FORMULARIO RC-V2018001

REGISTRO CONSULAR DE VENEZOLANOS EN LA REPÚBLICA DEL ECUADOR

FECHA

INFORMACIÓN NECESARIA

APELLIDOS

NOMBRES
FECHA DE LUGAR DE
DD/MM/AAAA CIUDAD – ESTADO
NACIMIENTO NACIMIENTO
CÉDULA DE
ESTADO CIVIL
INDENTIDAD N°
FECHA DE
PASAPORTE N° DD/MM/AAAA
CADUCIDAD
SÍ
EDAD ¿TIENE CUENTA BANCARIA?
NO

SU SALUD ES ÓPTIMA BUENA REGULAR MALA

DOMICILIO

PROVINCIA CIUDAD O POBLADO

CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA

CASA O EDIF. N° APTO N°

CONTACTO

TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR EMAIL

OCUPACIÓN

PROFESIÓN U OFICIO

LUGAR DE TRABAJO O ESTUDIO

FECHA DE
NATURALIZADO SI NO DD/MM/AAAA
NATURALIZACIÓN
FECHA DE EMISIÓN DE
TIPO DE VISA DD/MM/AAAA
VISA
DESDE QUÉ FECHA RADICA EN ECUADOR DD/MM/AAAA

NÚCLEO FAMILIAR

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE

Av. Amazonas N30-240 y Eloy Alfaro, piso 8. Teléfono: (005932) 2554-032/2557209

Fax: (005932) 2520306/ Correo : embve.ecuador@mppre.gob.ve
FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
DD/MM/AAAA
CÓNYUGE CÓNYUGE
PROFESIÓN U OFICIO DEL CÓNYUGE

¿ES UD. APOYO ECONÓMICO DE ALGUNA PERSONA EN VENEZUELA? SÍ NO

HIJOS MENORES DE EDAD

FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES LUGAR DE NACIMIENTO OCUPACIÓN
NACIMIENTO
DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

OTROS FAMILIARES DEPENDIENTES EN ECUADOR

PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACIÓN

FAMILIAR O AMIGO RESIDENCIADO EN VENEZUELA

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN EN
VENEZUELA
CORREO
TELEFONO
ELECTRÓNICO
PARENTESCO

FIRMA DEL CIUDADANO

DOY FE, BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA SON CIERTOS

Av. Amazonas N30-240 y Eloy Alfaro, piso 8. Teléfono: (005932) 2554-032/2557209

Fax: (005932) 2520306/ Correo : embve.ecuador@mppre.gob.ve