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NOMBRE:
…………………………………………………………..Nº……………………………...
ENTREVISTADOR:…………………………………..FECHA: ………..……………...
SÍ F / NO F
2.1. ¿En qué situación/es ha tenido esas sensaciones?
2.2 Esas sensaciones, o ese incremento de ansiedad elevado ¿han aparecido como
“llovida del cielo”, o estando a solas en casa, o en situaciones en las que no
esperaba que sucediesen?
SÍ F / NO F
Demorada: SÍ F / NO F
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4.3. ¿Qué estaba haciendo en esos momentos
4.4. ¿Había consumido algún tipo de droga, medicamento, café o algún estimulante?
Especificar.
4.11. En una escala de 0 a 100, ¿qué grado de creencia tenía de que aquello le podía
suceder?
4.15. ¿Se sintió usted aliviado o agobiado por la reacción de las otras personas?
4.16. ¿Cuánto tiempo duró el momento en que usted se encontraba más ansioso y
con miedo a que le sucediese algo terrible?
4.18. En los meses o semanas anteriores a su primer ataque, ¿tenía algún problema
o le sucedía algo que le estuviese produciendo un importante grado de
ansiedad?
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5. Desde esa primera ocasión, ¿cómo han ido evolucionando los ataques de
pánico? ¿cuál ha sido la frecuencia habitual? ¿Han trascurrido largos períodos
de tiempo en que no ha padecido ataques?
5.1 ¿Cuándo han sido mas graves las crisis?
Desde..........................................................
Hasta..........................................................
¿Qué hizo que esas crisis fueran las más graves que ha tenido?
......................................................................................................
9. En caso de que no hay tenido ningún ataque de pánico durante los últimos seis
meses, ¿cuánto tiempo hace que no experimenta uno?
11. ¿Cómo valoraría usted, en una escala de 0 a 10, la intensidad media de sus
últimos ataques?.
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
Mínima Máxima
intensidad intensidad
12. Tanto en estos últimos ataques de pánico, como en los ataques más intensos
que usted ha tenido, ¿en qué grado ha experimentado los siguientes síntomas?
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
nada casi nada algo bastante mucho muchísimo
Ataques Ataques
recientes Más intensos
1. Palpitaciones
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación de ahogo o falta de aliento
5. Sensación de atragantamiento
6. Opresión o malestar en el pecho
7. Náuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealización o despersonalización
10. Miedo a perder el control o a volverse loco
11. Miedo a morir
12. Sensación de entumecimiento u hormigueo
13. Escalofríos o sofocaciones.
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13. ¿Existen ciertos factores que le predispongan en mayor o menor medida a tener
un ataque de pánico?. Cítelos.
0--------1--------2---------3----------4---------5----------6---------7---------8
Ninguna Preocupación Preocupación Preocupación Preocupación
preocupación raras veces/ ocasional/ frecuente/ constante
o miedo poco miedo miedo moderado miedo severo miedo extremo
16. ¿En alguna ocasión al dormir se ha despertado con una crisis de ansiedad?
SÍ F / NO F
Si SÍ, ¿cuándo ocurrió? Desde............. ....... Hasta .....................
¿Con qué frecuencia? ..........por la noche ........... noches por semana
17. ¿Ha habido periodos en los que las crisis fuesen menos intensas o menos
frecuentes?
19. Con independencia de los ataques de pánico, ¿qué grado de ansiedad general
ha experimentado usted durante la semana pasada siguiendo una escala de 0 a
10?.
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
nada casi nada algo bastante mucho muchísimo
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21. ¿Cree que presta una excesiva atención a su funcionamiento fisiológico (ritmo
cardíaco, respiración, estabilidad/inestabilidad...)?.
22. ¿Evita algún tipo de situación o de actividad por miedo a padecer un ataque de
pánico? ¿Cuáles?.
23. Indique a continuación las principales conductas que usted evita por miedo a un
que de pánico y que le gustaría ser capaz de realizar con el fin de mejorar su
vida cotidiana. Intente valorar el grado de dificultad que para usted tienen tales
conductas, así como el grado de evitación /temor para cada una de ellas
siguiendo la siguiente escala de 0 a 10.
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
nada casi nada algo bastante mucho muchísimo
24. ¿Existen ciertos factores que influyen en la dificultad que para usted conllevan las
conductas descritas anteriormente?. Diga cuales son esos factores
(moduladores), así como el grado de evitación y temor que provocan respecto
de las conductas objetivo.
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Conducta 3: Evitación (0-10) Temor (0-10)
Modulador 1.
Modulador 2.
Modulador 3.
Modulador 4.
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
nada casi nada algo bastante mucho muchísimo
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
nada casi nada algo bastante mucho muchísimo
Trabajo
Vida social
Tiempo libre
Relación de pareja
Vida familiar
A nivel global
28. ¿Está tomando en estos momentos alguna medicación? ¿Cuál y en qué dosis?.
29. ¿A qué atribuye usted o cuál cree que es la causa de su problema de ansiedad?
30. De acuerdo con la siguiente escala de 0 a 10, indique el número que mejor
refleje su opinión respecto a:
0--------1--------2--------3--------4--------5--------6-------7--------8--------9--------10
nada casi nada algo bastante mucho muchísimo
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A)El grado de confianza en la eficacia de los tratamientos
psicológicos en general
B)El grado de confianza en mejorar globalmente como
consecuencia del tratamiento que aquí puede recibir
C)El grado de confianza en mejorar en cada una de las conductas
objetivo como consecuencia del tratamiento
Conducta 1
Conducta 2
Conducta 3
Conducta 4
31. ¿Existe alguna cosa directamente relacionada con sus ataques de pánico que
considere importante y que ni le haya preguntado?
1. Normal
2. Ligeramente perturbado
3. Moderadamente perturbado
4. Bastante perturbado
5. Severamente perturbado
6. Muy gravemente perturbado