Kendler, K. (2016). The nature of psychiatric disorders. World Psychiatry; 15:5–12.

Una pregunta fundamental para la disciplina de la psiquiatría es la naturaleza de los trastornos

psiquiátricos. ¿Qué tipo de cosas son? En este artículo, reviso y critico tres teorías relevantes
principales: realismo, pragmatismo y constructivismo. El realismo asume que el contenido de la
ciencia es real e independiente de las actividades humanas. Distinguí dos "sabores" de realismo:
basados en la química, para los cuales el ejemplo paradigmático son elementos de la tabla
periódica, y basados en la biología, para los cuales el paradigma es una especie. Este último es
un ajuste mucho mejor para la psiquiatría. El pragmatismo articula un enfoque sensato para los
trastornos psiquiátricos que solo buscan categorías que funcionan bien en el mundo. Pero no
hace ninguna afirmación sobre la realidad de esos desórdenes. Esto es problemático, porque
tenemos el deber de defender nuestra profesión y nuestros pacientes contra otros médicos que
nunca dudan de la realidad de los trastornos que tratan. El constructivismo se ha asociado con
activistas contra la psiquiatría, pero debemos admitir que las fuerzas sociales desempeñan un
papel en la creación de nuestros diagnósticos, como lo hacen en muchas ciencias. Sin embargo,
los trastornos psiquiátricos verdaderamente construidos socialmente son raros. Luego describo
argumentos poderosos en contra de una teoría realista de los trastornos psiquiátricos. Debido a
que se han propuesto tantos diagnósticos psiquiátricos anteriores y luego se han abandonado,
¿podemos realmente afirmar que nuestras nosologías actuales lo tienen bien? Gran parte de
nuestra nosología actual surgió de una serie de personajes y eventos históricos que podrían haber
sido diferentes. Si volvemos a ejecutar la cinta de la historia una y otra vez, el DSM y el ICD
probablemente no tengan las mismas categorías en cada iteración. Por lo tanto, debemos
argumentar con más confianza sobre la realidad de constructos más amplios de enfermedades
psiquiátricas en lugar de nuestras categorías diagnósticas actuales, que siguen siendo tentativas.
Finalmente, en lugar de pensar que nuestros trastornos son verdaderos porque corresponden a
entidades claras en el mundo, deberíamos considerar una teoría de coherencia de la verdad por la
cual los trastornos se vuelven más verdaderos cuando se ajustan mejor a lo que sabemos sobre el
mundo. En nuestro proyecto en curso para estudiar y justificar la naturaleza de los trastornos
psiquiátricos, debemos ser ampliamente pragmáticos pero no perder de vista el compromiso
subyacente, a pesar de las dificultades asociadas, con la realidad de la enfermedad psiquiátrica.

Una pregunta fundamental para la disciplina de la psiquiatría es la naturaleza de lo que

tratamos y estudiamos: los trastornos psiquiátricos. ¿Qué tipo de cosas son? Esta
pregunta puede abordarse fructíferamente desde varias perspectivas. Podríamos, por
ejemplo, preguntar sobre su etiología y contribuir a la larga discusión sobre si se
entienden mejor desde una perspectiva psicológica en lugar de una biológica. Podríamos
explorar su desarrollo histórico y la diferenciación de las condiciones psiquiátricas de las
neurológicas. Pero no voy a tomar tales enfoques aquí. Más bien, mis preguntas son más
filosóficas. (o, para ser más precisos, metafísicos) en la naturaleza. Revisaré y criticaré
tres teorías principales sobre el Naturaleza de los trastornos psiquiátricos: realismo,
pragmatismo y constructivismo. Esta no es una lista exhaustiva de las teorías aplicadas. a
esta pregunta Pero juntos cubren la mayoría de los problemas principales. A veces
adoptaré una voz descriptiva, tratando de delinear y contextualizar estas tres posiciones.
Sin embargo, a veces también seré más autobiográfico y proscriptivo, explorando cómo
he considerado estas teorías sobre mi carrera y cómo las veo ahora.

Propongo que estas tres teorías de los trastornos psiquiátricos pueden ubicarse en
una sola dimensión, mejor concebida como una escala de "realidad" (que podría
definirse, en la conversación sobre filosofía, como "existencia en el espacio
independiente de la mente"). Complicaré esta tipología con otros cuatro refinamientos,
en un esfuerzo por encontrar un enfoque óptimo para comprender la naturaleza de los
trastornos psiquiátricos. No busco proporcionar una resolución definitiva a esta pregunta
tan difícil, sino que espero iluminar la gama de temas relevantes.

REALISMO El realismo es una posición importante en la filosofía de la ciencia que asume

que el contenido de la ciencia es real de una manera que es independiente de las
concepciones y actividades humanas. Es la posición de sentido común aceptada por la
mayoría de los científicos biomédicos que trabajan, quienes, si se les pregunta sobre la
naturaleza del sujeto de sus estudios (ya sean genes, la cascada de coagulación o tipos
de enfermedades autoinmunes), responderán: "Por supuesto, la Las cosas en las que
trabajo son reales. ¡Qué pregunta tonta!". Esta fue una posición que habría respaldado de
todo corazón cuando era residente y Profesor asistente joven que trabaja en teorías
biológicas de la esquizofrenia. "Por supuesto, la esquizofrenia es una cosa real". Quiero
discriminar entre dos sabores de esta posición realista. El primero se basa en la ciencia
dura de la química, y el segundo en biología. Para el primero, el constructo científico o
"tipo" paradigmático son elementos en la tabla periódica como carbono, nitrógeno y
oxígeno. Son maravillosos en la claridad de su "independencia de la mente". Podemos
tener confianza en cualquier momento y lugar de nuestro universo, si una civilización de
seres sensibles se desarrolla lo suficiente, que descubrirán algo estructuralmente
isomorfo en nuestra tabla periódica. Es decir, nuestra tabla periódica y los elementos
que contiene son una verdad profunda acerca de nuestro mundo totalmente
independiente de los humanos. Todos podriamos desaparecer Mañana y su
realidad no serían perturbadas.

Para el segundo sabor del realismo, la clase paradigmática es la especie biológica. Las especies
difieren de los elementos en cuatro formas importantes. En primer lugar, tienen límites difusos.
Las características de una especie varían típicamente en su rango, y en sus límites la línea
divisoria entre especies hermanas puede volverse indistinta. Los bordes entre los elementos, en
cambio, son agudos. Segundo, la existencia de una especie es mucho más condicional que la de
un elemento. Las especies que conocemos solo existen en nuestra biosfera y están limitadas
temporalmente, existiendo solo entre su aparición y extinción. Un elemento como el hidrógeno es
universal y prácticamente intemporal. Tercero, a diferencia de los elementos, las especies no
tienen esencia. No hay una sola cosa que define una especie que hace una morsa, un petirrojo o
una drosophila. Cuarto, no todos los miembros de una especie son idénticos entre sí, como lo
son los átomos de cualquier elemento. Claramente, el sabor biológico del realismo es más
apropiado para los trastornos psiquiátricos que el realismo con sabor a química. Los trastornos
psiquiátricos se parecen mucho más a las especies que a los elementos. Sin embargo, ambos
sabores de realismo comparten una característica crítica: postulan que los tipos científicos
existen independientemente de nuestros esfuerzos para estudiarlos. Es decir, podríamos
"descubrir" un nuevo trastorno psiquiátrico de la misma manera que una especie de ave hasta
ahora no observada se encuentra en una selva tropical. No "creamos" nuestros desórdenes; Más
bien los encontramos en la naturaleza.

PRAGMATISMO Un resumen de sentido común del pragmatismo en psiquiatría sería el

siguiente: como científico o clínico que trabaja, solo quiero predecir y controlar las
características del mundo. Quiero un diagnóstico psiquiátrico que me diga qué
tratamiento usar, que sea bueno para predecir el curso de la enfermedad y que se
correlacione bien con biomarcadores importantes. ¡Qué diablos me importa la
metafísica y las vagas frases filosóficas como "realidad independiente de la mente"!
El pragmatismo evita la especulación metafísica y es un primo cercano de una visión de la
filosofía de la ciencia llamada instrumentalismo, que considera los conceptos clave de la
ciencia como "instrumentos" o herramientas con las que entender el mundo. En términos
de sentido común, el instrumentalismo juzga las categorías científicas por si funcionan o
no, no por si son reales o no.

El pragmatismo es una posición coherente, sensible y moderada que ha sido bien

articulada por Zachar1-3. Como se verá más adelante, sigo luchando para encontrar un
espacio cómodo para los trastornos psiquiátricos en algún lugar entre el realismo y el
pragmatismo. Pero por ahora, quiero centrarme en una limitación importante. El
pragmatismo, en su forma clásica, no es ambicioso y se muestra reacio a hacer
afirmaciones sobre la realidad subyacente de los trastornos psiquiátricos. Esto para
mí es problemático. Para explicar por qué, tengo que admitir dos problemas con el
enfoque pragmático de los trastornos psiquiátricos que no son del todo filosóficos.
Primero, he pasado muchos años de mi vida cuidando a los enfermos psiquiátricos y
hablando con sus familias. Tomar un enfoque "pragmático" de la enfermedad
psiquiátrica (y de todo el tremendo dolor que causa a los pacientes y sus familiares)
hasta el día de hoy se siente irrespetuoso, como si no reconociera completamente
la realidad de su enfermedad. Esta posición es, en esencia, ética. A lo largo de la
historia, muchas culturas han hecho un mal trabajo al ver a la otra persona en las
personas con enfermedades psiquiátricas. Ha sido demasiado fácil negar su humanidad,
decir no están realmente enfermos Sigo sintiendo la obligación de contrarrestar esta
posición y defender la realidad de la enfermedad mental.

En segundo lugar, estoy profundamente comprometido con el estado de la psiquiatría

como una disciplina biomédica legítima que merece respeto y más fondos para nuestras
actividades clínicas y académicas. Los cirujanos no gastan tiempo ni energía
preocupándose por la realidad de los cálculos biliares, los apéndices infectados o los
hematomas subdurales. ¿Tomar un enfoque pragmático de la enfermedad psiquiátrica
nos ayuda en nuestros debates sobre el respeto y los recursos con nuestros colegas
médicos y quirúrgicos, algunos de los cuales no están dispuestos a ver lo que la
psiquiatría hace tan "real"? En mi cosmovisión científica, la mente es parte del cuerpo y
sus trastornos son tan reales. Sería inconsistente, o una admisión de la derrota,
considerar los trastornos psiquiátricos como de un estado diferente al de los
trastornos físicos y físicos clásicos. Como defensores públicos de nuestro campo y
de nuestros pacientes, es importante defender la realidad de las enfermedades
psiquiátricas.

CONSTRUCTIVISMO

Para la mayoría de los investigadores psiquiátricos y clínicos que trabajan, las afirmaciones sobre
la naturaleza constructivista de los trastornos psiquiátricos son "palabras de lucha", porque esta
perspectiva, mejor articulada en los escritos antipsiquiátricos de T. Szasz4, está asociada con los
intentos de deslegitimizar nuestro campo. Para considerar el constructivismo de manera objetiva,
necesitamos alejarnos de esta reacción emocional inicial y defensiva.

¿Qué son las cosas construidas socialmente? Son el tipo de ideas y cosas que los humanos hacen
como euros, pasaportes, lazos estrechos y música de hip-hop. Decir que algo se construye
socialmente no es decir que no es "real" en un sentido práctico. Es decir, tener euros en mi
billetera me permite comprar cosas y tener un pasaporte de los Estados Unidos me permite viajar
a Noruega. Sin embargo, decir que algo está construido socialmente es decir que no existiría sin
las actividades y las convenciones sociales de los seres humanos.

Antes de abordar la difícil cuestión de si los trastornos psiquiátricos podrían construirse

socialmente, permítanme hacer una afirmación más débil y, con suerte, menos controvertida
sobre el papel de los procesos sociales en la construcción de los trastornos psiquiátricos.
Considere la historia del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en el DSM-III5

. Las reacciones traumáticas a la barbarie de la guerra habían sido reconocidas durante mucho
tiempo. Pero la decisión de agregar el TEPT al DSM-III surgió de un contexto histórico complejo
que involucraba a los Veteranos de Vietnam Contra la Guerra y políticamente involucró a
psiquiatras destacados de EE. UU. Que creían que los Veteranos que sufren no eran reconocidos o
tratados adecuadamente por el país al que servían. El registro histórico sugiere que la decisión de
incluir el trastorno de estrés postraumático, con sus criterios específicos, se vio influenciada
sustancialmente por el entorno social y político en los Estados Unidos a fines de los años 70
asociados con la Guerra de Vietnam. Considere un ejemplo más reciente. Zachar y yo hemos
relatado la historia de los intensos debates del DSM-III-R a través del DSM-5 sobre la inclusión de
un trastorno del estado de ánimo relacionado con la menstruación6
. Después de un debate enérgico ya menudo público, los comités de DSM relevantes para DSM-III-
R y DSM-IV decidieron excluya dicho diagnóstico del manual principal, incluyéndolo en su lugar en
un apéndice. En el DSM-5, por el contrario, con poca fanfarria, se incluyó en el documento
principal. Despues de entrevistar La mayoría de los principales contribuyentes a este debate,
llegamos a la conclusión de que la evidencia científica acumulada a favor de la validez de lo que se
ha convertido en trastorno disfórico premenstrual (PMDD) desempeñó algún papel, pero al
menos tan importantes eran dos. Factores "sociales" externos. Primero, en el año 2000, la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos aprobó el popular antidepresivo
fluoxetina con un nuevo nombre comercial para el tratamiento del PMDD. Esto proporcionó una
validación externa muy importante de la entidad de diagnóstico. Segundo, parafraseando a uno de
nuestros entrevistados:

El feminismo había cambiado. La nueva generación de feministas no estaba tan

amenazada por este diagnóstico. Las revistas de mujeres de la línea principal publicaron
historias sobre el PMDD. Si la dieta y la relajación no funcionaban, estaba bien visitar a su
médico y solicitar tratamiento.

Podría multiplicar ejemplos. Mis experiencias durante muchos años y cientos de horas de
deliberaciones sobre el DSM (desde el DSM-III-R hasta el DSM-5) me han disuadido de la
idea de que podemos revisar nuestra nosología en un proceso científico "puramente".
Aunque no soy antipsiquiatra, argumentar que los factores sociales no afectan de manera
sustancial a nuestra nosología no es una posición sostenible. Críticamente, no estoy
diciendo que las fuerzas sociales crearon PTSD o PMDD. Más bien, afirmo que las
fuerzas sociales influyeron en el debate sobre el reconocimiento de estos
trastornos en nuestra nosología oficial. Antes de sentir demasiada vergüenza por esto,
sería saludable notar que las ciencias "más duras" no están desprovistas de tales
influencias. Hull7 documenta los debates largos, resueltos y altamente politizados entre
escuelas que compiten entre sí sobre el enfoque óptimo de la taxonomía biológica. Más
recientemente, se desarrolló un drama sobre la lucha por la definición de un planeta en la
Unión Astronómica Internacional. Este debate, que concluyó con la degradación de Plutón
a un "planeta enano", se parecía a ciertos debates nosológicos modernos en psiquiatría8.

Volvamos a la cuestión más difícil de la verdadera "construcción social" para los

trastornos psiquiátricos. Considerar la epidemia en los EE. UU. En la década de 1990 del
trastorno de personalidad múltiple (MPD), que a menudo iba acompañada de recuerdos
reprimidos de extraños rituales abusos sexuales9. Si bien no puedo hacer justicia a
esta compleja historia aquí, hay buenas razones para pensar que una parte de estos
individuos tenía trastornos iatrogénicos, que en realidad fueron "construidos" a partir de
las expectativas de sus terapeutas9,10. No quiero dar a entender que tales individuos no
estaban en cierta forma "desordenados" cuando buscaron tratamiento. Más bien,
sostengo que en la mayoría de los casos, si no en todos, el síndrome específico de MPD
y los recuerdos "recuperados" asociados se construyeron mediante interacciones
paciente-terapeuta. Una historia similar se ha contado acerca de la gran histeria
construida bajo el cuidado de Charcot en París a fines del siglo XIX11. Para complacer al
profesor, sus pacientes se convirtieron en actrices que mostraban la secuencia esperada
de síntomas y signos ante su audiencia pública. Los trastornos psiquiátricos
construidos socialmente han existido en nuestra historia. Sin embargo,
argumentaría que tales situaciones, en las que los procesos sociales que crearon el
trastorno no rastreaban nada verdadero sobre el mundo, son raras. Por el contrario,
los trastornos con influencia social son comunes, ya que nuestros procesos nosológicos
generalmente involucran importantes elementos sociales y culturales. Nunca queremos
que nuestros desórdenes sean ficciones teóricas como (al menos la mayoría de los casos
de) MPD. Para trastornos como el PTSD y el PMDD, que aprendimos a ver en un
momento de nuestra historia, deberíamos asegurarnos rutinariamente de que estaban
"ahí fuera" antes de aprender a verlos e incluirlos en nuestra nosología.

DOS ARGUMENTOS CONTRA EL REALISMO PARA DESÓRDENES PSIQUIÁTRICOS

Hemos completado una breve revisión de nuestras tres posiciones tradicionales sobre la
naturaleza metafísica de los diagnósticos psiquiátricos: realismo, pragmatismo y
constructivismo. Ahora quiero complicar más esta imagen. A primera vista, el realismo es
muy atractivo. El orgullo por nuestra especialidad debería querer que declaremos que
nuestros trastornos son reales. Experimentamos el sufrimiento que traen a nuestros
pacientes y sus familias. ¿Qué podría ser mejor prueba de su realidad? Sin embargo,
quiero contrarrestar este entusiasmo revisando dos argumentos sólidos contra el realismo
como un modelo plausible para los trastornos psiquiátricos: la inducción pesimista y la
contingencia histórica.

Inducción pesimista

El filósofo Kuhn articuló la esencia del argumento de inducción pesimista de la siguiente

manera: "Todas las creencias pasadas sobre la naturaleza tarde o temprano resultaron
ser falsas" 12. Para ser más específicos, todas las teorías científicas postulan la
existencia de entidades. Consistentemente, a lo largo de la historia de la ciencia,
dado que las teorías más antiguas han sido reemplazadas por teorías más nuevas,
las entidades de las teorías más antiguas, a menudo consideradas como reales, a
menudo se descartan y se considera que no existen en absoluto. Ya no enseñamos
sobre el éter en física, el flogisto en química o la teoría humoral. En medicina o
psiquiatría. Sentados en el presente, nos fijamos en teorías anteriores, ahora falsificadas,
y concluimos que las entidades a las que se refieren estas teorías en realidad no existen,
y por lo tanto no son, en ningún sentido, reales.

Si el argumento de la inducción pesimista es verdadero, las teorías científicas pasadas

han sido refutadas y sus componentes clave han demostrado que no existen. El sentido
común sugiere que también será cierto en el futuro. Es decir, mirando hacia el futuro, ¿no
será posible reemplazar y ver como falsas las construcciones científicas que ahora
consideramos reales? Uno podría construir un argumento en contra de esta posición.
Sería algo como esto: todos esos científicos anteriores estaban equivocados sobre el
valor de sus teorías. Pero finalmente tenemos las cosas bien. Las entidades referidas por
nuestras mejores teorías actuales son reales. La verdad está ahora en nuestras manos.
Este argumento en contra, sin embargo, es inverosímil y jactancioso. El argumento de la
inducción pesimista es relevante para nuestros modelos realistas de enfermedades
psiquiátricas porque, en la historia de la psiquiatría, hay muchas categorías
diagnósticas que una vez se usaron y aceptaron, y que ahora hemos sido
abandonadas. Con poca dificultad, cualquier persona que tenga conocimientos sobre la
historia de la psiquiatría podría encontrar muchas de estas categorías. Desde Esquirol13,
pudimos encontrar lypemania, demonomanía y monomanía. De Wernicke, pudimos
observar somatopsicosis y psicosis de ansiedad14. Tarde en la vida, Kraepelin propuso
una categoría de parafrenia que fue utilizada por sus estudiantes durante algunas
décadas y luego abandonada15. En su hermoso libro sobre trastornos de personalidad16,
Schneider tiene varias categorías, como el "psicópata fanático", que ya no se utilizan. En
el siglo XX, Leonhard, un seguidor de Wernicke, propuso una clasificación novedosa para
los endógenos. psicosis utilizadas por varios de sus seguidores que incluían títulos tan
ornamentados como "catatonia parakinetic", "paraphrenia fonémica" y "hebephrenia
insípida" 17. La histeria fue una de las principales. Categoría psiquiátrica durante muchas
décadas del siglo XIX y principios del XX, que ahora ha sido abandonada. Podría seguir.
Aquí está la mordida. Dadas las docenas de diagnósticos psiquiátricos. Los sistemas que
han pasado por la historia de nuestra disciplina, ¿podemos realmente argumentar que con
el DSM-5 o el ICD-10 finalmente lo hemos entendido bien y que la verdad está ahora en
nuestras manos? Como el argumento anterior contra la inducción pesimista, esto suena
inverosímil. Si la historia es una guía, ¿no es muy probable que nuestras categorías
actuales de DSM e ICD, en el futuro, sean vistas como falsas (o más educadamente como
"sub-óptimas")? Si es así, ¿qué hace esto con nuestras afirmaciones actuales sobre el
realismo de los trastornos psiquiátricos? De hecho, estas cuestiones son bastante
actuales. Durante el desarrollo del DSM-5, una propuesta importante, no aceptada en
última instancia, solicitó la eliminación de cinco de los diez trastornos de personalidad del
DSM-IV y otra, finalmente aceptada, eliminó los subtipos clásicos de esquizofrenia.

Contingencia historica

Puedo presentar dos argumentos diferentes para la naturaleza históricamente contingente de

nuestras categorías psiquiátricas actuales. El primero es un experimento mental. Imagínese hacer
retroceder el reloj diez mil años y permitir que la civilización humana desarrolle nuevamente la
agricultura, la escritura, la ciencia, la medicina y, finalmente, algo parecido a la psiquiatría. Luego
esperamos hasta que esta disciplina psiquiátrica decida escribir un manual de diagnóstico y
obtengamos una copia de este manual. Luego repetimos este experimento 100 veces y
clasificamos las categorías resultantes junto con nuestro DSM-5 e ICD-10 actuales. ¿Qué
encontraremos? Mi intuición (y las de muchos con quienes he compartido este experimento
mental) es que una proporción sustancial de nuestras categorías actuales no se representarán de
manera confiable en estos manuales. A diferencia de los elementos en la tabla periódica,
nuestro menú actual de trastornos psiquiátricos probablemente no se volverá a descubrir
constantemente. El segundo argumento es que nuestro sistema de diagnóstico actual es
altamente dependiente de algunos eventos históricos particulares. ¿Qué hubiera pasado si
Kraepelin se quedara en el laboratorio de Wundt, como él quería, y nunca continuara con su
carrera psiquiátrica? ¿Qué pasaría si Wernicke, el único competidor genuino con Kraepelin por su
prominencia en la psiquiatría de Alemania a principios del siglo XX, no hubiera muerto a causa de
un accidente de bicicleta a la edad de 52 años en 1905? ¿Qué pasaría si a Spitzer realmente le
gustara el psicoanálisis y nunca se involucrara en la nosología psiquiátrica? Se puede argumentar
de manera plausible que, si se produjera alguno de estos eventos, el DSM-5 y / o el ICD-10 serían
significativamente diferentes de lo que son ahora. Estos dos argumentos están interrelacionados.
Si hay muchos pasos entre las manifestaciones manifiestas de la enfermedad psiquiátrica por un
lado y la creación de una nosología psiquiátrica oficial por el otro, y algunos de estos pasos
involucran contingencias históricas, entonces esperaríamos que se repitiera la "cinta del tiempo".
”Una y otra vez no siempre produciría las mismas categorías DSM o ICD.

CUATRO POSIBLES MODIFICACIONES DE LA REALISTA

POSICIÓN PARA TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
En esta sección, exploro cuatro formas en que la posición de realismo para los trastornos psiquiátricos se
puede modificar y hacer más creíble.
Grupos de propiedades homeostáticas
Quiero ampliar nuestra discusión previa acerca de la preferencia por los modelos biológicos sobre los
químicos del realismo para la psiquiatría considerando el concepto de "grupo de propiedades
homeostáticas", como lo propuso originalmente el filósofo R. Boyd18-20. Considere qué constituye una
especie biológica estable, desde el ecosistema hasta la fisiología, desde los procesos de apareamiento
hasta las relaciones depredador-presa, desde las adaptaciones dietéticas hasta la secuencia del ADN.
Como se señaló anteriormente, las propiedades de una especie no surgen de una sola esencia, ya que las
propiedades del carbono pueden derivarse de su número de protones. Más bien, la naturaleza de un león o
un estornino surge de un conjunto de propiedades que se relacionan entre sí de una manera estable en el
tiempo. Si bien hemos buscado la clave de la humanidad comparando los genomas de los humanos con los de
los chimpancés y los gorilas, está claro que hay cientos de diferencias genéticas significativas entre nosotros y
nuestro pariente primate más cercano, ninguno de los cuales es definicional.

En nuestras opiniones sobre los trastornos psiquiátricos, todavía utilizamos a menudo el pensamiento
esencialista. Piense en cómo enseñamos a los residentes sobre los criterios diagnósticos para la depresión
mayor. Lo que normalmente decimos es: “Existe esta entidad a la que llamamos depresión mayor. Se
puede diagnosticar utilizando este conjunto específico de síntomas y signos que son manifestaciones del
estado subyacente de la depresión ”. ¿Es esta una forma óptima de pensar sobre la naturaleza subyacente
de los trastornos psiquiátricos? ¿Dónde en el sistema mente-cerebro podrían existir estos "factores
esenciales"? ¿Hay un centro de depresión mental-cerebral con un interruptor "encendido-apagado" en él? ¿No
es más probable que nuestros síndromes psiquiátricos se originen en redes interconectadas que puedan
entenderse de manera rentable en el nivel de la mente (por ejemplo, síntomas de culpa que conducen a ideas
de suicidio) o en el nivel del cerebro?
(p. ej., los sistemas de recompensa alterados producen anhedonia que luego impacta en los sistemas del
apetito y produce una disminución del apetito) Los trastornos psiquiátricos pueden entenderse como
síndromes emergentes que surgen de trastornos en las redes basadas en la mente y el cerebro en lugar
de "cosas / esencias" concretas que existen en algunos Lugar definible en la mente o cerebro. Los grupos
de propiedades homeostáticas pueden permitirnos "suavizar" la demanda insostenible de verdaderas
"esencias" en modelos realistas para trastornos psiquiátricos. Nos dan un tipo de patrón "emergente"
manejable. Lo que hace que cada trastorno psiquiátrico sea único son conjuntos de interacciones
causales entre una red de síntomas, signos y patofisiología subyacente en los sistemas de la mente y el
cerebro.
Los grupos de propiedades homeostáticas también tienen implicaciones sobre cómo debemos entender la
interrelación entre los síntomas y los signos de los trastornos psiquiátricos. Según lo recomendado por
Borsboom y sus colegas en una serie de artículos influyentes23-26, puede ser más sensato asumir relaciones
causales directas entre los síntomas (el insomnio causa dificultades en la atención, la culpa causa la ideación
suicida) que suponer que cada síntoma es solo el reflejo de Alguna esencia de la enfermedad - en este caso la
depresión. Si bien está fuera de mi alcance, está claro que este enfoque ha producido nuevos conocimientos
sobre la naturaleza de los trastornos psiquiátricos.

Una visión más limitada del realismo para los trastornos psiquiátricos
También podemos adoptar un enfoque más filosófico para tratar de desarrollar un mejor modelo basado en el
realismo para los trastornos psiquiátricos. Mi enfoque se remonta a los fundamentos: la naturaleza o la
verdad. La filosofía tiene dos teorías prominentes de lo que significa que algo sea verdadero: una teoría de
la correspondencia y una teoría de la coherencia. La teoría de la correspondencia es lo que la mayoría
de nosotros pensamos ingenuamente cuando decimos que algo es verdad. La declaración "está
lloviendo afuera ahora" es verdadera si y solo si está lloviendo afuera. Así que esa declaración
"corresponde" a algo en el mundo que podemos verificar fácilmente, en este caso, mirando por la ventana.
Esto parece ser un alto nivel. Si bien es fácil saber si está lloviendo, ¿cómo aplicaríamos este enfoque a la
afirmación "La esquizofrenia como se define en el DSM-5 es una enfermedad válida"? ¿Qué correspondería a
esta afirmación? ¿Sería suficiente mostrar cambios en una exploración por imágenes de resonancia magnética,
factores de riesgo genéticos o una respuesta a la medicación? ¿Qué pasa si quisiéramos ser menos exigentes
de nosotros mismos en llamando a algo verdadero? Un enfoque más humilde se puede encontrar en la teoría
de la coherencia de la verdad. Esta teoría considera que algo es "verdadero" cuando encaja bien con
las otras cosas que sabemos con confianza acerca del mundo. Esto está bien expresado en la siguiente
metáfora: Considere una mesa con un rompecabezas en su conjunto, pero falta una pieza. Piense en la
satisfacción que siente cuando encuentra esa pieza y encájela perfectamente en el espacio que falta con un
"chasquido" agradable.

Ese "chasquido" reflejaría la teoría de coherencia de la verdad. Entonces, ¿qué queremos

decir con utilizar este enfoque para decir que un diagnóstico es verdadero (o real)?
Podríamos decir que está "bastante bien" conectado con las otras piezas, que está
"bastante bien" integrado en nuestra base de datos científica acumulada. En otras
palabras, un diagnóstico es real en la medida en que se "cohesiona" bien con lo que
ya sabemos empíricamente y nos sentimos seguros. Otra forma de aplicar esta teoría
a la psiquiatría es considerar la pregunta: “¿Qué queremos decir cuando queremos decir
que un concepto de diagnóstico (por ejemplo, nuestro concepto moderno de
esquizofrenia) es más real que otro (por ejemplo, el concepto de frenesí en a principios
del siglo XIX)? ”Usando una teoría de la coherencia de la verdad, la respuesta es simple.
Ser más real significa estar conectado a más cosas ya existentes que conocemos.
La teoría de la coherencia de la verdad tiene un beneficio más importante que
ofrecernos. Las otras piezas en nuestra metáfora del rompecabezas para la teoría
de la coherencia son lo que hemos llamado validadores desde los días de Robins y
Guze27. Los mejores diagnósticos que tenemos son los que están fuertemente
conectados con otras cosas que saber sobre - es decir, están "bien validados". Para
los individuos asignados a esa clase de diagnóstico, seguimos las piezas de conexión y
vemos todas las otras cosas que aprendemos sobre ellos: factores de riesgo genéticos,
susceptibilidades premórbidas, hallazgos de imagenología, neuroquímica, curso,
pronóstico, tratamiento, etc. Más válido, se vuelve más conectado con nuestra base de
conocimientos y, desde una perspectiva de coherencia, más real. La teoría de la
coherencia, por lo tanto, proporciona un marco para lo que podría significar hacer que
nuestros constructos se refieran a algo "más" real. Deberíamos exigir que, para cada
iteración de nuestro manual de diagnóstico, se realicen cambios en nuestras categorías
de diagnóstico solo cuando el diagnóstico se haga "más" real, lo que por la teoría de la
coherencia significa más entretejido en el tejido de nuestros hallazgos científicos. No
quiero subestimar la importancia potencial de adoptar una teoría de la coherencia para las
enfermedades psiquiátricas, porque se aparta de manera importante de nuestras ideas
convencionales sobre la verdad. De hecho, mueve nuestras ideas sobre la "verdad" en
una dirección claramente pragmática. Ahora mismo podemos hacer un trabajo mucho
mejor aplicando esta visión más modesta y práctica de la verdad a la enfermedad
psiquiátrica que con la teoría de la correspondencia más ambiciosa.
Tipos de trastornos psiquiátricos versus fichas (signos)

Nuestra discusión hasta ahora ha tenido una deficiencia evidente. Al analizar la cuestión de "qué tipo de cosa
es un trastorno psiquiátrico", hemos tratado los trastornos psiquiátricos como si formaran una entidad
homogénea. Esto supone que el autismo, la esquizofrenia, la dependencia a la nicotina, el trastorno de
personalidad narcisista, el trastorno de pesadilla y el trastorno facticio son el mismo tipo de cosas. ¿Es
este un supuesto plausible? La filosofía tiene una distinción que puede ayudarnos aquí: entre tipos y tokens.
Los tokens (signos) son manifestaciones específicas de una clase general más amplia, mientras que los
tipos son la clase amplia, que puede tener varios niveles. Por lo tanto, tendríamos un tipo superordenado de
"automóviles", subtipos de sedanes Ford, GM, Volvo y BMW, y luego los tokens serían los autos individuales
en sí mismos: mi auto de 16 años de Volvo. Para analizar esto en términos psiquiátricos, podríamos decir
que los trastornos psiquiátricos serían del tipo superordinado, los subtipos incluirían "trastornos del
estado de ánimo" y "trastornos psicóticos", y los signos serían los trastornos individuales:
esquizofrenia, trastorno de pánico y juego patológico. Quiero argumentar que deberíamos estar más
comprometidos con la realidad de los tipos psiquiátricos que con las fichas psiquiátricas. Piensa en el
argumento de la contingencia histórica. La probabilidad de que nuestra categoría diagnóstica actual de
trastorno de personalidad histriónica aparezca cada vez que se vuelve a ejecutar la cinta del tiempo, una y otra
vez.
Una vez más, me golpea tan bajo. Si tuviera que defender el realismo de la enfermedad psiquiátrica, no
elegiría que el trastorno de personalidad histriónico sea mi causa. ¿Qué pasa con la estabilidad en múltiples
"réplicas" de la historia humana del concepto amplio del trastorno de personalidad? Eso suena como una
mejor apuesta para mí.

Consideremos el argumento de la inducción pesimista. Este es el argumento de que dado que las
cosas que hemos considerado verdaderas en el pasado han demostrado ser falsas, lo mismo
podría suceder con aquellas cosas que hoy aceptamos como verdaderas y válidas. Sin embargo, si
bien las categorías de diagnóstico específicas van y vienen a lo largo del tiempo, ¿es más probable
que ciertas construcciones amplias, como los trastornos del desarrollo neurológico, la
internalización o los psicóticos, resistan el paso del tiempo? El extremo lógico de esto sería
apostar por nuestro reclamo de realidad en el tipo más amplio posible: todas las enfermedades
psiquiátricas. Este argumento tiene fortalezas importantes. Esta amplia categoría es mucho menos
vulnerable a la inducción pesimista o histórica.
Argumentos de contingencia. Los trastornos psiquiátricos específicos pueden aparecer y
desaparecer, pero los fenómenos que ahora describimos como trastornos psiquiátricos son
probablemente parte de la condición humana, y existirán y serán descritos de alguna manera
por cualquier cultura humana durante cualquier período histórico. Sin embargo, este argumento
no es una panacea y corre el riesgo de caer en las "teorías unitarias de la enfermedad
psiquiátrica". Con respecto al impacto en el sufrimiento humano, en los argumentos sobre la
necesidad de atención clínica o la viabilidad de nuestra profesión como subdisciplina de la
medicina, este argumento tiene fuerza. No obstante, en los pasillos de las instituciones de
investigación y en la mayoría de las clínicas de atención médica, queremos continuar
subdividiendo a nuestros pacientes, aunque sea de manera imperfecta, en nuestras categorías de
diagnóstico.
Una perspectiva histórica aplicada a los trastornos psiquiátricos Hasta ahora, hemos
estado viendo el problema de las clases psiquiátricas desde una perspectiva en gran
parte estática transversal. En esta sección, quiero explorar brevemente lo que podríamos
aprender adoptando una perspectiva histórica. Lo pediré aquí al filósofo de la ciencia I.
Lakatos28. Como sugirió, los programas de investigación pueden ser progresivos o
degenerativos. Sugiero que los conceptos de diagnóstico en medicina, en general, y la
psiquiatría, en particular, también pueden ser progresivos o degenerativos. Definiré
"progresivo" para nuestros propósitos como aproximadamente "continuar
brindando nuevos conocimientos sobre etiología, curso y tratamiento". Para nuestra
discusión aquí, quiero sugerir que, a medida que los trastornos continúan brindándonos
nuevos conocimientos, se vuelven más "reales". Esto se relaciona directamente con
nuestra discusión anterior sobre la teoría de coherencia de la verdad. Tomemos, como
ejemplo de una posición diagnóstica altamente generativa, la división del síndrome de
diabetes mellitus en tipo 1 o dependiente de insulina, y tipo 2 o formas resistentes a la
insulina29. Esta distinción diagnóstica ha demostrado ser muy fértil, como Estas dos
formas de diabetes mellitus ahora tienen bien comprendidas etiologías completamente
diferentes, diferentes tratamientos y pronósticos. Los estudios genéticos moleculares
recientes han mostrado conjuntos no solapados de genes de riesgo para los dos tipos30.
Claramente este Ha sido un programa de diagnóstico “progresivo”. No creo que en
psiquiatría tengamos una historia de diagnóstico exitoso que pueda competir con la
diabetes. historia de mellitus. Sin embargo, tenemos dos que se acercan. El concepto de
Kraepelin de locura maníaco-depresiva incluye Lo que ahora llamamos depresión
mayor y enfermedad bipolar. Por diversas razones, algunas relacionadas con los
escritos de Leonhard17, la enfermedad bipolar se separó de la depresión mayor a
mediados del siglo XX. Ahora sabemos que esta también ha sido una división
diagnóstica "progresiva", que ha dado lugar a claras diferencias en el tratamiento y la
etiología, incluidos los hallazgos genéticos moleculares.

Nuestra otra historia de éxito podría ser la separación de la amplia categoría de

neurosis de ansiedad en trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada
(TAG). Este fue un resultado directo de los estudios realizados por D. Klein31
utilizando un método que denominó "disección farmacológica". Lo que diferenciaba a los
pacientes con trastorno de pánico de aquellos con otras formas de ansiedad era una
respuesta rápida a una dosis relativamente baja de imipramina. Ahora sabemos que el
trastorno de pánico y el TAG difieren significativamente en su etiología y, en cierta
medida, en su tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Por lo tanto, esta línea de
pensamiento tentativa sugeriría otra forma de pensar acerca de cómo nuestros trastornos
se vuelven más "reales". En una extensión histórica de la teoría de la coherencia de la
verdad, esos trastornos se vuelven reales si con el tiempo "siguen dando", lo que nos
proporciona nuevos conocimientos continuos sobre etiología y tratamiento.

CONCLUSIONES En esta sección final, quiero describir la evolución en mi propio

pensamiento sobre el tipo de cosas que son los trastornos psiquiátricos. Como señalé
anteriormente, en mis primeros años, como un ávido psiquiatra biológico joven en el
camino de verificar la hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia, habría sido un realista
irreflexivo y irreflexivo. Nunca se me hubiera ocurrido esa esquizofrenia no era una cosa
real, y tan real como elementos en la tabla periódica.
Ya no lo creo. He leído demasiada historia psiquiátrica. Me he sentado en demasiadas
reuniones de DSM. Mientras permanezco comprometido por razones científicas y
personales con la realidad de los trastornos psiquiátricos, he luchado para encontrar una
manera más aceptable de enmarcar esas creencias. Los modelos de realismo científico
basados en la química no funcionan para la psiquiatría. Nuestros desórdenes no son
reales de la misma manera que el oxígeno y el carbono, ni en nuestra era histórica y,
probablemente, nunca. Son por naturaleza mucho más complicados, lo que no es
sorprendente cuando se compara la complejidad del sistema humano mente-cerebro y los
átomos. El sabor biológico del realismo científico proporciona un ajuste mucho más
cómodo para la psiquiatría. Entonces, eso es una clara mejora. Pero luego tenemos que
afrontar esta pregunta sobre las esencias. El debate sobre si los tipos realistas en ciencia
tenían que tener esencias es largo. No creo que este sea un proyecto sostenible. Puesto
de psiquiatría. Tengo que admitir aquí una influencia autobiográfica. Fue poco después de
mis días de descarado como psiquiatra biológico que buscaba "la" causa neuroquímica de
la esquizofrenia que me propuse encontrar "el" gen de la esquizofrenia al estudiar
grandes pedigríes de alta densidad en Irlanda32. Ambos esfuerzos fueron impulsados por
una visión ingenua de la esquizofrenia de que tenía una sola esencia, un secreto biológico
que, si se entendiera, explicaría todo lo que queríamos o necesitábamos saber sobre el
trastorno. Los estudios de ligamiento habían funcionado para la enfermedad de
Huntington y para la fibrosis quística. ¿Por qué no para la esquizofrenia? Aunque lo sabía
mejor (el patrón de la esquizofrenia en las familias no se parecía en nada a la enfermedad
genética mendeliana clásica), la pasión estaba allí para encontrar la causa de la
esquizofrenia. Si no es un neurotransmisor, ¿por qué no un gen? Treinta años después,
ahora hemos identificado más de 100 genes de riesgo para la esquizofrenia33 y es
probable que el número crezca rápidamente. ¡Tanto para las esencias! Nuestros
trastornos son probablemente inherentemente multifactoriales. En esto En este
sentido, no difieren de los más importantes de nuestros trastornos médicos comunes no
infecciosos, como hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad arterial coronaria u
osteoporosis. Entonces, si abandonamos las esencias por ser la roca de la cama de los
tipos psiquiátricos, ¿con qué podríamos quedarnos? El mejor marco que yo. Para esto, se
han encontrado redes de causas y síntomas que interactúan, como los grupos de
propiedades homeostáticas de Boyd. La estabilidad de nuestros desórdenes en el espacio
y el tiempo es una emergencia. propiedad del sistema humano mente-cerebro - no es el
resultado de una esencia a partir de la cual se desarrollan todos los síntomas y signos.

La posición pragmática hacia los trastornos psiquiátricos es perfectamente respetable. Puede

defenderse bien y tiene un fuerte atractivo de sentido común. En última instancia, la práctica de
la psiquiatría es pragmática. Sin embargo, por una serie de razones,
algunos bien fundamentados y otros probablemente menos, esta posición no es lo
suficientemente ambiciosa para mí. Pero, estoy claramente dispuesto a usar herramientas
pragmáticas para alcanzar objetivos realistas. No debemos retroceder en un rincón alegando que
los procesos sociales no juegan ningún papel en la construcción de nuestras categorías. Esa no es
una posición defendible. No hay vergüenza aquí. Todas las empresas científicas tienen
componentes sociales. Sugerir que podríamos mantener a la psiquiatría inmune a los procesos
sociales no es realista. Sin embargo, podemos defender vigorosamente la diferencia.
entre los procesos sociales en nuestra ciencia y nosología, y los desórdenes creados socialmente.
Es esta última categoría contra la que debemos protegernos con asiduidad. Si tuviera un debate
público con un anti psiquiatra, no querría ponerme en la posición de defender el
La realidad de cada categoría en el DSM-5 o ICD-10. La inducción pesimista y los argumentos de
contingencia histórica son demasiado poderosos para que pueda defender con confianza nuestro
sistema actual como "verdadero", ya que muchas de nuestras categorías de diagnóstico son
modelos de trabajo tentativos que es probable que cambien. Tenemos muchas más razones para
defender la realidad de las amplias clases de enfermedades psiquiátricas que las categorías
específicas en nuestro manual de diagnóstico actual. Uno de los compromisos clave que estoy
dispuesto a hacer con el pragmatismo es la adopción de la teoría de la coherencia de la verdad
como nuestro modelo de trabajo. . Es menos ambicioso (los filósofos lo
Llámelo "desinflado") de la verdad que la teoría de la correspondencia más estándar. Sin embargo,
es un movimiento útil. Si no podemos y no podemos esperar esencias para nuestros trastornos,
¿cómo podemos definir exactamente su "realidad" en una teoría de la correspondencia? La teoría
de la coherencia de la verdad parece encajar muy bien en nuestros esfuerzos actuales como una
ciencia joven. Nuestros desórdenes se vuelven
más reales a medida que se adaptan mejor a nuestro conocimiento empírico emergente de las
causas y consecuencias de la enfermedad psiquiátrica. Como he argumentado durante mucho
tiempo, al final, está en el
fundamentando nuestros trastornos en nuestra ciencia empírica (a través de validadores) que
tenemos la mayor probabilidad de producir categorías duraderas, válidas y "verdaderas".

En conclusión, abogaría por una posición realista "suave" para el trastorno

psiquiátrico, una que esté mucho más cerca del realismo basado en la química de la
biología y tenga elementos de la pragmática posición. Es improbable que nuestros
desórdenes tengan esencias en un sentido clásico, con sus naturalezas que
probablemente surjan de "redes" de causas, síntomas y signos, como se postula dentro
de los grupos de propiedades homeostáticas. Necesitamos suavizar la posición realista
mediante el uso de teorías de coherencia de la verdad. El mejor antídoto disponible contra
el poder del pesimista. Los argumentos de inducción y de contingencia histórica consisten
en confiar más en nuestros tipos psiquiátricos que en las señales específicas de
enfermedad psiquiátrica que ahora pueblan nuestros manuales de diagnóstico. En nuestro
proyecto para estudiar y justificar la naturaleza de los trastornos psiquiátricos, debemos
ser ampliamente pragmáticos, pero no perder de vista nuestro compromiso subyacente
con la realidad de la enfermedad psiquiátrica.

Stanghellini, G and Broome, M. (2014). Psychopathology as the basic science of psychiatry. The
British Journal of Psychiatry 205, 169–170. doi: 10.1192/bjp.bp.113.138974.

La psicopatología1,2 es la disciplina que proporciona a los psiquiatras conocimientos básicos

sobre los fenómenos anormales que afectan a la mente humana y con un método válido y
confiable para evaluarlos. En el uso contemporáneo, el término "psicopatología" se emplea de
diferentes maneras. Una forma común de usarlo es combinar psicopatología con sintomatología:
el estudio de los síntomas aislados en vista de su importancia diagnóstica y etiológica. La
evaluación de los síntomas permite la identificación de entidades de diagnóstico específicas que,
a su vez, permiten la predicción de la historia natural y la respuesta al tratamiento. La
psicopatología se trata de eso, pero no solo de eso. Mientras que la sintomatología está
estrictamente orientada a la enfermedad, la psicopatología también está orientada a la persona,
ya que intenta describir la experiencia del paciente y su relación con ella misma y con el mundo.
La ciencia biomédica se basó en parte en la transformación de una queja en un síntoma. Esto
permitió a la ciencia médica ver en una queja (por ejemplo, agotamiento) el efecto de una causa
patológica activa en el cuerpo humano (por ejemplo, una disfunción endocrina). Este cambio de
queja a síntoma a fisiopatología puede opacar el hecho de que una queja tiene un significado
para el paciente individual: expresa una pregunta o un deseo. Una persona puede no
necesariamente buscar la eliminación de su queja, sino el cumplimiento de su deseo (por
ejemplo, ver que el médico falla y que él mismo se convierta triunfante en un paciente
incurable). El éxito de la ciencia biomédica puede considerarse debido a su enfoque en cómo los
síntomas se relacionan con las causas y el tratamiento; este éxito se debe a la exclusión parcial de
la subjetividad del paciente y el significado que sus síntomas tienen para ellos. Un enfoque
psicopatológico, por el contrario, no excluye ver fenómenos anormales como síntomas causados
por una disfunción para curarse, sino que además incluye la exploración de significados
personales. La psicopatología se centra en el sujeto que experimenta y puede operar en paralelo
con un enfoque biomédico tradicional. El paciente es un socio activo en el proceso de diagnóstico,
capaz de interpretar sus propias quejas. Los síntomas se conceptualizan como el resultado de una
mediación entre un yo vulnerable y la persona enferma que trata de hacer frente a sus quejas y
darles sentido.

Un segundo uso del término psicopatología es como sinónimo de nosografía. El último

término describe las características convencionales de un síndrome (es decir, una
combinación de síntomas empíricamente agregados) y, por lo tanto, sirve para el
objetivo de un diagnóstico clínico. La psicopatología no se trata meramente de
diagnóstico. En psicopatología, lo que más importa es que el "caos de los
fenómenos" se destaque de manera evidente y en múltiples conexiones. La
psicopatología promueve la atención en todo el campo de experiencia de la persona, en
lugar de un enfoque restringido en los síntomas seleccionados de acuerdo con su
relevancia diagnóstica putativa. Las clasificaciones existentes de enfermedades mentales
son simplemente convenciones diagnósticas provisionales. Dado que no se dispone de
índices extraclínicos (por ejemplo, biológicos) de supuestas discontinuidades nosológicas
4, nuestra taxonomía se basa necesariamente en síndromes definidos
psicopatológicamente. Por lo tanto, la psicopatología se ha convertido en el método
principal para vincular los síntomas y el diagnóstico, pero si la psicopatología se
combina con la nosografía, solo se investigarán aquellos síntomas que se supone
tienen un valor diagnóstico, en una especie de estado crepuscular centrado en la
nosografía en el que usamos anteojos clínicos estructurados por Sistemas de
clasificación contemporáneos. El enfoque en el diagnóstico desalienta la atención a las
experiencias de personas reales. Como consecuencia, la utilidad clínica se limita a
fragmentos de información ad hoc útiles para la toma de decisiones clínicas.
¿Por qué la psicopatología es útil para la psiquiatría?

Existen al menos seis razones para que la psicopatología se encuentre en el centro de la

psiquiatría. (a) La psiquiatría es una disciplina heterogénea. Sus practicantes
abordan el "objeto" de su disciplina desde muchos ángulos diferentes, por ejemplo,
la neurociencia, la psicología dinámica y la sociología, cada una de las cuales tiene
su propio lenguaje, metodología y práctica. Por lo tanto, los psiquiatras necesitan un
terreno común y un lenguaje conjunto. La psicopatología no pretende conceptualizar
los trastornos mentales, como es el caso del psicoanálisis o las ciencias cognitivas.
La psicopatología aspira a respetar el fenómeno en lugar de comercializar una
teoría específica e inflexible. La psicopatología, en su fundación jasperiana, se
encuentra al final de un continuo donde se minimizan los supuestos teóricos y las formas
y contenidos de los pacientes. Se priorizan las experiencias. Por lo tanto, la
psicopatología puede entenderse como un lenguaje compartido que permite a los clínicos
con diferentes antecedentes teóricos entenderse entre sí cuando se trata de trastornos
mentales.

(b) La psiquiatría tiene como objetivo establecer diagnósticos rigurosos. La

psicopatología sigue siendo muy útil en campos donde los trastornos mayores no
pueden definirse neurocientíficamente como entidades de enfermedad, pero se
definen exclusivamente los síndromes según los síntomas característicos, como las
experiencias subjetivas anormales. (c) La psiquiatría consiste en comprender la
experiencia humana perturbada, además de diagnosticar y clasificar esa
experiencia. La psicopatología funciona como un puente entre las ciencias
humanas y clínicas, y proporciona las herramientas básicas para dar sentido al
sufrimiento mental. Hoy en día, existe el riesgo de que el parpadeo clínico resulte en
que los médicos solo puedan ver los fenómenos relevantes para el diagnóstico y la
clasificación y excluyen el escrutinio de la naturaleza diversa y variada de lo que
realmente existe en la experiencia del paciente: el requisito previo esencial para
comprender su o su enfermedad, y nos cierra al descubrimiento de nuevos conocimientos
psicopatológicos. (d) La psiquiatría aborda la subjetividad humana anormal. La
psicopatología intenta definir qué es anormal (en lugar de dar por sentado puntos
de vista de sentido común) y comprender qué elementos de la vida mental siguen
siendo normales en el contexto de la enfermedad. (e) La psiquiatría se trata de
cuidar la existencia humana en problemas, en lugar de juzgarla, marginarla,
castigarla o estigmatizarla. La psicopatología conecta la comprensión con el
cuidado y se esfuerza por establecer un marco metodológico y ético para esto. (f)
La psiquiatría busca una manera de conectar la experiencia subjetiva en primera
persona con el funcionamiento del cerebro. La psicopatología se trata de unir la
comprensión (significado) y la explicación (causalidad) en la investigación y los
entornos clínicos. La psicopatología fenomenológica en sí misma es previa (es decir,
antecedente) a cualquier explicación causal que aborde los mecanismos subpersonales.
Al menos parte de las dificultades para establecer una psiquiatría neurocientífica puede
ser un conocimiento insuficiente de la psicopatología. El conocimiento psicopatológico
básico es un requisito previo para la investigación en psicopatologías explicativas y puede
dar un nuevo impulso a la psiquiatría biológica epistemológicamente racional.

Fenomenología y psicopatología.
El propósito básico de la psicopatología es capacitar a los psiquiatras con un conocimiento
sistemático de las experiencias de los pacientes. Este problema es abordado principalmente por
la fenomenología, cuyo objeto principal es la subjetividad humana.5 La fenomenología es el
método que se encuentra en la base de la psicopatología. La psicopatología fenomenológica está
"abierta" en un grado inusual, ya que revela aspectos de la experiencia que otros enfoques
tienden a sobrescribir o eclipsar con sus fuertes afirmaciones teóricas. En este sentido, la
psicopatología fenomenológica puede concebirse como psicopatología prima. Asume que el
objeto principal de la psiquiatría es la subjetividad del paciente, por lo que pone todos sus
esfuerzos en centrarse en el estado mental del paciente a medida que lo experimenta y lo narra.
Las expresiones y los comportamientos se consideran importantes, pero menos específicos que las
experiencias personales. La forma, es decir, el modo en que el contenido se otorga a la conciencia
(por ejemplo, alucinación verbal-acústica) se considera más importante que el contenido en sí (el
tema preciso, por ejemplo, la persecución de la alucinación verbal). En la psicopatología
fenomenológica, un síntoma es la expresión de una modificación profunda de la subjetividad
humana y su forma (más que su contenido) revela su
característica subyacente.6 La forma de un síntoma, tal como surge de un cuidadoso análisis
psicopatológico, es potencialmente más informativa que las características clínicas de la
superficie7 al describir un fenotipo dado, estableciendo un diagnóstico y comprensión confiables
el "mundo" en el que vive un paciente.
Concluiones

La psicopatología no es uno de los numerosos enfoques que tienen como objetivo

conceptualizar los trastornos mentales o iluminar su patogenia. Es anterior a cualquier
relato causal que aborde los mecanismos subpersonales. El conocimiento psicopatológico
básico se presupone para lograr ambiciones explicativas. La psicopatología es
"fenomenológica", no en el sentido de que abarca un enfoque filosófico dado: más bien, lo
es metodológicamente.8 Aunque el énfasis en la subjetividad y la forma puede parecer
una Compromiso teórico, ese compromiso es el producto de una postura que busca
respetar el fenómeno en lugar de imponerlo.

Global prevalence of anxiety disorders: A systematic review and metaregression Baxter

Introducción
Los trastornos de ansiedad son uno de los trastornos mentales más comunes (Kessler et al. 2005;
Kadri et al. 2007), comenzando temprano en la vida (Kessler et al. 2007) y siguiendo un curso
crónico (Antony & Stein, 2009). Como los trastornos de ansiedad se asocian con un deterioro
sustancial (Weiller et al. 1998) y el uso de servicios de atención primaria (Kessler y Greenberg,
2002), la información actualizada sobre la carga de los trastornos de ansiedad es importante.
necesario para informar la toma de decisiones en políticas de salud pública y planificación de
servicios. El proyecto Carga Global de Enfermedades (GBD) proporciona
un marco para evaluar el impacto comparativo de la enfermedad basado en medidas
compuestas de ocurrencia de la enfermedad, mortalidad y discapacidad. El estudio original de
GBD 1990 demostró que los trastornos mentales, especialmente los trastornos de depresión y
ansiedad, hicieron una contribución sustancial a la carga global (Murray et al. 1996).
Un nuevo estudio de GBD (GBD 2010) comenzó en 2007 y apunta a incluir una gama más amplia
de enfermedades, incluidos los trastornos mentales, con un mayor enfoque en los datos empíricos
(Murray et al. 2005; Degenhardt et al.
2009). Mientras que las estimaciones anteriores de GBD reflejaban solo tres trastornos de
ansiedad: trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y
trastorno de pánico (Murray y López, 1996), GBD 2010 informará sobre la carga de "cualquier"
trastorno de ansiedad incluido los trastornos de ansiedad comunes, por ejemplo, el trastorno de
ansiedad generalizada y los trastornos de inicio temprano, como el trastorno de ansiedad por
separación (ver en línea
Apéndice complementario A). Anteriormente, no se podía hacer una estimación general para los
trastornos de ansiedad, ya que la alta comorbilidad entre los trastornos específicos significa que
los casos prevalentes no pueden resumirse simplemente. Aunque se reconoce que las
estimaciones de "cualquier" trastorno de ansiedad no captarán la variabilidad en los trastornos de
ansiedad individuales, aseguran que la carga no se sobreestime mediante el "doble conteo" de
personas con trastornos múltiples. Este documento describe la revisión realizada para identificar
datos globales para la prevalencia de trastornos de ansiedad
Si bien existe una gran cantidad de datos disponibles sobre la epidemiología de los trastornos de
ansiedad, está muy fragmentada y la prevalencia informada varía considerablemente (Marks,
1986; Weissman, 1988; Somers et al. 2006;
Tanios et al. 2009). Esta variabilidad presenta un desafío para obtener estimaciones de la carga
regional, ya que no está claro hasta qué punto las diferencias en las estimaciones de prevalencia
son reales o están siendo influenciadas por factores culturales, metodológicos u otros. Además
del género y la edad, la investigación ha identificado una serie de factores asociados con la
aparición de ansiedad, entre ellos: urbanicidad (Prina et al. 2011); estado civil (Kessler et al. 2005;
Pirkola et al. 2005); factores estresantes psicosociales, por ejemplo, desventaja socioeconómica
(Vorcaro et al. 2004; Moffitt et al. 2007; Kawakami et al. 2012) y dificultades de relación
(Overbeek et al. 2006; Beesdo et al. 2010); y exposición a la violencia (Campbell, 2002; Espie´ et al.
2009; Stein et al. 2009), trauma (de Graaf et al. 2002; Galea et al. 2008; Hovens et al. 2012; Kessler
et al. 2012) y conflicto (de Jong et al. 2001; Steel et al. 2009a).
Las primeras revisiones de trastornos de ansiedad en la población general fueron estudios
descriptivos en gran parte de América del Norte, Europa Occidental y Australasia (Marks, 1986;
Weissman, 1988; Costello et al. 2005). Las estimaciones de prevalencia para adultos se informaron
entre 0.5% y 20.9% y las diferencias metodológicas fueron
identificadas como fuentes potenciales de variabilidad (Marks, 1986; Weissman, 1988; Costello et
al. 2005). Revisiones más recientes con mayor cobertura global muestran que la prevalencia varía
según la región y la cultura (Eaton, 1995;
Somers et al. 2006) y diferencias similares han sido reportadas por proyectos de colaboración
transnacionales
(Organización Mundial de la Salud, 2000; Steel et al. 2009b). Las revisiones que se centran en las
poblaciones no occidentales han
demostraron que la sensibilidad de los sistemas de diagnóstico (Steel et al. 2009b) y los
instrumentos de encuesta (Tanios et al. 2009) pueden influir en las estimaciones de prevalencia
y potencialmente ocultar la variación real entre culturas. Para dilucidar la verdadera diferencia en
los trastornos de ansiedad en las poblaciones, deben identificarse los factores ambientales y
metodológicos asociados con los cambios en la prevalencia.

Los objetivos del presente estudio fueron revisar la prevalencia global de los
trastornos de ansiedad y explorar los factores sustantivos y metodológicos que
explican la varianza entre los estudios, siguiendo la estrategia de análisis informada
por Steel et al. (2009a). Presentamos la prevalencia predicha de los trastornos de
ansiedad, ajustados por los factores metodológicos identificados en el modelo de
regresión multivariable. Estos datos y factores explicativos informarán las estimaciones de
la carga de los trastornos de ansiedad en el nuevo estudio de GBD.

Método Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática para documentar la

disponibilidad global de datos de prevalencia para los trastornos de ansiedad. Los
métodos fueron consistentes con los recomendados por el grupo de Metanálisis de
Estudios Observacionales en Epidemiología (MOOSE) (Stroup et al. 2000). Se desarrolló
una amplia cadena de búsqueda con la ayuda de un bibliotecario de investigación para
buscar en las bases de datos electrónicas relevantes (Medline, PsycINFO y EMBASE) e
incluyó tanto el término amplio "trastornos de ansiedad" como trastornos de ansiedad
específicos Y epidemiológico * O prevalecer *. Los resultados fueron limitados a estudios
"humanos" publicados entre 1980 y 2009. No se establecieron limitaciones en el idioma
de publicación. Los títulos y los resúmenes se escanearon para identificar los artículos
que contienen datos epidemiológicos y luego se obtuvo el texto completo para los
artículos relevantes y se revisó para determinar los criterios de elegibilidad. Las listas de
referencias y los textos se buscaron manualmente para estudios adicionales y se realizó
una búsqueda en línea para los datos no publicados. Se invitó a expertos en el campo a
revisar nuestra lista de estudios y proporcionar detalles de fuentes adicionales, incluidas
las disponibles después de 2009. Se contactó al Consorcio de la Encuesta Mundial de
Salud Mental (WMHS) para obtener los resultados de sus encuestas de población
transnacionales en curso. El WMHS comprende encuestas nacionales o regionales de
hogares en las que se realizaron encuestas estructuradas. administrado entre 2000 y
2009. Se proporcionaron datos sobre la prevalencia específica de la edad y el género de
los trastornos de ansiedad en 22 países (World Mental Health Survey Consortium, 2008).

Se buscaron estudios que informaron datos sobre la prevalencia actual (punto / mes
anterior) o período de trastornos de ansiedad. Se excluyó la prevalencia de por vida, ya
que la evidencia sugiere que el recuerdo de síntomas es menos confiable con el tiempo
(Kruijshaar et al. 2005; Moffitt et al. 2010). Los estudios se excluyeron si no se basaban
en muestras de la comunidad, por ejemplo, si eran muestras clínicas, grupos de
refugiados o veteranos de guerra. La mayoría de los estudios de prevalencia se basan en
un diseño de encuesta transversal; sin embargo, para maximizar la cobertura de los
grupos de edad, también aceptamos estudios longitudinales y de cohorte de nacimiento.
Donde los estudios reportan prevalencia a intervalos dentro de la misma muestra, se
extrajo la estimación al inicio, excepto cuando se proporcionaron estimaciones más
informativas en una etapa posterior.
Medidas
Los trastornos de ansiedad se definieron como que cumplen con el umbral para el trastorno de ansiedad
"cualquier" de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales
(DSM) o la Clasificación Internacional de Enfermedades: Clasificación de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento (DCI). Cuando se usó un instrumento de encuesta, se necesitaba mapear a uno de estos
criterios de diagnóstico. No se incluyeron en este análisis las estimaciones de trastornos individuales como el
trastorno de estrés postraumático.
Las estimaciones de incertidumbre [error estándar (S.E.) o intervalo de confianza (CI)] se extrajeron donde se
informó.
Si no se informa, y el autor no pudo proporcionar la información, S.E. se calculó utilizando S.E. = p [Pr (1 -
P)] / N, donde P era la proporción de
Casos y N el denominador.
Factores: Edad, genero
Conflicto:
El conflicto se definió como la exposición. a la guerra (entre o dentro de los estados),
revolución o persecución generalizada durante o dentro de los 10 años anteriores al
período de estudio (Ajakaiyea y Alib, 2009).
Cultura estatus econocimo, urbanicidad tiempo

Factores metodologicos Periodo de prevalencia. Realizamos análisis preliminares

descriptivos del período de prevalencia y encontramos que la prevalencia a los 3 meses
fue estadísticamente similar a las estimaciones de la prevalencia puntual y al mes anterior
y que la prevalencia a los 6 meses fue aproximadamente igual a la prevalencia a los 12
meses. Por lo tanto, las estimaciones de punto, mes anterior y 3 meses se
clasificaron como "prevalencia actual" y las estimaciones de 6 meses y 12 meses
se categorizaron como "prevalencia del año pasado". Tasa de respuesta. La tasa de
respuesta para los estudios se clasificó en "bajo" (<60%), "promedio" (60–79%) y
"excelente" (80% y más). Las categorías para el tamaño de la muestra se dividieron en
estudios "por debajo de la mediana" (n <2419) y de "mediana o mayor" (no 2419).
Cobertura. La cobertura describe la representatividad geográfica de la muestra del
estudio y se categorizó como "nacional", "regional" (por ejemplo, según un estado o
provincia) y "comunidad", lo que indica una cobertura limitada, como una ciudad o varias
aldeas. Criterios de diagnóstico. El efecto de los criterios de diagnóstico fue explorado por
el sistema de diagnóstico (DSM versus ICD) y por la actualidad de los criterios (DSM-IV y
ICD-10 versus DSM-III, DSM-III-R y ICD-9). Instrumentos de encuesta. Los instrumentos
de encuesta son difíciles de categorizar conceptualmente e intentar estos riesgos Pérdida
de información explicativa. Nuestra clasificación del instrumento de encuesta fue en parte
conceptual (por ejemplo, combinando del Horario de Entrevistas de Diagnóstico y el
Horario de Entrevistas Clínicas - Revisado) pero también informado por el grado de
variabilidad encontrado en nuestro Análisis, por ejemplo, agregación de instrumentos
clínicos semiestructurados.

Discusion

La presente revisión confirma que los trastornos de ansiedad son comunes en todo el
mundo, con una de cada 14 personas que cumplen con los criterios de diagnóstico en
cualquier momento. La prevalencia global varía considerablemente según lo evidenciado
por Amplias ICs alrededor de estimaciones ajustadas. Las estimaciones previas de la
carga de la enfermedad para los trastornos de ansiedad se basaron en prevalencias
globales de 0.28% para el trastorno de estrés postraumático, 1.1% para el TOC y 0.4%
para el trastorno de pánico (Murray et al. 1996). Nuestra estimación de prevalencia actual
del 7,3% para el trastorno de ansiedad "cualquier" es sustancialmente mayor y esto
Informará las nuevas estimaciones de carga de la enfermedad. Nuestro modelo no
encontró evidencia de un aumento en la prevalencia para los trastornos de
ansiedad a lo largo del tiempo, lo cual es relevante en las nuevas estimaciones de
GBD que se realizarán para 1990, 2005 y 2010. Según nuestro conocimiento, esta es la
primera revisión sistemática que informa la prevalencia actual mundial de los trastornos
de ansiedad. Una revisión anterior reportó un año de pastoreo conjunto prevalencia del
10,6% y prevalencia de la vida del 16,6% (Somers et al. 2006). Esto es un poco más bajo
que nuestra estimación pronosticada para la prevalencia del año pasado de 11.6% (7.6–
17.7%); sin embargo, más datos se han convertido disponible en los últimos años para
informar nuestro análisis y la prevalencia basada en el modelo que se informa aquí se
ajusta Por factores metodológicos.

Las culturas no occidentales se asociaron con un riesgo reducido de trastornos de

ansiedad. Sin embargo, la pregunta sigue siendo si esta es una diferencia real en la
prevalencia o si puede atribuirse a una validez limitada en los criterios de diagnóstico o la
falta de equivalencia de medición (Johnson & Malgady, 1999; Hinton et al. 2009). Se cree
que los criterios diagnósticos existentes excluyen diferentes presentaciones
culturales de los trastornos de ansiedad (Hinton et al. 2009; Lewis-Fernández´ndez et
al. 2010). Las investigaciones demuestran que los criterios diagnósticos del DSM-IV
identifican menos casos de ansiedad en Vietnam en comparación con una escala
psiquiátrica basada en el origen (Steel et al. 2009b). Un problema adicional en la
identificación de casos en culturas no occidentales es que el respaldo de los síntomas
puede ser limitado debido a la incapacidad para reformular las preguntas y buscar la
comprensión y una explicación más detallada de las respuestas en instrumentos de
encuesta totalmente estructurados (Phillips et al. 2009). El número limitado de estudios
disponibles y la amplia La superposición de las entidades de crédito entre las culturas no
euro / anglo significa que los resultados de estas culturas deben interpretarse con cautela.
Las estimaciones de prevalencia fueron significativamente más altas en las poblaciones
expuestas al conflicto en comparación con las poblaciones que no están en conflicto.
Estudios anteriores han reportado un mayor riesgo de trastornos mentales,
particularmente depresión y trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en
inglés) en grupos expuestos a conflictos (de Jong et al. 2001; Steel et al. 2009a), pero
estudios epidemiológicos a gran escala han reportado hallazgos mixtos (World Mental
Health Encuesta Consorcio, 2008). El WMHS descubrió que la prevalencia actual de los
trastornos de ansiedad era más alta en países sin conflicto, como los EE. UU.
(10,1%) y Nueva Zelanda (8,3%), en comparación con países que experimentan
conflictos como Irak y el Líbano (5,4% y 6,2%, respectivamente) (Consorcio de la
Encuesta Mundial de Salud Mental, 2008). Es posible que las estimaciones más bajas en
las poblaciones de conflicto encontradas por las encuestas de WMHS se deban a su uso
de marcos de muestreo representativos a nivel nacional en contraste con otros estudios
donde se seleccionaron regiones individuales (posiblemente una que se sabe que
estuvieron expuestas a conflictos directos). requerido para dilucidar el impacto del
conflicto en la salud mental a nivel de la población.

Además del género, la cultura y el conflicto, la presente revisión encontró que los
trastornos de ansiedad se identificaron más comúnmente en los países emergentes y
desarrollados en comparación con los países en desarrollo, sobre la base de una medida
promedio de ingresos para la población. Mientras que un mayor riesgo de trastornos de
ansiedad se ha relacionado con bajos ingresos individuales o domésticos dentro de las
comunidades (Vorcaro et al. 2004; Kawakami et al. 2012), los resultados de las encuestas
transnacionales en los países en desarrollo muestran que esta relación no es consistente
cuando se analiza la riqueza a nivel nacional. (consumo per cápita del hogar) (Das et al.
2007). Si bien es posible que el ingreso relativo dentro de una población tenga un mayor
impacto en la salud mental que el ingreso promedio de la población (Kahn et al. 2000), los
países clasificados tienen una alta disparidad de ingresos, como Zimbabwe y Sudáfrica
(Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2010) reportan una menor
prevalencia de ansiedad en comparación con países más equitativos como Nueva
Zelanda. Se requiere más investigación para determinar qué aspectos de la riqueza están
asociados con el riesgo de trastornos de ansiedad. Investigaciones anteriores sugieren
que la metodología de estudio, como el tamaño de la muestra, la tasa de respuesta
(Somers et al. 2006), los criterios de diagnóstico (Regier et al. 1998; Andrews et al. 2001)
y el diagnóstico por parte de un médico (Phillips et al. 2009) están asociados con las
estimaciones de prevalencia. La presente revisión encontró poca evidencia de estos otros
factores. fueron considerados.
Fortalezas y limitaciones
Se debe reconocer que los trastornos de ansiedad son un grupo diverso de trastornos con
diferentes niveles. De la gravedad de los síntomas y la discapacidad. La decisión de
definir la ansiedad en GBD 2010 como "cualquier" trastorno de ansiedad se basó en el
problema de la co-ocurrencia entre los trastornos de ansiedad, de manera que los casos
prevalentes no se contabilizaron dos veces, y también en la disponibilidad de datos.
Encontramos que la prevalencia se informó principalmente para trastornos individuales y /
o como una estimación total que representaba todos los trastornos de ansiedad en el
estudio. Mientras que se podría argumentar que solo los trastornos con altas
discapacidades o altas tasas de mortalidad deberían incluirse en las estimaciones de la
GBD, no había suficientes datos disponibles para seleccionar y seleccionar un
subconjunto de trastornos. Para abordar la variabilidad dentro de los trastornos de
ansiedad, la siguiente La etapa del estudio GBD 2010 será la de repartir los casos en
categorías de discapacidad leve, moderada y grave. con las correspondientes
ponderaciones de discapacidad. Actualmente se están preparando trabajos para describir
este proceso.
Se deben reconocer varios problemas metodológicos en este análisis. "Cultura" es un concepto
difícil de categorizar y nuestros análisis no han podido identificar aspectos importantes de las
características de la población. Esta revisión necesariamente tiene un enfoque amplio de las
poblaciones con el propósito de informar las estimaciones de GBD. Anticipamos que el trabajo
futuro se basará en estos hallazgos y proporcionará una mayor aclaración de los aspectos
culturales asociados con los trastornos de ansiedad. Factores como el estrés psicológico también
se han relacionado con tasas elevadas de trastornos de ansiedad;
sin embargo, estos factores son difíciles de cuantificar como covariables a nivel de la población. Si
bien no fue factible considerar estos factores de nivel individual en nuestra
análisis, esto claramente sigue siendo un área importante para la investigación de salud pública.
Aunque hicimos todos los esfuerzos posibles para identificar los datos disponibles, es posible que
la revisión sistemática no haya capturado todos los estudios relevantes. Las fuentes como las
bases de datos electrónicas, los libros de texto y las listas de referencia necesariamente tienen un
límite a la información que representan. En el pasado, las revistas en idiomas extranjeros a
menudo no se incluían en las bases de datos electrónicas, por lo que es posible que no se hayan
identificado algunos documentos relevantes. Sin embargo, como nuestra revisión incluyó una
búsqueda manual, la búsqueda en línea de fuentes no publicadas y la consulta de expertos, es
probable que esta revisión refleje la mayoría de los datos disponibles.
Se incluyeron datos limitados para las poblaciones rurales en nuestros análisis. Como el estudio
GBD requiere estimaciones representativas de la población, es poco probable que los estudios que
se centraron en áreas rurales hayan cumplido los criterios de inclusión. Por lo tanto, nuestro
hallazgo de que la ansiedad es mayor en las poblaciones rurales debe interpretarse con cautela.
Nuestra revisión también se limitó a las estimaciones de la prevalencia actual y del año anterior
para evitar posibles problemas relacionados con la precisión de la prevalencia de por vida. En
consecuencia, los estudios informativos pueden haber sido excluidos a costa de minimizar la
variabilidad en los datos. No se pudieron incluir varios estudios, ya que el instrumento de
diagnóstico era una herramienta de detección y no reflejaba las definiciones de trastornos de
ansiedad por DSM o ICD. Esto redujo sustancialmente los datos disponibles para los países en
desarrollo y emergentes, y las poblaciones expuestas a conflictos. Con solo los recursos limitados
de salud disponibles en estos países, es importante que la base de evidencia para el
establecimiento de prioridades y la planificación sea precisa. Esto resalta la necesidad de estudios
que usen una definición consistente de trastornos de ansiedad y un enfoque metodológico en
estas regiones.
Las diferencias en el diseño del estudio, por ejemplo, los estudios de cohorte de nacimiento,
pueden introducir una variabilidad adicional en
Estimaciones de prevalencia. Sin embargo, como nuestros análisis probaron valores atípicos e
influyentes y no encontraron evidencia para respaldar esto, no encontramos ninguna razón para
excluir estos estudios. Finalmente, es probable que existan efectos de interacción entre los
factores asociados con la prevalencia de los trastornos de ansiedad. Si bien ese trabajo quedó
fuera de los parámetros de la presente revisión, aclarar la naturaleza de estas relaciones es un
área importante para futuras investigaciones.
Conclusión

La medición de los trastornos mentales en diferentes culturas presenta desafíos

complejos (Cheng, 2001). Muchos factores pueden influir en la prevalencia informada de
trastornos de ansiedad, como se destaca en esta revisión. Como las medidas de la carga
de la enfermedad se usan comúnmente para informar la política internacional de salud
pública (Kapiriri et al. 2003), los datos epidemiológicos deben ser representativos de los
casos de la comunidad en todos los países. Investigaciones recientes sugieren que es
posible combinar con éxito enfoques universales y culturalmente específicos para producir
estimaciones más significativas para los trastornos de ansiedad (Phillips et al. 2009; Steel
et al. 2009b). Las investigaciones futuras deben considerar cómo mejorar la sensibilidad
de las medidas de detección de casos con atención específica a la cultura y los aspectos
metodológicos de investigación.