; (iii) acompanhar o registro adequado da assistência As ações/atividades são desenvolvidas objetivando a percepção,
prestada pelo ACS, bem como consolidar, analisar e divulgar os dados por parte das famílias/comunidades, dos problemas prevalentes,
produzidos pelo programa. Logo após a realização do processo seleti- estabelecimento de prioridades e encaminhamento de soluções.

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Essa linha contempla reforço à organização comunitária; quanto diariamente, em suas residências, crianças, jovens, adultos em situa-
ao acesso das comunidades às unidades prestadoras de serviços; ções de riscos ou não. Todas as ações se voltam para a prevenção e
às informações e à educação em saúde, alimentação e nutrição; promoção da saúde.
e, sobretudo, ao processo de vigilância e avaliação das medidas e Passam a compreender que eles articulam, em suas áreas de
atividades exercidas pelas autoridades sanitárias locais. trabalho, os primeiros passos para a gestão de redes integradas na
atenção à saúde. Essas famílias e comunidades, no Nordeste, Norte e
O PACS, hoje, existe em larga escala: são mais de 254.545 agen-
periferias dos grandes centros urbanos brasileiros, também passam a
tes comunitários de saúde, cuidando em torno de 64,4% da popula-
assumir outro patamar na escalada de visão de mundo, mais uma vez
ção, em 5.404 municípios entre os 5.568 existentes no país.
por que foram historicamente excluídas do acesso aos bens de servi-
Ter nos municípios brasileiros a inserção dos ACS nos mais di-
ços e ações do setor saúde ao longo da história da construção dessas
ferentes territórios, desde a zona rural, as periferias até os centros das
políticas. Abrem os olhos e veem seus “pares”, os ACS, contribuindo
cidades, faz desses trabalhadores da saúde sujeitos estratégicos na
para o rompimento desse círculo vicioso.
construção de territórios saudáveis. Esses como primeiro espaço de
E, construindo outro, o virtuoso, na articulação de 98,85% dos
vivência, convivência, trocas de experiências, saberes e produção do
municípios brasileiros, respeitando os territórios, suas culturas, valo-
conhecimento nos processos saúde-doença-cuidado-morte. Ali, na-
res, crenças e formas de ver a vida, diferentes e singulares. Isso cer-
queles lugares, os ACS assumem, em certa medida, o primeiro ponto
tamente indica várias possibilidades de gerir os serviços e ações de
da rede de atenção à saúde. E, por isso, seu papel de articulador em
saúde nesses territórios pulsantes de esperança, de vida e saúde. Es-
primazia na gestão dessas redes que circunscrevem, desde a tomada
sas evidências de sucesso não podem ser “depositadas” apenas nos
de expectativas, necessidades, ao anúncio aos poderes públicos go-
espaços das institucionalidades dos espaços de governos. O PACS
vernamentais ou não de suas “demandas”. Ou melhor, dos seus dese-
configura-se hoje como uma política de estado.
jos de edificar nos territórios ambiência de saúde e proteção social no
Não basta ser o ACS um morador da comunidade, um sujeito
sentido ampliado das conquistas dos seus direitos a ter direitos.
ativo e participativo, todavia sua capacidade de mobilizar, potencializar
Com isso, identificam elementos construtores à gestão na Aten-
energias e forças sociais faz desses sujeitos “entidades/autoridades”
ção Primária à Saúde/Atenção Básica à Saúde, sustentada no cotidia-
sanitárias comprometidas com a saúde dos indivíduos, famílias e co-
no de cada indivíduo, famílias e comunidades, em cada realidade des-
munidades em cada recanto do Brasil. E, para reafirmarmos as evi-
ses sujeitos em seus territórios de vida e saúde. Nessa direção, o ACS
dências de sucesso dessa estratégia, recorremos ao texto do prefácio
segue potencializando a ampliação do acesso aos serviços e ações
do livro Agentes Comunitários de Saúde: Choque de Povo (SOUSA,
de saúde, nesse ponto do sistema municipal de saúde, no qual é pos-
2001), quando nos provoca:
sível, necessário e urgente abrir caminhos rumo a uma gestão mais
humana e qualificada, onde as pessoas devem assumir seu lugar de “Mas o que é isto que temos nas mãos? É uma tese acadêmica?
protagonismo na construção do seu bem-estar. Mais: passam a tomar É um romance de aventuras políticas? É um cordel nordestino?
É uma reportagem tipo documento verdade? São rios perenes e
ciência, ou melhor, consciência do motivo por que os ACS visitam
temporários, correndo para um açude de água limpa e pura. É a

236 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 237

SUMÁRIO
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NA ATENÇÃO BÁSICA NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS

experiência internacional da UNICEF/ONU. É a iniciativa pioneira BACHILLI, R.G.; SCAVASSA, A.J.; SPIRI, W.C. A identidade do
e criativa do Ceara. É a tenacidade corajosa da pequenina Paraí- agente comunitário de saúde: uma abordagem fenomenológica.
ba. São as dúvidas de instituições antigas e responsáveis como Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, Feb. 2008. Dis-
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água nova que será levada para bilhas e potes de todo o Brasil.
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sado em ago. 2013.
abrir os horizontes para outro modo de gerir os cuidados com a saúde
das famílias brasileiras. Essa construção é possível! FILGUEIRAS, A.S.; SILVA, A.L.A. Agente Comunitário de Saúde: um
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238 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 239

SUMÁRIO
O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE: ARTICULADOR DA GESTÃO
Maria Fátima de Sousa | Ana Valéria Machado Mendonça
NA ATENÇÃO BÁSICA NOS TERRITÓRIOS BRASILEIROS

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240 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 241

SUMÁRIO
A GESTÃO DO SUS NA
MACROPOLÍTICA PÚBLICA

SUMÁRIO
CAPÍTULO 11

A REORIENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA NO MUNICÍPIO
DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS
GERENTES MUNICIPAIS

Fabiane Lima Soares1


Túlio Alberto Martins de Figueiredo2

Este capítulo originou-se de uma pesquisa de abordagem qua-


litativa (SIMÕES, 2013) no qual utilizamos como referencial teórico a
análise institucional sócio-histórica, para resgatar o processo de institu-
cionalização da Assistência Farmacêutica no município de Vitória-ES, na
qualidade de uma prática de organização dos serviços que compõem a
rede municipal de saúde, sob o olhar dos gerentes municipais da assis-
tência farmacêutica, procurando compreender sua gênese teórica e gê-
nese social mediante as inter-relações entre fatores políticos, sociais e
institucionais, reconstruindo, assim, a história institucional deste arranjo
ou prática de organização, ou seja, suas “[...] finalidades, organização,

1 Farmacêutica pela Faculdade de Farmácia e Bioquímica do Espírito Santo. Mestre em Saúde


Coletiva pela Universidade Federal do Espírito Santo. Membro da Rede Municipal de Saúde
de Vitória - ES.
2 Enfermeiro pela Universidade Federal de Minas Gerais. Analista Institucional e Esquizoanalis-
ta pelo Instituto Felix Guattari - Belo Horizonte - MG. Doutor em Saúde Pública pela Universi-
dade de São Paulo. Professor atuante no Curso de Graduação em Enfermagem, no Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Espírito Santo.

| 245

SUMÁRIO
A REORIENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Fabiane Lima Soares | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS GERENTES MUNICIPAIS

base social, crises e rupturas [...]” e seus “métodos e técnicas científicos de sua periodização. Nesse sentido, cuidadosamente delimitamos o
ou pedagógicos [...]” (SAVOYE, 2007, grifos do autor). tempo de análise para a reconstrução da institucionalização da assis-
De acordo com Lourau: tência farmacêutica naquele município, desde 1998 – em virtude do
período de implantação da Política de Medicamentos no Brasil – até
A análise institucional tenta, timidamente, ser um pouco mais
2012, devido ao término da última gestão político-partidário. Nesse
científica. Quer dizer, tenta não fazer um isolamento entre o ato de
pesquisar e o momento em que a pesquisa acontece na constru-
período, ocorreram no município quatro gestões político-partidárias,
ção do conhecimento. Quando falamos em implicação com uma o que teoricamente deveria ter sido marcado pelo protagonismo de
pesquisa, nos referimos ao conjunto de condições da pesquisa. quatro sujeitos gerentes da assistência farmacêutica.
Condições inclusive materiais, onde o dinheiro tem uma partici- No entanto, gerência é um cargo de alta transitoriedade e não
pação tão “econômica” quanto “libidinal” (LOURAU, 1993, p. 16). necessariamente precisa obedecer à cronologia do tempo político
dentro de um mesmo período político-partidário. Assim, ocuparam
Ao permitir conhecer o enfoque das relações entre o Estado e legitimamente esse cargo três farmacêuticos: o Gerente 1, o Gerente
a sociedade, a análise institucional possibilita entender a interação de 2 e o Gerente 3.
sujeitos estratégicos na formulação de políticas, “[...] com interesses Reconstituir a história da institucionalização da assistência far-
e ideias muitas vezes contraditórios e também calibrar e ponderar as macêutica em Vitória requereu a escolha de um método que pudesse
formas em que se retroalimentam a governabilidade e a gestão públi- dar conta de descrevê-la sem nos prendermos a um conjunto de re-
ca ou a capacidade de governo” (BELMARTINO, 2008). gras. Nesse contexto, a abordagem de inspiração cartográfica, ten-
Ainda segundo as afirmações de Lourau, do por quadro teórico a análise institucional sócio-histórica, foi mais
apropriada, pois nos permitiu desenhar a realidade observando seu
[a] análise institucional vai reconciliar a instituição com o pen-
movimento contínuo.
samento dialético, entendo por ‘instituinte’, a contestação, a ca-
pacidade de inovação e, em geral, a prática política como ‘sig-
A cartografia foi um método formulado por G. Deleuze e F. Gua-
nificante’ da prática social. No ‘instituído’ colocaremos não só a tarri, a qual visa acompanhar um processo, e não representar um
ordem estabelecida, os valores, modos de representação e de objeto. Tem sido utilizada em pesquisas interessadas pelo estudo da
organização considerados normais, como igualmente os proce- subjetividade e foi um método que não teve como característica se-
dimentos habituais de previsão no campo econômico, social e guir um conjunto de regras abstratas para serem aplicadas. Ademais,
político (LOURAU, 2004a; 2004b). buscou-se construir o processo caso a caso, procurando descrever,
construir e coletivizar a experiência do cartógrafo (KASTRUP, 2007).
O referencial teórico da análise institucional na abordagem só- Para compreendermos a gênese teórica, a gênese social e o pro-
cio-histórica se aplica melhor à compreensão da gênese teórica e cesso de institucionalização da assistência farmacêutica, será neces-
social do processo de institucionalização da assistência farmacêuti- sário conhecermos os aspectos de uma política de medicamentos e
ca, dando conta de sua “[...] duração, temporalidade e historicidade seu processo de implantação no Brasil.
[...]”, segundo a proposição de Savoye (2007), quando ele se refere à Uma política nacional de medicamentos (PNM) se faz necessá-
necessidade de delimitação do objeto de estudo e da definição clara ria em um país porque ela representa um registro formal de valores,

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aspirações, objetivos e compromissos, deixando claras as intenções população aos medicamentos essenciais (BRASIL, 2001). Nesse sen-
do governo desse país. No Brasil, a PNM foi implantada em 1998, me- tido, será coordenada e disciplinada em âmbito nacional pelos três
diante a Portaria n.º 3.916/1998 (BRASIL, 1998), após intensos movi- gestores do Sistema Único de Saúde e deverá estar fundamentada a)
mentos dos diversos segmentos da sociedade. na descentralização da gestão; b) na promoção do uso racional dos
Com o propósito de garantir o acesso da população aos medica- medicamentos; c) na otimização e na eficácia do sistema de distribui-
mentos considerados essenciais, assim como a necessária qualidade, ção no setor público; d) no desenvolvimento de iniciativas que pos-
segurança, eficácia deles e a promoção do seu uso racional, a política sibilitem a redução nos preços dos produtos, viabilizando inclusive o
tem por base os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde acesso da população aos produtos no âmbito do setor privado (BRA-
(SUS), definindo as prioridades relacionadas à legislação, incluindo SIL, 2001).
regulamentação, inspeção, controle e garantia da qualidade, seleção, A primeira política de cunho setorial da área da saúde regula-
aquisição e distribuição, uso racional de medicamentos e desenvolvi- mentada no país trouxe esta definição da assistência farmacêutica:
mento de recursos humanos, científicos e tecnológicos (Brasil, 1998).
Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destina-
Portanto, no âmbito da gestão, é uma política setorial importante para das às ações de saúde demandadas por uma comunidade. En-
o enfrentamento e a tomada de decisão dos gestores do SUS (BRASIL, volve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada
1998; BRASIL, 2001), no sentido de alcançar as diretrizes nela conti- uma de suas etapas constitutivas, a conservação e o controle de
das, quais sejam a adoção da relação de medicamentos essenciais, qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamen-
a regulamentação sanitária de medicamentos; reorientação da assis- tos, o acompanhamento, e a avaliação da utilização, a obtenção
e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação
tência farmacêutica, a promoção do uso racional de medicamentos,
permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comu-
o desenvolvimento científico e tecnológico, a promoção da produção
nidade para assegurar o uso racional de medicamentos (BRA-
de medicamentos, a garantia da segurança, eficácia e qualidade dos SIL, 1998).
medicamentos e o desenvolvimento e capacitação de recursos huma-
nos. Ainda de acordo com a Portaria n.º 3.916, apresenta as seguintes A construção de uma nova gestão para a assistência farmacêu-
prioridades (BRASIL, 1998; BRASIL, 2001): revisão permanente da Re- tica no SUS fundamentou-se na potência das diretrizes estabelecidas
lação de Medicamentos Essenciais (RENAME), assistência farmacêu- na Política Nacional de Medicamentos, sendo a reorientação da assis-
tica, promoção do uso racional de medicamentos e organização das tência farmacêutica uma diretriz fundamental para o cumprimento dos
atividades de vigilância sanitária de medicamentos. principais objetivos dessa política (BRASIL, 2001).
Na Política Nacional de Medicamentos, o modelo de assistência Caberia ao gestor municipal à execução direta das ações de as-
farmacêutica será reorientado, de modo que as ações não se restrin- sistência farmacêutica, inclusive a dispensação de medicamentos aos
jam aos processos de aquisição e à distribuição de medicamentos a usuários dos serviços públicos da rede que compõe o Sistema Único
população. As ações incluídas nesse campo da assistência terão por de Saúde (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OSÓRIO-DE-CASTRO, 2007), ten-
objetivo implementar, no âmbito das três esferas do Sistema Único do a Secretaria de Saúde ou organismo correspondente as seguintes
de Saúde, todas as atividades relacionadas à promoção do acesso da responsabilidades (BRASIL, 1998; BRASIL, 2001): coordenar e exe-

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cutar a assistência farmacêutica no respectivo âmbito; promover o A Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1975, vinha
uso racional de medicamentos com a população, os prescritores e os pautando em suas discussões a elaboração de listas de medicamen-
dispensadores; treinar e capacitar os recursos humanos para o cum- tos essenciais e, em 1977, publicou a própria lista, orientando que os
primento das responsabilidades do município no que se refere a essa países elaborassem as suas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
política; implementar as ações de vigilância sanitária sob sua respon- Ao analisarmos o discurso inicial do Gerente 1, observamos
sabilidade; assegurar a dispensação adequada dos medicamentos; uma prática instituída como uma “ordem estabelecida”, mas que,
definir a relação municipal de medicamentos essenciais; assegurar o naquele momento, foi fundamental para que o município tomasse o
suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde rumo indo ao encontro do processo de reorganização da assistência
de sua população; adquirir, além dos produtos destinados à Atenção farmacêutica, quando ele disse:
Básica, medicamentos essenciais; investir na infraestrutura de cen-
[...] a gente começou um dever de casa já que não tinha um
trais farmacêuticas e das farmácias dos serviços de saúde, visando referencial nacional, não tinha política nacional que traz como
assegurar a qualidade dos medicamentos; receber, armazenar e dis- diretriz a reorientação da assistência farmacêutica, mas eu diria
tribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda. que de maneira prática assim a gente acabou trilhando um pou-
Após a explanação de todos os conceitos e bases teóricas, bus- co para esse caminho, sem ter ainda a política nacional de 98,
caremos evidenciar os apontamentos que surgiram como avanços nos baseando muito no que a OMS tinha de registro, de posi-
ção, não era muita coisa, mais tinha. E aí a Organização Mundial
e desafios percebidos pelos gerentes municipais, descrevendo seus
de Saúde preconizava assim, organizar a assistência farmacêu-
detalhes sutis e suas histórias internas e externas, no processo de re-
tica, começa por uma seleção de medicamentos, uma padroni-
orientação da assistência farmacêutica no município. zação e aí foi o passo a passo que a gente seguiu de constituir
Considerando o período delimitado da análise, 1998 a 2012, o uma comissão e em 1997 a gente lançou a 1ª REMUME, a 2ª no
Gerente 1, que esteve à frente da Gerência de Assistência Farmacêuti- Brasil [...] [...] Dever de casa, de construir a comissão, de, sem
ca no período de 1997 a 2005, trazia as seguintes percepções: assessoramento, que eu acho que era o mais difícil, consegui-
mos elaborar a 2ª lista municipal de medicamentos essenciais
[...] Não sei como é que foi o processo até 98, faltava o referen- do Brasil e nós incorporamos aí o conceito de medicamentos
cial, do ponto de vista teórico assim, o Brasil até então não tinha essenciais da OMS e toda nossa política na área da assistência
uma política nacional de medicamentos. Então, qual o referen- farmacêutica passou a ser pautada nessa concepção: de ter as
cial? A concepção que a gente poderia usar para tentar construir ações relacionadas com a garantia de acesso aos medicamen-
uma política, um programa, ou alguma coisa parecida? A gente tos essenciais e repensar o conceito de farmácia [...] (Gerente 1).
não tinha. Você tinha historicamente a CEME3 que era modelo
de compra centralizada, um negócio muito avesso e aí, o que
A 1.ª Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMU-
a gente tinha eram algumas recomendações, etc. da OMS [...]
ME) de Vitória foi publicada em 1998, mediante a Portaria n.º 005/1998.
(Gerente 1).
Outro fato declarado pelo Gerente 1 e caracterizado por ele
como um “divisor de águas”, no tocante à reorganização dos pro-
3 Extinta Central de Medicamentos.
cessos para a assistência farmacêutica, relacionou-se à garantia de

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um lugar institucional para a assistência farmacêutica, quando esta ção, [...] na área de medicamentos e assistência farmacêutica e outra
ganhou status no organograma da Secretaria Municipal de Saúde de na área de laboratório [...] [...] (Gerente 1).
Vitória-ES, ainda na condição de Divisão4, denominada Divisão de E ganhou potência em um dos seus campos de intervenção –
Apoio Diagnóstico e Terapêutico, que, além de abarcar a assistência área de medicamentos e assistência farmacêutica:
farmacêutica, tinha uma forma de atuar, que era a coordenação do
[...] aí a gente começa a pensar então em 98 essa discussão do
então laboratório municipal: novo conceito de farmácia que a gente queria para o município
[...] nesse sentido, foi um divisor de águas, ou seja, garantiu um e a gente vai amadurecendo isso até chegar ao conceito de far-
lugar pra assistência farmacêutica, com melhores condições, mácia da família, que é aquela ideia de farmacêutico em tempo
um lugar institucional [...] [...] de pensar uma política, de pen- integral, de uma farmácia planejada em termos de infraestrutu-
sar uma organização de serviços, de fazer alguma coisa nessa ra para ser farmácia, para dar condições para essas três coisas
linha. [...] e acho que foi a partir dai [...] [...] que a gente ganhou que eu falei: condições de trabalho para quem atua na farmácia,
um lugar institucional, para medir mais peso, mais próximos de para assistência farmacêutica da unidade, medicamento dispo-
decisões [...] [...] porque a nossa agenda e as nossas funções se nível, acessível e bem conservado e boa condição de atendi-
davam direto com o gestor. Eu acho que um marco importante mento ao paciente, aí surge então uma sementinha, digamos
assim lá nos primórdios contanto com inicio de 92, que trouxe assim, do que a gente chamou depois de farmácia da família no
mais quadros [...] [...] mas, 95 foi um divisor de águas. Não quer município. [...] e aí o que sobrou não tinha sido planejado para
dizer que você ter uma divisão de apoio diagnóstico, ter um lu- ser farmácia, não tinha sido pensado para ser farmácia. Acho
gar institucional garanta êxito, mais não ter esse lugar institucio- que na medida em que a gente, a partir desse trabalho de um
nal era um grande limitador, que faltava muito da interlocução grupo bacana de colegas [...] [...] a gente ganhou o capital, diria,
política [...] [...] com quem toma a decisão, com quem governa o capitalizamos a nossa área onde o gestor começou a ver que
recurso, com quem decide alocar ou não [...] (Gerente 1). se produzia resultados completos ali e isso nos dava um certo
respaldo assim para a gente pautar algumas áreas da própria
secretaria e da própria prefeitura. [...] então os projetos arquite-
Chegamos a 1998, ano de implantação da Política Nacional de
tônicos que a gente já tinha reeducado para chegar lá e pautar
Medicamentos no Brasil. O município de Vitória havia construído a
e ao elaborar o projeto e incorporar essa nossa concepção de
própria Relação de Medicamentos Essenciais (REMUME) e conquista- assistência farmacêutica, nos aproximamos muito do conselho
do um lugar institucional por meio da Divisão de Apoio Diagnóstico e municipal de saúde porque nós vivenciamos uma crise de falta
Terapêutico, antecipando algumas proposições e diretrizes da Política de medicamentos em 98, 97 e era decorrente do processo de
Nacional de Medicamentos. [...] a Divisão de Apoio Diagnóstico e Te- aquisição, de compras, e ai tivemos que dar muita explicação
rapêutico passou a atuar em duas áreas de concentração e interven- para o Conselho Municipal de Saúde só que isso que era um
limão acabou que a gente teve a oportunidade de falar da assis-
tência farmacêutica para quem talvez não tivesse ouvido falar
ou se tivesse ouvido o nome não sabia o que representava que
representação tinha, que volume, que conteúdo de concepção
4 Lei n.º 4.397/1997 – Dispõe sobre alterações na estrutura organizacional da Prefeitura Munici-
pal de Vitória e dá outras providências. Art. 44, inciso XVIII – Divisão de Apoio Diagnóstico e quando se fala em assistência farmacêutica e aí surge então
Terapêutico (PREFEITURA MUNICIPAL DE VITÓRIA, 1997).

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uma situação que falamos na política, de pensar na assistência crescimento, de incorporar novos recursos, de ganhar novos
farmacêutica numa lógica de uma política farmacêutica para o espaços na própria secretaria para colocar como pauta a assis-
município [...] (Gerente 1). tência farmacêutica (Gerente 1).

No sentido do conceito apresentado à luz da análise institucional, Assim, o discurso do Gerente 1 nos convocou a visitar um con-
o Gerente 1 em seu discurso definia algumas prioridades para a reorien- ceito muito trabalhado pela Análise Institucional – o desejo – sobre o
tação da assistência farmacêutica, inclusive pensando, com a equipe de qual Baremblitt elucidou:
trabalho, a necessidade de construir “um novo conceito de farmácia”.
[...] algumas correntes do Institucionalismo compartilham a defi-
A partir desse momento, a assistência farmacêutica ganhou po- nição psicanalítica de desejo (Sociopsicanálise). Para outras (por
tência no cenário institucional e visibilidade nos espaços de discussão exemplo, a Esquizoanálise), o desejo é essencial e imanente-
da própria Secretaria Municipal de Saúde e em outras secretarias do mente produtivo, gera e é gerado no processo mesmo de inven-
município, inclusive com o Conselho Municipal de Saúde (CMS), que ção, metamorfose ou “criação” do novo (BAREMBLITT, 2002).
definiu algumas prioridades de investimento para esse campo, como
produto das intervenções apresentadas pela gestão. Na visão de Rolnik (2007) sobre o desejo,
Nesse sentido, Baremblitt (2002) trouxe uma interpretação mui- [...] não existe sociedade que não seja feita de investimentos de
to interessante sobre intervenção: “[...] pode-se compreender e não desejo nesta ou naquela direção, com esta ou aquela estratégia
intervir, mas não se pode intervir sem alguma forma de compreensão e, reciprocamente, não existem investimentos de desejo que
[...]”. Em geral, quando os dois campos se constituem, “[...] eles estão não sejam os próprios movimentos de atualização de um certo
articulados entre si: à medida que se compreende, se intervém; e à tipo de prática e discurso, ou seja, atualização de um certo tipo
de sociedade (ROLNIK, 2007).
medida que se intervém, se compreende” (BAREMBLITT, 2002).
Assim, a narrativa do Gerente 1 ganhou visibilidade:
O “desejo”, enquanto forma de produção, apareceu com muita
[...] [quando] a gente construiu alguns pilares, o eixo primeiro frequência no discurso do Gerente 1:
era melhorar o acesso, então ter a padronização, de corrigir os
nossos processos de aquisição, eliminar as ineficiências que [...] A gente continuava com um grande limitador, eu acho que
existiam, estabelecendo alguns indicadores para poder moni- a gente tem ate hoje, que é o papel que esse farmacêutico efe-
torar isso, de medir o índice de cobertura e estabelecendo pela tivamente faz lá ou não, entendeu? Porque que ele continuava
primeira vez o que a gente chamou de índice de cobertura em sendo aquele profissional que se escondia dentro da farmácia,
medicamentos e a meta mobilizadora nossa era 80%. que não interagia com a equipe de saúde, que, por exemplo, no
dia D de combate a dengue era para todo mundo, menos para
o farmacêutico, mas ele não se apresentava para os outros e aí
Ainda de acordo com o Gerente 1:
eu acho que vem a segunda etapa da gestão. Primeiro era mais
[...] e aos poucos a gente foi também conseguindo novas vagas essa questão de garantir as âncoras da política que é a padroni-
para farmacêutico, enfim, a gente saiu de um círculo eu acho zação, organizar sistema de aquisição, pensar o conceito de far-
vicioso que vinha antes e entramos aí num círculo virtuoso de mácia, estruturar melhor as farmácias e a outra etapa já no pós

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2002 era a gente avançar um pouco no serviço, no que esse cara [...] eu acho que, na minha leitura de que a assistência farma-
efetivamente poderia fazer dentro de uma farmácia de uma uni- cêutica do município de Vitória ela meio que perdeu um pouco,
dade de saúde [...]. [...] Então, diria que a gente avançou bem na há um descaminho na questão da fitoterapia, acho que é uma
organização das atividades do ciclo da assistência farmacêutica, área que a gente acabou não falando acho que é muito atrás [...]
com exceção dessa, que é a relação com a equipe de saúde e (Gerente 1).
com os usuários. Uma relação direta farmacêutico/paciente que
essa etapa... [...] (Gerente 1). Outra evidência se referia ao significado e incorporação pelos
profissionais do conceito de “Farmácia da Família”.
Nesse sentido, o Gerente 1 trazia algumas inquietações sobre
[...] Ainda nessa linha de raciocínio, eu não sei como é, que eu
o profissional farmacêutico, relacionadas às suas percepções, seu
não tenho acompanhado, a questão da farmácia da família, e ela
modo de atuação, entendendo que esses fatos comprometeriam uma
continua a ser internalizada na instituição com essa marca “far-
das etapas do ciclo da assistência farmacêutica. mácia da família” ou não. Mas acho que mais do que a marca é
Na interpretação de Mancebo, o conceito, e o conceito ficou internalizado nas novas unidades
de saúde, acho que é o que importa. Quando falo da assistência
[...] um conjunto de habilidades sempre abertas e por se fazer,
farmacêutica no município de Vitória eu acho que foi uma mis-
que seriam mobilizadas pelo indivíduo em cada situação con-
são boa, sabe concluída, de quem passou e agora quem chegou
creta, emergencial ou não, cabendo ao trabalhador mobilizar
e quem esta lá que tem que tocar o barco e tentar avançar [...]
– se – sua inteligência, seus recursos criativos pessoais, as po-
(Gerente 1).
tencialidades, desejos e valores, enfim, sua subjetividade – para
alcançar os objetivos de sua atividade (MANCEBO, 2007).
Sem dúvida, foram grandes as contribuições do Gerente 1 no
E, tomados por essa visão, compreendemos que o profissional esforço de garantir e efetivar ações e estratégias para a reorganização
farmacêutico precisava libertar-se de algumas amarras relacionadas da assistência farmacêutica incorporada às diretrizes do Sistema Úni-
ao seu campo de atuação e avançar, incorporando o seu papel ante a co de Saúde.
construção de uma prática que o levasse a uma análise de sua impli- Com a saída do Gerente 1 no início de 2005, entra no cenário o
cação mediante o proposto pela Política Nacional de Medicamentos, Gerente 2, que permaneceu no cargo de gerente da assistência farma-
para o processo de reorientação da assistência farmacêutica. cêutica do município até 2007.
O Gerente 1 saiu da Gerência da Assistência Farmacêutica em Ainda na chegada do Gerente 2, a assistência farmacêutica se
2005, mas deixou evidente que existiam algumas lacunas que preci- configurava no organograma da Secretaria Municipal de Saúde como
sariam ser trabalhadas para que a assistência farmacêutica avançasse divisão, e sua alteração para a Gerência de Assistência Farmacêutica
e ganhasse potência como indutor de práticas que atendessem às ne- aconteceu logo nesse início, quando o Gerente 2 recordou:
cessidades dos cidadãos de forma integral. [...] já cheguei numa situação confortável [...]. Já tinha aconteci-
Como evidências, sobressaíram as questões relacionadas ao do a inserção da assistência farmacêutica no organograma, já
campo da fitoterapia. era uma gerencia [...], com duas coordenações. E, na verdade a

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gerência e duas coordenações a gente que implantou, ela já ti- a gente percebe ainda a dificuldade dos outros atores de reco-
nha um formato dentro do organograma e estava em discussão, nhecerem ou de entenderem isso, o papel dela. Então existia
agora que eu estou me recordando aqui, estava em discussão a ainda essa dificuldade. Quer dizer, eu saí em 2007 ainda com
situação dela como gerência, o quê que ia se fazer com relação essa dificuldade, percebendo isso (Gerente 2).
ao que mais que ela teria na assistência farmacêutica. Aí na épo-
ca a gente conseguiu criar as duas coordenações, já pensando O Gerente 2 revelou em seu discurso, em relação ao organo-
na administrativa e na clinica [...]. Na técnica, que até foi chama- grama da Secretaria Municipal de Saúde e ao status que a assistência
da de coordenação técnica (Gerente 2).
farmacêutica conquistou, um grande avanço.

O Decreto n.º 12.632, de 13 de janeiro de 2006 (PREFEITURA [...] Eu acho que a assistência farmacêutica ela ganhou um es-
MUNICIPAL DE VITÓRIA, 2006a), estabelecia a forma de organização paço muito importante em Vitória. Não é ganhou, acho que
é..., seria obrigatório que toda assistência farmacêutica de to-
e regulamentou o funcionamento das unidades administrativas da Se-
dos os municípios tivesse esse espaço até pela importância [...]
cretaria de Saúde.
(Gerente 2).
Para a assistência farmacêutica ficou instituída a Gerência de As-
sistência Farmacêutica, que se subdividia em duas coordenações: a O Gerente 2 também revelou em seu discurso, como avanço,
Coordenação Técnica de Assistência Farmacêutica e a Coordenação garantias relacionadas à manutenção da presença do profissional far-
Administrativa da Assistência Farmacêutica (Prefeitura Municipal de macêutico nos serviços da rede municipal de saúde de Vitória: [...]
Vitória, 2006a). Mas aos poucos a gente conseguiu inserir o farmacêutico nas uni-
O Decreto n.º 13.031, de 9 de novembro de 2006 (PREFEITURA dades então com outro olhar já do que é a assistência farmacêutica.
MUNICIPAL DE VITÓRIA, 2006b), que alterou o Decreto n.º 12.632, de Tentando a reorientação [...] (Gerente 2).
13 de janeiro de 2006 (PREFEITURA MUNICIPAL DE VITÓRIA, 2006a), Mas tem preocupações com os equívocos, tanto relacionados à
trouxe nova conformação do organograma da Secretaria Municipal gestão quanto à percepção das equipes sobre o papel do profissional
de Saúde, mas a gerência, suas coordenações e respectivas atribui- farmacêutico naqueles serviços, quando revelou:
ções permaneceram inalteradas.
Os decretos mencionados garantiram uma organização técnica [...] A gente percebe que isso é muito devagar, acontece com
uma morosidade grande [...]. A gente foi inserindo os profis-
e administrativa para a assistência farmacêutica, porém, na opinião do
sionais, aí tem que conseguir com que os diretores de uni-
Gerente 2, existiam algumas fragilidades: dades compreendam o quê ele está fazendo ali [...], [...] que
[...] Mas o que eu sempre percebi da assistente farmacêutica, também é uma dificuldade [...]. Então eu acho que ainda está
mesmo com todo o organograma situando a assistência far- faltando no serviço que a gente consiga que o farmacêutico
macêutica, ainda muita dificuldade de inserção, talvez até de exerça exatamente a função dele de farmacêutico e o diretor
conhecimento ou de aceitação das outras áreas da assistência de unidade consiga inseri-lo nessa equipe e ele também se
farmacêutica ocupar um espaço importante estratégico. Que é inserir, que às vezes o próprio profissional não consegue se
o que a gente fala tanto [...] Que ela é uma área estratégica. Mas inserir (Gerente 2).

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Sobre os processos relacionados ao ciclo da assistência farma- [...] a gente tinha assim, duas formas de interlocução ou de
cêutica, o Gerente 2 apontou os avanços em relação ao cuidado dis- maior aproximação com os farmacêuticos. Que eram as reuni-
pensado aos pacientes usuários do Sistema Único de Saúde e em ões de câmara técnica que a gente fazia sistematicamente, en-
tão discutia as dificuldades, tomava decisão [...] Então a gente
relação a cada uma das etapas do ciclo:
discutia muito abertamente todas as questões da assistência
[...] Aqui eu acho que sim, eu acho que a gente tem uma boa farmacêutica. Muitas coisas eram trazidas de lá, dessas conver-
regulação na seleção. Eu acho que a gente compra melhor, a gen- sas com eles. E, também, a gente fazia supervisão [...]. Então
te programa e adquiri. Programação e aquisição, eu acho que a naquele momento a gente sistematizou supervisões que eram
gente faz com uma qualidade, pelo menos com uma dedicação e sistemáticas mesmo, e em muitas eu fui até para conhecer a
com um cuidado muito grande, a gente tem um índice de perda realidade das unidades. E a gente percebia muitas vezes, então,
muito baixo em relação ao volume total que é movimentado, o tendo essa ferramenta de avaliação, de aproximação também
volume financeiro total que é movimentado ele gira em torno de da gente ir lá olhar e entender o que está se passando na unida-
0,5% (de perda), às vezes, até menos do que isso [...] (Gerente 2). de que também é diferente que é bom a gente ir e olhar [...] para
gente conhecer (Gerente 2).
Sobre a atuação dos profissionais farmacêuticos, através do
olhar desse gerente, que já esteve atuando na rede de serviços do Sobre os pontos e contrapontos relacionados à estrutura físi-
município de Vitória, o Gerente 2 observou: ca das unidades de saúde e das farmácias que compreendiam essas
unidades e o desempenho do profissional farmacêutico, o Gerente 2
[...] não sei se teria outra questão sobre isso, está num momento
pontuou:
que eu falei até com a atual gerente, é um divisor de águas. Ou
a gente vai para trás ou vai para frente porque os próprios far- [...] a gente percebia muitas vezes que não tinha correlação es-
macêuticos estão cobrando, exigindo novo formato, uma nova trutura e como o farmacêutico exercia a função dele. Então isso
forma de atuar, porque eu também já fui farmacêutica de unida- não se encontrava muitas vezes a farmácia maravilhosa o far-
de depois que eu saí da gerência. A gente às vezes fica sozinha macêutico não atuava como farmacêutico que tinha todas as
na unidade, você não tem outro papel a cumprir a não ser ficar condições para atuar. Então a gente tem todas essas questões
lá fazendo todo o trabalho, às vezes só de entrega de medica- que são reais. [...] a gente teve os dados que a gente encontrou
mento que você não tem condições de fazer outras coisas [...], o diagnostico da situação. A farmácia menor que a gente tinha
então hoje, os farmacêuticos estão cobrando esse novo formato na época era onde tinha uma assistência farmacêutica melhor
[...], eles estão exigindo que eles atuem efetivamente como far- desempenhada. Então a gente percebe que a lacuna de fato está
macêutico (Gerente 2). na gente também. A gente que eu falo enquanto farmacêutico.
Isso a gente já percebia (Gerente 2).
O Gerente 2 ressaltou a importância de se garantirem os espa-
ços de interlocução com os profissionais farmacêuticos da rede de A institucionalização do papel do farmacêutico e a forma como
serviços e a Gerência da Assistência Farmacêutica e suas coordena- ele se relacionava com as equipes também foram pautadas no discur-
ções, bem como explicou como era o formato e a metodologia dos so do Gerente 2:
espaços existentes à época:

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SUMÁRIO
A REORIENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Fabiane Lima Soares | Túlio Alberto Martins de Figueiredo
NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS GERENTES MUNICIPAIS

[...] eu ainda consigo ver, pelo que a gente discute, pelo Brasil a a assistência farmacêutica em todos os níveis de complexidade.
fora que ainda em Vitória está muito a frente do que a gente per- Então é o ponto agora, é o momento forte de discussão disso e
cebe em todos os estados. Infelizmente. É muito demorado as a gente não pode deixar de aproveitar esse momento de discus-
pessoas entenderem o quê que é a assistência farmacêutica. Eu são (Gerente 2).
acho que muitas vezes a culpa é nossa mesmo [...]. Do próprio
farmacêutico. Muitas vezes é e muitas vezes não. Mas eu acho Ainda destacou o avanço na incorporação do profissional assis-
que vitória poderia chegar ao momento que o farmacêutico atue tente de farmácia nas farmácias dos serviços da rede municipal:
de fato na clinica também, não só naquele trabalho todo opera-
cional administrativo que ele faz. Por isso que eu falo que é um A criação do cargo de assistência de farmácia. Isso tudo nós
divisor de águas, agora ou a gente vai para traz ou a gente vai fizemos, discutimos muito, foi muito bacana porque para criar
para frente. E para frente é o farmacêutico assumir junto com esse cargo eu tive que buscar informação, por que, e eu não po-
a equipe [...]. Que as equipes de estratégia de saúde da família dia criar de técnico porque não existe, não podia criar de auxiliar
não sejam mais donas das suas equipes e eles decidam quem e toda aquela discussão, não existe isso. Aí fui olhar em Santa
entra e quem sai, então que o farmacêutico seja instituciona- Catarina e eles tinham criado de assistente de farmácia aí liguei
lizado de forma [...], mais assim concreta dentro da equipe de para um colega de lá, ele falou exatamente isso, a gente mudou
saúde porque e ainda a gente vê nas unidades o farmacêutico o nome exatamente para poder criar um cargo específico da far-
ficando sozinho isso acontece demais ainda [...], ficando sozi- mácia e técnico não poderia. Aí e para não ter problema político
nho na farmácia e não tendo condições nem de sair da porta da depois. [...] de conselho, discussões, se teria direito a assumir
farmácia para atuar em mais nada além do que entregar medi- responsabilidades técnicas ou não, ficamos preocupados com
camentos e fazer os relatórios. Então eu acho que Vitória pode isso também. Aí foi assistente de farmácia, definimos as atribui-
avançar já nisso (Gerente 2). ções, tudo bonitinho (Gerente 2).

Sobre a potência das várias possibilidades do campo de atuação Com a saída do Gerente 2 em 2007, entra em cena o Gerente
do profissional farmacêutico e as ações que iriam garantir a integrali- 3, que ocupou o cargo até fim de 2012, acompanhando o término da
dade do cuidado ao usuário do sistema de saúde municipal, opinou: última gestão político-partidária do período proposto para análise.
O Gerente 3 trouxe novos elementos para a discussão, apon-
Então assim, essas exigências que a gente faz em Vitória já são
tando as dificuldades que o município de Vitória evidenciava, quando
porque a gente caminhou até aqui. Não tem como ir para trás
tem que ir para frente. Então por isso que seria assim, o ide- havia necessidade de pautar alguns temas relacionados ao processo
al seria essa mudança para melhor. O farmacêutico realmente de reorganização da assistência farmacêutica em fóruns de discussão
exercer a atividade dele como profissional e hoje no Ministério em nível nacional:
da Saúde está se discutindo a qualificação da assistência far-
[...] Olha eu acho assim que a gente avançou muito, atualmente
macêutica. Então no meio desse turbilhão de municípios pelo
eu participo de algumas discussões nacionalmente junto com
país a fora que nem farmacêutico tem, o Ministério da Saúde já
o departamento de assistência farmacêutica e a gente vê como
está querendo discutir a qualificação da assistência farmacêuti-
que é diferente o Brasil a fora a realidade. E até hoje, eu acho
ca. Então tem um grupo grande discutindo isso. Como vai se dá
muito difícil de discutir a assistência farmacêutica de Vitória nos

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NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS GERENTES MUNICIPAIS

outros espaços porque assim, a gente eu acho que avançou tan- [...] Então assim, e aí por um lado isso é maravilhoso, para nós,
to em algumas coisas que quando eu coloco as questões de Vi- para categoria, para realização do serviço isso é muito legal,
tória nessas discussões as pessoas ficam assim, “ah, você está porque por aí a fora o que a gente vê é uma outra pessoa de
brincando né?” Você tem farmacêutico em todas as unidades? qualquer formação tomando conta daquela parte que se diz far-
Você tem um profissional de nível médio que auxilia o farmacêu- mácia. Na unidade de saúde, mas assim, eu percebo o quanto
tico em todas as unidades? Ambiente climatizado? Informatiza- a gente ainda tem que crescer, o quanto esse profissional preci-
do? (Gerente 3). sa se integrar mesmo na equipe que é agora o desafio que ele
assumiu a farmácia, penso eu né? Agora que ele tomou conta
E novamente surgia a preocupação em investir na potência da daquele espaço que ate então não era dele ele precisa conseguir
prática do profissional farmacêutico, quando o Gerente 3 apontou: sair dele e alcançar o paciente, alcançar os demais profissionais,
trabalhar em equipe [...] (Gerente 3).
Então assim, e aí a gente leva, tenho tentado levar para esses
espaços de discussões para a atuação do farmacêutico mesmo Há a compreensão de que os gestores municipais e gerentes
no cuidado com o paciente. Trabalhar a adesão farmacêutica, a
da assistência farmacêutica, que estiveram na gestão em período an-
adesão ao tratamento, trabalhar o segmento farmacoterapeuti-
teriores, fizeram grandes movimentos relacionados à garantia de um
co, trabalhar em parâmetro de atendimento no tempo, qual o
volume de atendimento que poderia ser para um farmacêutico, lugar institucional para assistência farmacêutica e realizaram enfrenta-
para um assistente? [...] (Gerente 3). mentos políticos administrativos ante as propostas de reorientação da
assistência farmacêutica, que foram conduzidas e reconduzidas para a
Quanto ao fato de o discurso do Gerente 3 trazer novos elemen- agenda da gestão municipal passando pelo período atual:
tos, pela primeira vez surgiu a figura do “Estado”5 no processo de dis-
[...] E aí assim, vejo que a gente deslanchou muito até aqui, de
cussão, com enfoque: uns oito anos para cá. Até então, a gente sempre teve muito a
[...] Então assim, eu percebo que a gente fica discutindo muito lutar pelo espaço que, assim, foi valiosíssimo, porque fez com
entre a gente aqui, aqui e muito com o Estado porque o Estado que chegassem os gestores que estão aí hoje compreendes-
também tem uma realidade parecida com a nossa. Enquanto sem e fizessem boa parte daquilo que há muito tempo já era
Estado mesmo que é a farmácia cidadã, ela tem farmacêuticos de discussão para poder brigar, para ter, porque precisa. Então,
no atendimento que são extremamente sobrecarregados por- foi muito interessante isso [...]. O surgimento do Departamento
que eles tem aquela rotina ali bem pesada que é uma coisa que de Assistência Farmacêutica no Ministério da Saúde, de certa
está sendo até revista junto com a discussão que a gente vem forma o DAF6 é extremamente novo, o DAF tem 12 anos, todo o
tentando fazer aqui (Gerente 3). acúmulo de discussão que teve lá no passado veio de fato trazer
um departamento de assistência farmacêutica no primeiro ano
do governo Lula [...] (Gerente 3).
Outro aspecto mencionado se referiu à importância e valoriza-
ção do profissional farmacêutico, quando o Gerente 3 disse:

5 Estado do Espírito Santo. 6 Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde.

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O desafio de efetivar a integralidade do cuidado e o descom- atingir, também dar conta de construir a questão da RAS8 [...]
passo político e histórico entre as ações do Departamento de Atenção (Gerente 3).
Básica, historicamente mais antigo e o Departamento de Assistência
Farmacêutica, mais recente, ambos do Ministério da Saúde pôde ser Destaca-se a necessidade de construir a Política de Assistência
destacado no seguinte comentário: Farmacêutica no âmbito municipal:

[...] Para mim o maior desafio é integrar com a atenção à saúde [...] Na verdade essa foi uma discussão grande [...] [...] porque
eu acho, e eu vejo isso nacionalmente, a dificuldade porque as- no trabalho de intervenção do curso Gerus9 eu já tinha proposto
sim, um já caminhava muitos anos, né? Com protocolos, com que até então cada um iria fazer o seu, a minha proposta era
definições, com políticas nessa área que todas elas tinham a ver escrever a política municipal de assistência farmacêutica. [...] na
e tem uma parte com medicamentos, mas assim, de uma for- verdade a política ela tá posta, tipo assim, porque você tem que
ma não muito sistematizada e agora que esse espaço existe e escrever uma do município se a política nacional de assistência
ele tem uma série de coisas a regulamentar ainda, a organizar, farmacêutica dá todas as diretrizes para ser implementada no
né? Para ser mesmo um departamento, mexe com financiamen- município? [...] Mas com o passar do tempo, e com as especi-
to, são milhões de orçamento só da assistência farmacêutica, ficidades de cada lugar, eu tenho entendido, assim, que seria
eu vejo isso, assim, um desafio a integrar com as atividades da importante até no sentido de você manter aquilo que já tem e
atenção a saúde [...]. [...] Por exemplo, as redes de atenção à apontar para onde se quer ir! [...] porém, as questões do cui-
saúde, todas saíram com a assistência farmacêutica exclusiva- dado normalmente elas não entram, pelo menos não entram
mente como apoio logístico. E aí, assim, somos só isso? E agora de uma forma tão transparente dentro do plano municipal de
está tendo uma discussão, um grupo de trabalho, que foi feito saúde ou dentro de uma programação anual. Dá a impressão de
lá na Secretaria de Ciência e Tecnologia7 para rediscutir o papel que a gente tem que ter mesmo alguma outra coisa, algum ou-
do farmacêutico frente às redes de atenção a saúde, e aí ela vem tro instrumento que aponte para esse detalhamento sabe? [...]
com toda uma outra proposta, que é a proposta do cuidado, de (Gerente 3).
se ter, eles estão chamando de clínica farmacêutica (Gerente 3).
Os desafios sob o olhar do Gerente 3 se relacionaram com as
Sobre os processos que envolvem o financiamento da assistên- possibilidades de efetivação dos domínios da atenção farmacêutica
cia farmacêutica, o Gerente 3 trouxe novo elemento a ser considera- como etapa fundamental da efetivação do Ciclo da Assistência Far-
do: macêutica e incorporação definitiva do farmacêutico às equipes de
saúde.
[...] 2010, em setembro de 2010, foi quando teve a grande mu-
dança do financiamento da assistência farmacêutica foi remode- [...] Acho que é isso, acho que a gente precisa avançar para essa
lado, que aí ele passou para componente básico da assistência parte com o cuidado do paciente a atenção farmacêutica mes-
farmacêutica, especializado, estratégico, então assim, eles es- mo, seria um sonho de conseguir fazer! [...] Então eu vejo isso
tavam intensamente num trabalho que eles não tinham como
8 Redes de Atenção à Saúde.
9 Curso de Especialização em Gerências de Unidades de Saúde ofertado pelo município de
7 Secretaria de Ciência e Tecnologia pertencente ao Ministério da Saúde. Vitória em parceria com o Ministério da Saúde e Universidade de São Paulo.

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assim, acho que o principal avanço que eu diria agora para a Apesar de o Gerente 3 reconhecer os avanços e a qualidade dos
gente é mesmo com o cuidado ao paciente, sabe, a gente entrar processos que envolviam as etapas do Ciclo da Assistência Farmacêu-
nesse espaço e dividir o cuidado com a nossa especificidade tica, não poderíamos perder de vista o monitoramento dos processos
de conhecimento, com o saber do farmacêutico, com o que
de aquisição de medicamentos, aprimorando as etapas desse ciclo.
ele percebe estando naquele espaço e o que quê ele consegue
identificar, porque assim, médico, todo mundo quer ir ao medi- [...] e a área que a gente sempre tem que estar monitorando e
co, ai você vai a um, vai a dois, vai a três e você chega aonde aprimorando é área de compras. Negócio que você tem que
com as mesmas informações com os mesmos documentos? monitorar o tempo inteiro e o tempo inteiro você tem que co-
Normalmente é na farmácia de uma unidade onde você conse- nhecer as informações, as estratégias, para conseguir garantir
gue... [...] (Gerente 3). um bom abastecimento, porque não é fácil comprar. Nós que
somos um município grande, a gente ainda compra muito bem,
O Gerente 3 focou seu olhar sob outra dimensão, relacionado-o mas por aí a fora, e aí quando a gente pensa assim, 90% dos
a necessidade de promover a educação permanente dos profissionais municípios do Brasil tem menos de 20mil habitantes. Mas assim
envolvidos na assistência farmacêutica, considerando o seu conceito é muito pouco lugar que consegue ter um poder de compra.
Porque é tudo licitação, menor preço, a pessoa tem que apa-
ampliado:
recer para vender, aqui a gente compra um horror, vai por aí
[...] Eu acho que a gente tem que qualificar muito a dispensação, a fora compra 30 mil comprimidos, 10 mil comprimidos. Aqui
que ela é um ato extremamente importante. O sonho seria ser a média de alguns itens são 200 mil por mês. [...] Hoje em dia
feito por farmacêuticos, que pudessem ser feito uma orientação quando a gente pára para olhar bem pouco tempo atrás a gente
adequada naquele momento que pudesse fazer identificação da- vê como que melhorou e como que a gente ainda tem muito
quele paciente que precisa de um acompanhamento de maiores para melhorar. Nessa coisa de trabalhar a perda, saber comprar
informações, assim, eu enxergo muito nisso [...] (Gerente 3). é um desafio. Saber programar. Igual agora a gente acabou de
finalizar a seleção de 2011, aí tem uma série de itens para ser
A necessidade de investir em estrutura física dos serviços evi- comprados, estimar usando a questão epidemiológica às vezes
é superestimado e aí a gente tem que ter um cuidado muito
dencia a necessidade de adequação da área física e infraestrutura para
grande porque é o dinheiro nosso, né? Dinheiro do povo. Com-
farmácias que já estariam em funcionamento e deixa notória a pre-
prar errado você perde [...] [...] O que eu acho que a gente não
ocupação de garantir a participação da Gerência da Assistência Far- tocou é esse ciclo, assim essa parte da logística que na verdade,
macêutica nos processos de elaboração das propostas de construção acho que a gente sempre tem que estar aprimorando, sempre.
dos novos serviços, contemplando um modelo ideal de farmácia. As dificuldades encontradas em relação à fundamentação legal
para os processos de aquisição de medicamentos e insumos,
[...] Melhorar a estrutura ainda de muito serviço, acho que ain-
uma vez que o município, pelo seu volume de compras e de
da tem muito para investir, acho que ainda tem muita área des-
acordo com o seu processo de organização, encontrou dificul-
coberta no sentido de ações mesmo de saúde que os demais
dades e amparo legal que pudesse garantir um novo formato,
profissionais não conseguem fazer e que o farmacêutico no mo-
mais ágil, disponibilizando medicamentos e insumos em tempo
mento atual ele também não consegue se envolver por que ele
oportuno e de qualidade para a rede serviços [...]. Eu acho até
está preso! Na farmácia (Gerente 3).

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NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS GERENTES MUNICIPAIS

que para gente que compra grande volume a gente se adequou Portanto, no processo de formação da institucionalização ordi-
a lei 8.666, porque ela não foi feita para esse tipo de compra. A nária, a assistência farmacêutica ganhou potência quando adotou for-
gente se adequou. Mas assim, para a gente aqui se precisar ad- mas e mecanismos para reorientar seu modelo, identificados por to-
quirir, eu preciso adquirir, tenho muita dificuldade para adquirir
dos os avanços apontados no discurso dos gerentes, mesmo quando
injetáveis, por exemplo, que eu compro pequena quantidade,
pequena entre aspas! Pequena para a indústria, em relação aos
estes tiveram a sensibilidade de observar os grandes desafios reser-
demais [...] (Gerente 3). vados para o município de Vitória, no que dizia respeito ao processo
de reorientação da assistência farmacêutica, apoiando os dispositivos
Portanto, segundo as proposições de Savoye (2007,) o processo instituintes propostos pelas equipes de farmacêuticos, a serviço da
de institucionalização da assistência farmacêutica em Vitória poderia referida reorientação.
ser analisado realizando-se um recorte no tempo, correspondente a Por fim, um estudo elaborado por Bernardi, Bieberbach e Tho-
dois momentos históricos distintos: quando da constituição original, mé (2006) apontava que,
que Savoye chama de Institucionalização Fundadora (IF), e quando para a maioria dos municípios do Brasil, a Assistência Farma-
das condições de ação para o instituinte, que Savoye chama de Insti- cêutica Básica é deficitária, exigindo maiores investimentos em
tucionalização Ordinária ou Permanente. recursos humanos, físicos e materiais. A ausência do farmacêu-
O momento histórico da Institucionalização Fundadora, proces- tico na equipe de saúde é um fator importante, ainda que não o
so pelo qual a instituição toma forma, ao mesmo tempo que cria as único, da fragmentação da execução, das etapas do ciclo da As-
condições para sua perpetuação [...]” (SAVOYE, 2007, grifos do ori- sistência Farmacêutica e da baixa eficiência das ações de saúde
neste âmbito (BERNARDI; BIEBERBACH; THOMÉ, 2006).
ginal), do ponto de vista do processo de reorientação da assistência
farmacêutica no município de Vitória-ES, houve garantia do lugar ins-
Esse diagnóstico encontrou campo de atuação divergente quan-
titucional da assistência farmacêutica no organograma da Secretaria
do aplicado ao município de Vitória, pois os discursos apresentados
Municipal de Saúde e o desejo da equipe de trabalho em assumir res-
pelos gerentes da assistência farmacêutica, desde 1998, ano em que
ponsabilidades que elevassem a assistência farmacêutica à categoria
se implantou a Política Nacional de Medicamentos, considerou Vitória
de política setorial envolvida numa política maior: o Sistema Único de
como vanguardista no processo de reorientação da assistência farma-
Saúde.
cêutica.
O segundo momento histórico, as condições de ação para o
instituinte (isto é, uma negatividade que é o instituído), definida por
Savoye como institucionalização ordinária ou permanente, AGRADECIMENTOS
“[...] não é da mesma natureza que a Instituição Fundadora e Aos farmacêuticos gerentes da assistência farmacêutica de Vitó-
não coloca radicalmente em questão os fundamentos da insti- ria-ES, que participaram e colaboraram para a realização da pesquisa.
tuição; simplesmente a transforma, infletindo suas orientações,
remanejando seu funcionamento, modificando sua composição
social” (SAVOYE, 2007).

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NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA-ES: O OLHAR DOS GERENTES MUNICIPAIS

REFERÊNCIAS MANCEBO, D. Trabalho docente: subjetividade, sobreimplicação e


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272 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 273

SUMÁRIO
Fabiane Lima Soares | Túlio Alberto Martins de Figueiredo

p. [Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-graduação em Saúde CAPÍTULO 12


Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo].

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). How to develop and imple-


ment a national drug policy. — 2nd ed. Updates and replaces: Guide-
lines for developing national drug policies. Geneva, WHO, 2001. Dis- RELAÇÕES PROFISSIONAIS ENTRE
ponível em: <http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s2283e/s2283e.
pdf >. Acesso em: 30 jan. 2011. CIRURGIÕES-DENTISTAS E TÉCNICOS
EM SAÚDE BUCAL NA POLÍTICA
NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

Eunice Assad Galvêas1


Carolina Dutra Degli Esposti2
Edson Theodoro dos Santos Neto3
Adauto Emmerich Oliveira4

Todos os profissionais envolvidos no trabalho em saúde pos-


suem diferentes potenciais de intervenção nos processos do cuidado
que se complementam independentemente do lugar que cada pro-
fissional ocupa no espaço social da saúde (BRASIL, 1994; FRAZÃO,
1998). Os resultados deste trabalho dependerão das formas de mobi-
lização e articulação dos profissionais de saúde, das suas relações, do
compartilhamento de seus processos de trabalho e do cuidado, além

1 Cirurgiã-dentista. Mestra em Saúde Coletiva, Prefeitura Municipal de Vila Velha, Espírito San-
to, Brasil.
2 Cirurgiã-dentista. Mestra em Saúde Coletiva. Doutora em Saúde Pública.
3 Cirurgião-dentista. Mestre em Saúde Coletiva. Doutor em Epidemiologia em Saúde Pública.
4 Cirurgião-dentista. Mestre em Educação. Doutor em Odontologia, Pós-Doutor em Saúde Pú-
blica.
2,3,4 Departamento de Medicina Social, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do
Espírito Santo. Av. Marechal Campos, 1468, Maruípe, CEP 29040-090, Vitória, Espírito Santo,
Brasil.

274 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 275

SUMÁRIO
Eunice Assad Galvêas | Carolina Dutra Degli Esposti RELAÇÕES PROFISSIONAIS ENTRE CIRURGIÕES-DENTISTAS
Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira E TÉCNICOS EM SAÚDE BUCAL NA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

do modelo de cuidado vigente para assistência aos usuários (PEDU- No que se refere ao trabalho em saúde bucal, somam-se as difi-
ZZI, 2001). culdades inerentes à própria trajetória da profissão odontológica, que
Nesse sentido, o trabalho em saúde produz o cuidado pela arti- foi caracterizada por ações isoladas, individuais, privatistas, com o
culação entre profissionais e serviços. Quando o trabalho é centrado poder centralizado no cirurgião-dentista (CD) e verticalizado sobre os
na produção da cura, poderá ser fragmentado, empobrecido, compar- profissionais auxiliares da Odontologia (SOARES; PAIM, 2011). Con-
timentalizado, com relações de trabalho isoladas ao campo de atuação tudo, deve-se considerar que a prática odontológica vem passando
profissional. Mas, quando o objetivo é a produção de saúde, centrada por transformações ao longo de sua história. No Brasil, durante mui-
na concepção do cuidado, no trabalho em equipe, na humanização tos anos, a inserção da saúde bucal e das práticas odontológicas nos
da assistência, na ética, na responsabilidade e na qualidade, fornecerá serviços de saúde pública ocorreu de forma paralela e afastada do
excelentes resultados (PEDUZZI, 2001). processo de organização dos serviços e das ações de saúde desen-
Segundo um dos sentidos do princípio da integralidade, para volvidas pelos profissionais (WERNECK, 1998; BRASIL, 2004; MAN-
que se efetive a assistência integral aos usuários que acessam os ser- FREDINI, 2007).
viços de saúde, deve-se pensar em um trabalho em equipe multipro- A odontologia transforma suas práticas fechadas e individualis-
fissional e interdisciplinar (PEDUZZI, 2007), visto que um núcleo de tas e chega à contemporaneidade como uma profissão coletiva, inte-
competência profissional isolado não compreende a complexidade grada a outras profissões, sob a égide de um modelo de saúde voltado
do atendimento das necessidades de saúde (PEDUZZI, 1998). para a prevenção, promoção e tratamento, por meio do trabalho com-
Contudo, deve-se considerar que o trabalho em equipe na saúde partilhado por diferentes profissionais em equipe. Com base nessas
é permeado pelas diferenças dos atores envolvidos, suas singularida- transformações, passa-se a exigir desses profissionais novas formas
des e subjetividades. Nesse trabalho, vive-se uma “harmonia conflitu- de agir em saúde, ressignificação de seus processos e relações no
al” (MAFFESOLI, 1984) fundada nas diferenças, que podem permitir a trabalho, novas práxis de um trabalho em equipe, novo espaço social,
complementaridade, as trocas, o compartilhamento de ideias, valores que é o público, além de uma dinâmica de trabalho compartilhado,
e atos. Mas essa harmonia também pode permear conflitos, acentuar que é influenciado diretamente pela configuração das relações inter-
diferenças e gerar trabalhos isolados e fragmentados (MAFFESOLI, pessoais na equipe de saúde bucal (BRASIL, 1994; FRAZÃO, 1998).
1984, BOURDIEU, 1996). Na reorientação do modelo de assistência à saúde no Brasil,
No contexto do trabalho em saúde, as condutas adotadas pelos pela criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988 e da Estraté-
profissionais podem determinar profundas e definitivas modificações gia Saúde da Família em 1994, a inserção da Equipe de Saúde Bucal
na matéria, na alma e na própria vida daqueles que se submetem aos nessa estratégia somente ocorreu em 2000, com objetivo de melhorar
seus cuidados (NIGRE; ALMEIDA, 2007). Logo, o preparo técnico, a os índices epidemiológicos na saúde bucal e garantir maior acesso e
formação humanística, a capacidade de trabalhar em equipe, o bom integralidade às ações de saúde bucal na Atenção Básica. Essa equi-
senso, o equilíbrio e a serenidade, a habilitação e as habilidades dos pe poderia ser de dois formatos, compostas de um CD e um auxiliar
profissionais são fundamentais para a produção do cuidado qualifica- de consultório dentário (ACD) – modalidade I – e um CD, um ACD e
do em saúde (BRASIL, 2000). um técnico em higiene dental (THD) – modalidade II. Essas equipes

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Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira E TÉCNICOS EM SAÚDE BUCAL NA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

se responsabilizam por ações de promoção, prevenção, tratamento 1997). Nesse emaranhado de subjetividades, as formas em que serão
e reabilitação da saúde bucal das pessoas do território adstrito, que vivenciados os processos de trabalho dependerão da construção das
contribuiriam para reorientar o modelo assistencial e para integrar suas relações no trabalho, das relações interpessoais, da cooperação
as ações de saúde bucal às ações de saúde geral. Isso exigiu desses entre eles e principalmente da forma de mediar diferenças e conflitos
profissionais a capacidade de inter-relação, flexibilidade, trabalho em (LATOUR, 2001).
equipe e integralidade das ações (BRASIL, 2000). Especificamente na equipe de saúde bucal, conflitos entre CDs e
Contudo, a efetivação do trabalho em equipe na saúde bucal TSBs vêm ocorrendo na odontologia, desde a criação dessa profissão
coletiva no Brasil só tomou impulso mediante a Política Nacional de auxiliar (NARVAI et al.,1989). Nesse sentido, pensar a produção do cui-
Saúde Bucal em 2004. O intuito foi ampliar o acesso da população dado em saúde bucal numa perspectiva de relações, que podem ser
brasileira às ações de saúde bucal, assegurando a integralidade aos construídas e reconstruídas, ao longo da trajetória dos profissionais
usuários do SUS (BRASIL, 2004). Nesse contexto, uma parte dos envolvidos na produção do cuidado, é poder traçar novas histórias
desafios a serem enfrentados refere-se à readequação dos proces- comuns, novas vivências, novas intervenções e novas ações estraté-
sos de trabalhos dos CDs, THDs e ACDs ao novo modelo de aten- gicas para a Saúde Bucal Coletiva.
ção proposto pela política. Soma-se a isso a aprovação da Lei n.º Fundamentando-se nas ideias de Latour (2001), as articulações
11.889, que regulamentou as profissões auxiliares da odontologia dos saberes dos diferentes profissionais, somadas às suas vivências
e modificou a nomenclatura de THDs para técnicos em saúde bucal e mediação das relações, bem como ao trabalho conjunto desses em
(TSB) e de ACDs para auxiliares de saúde bucal (ASB) (BRASIL, uma equipe, poderão favorecer, além da relação no trabalho, o pró-
2008). prio cuidado pensado em rede. Mediante a Teoria das Redes Sociais,
Com base nessa nova realidade, o trabalho em saúde bucal cen- é possível que a mudança comece em um e somem-se a outros dife-
tra-se na equipe, que será fundamental para a atenção e o cuidado a rentes atores de diferentes instâncias, até gerar uma grande transfor-
ser dispensado ao usuário. Sob esse aspecto, a relação harmoniosa mação: a mudança na práxis da odontologia e do cuidado na equipe
dessa equipe, além de trazer benefícios internos à própria instituição, de saúde.
pode trazer benefícios à comunidade, tais como a ampliação de aces- No contexto da avaliação dos serviços de saúde, um dos atri-
so, a assistência de qualidade e a prática de uma odontologia mais butos que merecem atenção refere-se às características relacionais
social (BRASIL, 2004). entre os agentes das ações, incluindo aquelas que se estabelecem
Ao se desenvolverem os processos de trabalho na equipe de cotidianamente entre os diversos profissionais de saúde (relações de
saúde bucal, as relações interpessoais entre CDs, TSBs e ASBs trazem trabalho e no trabalho) (VIEIRA-DA-SILVA, 2005). Essa dimensão da
consigo toda a subjetividade dos mundos de cada profissional, encon- relação entre esses profissionais, a qual envolve aspectos técnicos,
tros e desencontros, que poderão facilitar ou não o convívio desses. interpessoais e organizacionais, é importante para avaliar o processo
Esses sujeitos sociais vão constituindo-se por meio das relações que do cuidado (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
se vão estabelecendo ao longo da sua história, pela própria história e Diante dessas possibilidades, este estudo propõe a avaliação do
por meio da sociedade em que se estabelecem as relações (NEVES, processo de trabalho desses profissionais por meio da escuta dos CDs

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sobre o trabalho por eles desenvolvido, buscando compreender a sua Na terceira etapa, foco desta avaliação, os 18 CDs selecionados
percepção sobre as relações no trabalho com os TSBs nos serviços foram divididos em dois grupos e convidados para participar da pes-
de saúde pública da Região Metropolitana da Grande Vitória (RMGV), quisa. O primeiro grupo participou do Grupo Focal 1, realizado em
Espírito Santo-ES, Brasil. julho de 2011. Cinco CDs compareceram a essa primeira reunião e,
tendo-se confirmado a adequação da abordagem, optou-se por man-
ter esses dados na análise. O Grupo Focal 2, ocorrido em agosto do
PERCURSOS METODOLÓGICOS mesmo ano, teve a participação de cinco CDs, o que totalizou dez su-
Diante da necessidade de aprofundar o conhecimento acerca da jeitos participantes dessa pesquisa.
compreensão dos CDs sobre o processo de trabalho e relações com A coleta do material ocorreu por intermédio de uma equipe de
o TSB na equipe de saúde, conforme a Política Nacional de Saúde Bu- pesquisadores que participou dos grupos focais e foi composta por
cal, a investigação foi desenvolvida em cinco municípios da RMGV-ES um mediador, dois relatores, dois assistentes de gravação de áudio e
(Cariacica, Serra, Viana, Vila Velha e Vitória), escolhidos, pois havia o três observadores externos que anotavam as impressões percebidas.
interesse do Núcleo de Educação e Formação em Saúde da Secretaria Ao término da aplicação da técnica, uma reunião entre os pesquisa-
de Estado de Saúde do Espírito Santo em implementar um curso de dores foi realizada para discutir e comentar os pontos mais relevantes.
formação de TSBs no SUS e para o SUS. A análise do material empírico foi realizada pela análise de con-
Na primeira etapa, 217 CDs atuantes nos serviços de saúde pú- teúdo temática, proposta por Bardin (2009), seguindo sua sequência
blica municipais, selecionados segundo a amostragem probabilísti- técnica. Com base nisso, elaborou-se um quadro de categorização das
ca, foram submetidos a um formulário de pesquisa fechado. Nesse falas mais significativas em relação aos temas abordados e tratados na
momento, o objetivo foi realizar a caracterização quantitativa do perfil literatura, para a apreensão dos significados (BARDIN, 2009; MINAYO,
pessoal e profissional para identificar os fatores associados ao interes- 2008), condensadas em quatro categorias: 1) processo formador e
se dos CDs em atuar na formação TSBs (CAVACA et al., 2010; SAN- educação permanente; 2) gestão, instituições e serviços; 3) perfil pro-
TOS NETO et al., 2012). fissional do CD e competências e atribuições do TSB; 4) mercado de
Na segunda etapa, 18 CDs participaram de uma entrevista indivi- trabalho e corporação. A interpretação dos resultados apoiou-se na
dual semiestruturada, selecionados com base nos seguintes critérios: reflexão sobre as profissões do campo odontológico, sob a perspec-
1) declarar interesse em compor o grupo de docentes do curso de tiva teórica da referência circulante proposta por Latour (2008). Com
TSB; 2) possuir experiência de trabalho com o TSB; 3) possuir ex- base nela, pode-se pensar que os recursos humanos em saúde bucal
periência na docência em sala de aula ou em campo de estágio de utilizam suas caixas de ferramentas para transmitir e acrescentar no-
aulas práticas; 4) possuir pós-graduação (especialização, no mínimo); vos elementos ao processo de trabalho, ao aplicarem o conhecimento
5) ter participado de cursos oferecidos pelos serviços; 6) haver repre- na mediação das relações nos diferentes contextos.
sentatividade dos cinco municípios. Em relação aos critérios 2 e 3, foi A execução das etapas 1 e 2 deste estudo foi aprovada pelo
considerado o maior tempo relatado pelos participantes (ESPOSTI et Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Brasileira de Odontologia
al., 2012). – Seção Espírito Santo, sob o Protocolo n.º 43/2006. Já a realização

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da etapa 3, foco deste trabalho, foi aprovada pelo Comitê de Ética em No fim do século XX, a formação dos CDs foi baseada em uma
Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do conduta cirúrgico-reparadora, biologicista, individualista, centralizada
Espírito Santo, sob o Protocolo n.º 44/2010. Além disso, foram solici- no CD, valorizando as tecnologias e necessitando de altos investimen-
tadas às Secretarias Municipais de Saúde autorizações formais para a tos, o que a tornava inacessível à maioria da população (CORDÓN,
execução da pesquisa. Isso permitiu a seleção dos sujeitos com suas 1997). Esse perfil de formação tem gerado dificuldades para o próprio
peculiaridades e similitudes. profissional CD romper com seu isolamento e interagir com os outros
membros da equipe no desenvolvimento de ações de saúde. Esse
processo formador não oferece subsídios para o trabalho em equi-
O PROCESSO FORMADOR pe, fazendo com que os profissionais continuem a desempenhar suas
E A EDUCAÇÃO PERMANENTE funções de forma isolada e mantenham os seus processos de traba-
A formação dos profissionais da área da saúde e o trabalho em lho fechados, exclusivos e independentes. Nesse sentido, os CDs re-
equipe vêm sendo cada vez mais discutidos em diferentes espaços so- conhecem que
ciais e instâncias que abordam o tema. Tendo em vista a preocupação [...] a questão da formação do profissional CD tá lá atrás, porque
com a qualidade técnica com que esses profissionais têm chegado pelo menos na minha época de faculdade, nunca se ouviu falar:
ao mercado de trabalho, discute-se a importância do desenvolvimen- TSB com dentista? Não teve isso.
to de suas atribuições no trabalho em equipe. Há consenso entre os
gestores e trabalhadores do SUS de que a formação, o desempenho [...] mas eu acho que [a dificuldade] é devido justamente à for-
e a gestão dos recursos humanos afetam profundamente a qualidade mação do profissional, então tudo isso precisa ser construído
dos serviços prestados e o grau de satisfação dos usuários (MOTTA, ainda, a gente está assim como se fosse estaca zero.
2001).
As instituições formadoras, além de darem subsídios técnicos e Ressalte-se que projetos de reforma curricular têm sido desen-
intelectuais para o exercício da clínica odontológica e das funções e volvidos com o objetivo de superar essas dificuldades. Na primeira
atribuições dos CDs e TSBs, devem promover meios para que esses década do século XXI, foram desenvolvidas ações conjuntas do Mi-
profissionais se tornem protagonistas na cogestão, principalmente no nistério da Educação e do Ministério Saúde do Brasil, para incentivar
âmbito do trabalho em equipe, como forma de integração desses pro- a formação no trabalho em saúde. O Programa Nacional de Reorien-
fissionais entre si e com as instituições (PEREIRA, 2008). Essa crítica tação da Formação Profissional em Saúde e o Programa de Educação
à formação tanto de CDs quanto de TSBs foi evidenciada no debate: pelo Trabalho para a Saúde são exemplos de esforços governamen-
tais para a superação desses desafios (BRASIL, 2007).
[...] as instituições, nas faculdades, nas universidades... Porque
elas não mudam isso? O currículo. Eu acredito que os profis-
A reflexão teórica da percepção dos CDs sobre a própria forma-
sionais que forem se formando, eles vão passar a ter uma nova ção evidenciou-se durante a pesquisa, quando eles consideraram o
visão, em relação ao TSB na cadeira. processo formador como um ponto que limita a relação no trabalho
com o TSB. Essa formação, além de não apresentar uma proposta

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curricular de integração para o trabalho em equipe, muitas vezes não Nesse contexto, a educação permanente é apontada pelos CDs
ofereceu subsídios para o conhecimento das funções, habilidades e como agente facilitador para a relação no trabalho com os TSBs. Além
atribuições dos TSBs, levando a dificuldades de integração dos pro- de buscar superar a defasagem na formação profissional do CD e dar
cessos de trabalho, além de atitudes equivocadas e conflitos, muitas subsídio técnico-teórico para o desenvolvimento dos seus processos
vezes gerando ações e estratégias individualistas por parte do CD. Al- de trabalho, a Educação Permanente pode estreitar os laços entre
guns exemplos do que foi discutido no grupo focal podem ilustrar esses profissionais, desde que nela seja priorizado o esclarecimento
melhor esse ponto: sobre funções, atribuições, competências do TSB e sua importância
para o cuidado em saúde bucal. Essas potencialidades da educação
[...] o trabalho da TSB, assim pelo menos em relação à parte
educativa, já está uma coisa bem firmada. Ela tem uma seguran- permanente são evidenciadas nos comentários dos CDs, dos quais se
ça [...] elas trabalham bem. Agora com relação ao trabalho na destaca:
cadeira é que tem essa dificuldade [...].
[...] a educação permanente é importante para explicar o que é
um TSB, o que ele faz, que ele não está ali para tomar seu lugar.
[...] eu acho que a inserção do TSB tem que ser na graduação, Ele está ali para contribuir com o trabalho, para melhorar o aten-
sim, o ensino nem que fosse dentro de uma disciplina, ou uma dimento, para melhorar os índices de Saúde Bucal.
disciplina.

[...] já que a gente não teve isso na faculdade, então de repente


Latour (2001) ressalta que as disciplinas nascem livres e se tor- a educação permanente é um ponto para poder ajudar nessa
nam aprisionadas e que o conflito de disciplinas não é um freio ao construção do CD e TSB.
desenvolvimento da ciência, e sim um de seus motores de transfor-
mação. Portanto, ao aplicar essa ideia latouriana aos processos for- Além de transformar as práticas e fortalecer o trabalho em equi-
madores dos CDs e TSBs, vislumbra-se que os conflitos das compe- pe, segundo Merhy (2003), a educação permanente deve acontecer
tências no processo de trabalho em equipe podem mediar a evolução mediante a reflexão do processo de trabalho, ser centrada na resolu-
e o aprimoramento do processo de trabalho em saúde bucal. Nesse ção de problemas e servir para integrar a equipe e melhorar as condi-
sentido, vislumbra-se que os conflitos das competências epistemoló- ções de saúde local. A Política Nacional de Saúde Bucal traz a educa-
gicas ao longo de etapas sucessivas de transformações e mediações ção permanente como meio para implementar projetos de mudanças
dos atores envolvidos se relacionam a uma visão dicotômica entre o na formação técnica, da graduação e pós-graduação, para atender às
sujeito e o objeto, entre a ontologia e a epistemologia. Devem-se, isto necessidades da população, princípios do SUS e facilitar os processos
sim, estabelecer novos laços, mais realistas com uma potência infinita de trabalho dos profissionais de odontologia (BRASIL, 2004). Assim, a
de novos mediadores para o aprimoramento do que produzem e do educação permanente, além de trazer atualização técnica e de conhe-
que vão produzir na trama da prática profissional do processo de tra- cimentos, traz melhor qualificação para os profissionais mediarem si-
balho em saúde bucal no âmbito da saúde coletiva. tuações cotidianas, além de fortalecer o desenvolvimento do trabalho
em equipe.

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GESTÃO, INSTITUIÇÕES E SERVIÇOS [...] Eu acho que os gestores deveriam organizar melhor o ser-
viço e montar protocolo que o profissional vai ter que trabalhar
A gestão se faz por meio das organizações/instituições e dos com TSB, se tiver modalidade I. Isso não existe.
serviços por elas instituídos. Essas organizações/instituições no cam-
po da saúde podem agir de forma positiva para a integração de seus Durante os debates no grupo focal, foi evidenciado pelos CDs
profissionais, ou de forma negativa, potencializando conflitos e acen- que os gestores, coordenadores e gerentes priorizam, em muitas oca-
tuando as diferenças entre eles. Nas organizações/instituições, a divi- siões, a produtividade em detrimento da qualidade de assistência à
são do trabalho ocorre com a articulação entre indivíduos e grupos, a população e do desenvolvimento do trabalho articulado em equipe
fim de dar subsídio aos seus objetivos. Nesse contexto, a divisão pode nos serviços de saúde. Com tantas exigências, não há espaço para
tornar-se tão acentuada, que os profissionais passam a desenvolver que CDs e TSBs articulem e planejem seus processos de trabalho com
ações e interesses específicos, dificultando a integração entre si e le- a equipe de saúde. Isso remete às ações fragmentadas, individualistas
vando a conflitos simbólicos e reais (BOURDIEU, 1992). e de baixo impacto social:
Latour (2001, p. 121) salienta: “É preciso haver organização, re-
[...] Reunião de equipe? Para que dentista vai participar de reu-
cursos, estatutos e regulamentos para manter juntas as massas de
nião de equipe? Não, não precisa não! Vai para a cadeira tra-
colegas. (...) As instituições são tão necessárias para a solução de con- balhar!
trovérsia quanto o fluxo regular dos dados obtidos (...)”. Em outras
palavras, o trabalho isolado dos profissionais não é nem nunca será a Além disso, a gestão não tem oferecido subsídios, como infra-
condição única para a realização do serviço. A gestão dos serviços de estrutura adequada e equipamentos necessários para o trabalho na
saúde e a participação ativa dos atores envolvidos nas instituições po- equipe de saúde bucal, o que também dificulta a relação desses pro-
dem criar um campo de possibilidades para mediar as controvérsias, fissionais. O fato de serem obrigados a compartilhar o mesmo equipa-
que podem e devem surgir em uma cadeia histórica, indo de contro- mento favorece o isolamento e dificulta a interação entre CDs e TSBs,
vérsias para mais controvérsias, até encontrar referências consensu- conforme argumentado:
ais. Algumas situações conflituosas são exemplificadas nas falas:
[...] a primeira coisa que eu acho que tem que ser mudado é
[...] imagina...! Uma auxiliar minha vai encostar a mão na boca física. As adequações físicas né. [...] tem também que ter equi-
do paciente...?! pamentos adequados e suficientes.

A gestão dos serviços de saúde local e a atenção e assistência


[...] O ASB e o TSB estão sob subordinação do dentista, se não
quiser que... a TSB sente na cadeira, a TSB não vai sentar. Ela à saúde vão sendo instituídas nos processos de trabalho. Os profis-
sabe que ela pode, mas... sionais que fazem parte da gestão vão construindo seu espaço e suas
relações. Um modelo de gestão autocrático, fechado e verticalizado,
Contudo, propostas para o enfrentamento dos conflitos, sugeri- baseado na lógica quantitativa da produção, rígido quanto aos pro-
dos à gestão dos serviços de saúde, foram levantadas pelos CDs: cessos de trabalho e excessivamente normatizado, pode, além de difi-

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cultar a relação entre profissionais, impossibilitar a articulação de suas tência à inclusão de novos profissionais na equipe, conforme eviden-
ações. ciado nos seguintes comentários:
Isso pode resultar em serviços de atenção limitados, normati-
[...] eu acho que tem que pegar o perfil do profissional, para po-
vos, tecnocráticos, inflexíveis, com profissionais isolados, desmotiva- der fazer mudanças nas unidades, ou nas prefeituras... é funda-
dos, pouco participativos e desintegrados para a prestação do cuida- mental... não é só a faculdade que vai mudar.
do em equipe. Contudo, uma gestão horizontalizada, com serviços e
gestores flexíveis, acessíveis, democráticos, com participação social
[...] a gente vê muito cirurgião-dentista que não tem perfil ne-
e cogestão, poderá gerar assistência mais humanizada, flexível e inte- nhum para a ESF [Estratégia Saúde da Família] e que está na
gral (RIVERA, 2003; RODRIGUES; ARAÚJO, 2003). ESF. Ele está ali pelo dinheiro e não porque gosta de trabalhar
A percepção dos entrevistados reforça a noção de que essas com criança, com adulto...
instituições, para que CDs e TSBs atuem nas instituições e serviços de
saúde, precisam fornecer recursos adequados, tais como espaço físi- Discute-se que o perfil profissional é determinante para o de-
co, infraestrutura, materiais e insumos adequados, além de recursos sempenho da função do trabalhador, o desenvolvimento de suas
humanos suficientes e capacitados, garantindo que esses profissio- atividades, a inter-relação no trabalho em equipe. Os profissionais
nais sejam aproveitados em suas atribuições, de forma que contri- da Atenção Básica no SUS devem ser capazes de planejar, organi-
buam para a melhoria dessas instituições e serviços e da atenção à zar, desenvolver e avaliar ações que respondam às necessidades da
saúde da população (ESPOSTI et al., 2012). comunidade em articulação com os diversos setores envolvidos na
promoção da saúde (BRASIL, 2004). Nessa linha de pensamento,
Fleuri (2002) apresenta a ideia de que as pessoas trazem heranças
PERFIL PROFISSIONAL DO CD / COMPETÊNCIAS E significativas em sua vida, sejam culturais, sociais, familiares, sejam
ATRIBUIÇÕES DO TSB de grupo ou individuais, com experiências e práticas, valores, carac-
Há o reconhecimento de que o que somos é um retrato de nos- terísticas e formação específica para exercer suas funções ou viver a
so habitus e do campo que vivenciamos (BOURDIEU, 1996). Assim, própria existência. Isso determinará quem são essas pessoas e que
o perfil de cada profissional é construído tanto pela formação quanto relação e comunicação vão travar no seu cotidiano em todos os ní-
pela sua trajetória de vida individual, familiar, cultural, social e coletiva veis e dimensões.
dentro do contexto de sua existência. Portanto, torna-se complexa a Contudo, apesar de alguns perfis serem considerados inadequa-
relação desses vários perfis dentro de um mesmo campo, como o da dos, esses poderão ser transformados, sem dicotomizações epistemo-
saúde, e em uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. lógicas entre os pares envolvidos e o objeto de trabalho propriamente
Neste estudo, a formação do CD é percebida como de grande dito, nos novos contextos e processos de aproximação, de conheci-
relevância para a relação no trabalho com o TSB no cotidiano dos mento recíproco e de interação. Ademais, as qualidades das pessoas
serviços de saúde. Os CDs ainda esbarram na visão tradicionalista da como sujeitos, suas competências e suas personalidades dependem
odontologia no que tange ao individualismo de suas ações e à resis- daquilo que trazem nas mãos pela sua vida e história (LATOUR, 2001).

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Durante esta pesquisa, percebeu-se que os CDs não têm conhe- Nesse contexto, CDs e TSBs, além de exercerem ações indi-
cimento adequado no que se refere às competências e atribuições viduais e específicas inerentes a sua formação, passam a desempe-
dos TSBs. Em alguns momentos, esse conhecimento é equivocado e nhar ações comuns à equipe de saúde, no sentido de promover a
baseia-se na percepção sobre o perfil dos TSBs, no tipo de vivência saúde dos usuários. Por meio da mediação entre ações individuais e
pregressa ou em sua visão pessoal. É possível perceber que são des- comuns, CDs e TSBs podem chegar a consensos, ao respeito, à ética
consideradas as competências e atribuições regulamentadas por lei e à valorização nos processos de trabalho, que resultarão em ações
federal (BRASIL, 2008). Esse conhecimento parcial das funções, atri- integradas e compartilhadas.
buições e competências dos TSBs possivelmente favorece uma rela-
ção verticalizada e conflituosa do CD frente ao TSB:
MERCADO DE TRABALHO E CORPORAÇÃO
[...] tem dentistas mesmo [que] pode ser jovem, que não aceita
trabalhar com TSB, acha que vai virar Dentista prático e vai to- A corporação odontológica demonstrou, na trajetória da
mar o lugar dele. odontologia, um distanciamento da realidade da vivência dos pro-
fissionais em seus processos de trabalho. Isso se traduziu em ações
As atribuições e competências dos profissionais, CDs e TSBs, elitizadas e corporativas praticadas pelos profissionais de nível su-
realizadas na saúde, são orientadas e norteadas por direitos e deveres perior, o que reforçou o distanciamento entre CDs e os profissio-
constantes no Código de Ética Profissional, nas leis que regulamen- nais auxiliares de saúde bucal (FRAZÃO; NARVAI, 2011; ZANETTI,
tam as profissões, nas legislações e políticas que sustentam a saúde 2000).
bucal no país, que devem ser observadas e respeitadas tanto pelos Atualmente, resta o desafio tanto de lidar com a problemática
profissionais quanto pelas instituições empregadoras. Alguns relatos entre as profissões quanto de enfrentar um mercado de trabalho pri-
sinalizam que, quando agentes facilitadores prevalecem sobre aque- vado cada vez mais restritivo. Há profissionais com formação deficien-
les que dificultam o processo de trabalho na equipe de saúde bucal, o te para as novas demandas do novo modelo de atenção no SUS. Há
trabalho pode fluir tranquilamente: dificuldades de articulação entre os CDs, TSBs e ASBs e seus proces-
[...] e a TSB em [município] ela faz muito o Sorria [município]... e
sos de trabalho, e a maior inter-relação entre eles e com o restante
como a gente tinha cadeira livre e ela gosta de atender... da equipe contribuiria para diminuir a ocorrência das doenças bucais,
por meio de estratégias de prevenção compartilhadas e intervenções
mais efetivas (FRAZÃO; NARVAI, 2011).
[...] O trabalho era muito bom. Porque a TSB que eu trabalhei era
Os CDs exemplificaram alguns desses desafios em suas falas:
uma pessoa bem esforçada. [...] ela gostava de trabalhar mes-
mo, interessada, atendendo, fazendo mesmo o que era permiti- [...] Porque o salário do TSB na época era compatível com o
do a ela fazer. E se você precisar dela a quatro mãos ela estava nosso de dentista que estava entrando na prefeitura [...]. Então
disponível porque têm algumas que não gostam muito. batia, e a briga toda era essa, porque o dentista, que é graduado,
tá recebendo um salário de TSB?

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[...] [o CD] acha que vai perder o emprego, se diminuir a cárie ele Os atores envolvidos na educação permanente são apontados
não vai ter mais trabalho. como ferramenta que pode contribuir na mediação no sentido latou-
riano de grande parte dos conflitos entre CDs e TSBs. Nesse sentido,
[...] Eu acho que poderia ser maior, eu pelo menos não vejo um uma nova história para o trabalho em equipe na saúde bucal pode ser
envolvimento deles [Associação de Classe] com relação a esse traçada com novas vivências, novas intervenções, ações e estratégias
processo de trabalho. comuns e integradas para a atenção à saúde bucal. Possivelmente be-
nefícios serão trazidos tanto para os usuários que acessam os serviços
[...] Conselho de odontologia? Uma elite! Eu nem participo da de saúde em busca de atenção resolutiva e efetiva quanto para os
categoria, eu não tenho nada com isso. profissionais de saúde e a própria gestão.
A avaliação das relações de trabalho e no trabalho entre CDs e
Um mercado de trabalho privado, escasso e competitivo pode TSBs evidencia o desafio de buscar entender e superar as controvér-
estar levando os CDs a ter algumas restrições à atuação dos TSBs, por sias nessas relações para ação e prática da odontologia no SUS.
enxergarem nesses profissionais uma ameaça. Além de entender as
novas atribuições designadas aos TSBs, a corporação odontológica
pode fornecer subsídios a esses profissionais, para que atitudes e pos- REFERÊNCIAS
turas superem a formação e a competência técnica para mediarem as
BARDIN, L. Análise de Conteúdo. São Paulo: Edições 70, 2009.
relações na equipe de saúde bucal (MOYSÉS, 2002; PARANHOS et
al., 2008). BOURDIEU P. Esboço de uma teoria da prática. In: ______. Estruturas,
Os resultados evidenciaram que a relação entre os CDs e os habitus e práticas. São Paulo: Ática; 1992. p. 60-81.
TSBs em geral não corresponde ao que se espera para o processo BOURDIEU P. Razões práticas: sobre a teoria da ação. Campinas, SP:
de trabalho, como trazido na Política Nacional de Saúde Bucal. Exis- Papirus, 1996.
tem mais agentes dificultadores do que facilitadores para a relação
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Desenvolvimen-
no trabalho entre CDs e TSBs, entre os quais se destacam o processo
to de Recursos Humanos para o SUS. Guia curricular para a forma-
formador de CDs inadequado ao novo modelo assistencial proposto ção de Técnico de Higiene Dental para atuar na rede básica do SUS.
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292 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 293

SUMÁRIO
Eunice Assad Galvêas | Carolina Dutra Degli Esposti RELAÇÕES PROFISSIONAIS ENTRE CIRURGIÕES-DENTISTAS
Edson Theodoro dos Santos Neto | Adauto Emmerich Oliveira E TÉCNICOS EM SAÚDE BUCAL NA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

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294 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 295

SUMÁRIO
Eunice Assad Galvêas | Carolina Dutra Degli Esposti RELAÇÕES PROFISSIONAIS ENTRE CIRURGIÕES-DENTISTAS
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296 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 297

SUMÁRIO
CAPÍTULO 13

POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO


AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES

Marilene Gonçalves França1


Marluce Miguel de Siqueira2

A Política Nacional de Controle do Tabagismo foi promulgada


como uma política pública de Estado pelo Decreto n.º 5.658, de 2 de
janeiro de 2006. A partir dessa data, o Programa Nacional de Controle
do Tabagismo, até então articulado pelo Ministério da Saúde com ou-
tros entes do Sistema Único de Saúde (SUS), passou a integrar a Po-
lítica Nacional de Controle do Tabaco, de caráter intersetorial e norte-
ada pelos objetivos, princípios, obrigações e medidas da Convenção
Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) (BRASIL, 2006b).
Entre os principais programas e ações que integram a Política
Nacional de Controle do Tabaco, têm-se regulação e fiscalização dos
derivados de tabaco; vigilância epidemiológica; Programa Nacional
de Diversificação da Produção em Áreas Cultivadas com Tabaco; in-
clusão dos princípios da CQCT na Política Nacional sobre Drogas; po-
lítica de preços e impostos para o setor do fumo por meio de sucessi-

1 Enfermeira da Unidade de Saúde Santa Teresa da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória-


-ES. Mestra em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Membro
da Equipe Técnica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre o Álcool e outras Drogas (CEPAD)
da UFES.
2 Professora associada do Departamento de Enfermagem (DENF), Programa de Pós-Gradua-
ção em Saúde Coletiva (PPGSC). Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-UFES.

| 299

SUMÁRIO
Marilene Gonçalves França | Marluce Miguel de Siqueira. POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES

vos ajustes nos impostos sobre cigarros; combate ao mercado ilegal Paciente a Deixar de Fumar (BRASIL, 2001). Para alcançar os objetivos
de produtos de tabaco; e, por fim, o Programa Nacional de Controle de motivar os fumantes a deixar de fumar e aumentar o acesso deles
do Tabagismo, que inclui a promoção de ambientes livres de fumo e a aos métodos eficazes para tratamento da dependência da nicotina, o
implantação de projetos na rede do SUS, para a cessação de fumar. O PNCT tem envolvido a articulação de diferentes tipos de ações, como
programa busca, ainda, promover a interação entre as áreas de saúde a formação de profissionais de saúde, a inserção do tratamento do
e educação nos estados, municípios e em nível federal (OBSERVATÓ- tabagismo na rotina de assistência à saúde, a organização da rede de
RIO NACIONAL DO CONTROLE DO TABACO, 2011b). saúde para atender à demanda de fumantes e também de profissio-
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), imple- nais de saúde interessados em tratar o tabagismo, além do financia-
mentado no Brasil, desde 1989, pelo Ministério da Saúde, por meio mento de ações voltadas para a abordagem e tratamento do fumante
do Instituto Nacional de Câncer, é desenvolvido em parceria com as na rede Sistema Único de Saúde (SUS).
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e com vários setores da A Portaria n.º 1.035/04 do MS/GM (BRASIL, 2004b), que ampliou
sociedade civil organizada, sobretudo das sociedades científicas e de a abordagem e tratamento do tabagismo para a atenção básica e mé-
conselhos profissionais da área da saúde. De forma geral, objetiva re- dia complexidade e definiu os materiais de apoio e medicamentos
duzir a prevalência de fumantes e a morbimortalidade consequente ao para o tratamento do tabagismo, e a Portaria n.º 442/04 do MS/SAS
consumo de derivados do tabaco no Brasil (BRASIL, 2003a; CAVAL- (BRASIL, 2004c), que aprovou o Plano para Implantação da Aborda-
CANTE, 2005). gem e Tratamento do Tabagismo no SUS e o Protocolo Clínico e as
As ações do PNCT têm diminuído a aceitação social do uso do Diretrizes Terapêuticas a serem utilizadas na abordagem ao fumante,
tabaco, fazendo com que um número cada vez maior de fumantes de- têm norteado as ações do programa.
seje cessar o tabagismo (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2007). A implementação de uma política que é o foco deste estudo
No Brasil, pesquisas mostram que a maioria dos fumantes deseja pa- corresponde ao momento em que as políticas públicas elaboradas
rar de fumar, porém somente 3% têm êxito a cada ano, 85% dos quais se põem em prática, como salientam Mazmanian e Sabatier (1980),
conseguem sem ajuda, o que põe em evidência o grande potencial ao dizerem que implementar é levar adiante uma decisão básica de
que a abordagem para apoio à cessação do tabagismo possui para política que identifica o problema, estabelece os objetivos a serem
reduzir a prevalência de fumantes (CINCIPRINI, 1997). A crescente pro- perseguidos e, de várias formas, “estrutura” o processo. Então, a polí-
cura dos serviços de saúde por parte de usuários que querem parar tica formulada transforma-se em programa e, em geral, obedece aos
de fumar tem impulsionado o interesse de profissionais de saúde no objetivos e diretrizes expressos em uma legislação de caráter geral e/
atendimento a essa demanda. ou em normas regulamentadoras (MARTES et al., 1999). No entanto,
A implantação do Programa de Controle do Tabagismo nas Uni- ela não constitui simples execução de ações previamente desenhadas
dades de Saúde em todo o país tem sido uma das principais metas do e/ou previstas, mas o seu desenvolvimento, marcada pela imprevisi-
PNCT. Isso implica implementar uma política de restrição ao consumo bilidade e renegociações, já que nenhum texto cobre completamente
– Programa Unidades de Saúde Livres do Tabaco – e simultaneamen- todas as contingências (LINDBLOM, 1981). Esse fato permite mudan-
te de apoio à cessação do uso do tabaco – Programa Ajudando seu ças de rumo na política delineada.

300 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 301

SUMÁRIO
Marilene Gonçalves França | Marluce Miguel de Siqueira. POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES

Nesse contexto, ao pensar que as políticas podem ser (res)signi- METODOLOGIA


ficadas no cotidiano do processo de trabalho, nas relações estabeleci-
Trata-se de um estudo de caso com abordagem qualitativa. O
das nesse cotidiano, nos conflitos de interesse e de poder, pensou-se
estudo foi realizado no Programa de Controle do Tabagismo da Secre-
em analisar os processos micropolíticos que considerem não apenas
taria Municipal de Saúde do Município de Vitória-ES, no período de
os determinantes macro, como os designa Merhy (2002), senão os
março a agosto de 2012. Foi realizado em três momentos: 1) revisão
processos de mudanças e novos arranjos constituídos nos espaços
bibliográfica sobre o tabagismo, leitura sobre políticas para controle
das unidades de saúde, nas relações estabelecidas entre os sujeitos
do tabaco e do Programa Nacional de Controle do Tabagismo e sua
que participam da implementação dessa política, delineando um novo
inserção na política de saúde brasileira; 2) análise de documentos ofi-
sentido no modo de fazer saúde e novas práticas de atenção aos ta-
ciais, dos instrumentos normativos federais e municipais, dos planos
bagistas.
e dos relatórios de gestão. Nesse momento da pesquisa, foi utilizado
Diante do exposto, sabe-se que o consumo de tabaco e de seus
o formulário para análise documental, com o propósito de delinear a
derivados constitui um grave problema de saúde pública e que os pro-
política de atenção ao tabagista no município; o instrumento continha
gramas de controle de tabagismo desempenham funções essenciais
dados de identificação, tipo de documento a ser analisado, objetivos,
no apoio à cessação do hábito de fumar e, consequentemente, na pro-
diretrizes e propostas do documento; além disso, fez-se necessário
moção da saúde; ademais, que a implementação da política de aten-
analisar alguns dados secundários do Programa Municipal de Contro-
ção ao tabagista no Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente na
le do Tabagismo, contidos nas Planilhas de Consolidação Municipal,
Atenção Primária, constitui um desafio, no âmbito municipal, para os
correspondentes ao ano de 2011, os quais permitiram caracterizar o
profissionais e para a coordenação dessa política. Pretende-se anali-
funcionamento do programa de atenção ao tabagista no município,
sar, neste capítulo, como se constitui a implementação da política de
que constituiu um dos eixos da implementação da política atenção ao
atenção ao tabagismo no município de Vitória, denominada aqui polí-
tabagista; e, por último, 3) entrevistas com a coordenação municipal,
tica de atenção ao tabagista3, no intuito de refletir acerca do contexto
profissionais dos programas das unidades de saúde e com usuários
social e político, bem como as práticas desenvolvidas no âmbito des-
do programa atenção ao tabagista; para tal, foram utilizados três rotei-
sa política, e contribuir quiçá para o fortalecimento da gestão pública
ros semiestruturados com perguntas abertas e fechadas: o primeiro
voltada às políticas de controle do tabagismo, no âmbito das políticas
e segundo roteiros dirigidos à coordenação e aos profissionais conti-
públicas, como um processo de integração entre os diversos atores
nham, na primeira parte, dados de identificação referindo-se ao perfil
que as desenvolvem, a fim de colaborar para a sua (re)elaboração e
dos sujeitos: idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão, tempo
efetivação.
de atuação no programa e formação específica de atuação do trata-
mento do tabagismo; a segunda parte baseava-se em alguns eixos
3 O termo “política de atenção ao tabagista” utilizado nesta pesquisa refere-se a todas as ações para a elaboração das questões referentes ao programa de atenção
desenvolvidas no âmbito do tratamento do tabagismo no SUS, no Programa Municipal de
Controle do Tabagismo de Vitória. Acredita-se que essas ações não se restringem às práticas ao tabagista: ações relacionadas ao tratamento, perspectivas relacio-
curativas sobre a doença, mas abrangem diferentes dimensões (políticas, sociais, econô-
micas e culturais) vinculadas às necessidades dos sujeitos e às intervenções por parte do
nadas à política de atenção ao tabagista, potencialidades, fragilidades
Estado, no intuito de assegurar o direito à saúde a todos os cidadãos.

302 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 303

SUMÁRIO
Marilene Gonçalves França | Marluce Miguel de Siqueira. POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES

e desafios do programa; já o último instrumento foi dirigido aos usu- nicipal de Saúde (SEMUS), na Gerência da Atenção à Saúde (GAS),
ários do programa e foi estruturado em duas partes: a parte I conti- sob a Coordenação da Atenção Básica e da Referência Técnica de
nha dados de identificação: idade, sexo, escolaridade; estado civil e Saúde do Adulto, sob a coordenação de uma técnica do programa
situação tabagística; a parte II foi estruturada de acordo com os eixos (VITÓRIA, 2007).
relacionados ao programa de atenção ao tabagista: perspectivas rela- As ações do controle tabagismo no município Vitória foram
cionadas ao programa, recursos ofertados, potencialidades, fragilida- iniciadas pelo Núcleo de Controle do Tabagismo e Outros Fatores
des e desafios do programa. de Risco de Câncer (NUTAPP), implantado em Vitória, em julho de
Na análise de discurso crítica, buscou-se identificar os significa- 1998, a fim de reduzir a morbimortalidade por câncer dos muníci-
dos presentes nos discursos, propostos por Fairclough (2008), nas di- pes, por meio da redução dos fatores de risco de câncer, com en-
versas maneiras de agir, representar e identificar, relacionadas aos sig- foque no tabagismo, hábitos alimentares inadequados, exposição
nificados acional, representacional e identificacional, que constituem excessiva ao sol, uso abusivo de álcool e exposição ocupacional
o aspecto discursivo de rede de práticas sociais e possibilitam inves- (VITÓRIA, 1999).
tigar a relação dialética entre a linguagem e a sociedade, constituindo Iniciou-se, então, a implantação do PMTC nas unidades de saú-
categorias discursivas e sociais. Buscou-se também, neste estudo, de, tendo como alvo, em primeira instância, as unidades de saúde e
dialogar com os teóricos da área da saúde coletiva, a fim de discutir a seus profissionais e posteriormente os usuários dos referidos servi-
política de atenção ao tabagista nesse contexto político e social. ços. A partir daí, o programa buscou desenvolver ações educativas,
A pesquisa foi estruturada e realizada observando-se os precei- pontuais e contínuas, legislativas e econômicas, além das capacita-
tos éticos da Resolução n.º 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, ções de técnicos e agentes de vigilância sanitária para a fiscalização
que regulamenta as diretrizes e normas de pesquisas que envolvem dos ambientes fechados e implantação do Programa Saber Saúde nas
seres humanos, submetida ao Comitê de Ética do Centro de Ciências escolas de ensino fundamental (VITÓRIA, 2007).
de Saúde da UFES e aprovada sob o n.º 276/11. Aos sujeitos que parti- Em 2008, o Ministério Público do Estado do Espírito Santo e a
ciparam da pesquisa foi solicitada a concordância por meio do Termo Prefeitura Municipal de Vitória resolveram celebrar o Termo de Ajuste
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). de Conduta (TAC), com eficácia de título executivo extrajudicial, nos
termos do art. 5.º, § 6.º, Lei n.º 7.347/85, e do art. 585, inciso II, do
Código de Processo Civil, a fim de implementar e efetivar o Plano Na-
RESULTADOS E DISCUSSÃO cional de Controle do Tabaco (PNCT) e promover assistência à saúde
adequada aos usuários do tabaco (VITÓRIA, 2008). Com base nesse
O Programa de Controle do Tabagismo termo, a Política Municipal de Controle do Tabagismo, além direcionar
no Município de Vitória: tecendo sua história suas ações pautadas nos objetivos e diretrizes da Política Nacional de
O Programa Municipal de Controle do Tabagismo e Outros Fa- Controle de Tabaco, procurou cumprir o que foi acordado no TAC,
tores de Risco de Câncer (PMTC) estava, no momento da pesquisa, sendo um dispositivo de fortalecimento das estratégias e ações da
inserido na Prefeitura Municipal de Vitória (PMV), na Secretaria Mu- política municipal.

304 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 305

SUMÁRIO
Marilene Gonçalves França | Marluce Miguel de Siqueira. POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES

A abordagem cognitivo-comportamental para o tratamento in- abordagem cognitivo-comportamental, não sendo possível confirmar
tensivo do tabagismo, adotada pela política municipal, seguiu os parâ- a cessação de tabagismo após um ano de acompanhamento, como
metros da Portaria n.º 1.035/GM, de 31 de maio de 2004, e na Portaria era preconizado pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo
n.º 442/SAS, de 13 de agosto de 2004. Desde 1998, o município de e Outros Fatores de Risco de Câncer (VITÓRIA, 2007), evidenciando
Vitória iniciou o tratamento de fumantes no Centro de Prevenção e dificuldades no acompanhamento desses sujeitos depois de terem
Tratamento de Toxicômanos (CPTT) e, até 2008, havia seis serviços de participado do programa.
saúde realizando a abordagem. Mediante os compromissos firmados
no TAC, no qual foi previsto o estabelecimento de quatorze unidades
de referência, com credenciamento/Implantação para o tratamento de O Programa de Atenção ao Tabagista:
tabagismo intensivo, o município ampliou o tratamento intensivo para os protagonistas desse cenário
mais dez unidades (VITÓRIA, 2011). A rede de atenção municipal que viabiliza a gestão do serviço e
Tal resultado era decorrente de um conjunto de ações, en- dos cuidados, por meio da implementação da política de atenção ao
tre as quais merece destaque o Curso de Abordagem Intensiva tabagista, estava formada por 15 unidades de saúde do município de
do Fumante, que teve 25 turmas concluintes, ampliando a rede de Vitória, que, além de estarem credenciadas no Programa Municipal
atendimento do fumante (VITÓRIA, 2011). Tal tipo de curso, além de Controle do Tabagismo e no INCA, realizaram o Grupo de Apoio
de possibilitar a formação de mais profissionais para atuarem no Terapêutico ao Tabagista (GATT) nos últimos doze meses.
programa e superarem a meta prevista no TAC, com o acréscimo A coordenação técnica do Programa Municipal de Controle do
de dez serviços de saúde, permitiu ampliar a discussão de ações Tabagismo estava sob a responsabilidade de uma enfermeira que
de controle do tabagismo em cada serviço de saúde e fortalecer possuía pós-graduação na área de Saúde e treinamento específico
a política implementada. Dessa forma, observa-se que a formação pelo INCA; atuava havia quatro anos e sete meses no município de
dos profissionais para o desenvolvimento de iniciativas de abor- Vitória e não tinha atuação exclusiva no programa, integrando outras
dagem ao tabagismo na rede pública traz contribuições para a re- equipes da SEMUS. Assim, o município não possuía uma equipe es-
alização de atividades de controle do tabagismo na comunidade, pecífica para atuar nas ações do Programa Municipal de Controle do
para a multiplicação da formação para outros profissionais e para a Tabagismo. No estudo realizado por Carvalho (2009), de 22 capitais
implantação de abordagens diretas ao tabagista, sejam individuais, brasileiras, nas quais Vitória está incluída, 11 não possuíam equipe
sejam coletivas (AZEVEDO et al., 2009). de atuação nas ações do programa, e, em dezessete capitais, o coor-
Registrou-se, no período de outubro de 1998 a setembro de denador atuava em mais de um programa. Esses dados indicam que
2007, um total de 1.301 usuários participantes do Grupo de Apoio essa realidade não era exclusiva do município de Vitória, sendo en-
Terapêutico ao Tabagista (GATT), obtendo um percentual de 32,67% contrada em diversos outros contextos, e simultaneamente mostram
em relação à cessação do tabagismo. No entanto, para o cálculo des- as fragilidades da inserção do programa nas secretarias de saúde,
se índice, foram considerados o número de avaliações clínicas e o bem como revelam que não era dada prioridade a essa política pela
quantitativo de pessoas que pararam de fumar durante o período de gestão municipal.

306 | GESTÃO EM SAÚDE: REFLEXÕES NO CAMPO DA SAÚDE COLETIVA | 307

SUMÁRIO
Marilene Gonçalves França | Marluce Miguel de Siqueira. POLÍTICA MUNICIPAL DE ATENÇÃO AO TABAGISTA EM VITÓRIA-ES

Quanto aos atores que atuavam nas unidades de saúde, cons- Os usuários participantes deste estudo foram sorteados aleato-
tituindo-se como referência para a realização do programa e tendo riamente em cada programa de atenção ao tabagista de cada unidade
contribuído para a implementação da política de atenção ao tabagista, de saúde, totalizando 15 participantes4, dos quais 67% (10) do sexo
destacam-se profissionais de saúde de formação profissional diversas. feminino e 33% (5) do sexo masculino. Em um estudo realizado em
A formação que se apresenta mais predominante é a dos enfermeiros Porto Alegre, verificou-se que o número de mulheres (17) também foi
(7), seguida da dos psicológicos e farmacêuticos (3), posteriormente superior ao de homens (7) entre os usuários participantes de grupos
da do educador físico (1) e assistente social (1). Em um estudo realiza- de tabagistas (RAMOS; SOARES; VIEGAS, 2009). Semelhantemente
do em Manaus, verificou-se que as equipes de profissionais atuantes aos dados anteriores, também foi verificado, em um estudo de se-
no programa compreendiam médicos, enfermeiros, psicólogo, assis- guimento em São Paulo, a predominância de mulheres (73,4%) dos
tentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e técnicos de enferma- fumantes avaliados (AZEVEDO et al., 2009). Embora os dados epide-
gem (CRUZ; GONÇALVES, 2010). miológicos e os estudos nacionais e internacionais evidenciem que
Dos profissionais participantes da pesquisa, 80% (12) eram do o índice de tabagismo é maior entre os homens, esse dado se inver-
sexo feminino e 20% (3) do sexo masculino. Todos esses sujeitos pos- te quando se avaliam os fumantes que procuram o serviço de saúde
suíam pós-graduação: os 15 possuíam especialização, dos quais dois para tratamento.
possuíam mestrado e dois doutorado. No entanto, nenhum deles pos- Dos participantes do estudo, 53% (8) eram casados, 27% (4) sol-
suía pós-graduação em área diretamente relacionada à dependência teiros, 13% (2) separados e 7% (1) viúvos. Em uma pesquisa realizada
química ou à saúde mental. É importante ressaltar que todos os profis- em São Paulo, o maior número (50%) de fumantes que procuraram o
sionais de saúde receberam o treinamento específico em tabagismo serviço de saúde também era de casados (CARAM et al., 2009). Aze-
para atuar no programa, como preconizado pelo INCA. No estudo de- vedo et al. (2009), em seu estudo, revelaram que a maioria dos fuman-
senvolvido em 22 capitais brasileiras (CARVALHO, 2009), profissionais tes (48%) que foram avaliados também eram casados. A faixa etária
da saúde de dezenove delas haviam recebido treinamento específico predominante dos usuários que buscavam auxílio foi de 50 a 59 anos,
para abordagem intensiva do fumante. coincidindo com a faixa de idade em que se concentra o maior núme-
A média de idade dos profissionais predominou entre 30 e 39 ro de fumantes no Brasil (BRASIL, 2011).
anos (6); no entanto, houve uma variação entre 20 e 69 anos. O tempo O nível de escolaridade em três estudos nacionais apontou
de atuação no programa dos profissionais apresentou-se variado de também predominância do nível fundamental dos usuários que bus-
um e dois anos (3), de três a quatro anos (9) e de cinco anos ou mais cavam atendimento para o tratamento do tabagismo, sendo 62,1%
(3). O fato de a maioria dos servidores do município de Vitoria, apro- no Rio Grande do Sul (HAGGSTRAM et al., 2001), 56% em Botucatu
ximadamente 78%, serem efetivos (VITÓRIA, 2011) contribuiu para o (CARAM et al., 2009) e 74,6% em Campinas (AZEVEDO et al., 2009).
envolvimento e o comprometimento desses profissionais com a con-
tinuidade das ações e políticas voltadas para o controle do tabagismo
4 Faz-se necessário ressaltar que os sujeitos participantes da pesquisa são oriundos de dife-
no município. rentes unidades de saúde, não caracterizando único grupo de um serviço específico, como
os encontrados na literatura. Entretanto, o intuito de apresentá-los constitui uma tentativa de
dialogar com os resultados encontrados.

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Nesse contexto, é importante destacar que a escolaridade é um fa- Que eu conheça só o da abordagem cognitiva comportamen-
tor que pode influenciar o sucesso do tratamento tabagístico. Dados tal [...] Esse é um modelo apresentado pelo Programa Nacional
nacionais e internacionais mostram uma associação entre condições de Controle do Tabagismo que está no consenso de 2004 (LE-
ONORA).
econômicas e educacionais desfavoráveis e a prevalência do taba-
gismo, a iniciação tabagística e a manutenção da dependência com
Esse modelo de atenção preconiza a abordagem cognitivo-
respeito à nicotina (BRASIL, 2004e; PEIXOTO; FIRMO; LIMA-COSTA,
comportamental, conforme estabelece o consenso de abordagem
2007).
ao fumante, como base do tratamento que pressupõe intervenções
Quanto à situação tabagística, 73% (11) relataram ser não fu-
cognitivas e treinamento de habilidades comportamentais visando
mantes e 27% (4) afirmaram ser fumantes. É importante destacar que
à cessação e à prevenção à recaída e, quando houver indicação, o
os não fumantes pararam de fumar após a participação no programa
tratamento medicamentoso (BRASIL, 2001; BRASIL, 2004c). Nesse
de atenção ao tabagista e os que eram fumantes também realizaram o
cenário, observa-se que esse modelo é o que direciona a política de
tratamento, porém tiveram recaída, isto é, retornaram ao antigo hábito
atenção ao tabagista e está associado ao discurso hegemônico que
de fumar. Em um grupo terapêutico para tabagista realizado em São
rege as práticas dos sujeitos nesse contexto.
Paulo, a cessação do tabagismo foi 79,1% e, após 25 meses de segui-
Embora considere a política de atenção ao tabagista bem for-
mento, 62% continuavam sem fumar, sendo a situação considerada
mulada e com boa consistência, o discurso da coordenação ressalta
muito boa quando comparada à encontrada em outros estudos como,
que essa política é de difícil aplicabilidade, por ser vista ainda como
por exemplo, o que foi realizado no Rio Grande do Sul, que, em 15
programa isolado.
meses de programa, indicou que, após o tratamento, 49% dos indiví-
duos pararam de fumar, 14% reduziram significativamente o número Eu vejo que ela é bem... (pausa) ela tem uma estrutura boa,
de cigarros e 37% fracassaram, isto é, continuavam fumando (HAG- ela tem uma fundamentação boa, mas que é meio difícil de
aplicação, difícil aplicabilidade [...] Porque é... porque é visto...
GSTRAM et al., 2001). Outro estudo realizado no Ceará mostrou que,
porque é visto não, talvez por ser, talvez, como um programa à
após 30 meses do tratamento, 50,8% dos pacientes haviam atingido o
parte, não sei se é isso por ser visto como um programa ainda
sucesso terapêutico, isto é, haviam parado de fumar, 17,8% recaíram (LEONORA).
e 31,4% não pararam (SALES et al., 2006).
Sabe-se que a Política Nacional de Controle do Tabagismo tem
uma história recente no Brasil: de um programa de saúde passou a
Política de atenção ao tabagista: uma política pública, uma política de Estado. Nesse cenário, a imple-
a voz de quem dirige mentação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco foi uma
A política de atenção ao tabagista implementada no município estratégia primordial para o avanço do controle do tabagismo no
de Vitória, segundo a coordenação do programa, segue o modelo Brasil (MEIRELLES, CAVALCANTE, 2006), pois fortaleceu as ações já
proposto pelo INCA, como pode ser observado no discurso abaixo: implementadas e possibilitou implantar novas. Entretanto, é longo o
caminho a percorrer, para que essa política se integre, de forma trans-

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versalizada, a todas as outras políticas já existentes no SUS. Quando as informações de todas as secretarias municipais num relatório único
a coordenação afirma que a política é “boa”, mas de “difícil aplicabi- e encaminhava-o ao INCA. Assim, o gerenciamento de todas as infor-
lidade”, é possível reconhecer, em sua fala, a identificação relacional, mações era realizado pelo PNCT (BRASIL, 2004d).
conforme propõe a ADC, já que, além de fazer apreciações sobre os Entretanto, o fluxo inverso dessas informações não acontece
aspectos da política acerca do que considera bom ou ruim no proces- da mesma forma. O retorno dessa avaliação não volta aos serviços
so de sua implementação, a voz da coordenadora apresenta o aspecto como meio de os atores visualizarem os resultados do trabalho de-
discursivo da identidade social que é construída socialmente em ter- senvolvido e reverem seu processo de trabalho, conforme relatado
mos de relações sociais, uma vez que o desenvolvimento da política por Leonora:
envolve tanto a política em si como os atores sociais (trabalhadores,
E, então, esse retorno não tem acontecido dessa forma, como
usuários e gestores) implicados na sua implementação, envolvendo eu tô entendendo como você está colocando, porque é... as-
relações de articulação e negociação no desdobramento de todo o sim... isso aconteceria ao meu ver de uma forma, como uma
processo. educação permanente, a gente fica muito parado no... nas... nos
O monitoramento e a avaliação das ações do programa no mu- fazeres e não faz uma avaliação de forma há... assim...todos os
nicípio são realizados pelo preenchimento das planilhas, elaboradas envolvidos se verem e produzirem resposta para uma melhoria
[...]. Não, não tem isso. Eu vejo que isso seria um... uma propos-
pelo INCA, na consolidação das informações geradas pelos progra-
ta desafiadora entendeu, de pegar por planilhas, mas isso teria
mas das unidades de saúde.
que constituir, ao meu ver, teria que constituir assim... eu não
A forma de gestão a gente também adota o que foi preconizado consigo me ver [...] (LEONORA).
pelo INCA, com o PREV, que é a coordenação de prevenção do
câncer, tá localizado no INCA, né, que é o órgão responsável A coordenação mostra que o retorno da avaliação para os ser-
pelo programa nacional de controle do tabagismo, que são as viços não acontece no município devido à sobrecarga de atividades
planilhas [...]. Essas planilhas que as unidades mandam dizendo que, muitas vezes, os imobilizam, como destacado no discurso acima.
o que fez, e o que não fez em termos do tratamento do fuman-
Contudo, ela consegue vislumbrar como essa prática poderia acon-
te, as planilhas dizendo o que fez, e o que não fez em termos
tecer no município e constituir melhorias para o programa. Sabe-se
de campanhas educativas, é por meio desses que se avalia [...]
(LEONORA). que a implementação de uma política pública, segundo Mazmanian e
Sabatier (1980), é um processo contínuo de transformação, que pode
Observa-se que o discurso da política instituída pelo INCA esta- passar por mudanças em qualquer momento de seu curso. Nesse
va presente no discurso da coordenação, ao mesmo tempo que mol- sentido, a avaliação das ações desenvolvidas é um processo que deve
dava as estruturas de avaliação do programa no âmbito municipal, ser realizado não apenas pela coordenação do programa, mas ainda
como evidenciado no texto em destaque. Desse modo, o município por todos os atores envolvidos nesse processo, visando à reflexão
consolidava as informações acerca do tratamento do tabagismo, co- deles sobre o trabalho desenvolvido e à proposta de mudanças para
letando os dados enviados por unidade de saúde, e elaborava um re- a prática implementada.
latório que era encaminhado ao estado. Por sua vez, este consolidava

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