SEMINARIO 15.

EXÁMENES DE SALUD PEDIÁTRICOS

Dra. Mª Jesús Ripalda. 23 Noviembre 2015

CASO CLÍNICO: Consulta del niño sano.

MC: Paciente inmigrante con peso y longitud por encima del percentil 50, bronquitis de repetición de causa
desconocida, posiblemente alérgica.

Calendario vacunal: asegurar las vacunas y el número de dosis, principalmente cuando el paciente es
extranjero. Ejemplos:

- Hepatitis: para estar bien vacunado son tres dosis.

- Difteria: se recomiendan dos dosis.
- Triple vírica: en función de la edad, tendrá más o menos dosis puestas.
Historia social: preguntar desde cuándo vive en España.

Antecedentes familiares:

- Madre de 30 años, talla 160 cm, menarquia a los 10 años.

- Padre de 31 años, talla 167 cm, antecedentes familiares de talla baja.
Exploración física:

- Alta y rozando el sobrepeso.

- Telarquia bilateral por debajo de los 8 años.

En un examen de salud de un niño sano habrá que seguir los siguientes pasos:

1. Historia clínica del paciente, se hace desde una consulta de salud:

El objetivo de la consulta de un niño sano es el diagnóstico del estado de salud y promoción de actividades
preventivas, sobre todo en los niños que tienen factores de riesgo para determinadas enfermedades. Si son
RN, asegurarnos de que se les ha hecho el cribado neonatal, en la comunidad de Madrid se hace para
hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, e hiperplasia suprarrenal congénita.

Hay que revisar los datos de alimentación y reproducir las curvas de crecimiento con el peso y talla del niño.
Importante incluir los factores de riesgo cardiovasculares y antecedentes en la familia. Se incluye también el
desarrollo psicomotor y rendimiento escolar y la valoración psicosocial.
2. Descartar posibles afecciones en la historia de la niña:

1. Bronquitis de repetición.
2. Telarquia prematura.
3. Sobrepeso: prevención de la obesidad.
4. Valoración por el oftalmólogo: si lleva gafas.

3. Estudios complementarios: si es un niño sano es suficiente con pesarle y medirle, no hay que hacer nada
más. Pero en una niña inmigrante hay que hacer despistaje de enfermedades. Por protocolo se le hará una
analítica general y serología VHB, además de revisar su estado vacunal, y según el país de origen, si en éste hay
una prevalencia alta de tuberculosis, se incluirá la prueba de la tuberculina.

En el caso de esta niña, haremos las pruebas necesarias para descartar una telarquia prematura:

- Edad ósea: es la prueba fundamental para la valoración del correcto crecimiento y desarrollo, siempre
se pide en estos casos!! Si es normal no haremos nada, pero si está adelantada, la niña empezará antes
la pubertad, por lo que habrá que valorar si se va a beneficiar de un efecto terapéutico o no.

También se incluirá una revisión del aparato respiratorio y una revisión oftalmológica.

1
4. Ajustar el calendario vacunal del sitio del que procede al de nuestro país: En muchas ocasiones a estos
niños les falta la vacuna frente al pneumococo/meningococo.

5. Actividades preventivas: alimentación, accidentes…

Distribución por edades de los controles de salud

 Prenatal.
 1ª semana al mes de vida.
 2 meses, 4 meses y 6 meses.
 12 al 15 mes, 18 meses y 24 meses.
 3-4 años.
 6 años.
 9-11 años.
 12-14 años.
 16-18 años.

CONSULTAS DEL NIÑO SANO

- Promover actividades de salud y detectar una posible patología. La historia de salud es el principal
instrumento para conocer al niño y a su familia.
- Aprovechar las revisiones que coincidan con las vacunaciones. Hay diferentes guías, saber cual
emplear.
Si solo hay que ponerle la vacuna le atenderá únicamente la enfermera, mientras que si hay que ponerle la
vacuna además de hacerle una revisión será visto por el pediatra.

o Consejos de RN a 24 meses.
 Promover la lactancia materna: debido a la importante prevención posterior del riesgo
cardiovascular. Alimentación saludable.
 Prueba del talón: que se la hayan realizado y asegurarnos de que reciban los resultados de la
misma.
 Tabaquismo pasivo.
 Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante: dar consejo a los padres sobre las
posiciones en la cuna, etc. Prevención de accidentes y lesiones en el automóvil y el hogar.
 Programas para los RN: por debajo de 32 semanas y de 1500 gr: Síndrome de Down. Cribado
en los grupos de riesgo.
 Protección solar.
 Supervisión del crecimiento: peso, talla, percentil.
 Detección de maltrato.
 Cribado de trastornos del desarrollo psicomotor, cribado de trastornos visuales y cribado de
criptorquidia.
 Cribado de patología bucodental.
 Cribado: hipoacusia, displasia de cadera y de ferropenia.
 Cribado de obesidad es muy importante. Promover alimentación saludable.
 Grupos de riesgo: por ejemplo niños inmigrantes: cribado de enfermedad infecciosa (TBC).
 Profilaxis con vitaminas. Vacunaciones.

o Control de salud desde los 3 a los 18 años.

 Consejos dietéticos. Cribado de obesidad. Supervisión de crecimiento: peso y talla.
 Tabaquismo pasivo y activo.
 Actividad física y ejercicio. Cribado de dislipemias y de HTA.
 Cribado de trastornos de la visión: estrabismo, defectos de la refracción y ambliopía.
 Prevención de accidentes. Detección de maltrato.
 Evaluación psicomotora y de la adaptación escolar y social. Cribado de hipoacusia.
 Higiene bucodental. Cribado de caries, malposición dentaria y enf periodontal.
 Protección solar. Vitaminas e inmunizaciones.
 Adolescente: sexualidad, prevención de ETS y embarazo no deseado.

2
EVALUACIÓN FÍSICA Y SENSORIAL:

- Crecimiento: lo fundamental es hacer una buena valoración nutricional del niño: encuesta
alimentaria, grado de actividad física, prevención genética si hay alguna enfermedad asociada.
Curva de crecimiento de los niños: hay que llevarlo a las tablas correspondientes a su edad y sexo y
valorar los resultados.

- Estadios puberales de Tanner. En función del desarrollo testicular/mamario con puntuación de 1

a 5. A nivel del vello de pubis y axila es igual, con puntuación de 1 a 3.

- Desarrollo psicomotor: valorar las familias con especial riesgo social, adicción a droga, hijos
portadores HIV, denuncias previas por malos tratos, etc. Si se trata de una madre adolescente el
seguimiento deberá ser mayor.
A nivel psicomotor hay escalas especiales: Test de Denver (exam). De los 3 meses a 4 años. En
función del desarrollo motor fino, grueso, etc, se valora si mandar al neurólogo o no.
Signos de alarma de desarrollo piscomotor:
SOCIAL: no sonrisa social en > de 2 meses, no fijar la mirada en > de 2 meses, irritabilidad
permanente, reflejo de Moro en >6 meses, pasar sin parar de una actividad a otra en >34 meses, no
desarrollo de juego simbólico en >24 meses.
MANIPULACIÓN: aducción permanente de los pulgares en > de 3 meses. Asimetría permanente de
las manos.
POSTURAL: hipertonía de aductores (suele aparecer a los 4-8 meses); no sostén cefálico en > 3
meses; no deambulación en >18 meses.
LENGUAJE: pérdida de balbuceo. Estereotipias verbales en > 24 meses. Lenguaje incomprensible en
> 36 meses.

- Cribado de visión: a lo largo de los 4 primeros meses de vida van teniendo mejor percepción visual.
Al principio solo cribado de: reflejos, pupila no blanquecina, seguimiento de la luz, malformaciones,
fotofobia.

En consulta, a partir del 6º mes: descartar ESTRABISMO: Cover test (exam). Consiste en cubrir un
ojo y al enfocar ver si se mueve el ojo, si es fijo hay que estudiarlo desde el principio, ya que si se
mantiene fijo y no corrige a partir de los 6 meses hay que derivarlo al oftalmólogo.
Agudeza visual: con los dos ojos abiertos y con uno abierto y uno cerrado.

- Cribado de hipoacusia: es necesario para el desarrollo del lenguaje, emisiones acústicas cuando están
en la maternidad. Si hay problemas hay que repetirlo. Se ponen cascos con ruidos y se ve si se
transmiten a nivel del cerebro. Si no se han hecho estas pruebas o son patológicas, hay que estudiar al
niño para ver si hay una sordera de conducción, alguna malformación, niños sindrómicos o alguna
infección intraútero, meningitis bacteriana, traumatismo craneal o QT.
Infecciones que se asocian a hipoacusia: CMV, RUBEOLA, TOXOPLASMA. Indicadores asociados a
sordera son: la preocupación del cuidador acerca de la audición, habla o lenguaje; la historia familiar
de pérdida de audición o el ingreso en UCI neonatal por ventilación mecánica, medicación ototóxica,
exanguinotransfusión.

- A partir de 6º mes: hacer caso a los padres! (si dicen que no oye bien el niño, valorar). También habrá
más riesgo en determinadas situaciones, por ejemplo: niños que han sufrido caídas, traumatismos
craneales. (Ya no se utilizan prácticamente fármacos ototóxicos).

- Otitis de repetición.

VIGILANCIA DE LA SALUD DENTAL:

Es necesario revisar la cavidad bucal desde el nacimiento y limpiar las encías con agua. A partir de que
empiecen a tener dientes es muy importante la prevención de las caries. Emplear pasta de dientes y cepillo
adecuado a la edad.

3
Prevención: evitar azúcares, alimentos con sacarosa (chuches), evitar el uso del chupete o chupete mojado en
miel. Evitar también el biberón endulzado para dormir y los jarabes endulzados.
Revisiones se cierran con consejos de prevención de accidentes. Mayor probabilidad en varones. La causa más
frecuente en niños > 1 año son los accidentes de tráfico, por lo que es fundamental que el asiento sea el
adecuado a la edad del niño. También hay que tomar medidas de protección para el niño en bicicleta.
Para las maloclusiones evitar la succión del pulgar y el empleo prolongado del chupete.

Edades de erupción dental temporal y permanente:

Temporal:

 Incisivos laterales 6-9 meses.

 Incisivos centrales 7-10 meses.
 Caninos 16-20 meses.
 Primeros molares 12-16 meses.
 Segundos molares 20-30 meses.

Permanente:

 Maxilar: erupción de 7 a 12 años.

Incisivo central 7-8 años, lateral 8-9 años y canino 11-12 años.
El primer y segundo premolar sale a los 10-12 años.
 Mandibular: erupción de 6 a 12 años. Incisivo central 6-7 años, lateral 7-8 años.
Canino 9-11 años. Primer y segundo premolar 10-12 años.

A partir de ahora nos centramos ya en grupos de riesgo (¡No en el niño sano!) Controles de salud en
poblaciones de riesgo: RN de muy bajo peso, Sd. de Down, parálisis cerebral infantil en grupos de riesgo.
TB, ferropenia, audición, maltrato. DL, vacunas en grupos de riesgo.

PREVENCIÓN DE PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES:

- ANEMIA - OBESIDAD
- TUBERCULOSIS - HIPERTENSIÓN
La infección de orina también debe prevenirse.

1. ANEMIA:

Prevención de la anemia: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y, si es posible, no introducir otros
alimentos hasta esa edad. Actualmente, en muchas anemias no es necesario tomar suplementos, aunque hay
algunos grupos en los que se sigue haciendo la determinación de Hb (no se hace de rutina).

En el periodo perinatal son factores de riesgo el ser prematuro, los RNBPEG, la ferropenia materna grave en la
gestación, las hemorragias úteroplacentarias y las hemorragias neonatales o múltiples extracciones.

El diagnóstico se hace en base a los factores de riesgo, con un hemograma y la ferritina e índice de saturación
de ferritina. Profilaxis con hierro oral: prematuros 2-4mg/kg/día hasta los 6 meses de vida. Recomendaciones
dietéticas y tto con hierro oral según analítica y FR identificado.

2. TUBERCULOSIS:
En España no se hace cribado sistemático de TBC, aunque si hay un caso familiar o se identifican casos hay
que tratarlo precozmente con un seguimiento de ese paciente y de la familia para ver si hay casos secundarios.
Se efectuará control a los 6,11 y 14 años en donde la prevalencia de infección sea mayor y en población de
riesgo.

Tuberculosis pediátrica: si se identifica hay que tratarla siempre!! Pero es fundamental que el tratamiento se
realice correctamente ya que si no conduce a una multirresistencia, que se traduce en dificultad para el
tratamiento!

¿Cribado? ¿Cuándo? En las comunidades de riesgo: hijos seropositivos para VIH o que tienen una
inmunodepresión, hijos de padres ADVP, portadores de TBC. Además la inmigración ha aumentado mucho en
nuestro país, lo que favorece el aumento de la incidencia de tuberculosis en España.

4
La prueba de cribado que se emplea en la tuberculosis es la prueba de Mantoux. Se realiza si los niños tienen
clínica, si conviven con un adulto con sospecha de TBC o con TBC activa, en todos los niños inmigrantes y en
los que son grupos de riesgo.

La prueba de Mantoux: >5 mm de induración se considera positiva siempre que tengamos un control previo
negativo, mientras que en el resto de los casos se considera positiva cuando sea >10mm.

Si la prueba es negativa pero el niño convive con un factor de riesgo, hay que tomar medidas, hay que hacer
algo! Puede haber falsos negativos y también falsos positivos, cuidado! En España no se vacuna a los niños de
TBC por lo que falsos positivos por vacunación no va a haber en nuestro país.

Profilaxis: Isoniazida.

Si la prueba de Mantoux es positiva durante 3 meses, se mantiene el tratamiento hasta que se repita la prueba,
si sigue siendo positiva se mantiene con Isoniazida de 6 a 9 meses (hasta 12 meses en niños VIH). Es
fundamental el control dentro de estas familias de riesgo!

3. OBESIDAD:
Principal epidemia de nuestro siglo. Intentar prevenirla porque se asocia con alteraciones de metabolismo
hidrosalino, esteatosis, HTA, DM y DL.

Las niñas con sobrepeso tienden a adelantar la pubertad, mientras que en los niños sucede lo contrario, en los
que tienen sobrepeso la pubertad suele retrasarse.

IMC: hay que ajustarlo a los niños! (los valores son distintos que los de adultos). No damos cifras porque se
ajusta a percentiles. Sobrepeso: >p85, Obesidad: >p95.

Hay casi un 14% de niños obesos en España. Es un tema a tener en cuenta en la pediatría.

Influyen: alimentación, ejercicio, genética y ambiente.

 Estado nutricional del niño

- Fomentar el consumo de frutas, verduras, cereales…

- Cuando a un niño se le enseña a comer mal, siempre va comer mal.
- Se está favoreciendo que los niños coman carne, embutido, productos refinados que contienen
mucha grasa saturada. También bebidas como cocacola, etc que tienen muchas calorías.
- Se cree que cuantas menos veces coman más peso van a perder, y esto no es así ya que está
comprobado que los niños que no desayunan son los que más sobrepeso tienen. Hasta un 10% de
los niños que no desayunan tienen sobrepeso.

 Actividad física: hasta el 40% de los niños no se mueven.

La obesidad es un problema que se desarrolla desde la infancia, es una batalla continua! Si no conseguimos un
peso normal desde que son niños, lo más probable es que sean obesos cuando sean adultos. Esto sucede hasta
en un 60% de los niños obesos.

La labor de un pediatra es fundamental en la prevención de la obesidad, debemos estar alertas ya que hay una
población con mayor riesgo de tener obesidad:

- Niños con malnutrición previa: niños PEG son los que a la larga van a ganar más peso de forma
brusca.
- Nivel socioeconómicos más bajo: estos niños comen peor, es donde más obesidad hay.
- Genética predisponente: los hijos de padres obesos suelen ser obesos porque, además del componente
genético, en estas casas se suele comer peor.
- Hijo de madre diabética: ya sea diabetes gestacional o pregestacional.
- Problemas sociales, familiares.
- Niños maltratados.
- Falta de sueño: dormir < 8 horas/día.
- Falta de deporte.

5
La mayoría de las veces la obesidad va unida a una insulinorresistencia, que favorece la aparición de un
Síndrome metabólico: HTA, DM, DL, ácido úrico: mecanismo de preinflamación: conlleva un aumento del
riesgo CV y muerte precoz.

Por tanto, es fundamental la labor de PREVENCIÓN de un pediatra:

- Prevenir la ganancia de peso.

- Fomentar la pérdida de peso.
- Alimentación sana (no hace falta dar dietas hipocalóricas) para mantener el peso.
- Manejo de la obesidad y sus comorbilidades.

Si hay obesidad patológica y si hay factores de riesgo de síndrome metabólico hay que conseguir que el
paciente pierda peso.Lo más importante:

- Prevención.
- Lactancia materna hasta el 6 mes por lo menos y a partir de ahí introducir otros alimentos diferentes.
Estas dos medidas son fundamentales para la prevención de la obesidad y otras enfermedades.
- Práctica de ejercicio físico de manera regular.

PIRÁMIDE SALUDABLE:

5 ingestas diarias. Reducir consumo de alimentos, especialmente grasas saturadas y refinadas. Fomentar el
consumo de frutas y verduras.
Ejercicio: sus efectos beneficiosos son:

 Disminuye la lipogénesis.
 Aumenta el consumo energético.
 Disminuye la masa grasa.
 Mejora la autoestima.
 Influye en la prevención de la obesidad.

Recomendaciones: 60 minutos de actividad física al día. Actividad regular y preferentemente sencilla:

caminar, bicicleta, natación, ejercicios aeróbicos. Limitación de las horas diarias de televisión, ordenador.

La HTA está asociada a la obesidad a partir del p95. Hay tablas en niños por edad y por talla, y está
comprobado que si el percentil es >95 se asocia a HTA. No se suelen hacer tomas de la TA normalmente (si se
hacen si hay factores de riesgo). Para medir la TA se usa manguito adecuado según edad (en <1 año, manguito
de 4 cm).

También está asociada a la obesidad la hipercolesterolemia, aunque no todos los que tienen DL
serán obesos, ya que hay formas genéticas que cursan con hipercolesterolemia. En estos casos se debe hacer:

- Analítica de líquidos
- Control de la alimentación, la normal para la edad: frutas, verduras, legumbres. Evitar las grasas
saturadas e intentar que el porcentaje de grasa total sea < 30%.
- Grupos de detección:
o Dislipemia genética: conlleva un aumento del riesgo CV, detección precoz!
o Dislipemia asociada a otros factores de riesgo: DM, etc.

La infección de orina es muy frecuente en <1 año. Normalmente se produce por E.coli. Las causas son la
mala higiene, la irritación y las malformaciones.

La clínica de la infección de orina es variable según la edad. En cistitis hay disuria, polaquiuria y febrícula.
Cuando hay pielonefritis hay fiebre, MEG y dolor lumbar. Rechazo del alimento, vómitos…

6
El diagnóstico se hace con la clínica, a veces en FOD. Se pide sedimento urinario, urocultivo, ecografía,
cistografía y gammagrafía renal.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

Vacunaciones. Tipos de vacunas en función de lo que se inocula:

- Virus atenuados: triple vírica, varicela, rubeola, sarampión parotiditis. Contraindicadas en pacientes
ID!!
- Virus muertos o inactivados: Polio, Hepatitis A, Gripe: Contraindicada en alérgicos al huevo!
- Recombianantes: Hepatitis B, papilomavirus.
Hay vacunas que se dan en varias dosis. En estos casos debe haber al menos un intervalo de 1 mes entre dosis.

Calendario de la CAM:

- SRP: Sarampión/Rubeola/Parotiditis. Triple vírica: 2 dosis, la primera por debajo de los 24 meses y
posteriormente la segunda dosis.
- Hepatitis B: 3 dosis.
- Polio: 4 dosis.
- Varicela: se retiró del calendario vacunal como medida económica. Solo se administra en niños > 12
años que no han pasado la varicela.
- Papilomavirus: en niñas adolescentes a partir de los 14 años.

EDAD VACUNA

Recién Nacido Hepatitis B*

Hepatitis B
Difteria - Tétanos- Tos ferina acelular
2 meses Haemophilus Influenzae b
Polio inactivada
Meningococo C

Difteria - Tétanos- Tos ferina acelular

Haemophilus Influenzae b
4 meses
Polio inactivada
Meningococo C

Hepatitis B
Difteria - Tétanos- Tos ferina acelular
6 meses
Haemophilus Influenzae b
Polio inactivada

Rubéola-Parotiditis-Sarampión
12 meses
Meningococo C

Difteria-Tétanos-Tos ferina acelular

18 meses Haemophilus Influenzae b
Polio inactivada

4 años Sarampión-Rubéola-Parotiditis

6 años Difteria-Tétanos-Tos ferina (b)

Varicela **
12 años
Meningococo C

Difteria-Tétanos-Tos ferina (b)

14 años
Virus Papiloma Humano ***

7
(b) baja carga
* En hijos de madre portadora de AgHBs se administrará la vacuna HB más gammaglobulina dentro de las
12 horas que siguen al nacimiento. Se continuará la vacunación con vacuna combinada hexavalente a los 2-
6 meses y la determinación de anticuerpos de 1 a 3 meses después de la vacunación. En caso de screening no
realizado se administrará la vacuna HB dentro de las 12 horas que siguen al nacimiento, se determinará
AgHBs de la madre lo antes posible y si fuera positivo se administrará gammaglobulina al recién nacido (no
después de 1 semana de vida). Se continuará con la pauta de vacunación del calendario infantil.
Actualmente no es necesaria la revacunación en población inmunocompetente, si se han recibido 3 dosis de
la vacuna de la hepatitis B, ni realizar determinación de anticuerpos postvacunales.

** Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad. Pauta
de dos dosis separadas como mínimo 1 mes (0-1)

*** Sólo niñas. La pauta de vacunación son 2 o 3 dosis, según la vacuna administrada).

Vacuna antitetánica: EXAMEN

En adultos son necesarias 3 dosis + programar revacunación a los 10 años. Es importante, por tanto, saber
cuánto tiempo ha pasado desde la última vacunación ya que la revacunación debe realizarse si han pasado más
de 10 años.

Si se ha puesto una sola dosis: poner la segunda dosis al mes, la tercera a los 6 meses y la revacunación a los 10
años. (exam).

Siempre se generan dudas cuando los pacientes llegan al SU con heridas:

 Herida de bajo riesgo (limpia, con bordes alineados) y paciente bien vacunado: no hacer nada.
 Herida de alto riesgo y paciente bien vacunado: no hacer nada.
 Dudas en la vacunación: REVISAR. Preguntar al paciente o a los familiares, revisar si la vacuna esta
completa (las 3 dosis) o no y en función de eso decidir qué hacer.

Lo más probable es que este vacunado pero que no esté revacunado. En estos casos, si la última dosis se puso
hace más de 10 años: dosis de recuerdo. Si la vacunación completa se puso hace menos de 10 años: no hay que
hacer nada.

En el caso de que sean heridas de alto riesgo y no estemos seguros de cuánto tiempo ha pasado desde la última
dosis: siempre poner dosis de recuerdo!!

Si no están vacunados de nada o la vacunación es incompleta: poner además de la dosis de vacuna, una dosis
de gammaglobulina antitetánica.