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AUTORES
Juan Vázquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestro
de la Ginecobstetricia Latinoamericana.
COLABORADORES
La Habana, 2010
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
WQ 240
ISBN 978-959-212-562-9
Prólogo / XVII
Introducción / 1
CAPÍTULO 1
Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7
Aborto / 7
Diagnóstico clínico y diferencial / 7
Formas clínicas / 8
Formas clínicas y conductas recomendadas / 9
Misoprostol. Su uso en el aborto terapéutico / 10
Aborto. Un problema de salud / 12
Bases fisiológicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13
Acciones farmacológicas de las prostaglandinas en el aparato
reproductor / 14
Complicaciones del aborto medicamentoso / 16
Tratamiento del aborto terapéutico con misoprostol / 17
Embarazo ectópico / 18
Concepto / 18
Grupos de riesgo / 19
Embarazo ectópico complicado / 19
Pacientes con aparente estabilidad hemodinámica / 20
Pacientes con signos de descompensación / 20
Cuadro clínico / 21
Síntomas de embarazo ectópico abdominal / 21
Evolución del embarazo ectópico / 22
Algunas consideraciones finales / 27
Enfermedad Trofoblástica Gestacional / 32
Frecuencia / 33
Síntomas y signos / 33
Tratamiento / 35
Clasificación clínica de la neoplasia trofoblástica gestacional / 36
Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37
Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica / 38
Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional con metástasis / 39
Tratamiento quirúrgico (histerectomía) / 40
CAPÍTULO 2
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46
Inserción baja placentaria o placenta previa / 46
Formas clínicas / 47
Cuadro clínico / 47
Mecanismo de producción de la hemorragia / 48
Diagnóstico / 49
Tratamiento / 50
Profilaxis del síndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50
Método de Puzós Pinard / 51
Proceder obstétrico / 51
Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52
Epidemiología / 52
Etiopatogenia / 53
Complicaciones / 56
Diagnóstico / 58
Diagnóstico diferencial / 59
Tratamiento / 59
Grado de afectación materna / 60
Determinación del estado fetal / 61
Vía de la interrupción / 62
Reposición de las pérdidas / 62
Aspectos controvertidos / 63
Pronóstico / 63
Rotura uterina / 63
Frecuencia / 63
Clasificación de la rotura uterina durante el embarazo / 64
Diagnóstico / 65
Cuadro clínico / 66
Profilaxis de la rotura uterina / 68
Algunas particularidades del diagnóstico precoz / 68
Tratamiento obstétrico / 69
CAPÍTULO 3
Hemorragias posteriores al parto / 71
Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71
Diagnóstico / 72
Examen físico / 72
Atonía uterina / 74
Prevención de los sangramientos por atonía uterina postparto / 76
Acretismo placentario / 79
Formas clínicas / 80
Tratamiento / 80
Inversión aguda del útero puerperal / 83
Tratamiento / 84
Sangramiento posterior al parto / 85
Retención de restos placentarios / 85
Síntomas / 86
Diagnóstico / 86
Tratamiento / 87
Necrosis y expulsión parcelaria o total del área de la histerorrafia en el
puerperio después de la operación cesárea / 89
Vasa previa o inserción velamentosa del cordón. Rotura del seno marginal
placentario / 89
CAPÍTULO 4
Operación cesárea / 90
Cambios hemodinámicos / 90
Sistema respiratorio / 91
Sistema digestivo / 91
Frecuencia de la operación cesárea en Cuba, Latinoamérica y algunos paí-
ses seleccionados / 91
Situación actual en Cuba / 92
Actitud médica / 97
Actitud de las pacientes y los familiares / 97
Cesárea segura para la reducción del riesgo materno / 102
Algunas situaciones especiales / 104
Cesárea y hemorragia / 104
Cesárea y fenómenos tromboembólicos / 104
Cesárea y enfermedad hipertensiva / 105
Cesárea y hepatopatías / 105
Cesárea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105
Cesárea y asma bronquial / 106
Justificación / 109
Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto con
presentación cefálica / 113
Distocia mecánica (desproporción cefalopélvica) / 114
Prueba de trabajo de parto / 115
Presentación pelviana / 116
Asistencia del trabajo de parto / 119
Sufrimiento fetal / 120
Cesárea anterior / 122
Indicaciones de la cesárea programada / 124
Algunas consideraciones indispensables / 126
Investigaciones sobre la cesárea / 126
Perspectivas / 127
CAPÍTULO 5
Ligadura de las arterias hipogástricas en las grandes hemorragias obstétricas / 128
Arteria ilíaca interna o hipogástrica / 128
Ramas parietales / 128
Arteria uterina / 129
Ramas viscerales / 129
Arteria vaginal / 130
Arteria hemorroidal media / 130
Circulación colateral / 130
Indicaciones de la ligadura de arterias hipogástricas en la urgencia obs-
tétrica / 131
Técnica quirúrgica y complicaciones / 131
Lesiones de la vena hipogástrica / 132
Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas / 133
CAPÍTULO 6
Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio / 136
Nomenclatura de los factores (F) de la coagulación y su comportamiento en
la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) / 136
Cambios hematológicos durante la gestación / 136
Cambios hematológicos durante el parto y después del parto / 137
Cambios hematológicos en el postparto inmediato / 137
Coagulación Intravascular Diseminada / 138
Mecanismos normales de la coagulación / 138
Clasificación etiológica (Bachamann Modificada/enfoque fisiopatológico) / 143
Fisiopatología / 143
Anatomía patológica / 147
Evolución biológica / 148
Cuadro clínico / 149
Exámenes de laboratorio / 150
Tratamiento / 152
Preeclampsia-eclampsia / 154
Síndrome de feto muerto / 154
Aborto séptico / 155
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 156
Consideraciones finales / 156
CAPÍTULO 7
Embolismo del líquido amniótico / 158
Vías de entrada en el embolismo de líquido amniótico / 159
Cuadro clínico / 159
Diagnóstico / 160
Tratamiento / 161
Complicaciones de las pacientes politransfundidas / 161
Tratamiento quirúrgico / 162
CAPÍTULO 8
Tromboembolismo venoso durante el embarazo / 164
Incidencia / 164
Fisiopatología / 165
Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica / 166
Factores personales / 167
Factores relacionados con el embarazo / 168
Profilaxis / 169
Métodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo / 170
Métodos farmacológicos / 170
Métodos no farmacológicos / 171
Fallas de la tromboprofilaxis / 171
CAPÍTULO 9
Infección puerperal / 173
Etiología / 173
Fuentes de contagio / 174
Factores de riesgo / 174
Factores generales de riesgo de infección / 174
Fisiopatología / 175
Formas clínicas / 176
Endometritis puerperal / 176
Otros estudios / 177
Tratamiento / 178
Pelviperitonitis y peritonitis / 179
Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisión sexual / 180
Sífilis / 180
Sífilis y embarazo / 181
Gonorrea / 181
Gonorrea y embarazo / 181
Clamydia trachomatis / 181
Clamydia trachomatis y embarazo / 182
CAPÍTULO 10
Hipertensión y embarazo / 183
Clasificación / 183
Hipertensión gestacional preeclampsia-eclampsia / 184
Factores de riesgo / 185
Fisiopatología / 185
Factores contráctiles derivados del endotelio / 187
Calcio / 188
Tratamiento / 191
Preconcepcional o preventivo / 191
Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194
Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestación / 194
Hipertensión arterial crónica / 200
Tratamiento obstétrico / 201
Hipertension transitoria o tardía / 201
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreañadida / 202
Consideraciones finales / 202
CAPÍTULO 11
Fibroma y embarazo / 204
Diagnóstico / 206
Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206
Miomectomía durante el embarazo / 211
Histerectomía puerperal en el fibroma y el embarazo / 211
CAPÍTULO 12
Anestesia en las complicaciones obstétricas / 222
Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222
Anestesia obstétrica / 224
Anestesia para la operación cesárea / 224
CAPÍTULO 13
Diabetes en el embarazo / 229
Composición del servicio de diabetes y embarazo / 230
Atención preconcepcional a la mujer diabética / 230
Precisión del control metabólico / 231
Precisión de las complicaciones crónicas de la DM / 231
Otros aspectos de interés / 231
Atención ambulatoria a la mujer diabética embarazada / 232
Diabéticas gestacionales (DG) / 232
Diabéticas pregestacionales / 234
Atención hospitalaria en sala / 234
General y metabólica / 234
Obstétrica / 235
Atención durante el parto y el postparto / 235
Lactancia materna en la embarazada diabética / 237
Reclasificación postparto / 238
Manifestaciones clínicas de hipoglicemia / 238
Tratamiento de la hipoglicemia / 238
Manifestaciones clínicas de hiperglicemia / 239
Tratamiento de la hiperglicemia sintomática / 239
Funciones de la enfermera especializada en la atención a la paciente diabé-
tica (embarazada) / 239
CAPÍTULO 14
Enfermedades agudas del hígado y el embarazo / 241
Consideraciones sobre la patogenia y la patología / 242
Cuadro clínico / 243
Esteatosis aguda del hígado y el embarazo / 244
Exámenes de laboratorio / 245
Complicaciones maternas / 246
Tratamiento obstétrico / 246
CAPÍTULO 15
Cardiopatía y embarazo / 256
Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257
Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258
Modificaciones durante el puerperio / 258
Alteraciones semiológicas / 258
Cambios no patológicos de las enfermedades cardiovasculares / 259
Electrocardiograma / 259
Radiografía de tórax / 259
Ecocardiograma / 259
Influencia de la gestación sobre la cardiopatía / 260
Influencia de la cardiopatía sobre la gestación / 260
Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardiópatas / 261
Absolutas / 261
Relativas / 261
Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestación / 261
Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261
Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262
Clasificación de las cardiopatías según el riesgo materno / 262
Alto riesgo / 262
Mediano riesgo / 263
Bajo riesgo / 263
Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el em-
barazo / 263
Vía del parto / 263
Indicaciones cardiovasculares de cesárea / 263
Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264
Recomendaciones anestésicas / 264
Tratamiento profiláctico contra Endocarditis bacteriana / 264
Pacientes que no llevan tratamiento profiláctico / 265
Algunos fármacos más utilizados durante el embarazo, el parto y el puer-
perio / 266
Administración de líquidos / 266
Diferentes grupos de patologías cardiovasculares durante el embarazo / 267
Estenosis valvulares / 267
Insuficiencias valvulares / 267
Cardiopatías congénitas cianóticas no operadas / 267
Cardiopatías congénitas cianóticas operadas / 268
Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268
Coartación de la aorta / 268
Otras cardiopatías congénitas operadas / 268
Otras miocardiopatías / 269
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Drogas más utilizadas / 270
Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Trasplante cardiaco y embarazo / 271
Cirugía cardiaca y embarazo / 271
Fármacos cardiovasculares y embarazo / 271
Fármacos no seguros / 271
Fármacos relativamente seguros (sin efectos teratogénicos) / 272
Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante
cardiópata / 272
CAPÍTULO 16
Influenza A (H1N1) y embarazo / 274
Indicaciones que cumplir en la etapa epidémica de la influenza A (H1N1) en
hospitales / 275
Indicaciones que cumplir en la etapa epidémica de la influenza A (H1N1) a
la embarazada / 276
Protocolo de atención Influenza A (H1N1) / 278
Criterios de diagnóstico / 278
Factores de riesgo de evolución desfavorable / 279
Consideraciones sobre el uso del oseltamivir / 281
Manejo en área roja / 281
Seguimiento en salas de hospitalización / 283
Evolución diaria, detección de las complicaciones. Recomendaciones para
el tratamiento / 284
Tratamiento medicamentoso / 285
Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento res-
piratorio / 285
Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento
respiratorio / 285
Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontáneo / 286
Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir / 287
Conducta con el neonato / 287
BIBLIOGRAFÍA / 289
Prólogo
EL AUTOR
Introducción
Hemorragias.
Primera mitad del embarazo
Aborto
El aborto es la interrupción de la gestación antes del inicio del período perinatal
definido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 días) de
gestación (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acos-
tumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 sema-
nas y tardío a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.
Formas clínicas
Amenaza de aborto
Síntomas: el primer síntoma es la hemorragia; aparece después de la falta mens-
trual de varias semanas, su aparición es frecuente antes de las 17 semanas. El
sangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de aparecer el san-
grado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la mujer compara
con cólicos menstruales. Al hacer el examen físico se aprecia que esos dolo-
res coinciden con el útero en contracción. El cuello uterino está cerrado, largo,
sin modificaciones anatómicas.
Complicaciones
La retención de los anexos ovulares adquiere este término cuando transcurren
más de 6 h de la expulsión del feto (Tarnier y Budín, 1945), la hemorragia en el
curso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer.
Es menos cuantiosa, si obedece a la retención de la placenta y la membrana.
La complicación más frecuente y grave es la infección (fiebre alta, escalo-
fríos, taquicardia, hipotensión). Las complicaciones tardías se refieren a infla-
maciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusión tubaria
bilateral, todas como secuela de la sepsis.
El aborto infectado o séptico puede presentar graves complicaciones de en-
dometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamiento
antibiótico y de evacuación instrumental, siendo indispensable la histerectomía
total con doble anexectomía. En las complicaciones por sepsis se recomienda la
administración conjunta de fármacos anticoagulantes (heparina sódica o mejor
fraxiheparina).
Aborto inminente
Se puede actuar empleando:
1. El método farmacológico (misoprostol).
2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se
procede con esta técnica quirúrgica, con anestesia general; previo tacto
vaginal para conocer la forma, el tamaño y la posición del útero; se observa
el cuello uterino, si no está bien dilatado, se usan bujías de Hegar y se realiza
la revisión de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara ante-
rior, posterior y bordes laterales, así como el fondo uterino hasta tener la
seguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.
Aborto diferido
Se hace referencia al cuadro clínico en que, muerto el huevo in utero, no es
expulsado al exterior. El médico actuará bien con el método farmacológico (mi-
10 Embarazo, parto y puerperio
Aborto en curso
Se facilitará la expulsión del huevo en un cuello uterino dilatado, con presencia
de sangrado, o pérdida, o ambas de líquido amniótico: empleando soluciones
salinas con oxitocina pesada; también se puede usar misoprostol.
Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata de
un aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incom-
pleto, por lo que es obligatorio la revisión instrumental de la cavidad
uterina. Con la administración del misoprostol es frecuente la expulsión
completa del producto de la gestación). No obstante, ante la menor duda de
presencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonográfico de la
cavidad uterina.
las mujeres del Nuevo y Viejo mundos, no está exento de un alto riesgo. Cada
día se estiman en más de 55 000 los abortos en condiciones de riesgo, de esos
95 % en países en vías de desarrollo, lo cual conlleva una elevada tasa de
morbilidad y mortalidad maternas. La Organización Mundial de la Salud (OMS),
estima que a escala mundial una de cada 8 muertes maternas se debe a compli-
caciones relacionadas con el aborto.
Quizás ningún otro problema en el campo de la salud ha suscitado más con-
troversias que el aborto. En 1984, el tema más problemático en la Conferencia
Internacional sobre Coagulación, celebrada en México, fue la situación del aborto
en los programas de planificación familiar. De acuerdo con una publicación de
la OMS, en los países desarrollados donde el aborto es legal y se practica dentro
del sistema de salud, la mortalidad materna es menor (un deceso por cada 100 000
abortos realizados). En cambio, en países en vías de desarrollo donde el aborto
es legalmente restringido se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1 000
muertes por cada 100 000 procedimientos.
En la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, en el Cairo,
auspiciada por Naciones Unidas, en 1994 y la cuarta Conferencia de las Muje-
res que tuvo lugar en Beijing, en 1995, se reafirmaron los derechos de la mujer
en el área sexual y reproductiva, En esa conferencia se acordó que los dere-
chos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que son reconocidos por
leyes y documentos internacionales. Este derecho, considerado básico de cada
pareja e individuo, es decidir libre y responsablemente el número de hijos que
decidan tener, el intervalo entre ellos, así como tener acceso a la información y
a los medios para hacerlo, que no es más que el derecho a obtener el máximo
estándar de la salud sexual y reproductiva.
El aborto, en América Latina, es más crítico por que no está legalizado. Sin
embargo, actualmente, en muchos países de Europa, Asia, América Latina y en
un creciente número de países del Tercer Mundo se utilizan medicamentos para
interrumpir un embarazo, como métodos alternativos para la evacuación uterina
por medios físicos (curetaje y aspiración). Es importante que el personal de
salud conozca la relevancia que, actualmente, tienen los medicamentos interrup-
tores del embarazo en muchos países y que, apoyándose en la evidencia cientí-
fica, el personal de salud considere y defina el valor potencial de estos fármacos
para su uso en la región.
Frente a la ilegalidad del aborto en muchos países, las mujeres han adoptado
una doble estrategia: iniciarlo practicándose ellas mismas alguna maniobra abortiva
o recurriendo a un tercero y, posteriormente, acudir al hospital para la termina-
ción del aborto incompleto, procederes de alta morbilidad y mortalidad.
El aborto farmacológico ha revolucionado como una nueva técnica para la
interrupción del embarazo no deseado, utilizando vías adecuadas que no requie-
ren hospitalización de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los
12 Embarazo, parto y puerperio
Frecuencia
La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulación menstrual, se
desconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se con-
trolan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes países.
Estimados actuales
De 30-35 millones de abortos inducidos cada año representan:
1. De 40-70 por cada 1 000 mujeres en edad fértil.
2. De 200-460 por cada 1 000 nacidos vivos.
3. De 26-31 millones, cada año, son abortos legales.
4. De 10-22 millones, cada año, son abortos ilegales.
Indicaciones
El tratamiento farmacológico para la interrupción del embarazo es altamente
eficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mínimo de efectos secun-
darios. En algunos países, se practica la interrupción farmacológica del embara-
zo combinándose el uso del misoprostol con otros medicamentos como
mifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se es-
tudian en los momentos actuales.
Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abor-
tivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la más importante es la
posibilidad de diversas vías de administración, facilidad para las pacientes y
reducción de las reacciones adversas.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 15
Otras áreas donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es la dilata-
ción del cérvix, previo al aborto quirúrgico. Estudios realizados señalan que de
tres a cuatro horas antes del proceder se obtiene más dilatación cervical para
disminuir la frecuencia de complicaciones, como daño cervical y perforaciones
uterinas durante la dilatación, la aspiración o el curetaje. Hoy en día se usan con
frecuencia, en procedimientos combinados en el aborto del segundo trimestre
(12-22 semanas), con una alta taza de eficacia. En este grupo se incluyen cuando
está indicado por problemas sociales, así como por indicación médica a causa
de malformación fetal.
En la actualidad, el misoprostol es utilizado en el aborto espontáneo incompleto,
para evitar los riesgos del legrado uterino. Por último, su uso en el aborto diferido
ha tenido gran aceptación y alta eficacia, evitando riesgo de morbimortalidad.
El misoprostol solo, como método farmacológico para abortar, induce la fuer-
za de la contracción abortiva que facilita el desprendimiento y la subsiguiente
expulsión del saco gestacional, su eficacia puede estar en relación directa con la
cantidad del misoprostol que se absorbe y el pase al torrente circulatorio.
Se deben tener en cuenta algunos criterios imprescindibles en las indicacio-
nes para el uso del aborto médico:
1. La paciente debe tener un perfil psicosocial adecuado que permita una
comunicación y una información sobre el proceder.
2. Se debe brindar un servicio de aborto quirúrgico en una unidad rectora, en
caso de emergencia, complicación o falla del método.
3. Se debe tener el permiso de la paciente para practicar el aborto (consen-
timiento informado).
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupción del emba-
razo en pacientes con las características siguientes:
1. Presencia de cifras tensionales elevadas, por encima de 160/90 mmHg.
2. Con historia de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares.
3. Pacientes mayores de 40 años de edad.
4. Que presenten mala salud general.
5. Presencia de enfermedades crónicas como hepatopatías y neuropatías.
6. En mujeres fumadoras, especialmente las que fuman más de 10 cigarrillos
al día.
7. En pacientes con Diabetes Mellitus descompensada.
8. En portadoras de infección genital activa.
9. Que hayan tenido sangramiento uterino previo al proceder.
10. En pacientes alérgicas a las prostaglandinas.
16 Embarazo, parto y puerperio
Precauciones
Se recomienda lo siguiente:
1. Examen físico general y ginecológico para precisar la edad gestacional.
En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografía abdo-
minal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectópico.
2. La ecografía se debe repetir después del aborto farmacológico, para con-
firmar el éxito del método.
3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamental-
mente hemoglobina y hematocrito.
4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal.
5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serología para el diag-
nóstico de sífilis.
6. Determinación VIH.
7. También se debe detectar el grupo sanguíneo y el factor Rh, y en las
casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D,
posterior al proceder.
Efectos secundarios
Los fármacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayoría, no
llegan a generar complicaciones médicas o quirúrgicas mayores, y en gran me-
dida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos.
El sangrado vaginal y los cólicos son efectos que están presentes en el aborto
médico y es expresión de que el producto está produciendo contracciones ute-
rinas efectivas.
Se debe señalar que los cólicos están vinculados con la dilatación cervical y
la expulsión del producto de la concepción (evacuación uterina), tal como ocurre
en el aborto espontáneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que
no genere preocupación y ansiedad y lo considere una complicación. Se reporta
que el dolor abdominal de tipo cólico está presente en 85 % de las pacientes.
Los efectos secundarios comunes son náuseas, vómito y diarrea. Estas ma-
nifestaciones gastrointestinales están presentes, independientemente de las do-
sis y las vías de administración; por lo general desaparecen después de la expulsión
del producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son más severos,
cuando la vía utilizada es la oral o sublingual.
Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.
2. En el segundo trimestre se puede usar como dosis inicial 400 μg entre las 13 y
15 semanas por vía vaginal. También se usa 200 μg entre las 16 y 20 semanas,
por vía vaginal y repetir dosis durante 6-12 h, si no hubo respuesta.
3. Si fuera un aborto incompleto, se debe administrar una dosis de 600 μg por
vía oral o 400 μg por vía sublingual, como única dosis y realizar control en
7 días.
4. En el huevo anembrionado se usa una dosis única de 800 μg por vía vagi-
nal. Se sugiere, además, que las tabletas deben ser humedecidas, lo cual
favorece una mayor absorción y un paso al torrente circulatorio más rápi-
do del medicamento, también se debe hacer una limpieza previa de la
vagina con agua y jabón.
5. Las reacciones adversas estarán presentes después de aplicada la prime-
ra dosis del medicamento, por lo que la frecuencia no va a incrementar las
reacciones secundarias.
Embarazo ectópico
En toda mujer que esté entre 12 y 45 años de edad y presente dolor en bajo
vientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazo
ectópico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen
su diagnóstico y tratamiento a tiempo, acabará con la vida de muchas mujeres
que lo padecen.
El embarazo ectópico es la implantación del huevo fuera de la localización
habitual o normal. Su incidencia está aumentando en muchas partes del mundo.
En Cuba constituyó 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre
1985 y 1995, y en los últimos 6 años es de 12 %.
El embarazo ectópico complicado (roto) es una causa importante de muerte
materna. La mayoría de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar,
si se hace un diagnóstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapia
ágil y efectiva.
Concepto
El embarazo ectópico es el que no anida en el sitio de implantación normal
dentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muer-
te de la mujer que lo padece y el producto de la concepción casi siempre se
pierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubáricos (60 %
ampulares, 30 % ístmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 %
corresponde a otras localizaciones: ováricas, cervicales, intraligamentarias y
abdominales.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 19
Grupos de riesgo
En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen:
1. Antecedentes de inflamaciones pélvicas, principalmente por Clamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
3. Embarazo ectópico anterior.
4. Esterilización tubárica.
5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.
6. Anticonceptivos por vía oral.
7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
8. Fumadoras.
Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectópico en toda mujer que
presente como factores predisponentes:
1. “En mujer sana, sin antecedentes algunos de enfermedad”.
2. Enfermedad inflamatoria pélvica.
3. Anormalidades anatómicas de las trompas.
4. Cirugía previa en las trompas.
5. Masas tumorales extrínsecas que compriman las trompas.
6. Anomalías del cigoto.
7. Endocrinopatías, deficiencias del cuerpo lúteo, en ovulación tardía.
8. Dispositivo intrauterino (DIU).
9. Embarazo ectópico anterior.
10. Anticonceptivos con gestágenos en dosis bajas.
11. Técnicas de fecundación asistida.
12. Fumadoras.
servadora, pues por lo general, son casos graves donde se ha roto la pared
tubárica. A continuación se describen las características fundamentales de esta
forma clínica en comparación con la anterior.
Cuadro clínico
Síntomas del embarazo ectópico
La paciente, al interrogarla, dice “que se siente embarazada” y puede presentar
modificaciones generales en su organismo y locales en el aparato genital (zonas
de pigmentación, hipertrofia de las mamas con secreción de calostro, aumento
discreto del útero y con consistencia blanda).
Entre los síntomas subjetivos precoces se señala, la pérdida de sangre geni-
tal, que aparece después de un período de amenorrea. En ocasiones, el sangra-
do es escaso y la paciente no precisa su amenorrea, la cual puede ser interpretada
como de origen menstrual, pero la época y su calidad son diferentes. Aparece
entre dos fechas catameniales, es escasa, pegajosa y de color oscuro.
El dolor es en forma de cólico (signo de Martín) casi nunca persistente, loca-
lizado hacia la trompa enferma y se irradia en la pelvis, es frecuente que coinci-
da con la pérdida de sangre. Puede existir constipación, disuria, dificultad para
orinar y neuralgias, que corresponden a trastornos por compresión.
Síntomas objetivos
Se exploran mediante el tacto y la palpación combinados. Cerca o junto al útero,
coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor de
volumen diferente, según las semanas de embarazo, elástico, fusiforme, ovoide
o en “cuerno de la fortuna”. A veces es posible encontrar un surco entre el
útero y la trompa (embarazo ístmico y ampular), también se puede palpar un
desplazamiento pulsátil en el ángulo inferior del tumor, debido al desarrollo vas-
cular que impuso la gestación ectópica.
En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porción uterina
de la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesférico. Si
progresa la gestación, los ángulos del útero grávido se colocan en un mismo eje
vertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de esta
forma queda la trompa grávida más alta que la contra lateral.
Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde está bien definido el embarazo gemelar.
Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del
embarazo ectópico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. También
es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinado
bien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras
horas.
La cirugía conservadora (salpingostomía con aspiración del contenido o el
ordeño tubárico), se realiza solo cuando la otra trompa está dañada, obstruida o
ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y está aparentemente normal, es
preferible efectuar la resección de la trompa dañada, pues así se corren menos
riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de emba-
razo ectópico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a reali-
zar una cirugía conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento
con Beta-HCG de la actividad trofoblástica.
En todos los casos con embarazo ectópico se recomienda administrar antimi-
crobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria en
caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son
las más empleadas en este momento. Además:
1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen físico.
2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma
de atención primaria de salud y del nivel hospitalario.
30 Embarazo, parto y puerperio
– Punción abdominal.
– Legrado diagnóstico.
– Laparoscopia.
– Otras.
Las punciones alertan sobre la complicación y la laparoscopia permite el
diagnóstico exacto y el tratamiento:
1. Dosificación de gonadotropina coriónica: su dosificación directa per-
mite el seguimiento de la curva de producción de esta hormona por el
tejido trofoblástico. En el embarazo ectópico su producción es menor.
2. Ultrasonografía (abdominal y vaginal): en ocasiones su diagnóstico es
muy seguro, pues detecta un saco con latido. También logra múltiples
signos de valor diagnóstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal per-
mite lograr más detalles.
3. Punción del fondo de saco de Douglas: es muy útil para diferenciar el
embarazo no complicado del que no lo está; esta alerta evita muchos
accidentes graves y problemas. Se debe realizar con una aguja gruesa.
4. Punción abdominal: es un valioso auxiliar, cuando se sospecha una rotu-
ra y la punción vaginal es negativa.
5. Legrado diagnóstico: al legrar el útero en el momento en que se practica
la punción, se puede conocer si existe influjo de gonadotropina coriónica
sobre el endometrio, y descartar el aborto si se encuentran vellosidades.
El resultado del estudio histopatológico del endometrio puede, en algunos
casos, conducir a interpretaciones equivocadas.
6. Laparoscopia: ya no es solo el método diagnóstico por excelencia, por su
seguridad, sino que también es una excelente forma de tratamiento.
Frecuencia
La frecuencia de la mola varía de acuerdo con el país. Es muy frecuente en
Filipinas (1 x 200 embarazos), seguida de países del sudeste asiático como Viet
Nam y Laos. En un estudio de las décadas 1960 a 1980 aparecieron después
Japón y China. En América del Norte, en esos años, era menor de 1 x 1 250
embarazos, en Europa 1 x 1 000 embarazos y en España 1 x 1 088 embarazos
(Botella y Clavero Núñez, 1982).
Síntomas y signos
En 50 % de las pacientes con enfermedad trofoblástica la desproporción de
más aparece entre el crecimiento del útero y las semanas de amenorrea. El
útero es blando, pastoso, aumentan sus diámetros transversales, con crecimien-
to a saltos y generalmente, no se aprecian latidos fetales ni presencia fetal. Solo,
excepcionalmente, aparece la forma clínica de mola embrionada. No obstante
34 Embarazo, parto y puerperio
se señala que el tamaño normal del útero puede ser en 20 % y 30 % menor para
la edad gestacional (atrófica).
No aparecerán signos de embarazo intrauterino a la auscultación del foco
fetal ni al utilizar el ultrasonido Doppler. Por radiografía no se apreciará esque-
leto fetal, aunque el útero tenga un tamaño superior de 20-24 cm. Temprano en
su evolución puede aparecer hiperémesis gravídica grave, que no se puede
corregir con la terapia habitual utilizada en los vómitos simples del embarazo.
En algunas formas clínicas llamaría la atención la aparición temprana del sín-
drome preeclampsia-eclampsia, antes de las 15 semanas.
El signo clínico constante es el sangrado en menor o mayor cuantías, a veces
abundante, incluso puede llevar a la paciente al choque hipovolémico con peli-
gro de muerte.
El sangramiento intenso ocurre en el momento que se inicia la expulsión
vesicular de la mola. Sin embargo, en ocasiones, la expulsión de las vesículas se
produce acompañada de un sangramiento discreto o moderado.
Es característico ver las vesículas en racimos o sueltas que toman el aspecto
de uvas y permiten que el médico haga el diagnóstico de certeza.
En el examen físico, el tacto y la palpación bimanual, se aprecian tumores
bilaterales de ovarios (tecaluteínicos) en 30-40 %, que deben desaparecer en
las primera semanas posteriores a la evacuación del material vesicular intraute-
rino. De no ocurrir así, la presencia o persistencia de tumores de ovarios bilate-
rales son elementos a considerar en el diagnóstico de enfermedad trofoblástica
maligna.
Cuando no se conocía la ecosonografía, ante la fundada sospecha de enfer-
medad trofoblástica (gonadotropinas elevadas, etc.) y descartando el embarazo
múltiple se inyectaba sustancia de contraste intrauterino, lo que provocaba imá-
genes radiológicas características, en “panal de abejas”.
Actualmente, en el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad trofoblástica
gestacional, se utiliza la dosificación cuantitativa de la fracción beta de la gona-
dotropina coriónica. El dolor aparece cuando se inicia la expulsión vesicular y es
producto de las contracciones uterinas, tal como ocurre en el aborto y el parto.
En el curso evolutivo de la enfermedad trofoblástica gestacional, en la forma
maligna o invasora, también llamada destruens, se puede perforar la pared uteri-
na y aparecer hemorragia intraabdominal intensa y a veces mortal. La enferme-
dad puede debutar con el cuadro clínico de choque hipovolémico severo, taquifigmia,
palidez e hipotensión. Además, es frecuente que invada los conductos vasculares
y se produzcan metástasis en la vagina, la vulva, los pulmones, las encías, el
cerebro, el riñón, el hígado y en los diferentes sistemas y órganos de la mujer.
Las metástasis toman la forma de nódulos hemorrágicos oscuros que aparecen
y se necrosan con facilidad, desapareciendo para reaparecer en otras localizacio-
nes. La tos y la hemoptisis siempre harán pensar en metástasis pulmonares.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 35
Tratamiento
Aun en su forma clínica benigna no tiene un pronóstico definido, solo su evolu-
ción posterior asegura su benignidad. Hace unos años se administraba de forma
sistemática la quimioterapia profiláctica metotrexato 75 mg como dosis total
fraccionada en 15 mg por día durante 5 días. Actualmente, en Cuba, se ha
abandonado ese tratamiento porque cuando es posible su seguimiento 80 % de
ellas se cura de manera espontánea. Es recomendable, en países en vías de
desarrollo, donde es difícil el seguimiento, utilizar 75 mg de metotrexato como
dosis total posevacuación.
El método actual e ideal es la evacuación por aspiración con vaccum, utilizando
cánula gruesa. Simultáneamente, se utiliza una solución pesada de oxitocina
por vía endovenosa, 1 000 mL de solución salina (para evitar intoxicación hídrica)
con 30-40 U de oxitocina a goteo rápido (40 gotas), igual a 60 u 80 mU/min.
36 Embarazo, parto y puerperio
Clasificación de la OMS-NCI
Etapa I. Enfermedad confinada al útero.
Etapa I A. Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo.
Etapa I B. Enfermedad confinada al útero con un factor de riesgo.
Etapa I C. Enfermedad confinada al útero con dos factores de riesgo.
Etapa II. Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) extendida fuera del úte-
ro, pero limitada a las estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho).
Etapa II A. ETG infiltra estructuras genitales sin factores de riesgo.
Etapa II B. ETG infiltra fuera del útero, pero limitado a las estructuras genitales
con un factor de riesgo.
Etapa II C. ETG infiltra fuera del útero, pero limitado a las estructuras genitales
con dos factores de riesgo.
Etapa III. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimien-
to de infiltración del tracto genital.
Etapa III A. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conoci-
miento de infiltración sin factores de riesgo.
Etapa III B. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conoci-
miento de infiltración, con un factor de riesgo.
Etapa III C. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conoci-
miento de infiltración, con dos factores de riesgo.
Etapa IV. Cualquiera otra metástasis en otro sitio.
Etapa IV A. Cualquiera otra metástasis en otro sitio, sin factores de riesgo.
Etapa IV B. Cualquiera otra metástasis en otro sitio, con un factor de riesgo.
Etapa IV C. Cualquiera otra metástasis en otro sitio, con dos factores de riesgo.
Esquema EMACE
cada tercer día, hasta completar 150 mg. La gonatrofina coriónica descendió a
cifras normales en el término de 1 semana. Por ecosonografía se observó la
cavidad uterina lineal y disminución de las tumoraciones bilaterales de ovarios.
Por esta razón se decidió no realizar un segundo legrado de cavidad uterina al
séptimo día. En la actualidad, la paciente evoluciona favorablemente. A conti-
nuación se muestran fotografías de esta operación (Figs. 9-12).
En diciembre de 2006 tuvo una recaída detectada muy temprana, por eleva-
ción de cifras de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica. En un
estudio por ecosonografía transvaginal se observó una pequeña lesión en la
pared posterior del útero. Se recomenzó el tratamiento, esta vez utilizando el
esquema EMA-CO, es decir, utilizando etopósido de platino, 100 mg/m² endo-
venoso, durante 30 min; actionomicina D, 0,5 mg endovenoso directo; meto-
trexato: 100 mg/m² de superficie directo o 200 mg/m² endovenoso por infusión
diluida en 1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua, este ciclo el primer día. Se
administró actinomicina D, ectopósido de platino y ácido fólico, el segundo día.
Al octavo día se indicó ciclofosfamida, 600 mg/m² endovenoso; vincristina, 1,0
mg/m² endovenoso directo. Se repitió el ciclo los días 15, 16 y 22 (cada dos
semanas). En total se administró 4 ciclos completos a la paciente y se logró la
normalización de las cifras de fracción beta gonadotropina coriónica, aunque se
apreció alteración de las enzimas hepáticas, que fueron interpretadas como
hepatitis tóxica.
Ahora, en el año 2009, tres años después de la remisión clínica, tiene un
embarazo de 18 semanas y es traída al hospital América Arias por la doctora
Marta Osorio Rodríguez del Servicio de Quimioterapia Experimental, del Insti-
tuto de Oncología, profesional que ha asistido a la paciente con dedicación y
amor, y de forma personal la acompaña a la consulta de Enfermedades Asocia-
das al Embarazo.
A partir del pensamiento obstétrico, considero que esta paciente pudo haber
presentado en el debut de la enfermedad, la forma clínica llamada corioadeno-
ma destruens, que con frecuencia evoluciona con alta malignidad.
Expreso mi criterio que esta gestación es un indicador de curación o al
menos de una evolución muy favorable. El embarazo se desarrolló bien, solo el
feto presentó, al final de la gestación, un crecimiento intrauterino restringido
leve (el niño pesó 2 200 g al nacer). La vía del parto fue por cesárea y se
observó integridad de ambas trompas de Falopio en el acto operatorio.
2
Hemorragias.
Segunda mitad del embarazo
Formas clínicas
Placenta previa marginal. Es aquella cuya superficie o reborde placentario
alcanza el orificio cervical interno.
Placenta previa lateral o simplemente baja. Es la que se inserta en el
segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno o a menos de 10 cm
entre el orificio cervical interno y el reborde placentario.
Placenta previa oclusiva parcial o total. Es aquella cuya superficie cubre
el orificio. La oclusión puede ser total o parcial. Esta apreciación clínica se debe
hacer en la fase activa del trabajo de parto, o sea, con dilatación del cuello
uterino de 4 cm o más. Será parcial si solo parte del orificio cervical es ocluido
por la placenta y total si la placenta ocupa todo el área de la dilatación cervical.
Cuadro clínico
Será fácil explicar los signos y síntomas de esta anomalía del embarazo, si se
separa con un guión la placenta “pre-vía” del parto, es decir, se coloca la pla-
centa por delante de la presentación e interfiere los mecanismos de adaptación
durante el final del embarazo y el parto. Esto provocará distocias mecánicas por
situación fetal anómala (transversa y oblicua), distocias dinámicas y fenómenos
de desprendimiento parciales del área placentarias, durante el período de for-
mación del segmento inferior y durante la dilatación del cuello uterino.
48 Embarazo, parto y puerperio
Diagnóstico
En la actualidad, la ecosonografía localiza la zona de implantación placentaria y
de forma rápida ratifica el diagnóstico. En realidad, el estudio de ultrasonografía
desplazó los otros medios auxiliares de diagnóstico en esta complicación de la
gestación, trasladando a la historia de la Obstetricia la placentografía por estu-
dios blandos de rayos X, la placentografía contrastada por arteriografía y la
técnica de Ude al llenar de contraste la vejiga materna y medir la separación
entre esta y el polo fetal. No obstante, como se señaló al principio del tema, “la
inserción baja placentaria en las últimas décadas ha incrementado su frecuen-
cia, seguro que al intervencionismo intrauterino, legrados, regulaciones, etcéte-
ra”. Se considera importante reiterar que la práctica de ultrasonidos múltiples
durante la gestación y en su mayoría innecesarios, favorecen el hiperdiagnósti-
co y al vigilar la evolución de la gestación con asiduidad se aprecia como al
crecer el útero grávido, arrastra consigo la torta placentaria alejándola del orifi-
cio cervical interno.
Se insiste, por tanto, en recordar a Pinard cuando decía “el mejor obstetra es
el que mejor sabe esperar” y como adelanto al tratamiento se recomienda la
vigilancia y observación de la cuantía del sangrado, y el estado general de la
50 Embarazo, parto y puerperio
Tratamiento
Cuando se sospeche la posibilidad del diagnóstico de inserción baja placentaria,
se debe ingresar o trasladar la paciente a una institución que posea unidad
quirúrgica, para intervenir en cualquier momento si fuera necesario.
Ingresada en la maternidad, es imprescindible indicarle a la gestante hemo-
grama completo, grupo y factor RH. En la sala se vigilará con especial cuidado
el pulso, la tensión arterial y la cuantía del sangrado, observando directamente
los apósitos y el número de estos. No se debe obviar la temperatura y reiterar
que el sangrado hace perder la condición de “huevo puro” al saco gestacional,
permitiendo el ascenso de gérmenes de la vagina al espacio deciduocorial, lo
que provoca que la infección sea otra complicación en la placenta inserta baja.
El ingreso hospitalario y la vigilancia de la paciente será por el tiempo nece-
sario. Es posible que la repetición de pequeños e “inocentes” sangramientos, no
alerten en relación con las cifras del hemograma que, inadvertidamente, des-
cienden. Se debe estar atento a esta posibilidad e indicar hemogramas repetidos
y, sobre todo, vigilancia clínica del estado general de la gestante.
Proceder obstétrico
En primerísimo lugar, se reitera: Independiente de la edad gestacional y por
ende de la supervivencia o no del feto, si el sangrado es abundante, se actuará
a favor del bienestar materno, en otras palabras, no es ético ni profesionalmente
aceptable el riesgo de dilatar el tratamiento quirúrgico y definitivo para terminar
el curso de la gestación, en espera de madurez fetal.
Segundo, proceder ante las diferentes formas clínicas de la inserción baja
placentaria.
En la placenta previa, forma clínica oclusiva total, se debe esperar el término
de la gestación; si se logra, se debe realizar cesárea abdominal electiva, con una
incisión uterina longitudinal (Fig. 13) segmento-corpórea, siempre por un perso-
nal calificado de mayor experiencia.
El equipo quirúrgico estará preparado ante la posibilidad de acretismo pla-
centario, o tal vez de un sangrado por atonía uterina, ya que en esta zona de la
anatomía muscular uterina las fibras musculares no se entrecruzan y, por tanto,
no se establecen “las ligaduras vivientes de Pinard”, siendo frecuentes los acci-
dentes hemorrágicos.
En las formas clínicas de placenta previa baja, lateral o marginal se debe
intentar la rotura artificial de las membranas ovulares, para que cese el estira-
miento de las membranas amnióticas del reborde placentario y la presentación
fetal apoye sobre la placenta. Si el sangrado cesa y el trabajo de parto progresa,
el parto vaginal será el ideal; de no ser así, se procederá a la operación cesárea.
52 Embarazo, parto y puerperio
Epidemiología
Es una de las causas de sangramiento durante la segunda mitad de la gestación.
Es una complicación que afecta 2,5 % de los embarazos según las series de
Vargas. En un estudio realizado por la Sección de Medicina Perinatal de la
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 53
Etiopatogenia
La causa de la entidad es desconocida, sin embargo existen varios factores con
los cuales se asocian estos cuadros, los más importantes son los trastornos
hipertensivos durante la gestación, aunque es también importante señalar que
ya esta asociación no es tan frecuente como se creía antes, no obstante se logra
asociar con el 40 %-60 % de todos los casos.
Existe otro grupo de causas que puede desencadenar este evento, pero su
aparición es menos frecuente:
1. Traumatismos externos.
2. Descompresión brusca en el caso de polihidramnios.
3. Diabetes pregestacional.
54 Embarazo, parto y puerperio
Complicaciones
Se pueden presentar las complicaciones siguientes:
1. Accidente de Couvelaire (apoplejía uteroplacentaria). La sangre de-
rramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias mio-
metriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el
tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y a veces los ligamentos an-
chos. A causa de esta infiltración sanguínea el miometrio pierde su propie-
dad contráctil. Es más frecuente en embarazos con trastornos hipertensivos
(Figs. 14 y 15).
La solución de este cuadro compromete la vida reproductiva futura de la
mujer, puesto que es necesaria la práctica de una histerectomía obstétrica
para resolverlo y además puede ser la causa de una muerte materna.
2. Coagulación Intravascular Diseminada [CID]. Es un cuadro produci-
do por el paso a la circulación materna de tromboplastina hística (liberada
por la placenta), en los espacios intervellosos. La tromboplastina, junto
con el calcio y los factores V y VII de la coagulación, activan el paso de
protrombina a trombina y esta el paso de fibrinógeno a fibrina. Esto da
lugar al cuadro de coagulación vascular diseminada que afecta a los dife-
rentes órganos. En una segunda fase se origina una hiperfibrinolisis para
compensar este exceso de coagulación; lo cual ocasiona trastornos he-
morrágicos, ya que, por un lado, se consumen los factores de coagulación
y, por el otro, los Productos de Degradación de la Fibrina (PDF), produci-
dos en la hiperfibrinolisis compensatoria, tienen acción antitrombina y al-
teran la función plaquetaria, favoreciendo el sangrado.
Este trastorno de la coagulación se autolimita al eliminar la causa que lo
produce, es decir, en este caso, al evacuar el útero.
Se ha observado que la CIVD aparece en 10 % de los casos de Despren-
dimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI), llegando a
más de 30 % en los casos graves.
Este evento aparece, generalmente, cuando el hematoma tiene más de 8-10 h
de evolución.
3. Insuficiencia Renal Aguda. El colapso circulatorio periférico y la sobre-
distención uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riñones.
4. Choque hipovolémico. Se produce por la hemorragia brusca y masiva,
con exteriorización o sin esta de la sangre por los genitales. Esto se tiene
que seguir muy de cerca, pues a pesar de que la sangre que se exterioriza
en la mayoría de las veces no es abundante, puede ocasionar una falsa
sensación de seguridad al personal no muy adiestrado en el manejo de
estos casos.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 57
Diagnóstico
Es bueno señalar que el diagnóstico de esta entidad es eminentemente clínico,
ya que el tiempo es vital para la sobrevida fetal y en ocasiones maternas, por lo
que el médico que trate pacientes con este problema él mismo necesita hacer el
seguimiento, sobre la base del cuadro clínico que presenta la paciente y prescin-
diendo de métodos auxiliares de diagnóstico, siempre que le sea posible.
En medicina nada es absoluto, por lo que el diagnóstico del que se habla es
presuntivo. El diagnóstico de certeza solo se hará cuando tengamos la placenta en
nuestras manos, porque, ¿cuántos obstetras no hemos operado con urgencia ges-
tantes con una clínica de hematoma retroplacentario y en el acto quirúrgico no
encuentran este hallazgo, si no otro? No obstante, es preferible el error médico
que obviar el diagnóstico presuntivo de hematoma retroplacentario con feto vivo.
Los elementos siguientes orientarán para el diagnóstico:
1. Embarazo con más de 20 semanas y antes del tercer período del parto.
2. Sangramiento genital no muy abundante, incluso puede no presentarse
(está ausente hasta en 10 % de los casos), y no se corresponde con el
estado de las pacientes.
3. Dolor intenso en el abdomen.
4. Puede haber hipertonía con dificultad para palpar partes fetales.
5. Puede aparecer choque.
6. Grados variables de compromiso fetal que pueden ir desde taquicardia,
diferentes grados de sufrimiento fetal agudo hasta la muerte del producto.
7. La utilización de los métodos complementarios en esta entidad tiene usos
muy limitados puesto que como se ha planteado el US es muy esclarece-
dor, pero solo se hará cuando el equipo se encuentre en el mismo lugar de
la gestante y haya dudas en el diagnóstico.
En algunas gestantes que se están realizando algún estudio ultrasonográficos
por alguna razón que no sea buscando un hematoma retroplacentario este ha-
llazgo es fortuito.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 59
Diagnóstico diferencial
Placenta previa. Presenta hemorragias abundantes, progresivas, sangre roja,
rutilante, líquida, sin dolor y sin hipertonía uterina. El feto generalmente está
vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia.
Rotura uterina. En caso de hemorragia interna, se piensa en esta dolencia,
pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el útero (cesá-
rea o miomectomía anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y choque,
útero pequeño, que a veces no se palpa, el feto se palpa “debajo de la piel” muy
superficial y, generalmente, muere.
Rotura del seno marginal. Este cuadro tiene similitud con la placenta pre-
via; la hemorragia es silenciosa, por lo común moderada, de sangre roja sin
coágulos; no hay dolor ni aumento de tamaño del útero y no afecta el estado
general de la embarazada. Ocurre en el período expulsivo.
Colecistitis aguda y apendicitis aguda. En estos cuadros existe dolor ab-
dominal sin hipertonía uterina, sin hemorragia y sin alteración del bienestar fetal.
Rotura de vasa previa. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 1 000 par-
tos-1 de 5 000 partos de todos los embarazos y se asocia con alta mortalidad
fetal 33 %-100 %, según Danforth. Su diagnósitco se hace cuando los vasos
fetales se palpan a través del orifico cervical interno, recorriendo las membra-
nas amnióticas, reconociendo su latido.
Tratamiento
Siempre que se va a enfocar el tratamiento de una entidad en Medicina se debe
pensar primero si es posible prevenirla, luego ver si es predecible y, finalmente,
tratar la enfermedad de forma específica una vez instaurada y luego tratar sus
secuelas. De existir estas secuelas, se debe tratar de reintegrar al individuo a su
medio social y con la mayor calidad de vida.
Algunos autores hablan de un tratamiento profiláctico, pero es evidente que
esto significaría trabajar sobre los factores de riesgo que antes se señalaron y
60 Embarazo, parto y puerperio
Existe una prueba clínica muy valiosa para determinar el momento oportuno
y la vía de la extracción fetal en la eventualidad de hematoma retroplacentario
con feto muerto sin trastornos de la hemostasia. Para eso, es indispensable
calcular, de manera aproximada, la hora en que, clínicamente, se inició el des-
prendimiento prematuro de la placenta, es decir, la aparición del dolor abdomi-
nal, el sangramiento o ambas. Esta prueba durará cerca de 6-8 h. Cobo, Quintero,
Estrada y colaboradores, de Colombia, clasificaron a los hematomas retropla-
centarios en dos grandes grupos, según los parámetros de la contracción uterina
y la respuesta uterina; ellos constataron (por medio de registros) la hipertonía
uterina, siempre por encima de 12 mmHg, señalando en tres grupos: de 12-20
mmHg = débil, de 20-30 mmHg = media; mayor de 30 mm Hg = fuerte.
Los dos primeros grupos están comprendidos dentro del tipo I, con fre-
cuencia de contracciones de 4-8 en 10 min y con una actividad uterina de
hasta 240 UM. Tipo II, se identifica por tono uterino de 30 mmHg o más, sin
embargo, la frecuencia de las contracciones es mayor. Las pacientes de tipo I
tienen respuesta a la estimulación con oxitocina, mientras que las del tipo II no
responden a la oxitocina exógena. Estos elementos trasladados a la vigilancia
clínica, se pueden resumir de la siguiente manera: después de romper membra-
nas y administrar oxitocina, se aprecia que el trabajo de parto progresa en un
tiempo de 6-8 h contadas desde el inicio probable de la enfermedad, se puede
presuponer que la fibra muscular uterina no está comprometida y puede produ-
cirse el parto transpelviano (tipo I). Si se observa que, aunque se administre
oxitocina, no se palpan contracciones superpuestas a la hipertonía uterina, se
puede inferir que el músculo uterino está severamente infiltrado y no va a pro-
gresar el trabajo de parto, por lo que el proceder será la extracción del feto y la
placenta por histerotomía.
Vía de la interrupción
La vía de la interrupción dependerá de lo analizado con anterioridad. Si el pro-
ducto está vivo y es viable se debe practicar de inmediato la operación cesárea.
En estas circunstancias solo se permitirá el parto transpelviano, si es inminente
de forma espontánea o por medio de otros métodos como fórceps, espátulas o
ventosa.
Con un producto muerto pero con presentación transversa y sobre todo con
estado materno comprometido, se debe practicar la operación cesárea. Duran-
te el proceder quirúrgico es necesario detenerse unos minutos para ver el esta-
do del útero una vez evacuado el feto y sus anejos, porque si el útero presenta
signos de estar infiltrado y recuerda al útero de Couvelaire se debe colegiar
nuevamente el caso con el personal de más experiencia y practicar la
histerectomía obstétrica.
El parto transpelviano se permite, si la gestante no tiene comprometido su
estado general y está en trabajo de parto. En ocasiones, en gestantes con feto
muerto, estado general conservado y condiciones cervicales favorables (Bishop
igual o mayor de 6), se puede intentar una inducción corta que no dure más de
6 h y bajo supervisión estricta. Si en este tiempo no se ha producido el parto se
debe interrumpir la gestación por cesárea, por los peligros que esto significa
para la madre. Este proceder se justifica en las condiciones anteriormente deta-
lladas para la madre, porque se ha demostrado que el parto en estas pacientes
ocurre rápido.
El puerperio inmediato es el momento más crítico de esta complicación. Se
debe poner especial atención a:
1. Mantener la volemia y las constantes hematológicas con soluciones sali-
nas y sangre preferentemente fresca. Se evitarán los expansores plasmá-
ticos, por ser desagregantes plaquetarios.
2. Control estricto de signos vitales cada 15 min.
3. Control de la diuresis horaria.
4. Observación rigurosa de los valores de hemoquímica.
Aspectos controvertidos
Existen autores que hablan de pacientes con hematomas pequeños y con emba-
razos inmaduros a los cuales deciden poner maduración pulmonar y dejar evo-
lucionar hasta que el feto sea viable. En estos casos, muchas veces lo primero
que pasa es que se pone en duda el diagnóstico de la entidad y, de ser real este,
la gestante debe tener una vigilancia estricta para poder diagnosticar muy tem-
prano cualquier complicación materna o fetal.
Pronóstico
Las embarazadas que presentan esta complicación son pacientes de alto riesgo
materno-fetal, porque a los problemas derivados del cuadro en sí, se agrega
generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensión, etc., lo cual
condiciona alternativas difíciles en el manejo de estas pacientes. El pronóstico
materno ha mejorado sustancialmente en los últimos tiempos y las muertes se
observan en los cuadros graves, mientras que el pronóstico fetal sigue siendo
muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.
El hematoma retroplacentario es una complicación severa que debe ser re-
suelta por el equipo de guardia que recibe a la paciente.
Rotura uterina
La rotura uterina es una importante y terrible complicación. Se entiende como
tal cualquier solución de continuidad de la porción supravaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo del útero grávido. Al tratar este tema se exclu-
yen las perforaciones uterinas en el curso del legrado instrumental, durante el
aborto incompleto, la interrupción del embarazo y el legrado diagnóstico.
Frecuencia
En los Estados Unidos de Norteamérica y otros países desarrollados el texto
de Iffy-Kaminetcky (1986) señala una frecuencia de 1 por cada 1 000 partos-
1 en 2 500 partos, con cifras inferiores en Canadá y Suecia. En países en vías
de desarrollo varía de 1 por cada 93 partos (Uganda) -1 por cada 415 partos
(India).
En los países desarrollados su frecuencia se mantiene en los últimos años, a
expensas de las cicatrices uterinas previas por operación cesárea y, con menos
frecuencia, por miomectomía.
64 Embarazo, parto y puerperio
Diagnóstico
Anamnesis
Durante la atención prenatal el médico debe profundizar en el interrogatorio
sobre la existencia de posibles causas capaces de provocar una rotura uterina.
Serían por tanto, causas predisponentes las siguientes:
1. Todas aquellas que modifican la contextura de la fibra muscular uterina,
debilitándola, por ejemplo: la multiparidad que conlleva a la degeneración
granulograsosa o hialina del útero.
2. Proceso de endometritis anteriores al embarazo que originan infiltración
del tejido conjuntivo.
3. Las cicatrices por cesáreas, miomectomías, etcétera.
4. Lesiones originadas en partos anteriores.
5. Degeneraciones por leiomiomas, carcinomas cervicales o enfermedad tro-
foblástica.
Se debe analizar y comparar también el peso fetal en partos anteriores y del
embarazo actual. Si hubo distocia e instrumentaciones en partos previos, exis-
tencia de tumores previos (fibromas uterinos, tumores de ovarios) como obs-
66 Embarazo, parto y puerperio
táculo a la vía del parto, adolescentes con falta de desarrollo en los genitales
externos, hidrocefalia o macrosomía fetal actuales, es importante determinar la
situación fetal (transversal y oblicua) y la actitud fetal (indiferente, frente, cara).
Evaluar, clínicamente, la pelvis (tacto mensurador de Pinard) precisando án-
gulo de la arcada pubiana, diámetro promontoretropubiano, longitud del sacro,
excavación del sacro (cóncavo, convexo, rectificado) y características de las
espinas ciáticas.
En franco trabajo de parto es indispensable valorar la evolución en el parto-
grama. Es inobjetable realizar y vigilar la prueba de trabajo de parto.
En resumen, determinar si existe una real estrechez pelviana (desproporción
cefalopélvica). El autor recomienda el consejo del ya fallecido maestro doctor
Celestino Álvarez Lajonchere: “En una pelvis normal para una cabeza fetal
flexionada, si la cabeza estuviera solamente en actitud indiferente sería como si
el feto pesará de 1,5-2 kg más que su peso real, y entonces pudiera provocar
una desproporción cefalopélvica”. Lógicamente, en actitud de frente o cara
(mento posterior), este evento será muy evidente.
Estas simples reflexiones, deben convencer de la necesidad de hacer una
evaluación clínica cuidadosa de la pelvis y de la importancia del partograma en
toda mujer.
Cuadro clínico
Los síntomas y signos de la rotura uterina pueden ser desde muy leves hasta
intensos y alarmantes.
En la rotura espontánea que se produce como consecuencia, por ejemplo, de
una dehiscencia de una cicatriz por cesárea anterior, no siempre el dolor es
insidioso, tolerable, raramente aparece el choque y la sensación de muerte emi-
nente. Es difícil que el feto se sienta a la palpación abdominal, pero sí es fre-
cuente un dolor localizado en la zona de la cicatriz uterina anterior. En muchas
oportunidades, sorprenderá la apertura espontánea de la histerorrafia segmen-
taria observando las membranas, íntegras y partes fetales en el curso de una
cesárea.
Es oportuno señalar que la rotura uterina espontánea es más frecuente, cuando
se realizó incisión longitudinal segmento-corpórea que en las incisiones segmen-
tarias arciformes. Sin embargo, cuando la incisión es longitudinal solo en el
segmento se iguala el riesgo de rotura con la técnica quirúrgica segmentaria
arciforme.
El cuadro clínico es más grave en las roturas uterinas activas o traumáticas,
por la toma del estado general de la paciente, su gravedad y su real peligro de
morir en choque hipovolémico severo.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 67
1. Toda paciente con riesgo de rotura debe ser remitida antes del término de la
gestación a un centro que posea unidad quirúrgica y recursos suficientes.
2. Las pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina
se deben vigilar estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del término
de la gestación (39-40 semanas).
3. Realizar el diagnóstico precoz de la desproporción cefalopélvica y de las
situaciones y presentaciones viciosas.
4. Graficar el trabajo de parto en el partograma OMS.
5. La versión interna con gran extracción pelviana es una maniobra peligrosa
que solamente se indica en el segundo gemelar, en situación transversa.
6. Se debe prestar atención de excelencia a:
a) El seguimiento correcto del trabajo de parto.
b) La adecuada utilización y control de los oxitócicos.
c) La aplicación correcta del fórceps o la espátula.
d) No se deben utilizar las maniobras de Kristeller.
Tratamiento obstétrico
En la inminencia de rotura uterina, una vez hecho este diagnóstico, se retira la
oxitocina, si se le está administrando. Se pueden utilizar tocolíticos, pero con
cautela en sus dosis. Además:
Diagnóstico
Ante un sangramiento posterior al parto se debe realizar siempre un metódico
análisis de la anamnesis y un cuidadoso examen físico, y reconsiderar cómo fue
el parto; se revisará el partograma y cuántas horas duró el trabajo de parto;
cómo se desarrolló el período activo, es decir, el período de dilatación; si se
instrumentó ¿en que variedad de posición?; ¿se usó oxitocina? ¿a cuántas miliu-
nidades por minuto fue la perfusión? Se hará un cálculo de las pérdidas sanguí-
neas por observación personal y se verá el último hematocrito previo al parto y
uno indicado de urgencia. Después se procederá a tomar, personalmente, la
tensión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la diuresis; observar la piel
de las palmas de las manos y los pies, la mucosa conjuntival, la perfusión tisular,
la humedad y la temperatura de la piel, en fin, el estado general de la paciente.
Para continuar con el examen físico, se indagará si tiene fatiga o mareo al
incorporarse. Se colocará un trocar grueso en dos venas periféricas y se iniciará
perfusión de cristaloides y coloides, localizando en el banco de sangre, glóbulos
y derivados homólogos con los de la paciente. Se indicará grupo y factor, coagu-
lograma completo, hemoglobina y hematocrito y se colocará sonda vesical para
evacuar vejiga y medir diuresis horaria.
Examen físico
De inmediato se explorará el abdomen por palpación superficial o profunda,
buscando si existe distensión o dolor, o ambas, así como la descompresión brus-
ca (Blumberg) o simplemente si es normal.
A continuación se realizará el examen del útero puerperal y se buscará si
está blando, o contraído, su forma y tamaño. Después se pasa al tacto vaginal y
la palpación bimanual; es posible que se necesite analgesia o anestesia, por lo
que es indispensable junto al médico la presencia del anestesiólogo, sin perder
de forma absoluta la percepción del síntoma dolor durante el examen.
Se introduce entonces la mano enguantada y, gentilmente, se explora el inte-
rior del útero: cara posterior, bordes derecho e izquierdo y fondo del cuerpo
uterino. Para examinar la cara anterior y el segmento inferior, con la otra mano
libre se extiende hacia arriba el segmento, sobre todo en el repliegue de unión
con el cuerpo uterino; es en este sitio donde con mayor frecuencia aparecen
desgarros uterinos y dehiscencias de cicatrices anteriores al embarazo actual.
Si el examen físico es normal, se extrae la mano enguantada y se procede al
examen del cuello uterino. Es preferible auxiliarse con valvas que sujetadas por
un ayudante.
Con una buena luz, se verá si existen desgarros y si es posible apreciarlos en
todo su trayecto. De haber desgarros del cuello, se suturan a puntos separados,
Hemorragias posteriores al parto 73
Atonía uterina
Se trata del sangramiento posterior al parto. Esta pérdida de sangre, cuando
ocurre en poco tiempo, es más peligrosa que una hemorragia en cantidad igual
o mayor, pero se produce en forma lenta.
En otras oportunidades, no hay gran hemorragia externa. Aunque se haya
efectuado un desprendimiento normal de la placenta, la sangre se acumula den-
tro del útero y la hemorragia vaginal es mínima. Sin embargo, la sangre acumu-
lada intraútero es de tal magnitud que la paciente puede morir.
El sangrado anormal, cataclísmico, generalmente se produce por ineficacia
de la contracción uterina, lo que no permite que las “ligaduras vivientes de
Pinard” logren su propia hemostasia al contraerse el músculo uterino y las fibras
musculares pincen los gruesos vasos de la circulación materno-placentaria.
La mayoría de las veces este accidente hemorrágico acontece después de
un parto prolongado, donde la contracción uterina es débil y su proteína contrác-
Hemorragias posteriores al parto 75
Acretismo placentario
Debemos iniciar este tema recordando algunos fenómenos que ocurren en el
parto normal o tercer período del parto.
Este período del parto comprende cuatro tiempos o etapas:
1. Desprendimiento de la placenta.
2. Desprendimiento de las membranas.
3. Descenso.
4. Expulsión.
La placenta normal hemocorial al final del embarazo se encuentra separada
por una delgada estructura (membrana de Nitabush) de la circulación materna
fetal. Ambas están en íntima relación y como consecuencia de la contracción
uterina se va a desprender y separar la placenta del útero grávido.
En estos mecanismos intervienen procesos anatómicos e inmunológicos, es
como si existiera en la normalidad una penetración de las vellosidades hasta un
límite. Ya se hizo referencia a esto cuando se trató el tema de la placenta previa,
la similitud que existe entre el embarazo normal y un tumor fisiológico que infil-
traba el corion hasta un punto en el que por diferentes razones se detenía.
Inmediatamente después del parto, el útero se retrae e involuciona para adap-
tarse a un menor contenido. En este momento las contracciones uterinas son
muy intensas e incluso, si se estuviera dosificando oxitocina endógena, se com-
probaría su mayor nivel. Las contracciones acortan el segmento de la pared
uterina sobre el que está implantada la placenta (tejidos diferentes), entonces la
pared uterina en su retracción y acortamiento desgarra las trabéculas y los
vasos que la unen con la placenta. Es probable que intervengan también fenó-
menos o procesos necrobióticos en esta estructura trabecular (necrobiosis de
coagulación, degeneración hialina y adiposa, calcificaciones).
El plano de desprendimiento de la placenta está situado en la capa más su-
perficial de la esponjosa y la parte profunda está fija en la decidua.
En el acretismo placentario las conexiones uteroplacentarias son tan íntimas
que impiden el desprendimiento placentario. La fusión de la placenta con la
pared uterina puede ocurrir algunas veces y estará limitada solamente a algunos
cotiledones o comprender a toda la superficie placentaria. Las vellosidades co-
riales pueden penetrar profundamente en la pared uterina atravesando la muco-
sa y establecer relaciones tan estrechas que no es posible diferenciar el límite
de separación entre ambas constituciones anatómicas.
La causa, en algunos aspectos, no está bien esclarecida, pero se señalan
enfermedades del endometrio (endometritis) y afecciones inflamatorias de la
placenta (placentitis) debidas a gérmenes que pueden ascender desde la vagina
hasta el espacio deciduocorial (infecciones de transmisión sexual).
80 Embarazo, parto y puerperio
Formas clínicas
Clásicamente se pueden clasificar en:
1. Placenta adherente. Se caracteriza porque las vellosidades atraviesan
toda la capa esponjosa de la decidua y llegan hasta la capa muscular sin
penetrar en esta.
2. Placenta increta. Caracterizada por la penetración exagerada en las ve-
llosidades coriales. Microscópicamente, se demuestra que las vellosida-
des penetran en pleno miometrio.
3. Placenta percreta. En esta variedad, la penetración de las vellosidades
coriales es profunda, son capaces de llegar hasta el peritoneo visceral del
útero e incluso implantarse en órganos vecinos como la vejiga.
Cuando la placenta invasora ha atravesado toda la pared uterina y ha pene-
trado en la cavidad peritoneal o en las estructuras adyacentes, la manifestación
clínica es una hemorragia en el sitio de penetración. Si atraviesa o penetra por el
cuerpo uterino puede provocar un hemoperitoneo a cualquier edad gestacional
en la que ocurra el proceso. Si es en la vejiga aparecerá hematuria.
El diagnóstico de certeza, desdichadamente se hace en el momento del san-
grado al intentar extraer la placenta. En realidad, es difícil, aunque se debe tener
en mente, en el análisis preoperatorio de operación cesárea por cesárea ante-
rior y en el estudio ultrasonográfico previo, cuando se comprueba una placenta
implantada en el área de la cicatriz.
Cuando se hizo referencia a la placenta previa, se señaló que era indispensa-
ble personal médico de experiencia en esta intervención.
Tratamiento
El tratamiento de esta complicación hemorrágica del puerperio es la histerecto-
mía obstétrica. McKeogh, en 1951, propuso un programa de no intervención ni
Hemorragias posteriores al parto 81
placenta percreta que, generalmente, aparece en la zona anterior del útero, casi
siempre en el lugar de una cicatriz por cesárea anterior y que penetra en la
vejiga por su cara posterior. Esta eventualidad es muy grave y difícil de solucio-
nar. El cirujano debe ser conocedor de esta región y tratar de lograr la hemos-
tasia uterina, realizando la ligadura bilateral de ambas arterias hipogástricas
previamente a la histerectomía, recordando que este procedimiento de ligadura
de las hipogástricas no es efectivo en muchos casos de esta complicación, por-
que la irrigación vesical no depende únicamente de las arterias hipogástricas,
sino también de las ilíacas externas.
Después, se debe realizar la histerectomía sin insistir en extraer las vellosida-
des placentarias implantadas en la vejiga, pues solo se logrará el incremento
del sangrado y lesiones vesicales. Se sugiere hacer hemostasia de todos los
vasos que sangren, dejando in situ, si es necesario, fragmentos del útero y la
placenta. Cuando se logre la hemostasia, se tratará de colocar el peritoneo
anterior recubriendo la cara posterior de la vejiga y, con peritoneo visceral pos-
terior del útero, recubrir la cúpula o muñón uterino, de tal manera que no coinci-
da sutura con sutura.
Existen otras complicaciones que pueden asociarse a la placenta previa y al
acretismo placentario:
1. Tromboembolismo pulmonar masivo, como consecuencia de trombos for-
mados en vasos de pequeño, mediano y gran calibres.
2. Embolia de sincitiotrofoblasto, que se revelará en muchos de los espacios
vasculares pulmonares, durante la autopsia.
En el postoperatorio de estas pacientes se administra heparina sódica o fraxi-
heparina, previendo estas complicaciones.
El acretismo placentario es causa de muerte materna por la realización obli-
gada de intervenciones quirúrgicas y reposiciones masivas de sangre.
El éxito del tratamiento dependerá de la habilidad de todo el equipo quirúrgi-
co, la capacidad y profesionalidad del personal de enfermería, la movilidad y la
calidad de los transfusionistas y el laboratorio, en fin, del colectivo de salud
comprometido con la atención de la paciente.
En la placenta percreta, algunos autores administran citostáticos (metotrexa-
to) con la intención de hacer desaparecer las áreas placentarias inaccesibles, de
muy difícil alcance quirúrgico. El autor no tiene experiencia práctica con este
tratamiento, pero lo considera acertado bajo condiciones especiales y debe for-
mar parte del arsenal de posibilidades terapéuticas; piensa que las dosis de
metotrexato serían altas, de 50 mg cada tercer día hasta 150 mg.
Hemorragias posteriores al parto 83
el accidente son los desgarros del cuello uterino: la maniobra de Credé realizada
en un útero relajado e intempestivamente. También puede asociarse con mal-
formaciones congénitas del útero (raro).
El cuadro clínico estará determinado por el grado de inversión uterina que se
describió anteriormente. Así aparecerán síntomas locales como dolor en bajo
vientre repentino que se irradia hasta los muslos, sensación de pujo cuando el
útero comprime el recto. Aparecerá ausencia, por palpación abdominal, del cuerpo
del órgano y desaparecerá del hipogastrio el tumor uterino puerperal.
El diagnóstico se hace con el tacto y la palpación bimanual, con lo cual se
clasifica el grado de inversión. Habitualmente se tacta con los dedos el tumor
redondeado, blando, sangrante, con la placenta aún adherida. En la inversión
total el útero invertido se exterioriza fuera de la vagina, azulado y, si han pasado
horas, la inversión tendrá fetidez y esfacelos.
Los síntomas generales estarán dados por la cuantía del sangrado y el cho-
que que se produce por hipovolemia y tironamiento de tejidos peritoneales.
En la paciente que se atendió en África en 1979, primaba la fetidez y la
palidez de la mujer, pero no hay que engañarse, lo que causa la muerte es el
sangrado abundante y el choque, si no se actúa de inmediato.
Tratamiento
Primero hay que prevenir, y condenar maniobras intempestivas aplicadas por
impericia e imprudencia. El hacer médico se debe dirigir hacia el intento de
reducir la inversión, digitalmente, al mismo tiempo que se combate el choque
neurogénico y las pérdidas masivas de sangre. Primero se termina de despren-
der la placenta bajo anestesia general, rechazando el fondo del cuerpo uterino
con los dedos, lo que se logra casi siempre con facilidad.
Si la inversión es completa o total, se comienza la reducción por los últimos
tejidos que se exteriorizaron, buscando la unión de la vagina y el cuello uterino,
y haciendo suaves y gentiles presiones continuas alrededor de todo el cuello y
reduciendo cada vez mayor cantidad de tejido hasta la reposición total del órgano.
Después de reducir la inversión, se indica siempre la administración de solu-
ciones cristaloides con altas dosis de oxitocina y ergonovina, para evitar una
nueva inversión del órgano. En ocasiones, debido a la sepsis o por la imposibili-
dad de revertir la inversión total del útero puerperal, es obligado realizar una
histerectomía total que puede ser vaginal o abdominal.
En mi paciente decidí histerectomía total abdominal. Previamente se hizo
disección cuidadosa del peritoneo visceral anterior y se rechazó lo más que se
pudo la vejiga para no lesionarla. Después se seccionó el anillo, el cual cedió y
permitió recuperar el cuerpo uterino con pinzas erinas hasta su total reducción.
Hemorragias posteriores al parto 85
Síntomas
Los signos clínicos son locales o generales, según aparezca la hemorragia antes
o después de la expulsión de la placenta. Los locales son:
1. La hemorragia constituye el signo más importante. Casi nunca es solo
intrauterina, sino mixta o externa. La hemorragia externa es indolora, la
mujer percibe salida de líquido caliente por la vagina y la vulva; la pérdida
puede ser inadvertida, si no se vigila cuidadosamente su aparición. Puede
ser muy intensa, brutal, en forma de un chorro de sangre líquida o en
grandes coágulos que inundan las sábanas, o simplemente continúa flu-
yendo a gotas rápidas o en hilo continuo, inagotable, a veces discontinuo,
escapándose coágulos con cada contracción uterina. La cantidad de san-
gre expulsada se evalúa a la vista directa y por su repercusión sistémica
se inicia de inmediato la reposición de volumen calculado.
2. La hemorragia intrauterina distiende la cavidad uterina y aparecerán mo-
dificaciones de la situación y consistencia del útero. El útero estará blan-
do, aumentado de tamaño; se dirige hacia la derecha, mal involucionado y
de contornos mal definidos.
La distensión hemorrágica del órgano puede limitarse al segmento inferior o
localizarse en un cuerno, cuando la placenta está atrapada en ese lugar.
Los signos y síntomas generales o sistémicos estarán relacionados con el
volumen de sangre perdida. Aparecerá sed, falta de aire, vértigos, lipotimia,
palidez extrema, pulso rápido y débil, la nariz y las extremidades inferiores esta-
rán frías. La tensión arterial desciende, disminuirá la diuresis y de continuar
aparecerá el choque severo hipovolémico y, eventualmente, la muerte.
Diagnóstico
Al examinar la placenta, posterior al parto (inspección que se debe hacer en
todos los partos), se observa que la placenta está incompleta por su cara mater-
na. El lecho del cotiledón retenido muestra un aspecto anfractuoso y es imposi-
ble coaptar de los bordes de la zona cruenta. En el caso de retención de cotiledones
aberrantes se observa en las membranas, por transparencia y cerca del borde
placentario, el extremo truncado del vaso que alimentaba el cotiledón retenido.
Obsérvese que no se está recomendando la revisión manual intrauterina como
rutina, en realidad se condena por el peligro de sepsis que inútilmente conlleva.
Hemorragias posteriores al parto 87
Tratamiento
Es útil enfocar el proceder obstétrico de la manera siguiente.
1. Tratamiento preventivo:
a) Respetar y cumplir la fisiología del alumbramiento, sin intervenir, solo
expectante y con abstención de masajes uterinos o tracción sobre el
cordón. Ya se señaló que es preferible el parto dirigido con oxitocina y
aun antes de la terminación del período expulsivo.
b) Examen cuidadoso de la placenta, después del parto, en todas las pa-
cientes, para estar seguros de su integridad.
c) Vigilar y cuidar a la paciente en la sala de puerperio inmediato o las
camas de alojamiento conjunto, cuantificar las pérdidas de sangre, la
tensión arterial, el pulso, la involución uterina (globo de seguridad).
Asegurarse de que no exista globo vesical que favorezca la subinvolu-
ción uterina y, de existir, evacuarlo espontáneamente o incluso por sonda
vesical.
2. Tratamiento definitivo o curativo:
a) En primer lugar, su objetivo es lograr la hemostasia, diagnosticando y
actuando para suprimir la causa de la hemorragia.
88 Embarazo, parto y puerperio
Operación cesárea
Cambios hemodinámicos
Se produce un aumento del volumen plasmático entre las 28 y las 32 semanas;
también se incrementa el número de eritrocitos, pero en menor cuantía. En la
gestante hay un aumento del gasto cardiaco que llega a los 6 L/min, el cual se
modifica por los cambios de posición en la mujer y es mayor con la deambula-
ción y en supino, pero se incrementa en el trabajo de parto y cuando existe
anemia e infecciones.
En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran
menos las pérdidas sanguíneas; se incrementa la viscosidad de la sangre, la
trombocitopenia y el daño endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la
hemostasia.
Operación cesárea 91
Sistema respiratorio
En el pulmón, ocurren cambios en los volúmenes y mecanismos de control res-
piratorio:
1. Aumento de la capacidad vital (100 mL-200 mL).
2. Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL).
3. Disminución de la reserva expiratoria (1 300 mL-1 100 mL).
4. Disminución del volumen residual (300 mL).
5. Aumento del volumen minuto de 7,5 L/min-10,5 L/min.
6. Disminución de la pCO2 por hiperventilación (30 mmHg- 35 mmHg).
Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxígeno, que pasa
de 20 mL/min a 40 mL/min.
Sistema digestivo
El tono del esfínter esofágico inferior disminuye desde temprano en la gestación
(12 semanas) lo que, asociado con la disminución del tiempo de vaciado gástri-
co, conlleva un mayor riesgo de broncoaspiración. Además, durante el embara-
zo hay disminución de la presión coloidosmótica del plasma y aumento de la
presión capilar, lo cual tiende a elevar el filtrado plasmático y provoca mayor
riesgo de edema pulmonar.
Se ha recopilado esta somera información como elementos a tomar en cuen-
ta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexione un instante siquiera en la
trascendencia de conocer todos los cambios fisiológicos en el acto de la aneste-
sia obstétrica.
Año Nacimientos
1990 19,4
1991 20,1
1992 19,7
1993 19,4
1994 20,5
1995 22,3
1996 15,6
1997 23
1998 24,1
1999 25
2000 26,4
2001 26,5
2002 28,1
2003 31,5
2004 34,5
94 Embarazo, parto y puerperio
vaginal fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesárea y
de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal. Los reportes de Brasil muestran cifras de
mortalidad materna de 100-200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesáreas.
Además, la mortalidad asociada con cesárea electiva iterada es de 17,9 x 100 000
nacimientos.
Consecuencias neonatales
A continuación se señalan algunos factores que elevan la morbilidad neonatal:
1. La operación cesárea relacionada con la cesárea anterior se asocia con
un índice de bajo peso al nacimiento de 8,4 %, mientras que en el parto
vaginal es de 5 % al 7 %.
2. El Síndrome de Dificultad Respiratoria se observa en la cesárea entre 4 %
y 8 %, y solo en 1,2 % de los partos vaginales (6 %-15 % de estos síndro-
mes se explican por nacimiento pretérmino en la cesárea electiva).
3. Se han reportado después de la cesárea, por cesárea anterior, 16 % de
exámenes neurológicos alterados a los 4 meses de vida; después del parto
vaginal solo 10 %.
4. Hallazgos similares sobre la cesárea en la génesis de prematuridad iatro-
génica y el Síndrome de Dificultad Respiratoria, mayor incidencia de in-
fecciones, retardo en la recuperación materna luego del parto y deterioro
en la relación madre-hijo.
Actitud médica
La actitud médica hacia la cesárea ha mostrado ser quizás el factor más impor-
tante que explica las diferencias en la incidencia de cesárea, entre los distintos
médicos que asisten poblaciones similares. Entre las justificaciones que se es-
grimen por los médicos para argumentar estas distintas conductas, figura el
temor a la mala práctica (Sabala 1993; Belizan, 1991).
1. Sufrimiento fetal.
2. Distocias mecánicas y dinámicas.
3. El parto pelviano.
4. La cesárea anterior.
b) Garantizar la contractura del útero, sobre todo en los casos con riesgo
de atonía uterina.
c) Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible.
d) Garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento de todas las compli-
caciones que aparezcan en este período.
Las pacientes con riesgo de estos fenómenos deben ser valoradas, previamen-
te, por un angiólogo. Además:
1. Usar medias elásticas, correctamente.
2. Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular: hepa-
rina o fraxiheparina.
3. Movilización precoz.
4. Mantener anticoagulantes postoperatorios y si es necesario mantenerlos
por vía oral, suspender la lactancia materna.
Operación cesárea 105
Cesárea y hepatopatías
Esta situación requiere lo siguiente:
Justificación
Se inicia el análisis crítico con la incisión media infraumbilical para la apertura
abdominal. Esta técnica aborda la cavidad abdominal por la zona más débil de
la pared anterior del abdomen, en la línea alba; no presenta un plano muscular
firme y la vascularización es deficiente. Favorece la aparición de hernias
incisionales postoperatorias y al menos diátesis de los músculos rectos del
abdomen.
Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones
paramedias y, además, es bueno recordar que se hace referencia a eventos
susceptibles de dificultades serias transoperatorias y postoperatorias, en las que
es imprescindible una visión y exploración amplias del abdomen.
La técnica de Pfannestiel no permite una observación segura y cuidadosa de
la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia. Se debe señalar a
su favor que es muy segura para la prevención de la hernia postoperatoria,
siempre y cuando la técnica sea la adecuada.
Los especialistas cubanos no somos partidarios y, decididamente, nos opone-
mos a realizar las técnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas
indicaciones de operación cesárea. En definitiva, esa técnica necesita de estu-
dios serios doble ciego y comprobaciones. Hasta hoy solo se le califica como
“prometedora”, pero por supuesto nunca en pacientes con alto riesgo de graves
complicaciones. En la experiencia del autor, se ha visto obligado a reintervenir a
cuatro pacientes por hemoperitoneo.
Estas recomendaciones para la indicación de operación cesárea se basan en
la investigación del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesárea, que se
realizó entre 1998 y 1999 y se desarrolló en cuatro hospitales de la Ciudad de La
Habana, Cuba. En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40
hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y México. Su inten-
ción fue lograr una intervención científica y rigurosa que probara su eficiencia
para mantener el indicador de cesárea con una frecuencia en límites seguros y
racionales para la salud materna (Tab. 6).
110 Embarazo, parto y puerperio
Presentación pelviana
En 4 %, aproximadamente, de los nacimientos, el feto se coloca en situación
longitudinal con presentación pelviana o podálica. En la actualidad, cerca de 90 %
de los nacimientos con el feto en presentación pelviana se realiza por parto
quirúrgico, es decir, operación cesárea. Se conocen la bibliografías que propo-
nen este proceder (Biblioteca Cochrane, 2006) señala, a propósito de la cesárea
planificada para el parto en presentación pelviana a término que: “disminuyó las
muertes perinatales y neonatales, así como la morbilidad neonatal grave, pero a
expensas de cierto aumento de la morbilidad materna”. Para los países en vías
de desarrollo recomiendan la cesárea electiva, después que haya fracasado una
versión cefálica externa.
Operación cesárea 117
Durante el parto
Trasladar a la paciente a la sala de parto y cumplir los requisitos:
1. Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la
pelvis, mediante la exploración clínica y radiológica de esta (estudios pos-
teroanterior y lateral de pie).
2. Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal, así como de la
posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico. La
rotación o deflexión de la cabeza fetal, igual que la elevación de los miem-
bros superiores son signos de mal pronóstico.
3. La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin) no
hace posible el parto transpelviano.
4. Evaluación del tamaño y del peso aproximado del feto, mediante determi-
nación clínica de la altura uterina o por ultrasonografia donde sea posible.
118 Embarazo, parto y puerperio
Sufrimiento fetal
2. Causas maternas:
a) Causas que disminuyen el intercambio materno-fetal:
– Preeclampsia-eclampsia.
– Hipertensión arterial crónica.
– Hipotensión arterial aguda (decúbito supino, hipovolemia).
– Embarazo prolongado.
– Estado de excesiva ansiedad o temor.
b) Causas que disminuyen la concentración de oxígeno:
– Hipercapnia.
– Choque.
– Estados preagónicos.
3. Causas placentarias:
a) Enfermedades intrínsecas:
– Senescencia placentaria.
b) Enfermedades extrínsecas:
– Eritroblastocis.
– Diabetes mellitus.
– Nefropatía.
4. Causas umbilicales:
a) Nudos verdaderos.
b) Circulares apretadas.
c) Prolapsos o procidencias.
5. Causas fetales:
a) Anemia fetal:
– Rotura de vasos previos.
– Hemorragia fetal transplacentaria.
– Enfermedad hemolítica.
b) Dismadurez.
A continuación se hará referencia a una guía elaborada por el Grupo Latino-
americano de Cesárea, a la que se le ha añadido algunos comentarios:
1. El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto se puede hacer por
presencia de líquido amniótico meconial, sin alteraciones o con alteracio-
nes de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF).
2. Si existe líquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalúela mediante
auscultación o monitor electrónico. Si no hay alteraciones, evalúe el tra-
bajo de parto (partograma OMS) controlando periódicamente la FCF. En
diversos países y servicios consideran realizar amnioinfusión (en Cuba no
se ha generalizado este proceder).
3. Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice tacto vaginal para des-
cartar procidencia de cordón y evaluar la altura de la presentación. Si la
122 Embarazo, parto y puerperio
Cesárea anterior
En Cuba, el diagnóstico de cesárea anterior como indicación de cesárea en el
estudio ya referido que se realizó en Ciudad de La Habana, aportó 9 % del total
de estas intervenciones.
Operación cesárea 123
Perspectivas
1. Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han logrado mostrar una
intervención efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de
cesárea.
2. Los aumentos en las tasas de cesárea no pueden ser explicados por el
aumento del riesgo en la población.
3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.
4. Hay intervenciones, como el acompañamiento en el trabajo de parto, la
versión externa, la prueba de parto en cesárea anterior y la segunda opi-
nión intraparto, que permitirían un uso más racional de la cesárea.
5. La tasa ideal de cesárea propuesta por la OMS (15 %) hace cerca de
15 años pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual, ni los
frecuentes cambios tecnológicos y de actitudes ocurridos en los últimos
años.
5
Arteria uterina
1. Puede ser su origen → Independiente de la hipogástrica
→
En tronco común con la arteria hemorroidal
media o con la vaginal
2. Da ramas —— – Al uréter
– A nivel de la trompa. Termina como rama ovárica
(arco de Robertson)
– Ramas al útero
– Parte superior de la vagina
– Parte interna de la trompa
– Ligamento redondo
– Ligamiento ovárico
Ramas viscerales
1. Arteria umbilical
2. Arteria vesical superior —— – Parte superior de la vejiga
– Ligamento umbilical interno
– Parte inferior del uréter
3. Arteria conducto-deferente – Generalmente —– – Pared posterior
se origina de la vejiga
en la arteria – Ramas uretales
umbilical al uréter
130 Embarazo, parto y puerperio
Arteria vaginal
Se origina →
Independiente de la hipogástrica
→
En tronco común con la arteria Hemorroidal media o con la
vagina
Circulación colateral
hipogástrica. Esto permite una visión de la vena homóloga desgarrada que pue-
de ser clampeada en sus extremos lejanos de la lesión y suturados, logrando la
hemostasia venosa.
Se terminen estas recomendaciones sobre la técnica quirúrgica y el proceder
en sus complicaciones, con este pensamiento:
Para estar dispuestos a ligar las arterias hipogástricas, primero tene-
mos que conocer exhaustivamente el área anatómica. Es importante sa-
ber que la arteria ilíaca interna puede emerger en zonas anómalas más
bajas o en ocasiones, cruzar más abajo por encima de la iliaca externa
y si usted la observa en esta localización puede confundir la iliaca
externa con la iliaca interna y cometer entonces la imprudencia de li-
garla. Es necesario comprobar postligadura, si se mantiene el latido de
la arteria pédica y saber resolver con destreza sus complicaciones.
Trastornos de la hemostasia
durante el embarazo,
el parto y el puerperio
Nomenclatura de los factores (F) de la coagulación
y su comportamiento en la Coagulación Intravascular
Diseminada (CID)
FI Fibrinógeno (aumenta).
F II Protrombina (aumenta).
F III Trombocinasa tromboplástica tisular.
F IV Calcio.
FV Factor lábil proacelerina.
F VI Factor estable (aumenta).
F VIII Factor antihemofílico (hemofilia A).
F IX Factor Christmas (hemofilia B).
FX Factor Stuart Power.
F XI Antecedente de la Tromboplastina en Plasma (PTA).
F XII Factor Hageman.
F XIII Factor estabilizador de la fibrina (disminuido).
Mecanismo trombogénico
La trombogénesis se lleva a cabo en tres etapas:
1. Generación de la actividad tromboplastínica.
2. Conversión de la protrombina en trombina.
3. Conversión del fibrinógeno en Fibrina.
Fig. 28
146 Embarazo, parto y puerperio
Anatomía patológica
Las lesiones encontradas en las autopsias de pacientes con CID son de dos
tipos:
1. Unas dependen de la etiología.
2. En relación con el choque y los fenómenos de CID.
En esencia, las hemorragias y las trombosis irregularmente distribuidas por
diversos órganos (Tab. 7).
148 Embarazo, parto y puerperio
Evolución biológica
La CID evoluciona en tres períodos:
Primer período:
1. Duración variable.
2. Hipercoagulabilidad progresiva: se produce por Hiperactividad tromboplás-
tica del Sistema intrínseco o extrínseco y de la adhesividad plaquetaria.
3. Éstasis vascular.
El período es muy corto y pasa inadvertido en sus formas crónicas, presenta
variaciones cíclicas de su actividad.
Segundo período:
Sus manifestaciones clínicas típicas son:
1. Aparición del síndrome hemorrágico.
2. Fuerte actividad tromboplástica.
3. No se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el consumo de los
sustratos (factores) del sistema de coagulación a nivel de las microtrom-
bosis diseminada en la circulación capilar.
Tercer período:
Se intensifica el síndrome hemorrágico. Aparte del consumo de factores de
la coagulación (del segundo período) se le suma la fibrinolisis reaccional induci-
da por los depósitos de fibrina diseminados en el curso de las etapas anteriores.
Trastornos de la hemostasia... 149
Cuadro clínico
En la CID se han descrito tres tipos de hallazgos:
1. Cuadro hemorrágico. Localizado frecuentemente, pero también apare-
ce en forma difusa; cutánea, mucosa, viscerales, de intensidad variable
entre ligeras, o casi siempre masivas, que llevan al choque. Las compli-
caciones obstétricas que conducen a la CID son las más comunes, se
manifiestan como hemorragias uterinas, debido a:
a) Disminución de los factores de la coagulación.
b) Fibrinolisis secundaria.
c) Efecto inhibitorio de los productos de degradación de fibrina-fibrinóge-
no sobre la polimerización de los monómeros de fibrina.
2. Choque. El colapso circulatorio se produce por la CID o es independiente
de esta, es rebelde al tratamiento.
3. Fenómenos viscerales:
a) Piel y mucosas: petequias, equimosis cara y extremidades, venupuntu-
ras-cicatrices, infartos isquémicos por obstrucción de vasos mayores.
b) Aparato respiratorio: Blaisdell y Hardaway han atribuido:
– Insuficiencia respiratoria grave de los estados de choque a un epi-
sodio de CID, representando el agente patogénico común en el de-
sarrollo del pulmón de choque.
– Síndrome clínico denominado hemorragia pulmonar aguda, comien-
zo brusco-disnea-taquipnea, hemoptisis, filtrado difuso a los Rayos
X. La necropsia revela hemorragia y edema pulmonar.
c) Los fenómenos trombóticos y tromboembólicos, particularmente el tro-
moembolismo pulmonar en la etapa de salida de la CID, se atribuye a
un fenómeno de rebote o de hipercoagulabilidad secundaria, en la fase
de resolución del proceso de consumo de factores.
d) Riñón: la necrosis cortical bilateral, caracterizada por infartos de
ambos riñones, con la insuficiencia renal grave y la muerte dentro de
las 48 h iniciales, es la lesión más grave que desarrolla la CID en este
órgano.
e) Aparato digestivo: se manifiestan en forma de hematemesis, melena o
enterorragias, puede evolucionar al cuadro clínico denominado:
– Enterocolitis seudomembranosa producida por la toxina necrotizan-
te del Staphylococcus aureus.
– La necrosis celular hepática es frecuente hallazgo en portadores de
coagulopatía de consumo.
– En la cirrosis hepática y en la insuficiencia hepática aguda se ha
mencionado la coexistencia de CID.
150 Embarazo, parto y puerperio
Exámenes de laboratorio
Estos exámenes comprenden:
1. Evaluación de la fragilidad capilar y de la formación del tapón mucoso:
a) Recuento plaquetario: menos de 100 000 sin participación de factores
de coagulación y con participación en la sepsis por gérmenes Gram
negativo. La vida media es corta, con el tratamiento de heparina, son
normales entre dos y tres días.
Trastornos de la hemostasia... 151
b) Tiempo de sangría.
c) Prueba de resistencia capilar (Rumpell-Leed).
2. Evaluación de la generación de trombina por el sistema extrínseco:
a) Tiempo de protrombina: 12-15 s o 75-100 % de actividad protrombina
prolongado en un consumo rápido de factores de la coagulación en la
CID.
3. Evaluación de la generación de trombina por el sistema intrínseco:
a) Test de consumo de protrombina.
b) Tiempo de coagulación de Lee White.
c) Tiempo parcial de protrombina-Caolín (KPTT): 40-60 s, mide el tiempo
para la coagulación del plasma al añadir calcio + cefalina que actúa
como el factor III plaquetario y caolín que acelera la fase de contacto.
Es el test más útil para evaluar la terapia heparínica.
d) Tiempo de generación de tromboplastina: evalúa el sistema intrínseco
que en la CID esta prolongado.
4. Evaluación de la reacción trombina-fibrinógeno:
a) Dosificación del fibrinógeno (200-400 mg %, debajo de 100 mg la san-
gre es incoagulable). Son cifras normales en los casos obstétricos por
su elevación durante la gestación. Se encuentra muy disminuido en el
hematoma retroplacentario, en el cual la CID y la fibrinolisis son muy
rápidas y graves.
b) Dosificación de los factores V y VIII: El factor V siempre está dismi-
nuido, menor de 15 %-35 % de lo normal en la CID. Pierde valor en
pacientes transfundidos, solamente en sangre fresca (menor de 4 h de
extraída) también el nivel es bajo en pacientes con hepatopatías gra-
ves. El factor VIII en períodos tempranos se encuentra elevado y esto
se manifiesta por una KPTT acortada. Cuando la CID avanza, el fac-
tor VIII disminuye como expresión del consumo global de factores
(solo se realiza en laboratorios especiales).
c) Tiempo de trombina (normal, 10 s) prolongado 20-30 s, debido a tres
causas:
– Disminución del fibrinógeno.
– Produdctos de Degradación del Fibrinógeno (PDF) circulantes.
– Sangre heparinizada.
5. Evaluación de la fibrinolisis:
a) Características del coágulo: pequeño, frágil y si se centrifugan quedan
en la superficie y los glóbulos van al fondo.
b) Tiempo de lisis de euglobulinas (test de Von Kaula): se basa en la
precipitación del fibrinógeno y los componentes fibrinolíticamente acti-
vos del plasma por acidificación y la evaluación posterior de la lisis del
coágulo normal: 3-4 h. Menos de 20 s, hay un gran acortamiento por
152 Embarazo, parto y puerperio
Tratamiento
1. Tratamiento del estado de choque hipovolémico:
Para calcular el volumen sanguíneo (VS) se realiza la multiplicación siguiente:
En litros: kilogramos de peso x 0,07.
En mililitros: kilogramos x 60 (obesa o complexión débil).
kilogramos x 70 (constitución normal).
kilogramos x 80 (atlética o gestante del 3er. trimestre).
En la gravídica pueden no tener signos y síntomas (ni hipotensión ni taqui-
cardia) hasta una pérdida de 30 %-35 % (1 000-1 500 mL) como resulta-
do de los cambios fisiológicos.
Las medidas que se toman después de valorar las pérdidas son las si-
guientes:
a) Pérdidas moderadas: 20 % del volumen sanguíneo (750-1 000mL).
Administrar: cristaloides (NaCl 9 %, dextrosa 5 % o Ringer) 1 600 mL,
no se administran hemoderivados. El síntoma primordial es que hay
pérdida del conocimiento o fatiga al sentarse la paciente.
b) Pérdidas severas: 25 %-40 % del volumen sanguíneo (1 500-3 000 mL)
Administrar: cristaloides 2 000-4 000 mL, coloides (albúmina, poliglu-
kin, expansores del plasma) 500 mL-1 000 mL, glóbulos 500 mL-1 000 mL.
TA sistólica 90 o menos, diastólica 50 y pulso 100-130 latidos/min.
Trastornos de la hemostasia... 153
Preeclampsia-eclampsia
Dentro del cuadro clínico propio de esta entidad, se pueden agregar, como
procesos agravantes para los fenómenos hemorrágicos producidos por la
CID, en 8,6 % de las pacientes, y en su mayoría son trombóticos.
Estudio de la hemostasia:
1. Alteración de la hemostasia.
2. La fibrinolisis.
3. Las plaquetas.
Se destacan:
a) Aumento del fibrinógeno.
b) Disminución de las plaquetas.
c) Aumento de monómeros de fibrina (CID).
d) Aumento de fibrinopéptido A.
e) Aumento del complejo trombina-antitrombina III.
f) Disminución antitrombina III.
g) Disminuye proteína C.
h) Aumento de PAI (PAI-I y PAI-II son sustancias que cuando están
aumentadas, por ejemplo, en el embolismo de líquido amniótico, son
inhibidoras de la fibrinolisis). El PAI-I también está aumentado en la
preeclampsia.
i) Aumento de PDF.
j) Aumento de B tromboglobulina.
k) Aumento del AMPc.*
l) Aumento de Ca intraplaquetario.*
Aborto séptico
Complicado con septicemia, choque endotóxico y CID: tiene una mortalidad del
50 %-80 %. Se debe sospechar en un choque sin relación con las pérdidas y que
no responde a los hemoderivados o similares.
Características de los trastornos de la coagulación:
1. Disminuyen las plaquetas.
2. Disminuye el fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
3. Aumento de los monómeros de fibrina.
4. Aumento del PDF.
5. Aumento dímero (fracción) D.
6. Aumento fibrinopéptido A.
7. Disminuye antitrombina III.
Otros marcadores de la activación plaquetaria son:
1. Complejo trombina-antitrombina III.
2. Activación del factor X y aumento de los fragmentos 1 y 2 de la protrom-
bina.
Tratamiento:
1. Fundamentos: Evacuar el útero, detener la CID y antibioticoterapia.
156 Embarazo, parto y puerperio
Consideraciones finales
El uso de heparina ha sido discutido por algunos autores. En Cuba se ha usado
con frecuencia. Además:
1. No se han podido realizar estudios comparativos.
2. La solución del estado del choque puede solucionar el conflicto y, de man-
tenerse, no solucionarán los trastornos de la coagulación.
Trastornos de la hemostasia... 157
Cuadro clínico
El embolismo de líquido amniótico aparece con mayor frecuencia en las pacien-
tes siguientes:
1. Edad: entre 32 y 40 años.
2. Paridad: multípara de dos o más partos. Solo en 10 % de nulíparas.
3. Edad gestacional: embarazos a término o postérmino.
4. Trabajo de parto rápido (en avalancha) o lento (parto detenido).
5. Empleo de oxitocina (sobre todo cuando la estimulación de la actividad
uterina es excesiva).
6. Membranas ovulares: habitualmente en la rotura prematura de membranas.
7. Hipertensión intrauterina: en el momento de la descompresión por eva-
cuación del polihidramnios o al extraer un macrofeto mayor de 4 000 g.
8. En presencia de líquido amniótico meconial.
9. En el curso de la rotura uterina.
10. Durante le expulsión de muerte fetal intrauterina (32 %).
11. En el curso de la evacuación transvaginal o quirúrgica del hematoma re-
troplacentrario (45 %).
12. En la operación cesárea. Hemos dejado para el final la cesárea, ya que en
esta eventualidad se hace frecuente el embolismo de líquido amniótico,
posiblemente por la apertura súbita de vasos uterinos y las propias carac-
terísticas de riesgo de esta intervención en una paciente muchas veces
obesa, con poca actividad física y que en la mayoría de las veces ha
estado en reposo, ingresada días antes de la cirugía.
160 Embarazo, parto y puerperio
Diagnóstico
Es clínico y se basa en síntomas tales como escalofríos, náuseas, vómitos, agi-
tación: puede desarrollar disnea, hipotensión, dolor opresivo retroesternal, piel
de gallina y convulsiones tónico-clónicas.
El colapso cardiovascular es primario a partir de la falla ventricular izquierda
y 86 % mueren de choque cardiogénico.
Las que sobreviven al colapso cardiovascular inicial, presentan después CID,
distress respiratorio en 25 %-50 %, hipotensión de 10 %-30 %, convulsiones en
10 %-30 %; bradicardia fetal en 17 % y CID en 12 %.
Embolismo del líquido amniótico 161
Tratamiento
Ver tratamiento del choque hipovolémico.
1. Mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias.
2. Detener el proceso de la coagulación:
Exámenes de laboratorio:
1. Tiempo de plasma recalcificado.
2. Tiempo de cefalina-Kaolín.
3. Tiempo de trombina.
4. Tiempo de protrombina.
5. Conteo de plaquetas.
6. Dosificación del fibrinógeno (no es muy confiable).
7. Tiempo de lísis de euglobinas acortado en la fibrinolisis.
8. Dosificación de plasmina (no ha entrado aún en la práctica).
9. Dosificación de los PDF: 2-16 μg (microgramos).
10. Los complejos solubles se forman por la combinación de los monómeros
de fibrina con el fibrinógeno o los PDF.
Evolución:
1. El fibrinógeno se normaliza, rápidamente, igual que el factor V.
2. La trombocitopenia persiste varios días.
3. Los complejos solubles desaparecen, rápidamente, dentro de las primeras
24 h.
4. La elevación de los PDF permanece varios días y es de gran valor en el
diagnóstico retrospectivo.
Tratamiento quirúrgico
La histerectomía obstétrica solo está indicada cuando el sangramiento es incon-
trolable a pesar del tratamiento médico señalado, anteriormente. Se debe acom-
Embolismo del líquido amniótico 163
Tromboembolismo venoso
durante el embarazo
Incidencia
El riesgo de tromboembolismo venoso es 5-6 veces mayor durante el embarazo
y el puerperio que entre la población femenina general en edad reproductiva. La
incidencia durante el embarazo o el período postparto es incierta, pero se estima
en 1 de cada 1 000 partos, de los cuales 1 %-2 % son fatales.
Se ha encontrado que el riesgo es mayor (hasta 5 veces) en puérperas que
en gestantes.
La TVP es mas frecuente en el segundo día de postparto. La incidencia
aumenta después de la operación cesárea, de 3-16 veces, y ha resultado mayor
Tromboembolismo venoso... 165
Fisiopatología
Durante el embarazo normal se producen cambios sustanciales en el sistema
hemostático, muchos de los cuales son procoagulantes y se supone que ocurren
con el fin de preparar al organismo materno para el evento del parto.
La hemostasia normal requiere un balance entre la coagulación y la fibrinoli-
sis para mantener la integridad de la vasculatura, y son evidentes cambios fisio-
lógicos complejos durante la gestación que parecen asegurar el constante balance
coagulación-fibrinolisis.
La coagulación intravascular ocurre debido a (Fig. 30):
Factores personales
Entre estos se encuentran:
1. Antecedentes de evento tromboembólico.
2. Trombofilias hereditarias.
3. Edad avanzada.
4. Multiparidad.
5. Obesidad.
6. Inmovilización.
7. Trauma reciente.
8. Venas varicosas.
9. Hábito de fumar.
10. Grupos sanguíneos A y AB.
Para las mujeres que han tenido una trombosis previa, se ha estimado que el
riesgo de TEV es de aproximadamente 2,4 %, si no se ha utilizado profilaxis
antenatal de la trombosis.
Las trombofilias hereditarias, pueden ser identificadas en un sustancial por-
centaje de pacientes que se presentan con el primer episodio de TEV idiopático,
es decir, sin otros factores de riesgo identificables. En estas pacientes se deben
realizar tests en busca de trombofilias hereditarias, particularmente si existen
antecedentes de TEV en familiares de primera línea.
La deficiencia congénita de antitrombina es causa mayor de Tromboembolis-
mo Venoso (TV), especialmente relacionada con la cirugía y el embarazo, tam-
bién lo son la deficiencia de proteínas S y C, y el síndrome antifosfolipídico.
Se han estimado los riesgos de un evento tromboembólico asociado con el
embarazo para las trombofilias, y varían de 5 %-33 %, dependiendo de la natu-
raleza de la trombofilia.
Entre las trombofilias hereditarias se pueden mencionar:
1. Deficiencia de antitrombina.
2. Síndrome antifosfolipídico.
3. Deficiencia de proteína C.
4. Deficiencia de proteína S.
5. Mutación del factor V Leiden.
6. Mutación de la protrombina G20210A.
7. Elevación plasmática de los niveles de hemocisteína.
Los dos primeros factores acarrean el mayor riesgo. Otros factores considera-
dos incluyen los relacionados en los incisos del 3 al 10 de los factores personales.
La edad materna mayor de 35 años se ha asociado con mayor incidencia de
riesgo de trombosis venosa.
168 Embarazo, parto y puerperio
Profilaxis
Tiene como objetivos:
1. Reducir la incidencia de tromboembolismo venoso.
2. Mejorar la supervivencia.
3. Prevenir la recurrencia.
4. Prevenir las complicaciones.
Para cumplir estos objetivos, las pacientes con factores de riesgo deben recibir
una apropiada profilaxis. La evaluación del uso de profilaxis se debe realizar con
anterioridad al embarazo, para medir los beneficios y potenciales efectos adver-
sos. En todas las gestantes, se debe hacer la evaluación del riesgo de tromboem-
bolismo venoso en el primer trimestre, sobre todo preconcepcionalmente.
Identificando factores de riesgo como obesidad, o historia personal o familiar
de suceso tromboembólico, permite ofrecer tromboprofilaxis a todas las gestan-
tes en riesgo. Sin profilaxis, alrededor de 30 % de las pacientes con factores de
riesgo desarrollarán trombosis venosa profunda y 1 % de estas se complicarán
con un fatal tromboembolismo pulmonar. Además, el riesgo de trombosis veno-
sa sintomática recurrente es sustancial durante todo el período de embarazo en
mujeres con previa trombosis venosa.
La terapia anticoagulante profiláctica no debe ser usada, rutinariamente, en
todas las gestantes en las que se realizan operaciones obstétricas; su adminis-
tración dependerá de: La incidencia local de trombosis y de los factores de
riesgo presentes.
La dosis de tratamiento y la duración de este deben ser adaptadas según el
grado de riesgo de cada paciente. Las mujeres que han tenido un episodio pre-
vio de Enfermedad Tromboembólica (ETE) pueden recibir profilaxis antenatal a
largo plazo, así como profilaxis postnatal prolongada, mientras que las mujeres
que paren mediante operación cesárea pueden recibir solamente profilaxis post-
natal durante unos pocos días.
Al parecer no existe consenso sobre el uso de profilaxis para las pacientes
con uno o más riesgo de Trombolismo Pulmonar Masivo (TMP).
Debido a que los eventos tromboembólicos afectan a la paciente obstétrica
particularmente en el período postparto, se ha recomendado que cualquier me-
dida profiláctica deba ser específicamente aplicada en las puérperas. Sin em-
bargo en un estudio multicéntrico realizado en Boston se encontró que entre las
gestantes con TVP, 44 % estaban en el primer trimestre cuando se hizo el
diagnóstico, 24 % en el segundo trimestre y 26 % en el tercer trimestre, por
tanto se concluyó que dado que el riesgo de episodio trombótico comienza en el
primer trimestre, la profilaxis debe se comenzar temprano en la gestación.
170 Embarazo, parto y puerperio
Métodos farmacológicos
Usan medicamentos anticoagulantes que ayudan a prevenir la coagulación san-
guínea.
Walfarina
Su uso durante el embarazo está limitado. La walfarina atraviesa la placenta y
causa problemas de embriopatía, cuando se utiliza en el primer trimestre, ade-
más se asocia con riesgo de sangramiento en la madre y el feto.
EFECTOS
Aspirina
La aspirina a bajas dosis (60 mg-70 mg) se ha utilizado, ampliamente, para
tratar de prevenir el desarrollo de preeclampsia. Es bien tolerada y tiene pocos
efectos secundarios, y su uso para la profilaxis de la trombosis en Cirugía orto-
pédica ha sugerido que puede desempeñar un importante papel en la prevención
del TEV, durante el embarazo.
Almidón hidroxietil
El almidón hidroxietil (AHE) se utilizó para la profilaxis de la trombosis en el
pasado, pero ya no se sigue utilizando debido al riesgo de anafilaxia.
Métodos no farmacológicos
Tienen como objetivo mantener el movimiento de la sangre en las extremidades
inferiores, y así ayudar a prevenir la formación de coágulos. Entre estos se
pueden citar:
1. Medias elásticas.
2. Compresión neumática.
3. Movilización temprana.
4. Supervisión.
En pacientes, de alto riesgo, en las cuales la anticoagulación está contraindi-
cada, se pueden colocar percutáneamente, filtros en la vena cava inferior.
Fallas de la tromboprofilaxis
Esta puede ser a causa del aumento de los requerimientos de heparina durante
el embarazo, debido a que existe una relativa resistencia a la heparina motivada
172 Embarazo, parto y puerperio
Infección puerperal
Etiología
La etiología de la infección puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la ma-
yoría de los gérmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres y se
produce un efecto sinérgico de la combinación microbiana y de factores predis-
ponentes. La historia del descubrimiento de estos gérmenes merece ser relata-
da por ser una de las más brillantes páginas de la Medicina del siglo pasado.
Corresponde a Ignace Philippe Semmelweis (1818-1865), ginecólogo húngaro
que descubrió cómo prevenir la transmisión de la fiebre puerperal a las madres
e introdujo la profilaxis antiséptica en la Obstetricia.
Durante la década de 1840, la fiebre puerperal o postparto, producida por
una infección bacteriana del aparato genital femenino tras el parto, costaba la
vida hasta a 30 % de las mujeres que parían estando internadas, mientras que la
mayoría de las que lo hacían en sus hogares permanecían relativamente indem-
nes. Semmelweis se dio cuenta de que las mujeres que eran examinadas por
estudiantes de medicina que no se habían lavado las manos tras abandonar las
salas de autopsia mostraban una tasa de mortalidad mucho más elevada. Cuan-
do un colega suyo murió a consecuencia de una infección tras cortarse con un
escalpelo, Semmelweis llegó a la conclusión de que la fiebre puerperal era séptica
y contagiosa; ordenó que los estudiantes se lavaran las manos con agua de cal
clorada y consiguió reducir la tasa de mortalidad por maternidad de 12,24 %-
1,27 % en dos años.
174 Embarazo, parto y puerperio
Fuentes de contagio
El germen puede tener dos orígenes diferentes:
1. Autoinfección. Es la infección del tracto genital por gérmenes que habi-
tan en el organismo de la mujer. Habitualmente esta infección constituye
la forma menos grave, los gérmenes pueden proceder de la vagina que es
lo más corriente, o de un foco infeccioso que es más raro.
2. Heteroinfección. Es la infección del tracto genital por gérmenes que pro-
vienen del exterior por medio de las manos, de la ropa del personal de
salud que interviene en la atención de un evento obstétrico y del instru-
mental mal esterilizado.
Factores de riesgo
La patogenia de la infección puerperal no difiere de la invocada para el resto de
los procesos infecciosos de la pelvis. En este caso se ve favorecida por los
cambios propios del parto y el puerperio desde el punto de vista anatomofísioló-
gico, así como los innumerables factores condicionantes y predisponentes para
la infección. Se dividen en factores generales de riesgo de infección que actúan
durante el parto y los operatorios.
Fisiopatología
Normalmente el útero es estéril durante el parto. Después del parto aumenta el
número de bacterias más o menos virulentas en la vagina y el cuello. Tales
bacterias pueden penetrar la cavidad uterina, lo que explica la elevada correla-
ción de la endometritis postparto por la duración de este. La frecuencia de
colonización del útero por bacterias durante un parto con membranas íntegras
varía de 10-40 %, pero en la mayoría de estos casos no hay infección posterior.
La Rotura Prematura de Membranas (RPM) favorece la penetración bacteriana.
176 Embarazo, parto y puerperio
Formas clínicas
Por su frecuencia, importancia y gravedad se hará referencia, dentro de las
formas clínicas a:
1. Endometritis y endomiometritis.
2. Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis.
3. Tromboflebitis sépticas.
Endometritis puerperal
Constituye la causa más frecuente de infección puerperal.
Cuadro clínico
Se presenta con:
1. Fiebre elevada de 38º-40º, acompañada generalmente de escalofríos.
2. Taquifigmia, que guarda relación con el aumento de la temperatura.
3. Útero subinvolucionado, blando y doloroso.
4. Loquios abundantes oscuros, achocolatados o seropurulentos; la infec-
ción por anaerobios causa intensa fetidez.
Infección puerperal 177
Diagnóstico
Otros estudios
Tratamiento
Se consideran medidas generales y medidas específicas:
Medidas generales
1. Reposo físico.
2. Dieta normal con abundantes líquidos.
3. Curva de temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca, así como
frecuencia respiratoria y diuresis horaria.
4. Empleo de soluciones parenterales.
5. Analgésicos y antipiréticos.
Medidas específicas
ANTIBIÓTICOTERAPIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Pelviperitonitis y peritonitis
Es un cuadro grave, consecuencia de la extensión del proceso séptico a la pared
pélvica o peritoneo; se presenta a finales de la primera semana del puerperio.
Los síntomas y signos más frecuentes son:
1. Fiebre mayor de 40 ºC.
2. Taquifigmia.
3. Toma del estado general.
4. Náuseas y vómitos.
5. Dolor en hipogastrio con localización hacia una u otra fosas iliacas.
6. Masas anexiales y localizaciones líquidas en hemiabdomen inferior y fon-
do de saco de Douglas.
Diagnóstico
De laboratorio:
1. Se encontrará leucocitosis con desviación izquierda, el hallazgo de linfo-
penia es de mal pronóstico.
2. Eritrosedimentación muy elevada.
3. En el coagulograma es importante el tiempo de protrombina y el fibrinóge-
no para descartar una CID.
4. Proteína C reactiva positiva con valores cuantitativos por encima de 12 mg%.
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sífilis
La duración de la enfermedad puede ser:
1. Menos de un año. Se utiliza Penincilina G benzatínica: 2,4 millones IM.
Alternativas
Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al día (durante 14 días).
Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al día (durante 14 días).
Eritromicina: 500 mg oral, 4 veces al día (durante 14 días).
Ceftriaxona: 250 mg/día IM (durante 10 días).
Ceftriaxona: 500 mg IM en días alternos (durante 5 días).
Ceftriaxona: 1,2g/día IM (durante 4-5 días).
2. Más de un año. Se emplea Penincilina G benzatínica: 2,4 millones IM (du-
rante 3 semanas).
Alternativas
Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al día (durante 28 días).
Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al día (durante 28 días).
Sífilis y embarazo
La sífilis congénita puede ser evitada con el tratamiento adecuado durante el
primer trimestre, hay 14 % para las tratadas después del tercer trimestre. Ac-
tualmente, no existe régimen terapéutico que prevenga todos los casos de sífilis
congénita. Las mujeres tratadas en la segunda mitad del embarazo, tienen riesgo
de parto prematuro y sufrimiento fetal, debido a la reacción de Jorish-Herxheimer.
Se aplica Penincilina G benzatínica: 2,4 millones de IM (durante 3 semanas). El
70 % de los fracasos son a causa de tratamientos con dosis únicas.
Alternativas
Los tratamientos orales en las gestantes no son medicamentos confiables.
Se absorben mal en las grávidas y originan niveles séricos maternos reduci-
dos y con marcadas variaciones entre una paciente y la otra. Las últimas pautas
terapéuticas no se recomiendan en el tratamiento de la Sífilis prenatal.
Gonorrea
Se utiliza Ceftiraxona: 125-250 mg IM (dosis única). De 50 %-60 % de pacien-
tes con Neisseria gonorreae tienen Clamydia trachomatis, por lo que se debe
continuar con: Doxyciclina 100 mg oral, 2 veces al día (durante 7 días).
Alternativas
Ceftiraxona + Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al día (durante 7 días).
Espectinomicina: 2 g IM + Tetraciclina.
Ciprofolaxacin: 500 mg oral (dosis única).
Ofloxacín: 400 mg oral (dosis única).
Gonorrea y embarazo
Se utiliza Ceftiraxona: 250 mg oral (dosis única) + Eritromicina base: 500 mg, 4 veces
al día (durante 7 días). Espectinomicina: 2 g IM (durante 2 días) + Eritromicina.
Clamydia trachomatis
Se usa Doxyciclina: 100 mg, 2 veces al día (durante 7 días).
Alternativas
Tetraciclina: 500 mg, 4 veces al día (durante 7 días).
Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al día (durante 7 días).
Azithromicina: 1 g oral (dosis única).
Ofloxacín 300 mg oral, 2 veces al día (durante 7 días).
182 Embarazo, parto y puerperio
Hipertensión y embarazo
Clasificación
De forma didáctica y fácil se continúa agrupándola de igual modo que la Aso-
ciación Americana, es decir:
1. Hipertensión gestacional. Propia del embarazo, también llamada aguda
y se identifican en dos grupos:
a) Preeclampsia.
b) Eclampsia.
En la actualidad se prescinde de los términos preeclampsia leve o gra-
ve, por el criterio generalizado de la gravedad que siempre se debe
presuponer en esta. La tendencia obstétrica mundial considera, con
razón que al clasificarla en leve o grave, infunde en el médico de asis-
tencia una subvaloración de riesgo de complicación en la llamada leve.
2. Hipertensión crónica. Sea cual sea su causa, se incluye en este grupo la
hipertensión esencial con una frecuencia aproximada de 97 % y la hiper-
tensión secundaria (de origen renovascular) con 3 %.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia-eclampsia sobreañadida. Su
forma clínica es cada vez más frecuente y grave, en la actualidad, sobre
todo cuando las cifras tensionales alcanzan 180 de sistólica, 120 de diastó-
lica o más milímetros de mercurio.
4. Hipertensión tardía o transitoria. Se sigue llamando así, con un criterio
disciplinado, para mantener una clasificación estable, pues siempre pareció
184 Embarazo, parto y puerperio
Factores de riesgo
Los factores reales de riesgo de la preeclampsia-eclampsia, según Granger (2001)
son:
1. Nuliparidad.
2. Adolescencia.
3. Edad mayor de 35 años.
4. Embarazos múltiples.
5. Historia familiar de preeclampsia-eclampsia (37 % , si la hermana pre-
sentó la enfermedad: 27 %, si fue la madre).
6. Anormalidades por estudio Doppler de las arterias uterinas entre las 16 y
18 semanas de gestación.
7. Diabetes mellitas.
8. Presencia de trombofilias.
9. Enfermedad renal crónica.
10. Enfermedades autoinmunes.
11. Hipertensión crónica.
Hace pocos años se le llamaba “candidata a toxemia”, término actualmente
obsoleto, y los textos referían entonces una larga e interminable lista de riesgos
reales e irreales. Observe que se hace referencia a los factores que la eviden-
cia clínica de los investigadores avalan como resultados de sus estudios y son,
por tanto, los que poseen un consenso mayoritario.
Fisiopatología
Hace años la preeclampsia-eclampsia, se le llamaba la enfermedad de las múl-
tiples etiologías, porque su causa era ignorada. En los últimos decenios, la Obs-
tetricia ha tenido seguros avances en la fisiopatología de esta dolencia. Haciendo
una condensada descripción científica de los factores, Chesley, en la década de
los 70, observó que la preeclampsia aumentaba su frecuencia de aparición en
186 Embarazo, parto y puerperio
Propiedades Funciones
TABLA 8. Continuación
Propiedades Funciones
Calcio
Hace algunos años el profesor Moncada realizó importantes investigaciones
que se han incorporado a mi labor asistencial. De manera sencilla se hará refe-
rencia a estas.
Al observar la frecuencia de preeclampsia-eclampsia, en dos pequeñas po-
blaciones de la república de Guatemala, se apreció que en una de estas era más
frecuente la enfermedad a pesar de que en ambas las condiciones socioeconó-
micas de pobreza eran similares. Esto hizo que profundizara en la nutrición de
las gestantes y comprobara que en la población donde existía mayor incidencia
de preeclampsia el agua potable tenía menor cantidad de calcio y “la tortilla”,
comida habitual de estos lugares se hacía sin la participación de cal. Más ade-
lante se consiguió una donación del Fondo de Alimentación de la ONU, para
suministrar leche a estas embarazadas. Después de la ingestión de este alimen-
to extra comprobó que la preeclampsia-eclampsia se comportaba de manera
semejante en ambas localidades.
Se ha reportado que las poblaciones con alto consumo de calcio en la dieta
sufren menos de hipertensión arterial gestacional. Igualmente existe informa-
ción muy divulgada en relación con el déficit de ingestión de calcio y la pérdida
Hipertensión y embarazo 189
Resumen
Se pudo asociar la suplementación de calcio con:
1. Reducción de la hipertensión en todos los subgrupos con un efecto mo-
desto en las pacientes con bajo riesgo.
2. Reducción de preeclampsia, en particular en las mujeres con alto riesgo
y con ingesta habitual baja de calcio.
190 Embarazo, parto y puerperio
Tratamiento
Preconcepcional o preventivo
Se deben identificar las mujeres en edad reproductiva que posean los factores
reales de riesgo de preeclampsia. A estas pacientes hay que convencerlas de la
necesidad de iniciar la gestación, programarla y prepararse para ese evento.
“Es como el atleta que antes de participar en una importante competencia,
entrena con rigor”. En el caso del embarazo, se debe garantizar el bienestar de
la gestante minimizando el peligro de la preeclampsia para así lograr un bebé a
término y sano.
La futura gestante, en su período previo de preparación, debe lograr el peso
ideal para su edad y talla, tener puesto un dispositivo intrauterino, comer bajo de
sal o al menos con dieta normosódica, tomar ¼ de aspirina diario, hacer gimna-
sia sistemática y controlar su hipertensión con la administración de hipotenso-
res, si es necesario.
El autor es partidario de indicar calcio complementario en tabletas y suple-
mentos de leche o yogurt.
Cuando se ha logrado la normalidad en estos controles preconcepcionales,
entonces se decidirá extraer el dispositivo intrauterino y que la paciente, la fami-
lia y el médico de asistencia se dispongan a lograr una gestación segura.
Es importante que ingiera alimentos ricos en folato, como vegetales verdes
(lechuga, berro, col), tomates maduros y frutas naturales. Debe completar su
192 Embarazo, parto y puerperio
alimentación con leche o yogur de soya, pescado, pollo, carne de cerdo, y dismi-
nuir el azúcar y los dulces para no aumentar de peso. Asimismo puede consumir
chícharos, frijoles, judías, en fin puede comer de todo, pero siempre en propor-
ción con su peso y talla. Su atención se puede auxiliar con el especialista de
nutrición de la atención primaria.
Se le solicita a la paciente que inmediatamente, que le falte la menstruación
acuda al médico; entonces se suspende el tratamiento con diuréticos e inhibido-
res de la enzima convertidora de la angiotensina. Si se mantiene tensión arterial
diastólica de 90 o más (pacientes hipertensas crónicas) se mantienen las drogas
hipotensoras, ya sea metildopa o bloqueadores selectivos alfa o beta; este medi-
camento se ha utilizado durante años y su contraindicación se valora como
anecdótica, ya que actúa sobre el patrón hemodinámico de la preeclampsia (con
mediciones mediante una catéter de Swan Ganz se concluye por un aumento
del volumen-minuto con una disminución de la resistencia periférica, para des-
pués aparecer una disminución del volumen-minuto con un aumento de las re-
sistencias periféricas).
Es importante tener en cuenta la clasificación de hipertensión crónica (Tab. 9).
Leve 80 90 80 90 90 95
Moderada 90 100 90 100 100 105
Grave 110 120 110 120 110 120
Grave Aumento cardiaco general Los del anterior Función renal disminuida
evidente; evidencia y a veces: hemorragia
en ECG de hipertrofia y exudados (KW III)
ventricular izquierda
y derecha e isquemia;
algunos síntomas
(cefalea y palpitaciones)
Maligna Los del anterior más Hemorragias y exudados Función renal rápidamente
insuficiencia cardiaca, evidentes, papiledema descendente, proteinuria,
dolor, isquemia o (KW-IV) hematuria
encefalopatía
Eclampsia
Es bueno recordar que la convulsión eclámpsica puede comenzar antes, duran-
te o después del parto (antes de las 72 h del parto). Según las convulsiones
aparezcan en el postparto tardío, se debe pensar en la seudoeclampsia puer-
peral, que en realidad son microtromboflebitis en pequeños vasos venosos del
Sistema Nervioso Central.
Medidas generales:
1. Ingreso hospitalario en Sala de cuidados perinatales o preparto:
a) El ingreso debe ser en una habitación tranquila, cómoda con poca ilumi-
nación y con atención constante médica especializada y de enfermería.
b) El reposo será en cama, en posición decúbito lateral izquierda y con los
pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial.
c) Protección de traumatismos: acolchonamiento, restricción de movimien-
tos. Se debe tener preparado depresor de lengua.
d) Se suspenderá la vía oral. Se mantendrá hidratación por vía endoveno-
sa por al menos dos venas permeables con trocar, por esta vía se
administrarán los medicamentos a la paciente. Mantener un adecuado
balance hidromineral es esencial para prevenir la intoxicación hídrica,
la deshidratación, hiponatremia o el edema pulmonar.
e) Se debe determinar la Presión Venosa Central (PVC) si las condicio-
nes lo permiten.
f) Se debe tener preparado equipo de resucitación cardiopulmonar, entu-
bación endotraqueal y traqueotomía.
g) Se reportará la paciente como crítica.
h) Oxigenación constante con máscara o tenedor.
i) Contar con el concurso de un anestesista de experiencia, siempre que
sea posible.
j) El fondo de ojo se realizará al menos cada 12 h (esta práctica servirá
como diagnóstico y pronóstico).
k) Abrir hoja de balance hidromineral.
l) Sonda vesical constante para medición de diuresis horaria.
m) Complementarios evolutivos que incluirán ionograma y gasometría, ade-
más de hematocrito, ácido úrico, creatinina, glicemia, coagulograma, tran-
saminasas y orina con la frecuencia que la gravedad del caso requiera.
n) Examen físico periódico buscando signos de insuficiencia cardiaca y
focos broconeumónicos, características de la orina, reflejos osteoten-
Hipertensión y embarazo 199
Tratamiento obstétrico
Si la enfermedad evoluciona adecuadamente y no aparecen complicaciones
maternas ni fetales se podrá prolongar la gestación hasta la semana 41, mo-
mento en el cual si la paciente no se pone espontáneamente de parto se indu-
cirá el trabajo de parto. Ya a partir de la semana 40 se valorarán las condiciones
cervicales.
Consideraciones finales
Toda gestante que presenta un trastorno hipertensivo durante la gestación, lue-
go del parto se debe citar a las 6 semanas del puerperio para reevaluarla y
decidir la conducta terapéutica que seguirá con posterioridad y, si es necesario
o no, el seguimiento posterior de otras especialidades como Medicina Interna,
Nefrología u otras.
Hipertensión y embarazo 203
Fibroma y embarazo
Diagnóstico
El diagnóstico, en la mayoría de las ocasiones, se hace a partir de la anamnesis,
donde la paciente refiere síntomas y el diagnóstico del tumor se hace general-
mente en la etapa preconcepcional.
El examen físico (tacto vaginal y palpación abdominal combinada) permitirá
al ginecobstetra su diagnóstico; mientras más temprana sea la gestación, mayo-
res posibilidades de diagnóstico certero.
En la actualidad, existe un arma poderosa para el diagnóstico, la ecografía
en particular, la ultrasonografía permite además, precisar áreas de necrobiosis.
Si se trata de un mioma pediculado ofrecerá el tamaño de la base del pedículo
y longitud de este, distancia a la que se encuentra del área placentaria e
incluso grosor de la cápsula del mioma y la posibilidad de su perforación en la
cavidad abdominal, que son elementos evolutivos de trascendencia clínica
incalculable.
Cuando existe necrobiosis del fibroma (por ultrasonido o por clínica, incluso con
eritrosedimentación elevada) el autor no es partidario de administrar antibióticos,
pues considera la necrobiosis aséptica y no los utiliza antes del parto o la extrac-
ción fetal. En el transoperatorio y el postoperatorio sí indica antibioticoterapia.
Se debe lograr que la gestante, durante el embarazo, mantenga cifras norma-
les de hemoglobina y hematocrito, y para el momento del parto sí debe garanti-
zar una reserva de sangre y hemoderivados homólogos, pues no olvide que en
esta paciente será muy probable indicación de intervención cesárea y hasta
incluso la histerectomía obstétrica, por frecuentes necrobiosis en fibromas gi-
gantes, situación transversa del feto o mala involución uterina postparto; tam-
bién se debe pensar en la aparición sorpresiva del acretismo placentario. En
otras palabras, es una paciente de riesgo quirúrgico con pérdidas masivas de
sangre, y al útero fibromatoso y puerperal, si se le añade cesárea e histerecto-
mía, la mujer puede acumular un sangrado de 2 000 mL o más.
Segundo. No obstante las consideraciones anteriores, se deben tener en cuen-
ta el desarrollo actual de las Ciencias Médicas y ser capaces de dar soluciones
satisfactorias para la paciente en situaciones puntuales muy complejas, con la
intención de llevar a feliz término la gestación, incluyendo un niño vivo y sano.
Cuando se revisa la literatura mundial, se observa que se elude realizar mio-
mectomía manteniendo el embarazo, aun en condiciones muy desfavorables
para el binomio madre-feto. Se ha meditado mucho al respecto, y se plantea
hacer y evaluar técnicas novedosas que permitan mejores resultados en deter-
minadas complicaciones del fibroma y el embarazo. Se referirán procederes
que implican mucha dedicación, entrenamiento y sobre todo un conocimiento
absoluto de la anatomía del aparato genital femenino.
Para iniciar esta exposición se van a revisar algunos procedimientos no qui-
rúrgicos de miomectomía, en pacientes estériles, mayores de 30 años, con sinto-
matología clínica y no gestantes:
1. Fármacos antiinflamatorios no esteroides. Inhíben la producción de pros-
taglandinas y el dolor. Son de dudosa eficacia para reducir el sangrado, y a
largo plazo aumenta el riesgo de úlcera y hemorragia gastroduodenal.
2. Terapia hormonal. Su acción es bloquear los estrógenos y la progestero-
na con la intención de disminuir el sangramiento. En estas pacientes, el
uso de anticonceptivos intrauterino es obligado por la posibilidad de cau-
sar malformaciones congénitas si coincide el tratamiento con la aparición
de una gestación, los agonistas de GnRH (Hormona liberadora de gona-
dotropina) pueden bloquear la LH (luteinizante) y FSH (foliculoestimulan-
te). Se recomiendan para reducir el volumen de grandes fibromas antes
de la cirugía y cuando la mujer está cerca de la menopausia, acortando el
tiempo del climaterio. Estos fármacos producen efectos secundarios in-
208 Embarazo, parto y puerperio
Anestesia
en las complicaciones obstétricas
Anestesia obstétrica
Anestesia para la operación cesárea
La selección de la técnica anestésica a emplear en estas pacientes dependerá,
fundamentalmente, de la urgencia de la cesárea, estados físicos materno y fetal,
así como de las habilidades del anestesiólogo sobre una técnica más que otra.
Una paciente con antecedentes de salud, normopeso, no en trabajo de parto,
para cirugía electiva, brinda espacio para seleccionar dentro de un amplio rango
de técnicas anestésicas.
El gran reto para los anestesiólogos que trabajan la Obstetricia comienza
desde el inadecuado estado físico de la paciente, las malas condiciones fetales y
la urgencia o emergencia de la cesárea; son pacientes que en la mayoría de los
casos, por los mismos cambios fisiológicos y hormonales del embarazo, son
obesas, con grandes probabilidades de tener vía aérea de difícil acceso, muchas
veces poco cooperativas por el difícil momento del trabajo de parto, con vacia-
miento gástrico enlentecido, por lo que las probabilidades de broncoaspiración
son mayores que en el resto de las pacientes. Es por eso que se brindan algunas
recomendaciones sobre los procedimientos y conductas anestésicas a seguir en
la paciente obstétrica:
1. Manejo preoperatorio:
a) Confección correcta de la hoja anestésica y adecuado examen físico
enfatizando en la detección de una posible vía aérea difícil.
b) Ayuno de 8 h (para la electiva).
Anestesia en las complicaciones obstétricas 225
Fig. 52
Nota: No se debe olvidar que lo más importante es garantizar una vía aérea
segura y una oxigenación adecuada. Para casos muy difíciles (si no hay contra-
indicación para su uso) mantener la cirugía con infusión de ketamina y ventila-
ción espontánea (con suplemento de oxígeno por máscara o catéter nasal).
13
Diabetes en el embarazo
rece una diabetes durante la gestación de una mujer. Por eso, sobre él debe
estar centrada la mirada más atenta y, conviene vigilar con esta a la madre,
quien tampoco puede ser olvidada.
Es el feto, en esencia, el que marca la necesidad del uso de insulina en las
diabéticas gestacionales y de una terapia intensiva que evite la aparición de la
macrosomía fetal. De todo esto se deriva el criterio del “feto como marcador de
intervención”, referido este a la conveniencia de la utilización de insulina, te-
niendo en cuenta al feto y específicamente al crecimiento de este.
Así, se considera ya por muchos, que la presencia de polihidramnios o ma-
crosomía fetal son sólidas evidencias de la necesidad de inicio de tratamiento
con insulina en la embarazada diabética o de incremento de la dosis, si este tipo
de terapia ya estaba empleada. Solo concibiendo al feto como el gran anfitrión
de todo este problema y aprendiendo a extraer de este la mayor cantidad de
información posible que pueda brindar, se podrá entonces afrontar de forma
lógica, adecuada e integral los retos clínicos que impone la atención obstétrico–
metabólica de la gestación de una mujer diabética.
Diagnóstico de DG
1. Glicemia a las 2 h en una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTGO) 2 h
> 7,8 mmol/L (140 mg/dL).
2. Dos glicemias en ayunas > 6,1 mmol/L (110 mg/dL).
3. Cuando existe glicemia en ayunas > 6,1 mmol/L, no hacer PTGO 2 h
inmediatamente después, sino repetir la glicemia en ayunas y, si esta se-
gunda glicemia fuera < 6,1 mmol/L, entonces sí se indicará una PTGO 2 h.
Si la segunda glicemia en ayunas fuera > 6,1 mmol/L, se puede diagnosti-
car DG con el criterio de 2 glicemias elevadas en ayunas.
4. Pueden constituir evidencias de la presencia de una DG:
a) Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L.
b) Ganancia exagerada de peso durante la gestación.
Diabetes en el embarazo 233
Diabéticas pregestacionales
En estas pacientes, el cálculo de la dieta y las recomendaciones dietéticas son
idénticas a las de las gestantes con DG, igual que el seguimiento en consulta,
aunque el control de la enfermedad será más estricto y se le exigirá a la pacien-
te que acuda a cada control prenatal con un PG.
El ingreso definitivo será a las 32 semanas.
Obstétrica
Se deben cumplir los requisitos siguientes:
1. Examen físico obstétrico diario y, cuando el embarazo esté avanzado,
hacer énfasis en las pruebas clínicas de bienestar fetal.
2. Cálculo de peso fetal por ultrasonido (US) cada 21 días y después de las
31 semanas, Pruebas de Bienestar Fetal (PBF) por US cada tres días.
3. Determinar el momento y la vía del parto, que se debe realizar entre las 39
y las 40 semanas de gestación.
4. Si se necesita maduración pulmonar y la paciente lleva tratamiento con
insulina, se debe aumentar 50 % de la dosis de esta en cada uno de los
horarios hasta 72 h después de la última dosis de esteroide, y si solo tenía
tratamiento con dieta, pude indicarse insulina simple en dosis de 0,3 x peso
ideal en kilogramos y administrarla fraccionada (1/3 de la dosis total diaria,
½ h antes de desayuno, almuerzo y comida), mientras se aplica el esteroi-
de y hasta 72 h después de la última dosis de este. También, ante trata-
miento solo con dieta y necesidad de maduración, se puede seguir a la
paciente con un esquema de insulina, según glicemia, que sería idéntico al
que se utiliza cuando está en trabajo de parto. Se debe hacer glicemia
cada 8 h durante la administración de los esteroides.
Reclasificación postparto
Para precisar si una paciente que padeció una DG permanece diabética o no, se
le hará una PTGO cada 2 h entre las 6-8 semanas postparto y esta se interpre-
tará de la manera siguiente:
1. Valor de glicemia a las 2 h < 7,8 mmol/L: tolerancia normal a los carbohi-
dratos.
2. Valor de glicemia a las 2 h entre 7,8 y 11 mmol/L: tolerancia a la glucosa
alterada (TGA).
3. Valor de glicemia a las 2 h > 11,1 mmol/L: DM.
Dado que la DG constituye un factor de riesgo de DM, si se requiere evitar
la posterior aparición de esta última, se debe recomendar asumir un adecuado
estilo de vida a las mujeres que han padecido esta enfermedad durante el emba-
razo, que incluya, sobre todo, el mantenimiento de un peso adecuado y de una
dieta sana, y la realización de ejercicios físicos sistemáticos.
Tratamiento de la hipoglicemia
1. Si la paciente está asintomática, comprobar la hipoglicemia con la realiza-
ción de glicemia.
2. Si la paciente es asintomática y la glicemia < 3,2 mmol/L, ofrecerle 1 vaso
de leche y 4 galletas no dulces, o 3 tostadas o ½ pan pequeño y realizar
luego glicemia a los 30 min. Si no se ha elevado la glicemia, se puede
repetir el mismo menú descrito y se volverá a realizar la glicemia a los 30 min.
3. Si la paciente tiene toma de conciencia, administrar dextrosa hipertónica
20 % hasta que se despierte (se puede comenzar con 3 ámpulas) y luego
dejar venoclisis de dextrosa 5 %, 500 mL a durar 6 h.
Diabetes en el embarazo 239
Cuadro clínico
En muchas oportunidades, los síntomas y signos son subclínicos, aunque se
debe pensar que la aparición de náuseas, orinas oscuras, vómitos, cefalea y mal
estado general pueden preceder en una a dos semanas al íctero. La fiebre es
más frecuente en la hepatitis A.
No existen evidencias de que el virus de la hepatitis A sea teratogénico. El
mayor riesgo de transmisión al feto es cuando se produce el parto; ya que en el
primer trimestre de la gestación es inferior la infección neonatal.
Diferentes textos prestigiosos de Obstetricia como Obstetricia Williams (2002,
en inglés y 2007 en español) o en el texto de Obstetricia Schawarcz-Sala-
Duvergés-Fescina, Editorial Ateneo 2005, no proponen conducta activa, es
decir, extracción inmediata del feto y la placenta cuando concomita hepatitis
viral aguda y embarazo en el tercer trimestre de la gestación.
El autor desea proponer su criterio y su experiencia personal en el tratamien-
to de las enfermedades agudas del hígado y embarazo al final de la gestación.
Hace años que esta eventualidad ocupa a los especialistas en la atención
obstétrica. Se considera que toda enfermedad aguda hepática durante el final
de la gestación es muy grave, no solo por la agresión causal, sino porque en
realidad lo que causa la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra
estos. Pienso que aún no está bien aclarada su patogenia en esta etapa del
embarazo, probablemente se relaciona con la inmunodepresión que algunos afir-
man que existe durante el estado grávido puerperal.
244 Embarazo, parto y puerperio
Exámenes de laboratorio
Coagulación: tiempo de caolín prolongado, disminución del fibrinógeno, Pro-
ductos de Degradación de la Fibrina (PDF) positivos, test de paracoagulación
positiva. Es frecuente la coagulación intravascular diseminada.
Otros: Bilirrubina menos de 10 mg/dl. Niveles séricos de transaminasa de
300-500 U/L. Hemoconcentración. Leucocitosis. Leves trombocitopenias. Ni-
veles disminuidos de antitrombina III. Es común marcada hipoglucemia.
246 Embarazo, parto y puerperio
Complicaciones maternas
Las complicaciones severas de la hepatitis se presentan en las hepatitis agudas.
En las pacientes no embarazadas la mortalidad ocurre en un rango de 0,1 %-1 %.
Cuando aparece necrosis hepática fulminante en pacientes gestantes, sobre
todo al final del embarazo se debe hacer el diagnóstico diferencial con la estea-
tosis aguda de la gestación y el Síndrome HELLP. Si aparece encefalopatía
hepática, la mortalidad alcanza 80 % y más de estas mujeres embarazadas.
La hepatitis B se asocia con hepatitis crónica con cirrosis o sin esta en 5 %-
10 %. La hepatitis C se asocia con hepatitis crónica y cirrosis en 75 %. De
acuerdo con la experiencia de los grupos de trasplante de hígado en Cuba,
consideran la hepatitis C como la de peor pronóstico, por su frecuencia de
evolucionar a la cirrosis. Incluso, en comunicación personal de estos compañe-
ros con el autor expresaban que la hepatitis C es la primera causa de trasplante
hepático y, además, puede reaparecer en hígado trasplantado.
Entre las cirrosis hepáticas que se produjeron por ingestión de fármacos y
que finalmente necesitaron de trasplante, el medicamento que aparece como
agente causal fue la sobredosis de acetaminofeno (Paracetamol), ya sea por el
uso indiscriminado o con intenciones suicidas. El antídoto es la N-acetilcisteína
que debe ser administrada inmediatamente a la ingestión.
Si la dosis de acetaminofeno es mayor a los 7,5 g se administrará una dosis
oral de N-acetilcisteína de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de mantenimiento de
70 mg/kg cada 4 h en un período de 72 h.
Considera el autor recomendar el evitar este medicamento en el curso de la
gestación.
Tratamiento obstétrico
Las recomendaciones se hacen de acuerdo con el criterio del autor, basado en
su propia experiencia de manejo colegiado con intensivistas y hepatólogos du-
rante más de 20 años de práctica médica.
Enfermedades agudas del hígado... 247
ya que esta entidad tiene una precisa indicación materna. Después, ocúpese en
el diagnóstico diferencial del Síndrome HELLP y la preeclampsia con la estea-
tosis hepática aguda del embarazo o con la hepatitis aguda fulminante, al final
de la gestación.
No se recomienda tomar biopsia de hígado, pero no obvie la valoración por
palpación del tamaño y consistencia del órgano, sobre todo si la extracción es
quirúrgica.
Recuerde que estas entidades tienen el mismo proceder obstétrico de urgen-
cia, es decir, la extracción oportuna de feto y placenta.
Sexto. Hematoma subcapsular y ruptura hepática: Afortunadamente esta
complicación no es frecuente. En el curso de mi vida profesional solo he tenido
una paciente y esta mujer sobrevivió, hace años, pero es inolvidable esta expe-
riencia que hoy propongo.
Se decidió lograr la extracción del feto y la placenta por operación cesárea.
El útero no se contrajo postparto y fue necesario hacer ligadura de ambas arte-
rias hipogástricas e histerectomía. Se comprobó sangramiento y ruptura del
hematoma subcapsular hepático. Desde la unidad quirúrgica se solicitó la cola-
boración de un profesor de Cirugía general para lograr una segunda opinión. Se
sabía que estaba señalada, en la literatura, la ligadura de la arteria hepática,
pero se decidió no hacerla y tratarla con crioprecipitados, concentrado de pla-
quetas, plasma fresco homólogo, etcétera.
Con el abdomen abierto, se esperó, pues de hecho ya se había actuado sobre
el factor causal de la preeclampsia complicada. La observación debió durar no
menos de 30-40 min, pero poco a poco se apreció que el sangrado disminuía y
se decidió entonces cerrar la pared por planos, dejando un drenaje de Rabdin
que permitiera visualizar si la cuantía del sangramiento se reiniciaba.
Anualmente esta paciente visita al hospital, se recuperó totalmente y se in-
corporó a su familia, crianza de su hijo y vida laboral.
Séptimo. Esteatosis hepática y embarazo en el tercer trimestre: Reitero mi
recomendación: extracción inmediata de feto y placenta, y remisión a Servicio
de Cuidados Intensivos de los hospitales Hermanos Amejeiras y CIMEQ. No
se debe perder tiempo que pueda ser decisivo para la salvación de la vida de la
paciente, pues en dos o tres días si evoluciona mal, puede agravarse y morir.
Recuerde que cuando aparecen fallas multiorgánicas sobre todo encefalopatía
hepática, insuficiencia renal u otros, ya es muy difícil que sobreviva la paciente
al trasplante.
En el bregar profesional, cuando el huracán Katrina (2005), fue necesario
atender una paciente con el diagnóstico presuntivo de esteatosis hepática aguda
y embarazo de 37 semanas, íctero intenso, tiempo de protombina alterado, coa-
gulograma anormal (Kaolin prolongado, 80 000 plaquetas, test de paracoagula-
ción positivo). Se procedió a la extracción quirúrgica de feto vivo y placenta, el
Enfermedades agudas del hígado... 249
que comienza con un cuadro de ictericia con evolución sin mejoría. Otros
elementos que lo sugieren son los cuadros de hipoglucemia e hiperuricemia
que acompañan al debut de la enfermedad. Además de la falla renal con
afectación del coagulograma con disminución de fibrinógeno y de los tiempos
de coagulación, llevando todo esto a la falla multiorgánica. La otra patología
que aparece en este período del embarazo es el Síndrome Hellp que no se
demuestra por no estar presentes los elementos que lo caracterizan.
TP, C-12, P-28 tptk +120’, Fibrinógeno: 94, Plaquetas: 60 Dimero D+. Con
esto se administra plasma, plaquetas y crioprecipitados. No se resuelve el
sangrado y luego de sangramientos profusos por los drenajes y repetidas
maniobras de reanimación fallece a las 5:00 a.m. del día 7/2/2008.
Se cierra el caso con los diagnósticos siguientes:
– Atrofia amarilla aguda o esteatosis hepática aguda del embarazo.
– Insuficiencia hepática aguda.
– Falla múltiple de órganos.
Sin embargo, el diagnóstico por Anatomía Patológica (Figs. 53-58) y la llega-
da del antígeno de superficie concluyó como:
– Hepatitis viral aguda y fulminante.
– Antígeno de superficie: Hepatitis A.
Cardiopatía y embarazo
1. Cambios hormonales.
2. Presencia de la circulación uteroplacentaria.
3. Incremento del tamaño del útero.
Alteraciones semiológicas
Estas no son necesariamente patológicas durante el embarazo:
1. Disminución de la tolerancia al esfuerzo.
2. Disnea y fatigabilidad.
3. Edemas en las extremidades inferiores.
4. Palpitaciones y mareos.
5. Cuadros sincopales.
6. Aumento de las ondas del pulso venoso y arterial.
7. Impulso sistólico precordial más fuerte.
8. Soplos sistólicos en foco pulmonar y borde external izquierdo.
9. Tercer ruido cardiaco.
10. Primer ruido intenso.
11. Soplo mamario.
Estas pueden sugerir la presencia de una cardiopatía estructural:
1. Soplos diastólicos.
Cardiopatía y embarazo 259
Electrocardiograma
Suele reflejar la horizontalidad del corazón, con un eje eléctrico desviado a la
izquierda. Puede demostrar alteraciones de la repolarización ventricular habi-
tualmente inespecíficas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable
densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auri-
cular de tipo Wenckebach y la alteración posiblemente más frecuente, que es la
taquicardia sinusal.
Radiografía de tórax
Con esta radiografía se observa, con frecuencia, un aumento del índice car-
diotorácico debido a la horizontalización del corazón y a un ligero incremento de
los volúmenes ventriculares. Puede aparecer más prominente el cono pulmonar
por la hiperlordosis de la embarazada, aumento de la vascularización en ambos
campos pulmonares e incremento de la radiopacidad en ambas bases por el
aumento del tamaño y densidad de las mamas.
Ecocardiograma
Refleja, en algunos casos, un aumento del diámetro y volumen telediastólico del
ventrículo izquierdo (VI). Se produce aumento en el diámetro de ambas aurícu-
260 Embarazo, parto y puerperio
las, aumento de la velocidad de los flujos, tanto en los tractos de entrada como
de salida, insuficiencias valvulares ligeras y en ocasiones derrames pequeños
en el pericardio.
Tomado de Rev. Esp. Cardiol., vol. 53, no. 11, pp. 1474-1495, noviembre 2000.
Relativas
1. Síndrome de Marfán.
2. Portadoras de prótesis valvulares mecánicas que necesiten tratamiento
anticoagulante de por vida.
Mediano riesgo
1. Prótesis mecánicas.
2. Fisiología univentricular (con Fontan o sin Fontan), con función sistólica
conservada.
3. Cardiopatías cianóticas no corregidas sin hipertensión arterial pulmonar.
4. Coartación de la aorta no corregida.
5. Estenosis aórtica no severa.
6. Estenosis pulmonar severa.
7. Estenosis mitral no severa.
Bajo riesgo
1. Cardiopatías congénitas corregidas sin defecto ni disfunción residual.
2. Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensión pulmonar.
3. Insuficiencia mitral, aórtica moderada o severa asintomáticas y sin dis-
función ventricular izquierda.
4. Estenosis pulmonar moderada.
5. Prótesis biológicas sin disfunción residual.
Recomendaciones anestésicas
No se puede decir que exista un tipo de anestesia superior a otro en las pacien-
tes con patología cardiaca, el mejor método anestésico es el que un especialista
entrenado sea capaz de utilizar, individualizando cada paciente y teniendo en
cuenta variables como:
1. Función sistólica del ventrículo izquierdo.
2. Cortocircuitos intracardiacos.
3. Conducción por el nodo auriculoventricular.
4. Cantidad de volumen que tolera la patología cardiaca en el transoperatorio.
5. Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas.
6. Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias.
Riesgo moderado
Todas las patologías cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto
riesgo, ni en el que no tiene indicado tratamiento profiláctico.
Administración de líquidos
Las pacientes con enfermedades cardiacas estructurales son muy sensibles al
aporte excesivo de líquidos, en cualquier momento del embarazo, el parto y el
puerperio. Son pacientes que no deben recibir un aporte mayor de 75 mL/h.
Este aporte de líquidos debe ser individualizado en dependencia del tipo de pato-
logía, el deterioro de la Fracción de eyección del VI y la superficie corporal.
Toda paciente portadora de una dolencia cardiaca estructural que sea sometida
a un proceder como parto o cesárea debe llevársele una hoja de balance hidro-
mineral, con el objetivo de poder evaluar, adecuadamente, pérdidas e ingresos y
poder calcular los aportes de líquidos y el tipo de solución a administrar.
Pasos a seguir:
1. Calcular superficie corporal.
Fórmula: M² Superficie corporal = 4 x kg + 7
90 + kg
2. Aporte de líquidos en dependencia de la Fracción de eyección (FE).
FE normal (60 ±10), se aportan 40 mL/m²/h.
FE moderadamente disminuida (40-35 %), se aporta 35 mL/m²/h.
FE disminuida (< 35 %), se aporta 30 mL/m²/h.
Cardiopatía y embarazo 267
Insuficiencias valvulares
1. Generalmente son bien toleradas durante el embarazo, ya que cambios
hemodinámicos como la vasodilatación periférica y la taquicardia las be-
nefician.
2. Las que presentan sintomatología clínica, en algún momento de la gesta-
ción, pueden ser tratadas con diuréticos, preferiblemente furosemida a
dosis respuesta.
Coartación de la aorta
No operada contraindica el embarazo. Operada tiene una evolución favorable,
aunque generalmente la paciente se queda con una hipertensión arterial cróni-
ca, el riesgo de disección en el sitio de la cirugía es mayor y se asocia con
aneurismas cerebrales. El tratamiento es el de la hipertensión crónica durante el
embarazo.
Arritmias
Las más frecuentes son los extrasístoles, y no llevan ningún tratamiento. Otras
arritmias pueden aumentar su frecuencia durante el embarazo y deben ser con-
sultadas con el cardiólogo, para el tratamiento específico de cada una.
Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica crónica por enfermedad ateroesclerótica en pacientes
gestantes lleva el mismo tratamiento con aspirina y atenolol, como el resto de la
población no gestante.
Los síndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen, generalmen-
te, a espasmos coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por
lo que el tratamiento de elección es la angioplastia coronaria con colocación de
stent.
Cardiopatía y embarazo 269
Miocardiopatía periparto
1. Aparece en los últimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes
del puerperio.
2. Disfunción sistólica severa con dilatación de cavidades izquierdas, sin otra
causa que lo explique.
3. Si aparece durante el embarazo es una indicación de su terminación por
cesárea.
4. Se trata con las drogas clásicas del tratamiento de la insuficiencia cardia-
ca por disfunción sistólica: furosemida, digoxina, espironolactona.
5. Tiene una mortalidad materna muy elevada.
Otras miocardiopatías
Las miocardiopatías dilatadas, habitualmente, tienen un deterioro importante
de la función ventricular, por lo que no se recomienda el seguimiento de la
gestación.
Las miocardiopatías hipertróficas con un gradiente bajo en el tracto de salida
del VI y un aumento no importante de la masa miocárdica toleran bien el emba-
razo, y deben seguir sus tratamientos habituales con atenolol.
Síndrome de Marfán
1. Siempre tiene riesgo de disección aórtica.
2. Se debe comenzar tratamiento con atenolol, en cuanto se tenga el diag-
nóstico de la gestación.
3. Riesgo de trasmisión hereditaria.
un año). Hipoxemia y otras alteraciones del medio interno como acidosis. Alte-
raciones hemodinámicas. Alteraciones neurológicas (letargia, irritabilidad ex-
trema, inconciencia).
Observación: Se requiere adecuación de las capacidades hospitalarias en
las unidades de atención al paciente grave.
• Fiebre > 38 oC
• Síntomas respiratorios (tos, expectoración, rinorrea, odinofagia, disnea, dolor
torácico)
• Malestar general, mialgias, cefalea
• Síntomas gastrointestinales (vómitos y diarreas)
Sobre la madre
Sobre el feto
Fig. 59 Conducta ante las pacientes obstétricas con sospecha de infección por influen-
za A (H1N1).
Influenza A (H1N1) y embarazo 281
2. En el cubículo de atención:
a) En el horario de 8:00 a.m.-4:00 p.m., la paciente obstétrica será valo-
rada multidisciplinariamente por el médico de guardia en el Área Roja
y el obstetra designado en este horario.
b) A partir de las 4:00 p.m., la valoración se realizará por el médico de
guardia en el Área Roja y el jefe de la guardia de Ginecobstetricia
o el especialista entrenado en el diagnóstico de la enfermedad, que
este designe.
c) La evaluación de la paciente obstétrica debe ser integral, tomando en
cuenta los aspectos biopsicosociales.
d) Tener en cuenta la presencia de los criterios de diagnóstico: toda pa-
ciente con fiebre > 38 oC más dos o más síntomas respiratorios,
generales o gastrointestinales, TIENE QUE SER HOSPITALIZADA.
e) Especial atención se debe observar en la detección de síntomas y
signos de gravedad que, de estar presentes, determinarán la hospi-
talización de la gestante en unidades de atención al paciente gra-
ve (Cuadro 4).
f) Se debe llenar la encuesta epidemiológica a toda paciente.
g) La historia clínica comprenderá:
– Epicrisis de ingreso realizada por el médico del Área Roja.
– Valoración del ginecobstetra, que reforzará los hallazgos clínicos del
médico del Área Roja e incluirá, además, la valoración obstétrica
determinando los factores de riesgo perinatales, análisis de la aten-
ción prenatal y el examen obstétrico integral.
– Valoración del especialista de Medicina Interna, el cual, además de
reforzar lo encontrado por los dos anteriores, hará hincapié en la
identificación de signos de alarma.
– Resultado de los exámenes complementarios realizados en el área:
Hb, Hto, leucograma con diferencial y coagulograma.
– Evolución de enfermería.
h) Indicaciones médicas:
– Dieta individualizando cada caso.
– Signos vitales cada 6 h.
– Reposo relativo.
– Prenatales, según lo protocolizado en la atención prenatal
– Polivit: 1 tableta diaria.
– Antiviral: oseltamivir (cápsulas de 75 mg), 1 cápsula cada 12 h du-
rante 5 días.
– Reportar en observación y Código Amarillo.
3. Todos los procedimientos clínicos y diagnósticos se deben realizar en el
Área Roja. Es una excepción la realización de exámenes radiológicos.
Influenza A (H1N1) y embarazo 283
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento de la fiebre
Paracetamol (categoría de riesgo B en el embarazo, compatible con lactancia
materna) en dosis de 0,5-1 g VO cada 4-6 h . Dosis máxima: 4 g/día. No admi-
nistrar por más de 5 días.
Dipirona (0,5-1 g IM por cada dosis). Se considera categoría C en el primer
trimestre y D en el tercero. Si se emplea en puérperas, se debe evitar la lactan-
cia 48 h después de su administración.
No se empleará aspirina en menores de 18 años por riesgo de Síndrome de
Reye. Categoría de riesgo D en el embarazo (su uso excesivo en el tercer
trimestre del embarazo se asocia con riesgo elevado de muerte fetal o neonatal
y bajo peso). Compatible con lactancia materna.