SURAT KUASA

(SUBSTITUSI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Kewarganegaraan :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor Induk Advokat :

Yang bersangkutan diatas merupakan Advokat yang berkantor di ………, dimana

berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal ……….. merupakan PENERIMA KUASA
dari PEMBERI KUASA sebagai berikut :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Kewarganegaraan :
Nomor Induk Kependudukan :

PENERIMA KUASA diatas (selanjutnya disebut PEMBERI KUASA SUBSTITUSI)

mengalihkan pemberian kuasa (secara substitusi) kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Kewarganegaraan :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor Induk Advokat :

Yang bersangkutan adalah Advokat yang berkantor di ………….. dimana untuk

selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA SUBSTITUSI, dengan obyek
pemberian kuasa yang sama dengan surat kuasa khusus tertanggal ……, yaitu :

KHUSUS

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Demikian surat kuasa substitusi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan
hukum yang berlaku.

…………, 20 Oktober 2017

PEMBERI KUASA SUBSTITUSI PENERIMA KUASA SUBSTITUSI

Materai Rp6000

--------------------------------- ----------------------
--------