RUMAH SAKIT BUDIASIH LABEL IDENTITAS PASIEN

Jl. JL.KH.Sokhari No 39
Serang – Banten 42118 (Label Rawat Inap)
Telp. 0254-212484 / 218666
FAX 0254 208583

ASESMEN KEPERAWATAN DEWASA RAWAT INAP

1. Tiba di ruangan : Tgl_________Jam : ______ Pengkajian : Tanggal________Jam :____

2. Informasi diperoleh dari :______________________ Hubungan dengan pasien : __________
3. Cara masuk : Jalan,tanpa bantuan jalan dengan bantuan menggunakan
Menggunakan tempat tidur Menggunakan kursi roda strecher

4. Asal Masuk : IGD Poliklinik

PENGKAJIAN MEDIS ( diisi oleh dokter )

I. KELUHAN UTAMA :

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(termasuk riwayat rawat inap/riwayat operasi ) RIWAYAT PENGOBATAN
(bulan / tahun )

III. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (termasuk penyakit keturunan,penyakit menular dalam keluarga )

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
3. GCS : E _____ M ______ V ______
4. Tanda- tanda vital :TD : ____ Suhu : ____°C Nadi : ____x/mnt Pernafasan: ___x/mnt
5. Pemeriksaan penunjang :
6. Diagnosa Kerja :
7. Diagnosa banding :
8. Perencanaan pelayanan :
 Penatalaksanaan / pengobatan :
 Rencana :
Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal :

Waktu selesai,Pukul : Nama :

V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( diisi oleh perawat ruangan )
1. Tanda – tanda vital : TD : ____mmhg Suhu : ___°C Nadi : ____x/mnt
Pernafasan : _____x/mnt
2. Antropometri : BB : ____ kg Tinggi badan : ____ cm
3. Golongan darah / RH : A B O AB Rh : Positif Negatif
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
a. Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri
b. Budaya yang dianut
Ada, sebutkan …………………………
c. Status Ekonomi : Penghasilan
≤ 2 Juta 2-5 Juta 5 – 10 Juta ≥ 10 Juta
d. Agama : ………………………,Suku……………………………,Nilai – Nilai Kepercayaan ……………………………………
VII. PENGKAJIAN NYERI
Nyeri : Tidak ada Ada , Skor nyeri : ____ Dengan skala nyeri : VAS/NRS

VIII.
ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi obat ,Sebutkan ……………………………………... Reaksi ………………………………………………
Alergi makanan , sebutkan ……………………........... Reaksi ………………………………………………
Alergi lainnya , sebutkan …………………………………. Reaksi ……………………………………………..
Gelang Tanda Alergi dipasang ( warna merah )
Tidak diketahui
Menggunakan gelang alergi : Ya Tidak

IX. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : T.a.k Mikrosefal Asimetris Hematoma
 Rambut : T.a.k kotor Berminyak Kering Rontok
 Wajah : T.a.k Asimetris bells palsy Tic facials kelainan kongenital
  Mata : T.a.k penurunan Visus Sclera Ikterik Konjungtiva
anemis
Anisokor Midriasis/miosis Tidak ada reaksi cahaya lain – lain
 Telinga : T.a.k erytema Discharge Darah lain – lain
 Hidung : T.a.k Asimetris Epistaksis Lain-lain
 Mulut : T.a.k Simetris Asimetris Bibir pucat kelainan
kongenital
lain – lain Mucosa kering Sariawan / stomatitis
 Gigi : T.a.k Karies Goyang Tambal Gigi palsu
 Lidah : T.a.k Kotor Gerakan asimetris Lain – lain
 Tenggorokan : T.a.k Faring merah Tonsil membesar Lain – lain
 Leher : T.a.k Pembesaran tiroid Pembesaran vena jugularis
Kaku kuduk keterbatasan gerak Lain-lain
 Dada : T.a.k Asimetris Retraksi Ronchi Rales
Wheezing Murmur Aritmia Takhikardi
Palpitasi lain-lain
 Abdomen : acites Distensi Nyeri tekan benjolan Peristaltik
usus__x/mnt
X. PENGKAJIAN KULIT
Isilah dan lengkapilah penilaian Skor Branden dan tentukan resiko dekubitus pasien berdasarkan Skor
Skor Braden :_____
Resiko dekubitus Ya Tidak Terdapat luka Ya Tidak
Lokasi luka/lesi lain : (beritanda X / arsiran Lokasi luka/lesi/edema ditubuh pasien pada gambar)
PARAMETER SKOR
1 PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan
tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Sejauh mana kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstant = 1
Sering lembab =2
Kadang lembab =3
Jarang lembab =4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktifitas Fisik
Tergeletak ditempat tidur =1
Tidak bisa berjalan =2
Berjalan pada jarak terbatas =3
 Berjalan di sekitar ruangan =4

4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol
posisi tubuh
Tidak bias bergerak =1
Sangat terbatas =2
Sedikit terbatas =3
Tidak ada batasan =4
5 NUTRISI
Pola asuhan makanan
Sangat buruk =1
Kurang adekuat =2
Adekuat =3
Sangat baik =4
6 FRIKSI DAN GESEKAN
Masalah =1
Potensi masalah =2
Tidak ada masalah =3
Skor 20 - 23 ( Resiko rendah ) Skor 11 – 14 ( Resiko Tinggi )
Skor 15 - 19 ( Resiko Sedang ) Skor 6 – 10 ( Resiko sangat tinggi )

 Ekstremitas : T.a.k Tonus otot Spastik Tremor Plegi di____

Parese di___ Kelainan congenital Inkoordinasi Lain – lain

XI. POLA AKTIFITAS ( makan/minum,mandi,eliminasi,berpakaian dan berpindah )

 Makan/minum : Mandiri Bantuan orang lain
 Mandi/eleminasi : Mandiri Bantuan orang lain
 Berpakaian : Mandiri Bantuan orang lain
 Berpindah : Mandiri Bantuan orang lain
 Pola Nutrisi : Frekuensi makan : ___x/hari , jenis makanan : ________
Porsi makan : _____Porsi
 Pola tidur : Lama Tidur ___jam/hari tidak ada gangguan Insomnia
 Eliminasi : Bab Normal Diare,Frekuensi bab/hari : _____x/hr
Konstipasi Melena
Bak Normal kelainan ______x/hari,warna _____
Disuria Retensia Urine Hematuria
Poli uria Anuri
XII. SKRINING GIZI
Parameter : Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longar 2
c. Jika ya,berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 3
> 15 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :____
3. Pasien dengan diagnosis Khusus :
Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien,contoh : PPOK,hemodialisis
( Fraktur tulang panggul,sirosis hati,PPOK,hemodialisis,diabetes,kanker,bedah digestive,stroke,
pneumonia berat,cedera kepala,transplantasi,luka bakar,pasien kritis di ICU/HCU,usia
lanjut,psikiatri,mendapat kemotherapi atau radiasi,imunitas rendah / HIV – AIDS,penyakit
kronis lain )
( bila skor ≥2 dan / atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
nutrision/dietisien )

Tabel 1. Daftar penyakit / keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik ( lebih dari 2 minggu )  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 ( Tersangka ) Penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan ( misal :
 ( tersangka ) Infeksi Human bibir sumbing )
Immunodeficiency virus ( HIV )  Trauma
 Tersangka kanker  Kelainan metabolic bawaan ( inborn error
 Penyakit hati kronik metabolisme )
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana / Paska operasi mayor ( missal :
 Lain – lain ( berdasarkan pertimbangan laparatomi,torakotomi )
dokter ) _______  Terpasang stoma

XIII. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH : ( diisi oleh perawat )

Pilihlah salah satu penilaian risiko jatuh sesuai kebutuhan pasien dibawah ini dengan memberikan
tanda √ dalam kotak yang tersedia ( pasien dewasa / Usia lanjut ) dan berikan skor
PENCEGAHAN PASIEN JATUH
RISIKO
RESIKO RESIKO TINGGI
1 Riwayat jatuh,yang baru atau dalam 3 bulan terakhir RENDAH
Tidak = 0 1.lakukan semua pedoman
Ya = 25 pencegahan untuk resiko rendah
2 Diagnosa medis Sekunder > 1 1.Pastikan bel 2.Pasang tanda resiko jatuh pada
Tidak = 0 pergelangan tangan (gelang
mudah dijangkau
Ya = 15
kuning )
3 Menggunakan alat bantu jalan :
2.Roda tempat 3. Tempatkan tanda resiko jatuh
- Bedrest / dibantu perawat =0
- Penopang / tongkat / walker = 15 tidur pada posisi pada daftar nama pasien dibuku
- Furnitur =30 terkunci laporan perawat / bidan ( tandai
Menggunakan terapi heparik lock / infus dengan stabilo kuning)
4 Tidak = 0 3.Pagar 4. Beri tanda resiko jatuh pada
Ya = 25 pengaman TT Bad pasien (kartu Kuning )
5 Cara berjalan atau berpindah dinaikan 5. Posisikan tempat tidur pada
- normal / bedrest / imobilisasi =0
posisi terendah
- Lemah = 15 4.lampu toilet
- Terganggu = 30 6. Kunjungi dan monitor pasien /
cukup terang
6 Status mental : 2 jam
- Orientasi sesuai kemampuan diri =0 5.Lakukan 7. Tempatkan pasien dikamar
- Lupa keterbatasan diri = 15 yang paling dekat Nurse station
asesmen ulang
setiap ada ( jika memungkinkan )
perubahan 8. Beritahu Pasien bila ingin BAK
kondisi pasien / Kencing supaya minta bantuan
9.lakukan asesmen resiko jatuh
TOTAL SKOR sebelum ditransfer
Tidak beresiko ( skor 0-24 ) Berisiko tinggi ( Skor ≥ 51 )
Berisiko rendah ( skor 25 - 50 )
Jika dinilai berisiko tinggi.Beri tanda resiko jatuh pada Bed ( tempat tidur ) pasien. ( Kartu kuning )
XIV. SKRINING STATUS FUNGSIONAL
Isilah dan lengkapilah penilaian Barthel Tabel ( untuk pasien anak usia ≥ 12-14 tahun )
dan tentukan tingkat ketergantungan pasien berdasarkan skor.
Barthel Indeks
INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR

Mengendalikan Rangsangan Buang Air Berubah sikap dari berbaring ke duduk

besar (BAB) 0= Tidak mampu duduk seimbang
0= Tidak terkendali/tidak teratur(perlu pencahar) 1= Perlu banyak bantuan untuk biasa duduk(2
1=Kadang-kadang tidak terkendali (satu kali/minggu) orang)
2= Mandiri / mampu mengendaliakan 2= Bantuan sedikit ( verbal dan fisik )
3= Mandiri
Mengendaliakan Rangsangan Buang Air Berpindah / Berjalan
Kecil ( BAK ) 0= Tidak mampu
0= Tidak terkendali/pakai kateter dan tidak mampu 1= Bisa pindah dengan kursi roda
mengendalikan 2= Berjalan dengan Bantuan 1 orang
1=Kadang-kadang tidak terkendali (1x dalam 24 jam ) 3= Mandiri
2= Mandiri

Membersihkan diri ( cuci muka,sisir Memakai Baju

rambut,sikat gigi ) 0= Tergantung orang lain
0= Butuh pertolongan orang lain 1= Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju )
1= Mandiri 2= Mandiri
Penggunaan toilet masuk dan keluar Naik Turun tangga
(melepaskan,memakai 0= Tidak mampu
celana,membersihkan,menyiram ) 1= Butuh pertolongan
0= Tergantung pertolongan orang lain 2= Mandiri
1 = Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2= Mandiri ( masuk dan keluar,berpakaian dan
membersihkan diri )
Makan Mandi
0= Tidak mampu 0= Tergantung orang lain
1= Perlu ditolong memotong makanan 1= Mandiri
2= Mandiri
TOTAL SKOR
Mandiri : Skor 20 Ketergantungan Ringan : Skor 12-19 Ketergantungan Sedang : Skor 9-11
Ketergantungan Berat : Skor 5-8 Ketergantungan Total : Skor 0-4

XV.PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI

Persiapan
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah :_______ Lain-lain :___
Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Keluarga : SD SMP SLTA PT Lain-lain
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilih cara belajar : Verbal Tulisan
Budaya/Suku/Etnis : _______________________
Hambatan :
Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Penglihatan terganggu
Budaya / agama/spiritual Emosional Pendengaran terganggu Fisik lemah
Gangguan bicara Motivasi kurang Keyakinan / Mitos lain – lain :___
Kebutuhan : ( Pilih topik pembelajaranpada kontak yang tersedia )
Proses penyakit Obat – obatan Prosedur(contoh : cara perawatan luka )
Pencegahan Faktor risiko Manajemen nyeri Diet nutrisi
Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat Rehabilitasi
Lian – lainnya : ________________________
Ketersediaan Pasien dan/atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi : Ya Tidak
XVI. PENGKAJIAN PERAWATAN ( diagnose keperawatan )
Nyeri Kurang pengetahuan Pola tidur
Perfusi jaringan Pola nafas tidak efektif Tumbuh kembang
Mobilitas / intoleransi aktifitas Nutrisi Konflik peran
Integritas kulit Eleminasi Resiko jatuh/trauma
Keseimbangan cairan elektrolit Resiko Infeksi Defisit perawatan diri
Suhu tubuh (Hipertermi/hipotermi) Gangguan pertukaran gas Kecemasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
XVII. PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?
Tidak Ya,Perkiraan lama rawat : ___________________ hari
Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah
Hygiene ( mandi,BAB/BAK ) Pemberian minum NGT / sendok/dot bayi
Perawatan luka Nutrisi
Pemantauan diet Latihan gerak / Exersice
Pantauan Pemberian Obat Bantuan medis/ perawat sewaktu-waktu ( home care )
Lain-lain

Diisi oleh tenaga keperawatan yan melakukan pengkajian Tanda tangan

Tanggal :

Waktu selesai pukul :

Nama :