Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag.

1 04/10/2010

INDICI DELLA FUNZIONALITÀ CARDIACA

Esempio sul dotto di Botalo
Volevo segnalarvi la rilevanza clinica di queste differenti pressioni. La volta scorsa, abbiamo fatto
i vari compartimenti del cuore, e volevo segnalarvi la differenza tra la pressione media in aorta e la
pressione media in arteria polmonare, circa 90mmHg in aorta (media di tutti valori pressori misurati
istante per istante), mentre arteria polmonare circa 15. Non c'è una comunicazione tra aorta e arteria
polmonare. Però forse avete studiato in embriologia che nel periodo fetale c'è, tramite un condotto
che si chiama dotto di Botalo. Nel feto, non c'è scambio di gas a livello polmonare, i polmoni sono
riempiti di liquido amniotico.
Quindi, il sangue arterioso che proviene dalla placenta degli organi di ossigenazione, il suo
sangue arterioso bypassa la circolazione polmonare, dal tronco polmonare all'aorta tramite il dotto
di Botalo, che si chiude pochi minuti dopo la nascita (non sempre!). Può anche permanere aperto.
Rimanendo aperto, a causa del gradiente pressorio, il sangue dall'aorta per via della differenza del
gradiente pressorio potrebbe tornare nel tronco polmonare e quindi abbiamo uno shaft arterio-
polmonare. Aldilà del problema di ossigenazione, torna nei polmoni, e porta a una ipertensione
polmonare, la pressione nel tronco polmonare aumenta, e può portare a uno scompenso del
ventricolo destro, in quanto lui non è pensato per generare pressioni elevate. E quindi, questo può
portare alla classica conseguenza che è l'insufficienza del ventricolo destro. Quindi, vedete come
considerando questi valori, possiamo capire alcune patologie che riguardano il cuore e i grandi vasi.

Cateterismo cardiaco – misurazione di varie pressioni

Abbiamo visto nella tabella precedente i valori medi della pressione nei vari distretti, adesso
invece vediamo un tracciato, una serie di tracciati, che sono registrazioni di pressione, istante per
istante, tramite cateterismo cardiaco, in atrio destro, ventricolo destro e arteria polmonare, e fatto
arrivare a quella situazione che si chiama una situazione a capillare occludente, o a catetere
occludente, pulmonary artery wedge. Cioè, in pratica, il catetere, un sottile tubicino con misuratore
di pressione sulla punta all'apice, viene progressivamente spinto da una vena periferica in atrio
destro, poi nel ventricolo destro, poi in arteria polmonare passando attraverso le varie valvole, fatto
continuare fino a che non va più avanti – fino a che si blocca, poco prima dei capillari polmonari.
Questa è una classica tecnica utilizzata in cardiologia per misurare le varie pressioni nel cuore
destro.
Descrizione del grafico:
Vedete effettivamente, che quando il catetere è in 1) atrio destro, osserviamo la classica forma
d'onda, o onde pressorie, che abbiamo già studiato nella settimana scorsa nel grafico pressione-
tempo del cuore. L'onda a, la valle c, x, y, e qui vediamo due cicli. Per il resto, quando spostiamo,
spingiamo in avanti il catetere in modo che la sua punta vada dall'atrio destro al 2) ventricolo
destro, la forma d'onda cambia notevolmente – abbiamo la più elevata pressione sistolica che
corrisponde al ventricolo. Possiamo anche misurare la pressione telediastolica in ventricolo.
Adesso, se successivamente spingiamo il catetere in modo che l'apice va a finire nel 3) tronco
polmonare, qui la forma d'onda è tipica di dove abbiamo la pressione sistolica identica a quella nel
ventricolo destro, la pressione telediastolica (indicata come ED, end diastolic) in tronco polmonare
che è leggermente superiore alla pressione telediastolica nel ventricolo destro, così come abbiamo
appena visto in questa tabella, dove abbiamo la pressione telediastolica in arteria polmonare,
10mmHg, che è maggiore della pressione telediastolica in ventricolo destro, circa 5mmHg.
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 2 04/10/2010

Continuiamo successivamente, vedete che arriviamo a questa situazione che si chiama situazione
4) a catetere occludente – pulmonary artery wedge. Wedge – cuneo in inglese, come se il catetere
si fosse incuneato, come se si fosse bloccato, occluso. È interessante che la forma d'onda in questa
situazione cambia completamente, di fatto la forma d'onda ricorda molto l'atrio sinistro –
l'andamento pressione-tempo dell'atrio sinistro. L'onda a, valle x, tutto simile all'atrio sinistro.
L'andamento della pressione in catetere occludente nei capillari polmonari, è simile ai valori
pressori in atrio sinistro.
Sorprendente questo fatto, perché una cosa sono i capillari polmonari, e un'altra cosa è il lontano
atrio sinistro. Secondo voi, come mai è così? Perché non ci sono valvole, e quindi la pressione si
propaga. Niente valvole nel circolo tra i capillari polmonari e atrio sinistro. Questo è un principio
importante: se non ci sono valvole, l'onda pressorio si propaga sia in avanti, ma anche all'indietro:
in questo caso è all'indietro, fino ai capillari polmonari, proprio perché non ci sono valvole. Questo
è un vantaggio da un punto di vista clinico: passando dalle vene periferiche, possiamo dire qualcosa
anche sulla pressione in atrio sinistro, che altrimenti per accedere all'atrio sinistro direttamente
dovremmo accedere tramite una vena periferica, e poi andare in senso retrogrado al flusso del
sangue. È più semplice un accesso venoso che un accesso arterioso, ovvio.

Indici clinici della funzionalità cardiaca

Volumi
Degli indici, dei parametri, che riguardano pressioni, volumi, flussi, che ci dicono qualcosa sul
fatto se il cuore funziona correttamente, o invece se c'è qualche problema. In particolare studieremo
gli indici clinici del ventricolo sinistro, che è la pompa della circolazione periferica. Primo indice
importante è il cosidetto volume telediastolico. Ve lo leggo – volume diastolico, abbreviato EDV,
end diastolic volume, volume telediastolico, volume di sangue presente nella camera sinistra,
ventricolo sinistro, a fine diastole. Abbiamo un valore fisiologico indicato come 72, ± 15 mL/m2. ±
deviazione standard. 70 mL per metro quadro – superficie corporea. Il volume sono valori
fisiologici per valori cardiaci, che riguardano volumi, sono normalizzati alla superficie corporea,
perché un organismo di piccole dimensioni avrà un cuore di dimensioni più ridotto, come non
avrebbe un elefante. Per cui, questi parametri cardiaci vengono normalizzati alla superficie
corporea, non con il peso corporeo. Allora domanderete, ma per un adulto quanto è? Un adulto,
180cm, abbiamo 1.8m2 di superficie corporea. Quindi attorno a 110-140 mL.
I valori di volumi cardiaci vengono normalizzati sulla superficie corporea, per cui è chiaro in
assoluto che il cuore di una KOF (questi indici fanno riferimento ai m2 di superficie corporea: tale
unità di misura è espressa in KOF, abbreviazione dell'espressione tedesca korper oben flake), e il
volume telediastolico, si è visto che c'è approssimativamente una proporzionalità tra volume
cardiaci e superficie corporea, per cui tra un topolino e un elefante, che sarebbero dei estremi,
starebbe l'uomo, approssimativamente c'è una correlazione lineare tra volume cardiaco e superficie
corporea – per questo viene spesso normalizzato sulla superficie corporea.
L'analogo del volume telediastolico è il volume telesistolico, il volume di sangue nel ventricolo a
fine sistole. I valori, anche qui normalizzati, sono attorno a 20 mL/m2. La differenza tra i due è il
volume di sangue che il ventricolo spinge in circolo, che prende il nome di volume di scarica
sistolica, o anche in termine tecnico stroke volume. O anche gittata sistolica, in termine tecnico è
stroke volume, che non sarà altro che la differenza tra il volume telediastolico e il volume
telesistolico. Come in una cassa: quello che non c'è più deve essere uguale a quello che c'era
all'inizio meno che c'era alla fine. Questo volume di scarica sistolica è indicato qui come dai 30 ai
65 di mL per battito, anche questo normalizzato sui m2 della superficie corporea. A partire da questi
parametri, si può calcolare un importante indice di funzionalità del ventricolo che viene molto
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 3 04/10/2010

utilizzato in clinica, che è la cosidetta frazione di eiezione, ejection fraction, che non è altro che il
stroke volume/end sistolic volume. In altre parole, mi esprime la frazione di volume di sangue
presente nel ventricolo a fine diastole che viene spinto in circolo. È un valore che varia tra il 0.5
fino a 0.8. Non arriverà mai fino a 1, perché a fine della diastole o sistole rimane sempre un volume
residuo di sangue.
Inoltre, vedete che se vediamo valori inferiori a 0.5, quelli sono indice di quello che è un
insufficienza di pompa. In altre parole, se il ventricolo è insufficiente non riesce a scaricare una
frazione appropriata in circolo, e questo indice assume un dato importante nell'insufficienza
cardiaca.
Gittata cardiaca
Abbiamo considerato la gittata sistolica, il volume che il ventricolo spinge per battito. Un altro
importante indice della funzionalità ventricolare è la gittata cardiaca, cardiac output, che
rappresenta il volume di sangue che il ventricolo spinge in circolo ad ogni minuto. L'unità di misura
saranno litri al minuto, L/min. Di fatto, poi di nuovo normalizzato per superficie corporea,
L/min/m2. Valore normale tra 2,6 e 4,2, se moltiplichiamo con i dati appropriati si arriva intorno a
5, o 6, litri al minuto a riposo. Questo è quello che la pompa dà di sé. Ovviamente, posto che
conoscendo la gittata sistolica, cioè quanto sangue viene spinto ad ogni battito, e conoscendo il
numero di battiti al minuto, che è la frequenza cardiaca, posso arrivare a calcolare la gittata
cardiaca: se conosco la gittata sistolica e la frequenza cardiaca...
CO = SV*frequenza

Metodi di misurazione della gittata cardiaca

Ecografia
Tutti questi volumi possono essere misurati approssimativamente in maniera non invasiva, con
ecografia – tecnica miglioremente sviluppato negli ultimi anni, che permette con quella dinamica di
misurare questi volumi – sia il volume telediastolico che telesistolico. A partire di queste
misurazioni di diametro ventricolare istante per istante, in simultanea con elettrocardiogramma,
possiamo saper prendere alcuni diametri che sono visibili con l'ecografia (che è essenzialmente un
sonar, vediamo superfici riflettenti, con ultrasuoni ed ecografia, riflessione di onde sonore possiamo
stabilire la distanza tra le superfici). Dato che tra il sangue e la parete ventricolare esistono delle
superfici che riflettono onde sonore, il suono genera genera un eco, e possiamo misurare dal tempo
che passa la distanza. Quindi, è possibile misurare i volumi ventricolare telesistolico, telediastolico,
frequenza cardiaca (che è facile da misurare), e con una tecnica non invasiva come
l'ecocardiografia, è possibile stimare tutti questi volumi telediastolico, telesistolico, frazione
d'eiezione e gittata cardiaca.
Di fatto, in certi casi queste stime non bastano, ed è necessario passare a misure più dirette, e
vediamo che in particolare è importante la misurazione della gittata cardiaca.

Metodi invasivi di misurazione – legge di Fick

Allora, si distinguono di solito i metodi invasivi e non invasivi (che sono essenzialmente l'uso
dell'ecografia). Vediamo invece i metodi invasivi: il primo metodo è quello che tratteremo in
maniera dettagliata, è il metodo di misurazione della gittata cardiaca tramite il principio di Fick. È
facile dire questo principio se indaghiamo su uno schema molto semplice. Di fatto, questo principio
si basa sull'equilibrio, vale all'equilibrio: dice che all'equilibrio, il consumo d'ossigeno da parte
dell'organismo è uguale all'assorbimento di ossigeno nei polmoni: quanto ossigeno consuma
l'organismo al minuto, questo valore è uguale a quanto ossigeno viene assorbito dall'ambiente
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 4 04/10/2010

esterno nei polmoni. All'equilibrio, questi due valori sono uguali: vuol dire che a valle di questo, la
(differenza di) concentrazione di ossigeno tra sangue arterioso e sangue venoso misto sono
costanti, non cambiano nel tempo. All'equilibrio, quando consumo e assorbimento sono uguali, la
concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso non cambia, e nemmeno quello del sangue arterioso
(queste due concentrazioni sono differenti).
Possiamo schematizzarlo facendo il disegno del circolo sanguigno e i polmoni inserito, vi
disegno qua i organi... A livello polmonare abbiamo l'assorbimento di ossigeno. O2 passa dallo
spazio alveolare al sangue per cui il sangue venoso diventa arterioso, e viceversa negli organi è il
passaggio contrario. Il sangue, ossigeno passa attraverso i tessuti: per organi intendiamo tutti gli
organi corporei, alimentati dalla circolazione periferica. Il sangue che entra è arterioso ed esce
venoso. Di fatto, come viene definito il sangue arterioso o venoso? In base dal punto di vista
dell'ossigeno, dal contenuto di ossigeno, che viene espresso tipicamente con [O2], concentrazione di
ossigeno, sangue arterioso che è in relazione con la relazione parziale di ossigeno nel sangue
arterioso, e questa è un valore fisiologico, quanti mL di ossigeno sono contenuti in un millilitro di
sangue? 0,2 millilitro di O2 per millilitro di sangue. Questo è un valore fisiologico, normativo che
può variare.
Quanto ossigeno è contenuto nel sangue venoso che lascia gli organi? La situazione è un po'
differente – mentre il contenuto di ossigeno del sangue arterioso è uniforme, il contenuto di
ossigeno del sangue venoso dipende dal metabolismo degli organi, e ci possono essere degli organi
con elevato metabolismo che estraggono molto ossigeno, altri meno attivamente metabolici. Non è
che posso parlare di un sangue venoso puro, per cui di fatto, il concetto che si usa è il concetto di
sangue venoso misto, che viene abbreviato con V (trattino sopra) per fare una sorta di media. Dove
viene prelevato il sangue arterioso? In una qualsiasi arteria periferica. È equivalente. Invece il
sangue venoso devo prelevarlo dove tutto il sangue venoso si è mescolato – l'arteria polmonare,
tronco polmonare comune. Viene prelevato una porzione di sangue tramite un catetere polmonare,
sangue venoso misto.
Il contenuto di O2 in sangue venoso misto è all'incirca 0,15 mL di O2 per mL di sangue. Questi
valori possono essere quindi misurati. Adesso vedete di fatto, ragionate un momento: abbiamo detto
che il principio di Fick dice che questa freccia mi dice quanto ossigeno viene assorbito nei polmoni
– questo è l'assorbimento dell'ossigeno. Invece, questa freccia sotto mi esprime quanto ossigeno
viene consumato dagli organi al minuto – consumo di ossigeno. Allora, di fatto, ci deve essere un
equilibrio, e il consumo di O2, al quale possiamo dare un valore approssimativo, per un valore di
adulto a riposo (perché il metabolismo cambia in situazione di esercizio fisico) è all'incirca 150 mL
di O2 al minuto. E adesso viene il ragionamento molto semplice: ovviamente, se io so quanto
ossigeno viene consumato, e questo lo posso misurare perché posso misurare l'assorbimento
(attraverso una tecnica che si chiama spirometria, per mezzo di un spirometro a O2), è possibile
calcolare quanto ossigeno viene consumato dall'organismo che è in equilibrio con quanto viene
assorbito. Arriviamo a una considerazione semplice: l'ossigeno che viene ceduto dal sangue
arterioso agli organi dipende dal suo contenuto, della differenza di contenuto di ossigeno
moltiplicata per la gittata cardiaca. Quindi, questo consumo di O2 dell'organismo, non è altro che la
gittata cardiaca moltiplicata per la differenza arteriovenosa di contenuto di [O2]a-[O2]vmisto.
Adesso conosco il consumo di ossigeno, conosco questi valori di contenuto nel sangue arterioso e
venoso misto, e adesso l'unica variabile non nota è la gittata cardiaca, che secondo il principio di
Fick uguale a consumo di O2 fratto la differenza arteriovenosa di contenuto di ossigeno. Questo è il
principio di Fick che viene utilizzato in pazienti non in terapia intensiva, dove comunque il paziente
già ha un catetere arterioso nel tronco polmonare, allora è facile misurare la gittata cardiaca. Ci
siamo? La matematica è semplice, i concetti che stanno dietro sono interessanti.
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 5 04/10/2010

Una domanda: per quanto riguarda la concentrazione dell'ossigeno arterioso e venoso, si può
misurare con questa la saturazione di ossigeno nel sangue? No, è una cosa differente: indica quale
percentuale dell'emoglobina è saturata, ma non mi dice il contenuto di ossigeno perché dipende
dalla curva di saturazione di emoglobina, e bisogna sapere quanta emoglobina c'è, e va aggiunta
una piccola quantità di ossigeno che viene disciolta nel sangue: questa sebbene piccola, non è
trascurabile e viene aggiunta.

Termodiluizione
Brevemente, secondo un altro metodo che è meno preciso, ma non richiede così tante misurazioni
è il cosidetto principio di diluizione di un indicatore, e di fatto questo ormai si riduce a utilizzare
un principio di termodiluizione... Non entro nei dettagli, nel Conti è spiegato abbastanza bene...
Sempre nel catetere posto nell'arteria polmonare, viene iniettata una piccola quantità di una
soluzione fisiologica, salina, a bassa temperatura, e quindi viene misurata la temperatura del sangue
tramite una sonda di temperatura tramite la punta del catetere, e la forma con la quale la temperatura
cade e poi sale, diminuisce e poi man mano quando questo termoindicatore viene lavato via, fino a
che questo sangue torna a circolare. A seconda della velocità della variazione di temperatura è
possibile stimare la gittata cardiaca. Ricordatevi che tutta la gittata cardiaca passa attraverso il
tronco polmonare comune. Non c'è un altra possibilità per il sangue per bypassare. Esattamente
come tutta la gittata cardiaca passa attraverso l'aorta. Se io misuro la gittata a livello del tronco
polmonare, ho la gittata cardiaca. Non bisogna mai scordarsi i principi fondamentali.
Chiaro che se invece il sangue bypassase il tronco polmonare, questo principio non valerebbe più.
Per questo, mai dimenticare i principi che stanno dietro a misurazioni.

Derivata della pressione sul tempo, dP/dtmax

Abbiamo appenaparlato di metodi invasivi di misurazione di gittata cardiaca. Stavamo parlando
di indici clinici di funzionalità cardiaca. Anche la gittata cardiaca lo è. Se continuando con indici
che richiedono metodi invasivi, un altro indice di funzionalità del ventricolo è il cosidetto dP/dt, la
derivata della pressione sul tempo, nella fase di contrazione isovolumetrico e nella fase di
rilasciamento isovolumetrico. In particolare, questo dP/dtmax, il valore massimo che si raggiunge in
queste due fasi, è all'incirca +1500mmHg nella fase della contrazione, e -1500mmHg secondo della
fase di rilasciamento isovolumetrico.
Come si calcola questo dP/dtmax? Ovviamente è necessario conoscere l'andamento della
pressione ventricolare istante per istante. Ritornando allo schema prima, quello sotto... Due cicli
cardiaci, pressione-tempo. Sistole diastole, ventricolo sinistro, una pressione telediastolica
all'incirca di 10 mmHg, una pressione mesosistolica all'intorno dei 140mmHg, questo è la pressione
del tempo. Vogliamo vedere la dP/dt, la derivata della pressione, che è appunto istante per istante.
Quando la pressione aumenta, la derivata sarà positiva, e quando la pressione diminuisce, la
derivata sarà negativa. Sapete graficametne, la derivata, è la pendenza della tangente alla curva in
quel istante di tempo. Dove sarà 0 la derivata? Ogni volta che abbiamo un passaggio, un
attraversamento, una fase di diminuzione o aumento, a ogni picco. Vedete che ho una onda bifasica,
dP/dtmax. Questo valore qua è dP/dtmax nella fase di contrazione isovolumetrica e rispettivamente
nella fase di rilasciamento isovolumetrico.

Ritorno venoso
Ritorno venoso – il cuore può pompare solo sangue che gli arriva verso il ritorno venoso. Se gli
arriva tardi, la gittata cardiaca o sarà nulla, o ridotta. Il cuore non ha una riserva di sangue. In
maniera analoga come abbiamo definito la gittata cardiaca, definiamo il ritorno venoso. Venous
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 6 04/10/2010

return, che è anch'esso espresso in L/min, il volume al sangue che ritorna al cuore sinistro dalla
circolazione polmonare, al cuore destro dalla circolazione sistemica, in maniera del tutto analoga.
Dobbiamo capire un po' quali sono le particolarità di questi fattori che favoriscono il ritorno del
sangue al cuore. Di fatto, possiamo utilizzare lo schema che abbiamo disegnato prima per studiare
la legge di Fick e mettiamo qui schematicamente come abbiamo visto il cuore destro, come pompa
della circolazione polmonare, e il cuore sinistro come pompa della circolazione periferica...
Esattamente come abbiamo definito la gittata cardiaca come il volume di sangue che il ventricolo
sinistro spinge nella sistemica, il ritorno venoso è la quantità di sangue arriva al cuore sinistro
attraverso la circolazione polmonare. Questo è la gittata, e questo il ritorno venoso, che in media
devono essere uguali. Può esserci uno squilibrio istantaneo, ma la media deve essere uguale. Stesso
discorso per cuore destro.
Per capire quali sono le forze che lo controllano, si parla di forze che favoriscono il ritorno
venoso, è utile immaginare un bolo di sangue (prendete un volumetto di sangue presente da qualche
parte, presente nella circolazione periferica. Vale lo stesso nella circolazione polmonare, ma
studieremo poi questo.). Vedetelo come se fosse una sorta di carretto. Come posso muovere il
carretto? Posso muoverlo dal dietro o tirarlo con i buoi, davanti. Vedete che c'è una forza premente,
spingente, vis a tergo, e la forza che agisce dal davanti, una forza aspirante, di risucchio, prenderà il
nome di vis a fronte. Avete capito? Questo è un concetto fondamentale di queste due forze.
Vediamo quali sono i meccanismi che favoriscono il ritorno venoso. Il ritorno venoso è favorito
dalla stessa azione meccanica del cuore. Si parla di pompa cardiaca che favorisce il ritorno venoso,
e altro meccanismo fondamentale è la pompa respiratoria, come vedremo in questo lucido. Vedete
che abbiamo detto che abbiamo innanzitutto la pompa cardiaca, dove possiamo sempre suddividere
vis a tergo e vis a fronte.

Vis a tergo
Alla vis a tergo contribuiscono vari fattori. Innanzitutto sono questi 3:
a) La pressione generata dalla pompa cardiaca, l'azione premente. Prima di questo volumetto,
abbiamo il circuito riempito di sangue. A ogni volume di sangue che viene scaricato in aorta, questo
volume di sangue spinge tutto quello che gli sta davanti. La stessa pompa cardiaca contribuisce alla
vis a tergo.
b) Un'altro fattore importante della vis a tergo è il ritorno elastico dell'aorta, che come vedremo
costituisce un importante meccanismo del windkessel aortico. Prende il nome tecnico di winkessel
che significa che una parte del sangue che viene spinta dal ventricolo nell'aorta non viene
immediatamente messa in circolo, ma viene immagazzinata tramite una dilatazione elastica della
parete dell'aorta, e il diametro dell'aorta aumenta in sistole, e in seguito in diastole, abbiamo il
ritorno elastico della parete dell'aorta, che fa si che questo sangue che è stato immagazzinato
temporaneamente in sistole viene spinto in circolo, e anche il ritorno elastico dell'aorta contribuisce
alla vis a tergo. Tra l'altro, qualcuno me l'ha domandato nella pausa, questo fatto che il ritorno
elastico dell'aorta contibuisce alla spinta, questo contribuisce che ci sia anche il flusso di sangue in
diastole. Il ventricolo è una pompa discontinua, il flusso attraverso la valvola aortica in diastole è
zero.
Il flusso viene trasformato da discontinuo in continuo tramite questo meccanismo, facendo sì che
anche in diastole ci sia una spinta e quindi vedete (windkessel).
c) Il terzo fattore che contribuisce alla vis a tergo che non c'entra nulla con il cuore, è la pompa
muscolare, l'attività dei muscoli scheletrici, un fattore che favorisce il ritorno di sangue al cuore, e
questo è un motivo, un fenomeno che può essere visto molto facilmente. Se applicate pressione a un
laccio emostatico al braccio, sufficientemente stretto da impedire il ritorno venoso, e contraete e
rilasciate i muscoli dell'avambraccio, vedrete che le vene si gonfiano, questo è esattamente l'effetto
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 7 04/10/2010

della pompa muscolare sul ritorno venoso. Viene utilizzato quando si va a donare il sangue, prelievo
di sangue venoso viene usato questo metodo.
Questi tre fattori contribuiscono alla vis a tergo, ma passiamo adesso ai fattori che contribuiscono
alla vis a fronte.

Vis a fronte
Innanzitutto, vediamo come il cuore ha anche un effetto modesto, aspirante, per cui abbiamo già
visto che in atrio abbiamo il crollo sistolico, che di fatto vuol dire un risucchio, che fa che il sangue
sia risucchiato in atrio: due fasi quindi di risucchio che contribuiscono alla vis a fronte. La capacità
del cuore da fungere da pompa aspirante, è piuttosto modesto: il cuore di fatto non ha quasi nessuna
capacità aspirante, molto bassa. Prossima volta farò vedere un filmato sul cuore, dove faccio vedere
che la capacità del cuore di aspirare il sangue è relativamente bassa. Sicuramente, meno importante
della vis a tergo. Quindi, le due componenti sono l'aspirazione sistolica e l'aspirazione diastolica
Abbiamo parlato della pompa cardiaca e abbiamo pure aggiunto la pompa muscolare. Adesso
invece, parliamo di un'altra importante contributo non del cuore, ma nientedimeno dei polmoni.
Uno penserebbe, che c'entrano i polmoni? La cosidetta pompa respiratoria, fa riferimento alle fasi
del ciclo respiratorio, aumento, espirazione – diminuzione del volume polmonare. Nella pompa
respiratoria abbiamo un effetto aspirante, e quindi vuol dire vis a fronte, che è dovuto al fatto che
come vedremo, c'è una negativizzazione della pressione pleurica in inspirazione, e questa
negativizzazione della pressione pleurica in inspirazione, e questo fa si che la pressione intorno
all'atrio destro (il cuore è all'interno della cavità toracica, e risente della presisone intertoracica)
soprattuto ne risente il atrio destro, per cui una negativizzazione della pressione pleurica crea un
effetto di risucchio. Come se faceste il vuoto all'esterno di una camera, e questo aumenta l'effetto di
risucchio, e questo aumenta l'effetto di risucchio che abbiamo all'atrio.

Pompa respiratoria
Questo effetto aspirante è maggiore in inspirazione, perché abbiamo una maggiore negatività
della pressione pleurica, e questo porta al fatto che temporaneamente il ventricolo destro si trova ad
avere un maggiore ritorno venoso rispetto al ventricolo sinistro a causa di questo effetto aspirante
della pompa respiratoria. Quindi la sistole del ventricolo destro dura un po' di più rispetto a quella
del ventricolo destro, e quindi questo porta allo sdoppiamento del secondo tono cardiaco in
inspirazione. Mentre in espirazione, i due toni sono fusi. Inoltre, un'altro aspetto della pompa
respiratoria è quello premente, per cui durante l'inspirazione, abbiamo un abbassamento del
diaframma (il muscolo che separa la cavità pleurica da quella addominale, e quando si contrae si
abbassa, come se fosse uno stantufo) aspira sangue nella cavità toracica, e spreme sangue fuori della
cavità addominale, fa sì che il sangue passi dalla cavità addominale alla cavità toracica durante
l'inspirazione, e questo ha un effetto premente, quasi come se fosse una sorta di pompa muscolare.
Spreme e fa sì che il sangue ritorni più facilmente all'atrio destro, e i due effetti combinati della
pompa respiratoria, quella aspirante e quella premente, porta allo sdoppiamento fisiologico del
secondo tono (P2 dopo A2).
Questa negativizzazione porta a una vis a fronte. Possiamo disegnarlo, lo possiamo vedere anche
in questo schema, cuore destro e cuore sinistro, le due pompe in serie, le inserisco all'interno della
cavità toracica. All'interno della cavità toracica, ho una determinata pressione, che posso misurare
nello spazio pleurico, e questa pressione che chiamiamo pressione pleurica, abbiamo detto essere
negativa. Non nel senso che è inferiore a 0, che questo è impossibile, ma inferiore alla pressione di
riferimento, che è la pressione atmosferica. Vedete che già di per sé questa pressione pleurica mi
facilita il riflusso di sangue, perché le vene periferiche sono a pressione atmosferica. Avendo una
pressione pleurica che è inferiore all'atmosferica, questo mi crea un risucchio: la pressione pleurica
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 8 04/10/2010

diventa ancora più negativa in inspirazione, e questo risucchio mi aumenta.

Ma perché non ha lo stesso effetto sul cuore sinistro? Perché la circolazione polmonare e il cuore
sinistro sono esposti entrambi alla pressione negativa intratoracica: quindi, è solo il cuore destro che
ha la differenza. Il cuore destro è esposto alla pressione negativa all'interno della cavità toracica, le
vene sistemiche invece no. (parola per parola - eh, nemmeno io l'ho capito)
Qui abbiamo pressione atmosferica, e qui abbiamo pressione inferiore alla pressione atmosferica.
Le vene (che portano il sangue al cuore) sono esposte a pressione atmosferica. L'atrio destro no.
Invece, per quanto riguarda il circolo, la circolazione polmonare che fornisce il ritorno venoso al
cuore sinistro, la circolazione polmonare e il cuore sinistro sono entrambi esposti alla pressione.
Quindi, anche se questa pressione si negativizza, comunque si negativizza in due posti, e l'effetto è
nullo.

Esempio – manovra di Valsalva

Il riempimento del ventricolo sinistro non è influenzato dalla pompa respiratoria. Ovviamente, è
chiaro che temporaneamente vale questa cosa, ma se la gittata cardiaca del ventricolo destro è
superiore o inferiore a causa di questo risucchio, questo poi dopo alcuni battiti si riflette sul
ventricolo sinistro. L'effetto drammatico che mostra l'importanza della pompa respiratoria è quella
di cui parlavamo, quella di manovra di Valsalva. Cosa si fa nella manovra di Valsalva – una
respirazione forzata a glottide chiusa, o una espirazione contro pressione, per poi fermarsi in
posizione di ispirazione.
Quello che fa la manovra è di invertire questo segno, per cui la pressione pleurica diventa
maggiore della pressione atmosferica. La pressione pleurica durante la manovra di Valsalva diventa
maggiore. Questo di fatto 1) annulla l'effetto della pompa respiratoria sul ritorno venoso, e 2) può
creare un blocco di ritorno venoso dalle vene periferiche al cuore. Di fatto, se fate questa manovre,
le vene giugulari cominciano a riempirsi – normalmente sono vuote – si vede nei cantanti, che le
vene giugulari si riempiono. Bloccando o diminuendo di molto il ritorno venoso, fa si che dopo
alcuni secondi la gittata cardiaca diminuisce, e con una conseguente diminuzione della pressione
arteriosa, perché una delle determinanti della pressione arteriosa è la gittata cardiaca, se la gittata
diminuisce, diminuisce pure la pressione. Se la pressione diminuisce sotto ai livelli critici, può
succedere una sincope, perdita di conoscenza. Vedete l'importanza della manovra di Valsalva, nel
ritorno venoso. Una situazione fisiologica dove tutti volgono la manovra di Valsalva, è durante il
torchio addominale, che viene utilizzato nella defecazione, che serve a espellere il contenuto del
colon.
Mai dimenticare il ritorno venoso. Il cuore è una pompa che può mettere in circolo il sangue che
ritorna attraverso il ritorno venoso.

Meccanica cardiaca – grafico pressione/volume

Un'altro argomento importante della fisiologia del cuore, che prende il nome di meccanica
cardiaca, dove vedremo le proprietà meccaniche del cuore come pompa. Di fatto, quello che
possiamo fare, che ci porterà alla legge classica della meccanica cardiaca è la legge di Starling.
Prima di passare alla legge di Starling, dobbiamo considerare il ciclo cardiaco non più nel grafico
pressione-tempo, ma nel grafico pressione-volume. Quando si parla di meccanica cardiaca, di fatto
si parla di rapporto di volumi e pressioni. Non è più pressione in funzione del tempo, ma del
volume. Di fatti, attraverso un grafico che diamo all'esame, il passaggio da un grafico pressione-
tempo nel piano pressione-volume. Lo vogliamo rappresentare alla lavagna. Vediamo che l'ordinata
è sempre la stessa, ma quello che cambia è l'ascissa. Dovete rendervi conto di questo passaggio.
Fisiologia II, Lezione 3 – Indici della funzionalità cardiaca, pag. 9 04/10/2010

Disegnamo il ciclo cardiaco, per quando riguarda il ventricolo, che è la pompa vera e propria.
Possiamo partire da questo punto, che corrisponde all'apertura della valvola mitrale, la pressione
ovviamente rimane la stessa nel grafico pressione volume, quello che cambia è il volume. Qui
dobbiamo ragionare: alla fine della sistole, a che volume ventricolare siamo? Volume telesistolico.
Qui, questo punto, corrisponderà al volume telesistolico, ESV. Adesso vedete, in questa fase della
diastole, chiusura della mitrale, abbiamo un calo pressorio, e poi la pressione torna ad aumentare.
Però, col volume che succede? Continua ad aumentare. Alla fine della diastole arriverò a questo
punto, e l'andamento il volume va così. Ho inizialmente un aumento di volume con calo di
pressione perché il ventricolo si sta dilatando e l'atrio si sta svuotando. Alla fine abbiamo l'onda A.
Adesso cosa succede alla fine dell'onda A? Inizio della contrazione isovolumetrica, il volume non
cambia – si verifica un aumento di pressione senza cambio di volume, e quindi per definizione
vedete che devo andare parallelo all'asse del y. Quando terminerà questa linea A perpendicolare?
Quando si apre la valvola aortica. Possiamo anche per completezza disegnare la pressione aortica.
Vedete che in questo punto qua, quando la pressione in ventricolo supera quella aortica si apre la
valvola aortica.
Quindi siamo in questo punto, da questo punto, chiamiamolo A, a questo punto B, dalla chiusura
della mitrale all'apertura dell'aortica, abbiamo la fase della contrazione isovolumetrica. Però adesso
che la valvola aortica si apre, questo ventricolo scarica il suo volume, diminuisce il suo volume,
legge di Laplace, ritorno, fino al picco sistolico. Poi la pressione comincia a diminuire, raggiunto il
picco sistolico, fino a quando arriviamo all'incisura. Adesso passiamo, dal volume telesistolico ESV,
alla fase del rilasciamento, dal punto C al punto D, fino a che la pressione atriale sale sotto a quella
ventricolare nel punto D e si apre la valvola mitrale e ricomincia il ciclo. Vedete che abbiamo un
ciclo, una superficie chiusa, un perimetro chiuso. Abbiamo anche, già che ci siamo, inseriamo altri
due concetti. Abbiamo parlato di volumi fino ad adesso. Il punto A è interessante. Al volume
telediastolico nel punto A ho la pressione che prende nome di pressione telediastolica, EDP. Questo
EDV corrisponde a un EDP. In un grafico pressione-volume ogni punto ha una componente di
pressione e di volume. Un'altro punto importante per la meccanica cardiaca è il punto tra ESV e
ESP, il punto C. Questi due punti che ho evidenziato, sono due punti che in seguito quando
consideriamo la meccanica cardiaca sono molto importanti perché definiscono bene le proprietà
meccaniche della pompa.
Ovviamente, vedete le cose che abbiamo nella forma geometrica, o più precisamente la superficie
contenuta all'interno del perimetro sarà il lavoro cardiaco, ∆P*∆V, cioè la variazione di volume
moltiplicata per la variazione di pressione, quindi questo è il lavoro cardiaco. Va bene. Questo è il
modo di considerare il passaggio tra il piano pressione tempo e il piano pressione volume. Questo ci
servirà quando inizieremo a parlare della legge di Starling domani.