PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• I.- DATOS GENERALES:

• Nombre: M. L. S.P.

• Sexo: Masculino

• Fecha de Nacimiento: 18 /11 /1930

• Edad : 80años

• Estado civil: casado

• Religión : católico

• Lugar de Nacimiento: Huaral

• Peso: 71Kg.

• Talla: 1.80cm

• IMC: 21.9

• Dirección: prolongación san Martin s/n peralvillo

• Grado de instrucción: Secundaria completa

• Ocupación: jubilado

• Servicio: cirugía

• Fecha de ingreso: 24 / 3 / 10 emergencia alas 4. pm

• Diagnostico Medico: APENDICITIS

 Relato : paciente adulto mayor de sexo masculino con antecedentes de

diabetes mellitus II en tratamiento con glibendamida 50mg v.o c/12
horas mañana y noche presenta dolor en la fosa iliaca derecha donde
 presenta nauseas y vómitos, fiebre, donde se canaliza vía periférica y
en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se administra metamizol
1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse .

 Funciones biológicas :

 Apetito : disminuido

 Sed : conservado

 Sudor : escaso

 Sueño : alterado por síntomas

 Orina: 3-4 veces al día

 Deposición: 1 vez al día

 Antecedentes personales : diabetes mellitus II , fue operado de hernio

plastia inguinal derecha en el año ( 2002- 2003)

 Examen físico:

 Piel: Pálida, lisa,

 Cráneo:

 Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.

 Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.

 Cara

 Inspección: Simetría facial.

 Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y

izquierda foto reactiva de tamaño normal.
 Cuello:

 Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.

 Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.

 Tórax:

 Pulmones:

 Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.

 Palpación: No presencia de masas.

 Percusión: Sonoridad conservada.

 Auscultación: con murmullo vesicular conservada

 Abdomen

 Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.

 Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en

la fosa iliaca derecha.

 Percusión: Sonidos timpánicos conservados.

 Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.

 Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales

conservados.

 Ano: sin lesiones.

 Extremidades :

 Miembros superiores y inferiores : sin edemas

 Exámenes auxiliares:

 Hemograma completo:

 Hematocrito 35.5

 Hemoglobina 11.3

 Creatinina- 0.9

 Glucosa- 105.4

 Urea- 21.5

 Examen de orina completa:

 Color: amarillo

 Aspecto: ligero turbio

 PH: 6.5

 HISTORIA DE ENFERMERÍA

 Fecha de ingreso al Servicio : 24 /03/10

 Hora : 4. 45pm

 Persona de Referencia: Lic. Enfermería

 Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a s.o.p

 Forma de llegada : En camilla

 Fuente de información: familiar

 Signos Vitales:

o Tº= 37. 9º C
 o P/A= 120 / 60 mmHg

o F.R= 20 ciclos por minuto

o F. C= 110 latidos por minuto

o SPO2= 95%

 Tratamiento que le indica : post operado de una apendicetomía. En

N.P.O

 Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos

 Ciprofloxacino : 200mg e.v c/ 8 horas

 Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas

 Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas

 Keterolaco : 60 mg e.v c/ 8 horas

 Metamizol : 1mg si es que hay fiebre

 Hgt: 10pm – 6 am resultado 91 mg/dl

 DOMINIO 12 : Confort

 Clase 1: confort físico - código 00132

 Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal

 Complicación: dolor crónico

 DOMINIO 02: Nutrición

 Clase 1: ingestión- código 00002

 Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución ala ingesta de

alimentos e/v por nauseas y vómitos

 DOMINIO 11 : Seguridad / protección

 Clase 6 : termorregulación - código 00007

 Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por
encima de los valores normales de 38°.c

 Complicación: convulsiones

 Clase 2 : lesión física - código 00047

 Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la

integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica

 Complicación: shock séptico

 DOMONIO : 04 Actividad y reposo

 clase : 02 Actividad / ejercicios - código 00085

 Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza

muscular

 Complicación: ulceras por presión

 DOMINIO: 3 Eliminación

 Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011

 Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristáltico e/v por no

presentar evacuaciones en 3 días

 Complicación: hemorroides

 DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al estrés

 Clase : 2 respuestas de afrontamiento - código 00146

 Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud

 Complicación: estado depresivo

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

 12 :  Dolor agudo r/c Paciente • Valorar las • Permite • Paciente

Confort herida disminuirá el funciones detectar expresa
quirúrgica e/v dolor vitales anormalidades alivio del
 Clase expresión verbal progresivament de acuerdo a dolor
1: e con ayuda del los durante su
confort personal de parámetros estancia
físico - salud durante normales hospitalari
código  Complicación: su estancia • Valorar y a O.A
00132 dolor crónico hospitalaria anotar la • Esto nos
descripción del permite
dolor. evaluar la
intensidad,
ritmo,
frecuencia y
duración del
dolor.

• Colocar al • Va permitir al
paciente en paciente a
una posición reducir
cómoda. episodios
continuos de
dolor.
• Brindar • Permite al
 terapias de paciente a
relajación,distr olvidarse y
acion y otros. relajarse.
Como viendo
T.v leer,etc
• Administrar • Como el
medicamentos keterolaco que
con es un
prescripción analgésico
medica que se basa
en la acción
en disminuir y
aliviar la
intensidad del
dolor
• Brindar
• Para brindar
comodidad y
soporte y
confort
estabilidad
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

 11 :  Hipertermia r/c  Pa  Valorar las funciones  Nos  Paciente

Segurida proceso ciente vitales. permite identificar disminuyo el
d / infeccioso e/v disminuirá la anomalías y alza térmica
protecció por temperatura alza térmica complicaciones durante su
n por encima de con ayuda que se pueda estancia
los valores del personal presentar hospitalaria a
 Clase normales de de salud  Valorar piel y 36°. c
6 : 38°.c durante su mucosas.  Permite
termorre estancia prevenirla
gulación hospitalaria deficiencia de
- código volumen de
00007 líquidos para una
 Valorar el estado buena hidratación.
físico.
 Para
reducir la agitación
y ansiedad.
 Aplicar medios
físicos.  Como
paños de agua
tibia quitar
cobertores y
brindar una buena
ventilación
 Administración adecuada.
antipirética según
pre descripción
medica.  Como el metamizol
que ayuda a
disminuir la
temperatura y
mantener una
 Brindar apoyo normo termia
emocional y adecuada.
comodidad y
confort  Sirve
para tener una
mejor seguridad y
protección de su
vida
 OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
DOMINIO  Deterioro de  Paciente  Realizarse lavados  Esto nos  Paciente
11 : la integridad lograra de manos. sirve ya que el jabón mantiene su
Seguridad / cutánea r/c mantener emulcifica las grasas integridad
protección procedimient su su y por arrastre del cutánea
o que alteran integridad agua eliminamos durante su
Clase 2 : la integridad cutánea microorganismos estancia
lesion fisica de la piel e/v con los patógenos. hospitalaria
- código por presencia cuidados  Evaluar el estado
00047 de herida del de la piel.  La
quirúrgica personal de resequedad
salud prolongada del tejido
 Complicación durante su epidérmico esta
 Valorar los signos y
:shock estancia propensa a
síntomas del
séptico hospitalaria infecciones.
cuadro de
alteración de la  El
integridad de la piel tratamiento oportuno
de infecciones puede
prevenir
complicaciones
graves

 Cambiar de
posición cada 2
 horas.

 Educar al paciente  Permite

para mantener una mejor circulación
limpia y seca la piel sanguínea a nivel
sobre todo la zona del organismo.
afectada
 El baño y
 Mantener la piel la limpieza frecuente
hidratada disminuye la flora
bacteriana
 Realizar ejercicios
pasivos.  Para tener
una buena turgencia.
 Colocar
almohadillas  Evita las
atrofias musculares
 Proporcionar y en el paciente.
educar al paciente
sobre todo la  Para evitar
ingesta de ricas las ulceras por
proteinas presión

 El
consumo de
proteínas favorece
una rápida
regeneración y
cicatrización de los
tejidos
 OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
 DOMINI  Estreñimiento  El paciente  Valorar el nivel  Para establecer  Paciente
O: 3 r/c disminución deberá de conciencia un plan de reanuda su
Elimina del trabajo reanudar la cuidado función
ción peristaltico e/v función individualizado y intestinal
Por los efectos intestinal a sus normal
 Clase: de la anestesia normal necesidades de durante su
02 durante su acuerdo a su estancia
sistema  complicación: estancia estado hospitalaria
gastroi hemorroides hospitalari
ntestina a  Para ir
 Auscultar ruidos
l - recuperando la
hidroáereos
código motilidad
00011 intestinal y así
evitar las
nauseas y
vómitos.
 Incrementar la  Mejora la
ingesta de eliminación y
liquidos. ablandamiento
de las heces.
 Administar una  Las fibras
dieta blanda y ayudan
rica en fibra. aumentar el
peristaltismo y
asi evacuar en
forma continua
 Administar
 Para conseguir
medicamentos
en mejor
como lactulosa
peristaltismo
según
prescripción
medica
 Para asegurar
 Brindar su tranquilidad y
comodidad y su pronta
confort mejoría
 OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
 DOMINI  Riesgo de  Paciente  Valorar las  Para detectar  Paciente
O 11: infección r/c a disminuirá funciones vitales. cualquier disminuye el
Segurid procedimiento el alto anomalía. alto riesgo de
ad y quirúrgico riesgo de  Aplicar medidas  Evita el riesgo infección con
protecc infección de bioseguridad. infeccioso las
ión con las (utilizar intervencione
intervencio guantes s de
 Clase : nes de estériles). enfermeria
 Valorar los signos
1 enfermería  Nos sirve para
y síntomas de la
Infecció durante su detectar si hay
herida.
n - estancia enrojecimiento
código hospitalari Drenaje
00004 a purulento
 Mantener la dolor etc.
herida limpia y  Una herida
seca. limpia y seca
tiene menos
riesgo de
 infección. La
humedad
facilita el
desarrollo de
microorganis
mos.
 Esto nos
 Informar y ayudara a dar
enseñar al a conocer al
paciente y paciente y
familiares sobre familiares que
los factores que debe tener
puedan retrazar una buena
la cicatrización nutrición y una
de la herida. adecuada
higiene para
que tenga una
optima
cicatrización.
 Para
determinar la
 Realizar examen
presencia de
es auxiliares
micro
bacterias
 OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
 DOMINI  Ansiedad r/c a  Paciente  Mantener una  Esto ayudara a  Paciente
O 09 : cambios al minimizara buena relación comprender en minimizo su
Afronta estado de su su paciente todo momento, ansiedad
miento / salud ansiedad enfermera al paciente durante su
toleran durante su ofreciendo estancia
cia al  Complicación : estancia seguridad y hospitalaria
estrés estado hospitalari  Si el paciente bienestar
depresivo a está ansioso,
 Clase :  Para mantener
dedicar tiempo a
2 un entorno
valorar su
respues agradable y
situación.
tas de tranquilo
afronta eliminando los
miento estímulos
-  Proporcionar excesivos.
código toda la
00146 información al  Es necesario
paciente y dar a conocer
familiares. como debe ser
su cuidado en
casa reforzando
y corrigiendo las
dudas
existentes.
 Brindar terapias
de distracción
como t.v
revistas .etc.  Por que esto
nos ayudara a
disminuir y
tranquilizar al
 Brindar la
paciente
respectiva
educación acerca
 Para que estén
de su
capacitados y
rehabilitación y
tengan
 OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION E
DOMINIOS DIAGNOSTICO
 DOMON  Deterioro de la  Paciente  Establecer una  Para que el 
IO : 04 movilidad física mejorara relación de paciente tenga
Activid r/c disminución su empatía con el confianza y
ad y de la fuerza actividad paciente. manifieste sus
reposo muscular física con temores.
el apoyo  Enseñar al
 clase :  Complicación: paciente a  Esto le ayudara a
del
02 realizar ejercicios aumentar la masa
ulceras por personal
y tono y fuerza
Activid presión de salud por los menos 3
muscular para
ad / durante su veces al día
mejorar la función
ejercici estancia cardiaca y
os - hospitalari respiratoria.
código  Colocar al
a
00085 paciente en una
 Para que
posición cómoda.
disminuya y tenga
una buena
expansión
pulmonar

 Ayudar a la
deambulacion La deambulacion
temprana. favorece la
regularidad del
periltastismo y la
confianza al
paciente a
movilizarse por si
mismo.
 Cambiar de
 Cuando se ejerce
posición cada 2
presión sobre el
horas.
area por mas de 2
horas se produce
una disminución
de aporte
sanguíneo
 Coordinar con
consultorio de  Ayuda a
medicina fisica proporcionar una
mejor terapia y
una pronta
mejoría
 SOAPIE

S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida.

O: Adulto mayor de sexo masculino con diagnostico de “apendicetomía” se

encuentra en su unidad ventilando espontáneamente en lotep ,con acceso
venoso periférico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos al examen
físico se observa palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen
blando depresible doloroso a la palpación con apósitos limpios y secos en la
región de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas con buen tono
y fuerza muscular conservada grado de dependencia II,

A: Dolor r/c a herida quirúrgica

Hipertermia r/c a proceso infeccioso

P: minimizar el dolor progresivamente

Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria

I: Valorar funciones vitales

Valorar el estado general del paciente

Tolerar dieta indicada

Pasar visita medica y deja indicaciones

Paciente queda tranquilo en su unidad

Recibe tratamiento según kardex

Tolerar dieta oral

Recibir visitas de familiares

E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril