K/IV/KB/08

I. Nomor Kode Klinik KB II. Nomor Seri Kartu :

1 1 1 4 0 4 2 0 0 2 8 0 8
Provinsi Kab/Kota Klinik Nomor urut Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : Ny. Sri Lestari IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri 1 4 0 5 6 3 / 4 5

V. Nama Suami/Istri : Tn. Parno VI. Pendidikan Suami dan Istri

2 2
1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP Suami

4. Tamat SLTA 5. Tamat PT

VII. Alamat Peserta KB : Desa Leyangan / Kebayen VIII. Pekerjaan Suami dan Istri
2 5
1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami
IX. Tahapan KS : Pra - S 2. Pegawai Swasta 5. Tidak bekerja
3. Petani 6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup 1 3 XI. Umur anak terkecil
1 0 0 0
Laki-laki Perempuan

XII. Status Peserta KB 1 XIII. Cara KB terakhir 0

1. Baru Pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implant 6. Suntikan
7. Pil

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.

Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 0 5 0 2 0 8 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak 2

Tanggal Bulan Tahun

3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) 0 4 Partus (Persalinan) 0 4 Abortus (Keguguran) 0 0

4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak 2

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning √

b. Perdarahan pervaginam yang √

tidak diketahui sebabnya
Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB
c. Keputihan yang lama √ (kecuali IUD, MOW). Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertanyaan XIII. 9.
Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.
d. Tumor √
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 1 7. Berat Badan : 5 5 Kg

8. Tekanan Darah : 120 / 80

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi 0
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak Ya
a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan MOW dapat
√
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi √

11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu
√
jawabannya YA, maka rujuklah ke Klinik/RS yang lengkap.
b. Kelainan pembekuan darah √

c. Radang orchitis/epididymitis √

d. Tumor/keganasan ginekologi √

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan: IUD MOW MOP Kondom Implant Suntikan Pil

XV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom 6 XVI. Tanggal dilayani **) …….. 1 7 0 2 0 8
5. Implant 6. Suntikan 7. Pil Tanggal Bulan Tahun

XVII. Tanggal dipesan 1 7 0 5 0 8 XVIII. Tanggal dicabut

kembali Tanggal Bulan Tahun (khusus Implant/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XIX Penanggungjawab Pelayanan KB

Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
( Bidan Mursida )
 2
Istri

5
Istri

*)

8
Tahun

Tahun
 KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Haid Terakhir Berat Tekanan AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI Tangga
PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
Datang Tanggal Badan Darah Komplikasi Berat Kegagalan Ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

14-02-08 05-02-08 55 kg 120/80 -- Hamil -- 17 - 0

Komplikasi yang perlu dicatat :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma,

pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan : 29 Februari 2008

Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi.
Pimpinan Klinik KB

( Bidan Mursida )
NGAN ULANG
Tanggal Dipesan
Kembali
(8)

17 - 05 - 08

Pimpinan Klinik KB