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O Espectro Bipolar

Classificação Atual

❖ CID 10
▪ F30 Episódio Maníaco
• Hipomania
▪ F31 Transtorno Afetivo Bipolar
• Hipomania, Mania, Depressão, Misto
▪ F32 Episódio Depressivo
▪ F33 Transtorno Depressivo Recorrente
▪ F34 Transtornos Persistentes do Humor
• Ciclotimia + Distimia
▪ F38 Outros Transtornos do Humor
▪ F39 Transtorno do Humor não especificado

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Classificação Atual

❖ DSM V
▪ Episódio Depressivo Maior
▪ Episódio Maníaco
▪ Episódio Misto
▪ Episódio Hipomaníaco
▪ Transtorno Afetivo Bipolar I
▪ Transtorno Afetivo Bipolar II
▪ Transtorno Ciclotímico

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Fenomenologia

1) Sintomas Fundamentais
2) Cognição e Afetividade
3) Psicomotricidade
4) Sintomas Físicos

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Fenomenologia
Sintomas Fundamentais
Depressão Mania/Hipomania
↓HUMOR HUMOR IRRITÁVEL
↓ENERGIA ↑ENERGIA - ATIVAÇÃO
↓MOTIVAÇÃO EUFORIA (mais rara)
irritabilidade: tudo incomoda agressividade/empolgação
LABILIDADE AFETIVA

↓ CAPACIDADE DE SENTIR PRAZER/ ↓CAPACIDADE DE SENTIR AFETOS


ALEGRIA NEGATIVOS/ de EMPATIZAR com
↓vibração/brilho sofrimento

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Fenomenologia
COGNIÇÃO e AFETIVIDADE
Depressão Mania/Hipomania
RACIOCÍNIO lento RACIOCÍNIO acelerado, rápido,
↓atenção, ↓concentração, ↓memória associações de idéias, arborização,
↓CAPACIDADE DE ORGANIZAÇÃO E perda da direcionalidade, sensação de
PLANEJAMENTO que os outros são lentos
VIÉS PARA BAIXO: VIÉS PARA CIMA:
PENSAMENTOS E SENTIMENTOS PENSAMENTOS E SENTIMENTOS
NEGATIVOS: POSITIVOS
avaliação distorcida da vida: atual, sonhar acordado/devaneios
passada e futura, seleção e ↑↑ ou MUDANÇAS SÚBITAS:
sobrevalorização dos aspectos IDÉIAS/PLANOS/INTERESSES
negativos
↑↑ e exagero de preocupações ATENÇÃO: foco se amplifica, muda
Pensamentos recorrentes sobre morte rapidamente
↓concentração: DISTRAÇÃO FÁCIL

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Fenomenologia
PSICOMOTRICIDADE
Depressão Mania/Hipomania
FALTA DE INICIATIVA + FALANTE/FALAR RÁPIDO
↓IMPULSOS DIFÍCIL OUVIR OUTROS
apatia, inibição, indecisão falar palavrões/brigar/“pavio-curto”, PRESSA

ISOLAMENTO DESINIBIÇÃO SOCIAL,


RETRAIMENTO SOCIAL
↓LIBIDO ↑LIBIDO: discurso erotizado/achar-se mais
bonito, desejado/ comportamento sedutor/
excitabilidade sexual aumentada/ paixões
súbitas
IMPACIÊNCIA, ↑impulsividade:
e/ou
ABUSO DE ÁLCOOL/DROGAS
↑GASTOS/PRESENTES(dívidas)

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Fenomenologia
SINTOMAS FÍSICOS
Depressão Mania/Hipomania
DORES/ SINTOMAS FÍSICOS ↓Sensibilidade a dor
DIVERSOS Cansaço por exaustão

INSÔNIA ou HIPERSÔNIA/TORPOR ↓NECESSIDADE DE SONO/FALTA DE


SONO

PERDA OU GANHO DE PESO

1. MORENO, Ricardo. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo: Segmento Farma, 2008.
Transtornos do Humor

Transtornos
do Humor
Transtornos Afetivos

Mania Depressão
Hipertimia

Distimia
Mistos

Hipotimia
Hipomania
leve

Ciclotimia
2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Gráfico Afetivo

Mania

Hipomania

Eutimia

Distimia

Depressão

2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Depressão Maior

Mania

Hipomania

Eutimia

Distimia

Depressão

2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Distimia

Mania

Hipomania

Eutimia

Distimia

Depressão

2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Bipolar I

Mania

Hipomania

Eutimia

Distimia

Depressão

2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Bipolar II

Mania

Hipomania

Eutimia

Distimia

Depressão

2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Bipolar III

Mania

Antidepressivo

Hipomania

Eutimia

Distimia

Depressão

2. STAHL, Stephen M.. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de Janeiro, 2010.
Tratamento do Transtorno Bipolar

Estabilizadores de
Humor
Antidepressivos

Anticonvulsivantes

Antipsicóticos

Antipsicóticos
Eletroconvulsoterapia
Objetivos Gerais do Tratamento
• Garantir a segurança do paciente e dos outros
• Prevenir comportamentos de risco e suicídio
• Estabilização e remissão dos sintomas evitando a ciclagem
• Diminuir o risco de recorrências
• Reduzir a taxa de hospitalização
• Melhora da qualidade de vida
• Tratar comorbidades e problemas cognitivos
• Educar o paciente e cuidadores
• Estimular a adesão ao tratamento
• Promover a recuperação funcional o quanto for possível
• Estabelecer aliança médico-paciente-familiares
Linhas gerais para tratamento
• Diagnóstico preciso da fase da doença
• Diagnóstico de comorbidades
• Avaliação clínica detalhada
• Abordagem psicossocial
• Aliança terapêutica
• Monitorar o tratamento
• Psicoeducação
Fases da Doença

ANTIMANIACO
AGENTE
PROFILÁTICO
AGENTE

ANTIDEPRESSIVO
AGENTE
Mania aguda, depressão aguda, manutenção, estados mistos, TB
refratário
De cima para baixo…
De baixo para cima…
MEDICAMENTOS APROVADOS PARA O
TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR
MANIA DEPRESSÃO MANUTENÇÃO
Lítio Olanzapina+ Lítio
fluoxetina
Clorpromazina Quetiapina Lamotrigina
Divalproato Lítio Olanzapina
Olanzapina Aripiprazol
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Carbamazepina
Lítio / EH Clássico
• Utilizado como EH há mais de 50 anos.
• Mecanismo de ação ainda não está estabelecido com certeza
• Utilizado em todas as fases do Transtorno Bipolar, é efetivo nos
episódios maníacos e na manutenção, porém, apresenta maior
eficácia antidepressiva e apresenta diminuição na mortalidade
por suicídio
• Lítio é a primeira opção para o tratamento de episódios
depressivos leves e moderados em portadores de TB.
• Também usado para tratar episódios depressivos no transtorno
bipolar, como agente potencializador de antidepressivos na
depressão unipolar
Anticonvulsivantes como EH
Ácido Valpróico
• Efetivo para a fase maníaca aguda do transtorno bipolar, embora seus efeitos
profiláticos não tenham sido tão bem estabelecidos quanto seus efeitos agudos na
mania
• Alguma eficácia na fase de depressão do transtorno bipolar em alguns pacientes.
• Mais efetivo do que o lítio para a ciclagem rápida e os episódios mistos de mania
• Efeitos colaterais por vezes inaceitáveis, como queda de cabelo, ganho de peso e
sedação.
• Efeitos hepáticos e pancreáticos, toxicidade fetal, como defeitos do tubo neural,
complicações metabólicas;
• Algum risco de amenorreia e ovários policísticos em mulheres com potencial de
concepção. Nessas mulheres, o tratamento com ácido valproico pode estar
associado a uma síndrome de distúrbios menstruais, ovários policísticos,
hiperandrogenismo, obesidade e resistência à insulina.
Carbamazepina
• Primeiro anticonvulsivante a demonstrar ser efetivo na fase
maníaca do transtorno bipolar.
• Recentemente recebeu aprovação formal da FDA como
formulação de liberação controlada para administração 1 vez/
dia.
• Tanto a carbamazepina quanto o valproato atuam
efetivamente na fase maníaca do transtorno bipolar
Ácido Valpróico X Carbamazepina
• Ambos com efeito antimaníaco
• Valproato é comprovadamente efetivo na enxaqueca, enquanto
a carbamazepina, na dor neuropática.
• Carbamazepina tem um perfil de efeitos colaterais diferente
daquele do valproato, com efeitos supressores sobre a medula
óssea, exigindo o monitoramento inicial das contagens de
células sanguíneas, e notável indução da enzima 3A4 do
citocromo P450 (CYP).
• A carbamazepina é sedativa e pode causar toxicidade fetal,
como defeitos do tubo neural.
Lamotrigina
• Foi aprovada como estabilizador do humor para prevenção de
recidiva(manutenção) tanto da mania quanto da depressão.
• Um dos poucos fármacos que parecem ser efetivos na
depressão bipolar, com base em resultados obtidos na prática
clínica, em vez de evidências derivadas de ensaios clínicos.
• Lamotrigina não foi aprovada na mania bipolar.
Antipsicóticos Atípicos como EH
• Efetivos para os sintomas nucleares não psicóticos da mania e
no tratamento de manutenção para prevenir a recidiva desta.
• Alguns antipsicóticos atípicos mostraram-se efetivos na
depressão bipolar.
Prática Clínica
• Poucos pacientes portadores de transtorno do espectro bipolar
podem ser mantidos com monoterapia.

• O transtorno bipolar continua sendo uma doença bem recorrente


e predominantemente depressiva, com comorbidades frequentes
e sintomas residuais.

• Muitos estudos mostram que os vários antipsicóticos atípicos


acrescentados ao lítio ou ao valproato potencializam a
eficácia antimaníaca. Entretanto, existem poucos estudos de
outras combinações.
Prática Clínica
• Anteriormente: esquema simples com EH - altas doses e o =
efeitos colaterais / sem remissão,
• Atualmente: associação de drogas, -doses em níveis toleráveis
- sinergismo de efeitos = remissão independentemente da
quantidade de fármacos usados.
• As melhores associações baseadas em evidências consistem
na adição de lítio ou de valproato a um antipsicótico atípico
Tratamento de Primeira Linha
• Nem todos os pacientes bipolares são complicados,
particularmente no início da doença e quando procuram
assistência primária na fase depressiva.
• Determinar quando os sintomas depressivos decorrem de uma
depressão bipolar versus unipolar.
• Se for bipolar, isso pode levar ao uso de lamotrigina ou de
antipsicótico atípico ou à associação de ambos, evitando, ao
mesmo tempo, a prescrição de antidepressivos.
• “mania leve” = sugere que a monoterapia com valproato, lítio
ou um antipsicótico atípico ou uma associação desses fármacos
possa reduzir substancialmente os sintomas de mania.
Depressão: BP x UP

Pacientes
Deprimidos

BPII UP
• + pensamentos suicidas • Ansiedade psíquica
• Culpa • Insônia
• Despersonalização • Inibição de pensamento
• Desrealização • Falta de energia
• Ganho de Peso •Sentimento de inutilidade
• Hipersonia • Retardo psicomotor
•Sentimentos hostis • Queixas somáticas
• Ativação psicomotora • Idade mais tardia (40)
• Idade mais precoce (24) • Melhor resposta a ADP
• Maior risco de suicídio • Perda de peso
• Maior influência genética • Redução do apetite
• Psicose mais frequente • Desinteresse sexual
Tratamento da depressão bipolar
• Estabilizadores do humor

• Lítio apresenta a maior eficácia antidepressiva e apresenta diminuição na


mortalidade por suicídio
• Lítio é a primeira opção para o tratamento de episódios depressivos leves e
moderados em portadores de TB.
• A carbamazepina e o valproato não apresentam efeitos antidepressivos tão
robustos, de acordo com os resultados até agora relatados (Sachs et al., 2000a;
Goodwin, 2003).
• Carbamazepina e valproato possuem ação antidepressiva mais lenta do que a
antimaníaca
Tratamento da depressão bipolar
• Antidepressivos

• Não há evidências sobre a maior ou menor eficácia de diferentes compostos


antidepressivos no tratamento da depressão bipolar.
• Atualmente, a escolha por uma ou outra substância reside no risco da associação
com episódios hipomaníacos/maníacos.
• ISRSs e a bupropiona são considerados os antidepressivos de “primeira opção”,
menor risco de virada maníaca
• Os ADTs e a venlafaxina apresentam elevado risco de ciclagem, e seu uso deveria
ser evitado nestes casos
Tratamento da depressão bipolar
• Novos Anticonvulsivantes
– Lamotrigina
• Entre os novos anticonvulsivantes, a lamotrigina é o que apresenta maior
número de evidências de eficácia antidepressiva, inclusive no tratamento
em monoterapia de episódios depressivos em bipolares tipo I, podendo ser a
opção para o tratamento de episódios depressivos leves e moderados
• Observaram-se 51% de reposta no grupo que recebeu lamotrigina 200 mg/
dia, 41% no grupo que recebeu lamotrigina 50 mg/dia e 26% no grupo que
recebeu placebo.
Tratamento da depressão bipolar
• Antipsicóticos Atípicos
– Olanzapina
• Após oito semanas de tratamento, observou-se remissão em 48,8% do grupo
tratado com olanzapina + fluoxetina, em 32,8% do grupo tratado com a
olanzapina e em 24,5% do grupo que recebeu placebo.
• Alguns consensos consideram a olanzapina em monoterapia e a combinação
OFC como opções de primeira linha para episódios depressivos em Bipolar tipo I

– Quetiapina
• Em monoterapia foi considerada eficaz no tratamento da depressão em
portadores de transtorno Bipolar tipo I e II
• Doses de 300 e 600mg/dia são igualmente eficazes
– Aripiprazol
• Eficácia sugerida apenas em associação e não como monoterapia para
depressão BP
Fase Aguda- Depressão
• LÍTIO: eficaz em 59-80%, risco nulo de ciclagem, redução de suicídio

• ANTIDEPRESSIVOS : Poucos estudos . Risco de virada maníaca:


-Tricíclicos: 25 a 70 % dos casos - ISRS: 0 a 17% (Risco maior no tipo I)
-IMAO: Risco de até 18% - Bupropiona : 0 a 11%
*uso de estabilizador de humor concomitante diminui o risco em 50%

• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:
-Quetiapina : THB I e II , dose 300 / 600 mg/dia (57,6 / 58,3% X 36,1% placebo)
-Olanzapina: Associada à Fluoxetina / monoterapia (48,8%/32,8% X 24,5% placebo)
-Aripiprazol: não mostrou eficacia em monoterapia. Acatisia: efeito adverso importante.

• LAMOTRIGINA: monoterapia: resultados negativos; associação com estabilizadores do


humor mostra resultados consistentes.

• Carbamazepina : resposta em até 55%, principalmente alcoolistas, ainda sem estudos


que recomendem o uso como monoterapia

• Divalproato: alguma resposta em 30%.. Não recomendado em monoterapia.


Episódios Mistos
• Resposta ao tratamento até 50% menor que o episódio maníaco
• Antidepressivos contra-indicados, resposta insatisfatória ao Lítio
• Melhor resposta aos anticonvulsivantes, em especial o
Divalproato, sugere-se atingir altas doses (20mg/kg/dia) em 3 dias
• Olanzapina, Clozapina, Ziprasidona e Aripiprazol mostraram-se
eficazes em monoterapia
• Estudos escassos
Mania Aguda
• Lítio, Anticonvulsivantes e antipsicóticos
(principalmente atípicos), em monoterapia (mania
clássica) ou associações (mania clássica ou psicótica)
• Benzodiazepínicos podem ser necessários
• ECT deve ser considerada nos casos graves ou refratários
Tratamento de Manutenção
• Lítio: redução da frequência e intensidade de recaídas (18x).
Droga de escolha. Litemia de 0,5 a 0,8 para prevenção de episódios
depressivos e 0,8 a 1,2 na mania. No entanto 40 a 60% não
apresentam resposta satisfatória.
• Carbamazepina: Alternativa ao Lítio, resposta em até 63%
• Divalproato: Similar ao lítio , especialmente em cicladores
rápidos, THB tipo II, portadores de alterações neurológicas, historia
de episodios mistos
• Lamotrigina: Discretamente mais eficaz que o Lítio em
prevenir episódios depressivos
• Antipsicóticos: típicos: contra-indicados. ATÍPICOS: Olanzapina,
Aripiprazol , Clozapina e Quetiapina mostraram-se eficazes , mas os
efeitos adversos a longo prazo devem ser considerados.
Indicações da Manutenção
CONSIDERAR O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:

• SE O PRIMEIRO EPISÓDIO FOR MANÍACO EM CASO DE EPISÓDIO GRAVE


E/OU COM HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA DE TB.

• A PARTIR DO SEGUNDO EPISÓDIO (UM DELES MANÍACO), CONSIDERAR


PROFILAXIA MESMO NA AUSÊNCIA DE GRAVIDADE OU HISTÓRIA
FAMILIAR.

• A PARTIR DO TERCEIRO EPISÓDIO SEMPRE ADOTAR TERAPIA DE


MANUTENÇÃO
Intervenções Psicoterápicas
• Psicoeducação – foco na adesão à medicação
Outros pontos: identificação precoce de sintomas prodrômicos, a coibição de drogas
de abuso e o manejo de situações provocadoras do estresse e da ansiedade, entre
outros.
• Terapia cognitivo-comportamental
terapia breve e estruturada, orientada para a solução de problemas, que envolve a
colaboração ativa entre o paciente e o terapeuta para atingir objetivos estabelecidos
• Terapia psicodinâmica
Pressupõe que efeitos benéficos possam ser obtidos pelo esclarecimento de processos
intrapsíquicos que podem desencadear ou perpetuar as oscilações de humor
• Terapia familiar e de casal
combinando conceitos da psicoeducação e do modelo cognitivo-comportamental
• Terapia interpessoal e de ritmo social
baseada na observação que manter um ritmo regular nas atividades diárias(sono,
alimentação, atividade física) previne recaídas
Bibliografia

1. MORENO, Ricardo Alberto. Da Psicose Maníaco-


Depressiva ao Espectro Bipolar. 3.ed. – São Paulo:
Segmento Farma, 2008.

2. S TA H L , S t e p h e n M . . P s i c o f a r m a c o l o g i a : b a s e s
neurocientíficas e aplicações práticas. 3.ed.- Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

3. PHELPS et al. Validity and utility of bipolar spectrum


models. Bipolar Disorders 2008: 10: 179–193.

4. PATTEN, Scott B; Paris, Joel. The Bipolar Spectrum—A


Bridge Too Far?. The Canadian Journal of Psychiatry, Vol
53, No 11, November 2008.