Nama :

No. RM :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Tgl Lahir/Umur :
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Tempelkan Label Identitas Pasien Jika Tersedia )

Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin :
DPJP :
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP NEONATUS :
Ruang rawat /
:
kelas
Diisi oleh Dokter
Tanggal : Jam :

STATUS OBSTETRI STATUS NEONATUS

Umur ibu : GPA : Bayi lahir tanggal : ....................... ...........Jam :..............
Riwayat Obstetri :........................................................ Jenis Kelamin : LK / PR
Umur kehamilan :......................................................... BB lahir : .........................................................
Komplikasi selama kehamilan :...................................... PB lahir :..........................................................
Komplikasi persalinan :................................................. Lingkar Kepala : …………………………………….
Gol. Darah Ibu : A B O AB Rh- Lingkar Dada : …………………………………….
Gol. Darah Ayah : A B O AB Rh- Resusitasi (O2 intubasi intra trachea /pompa udara berulang ) :
KK Pecah jam : Warna : ......................................................................................
Jenis Partus :.......................................................... ........................................................................................
........................................................................................
Indikasi :..........................................................

Penilaian APGAR SCORE

0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada 100 100 Denyut jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernapasan
Lemah Sedang Baik Tonus otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka rangsang
Biru / putih Ujung–ujung biru Merah jambu Warna
Nilai total

Tanda tangan dokter

( )
STATUS NEONATUS LANJUT
Tanggal : Jam :
1.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Nadi : Suhu : Pernapasan :
Kesan umum : Pergerakan :
Kulit : warna : Tonus :
Turgor : Suara : (-) / merintih/ keras *
Sikap :
Reflek : Moro : Memegang : + / - *
Mengisap : Tonus leher : + / - *
B. Kepala
Bentuk : Caput succedaneum : + / -*
Suturae : Cephal hematom : + /- *
Fontanella :
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut : RM 17
C. Leher :.................................................................................................................................................
D. Thorax : Cor :................................................................................................................................. Hal. 1
Pulmo :.................................................................................................................................
E. Abdomen :.................................................................................................................................................
F. Genitalia : L : Testis : + / - *
 P : Labia mayora :..................................................................................................................
G. Anus / rektum : + / - *
H. Ekstremitas : ...................................................................................................................................
I. Tulang punggung :....................................................................................................................................
J. Anomali lain :....................................................................................................................................

2. ASSESMEN :.....................................................................................................................................
3. RENCANA PENGELOLAAN :.....................................................................................................................................

Tanda tangan DPJP

( )