BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pembahasan Asuhan Keperawatan

Dalam pembahasan kasus ini penulis akan membandingkan antara

permasalahan yang ada dalam tinjauan teori dengan kenyataan yang

dihadapi pada saat pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. M, dalam

asuhan keperawatan tersebut ditemukan adanya masalah yang harus

diselesaikan. Adapun pembahasan yang dimaksud adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari

pengumpulan,verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase

proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan

data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga,

tenaga kesehatan) dan analisa data sebagai dasar untuk diagnosa

keperawatan (Potter, 2005)

Dalam teori pengkajian pada pasien dengan diagnosa diabetes

melitus yaitu gejala seperti poliuria, polidipsi, polifagia, kulit kering,

penglihatan kabur, penurunan berat badan, perasaan gatal gatal

pada vagina dan ulkus yang lama sembuh, luka pada kulit, serta

kadar glukosa darah, status emosional pasien misalnya menarik diri,

cemas atau gelisah. Pengkajian kulit yang cermat khususnya pada

daerah kaki atau ekstermitas bawah merupakan tindakan yang

penting dan pengkajian ini dilakukan untuk memeriksa apakah kulit

pasien kering, pecah pecah, terluka dan kemerahan, kepada pasien

66
 67

ditanyakan tentang gejala neuropati seperti perasaan kesemutan dan

nyeri (Smeltzer, 2002)

Penulis melakukan pengkajian pada Tn.N yaitu mengkaji

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,

riwayat kesehatan keluarga, genogram, dan pola kesehatan

fungsional yang meliputi pola kognitif perseptual, pola aktivitas dan

latihan, pola istirahat tidur, serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium.

Pada pengkajian keluhan utama, Tn.H mengeluh Klien

mengatakan ada luka luka di kakinya, luka tidak sembuh-sembuh dan

lukanya berbau sudah sekitar 6 bulan. Klien mengatakan kakinya

agak sedikit bengkak, yang menurut teori Ramaiah, (2007) nyeri

tersebut disebabkan karena kerusakan saraf tepi. Gula darah yang

tinggi merusak serat saraf dan lapisan lemak disekitar saraf. Saraf

yang rusak tidak dapat menyampaikan sinyal ke dan dari otak

dengan baik, akibatnya penderita akan kehilangan sensasi atau

meningkatnya sensasi atau rasa sakit pada bagian yang terkena.

Kerusakan saraf tepi pada tubuh lebih lazim terjadi ketimbang pada

bagian tubuh yang lain. Kerusakan ini biasanya dimulai dari jemari

kaki dan berlanjut ke betis serta paha. Hal ini bisa menyebabkan rasa

kebas, rasa kesemutan, rasa terbakar, rasa nyeri yang tumpul, rasa

nyeri yang tajam atau kram. Pengerasan pembuluh darah arteri pada

kaki akibat timbunan lemak pada dinding pembuluh darah dapat

mempengaruhi otot kaki akibat berkurangnya pasokan darah, hal ini

bisa menimbulkan kram, rasa tidak nyaman atau rasa lemah ketika
 68

berjalan serta dapat dikarenakan karena pada ulkus DM terjadi

infeksi.

2. Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang

menggambarkan respons aktual atau potensial klien terhadap

masalah kesehatan yang perawat mempunyai lisensi dan kompeten

untuk mengatasinya. Diagnosa keperawatan memberikan dasar

untuk pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi

tanggung gugat perawat (Potter, 2005).

Adapun diagnosa pada kasus ini yaitu :

a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

sirkulasi

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah ulkus akibat

obstruksi pembuluh darah.

c. Risiko tinggi injuri berhubungan dengan berkurangnya sensasi

pada bagian distal kaki.

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar

informasi mengenai penyakit dan tingkat pendidikan yang

rendah.

Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan

saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang

diharapkan (Potter, 2005).

 69

Intervensi yang dilakukan perawat untuk diagnosa pertama

yaitu :

a. Kaji keadaan luka

b. Kaji kadar glukosa darah

c. Bantu melakukan perawatan luka secara steril

d. Anjurkan untuk makan-makanan tinggi protein.

e. Ajarkan untuk menjaga kebersihan balutan luka.

f. Ciptakan lingkungan yang bersih

g. Kolaborasi dengan perawat luka dalam melakukan perawatan

luka diabetes.

Intervensi diagnosa kedua yaitu :

a. Kaji sensasi pada daerah kaki

b. Berikan posisi kaki sedikit lebih tinggi dari jantung.

c. Anjurkan untuk membatasi merokok

d. Ajarkan cara senam kaki diabetes

e. Ciptakan lingkungan yang aman

f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat

Intervensi diagnosa ketiga yaitu :

a. Identifikasi hal-hal yang dapat menyebabkan injuri

b. Bantu klien dalam menghindarkan barang-barang berbahaya

c. Ajarkan untuk selalu menggunakan alas kaki jika beraktivitas

d. Ciptakan lingkungan yang aman untuk beraktivitas

Intervensi diagnosa keempat yaitu :

a. Kaji pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita

b. Ajarkan klien tentang penyakit diabetes dan pencegahan luka

 70

c. Bantu klien untuk dapat mengulang dan menyebutkan kembali

yang telah diajarkan perawat.

d. Ciptakan lingkungan yang tenang saat melakukan pendidikan

kesehatan

Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku

keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai

tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan

dilakukan dan diselesaikan (Potter, 2005). Implementasi yang

dialakukan perawat selama 10 hari perawatan, dan implementasi

yang dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

Evaluasi keperawatan adalah menentukan apakah hasil yang

mencerminkan pencapaian tujuan telah terpenuhi (Potter, 2005).

Evaluasi yang dapat penulis ambil dari keempat masalah yang

muncul pada Tn. N dengan diabetes mellitus yaitu 2 masalah berhasil

diatasi yaitu risiko terjadinya injuri dan kurang pengetahuan, dan 2

masalah sudah teratasi sebagian dengan masalah kerusakan

integritas kulit dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

 71

B. Pembahasan Perawatan Luka

Tanggal : 15 Maret 2015

Sebelum dilakukan debridement

Luka I :
Hiperkeratosis Size : Panjang : 4 cm x Lebar :
3,5 cm = 14 cm2
Inflamasi : Bau (+), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 20%
Nekrotik : 40%
Slough : 0%
Tunneling : (-)
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis (grade
Granulasi 2)
Epitelisasi : 0%
Nekrotik Maserasi : -
Biofilm : +
Hiperkeratinosit : 40%

Luka II :
Size : Panjang : 2 cm x Lebar :
Hiperkeratosis 1,5 cm = 3 cm2
Inflamasi : Bau (+), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 0%
Nekrotik : 20%
Slough : 0%
Tunneling : -
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis (grade
2)
Nekrotik Epitelisasi : 0%
Maserasi : -
Biofilm : -
Hiperkeratinosit : 80%
 72

Sesudah dilakukan debridement

Luka I :
Size : Panjang : 4 cm x Lebar :
3,5 cm = 14 cm2
Inflamasi : Bau (-), hangat (-)
Hiperkeratosis Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 40%
Nekrotik : 0%
Slough : 0%
Tunneling : (-)
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis (grade
2)
Epitelisasi : 0%
Maserasi : +
Granulasi Biofilm : +
Hiperkeratinosit : 60%

Luka II :
Size : Panjang : 2 cm x Lebar :
1,5 cm = 3 cm2
Inflamasi : Bau (-), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 80%
Nekrotik : 0%
Slough : 0%
Tunneling : -
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis (grade
2)
Granulasi Epitelisasi : 0%
Maserasi : +
Biofilm : -
Hiperkeratinosit : 20%
 73

Tanggal 20 Maret 2015

Luka I :
Size : Panjang : 4 cm x Lebar :
3,5 cm = 14 cm2
Hiperkeratosis Inflamasi : Bau (-), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 70%
Nekrotik : 0%
Slough : 0%
Tunneling : (-)
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis
(grade 2)
Epitelisasi : 0%
Granulasi Maserasi : +
Biofilm : +
Hiperkeratinosit : 30%

Luka II :
Size : Panjang : 2 cm x Lebar :
1,5 cm = 3 cm2
Inflamasi : Bau (-), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 100%
Nekrotik : 0%
Slough : 0%
Tunneling : -
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis
(grade 2)
Epitelisasi : 0%
Maserasi : +
Granulasi Biofilm : -
Hiperkeratinosit : 0%
 74

Tanggal 24 Maret 2015

Luka I :
Size : Panjang : 4 cm x Lebar
Hiperkeratosis : 3,5 cm = 14 cm2
Inflamasi : Bau (-), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 80%
Nekrotik : 0%
Slough : 0%
Tunneling : (-)
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis
(grade 2)
Epitelisasi : 0%
Maserasi : +
Biofilm : +
Granulasi Hiperkeratinosit : 20%

Luka II :
Size : Panjang : 2 cm x Lebar
: 1,5 cm = 3 cm2
Inflamasi : Bau (-), hangat (-)
Kemerahan (-), Nyeri (-)
Granulasi : 20%
Nekrotik : 0%
Slough : 0%
Tunneling : -
Eksudat : (-)
Depth/Kedalaman : dermis
(grade 2)
Epitelisasi : 80%
Maserasi : +
Biofilm : -
Hiperkeratinosit : 0%
 75

WOUND CARE :

Luka 1 dan 2:

Kulit sekitar luka dibersihkan dengan menggunakan sabun antiseptic

secara perlahan-lahan untuk membuang sisa-sisa sel debris,

kemudian di siram dengan menggunakan cairan NaCl dan di

keringkan. hiperkeratosis dilakukan debridement secara surgical.

Seluruh permukaan luka diberikan madu. Untuk secondary dressing

diberikan kassa steril.