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Contenido
............................................................................................................................................. 1
Enfermedades crónicas degenerativas ................................................................................. 4
Obesidad ........................................................................................................................... 4
Diabetes ............................................................................................................................ 7
Manejo de insulinas ......................................................................................................... 11
Síndrome metabólico....................................................................................................... 13
Hipertensión arterial ........................................................................................................ 14
Dislipidemias ................................................................................................................... 16
Aterosclerosis e inflamación ............................................................................................ 19
Enfermedades psiquiátricas ................................................................................................ 20
Trastornos de la conducta alimentaria ............................................................................. 20
Alzheimer ........................................................................................................................ 21
Parkinson ........................................................................................................................ 23
Soporte nutricional .............................................................................................................. 23
Nutrición enteral .............................................................................................................. 24
Nutrición parenteral ......................................................................................................... 26
Enfermedades gastrointestinales ........................................................................................ 29
Gastritis y úlcera péptica ................................................................................................. 29
Diarrea ............................................................................................................................ 30
Estreñimiento .................................................................................................................. 33
Síndrome de intestino irritable ......................................................................................... 34
Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn ........................................................................ 37
Fístulas enterocutáneas .................................................................................................. 38
Síndrome de intestino corto ............................................................................................. 40
Ostomías ......................................................................................................................... 42
Pancreatitis ..................................................................................................................... 44
Enfermedades hepáticas y biliares...................................................................................... 47
Enfermedades biliares ..................................................................................................... 47
Cirrosis hepática.............................................................................................................. 47
Desnutrición ........................................................................................................................ 52
Sarcopenia ...................................................................................................................... 52
Caquexia ......................................................................................................................... 53
Paciente hipercatabólico ................................................................................................. 53
Quemaduras.................................................................................................................... 54
Politraumatizado .............................................................................................................. 58
Sepsis ............................................................................................................................. 58
Cirugía............................................................................................................................. 60
Trasplante ....................................................................................................................... 61

2
Enfermedades pulmonares ................................................................................................. 62
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ....................................................... 62
Enfermedades del sistema óseo-muscular.......................................................................... 63
Artritis y gota ................................................................................................................... 63
Gota ................................................................................................................................ 63
Enfermedades renales ........................................................................................................ 64
Nefrolitiasis ...................................................................................................................... 64
Enfermedad renal ............................................................................................................ 67
VIH y SIDA.......................................................................................................................... 70
Cáncer ................................................................................................................................ 72
Bibliografía .......................................................................................................................... 75

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Enfermedades crónicas degenerativas

Obesidad
Criterios Diagnósticos
Masa grasa Cintura

Hombres > 25% >102 cm

Mujeres >33% <88 cm

IMC

Sobrepeso 25-29.9 kg/m2 Obesidad II 35-39.9 kg/m2


Obesidad I 30-34.9 kg/m2 Obesidad III > 40 kg/m2
OMS, 2011

TRATAMIENTO
Médico
● Se recomienda para valores de IMC > 30 kg/m2 o 27 kg/m2
acompañado de comorbilidades si con la modificación de hábitos
no se ha logrado una reducción de al menos un 5% de peso en 3
meses.

Fármacos

Orlistat Inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática con capacidad


de reducir la absorción de grasas y riesgo cardiovascular.

Liraglutida Análogo de glucagón tipo 1 (GLP-1) con capacidad de


estimular la liberación de insulina, enlentecer el vaciado
gástrico y posible capacidad de reducción de apetito.

Naltrexona-Bupropión Reduce el apetito y potencia el gasto calórico.

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Quirúrgico
● Se recomienda para valores de IMC >40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con
comorbilidades, si tras el cambio en el estilo de vida o
farmacológico no ha obtenido una reducción de peso significante.

Técnicas

Restrictivas Reducción del volumen gástrico, limitando la ingesta


y rápida saciedad. En IMC < 45 kg/m2
Mal absortivas Eliminación de parte del intestino delgado, limitando
la digestión y absorción de nutrientes. En valores de
IMC >45 kg/m2
Mixtas Combinación de reducción gástrica y resección
intestinal.
Rodrigo-Cano, S. Soriano del Castillo, J.M. Merino-Torres, J. F. (2017). Causas y
tratamiento de la obesidad. Nutrición clínica y Dietética Hospitalaria. Nutr. clín. diet. hosp.
2017; 37(4):87-92. DOI: 10.12873/374rodrigo

Recomendación
Dietético 10 % del peso corporal en 6 meses

Dieta hipocalórica con reducción de 500- 600 kcal/día al GET o la


ingestión habitual, con la finalidad de reducir 0.5 kg a la semana.

Dietas bajas en energía

Contenido energético < 1,200 kcal pero mayor a 800 kcal

Dietas muy bajas en energía

Contenido energético igual o menor a 800 kcal o 6-10 kcal/kg


(estricto control con suplementación de vitaminas y minerales)

Entre más restrictiva sea:


 Mayor probabilidad de activar en gen ahorrador y por tanto
mayor probabilidad de rebote.
 Mayor desgaste muscular y alteración del GEB.
 Riesgo de litiasis biliar

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Distribución de macronutrimentos

Hidratos de carbono 45-55%

Proteínas 15-25%

Grasas totales 25-35%

AG saturados < 7%

AG polinsaturados <7%

AG monoinsaturados 15-20%

Fibra 20-40 g

Consenso FESNAD-SEEDO (2011). Recomendaciones nutricionales


basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del
sobrepeso y la obesidad en adultos. Rev Esp Obes.10:1-78

Fórmulas para cálculo del Gasto energético

Fórmulas rápidas para el cálculo de energía

Actividad física Sobrepeso u Peso normal


obesidad

Sedentaria 20-25 kcal/kg 30 kcal/kg

Moderada 25-30 kcal/kg 35 kcal/kg

Intensa 30-35 kcal/kg 40 kcal/kg

Singapore Ministry of Health. Obesity (2004). Agency for Healthcare Research and
Quality.

Peso ajustado

Peso ajustado= ((peso actual – peso ideal)*0.25)+ peso ideal

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Gasto energético Basal

Mifflin Harris y Benedict Owen

Hombres GER=(10*peso)+(6. GER=66.473 GER=879 +


25* talla)- +(13.7516*peso)+(5.0033*tal (10.2*peso)
(5*edad)+5 la)-(6.755*edad)

Mujeres GER=(10*peso)+(6. GER=655.0955 GER=795 +


25* talla)-(5*edad)- +(9.5634*peso)+(1.8495*tall (7.18*peso)
161 a)-(4.6756*edad)

Actividad física

Inicialmente: Aumento de la actividad en las tareas diarias como


las realizadas en la hogar, trabajo o transporte.

Posteriormente: Introducir sesiones de ejercicio de intensidad


moderada o alta hasta alcanzar 150 min/sem combinando
ejercicios aeróbicos con anaeróbicos acompañados de
estiramientos.

Rodrigo-Cano, S. Soriano del Castillo, J.M. Merino-Torres, J. F. (2017). Causas y


tratamiento de la obesidad. Nutrición clínica y Dietética Hospitalaria. Nutr. clín. diet.
hosp. 2017; 37(4):87-92. DOI: 10.12873/374rodrigo

Diabetes
Se clasifica en:

1. Diabetes tipo 1: Destrucción de células β del páncreas con


déficit absoluto de insulina.

2. Diabetes tipo 2: Pérdida progresiva de la secreción de insulina


generalmente acompañada de resistencia a la insulina.

3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que se


diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo.

4. Diabetes por otras causas (por ejemplo: MODY, fibrosis


quística, pancreatitis, diabetes inducida por medicamentos).

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Diagnostico
Criterios de diagnóstico para diabetes ADA 2018

Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (no haber tenido ingesta calórica en las
últimas 8 horas).

Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL durante una prueba oral
de tolerancia a la glucosa. La prueba deberá ser realizada con una carga
de 75 gramos de glucosa.

Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%.

Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica


con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL.

Criterios de diagnóstico para pre-diabetes ADA 2018

Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL

Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dL durante una prueba
oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con una
carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua.

Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.

Criterios de diagnóstico para diabetes gestacional ADA 2018

Estrategia de 1er paso: Realizar una curva de tolerancia a la glucosa con 75


gr de glucosa en ayuno midiendo los niveles plasmáticos de glucosa a la 1era
y 2nda hora en mujeres embarazadas que se encuentren en la semana 24 a
28 de gestación.

El diagnóstico será confirmado si se alcanzan o se exceden los siguientes


valores:

 En ayuno: 92 mg/dL
 1 hora: 180 mg/dL
 2 hora: 153 mg/dL

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Conversión de A₁C a mg/dl: eAC= 28.7 x A₁C – 46.7

Hiperinsulinemia
Modelo de determinación de la homeostasis (HOMA)

RI= insulina (μU/ml) * glucosa (mm/L) Insulinemia normal


22.5 Ayuno: 5-20 μU/ml
- Si la glucosa está en mg/dl se divide /405 Post-pandrial: <60 μU/ml
(B. García Cuarteroa, 2007)

TRATAMIENTO
Cálculo de necesidades energéticas

Normal 30 kcal/kg

Sobrepeso 25 kcal/kg

Bajo peso 35 kcal/kg

Distribución de macronutrimentos

Hidratos de carbono 55-65%: Incluir principalmente complejos; la


recomendación de mono y disacáridos es de
40g/día de preferencia de frutas y vegetales.
Alimentos de bajo IG.

Proteínas 12-16%

Lípidos 30%: menos del 10% de saturadas, 12-15%


monoinsaturada, polinsaturada <10% y
colesterol <200 mg

Fibra dietética 25-40 g/día o de 15 a 25 g por cada 1000


kcal

Reyes Ramírez Martha P. (2009). Diabetes.Tratamiento nutricional. Med Int Mex;25(6): 454-60

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Índice y carga glucémica
Medida Baja Moderada Alta

IG ≤ 55 56-69 ≥70

CG ≤10 11-19 ≥20

CG de la dieta ≤80 81-119 ≥120

Índice glucémico: Medida de respuesta de la glucosa al consumo de


50 g de alimento en comparación con 50 g de un alimento de referencia.

Carga glucémica: Respuesta de la glucosa sanguínea al ingerir una


porción de alimento. CG= (IG x Cantidad de HC de la porción) / 100

Factores que afectan el IG y la CG

Aumentan el IG y la CG

Cocer o someter a calor Madurez

Alto contenido de sal en los Procesamiento; a mayor


alimentos procesamiento menor proceso
digestivo

Disminuyen el IG y la CG

Combinación de alimentos Combinar alimentos de alta CG o


IG con grasa saludable, fibra y
proteína.

Acidez Los alimentos ácidos suelen tener


menor IG

(Aída Yanet Cordero Muñoz, 2017)

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Manejo de insulinas

Indicaciones para inicio de insulinas en DM2


 Aquellos que no logran llegar a las metas de control metabólico en
un lapso de tres meses, a pesar de estar recibiendo un
tratamiento farmacológico.
 Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que
impidan el uso de antidiabéticos orales.
 Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que
impidan el uso de antidiabéticos orales.
 Pacientes diabéticas que se embarazan.

Metas de control
Glucemia en ayuno: 80-100 mg/dl
Glucemia post-pandrial: <140 mg/dl
A₁C: <7%
Tiempos de acción de los diferentes tipos de insulina

Inicio Pico máximo Duración

Regular 30-45 min 2-3 hrs 4-6 hrs

Ultrarrápidas 5-15 min 1-2 hrs 3-4 hrs


(lispro)

Intermedia 2-4 hrs 8-10 hrs 10-14 hrs


(NPH,
NPL,Determir)

Prolongadas 1.5 hrs Sin pico 24 hrs


(Burgos***, 2012)

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Cálculo de insulina
Administración de insulina basal

Comenzar con una dosis de insulina de 10 UI o 0.2 UI/kg/día.

 Ajustar progresivamente la dosis hasta lograr un buen control.


Aumentar 2UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en
ayunas sea < 130 mg/dl; mientras la GC > 180 mg/dl, aumentar 4
UI cada 3 días.

Administración de múltiples dosis

Terapia basal plus

Adición de una dosis de insulina rápida o ultrarrápida en aquella


comida del día en que la glucemia posprandial sea más elevada.

Se comenzará con 4 UI y se aumentará la dosis en 2 UI cada tres


días hasta que la glucemia posprandial de esa comida sea menor
de 180 mg/dl.

Terapia de bolo basal

Administración de una dosis de insulina basal y tres de insulina rápida


cada día.

Insulina basal: Remplazo de insulina durante la noche, en ayuno y


entre comidas. (50-40 % de la dosis de insulina total). El otro 50-60%
restante de la dosis de insulina total es para la cobertura de HC.

Comenzar con 0,5 UI/kg/día

Ajuste de insulina rápida:

Factor de sensibilidad a insulina: (en cuántos mg/dl se reducirá la


glucemia por cada U de insulina rápida)
1800/ dosis total diaria de insulina

Relación insulina: HC (gramos de HC que es capaz de metabolizar


cada U de insulina)

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Tipo de insulina Relación I:HC

Insulina rápida 450/dosis total del día

Lispro 500/dosis total del día


(Generalmente de 12-15 g)

(Soidán, 2014)

Síndrome metabólico
Es un conjunto de anormalidades metabólicas

Diagnostico

OMS ATP III

Obesidad abdominal x

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl X x

Presión Arterial >130/85 mmHg x x

Glucosa en ayunas >100 mg/dl x

Insulinoresistencia x

IMC elevado X

Microalbuminuria x

Factores de riesgo y diagnostico Más de 2 Más de 3

(Robles, 2013)

TRATAMIENTO
 Modificaciones en el estilo de vida (disminución de peso, actividad
física).
Las personas con SM deben adherirse a un contexto de hábitos
dietéticos basados en una dieta con baja ingesta de grasas
saturadas, grasas trans y colesterol, reducción en ingesta de

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azúcares simples y aumento en la ingesta de frutas, verduras y
cereales.

Hipertensión arterial
Diagnostico

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Fronteriza 130-139 86-89

Hipertensión 1 140-159 90-99

Hipertensión 2 160-179 100-109

Hipertensión 3 >180 >110

Hipertensión sistólica >140 <90


aislada

TRATAMIENTO
Dieta Dash

Grupo de alimento Ración

Granos enteros 6-8

Carnes, pollo y pescado <6

Verduras y frutas 4-5

Productos lácteos descremados o bajos en grasa 2-3

Aceites y grasas 2-3

Sodio < 2000 mg

Nueces, semillas y leguminosas 4-5 /sem

Azúcares <5 / sem

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Cambio Recomendación Reducción
estimada de
la PAS*

Pérdida de peso Mantener el peso ideal (IMC 20-25 Entre 5 y 20


kg/m₂) mmHg por una
reducción de 10
kg de peso

Restricción del Reducir la ingesta a cifras por 2-8 mmHg


consumo de sal debajo de 100 mmol/día (6 g de
sal; una cucharada de café)

Moderación en el Limitar el consumo por debajo de 2-4 mmHg


consumo de alcohol 210 g semanales (30 g/día) en
hombres y 140 g semanales (20
g/día) en mujeres

Adopción de la dieta Aumento del consumo de frutas, 8-14 mmHg


DASH vegetales y lácteos descremados,
incluyendo granos enteros, pollo,
pescado, semillas y reducir la
ingesta de carnes rojas, grasas, y
dulces. Esto permite que la dieta
sea rica en potasio, magnesio,
calcio y fibra y reducida en grasa
total, grasa saturada y colesterol.

Ejercicio físico Práctica habitual (al menos 5 días 4-9 mmHg


a la semana) de ejercicio aeróbico
(por ejemplo, caminar deprisa
durante al menos 30-45 minutos)

(Sosa-Rosado, 2010)

*Se ha determinado que una reducción de 3 mmHg en la presión sistólica


puede reducir la mortalidad por infarto en un 8 % y en un 5 % de la
enfermedad cardiovascular

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Dislipidemias
Diagnostico

Lípidos Niveles (mg/dl) Categoría

Colesterol LDL < 100 Normal

100-129 Deseable

130-159 Límite alto

130-189 Alto

>190 Muy alto

Colesterol total <200 Óptimo

200-239 Límite alto

>240 Alto

Colesterol HDL ≤ 40 Bajo

>60 Alto

Triglicéridos < 150 Óptimo

150-199 Límite alto

200-249 Alto

>500 Muy alto

Colesterol No-HDL < 100-190 Según el riesgo


cardiovascular

16
TRATAMIENTO
Distribución de macronutrimentos

Hidratos de carbono 50-60%: Incluir principalmente verduras,


legumbres, fruta fresca, frutos secos y
cereales integrales. Así como alimentos de
bajo IG.

Azúcares <10%

Proteínas 15-20%

Lípidos Saturadas <7%

Monoinsaturadas Hasta 20%

Poliinsaturadas Hasta 10%

Colesterol < 200 mg

Fibra dietética 20-30 g/día

(Carlos Alberto Aguilar Salinas, 2004)

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Fuentes de grasas

Saturadas Se encuentran principalmente en


la grasa de las carnes y sus
caldos, la mantequilla, la leche
entera, los quesos, la crema, los
helados, y en algunos aceites
vegetales como el de coco y el de
palma

Poliinsaturadas El ácido linoleico es el más


abundante y sus fuentes
principales son los aceites
vegetales de cártamo, girasol,
maíz y soya

Omega 3 El aceite de soya, linaza, los


aceites de pescado (ácido
linolénico), la trucha, salmón,
merluza y macarela

Monoinsaturadas El aceite de oliva, el aceite de


canola, las aceitunas, el aguacate
y las nueces

(Carlos Alberto Aguilar Salinas, 2004)

Recomendaciones
1. Se promoverá el consumo de frutas, verduras, legumbres, frutos
secos, cereales y panes integrales y pescado (especialmente
azul).
2. La grasa saturada se sustituirá por los alimentos mencionados
antes y por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de origen
vegetal.
3. La ingesta de sal debe reducirse a menos de 5 g/día
4. A las personas que beben alcohol se les recomendara el consumo
con moderación (< 10-20 g/día a las mujeres y < 20-30 g/día a los
varones); los pacientes con hipertrigliceridemia deben abstenerse
de consumir alcohol.
5. Limitarse la ingesta de bebidas y alimentos con azúcar añadido,
especialmente los pacientes con hipertrigliceridemia.

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Aterosclerosis e inflamación
La arteriosclerosis es un término genérico que se refiere al
engrosamiento y el endurecimiento de las arterias, independientemente
de su tamaño. Cuando afecta a arterias de mediano y gran calibre se
denomina aterosclerosis, lo cual es un proceso inflamatorio crónico que
afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares y que se caracteriza
por el engrosamiento de la capa íntima y media con pérdida de la
elasticidad.

TRATAMIENTO
- Reducción de 5-10 kg de peso
- Grasa total: 30 % de as kcal totales diarias (<7% saturadas, 10-
15% monoinsaturadas y 7-10% poliinsaturadas).
- Consumo de pescado >2 veces/semana.
- No consumir más de 3 veces/semana carnes rojas y no más de
180g proveniente de carne de aves. (Rodríguez, 2012)
- En homocisteinemia:
Ácido fólico de 600 a 1000 B6: 10 mg/día
μmg/día

B12: 400 μmg/día Vitamina C: 90-100 mg/día

Antioxidantes

 Selenio, catequinas. Licopeno, flavonoides y


fitoestrogenos.

(2010)

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Enfermedades psiquiátricas

Trastornos de la conducta alimentaria


Alteraciones específicas y severas en la ingesta de los alimentos,
observadas en personas que presentan patrones distorsionados en el
acto de comer y que se caracterizan, bien sea por comer en exceso o
por dejar de hacerlo; lo anterior en respuesta a un impulso psíquico y no
por una necesidad metabólica o biológica.

Diagnostico

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Trastorno por atracón

1) Restricción excesiva 1) Episodios recurrentes Ingesta excesiva de


de alimentos en relación de atracones. alimentos durante un
a los requerimientos. 2) Comportamientos periodo corto de
2) Peso corporal compensatorios tiempo (min. 2 hrs),
significativamente bajo. inapropiados y en cantidad superior
3) Miedo intenso a recurrentes para evitar a la que la mayoría
ganar peso. un aumento de peso. de las personas
4) Alteración en la 3) Autoevaluación ingerirían en un
imagen corporal, influenciada tiempo similar,
exageración de la indebidamente por el existiendo una
importancia de peso y composición pérdida de control.
autoevaluación. corporal.
 1 vez/semana,
mantenidos en
un lapso de al
menos 3
meses.

TRATAMIENTO
Anorexia nerviosa

Educación nutricional

 Persigue mejorar la actitud y comportamiento en relación a la comida.

 Mejora en el patrón alimentario, aclarar mitos y con esto favorecer la


recuperación del estado nutricional.

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Indicación dietetica

- Plan alimentario de acuerdo a la introducción paulatina de


alimentos restringidos por el paciente.
- Distribuir las comidas en 5 tomas
- Aumentar las kcal de 100-300 kcal diarias por semana
- Proporciones de acuerdo a la pirámide alimenticia.
- Objetivo: Aumento ponderal de 0.5 – 1 kg/ semana.
(Santoncini, 2010)
Bulimia

- Conseguir una organización de las comidas, marcando tiempos y


horarios, evitando periodos largos de ayuno.
- En una etapa posterior, se trabajará sobre la calidad de los
alimentos, priorizando la incorporación de los alimentos más
saludables gradualmente.
Trastorno por atracón

 Se enfatizará en la adecuada selección de alimentos, priorizando


aquellos con menor densidad energética y que promueven una
mayor saciedad, y sobre el control y el tamaño de las raciones.

El tratamiento de las TCA siempre debe tener un enfoque multidisciplinario que


incluya la terapia médica, psicoterapeuta y nutricional.
(cols. G.-C. C., 2017)

Alzheimer
Padecimiento degenerativo del sistema nervioso central caracterizado
por pérdida de memoria y deterioro de las funciones cognoscitivas.
Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar desnutrición
energético–proteínica, la cual se ha asociado con aumento en la
morbilidad y mortalidad.

TRATAMIENTO
 Pacientes cursan con una pérdida de peso importante.
 Etapa temprana: Deterioro del gusto y olfato, disminución en la
ingestión de alimentos, aislamiento social, depresión y la
presencia de otras enfermedades.
 Etapa avanzada: Paciente no reconoce los alimentos, olvidan
comer, incapacidad para comer por sí mismos, presentan anorexia
y disfagia.

21
 El GET no aumenta en la demencia, excepto en algunos que
sufren delirios, por lo que la pérdida de peso se debe
principalmente a la baja ingestión de energía.
Requerimiento energético

 Ecuación de Poehlman y Dvorak


GET (MJ/d)= [0.141 x peso corporal (kg)] – 0.720

 35 kcal / kg

 Se sugieren las mismas recomendaciones que para adultos


mayores. Es fundamental cubrir vitaminas y minerales.

Nutrimento Recomendación

Hidratos de Carbono 60-70%


Emplear
cereales, pastas,
legumbres, verduras,
hortalizas y frutas.

Proteínas 0.8 g/kg

Lípidos 25-30%

Fibra 18-24 g

Incluir el uso de antioxidantes tales como las vitaminas C y E.

Recomendaciones generales

 La dieta debe adecuarse a la situación del paciente, según la fase


de la enfermedad. Deberá ser variada y de sabor agradable,
respetando al máximo los gustos del enfermo.
 La ingesta de líquidos es muy importante para evitar la
deshidratación. Se procurará, por tanto, que el paciente beba lo
suficiente, aproximadamente 1.5 l/día. En caso de dificultad para
ingerir líquidos se puede hacer uso de espesantes.
 Proporcionar como sea posible, alimentos que puedan tomarse
con los dedos.
 Comidas pequeñas y frecuentes
 Los alimentos se pueden partir en trozos pequeños para evitar el
atragantamiento y facilitar la masticación.
(Contreras, 2004)

22
(MARTÍN-ARAGÓN, 2008)

Parkinson
Proceso neurodegenerativo crónico, progresivo e irreversible que afecta la función
de las células dopaminérgicas de los ganglios basales cerebrales. Entre los
síntomas se incluyen bradicinesia, temblor, rigidez, inestabilidad postural, disfagia,
disartria, cansancio, depresión y deterioro cognitivo. Además, de síntomas
digestivos: alteración de la motilidad intestinal, retraso del vaciado gástrico e incluso
gastroparesia en los estadios más avanzados. Todo esto hace que los pacientes
presenten un elevado riesgo de malnutrición a lo largo de su evolución.

Nutrientes probablemente riesgosos para EP

Lácteos: Grandes cantidades pueden presentar bajos niveles séricos de ácido úrico,
marcador que se correlaciona inversamente con riesgo de EP.

Hierro: Se acumula más en la sustancia negra de la EP que en otras regiones del cerebro.

TRATAMIENTO
Interacción proteínas-Levodopa; Los aminoácidos neutros de cadena larga
compiten con la levodopa en su transporte tanto a través de la mucosa intestinal
como a través de la barrera hemato-encefálica.

 Redistribuir las proteínas de la dieta.


 Tomar el fármaco 60 min. antes de cada comida.
 El hierro y el complejo B también puede dificultar la absorción de
levodopa. No tomar suplementos de estos dentro de las 2 horas
alrededor de la toma del fármaco.
(Actualidad sobre nutrición y dieta en el párkinson, 2018)
(cols. T. J., 2017)

Soporte nutricional
 El apoyo nutricional por vía enteral o parenteral debe iniciar con <
50% del GET y de proteína, incrementando en las primeras 24-48
hrs. de acuerdo a la tolerancia. Los requerimientos hídricos,
electrolíticos, de vitaminas y minerales hay que cubrirlos
totalmente desde el inicio.
 Pacientes con ayuno de más de 5 días o ingestión muy baja
deberán iniciar con un apoyo < 50% de los requerimientos totales
de energía y proteínas durante 2 días e incrementar el aporte
cuando se cumplan todos los criterios clínicos y bioquímicos.
(Social, 2018)

23
Nutrición enteral
Indicaciones Contraindicaciones

 TGI con al menos 100-150 cm  Disminución de la capacidad


absortiva.
 Paciente no quiere, no debe o no
puede comer  Superficie intestinal insuficiente
(<100 cm)
- Si las necesidades están muy
aumentadas y el paciente no  Ileo paralítico
es capaz de cubrirlas con la
ingesta.  Obstrucción intestinal

- Paciente no tolera la ingesta  Hemorragia TGI grave


por alteraciones
hemodinámicas
(cardiopatías) o respiratorias  Fístula de alto gasto
(broncodisplasia

- Alteraciones orofaríngeas

Vía de administración

Corto plazo Largo plazo > 4 semanas

Sonda nasogastrica y si la - Gastrostomía


tolerancia gástrica esta
disminuida se debe instaurar una - Yeyunostomía
sonda trans pilórica que puede
ser naso-duodenal o naso-
yeyunal.

24
Tipos de fórmula
Por presentación de nutrimentos:

 Polimérica. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.


 Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas.
Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos
de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa,
utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.
 Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las
grasas en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas.
Por densidad energético-proteica:

 Estandar: 1 Kcal./ml.
 Hipercalórica: 1,5-2 Kcal./ml
 Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido
proteico igual o superior al 18% del valor calórico total.
(Nutrición enteral )

Métodos de administración

Bolos/Jeringa

 Suministro de fórmula en un periodo menor a 30 min.


Empleando una jeringa (50 ml) para impulsarla mediante la
sonda
 Solo cuando la sonda este en estomago.
 Se debe iniciar con un volumen entre 40 – 60 ml de 3 – 8 veces
al día e incrementar entre 60 – 120 ml cada 8 – 12 horas
dependiendo de la tolerancia.
 Iniciar con bolos de 2.5- 5 ml/kg de 5 a 8 veces al día
Intermitente

Suministro de la alimentación en una bolsa o contenedor enganchada en un


atril por un periodo entre 30- 45 minutos de 3 – 8 veces por día.

 Se requiere que el paciente tenga un vaciamiento gástrico


adecuado y bajo riesgo de aspiración.
 No se recomienda para alimentación nocturna.
 Administrar un máximo de 250 ml de fórmula en una hora
 Iniciar con 3-4 ml/kg según la tolerancia

25
Continua

Es el suministro de la fórmula de alimentación en pequeños volúmenes (40


– 150 mL/h) durante las 24 horas del día o durante 12 – 16 horas dejando
un periodo de descanso en función de las actividades o estado del paciente.

 Pacientes que tienen sondas ubicadas en intestino o en


pacientes con sonda en estómago en condición crítica.
 Iniciar con un volumen de 10 – 40 ml/h y aumentar el volumen
de 10 – 20 ml/h cada 8 – 12 horas según tolerancia hasta
alcanzar el volumen total en 24 horas.
 Se inicia con 1 – 2 ml/Kg/h y se aumenta de 0,5 – 1 ml/Kg/h
cada 6 – 24 horas hasta alcanzar el volumen meta.
 Max.125-150 ml/hora
Para calcular la velocidad de infusión:

Gotas/min= ml a infundir x num. de gotas en 1 ml (10) / Tiempo (min)

En bomba de infusión: ml/hora= Vol. Total / tiempo (hrs)

 El primer día el objetivo es cubrir el 25% del requerimiento hasta lograr el


100% en las primeras 48 hrs y en pacientes desnutridos de 3-5 días.

(LORENA, 2012) (CENETEC, 2012)

Nutrición parenteral
Indicaciones Contraindicaciones

 TGI no funciona -Función adecuada del TGI


-Inacceso venoso

Central (NPT) Periférica

 Fórmula hiperosmolar (1,300 a  Nutrimentos de baja osmolaridad (<


1,800 mOsm/L) 700 mOsm/l), hasta 900 con
 Vena de gran calibre, heparina
generalmente cava superior  Periodo corto: <7 días
 Largo plazo  Necesidades calorico-proteicas
poco elevadas
 Pre o posoperatorio inmediato
 Complemento de la NE

26
Componentes de la Nutrición parenteral

Las necesidades energéticas diarias deben satisfacerse mediante calorías


derivadas de hidratos de carbono y lípidos, y el aporte proteico debe ser suficiente
para mantener las reservas de proteínas.

Proteínas

g/kg Cal: N Pérdida de N en


orina

Sano 0.8-1 150:1 0-5 g/día

Estrés leve 1-1.2 125-150:1 5-10 g/día

Estrés moderado 1.2-1.5 100-125:1 10-15 g/día

Estrés grave 1.5-2 80-100:1 >15 g/día

Solución de aminoácidos

Aminoácido normo AA 10%: AA escenciales y no 100 ml-10 g


escenciales
Aminoácido 80CR AA 8%: AA de cadena 100 ml-8 g
ramificada
Aminoácido C/E 100 ml-8.5 g
AA 8.5 %: AA c/ electrolitos
Neframina 100 ml-5.4 g
AA 5.4%: AA esenciales

Hidratos de carbono

 50-70% de las kcal no proteícas


 1 g de dextrosa= 3.4 kcal

27

Solución de glucosa intravenosa

Solución (%) Concentración Rendimiento Osmolaridad


(g/L) energético (kcal/L) (mOsm/L)

5 50 170 253

10 100 340 505

20 200 680 1,010


500
50 1,700 2,525
700
70 2,380 3,530

La capacidad oxidativa de la glucosa es de 7 mg/kg/min, en sepsis


disminuye hasta 5 mg/kg/día

 Vigilar los niveles de glucosa cuando se inicia NP, se recomienda


que se vigilen cada 4-6 hrs durante las primeras 24 hrs.

Lípidos

 Al menos 2% de las calorías en forma de ácido linoleico y 0.5%


como ácido linolénico para mantener la estructura de las
membranas celulares y la función de éstas.

Lípidos a 10%: TCL y TCM 100 mL 10 g en 1 ml 1.1 kcal 345 mOsm/L

Lípidos a 20%: TCL y TCM 100 ml 20 g en 1 ml 2 kcal 380 mOsm/L

La capacidad oxidativa de lípidos es de 1 a 1.5 g/kg/día.

 Para evitar hipertrigliceriemia la infusión de lipidos no deberá


exceder de 0.12 g/kg/h o de 1 a 2 g/kg/día.

28
Electrolitos

Sodio 50-15 mEq

Potasio 60-150 mEq

Fósforo 30-75 mEq

Calcio 4.6 -21 mEq

Cloro 50-150 mEq

Magnesio 8-35 mEq

Vitaminas y oligoelementos

Multivitaminico: 10 ml con todos los requerimientos normales.

 No incluyen vitamina K ni Fe
 Agregar una dosis de 5 a 10 mg semanales de vitamina K (solo
cuando ya se tiene > 3 meses)
(Castro Aldana Mayra S, 2009)

Heparina

- Se utiliza para evitar flebitis. Se añade en bolos (1 U/ml)

Enfermedades gastrointestinales

Gastritis y úlcera péptica


Aguda: Aparición rápida de inflamación y síntomas.
Crónica: Pude aparecer durante un periodo de meses o décadas, con síntomas
recurrentes. Puede provocar atrofia y pérdida de células parietales del estómago
con pérdida de la secreción de HCl y del factor intrínseco.
TRATAMIENTO
La dieta varía en función de los síntomas y la evolución de la
enfermedad.

29
 Llevar una alimentación lo más variada posible, excluyendo
temporalmente los alimentos que provoquen molestias y los que
aumentan la acidez o irritan la mucosa gástrica.
 Comidas pequeñas y frecuentes, ya que aumentan el alivio y
disminuyen la posibilidad de reflujo. No hacer comidas
abundantes; pesadas o copiosas.
 Evitar alimentos que estimulan la secreción gástrica (café, té,
alcohol, vinagre, pimienta)
 No tomar bebidas carbonatadas
 Excluir alimentos muy salados o condimentados y las conservas
en escabeche.
 Si hay acidez los derivados del tomate y el zumo de cítricos
suelen causar molestias. (Sanz)
 Cervezas y vinos incrementan considerablemente las secreciones
gástricas y deberían evitarse en presencia de síntomas.
 Los alimentos proteicos solo amortiguan temporalmente las
secreciones gástricas, aunque también estimulan la secreción de
peptina, ácidos y gastrina.
 En gastritis atrofica evaluar el estado de la vitamina B12.
(L. Kathleen Mahan, 2017)

Diarrea
Evacuación de tres o más deposiciones sueltas o líquidas al día. Se
produce cuando existe un tránsito intestinal acelerado, una disminución
en la digestión enzimática de los alimentos o la absorción de líquidos y
nutrientes. Aguda: Entre 15 y 30 días Crónica: >1 mes

30
Clasificación

Diarrea exudativa Se asocian siempre con una


lesión mucosa, que conduce a
una emisión de moco, líquidos,
sangre y proteínas plasmáticas,
con una acumulación de
electrolitos y agua en el intestino

Diarrea osmótica Se producen cuando solutos


osmoticamente activos están
presentes en el intestino y se
absorben mal.

Diarrea secretora Consecuencia de la secreción


intestinal activa de electrólitos y
agua por el epitelio intestinal,
provocada por exotoxinas
bacterianas.

Por absorción insuficiente Cuando un proceso patólogico


afecta la digestión o absorción
hasta el punto d eque los
nutrientes, como la grasa
aparecen en las heces. Aparece
cuando no hay suficiente area de
absorción sana, o existe
producción inadecuada de bilis y
enzimas pancreaticas.

Inducidas por medicamentos Como la lactulosa y el sulfonato


de poliestireno de sodio con
sorbitol (usado en
hiperpotasemia).

(L. Kathleen Mahan, 2017)

Diarrea leve: 1-2 evacuaciones al día, sin moco, sangre o fiebre. Tolera
vía oral y no se requiere hospitalización.
Diarrea moderada: Más de 2 evacuaciones al día pero menos de tres
evacuaciones en 8 horas, sin las complicaciones anteriores.
Diarrea grave: Más de 10 evacuaciones en 8 horas y con fiebre.
31
(Federal)

TRATAMIENTO
Rehidratación

- Una vez diagnosticada la primera medida que debe adoptarse


es la rehidratación

Composición de las soluciones de rehidratación oral según la OMS

1 litro de agua 1.5 g de cloruro potasico

20 g de glucosa 3.5 g de cloruro de sodio

2.5 g de bicarbonato de sodio

Si no se dispone de este preparado, se puede preparar una fórmula casera


con una mezcla de:

1 litro de agua, dos cucharadas de azúcar, ½ cdita de sal, ½ cda de café y el


zumo de un limón. (ALCÁZAR, 2003)

Alimentación

- Iniciar después de 6-8 horas después de la rehidratación.

Alimentos desaconsejados en procesos diarreicos

 Fibra vegetal, ya que aumenta el volumen intestinal y el peristaltismo.


 Leche
 Guisos, frituras y embutidos
 Grasas
 Estimulantes del reflujo gastrocólico y del peristaltismo como el café o
zumos de naranja azúcarados.

32
Alimentos con efecto astringente

Hidratos de carbono Manzana Plátano


refinados

Zanahoria Manzanilla Arroz, papa

Zumo de granada Algarroba Membrillo

(Libre de láctos, 2014)

Estreñimiento
Dificultad de la defecación por disminución de la frecuencia o disquecia.
La frecuencia normal de las deposiciones puede variar de tres veces al
día a tres veces a la semana.

Criterios diagnósticos de Roma III para el estreñimiento funcional

Criterios cumplidos durante los últimos 3 meses, con inicio de los


síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnostico

1. Debe incluir 2 o más de los siguientes, en al menos el 25% de


las evacuaciones:

 Esfuerzo durante las defecaciones.


 Heces grumosas y duras.
 Sensación de evacuación incompleta.
 Sensación de obstrucción anorrectal.
 Menos de 3 evacuaciones a la semana
 Necesidad de maniobras manuales para facilitar la deposición.
2. Las heces blandas están rara vez presentes sin uso de laxantes.

3. Existen criterios insuficientes para el dx de colon irritable(el dolor


no predomina)

(L. Kathleen Mahan, 2017)

33
TRATAMIENTO
 Incrementar paulatinamente el consumo de fibra hasta alcanzar
25-30g/día o 25g en mujeres y 38g en hombres, con una relación
insoluble/soluble de 3:1. Las cantidades mayores a 50g/día no son
necesarias e incrementan la distención abdominal.
 Ingerir al menos 2 litros de agua para facilitar la eficacia de la
fibra. (L. Kathleen Mahan, 2017)
 Evitar:
 Quesos frescos y los farinaceos no integrales como arroz, pasta o
pan blanco. Además de membrillo y té, por la presencia de
taninos. (máx. 2 veces/semana)

Alimentos con efecto laxante

Ciruela Mango Naranja

Tamarindo Higo Dátil

Linaza Papaya

(Prada, s.f.)

 Alcohol y las comidas muy grasosas.

Síndrome de intestino irritable


Es un trastorno funcional crónico caracterizado por dolor abdominal
asociado a alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos 3 días
por mes en los últimos 3 meses, sin causa orgánica que lo justifique.

SII con Heces duras más del 25% de las veces y


constipación deposiciones disminuidas de consistencia menos de
25% de las veces.

SII con diarrea Deposiciones disminuidas de consistencia más del


25% de las veces y heces duras menos del 25% de
las veces

SII mixto Heces duras más del 25% de las veces y


deposiciones disminuidas de consistencia más del
25% de las veces.

34
TRATAMIENTO

 La intervención nutricional comienza con la eliminación de los


alimentos bajos en hidratos de carbono de cadena corta
(FODMAPs: Fermentable Oligosacáridos, Disacáridos,
Monosacáridos, And Polioles) de la dieta durante un periodo de
prueba de 6-8 semanas. La fase de exposición comienza con una
reintroducción lenta y controlada de una categoría dietética de
FODMAP, de una en una, para observar los síntomas e identificar
los alimentos más problemáticos. (L. Kathleen Mahan, 2017)

Los FODMAPs tienen tres características en común: Baja


absorción en el intestino, son rápidamente fermentados por las
bacterias colónicas e incrementan el paso deliberado de agua
dentro del intestino, debido a su alta actividad osmótica.

El resultado final de la intolerancia a alimentos ricos en FODMAP


es el exceso de gases, dolor abdominal, distensión y diarrea.

35
Alimentos permitdos Alimentos a evitar (Elevado
contenido de FODMAPs)

Lácteos Deslactosados y quesos Leche, helados, natillas, flanes,


duros quesos blandos.

Frutas Melón, plátano maduro, Manzana, mango, pera, caqui,


limón, mandarina, uva, cereza, sandía, kiwi, plátano poco
fresa, frambuesa, naranja, maduro, durazno, ciruela, higo,
maracuyá, papaya, piña, mango, fruta en almíbar y zumos.
arándano, calabaza,
carambola

Cereales Sin gluten: avena, arroz, Trigo, centeno, cebada, amaranto (y


maíz, mijo derivados)

Verduras Germinados de alfalfa, Ajo, judías verdes, alcachofa, apio,


pepino, zanahoria, patata, chicharos, lechuga, zanahoria, col,
boniato, calabaza, espinaca, berenjena, nabo, chayote,
aceitunas, pimiento rojo, coliflor, brócoli
tomate.

Otros Otros: bebidas vegetales, Polioles: nectarina, ciruela,


huevos, tapioca. albaricoque, moras, aguacate,
pimientos verdes, champiñones y
edulcorantes como sorbitol, xilitol,
manitol.

Galactanos: Legumbres

(López Valiente & Cuenca Quesada, 2016)

 Excluir alimentos metiorisantes (leguminosas, verduras crucíferas,


coles, galletas, panecillos, champiñones).
 Se recomienda el uso de fibra psylium plantago
 Incrementar la fibrra paulatinamente hasta alcanzar 20-30 g/día. El
uso excesivo de fibra puede empeorar los síntomas.
 Proporcionar al paciente un diario de alimentos, en el que pueda
identificar cuáles son los causantes de los síntomas.
 Evitar tiempos de ayuno prolongado.
 Ingerir agua al final de los alimentos y comer lentamente.
(IMSS, GPC: Diagnóstico y tratamiento del INTESTINO IRRITABLE en
el adulto, 2015) (Fermín Mearin1)

36
Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa: El proceso inflamatorio afecta exclusivamente al colon.


La inflamación está confinada en la mucosa y submucosa, se inicia en el
recto y de forma continua se extiende a otros segmentos del colon.

Enfermedad de Crohn: Cualquier parte del tubo digestivo puede estar


afectada, desde la boca hasta el ano, de forma focal, segmentaria, y
discontinua. En esta enfermedad, el proceso inflamatorio puede abarcar
todo el espesor de la pared del tubo digestivo, desde la mucosa a la
serosa.

TRATAMIENTO
Soporte nutricional:

- N.Parenteral: Solo en caso de no ser posible controlar las


necesidades energético-proteícas mediante nutrición enteral o
bien en caso de contraindicación de la misma.

Contraindicaciones de la nutrición enteral

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Megacolon tóxico, íleo Fístulas intestinales de alto


paralítico, hemorragia flujo, íleo paralítico,
digestiva, obstrucción obstrucción intestinal, sepsis
intestinal y perforación intraabdominal y hemorragia
intestinal. digestiva grave.

(C. Pérez Tárrago, 2008)

Fase aguda: En los adultos no está indicado el tratamiento con nutrición


enteral de forma aislada en la fase aguda pero sí asociada a los
corticoides para prevenir y tratar la malnutrición, y en caso de fracaso o
contraindicación de los tratamientos médicos.

1. No está indicada la dieta absoluta


2. La dieta que debe evitar agravar los síntomas estará compuesta
por alimentos de fácil digestión, evitando la fibra insoluble y los
lácteos, salvo en yogurt.
37
3. Según se mejoren los síntomas y el apetito, se deberá progresar a
una dieta rica en proteínas y con suficiente energía, ajustada a la
tolerancia del paciente.
4. Se efectuarán solamente las restricciones y modificaciones
dietéticas estrictamente necesarias para el tratamiento de
complicaciones asociadas, como la esteatorrea, la estenosis ileal
o el síndrome de intestino corto. (ARRIZABALAGA, 2007)
Fase de mantenimiento: Se aconseja utilizar la nutrición enteral o
suplementación sólo si existen déficits nutricionales. En remisiones
clínicas largas (> 1 año) y en ausencia de déficits nutricionales, no se
han demostrado beneficios. (C. Pérez Tárrago, 2008)

En la fase de remisión de la actividad inflamatoria las personas con EII


deberían llevar a cabo un plan de comidas apetitoso y saludable, sin
restricciones dietéticas, salvo las que sean estrictamente necesarias
para el tratamiento de complicaciones asociadas.

Fístulas enterocutáneas
Una fístula es un conducto anómalo de un órgano a otro órgano, la piel o una
herida. Una fístula enterocutánea (FEC) es un conducto anómalo desde una parte
del tubo intestinal a la piel o una herida.

38
Alto gasto: > 500 ml Bajo gasto: < 500 ml

TRATAMIENTO
Requerimientos energéticos

Bajo gasto Alto gasto

Energía Cubrir el gasto GEB * 1.5 o 25-35


energético en reposo. kcal/kg/día

Líquidos 35-45 ml/kg o 1 ml/kcal/día ajustándose a las


pérdidas de fluidos

Relación E:N 150:1 a 200:1 <120:1

Proteínas 1.0 a 1.5 g/kg/día 1.5 a 2.5 g/kg/día

Hidratos de No existe una recomendación específica de HCO


carbono para FEC. La recomendación normal se encuentra
entre 45 y 60% de la energía total. Se recomienda
que la cantidad mínima de glucosa, entre 50- 150
g o 2 g/kg/d, sea aportada para prevenir acidosis y
cetosis sistémica.

Lípidos No debe superar más del 30% del GET

Vitaminas RDA, Vit. C 2x RDA 2x RDA, Vit C 5-10x


RDA

Nutrimentos Poco problematico Oligoelementos x2


inrgánicos RDA, Zinc 5-10 RDA o
12 a 17 mg de Zn por
litro de fluido perdido.

(Cano, 2014)

39
Soporte nutricional

La localización de la fístula es la base para considerar posibilidad


alimentación por el TGI.

 Ubicación proximal: Puede colocarse una


sonda distal (nasoyeyunal o gastrostomía).
 Ubicación distal (ileón distal o colónica):
Podrá alimentarse vía oral o enteral. Si la
fistula está el i. delgado donde no se asegura
la absorción deberá usarse NP.
Cuando los px han perdido 20% o más de su peso, la alimentación debe
iniciarse gradualmente. Iniciar con el 25% de la meta estimada.

Nutrición Parenteral: Casi siempre se utiliza en fístulas de alto gasto, a


menos que se pueda acceder al intestino delgado en un sitio distal a la
fpistula. Debe iniciarse en el 2do o 3er día de localización.

Nutrición Enteral: Debe utilizarse en px que no puedan cubri su


requerimiento vía oral y presenten desnutrición o se espera que no
tengan una ingesta oral adecuada durante 7-10 días.

Síndrome de intestino corto


Capacidad de absorción inadecuada a consecuencia de una reducción
de la longitud o disminución de la función del intestino tras su resección.
Una pérdida del 70 al 75% de intestino delgado da lugar a SIC, definido
como de 100-120 cm de intestino si hay un poco de colon, o 50 cm de
intestino si se conserva colon. (L. Kathleen Mahan, 2017)

TRATAMIENTO

Fase aguda (pos-quirúrgica)

Es indispensable conocer el sitio y el remanente, así como la


conservación o no de la válvula ileocecal, para poder estimar los
requerimientos nutricionales.

 Se da apoyo con nutrición parenteral. Se debe calcular los


requerimientos nutricionales al inicio y revaluarlos regularmente
para prevenir deficiencias y evitar la sobrealimentación. En
general, la NPT debe aportar 25-35 kcal/kg/día y 1,3-1,5 g de
proteínas/kg/día.
40
 Se caracteriza por el desequilibrio hidroelectrolitico, diarrea,
oliguria, vómitos.
Fase adaptativa o de estabilización

Inicia entre el 4to y 5to día post-operatorio y el final de la segunda


semana, y puede durar hasta 1-2 años. En esta fase se comienza a
adaptar el intestino remanente y se estabiliza la diarrea y los
requerimientos nutricionales, de líquidos y electrolitos.

 Se inicia con nutrición enteral y si es posible vía oral (diarrea <2


L/dia). Se irá aumentando gradualmente hasta llegar a las 30-40
kcal/kg/día.
 Cuando se tolere por vía enteral al menos 1,000 kcal se irá
disminuyendo la NP hasta su suspensión, lo cual puede durar
varias semanas.
Fase de mantenimiento Mejoramiento de la
adaptación intestinal.
- Glutamina
- AGCC

En esta fase se ha producido ya la adaptación máxima del intestino.

 La mayoría de los pacientes se adaptan a vivir con una tasa de


hipoabsorción del 30%, por lo que tienen que consumir de 30-40
kcal/kg/día con suplementos de vitaminas y minerales.
 Algunos necesitan soporte nutricional de por vida (de manera
cíclica, NP nocturna, para reducir el riesgo de complicaciones).
 Realizar comidas pequeñas y frecuentes, con evitación de lactosa,
grandes cantidades de dulces, cafeína y alcohol. (CÁNOVAS,
2004)

41
Recomendaciones nutricionales

Con colón Sin colón

Hidratos de carbono 50-60% del GET 40-50% del GET

Proteínas 20% 20%

Lípidos 20-30% (asegurar AG 30-40% (asegurar AG


indispensables TCM/ indispensable TCL)
TCL)

Fibra Soluble Soluble

Oxalatos Restringir No restringir

Tiempos de comida 5-6/día 4-6 /día

(IMSS, GPC: Sindrome de Intestino Corto. Tratamiento médico-nutricional, 2013)

Ostomías
Una ostomía intestinal es una abertura creada quirúrgicamente, entre el
tubo intestinal y la piel, y se nombra específicamente según el lugar de
origen a lo largo del tubo intestinal.

Colonostomía: Abertura del colón hasta la piel. Comienza a funcionar


de 2 a 5 días después.

Ileostomía: Abertura creada desde el intestino distal hasta la piel.


Normalmente empezará a funcionar 24 hrs después de la cirugía. (L.
Kathleen Mahan, 2017)

TRATAMIENTO

 En las 24 hrs posteriores a la cirugía iniciar con dieta líquida que


progresa a dieta blanda.
 En pacientes con ileostomía se debe iniciar con dieta restringida
en líquidos para ayudar a la adaptación, iniciar con volúmenes
mínimos, separando alimentos sólidos de los líquidos.
 Dieta baja en fibra, blanda y baja en grasa durante las 6 a 8
semanas posteriores a la cirugía e ir incrementando
paulatinamente.

42
(IMSS, Tratamiento médico-nutricional en pacientes con estomas de eliminación
del tubo digestivo, 2013)

 Controlar el flato y el olor


 Evitar el bloque y obstrucción del estoma. Evitar los alimentos que
puedan causar obstrucción (ricos en fibra insoluble) y pedir al
paciente que mastique bien los alimentos.
 Mantener un consumo adecuado de líquidos (2-3 litros/día)
Alimentos que pueden alterar la salida de la ostomía

Alimentos Alimentos Alimentos que


formadores de gas productores de pueden controlar los
olores olores
Brócoli, col, repollo,
ajo, cebolla, pescado, Todos los que forman Suero de leche, zumo
huevos, bebidas con gas más algunas de arandano y
gas, alcohol, lácteos, vitaminas y quesos naranja, yogur, perejil,
legumbres. fuertes espinacas

Alimentos que Alimentos que Alimentos que


pueden espesar las pueden producir pueden producir
heces obstrucción diarrea

Pasta, pan blanco, Cáscara de manzana, Alcohol, cafeína,


arroz, patatas, queso, naranja, piña, uvas, chocolate, cereales
galleta salada, frutas frescas, apio, integrales, cereales
mantequilla de maíz, champiñones, de salvado, frutas
cacahuate, plátano, coco frescas, comida
tapioca, malvavisco. picante, zumos de
uva y ciruela,
alimentos ricos en
grasa y azúcares.

(L. Kathleen Mahan, 2017)

Estoma de alto gasto

Los estomas normales tienen un débito que varía entre 500-1.000 ml


diarios por las ileostomías. Los estomas de alto gasto (EAG) es la salida
que supera los 2,000 ml/día durante 3 días seguidos. (L. Kathleen
Mahan, 2017)

43
- Evitar la ingestión de líquidos durante las comidas y puede ser
recomendable un aumento de sal para favorecer la reabsorción de
fluidos.
- Comidas pequeñas y frecuentes (hasta 6-8/día)
- Proporcionar a los pacientes soluciones orales como la ideada por
la OMS (2,5g ClNa, 1,5g ClK, 2,5g HCO3Na, 1,5g azúcar y 1L
Agua). (José Javier Arenas Villafranca1, 2014)

Pancreatitis
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas
que se caracteriza por edema, infiltrado inflamatorio y a veces
necrosis grasa además de afectación variable a tejidos vecinos y
órganos a distancia (Gutiérrez-Salmeán G P.-L. M., 2010). Puede variar
desde leve y autolimitada a grave, con autodigestión, necrosis y
hemorragia del tejido pancreático.
La pancreatitis crónica conlleva a una destrucción pancreática tan
extensa que disminuye la función exocrina y endocrina, lo que puede
dar lugar a la digestión insuficiente y diabetes.
Criterios de Ranson para pancreatitis aguda. Entre paréntesis se anotan los
criterios modificados para pancreatitis aguda no alcohólica

Datos recolectados al ingreso Primeras 48 hrs posteriores al ingreso

Edad > 55 años (>70) Disminución de hematocrito (>10%)

Leucocitos >16,000/mm³ (> 18000) Calcio < 8 mg/dl

Glucosa >200 mg/dl (>220) Elevación del BUN > 5mg/dl (>2)

DHL >350 UI/L o > al doble (>400) Déficit de base > 4 mEq/L (>5)

AST > 250 UI/L o >6x normal Secuestro de líquidos > 6L (>4)
(>250)

PaO₂ <60 mmHg (no cuenta para no


alcohólicos)

(Juan Pablo Ledesma-Heyer, 2009)

Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa.

44
Puntos Índice de
mortalidad

0-2 0.9%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

TRATAMIENTO

Pancreatitis aguda leve

 No suele ser necesario el soporte nutricional, ya que es


autolimitada y hay una buena evolución tras 24-48 hrs y se pude
dar inicio inmediato de vía oral.
 Dietas blandas con un aporte <30% de grasas. (Gallego, 2014)
Pancreatitis aguda grave

Requerimientos

Energía Incremento del 130-150% del GET o

25-30 kcal/kg**

Proteínas 1-1.5 g/kg

Grasas 30% del GET (vigilar que los TG plasmaticos no


sobrepasen los 400 mg/dl)

Hidratos de 50% del GET, que no sobrepasen los 4 mg/kg/min en


carbono NP (vigilar concentración sérica de glucosa)

Vitaminas y Aportar cantidades suficientes de calcio, tiamina y


minerales folato.

(Peris, 2008) ** (Gutiérrez-Salmeán G 1. P.-L.)

45
Soporte nutricional

 Dado a los riesgos que conlleva la nutrición parenteral, se opta por


NE con fórmulas peptídicas en las 48 hrs siguientes al evento), ya
que no estimula la función exocrina del páncreas si se utiliza una
sonda nasoyeyunal, incluso hay ocasiones que se tolera una
sonda nasogástrica. (Peris, 2008)

*Si el px se encuentra con buen estado nutricional y tiene >3


criterios de ranson esperar 48 hrs para checar evolución y
posteriormente introducir alimentación.

Vía oral

 Si el paciente tolera, no hay dolor por lo menos en 48 hrs y los


criterios de ranson han disminuido iniciar por vía oral. Se inicia de
100-300 ml de líquidos claros c/4 hrs, si tolera se progresa a dieta
blanda de 3-4 días, y luego a sólidos. El contenido calórico se
aumenta desde 160 a 640 kcal por comida.
 Se sugiere el primer día iniciar con 250 kcal/día y menos de 5 g de
grasa, progresando de tal forma que en el quinto día reciba 1,700
kcal/d y 35-40 g de grasa (otra recomendación es: calorías 24.1
kcal/kg, proteínas 1.43 g/kg) (Juan Pablo Ledesma-Heyer, 2009)
Pancreatitis crónica

 Abstinencia del consumo de alcohol


 Comer despacio y masticar bien los alimentos, ya que los
alimentos semisólidos estimulan menos la secreción pancreática
que los sólidos.
 En pacientes con esteatorrea:
-Deberán tomar enzimas pancreáticas hasta lograr un control: 40.000 a
50,000 U en las comidas principales y de 20,000 a 25,000 en desayuno
y merienda.

-0.8-1 g/kg/día de grasas tolerandose mejor las de origen vegetal que


las de origen animal, 30-35 kcal/kg/día, con aporte proteico de 1-1.2
g/kg/día. (Gallego, 2014)

46
Enfermedades hepáticas y biliares

Enfermedades biliares
Colecistitis: Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente
por cálculos biliares y con menor frecuencia por lodo biliar.

Colelitiasis: Presencia de cálculos (litos) en la vesícula biliar.

TRATAMIENTO

Colecistitis
 En episodios agudos debe suspenderse la vía oral, continuando
con una dieta de líquidos claros y gradualmente una dieta baja en
lípidos (30-45 g/día).
 En colecistitis crónica puede ser necesario restringir la grasa de
forma permanente, no más del 25-30% de lípidos.
Colelitiasis
 Posterior a la cirugía se debe restablcer la alimentación vía oral
una vez que aparecen ruidos intestinales, iniciando con dieta de
líquidos claros.
 Dieta baja en grasa (40-50 g/día). Si se necesita cubrir energía
pueden utilizarse además TCM.
(Estévez, 2017)

Cirrosis hepática
Representa la fase final de cualquier enfermedad hepática crónica,
caracterizada por una fibrosis que resulta en destrucción de la
arquitectura del hígado. El tejido funcional hepático es destruido y
remplazado por nódulos regenerativos. También puede presentarse por
una inflamación o una lesión hepatocelular y necrosis, que ocasiona una
disfunción hepática.

Las causas más comunes de la cirrosis hepática son: consumo de


alcohol (60-70%), Obstrucción Biliar (5-10%), Hepatitis Crónica B o C
(10%), Hemocromatosis (5-10%), Hígado Graso no alcohólico (10%).

Su historia natural está definida por una fase inicial denominada


"compensada" la cual es asintomática, y es seguida por una fase de
47
"descompensación" que está caracterizada por una serie de
manifestaciones clínicas.

Criterios de prónostico Child-Pugh

Parámetro Puntos asignados

1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada

Bilirrubina (mg/dl) ≤2 2-3 >3

Albúmina (mg/dl) >3.5 2.8-3.5 < 2.8

Tiempo de protombina

*Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6

*INR <1.8 1.8-2.3 >2.3

Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4

Grado Puntos Sobrevida al Sobrevida a dos


año (%) años (%)

A: enfermedad bien 5-6 100 85


compensada

B: Compromiso 7-9 80 60
funcional significativo

C: enfermedad 10-15 45 35
descompensada

(Míguez)

48
TRATAMIENTO
 Valorar el estado nutricional; la malnutrición es un signo muy
común en los pacientes cirróticos (25% de los pacientes con
cirrosis compensada y más del 80% descompensada llegan a
presentarla).

 No utilizar el IMC como indicador.

Requerimientos
Energía *Hacer el cálculo con peso seco o peso ideal, en
especial si hay ascitis.

Compensada: 25-35 kcal/kg

Críticos o malnutridos

 ASPEN: 30-42 kcal/día


 ESPEN: 35-40 kcal/día
 Factor de estrés: 1.2
Proteínas ASPEN y ESPEN recomiendan para el cálculo del
consumo de proteína de 1.0 a 1.5 g/kg/día (sin
encefalopatía)

Hidratos de Consumo moderado, no limitado


carbono
No más de 5 a 6 g/kg/día

Grasas En los pacientes con fallo hepática se presenta un


metabolismo incompleto de los triglicéridos de cadena
larga. ASPEN recomienda que del 25% al 30%.

Si hay esteatorrea, los TCM podrían ser útiles como


suplemento, y lo ideal es limitar los ácidos grasos de
cadena larga y aumentar los de cadena corta y media.

Líquidos En principio: La recomendación normal (1 ml/kcal)

Restringir en caso de hiponatremia ( Na <120 mmol/L)

49
Posibles deficiencias

 Vitaminas liposolubles (A,D, E,K) en px con Child Pugh B y C.


o Los pacientes deficiencia de vitamina K tienden a tener
niveles séricos altos de fosfatasa alcalina y bilirrubina. Para
los pacientes que tienen un tiempo de protrombina alterado
se debería considerar la suplementación de esta vitamina.
 El 90% de los pacientes con hepatopatía avanzada presentan
deficiencia de vitamina D 25-hydroxyvitamina. Una
suplementación de D2 o D3 de 2000 UI diarias junto con 1.200-
1.500 mg de calcio temprana es recomendada a todos los
pacientes que cursan con cirrosis.
Encefalopatía hepática

Los factores nutricionales que inducen a la encefalopatía hepática son el


excesivo consumo de proteína en la dieta y la constipación.

Energía

ASPEN recomienda hacer el cálculo de GET multiplicado por un factor


de 1.2-1.4

Proteínas

NO se debe hacer una restricción proteica drástica.

Restricción proteica temporal de 0,6-0,8 g/kg/día en pacientes con


exacerbaciones agudas de la encefalopatía y poco a poco regresar a la
normalidad hasta una dieta normoproteíca (1-1,5 g/kg/día).

Cuando se haga una restricción proteica, por más mínima que sea, y el
paciente este cursando con una encefalopatía, esta restricción debe de
ir sumada a una suplementación de ACR.

Aumentar: Proteínas de origen vegetal (incrementan niveles plasmáticos


de arginina y citrulina, que pueden facilitar la retirada del amonio
circulante por el ciclo Krebs-Henseleit. Además este tipo de proteínas
aumenta el pH intraluminal y la excreción fecal de amonio), lácteas y los
ACR.

Uso de probioiticos, Prebióticos y Simbióticos

Disminución de endotoxinas y otros compuestos tóxicos derivados de

50
bacterias que dañan al hígado y la disminución en la permeabilidad del
intestino. Por otra parte, también pueden reducir la actividad de ureasa
de algunas bacterias de la microflora.

Ascitis

*Primero valorar los niveles de sodio sérico

Restricción de líquidos (solo en hiponatremia)

Na < 128 mEq/L Na <125 mEq/L

<1,500 ml 1,000-1,200 ml/día

Restricción de sodio

1,500-200 mg/día (restricción menor no está recomendada)

Nutrición enteral

 NE en caso de que no se estén cubriendo los requerimientos


proteicos-energéticos por la dieta oral, incluso con varices siempre
y cuando no exista sangrado.

En riesgo de desnutrición, la NE se debe comenzar en las 24-48


horas de ingreso al hospital.

Nutrición parenteral

Cálculo agregando FE de 1.3 en un estado postoperativo.

Reservada para pacientes que no toleran la vía oral y enteral. Se ha


considerado su uso en px con hemorragia de tubo digestivo alto con
AACR y TCM.

Considerar…

 Si se desarrolla hiperglucemia: La dextrosa debería de ser


reducida a 2-3 g/kg/día.
 En pacientes con una parenteral de largo plazo, la emulsión
lipídica parenteral no debería de pasar > 1g/kg/día para reducir la
probabilidad de empeoramiento.

51
 Se recomienda que el Cu Mn,sean eliminados o disminuidos en
NP. (Aceves-Martins, 2014)

Desnutrición

Sarcopenia
Es la pérdida involuntaria de masa muscular que se produce con la
edad avanzada, lo que provoca una disminución en la fuerza y la
función muscular que están involucradas en la discapacidad del
anciano.
La masa muscular declina aproximadamente un 3-8% por década a
partir de los 30 años.
TRATAMIENTO
Proteínas: El requerimiento normal (0.8 g/kg) no son suficientes para
mantener la masa muscular, se recomienda dar: 1-1.2 g/kg/día (no
exceder de 1.6 g/kg)

- De alto valor biológico


- 25g de proteína en cada una de las tres comidas del día que da
un total aproximado de 75g. (Stout, 2011)
- Aumentar la proporción de leucina en una mezcla de aminoácidos
esenciales puede mejorar la respuesta anabólica muscular en el
sujeto mayor por diferentes mecanismos. (García)
- Ejercicios de resistencia. Los ejercicios que se han demostrado
más eficaces son los de alta intensidad (70-80% de la capacidad
máxima). (Peláez, 2006)

52
Caquexia
Caquexia

Pérdida de peso

>5% comparado con el peso estable pre-morbido


>5% durante los 6 meses previos
>2% dentro del periodo de 1 mes
>2-3 kg durante los últimos 3 meses

Síntomas asociados

Anorexia, disminución en la ingestión de alimentos,


astenia, nausea crónica, pérdida de músculo y tejido graso, bajas
concentraciones de albúmina sérica, edema periférico.

(Mónica Bermúdez, 2015)

Paciente hipercatabólico
Paciente ventilado:

Kcal/día= 1784 − 11 (edad en años) + 5 (Peso en


kg) + (244 sí hombre) + (239 sí trauma) + (804 sí
Ireton-Jones quemado)

Paciente no ventilado:

Kcal/día= 629 − 11 (edad en años) + 25 (peso en


kg) − (609 sí obeso)

Datos bioquímicos

Excreción de N

- Medición de catabolismo
- N en orina de 24 hrs= Urea x 0.56
- Agregar de 2-3 g por pérdidas insensibles
Balance Nitrogenado

53
BN= N ingerido – N excretado

Gramos de proteína/ 6.25= g de N


N excretado= N en orina + Pérdida insensible + Pérdida por
quemadura
Quemaduras
La quemadura grave induce estrés oxidativo severo, respuesta inflamatoria
sistémica, hipermetabolismo e hipercatabolismo severo y persistente con
sarcopenia secundaria, disfunción orgánica, sepsis y mayor mortalidad.

TRATAMIENTO

 Inicio precoz de la NE en el paciente crítico en las primeras 24 hrs.


Inicio las primeras 6-12 hrs modula la respuesta hipermetabólica
con aumento en la producción de inmunoglobulinas, aunque no
siempre presenta beneficios.
 El empleo del tubo digestivo, cuando el paciente se encuentra
críticamente enfermo, disminuye el riesgo de falla orgánica
múltiple.
Requerimientos nutricionales

 El incremento del GEB es más pronunciado durante las primeras


etapas para luego disminuir progresivamente.

54
Ecuaciones predictivas de uso en pacientes quemados críticos adultos

*Ecuación de Toronto ( se aproxima a calorimetría indirecta) considera la


variabilidad de los requerimientos energéticos a medida que evoluciona la
enfermedad
REE = (-4343 + [10,5 × % SCQ] + [0,23 × ingesta calórica] + [0,84 × Harris Benedict] +
[114 × temperatura rectal en ◦C] - [4,5 × día posquemadura])

*Ecuación de Carlson

REE =GEB × (0,89142 + 0,01335 × SCTQ) × m2 × FA

*Ecuación de Harris Benedict

Hombres: 66.437 + (5.0033 × altura [cm]) + Mujeres: 655,0955 + (1,8496 × altura


(13.7516 × peso [kg]) - edad [anos]) [cm]) + (9,5634 × peso [kg]) - (4,6756 ×
edad [anos])

**Curreri (SCQ >50%) de 16 a 59 años (25 kcal x kg) + (40 kcal x %SCQ)

**Davies & Liljedahl (20 kcal x kg) + (70 kcal x %SCQ)

Ps= 1 g /kg + 3 g/% SCQ

* (E. Moreiraa, 2018)

** (Collado Hernández Carlos Manuel, 2013)

Metabolismo proteico

1 m² de piel quemada= pérdida de 20-25 g de N / día, lo cuál determina una


pérdida del 20-25% de masa magra. La pérdida de N sin terapia nutricional
supera los 0.2 g/kg/día de N lo que corresponde a una pérdida del 10% la
primera semana.

Proteólisis: Puede generar pérdida de 1.1 kg de masa muscular diaria.

Insulina exógena: disminuye la respuesta hipercatabolica desviando el balance


entre la síntesis y la proteólisis.

 Según el N excretado administrar proteínas

55
Metabolismo de lípidos

 Lipolisis aumentada, entre 5 días y 2 meses posteriores a la


agresión térmica, siendo las alteraciones en el perfil lipidico más
pronunciadas entre el día 7 y 10 postagresión.
 Incremento de la morbimortalidad por infiltración de grasa, en
particular del hígado, asociado con resistencia a la insulina.
Recomendaciones de macro y micronutrimentos en el paciente quemado crítico

Nutriente Dosis Comentario

Proteínas 1.5 – 2 g/kg/día Aporte diario <20-25% del GET. Dosis >2.2
g/kg/día no mejoran el balance proteico

Lípidos 1-1.5 g/kg/día <30% del GET. Optimizar relación n3/n6

HC 5-7g/kg/día No superar 1,400-1,500 kcal/día. Aporte no


Principal debe exceder 5 mg/kg/min, manteniendo
fuente de glucemia de 140-180 mg/dl con insulina iv (en
energía ausencia de DM)

Glutamina 0.3-0.5 g/kg Vía enteral exclusiva. No administrar en


presencia de disfunción hepática y renal.

Cobreª 4-5 mg

Selenioª 300-500 ug Administrado como selenito de sodio o ácido


selenioso iv.
Cincª 25-40 mg

Cromoª 15 mg/día

Vitamina Cª 1-3 g/día Primeras 24 hrs: 66 mg/kg/h hasta 110 g en


las primeras 24 hrs.

Las concentraciones séricas de vitamina C


pueden disminuir en un 50% incluso si la SCQ >
15%.

Vitamina Dª ≤ 70 años: 600 UI Vitamina D3 (oral, enteral o parenteral).


Deficiencia de vitamina D es frecuente (50%),
>70 años: 800 UI aunque no hay una recomendación definitiva
de suplementación.

Vitamina Aª 10,000 UI

56
Recomendaciones de macro y micronutrimentos en el paciente quemado crítico

Nutriente Dosis Comentario

Vitamina Eª 20-25 UI

ª En pacientes quemados las dosis deben ser 1.5 a 3 veces mayores que las dosis
estándares recomendadas y mantenidas de acuerdo a la superficie corporal total
quemada.

(E. Moreiraa, 2018)

Nivel de estrés Factor de estrés

Quemaduras 30-50% 1.7


Quemaduras 50-70% 1.8
Quemaduras 70-90% 2.0

Si SCQ Incrementar Proteínas Kcal no


en el GEB proteicas/g N

15-30% 1.4 1.5 100/120:1


31-50% 1.5-1.8 1.5-2 100:1
>50% 1.8- 2.0 2-2.3 100:1

(Martín, 2012)

Catabolia Kcal/kg + Proteínas

Hipercatabolia grave 45-50 + 1.5-2

Hipercatabolia mod. 35-45 + 1.2-1.5

Hipercatabolia leve 30-35 + 1.0-1.2

No hipercatabolia 25-30 + 0.8-1.0

(Miquet Romero Luz Mariana)

57
Politraumatizado
TRATAMIENTO

 Lograr una estabilidad hemodinámica, respiratoria y el equilibrio


acido-base para iniciar con la nutrición.
 En general se utiliza NE de inicio. En caso de contraindicación NP
las primeras 48 hrs.
 Los pacientes con lesión medular disminuyen el gasto energético.
Requerimientos

Energía **25-30 kcal/kg, aporte menor


en px relajados, hipotermicos,
en coma barbitúrico o lesión
medular: 85-100% del GEB o
20-22 kcal/kg *30-35 kcal/kg
Paraplejia: 20-25 kcal/kg
Cuadraplejia: 18-22 kcal/kg

Proteínas *1,5- 2 g/kg

R Cal:N 120:1

Carbohidratos *50-60% o 4-6 kg/kg


límite: 6g/kg

Lípidos *40-50% o 1-2.5


Límite: 3 g/kg

* (Pedroso, 2001)
** (Mateos, 2005)

Nivel Factor de estrés

Politraumatismo 1.2-1.4

Politraumatismo + sepsis 1.6

Sepsis
Es un síndrome integrado por numerosas anormalidades fisiológicas,
patológicas y bioquímicas inducidas por la infección. Reconociendo
esta relación entre la colonización del organismo por un germen

58
patógeno, la extensión de la población microbiana colonizante fuera
de los límites iniciales de asentamiento, y el desarrollo de eventos
bioquímicos, humorales, metabólicos y clínicos.

TRATAMIENTO

Requerimientos

Gasto energético *Factor de estrés= 1.6


**25-30 kcal/kg de origen no proteico

Hidratos de carbono **4 g/kg/día o 5 mg/kg/min inicialmente

Proteínas **1 g/kg/día es suficiente para minimizar la


pérdida de proteína corporal durante las
primeras 2 semanas.

Lípidos **1 a 1.5 g/kg/día.

* (PIÑEIRO)
** (Jesús Velázquez Gutiérrez, 2013)

Soporte nutricional
La vía enteral es la ruta de administración preferida, sin embargo, durante
la sepsis, la nutrición enteral puede ser complicada por retardo en el
vaciamiento gástrico y diarrea. Cuando el aporte de nutrientes por vía
enteral es inadecuado, se debe iniciar nutrición parenteral. Se puede
combinar nutrición enteral a baja infusión con nutrición parenteral con la
finalidad de mantener la integridad de la mucosa intestinal.

Nutrimentos específicos

- Arginina y Glutamina: Mejoramiento de la función inmune.

- AACR: inhiben la degradación, estimulan la síntesis proteica en


hígado y músculo e incrementan los niveles de glutamina.
Además, pueden ser oxidados periféricamente y servir como una
fuente de combustible además de servir como sustratos para la

59
neoglucogénesis.

- Ácidos grasos omega 3.

(Jesús Velázquez Gutiérrez, 2013)

Cirugía
TRATAMIENTO NUTRICIO

Preoperatorio

Programado

Complemento nutricional 10 días previos (500 kcal adicionales)


Obesos
20 kcal/kg con 1-1.5 g/kg de proteína

Noche previa: 100 g de glucosa en 800 cm³

8 hrs antes= dieta ligera (libre de grasas)

 2 hrs antes= líquidos claros de manera moderada (hasta 500 cm³)


Post- operatorio

 Reiniciar la ingestión oral-enteral lo más pronto posible. La NP


solo debería utilizarse en px con complicaciones que alteren la
funcionalidad del TGI durante los próximos 7-10 días.
(cols. A. P., 2012)

60
Trasplante
Pre-trasplante

Recomendaciones para la fase pre-trasplante

Nutrimento Recomendación

Energía Según la situación clínica


1-1.5 x GEB
35-45 kcal/kg

Proteínas 0.8- 1.2 g/kg, restringir si aumnetan


los niveles de urea y de amonio

Grasas e hidratos de carbono Proporción 60:40 respectivamente


Esteatorrea: Dar TCM

Electrolitos Según la patología

Vitaminas Valorar presencia de alcoholismo,


esteatorrea o fármacos.

Minerales Deficiencias frecuentes: Zinc y Se

Post-trasplante

 Primeras 4-6 semanas


 El tratamiento inmunosupresor contribuye al desarrollo de
problemas metabólico-nutricionales. Corticoesteroides aumentan
el catabolismo proteico, con aportes de 1.2 g/kg de proteína y 25-
30 kcal/kg.
 Dieta neutropénica estricta
 Evitar el consumo de inmunomoduladores (omega 3, jugo de
toronja, uva)
(IMSS, GPC: Dietoterapia en trasplante de organo sólido, 2014)

61
Enfermedades pulmonares

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Es un término que comprende la bronquitis crónica (enfermedad a
largo plazo de la EPOC en la que los bronquios inflamados producen
moco, tos y dificultad respiratoria) y el enfisema (destrucción
parénquima pulmonar con la consiguiente ausencia de recuperación
elástica). Ambas entidades pueden coexistir en diferentes grados y
generalmente no son reversibles.

TRATAMIENTO NUTRICIO

La desnutrición es un problema frecuente en la EPOC, debido a la


energía extra para el trabajo de la respiración. La respiración de los
pulmones gasta de 36-72 kcal/día, el gasto aumenta 10 veces en estos
pacientes. (L. Kathleen Mahan, 2017)

Energía Incrementar gradualmente la


ingesta calórica habitual hasta 45
kcal/kg *

Un incremento del 15-20% del


GEB o FE de 1.3 **

Hidratos de carbono *25-30% o ***40-55%

Lípidos *55-60% o ***30-35%

Proteínas ***15- 20% o 1.2-1.5 g/kg/día

* (RAQUEL CORPUS ESCALANTE, 2008)


** (Ángela Martín Palmero, 2016)
*** (L. Kathleen Mahan, 2017)

Recomendaciones

62
 La ingestión de AGPI, específicamente DHA y AA han demostrado
retrasar y reducir el riesgo e infecciones de vías aéreas.
 Cumplir con la IDR de vitaminas. Aumentar la ingestión de vit. D y
calcio en px que usar glucocorticoides.
 Los pacientes con cor pulmonare (aumento de la presión
sanguínea que lleva a un agrandamiento y fallo del ventrículo
derecho del corazón) y la retención de líquidos precisan restricción
de sodio y líquidos.
 Ingestión de líquidos adecuada, según la PENG recomienda: 35
ml/kg en px de 18-60 años y 30 ml/kg en >60 años.

Enfermedades del sistema óseo-muscular

Artritis y gota

Es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune,


caracterizada por manifestaciones en las articulaciones (dolor,
tumefacción y rigidez) y la presencia de síntomas generales (cansancio,
sensación de malestar, fiebre ligera, inapetencia y pérdida de peso
corporal).

TRATAMIENTO

Mejora de la sintomatología

 Aporte adecuado de calcio (1,000 mg/día) evitando combinar


alimentos ricos en calcio con aquellos ricos en oxalatos y filatos.
 Alimentos ricos en vitaminas del complejo B, especialmente
piridoxina.
 Evitar el consumo de alcohol (>30g/día) y tabaco.
 Ácidos grasos omega 3; el contenido de ácidos grasos
polinsaturados de la dieta podría tener un efecto favorable sobre
el proceso inflamatorio. La suplementación con omega 3 reduce la
rigidez articular a corto plazo y disminuye el número de
articulaciones doloridas e inflamadas en suplementaciones a largo
plazo. (Alhambra-Expósitoa, 2013)

Gota

63
TRATAMIENTO

 Dieta baja en purinas (600-1000 mg/día); logran reducir los niveles


séricos de AU de 1-2 mg/dl.
 Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasa saturada y
colesterol
 Restringir o eliminar el consumo de alcohol.
 Consumir abundantes líquidos (hasta 3 l) durante ataques
gotosos. (CORBELLA, 2005)

Enfermedades renales

Nefrolitiasis
Parámetro Valor normal en orina de 24 hrs

Calciuria Hombres: < 300 mg


Mujeres: <250 mg

Oxaluria <45 mg/día o <50 mg/1.73m²/día

Riesgo de litiasis aumenta desde los


>25 mg

Citraturia >320 mg

Uricosuria Hombres: < 800 mg


Mujeres: <750 mg

Creatininuria Hombres: 20-25 mg/kg/día


Mujeres: 15-20 mg/kg/día

Cistinuria < 60 mg/1.73 m²/día

Fosfaturia < 1000 mg/día

64
Factores dietéticos de riesgo

 Alta ingestión de proteínas de origen animal (no láctea): induce un


aumento de la calciuria, oxaluria, uricosuria, acidosis metabólica y
la disminución de la citraturia.
 Baja ingestión de líquidos: debe permitir orinar al menos 2
litros por día, lo que se logra ingiriendo de 2.5 a 3 l/día.
 Alta ingestión de sodio: Un consumo elevado de sodio
incrementa la excreción urinaria de calcio y disminuye la excreción
de citrato, favoreciendo la cristalización de los cristales de oxalato
de calcio.
 Oxalato: Restricción beneficia a pacientes que forman cálculos de
oxalato de calcio.
 Alta ingestión de vitamina C: Incrementa la producción y
excreción de oxalato.
 Alta ingestión de carbohidratos: aumento en la excreción
urinaria de calcio, efecto que podría estar mediado por la insulina.

65
TRATAMIENTO
 Ingestión elevada de líquidos (2000- 3,000 ml)

Recomendaciones dietéticas según la alteración urinaria

Hipercalciuria Restricción de sodio <3 g/día, proteína


animal (no superar 100g/día )y
sacarosa.

Restricción de calcio (800 mg, no


menos)

Hiperoxaluria Evitar consumo de alimentos ricos en


oxalato

Reducir fibra insoluble

Restricción de vitamina C (<1g/día)

Hiperuricosuria Reducir la ingestión de purinas,


mantener un debito urinario de >2 l y
alcalinizar la orina.

Hipocitraturia Aumentar la ingestión de frutas y


veduras

Disminuir la ingestión de proteína


animal

Volumen urinario bajo Incrementar el consumo de líquidos

Litiasis de estruvita; también conocida Incrementar vitamina C hasta 1g/día


como litiasis coraliforme o
asociada a infección.

(B, 2010)

66
Enfermedad renal
Etapas de la insuficiencia renal

Daño renal (ej. proteinuria) con TFG 90 o más


normal

Daño renal con leve disminución de la 60-89


TFG

Disminución moderada de la TFG 30-59

Reducción severa de TFG 15-29

Insuficiencia renal < 15

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Recomendaciones nutricionales en la IRA

ESPEN ASPEN Fiaccadori E SEMICYUCSENPE

Energía 20-30 kcal GEB x 1.1- 25-30 kcal/kg 20-30 kcal no


no proteicas 1.2 20-30 proteicas
kcal/d
(Hasta 35
kcal en
TRSC)

Terapia 0.6-0.8 g/kg 0.6-1.0 0.8-1.0 0.6-0.8 g/kg


conservadora/ (max. 1g/kg) g/kg/día g/kg/PT
Catabolismo
leve

Terapia 1.0-1.5 1.5-2.0 1.2-1.5 1- 1.5 g/kg


extracorporanea/ g/kg/día g/kg/d g/kg/PT
Catabolismo
moderado

Terapia Hasta 1.7 1.8-2.5 1.7-2.0 1.7-2.2 g/kg


continua/ g/kg/día g/kg g/kg/PT
Catabolismo
grave

67
Recomendaciones nutricionales en la IRA

ESPEN ASPEN Fiaccadori E SEMICYUCSENPE

HC 3-5 g/kg/día 5-7 g/kg 5-7 g/kg/PT 2-5 g/kg


(Hasta 7
g/kg/d)

Lípidos 0.8-1.2 g/kg 1.2-1.5 1.2-1.5 0.8-1.2/kg


(máximo 1.5 g/kg g/kg/PT
g/kg)

(Osuna-Padilla, 2016)

 Es importante la valoración del aporte de vitamina A, C y D. Para


la vitamina C se sugiere un mínimo de 60-100 mg/día. También se
recomiendan aportes mínimos de piridoxina (5-10 mg) y ácido
fólico (1 mg/día).
 El aporte proteico debe adecuarse a la situación clínica y a la
situación catabólica valorada por la aparición de nitrógeno uréico.
 No deben utilizarse fórmulas de aminoácidos compuestas
exclusivamente por mezcla de aminoácidos esenciales.
 El aporte de aminoácidos como tirosina, histidina, taurina y
aminoácidos ramificados debería realizarse en cantidades
superiores a las recomendadas para otros pacientes.

68
Insuficiencia renal crónica (IRC)

Nutrimento Etapa ERC Recomendación

Energía Todas *30-35 kcal/kg

Proteínas Funcion renal > 50% 0.8-1g


(creatinina inferior a 2 mg/dl
o FG > 70 ml/min)

Función renal entre 20 y 0.6-0.8 g/kg


50% (creatinina plasmática
de 2 a 5 mg/dl o FG 25-70
ml/min)

Función renal inferior al 0.6 g/kg


20% (creatinina plasmática
superior a 8 mg/dl o FG 5-
25 ml/min)

Diálisis peritoneal 1.3-1.5 g/kg

Hemodiálisis 1-1.2 g/kg

Lípidos Todas 25-30%

Hidratos de carbono Todas 50-60%

Sodio Todas <2 g/día

Potasio De acuerdo a los 40 mg/kg/día


exámenes

Fosforo De acuerdo a los 800-1,200 mg/día


exámenes

Líquidos 500-600 ml +diuresis

Diálisis peritoneal ** 750-1000 ml


Hemodiálisis ** 750 ml +diuresis

*Respecto al peso ideal y ajustado a la actividad física


** El objetivo es flujo urinario 2-3L/día.

(D. de Luis, 2008)

69
VIH y SIDA
Clasificación de la infección por VIH

Categorías según CD4+ Categorías

A B C

500 uL (29%) A1 B1 C1

200-499/ul (14-28%) A2 B2 C2

<199/uL (<14%) (SIDA) A3 B3 C3

Categoría A Se aplica a la infección primaria a y a pacientes


asintomáticos con o sin linfadenopatías
generalizada.

Categoría B Pacientes que presentan síntomas de


enfermedades no pertenecientes a la categoría
C, pero relacionadas con la infección por VIH

Categoría C Pacientes que presenten las patologías


incluidas en las enfermedades diagnósticas de
sida

Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se


consideran afectados de sida. La supervivencia de estos pacientes no
supera el 15- 30% a los 3 años.
(La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana)

70
TRATAMIENTO

Gasto energético

Para obtener gasto energético basal:

Condición Peso a utilizar

Sin pérdida de peso Peso actual

Sobrepeso Peso ideal

Pérdida de peso leve o


moderada

Pérdida de peso grave

Factor de estrés

Estrés Factor

Ambulatorio de mantenimiento 1.3

Para aumento de peso 1.5

Cirugía 1.1- 1.2

Infección 1.2 – 1.6

Trauma 1.1 – 1.8

 El factor de ajuste para dietas hipercalóricas es de 1.1 si el


paciente es VIH y de 1.5 con sida.
 En caso de fiebre sumar 10% al GEB por cada grado arriba de
37°C.
Proteína

 1-1.4 g/kg/día para mantenimiento y de 1.5- 2 g/kg/día en


depleción
 Relación calorías no proteicas: nitrógeno 150:1
Carbohidratos

71
 50-60% del valor calórico total.
Grasa

 El porcentaje de grasa a calcular dependerá de la tolerancia que


presente la persona. Generalmente, estará entre un 25% y 30%
de la energía total prescrita.
Micronutrimentos

 Cubrir las recomendaciones dietéticas, haciendo énfasis en


vitaminas A, E, B6, B12 y Zinc.
(Guía para la atención nutricional a pacientes con VIH, 2007)

Cáncer
Conjunto de enfermedades causadas por cambios en el ADN de las células
que altera el comportamiento celular.

TRATAMIENTO

Calculo de las necesidades energéticas en personas con


cáncer

Situación Necesidades calóricas

Cáncer, repleción nutricional, 30-40 kcal/kg


incremento de peso

Cáncer, normometábolico 25-30 kcal/kg

Cáncer. Hipercatábolica, estrés 35 kcal/kg

Trasplante de progenitores 30-35 kcal/kg


hematopoyéticos

Sepsis 25-35 kcal/kg

Obesidad 21-25 kcal/kg

(L. Kathleen Mahan, 2017)

 Aporte calórico del 130% del GEB cuando el peso actual esté
entre el 90-120% del peso ideal.
 Aporte de 150% del GEB si el peso es inferior al 90% del peso
ideal.
72
Por factor de estrés

Tumor sólido 1.35

Leucemia 1.36

(Khor SM, 2011)

Proteínas

 Si la masa magra está conservada: 1-1.5 g/kg/día


 Depleción proteica previa: 1.5-2 g/kg

Recomendaciones nutricionales para el control de síntomas

Pérdida de peso -Añadir proteínas y más kcal a comidas


favoritas
-Comidas pequeñas y frecuentes,
alimentos energéticamente densos.

Falta de apetito -Aprovechar para realizar comidas


fuertes en momentos con mayor ánimo.
-Ingerir líquidos 1 h antes o después de
los alimentos.
–Físicamente activo

Náuseas y vómito -Alimentos fríos o a temperatura


ambiente se toleran mejor.
–Evitar alimentos con olores fuertes.
–Evitar comer 1 ½ - 2 hrs antes y
después de la quimioterapia.
–Comida blanda, suave, fácil digestión
en días de tratamiento programado.

Mucositis -Extremar la higiene oral


-Evitar alimentos duroso que se
fragmenten en trozos irritantes, o con
residuos fibrosos que se quedan en la
boca. -
Tomar muchos líquidos

Alteración del gusto -Mantener la higiene bucal


-Probar alimentos marinados y especias
-Los enjuages con bicarbonato (1/4
cdita de café en ¼ de agua) disminuyen
el mal sabor de la boca.

73
(Peña)

Caquexia cancerosa

La caquexia tumoral representa un espectro clínico, por el que no todos los


pacientes oncológicos tienen que progresar.

Precaquexia Caquexia Caquexia


refractaria

Normal -Pérdida de peso < 5% -Pérdida de -Grado de caquexia Muerte


-Anorexia y cambios peso > 5% variable
metabólicos -o IMC <20 y -Cáncer avanzado,
pérdida de catabolismo
peso >2% acelerado y falta de
-A menudo respuesta al
baja ingestión tratamiento
farmacológico
-Supervivencia
esperada < 3 meses

(García-Luna P.P, 2016)

74
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