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CENTRO COCHRANE DO BRASIL

ACUPUNTURA PARA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

SÃO PAULO
2005
TÌTULO: ACUPUNTURA PARA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

PERGUNTA

A acupuntura é mais efetiva do que o placebo no tratamento da síndrome


do túnel do carpo.

RESUMO

Introdução: Os sinais e sintomas da compressão do nervo mediano no punho


foram inicialmente denominados de neurite do mediano, neuropatia do mediano
e paralisia tardia do mediano, porém em 1947 surgiu a denominação de
síndrome do túnel do carpo (STC). A STC é considerada, segundo Phalen
1966, a neuropatia compressiva mais comum e a mais importante. O
diagnóstico e tratamento precoces são importantes para a cura, afim de evitar a
lesão irreversível do nervo que levaria a disfunção permanente (Dawson 1990).
O tratamento não-cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo é
freqüentemente oferecido àqueles com sintomas leves a moderados. A
efetividade e duração do benefício do tratamento não-cirúrgico para a síndrome
do túnel do carpo permanecem desconhecidos.

Objetivos: Avaliar a efetividade da acupuntura para a síndrome do túnel do


carpo na melhora do resultado clínico.

Estratégia de busca: Nós pesquisamos o registro especializado do Grupo


Cochrane de Doença Neuromuscular (Junho de 2005), MEDLINE (de Janeiro
de 1966 a Junho de 2005), EMBASE (de Janeiro de 1980 a Junho de 2005),
CINAHL (de Janeiro de 1983 a Junho de 2005), AMED (de 1984 a Junho de
2005), Conteúdos atualizados (Janeiro de 1993 Junho de 2005), LILACS (1982
a Junho Junho de 2005), Pedro e listas de referência de artigos.

Critérios de seleção: Estudos randomizados ou quase-randomizados em


qualquer idioma, que incluiram participantes com o diagnóstico de síndrome do
túnel do carpo que não tenham sido submetidos previamente à liberação
cirúrgica. Nós consideramos todos os tratamentos com acupuntura para a
síndrome do túnel do carpo. O desfecho primário dos resultados foi a melhora
dos sintomas clínicos após três meses seguintes ao final do tratamento.
Análise e coleta dos dados: Três revisores selecionaram independentemente
os ensaios a serem incluídos. Dois revisores extraíram os dados
independentemente. Os estudos foram avaliados por sua qualidade total. Os
riscos relativos e as diferenças de média ponderada com intervalos de
confiança de 95% foram calculados para os resultados primários e secundários
em cada ensaio. Os resultados dos ensaios clinicos e estatisticamente
homogêneos foram reunidos para fornecer estimativas da eficácia dos
tratamentos não-cirúrgicos.

Resultados: Um ensaio envolvendo 26 pessoas foi incluído. A intervenção,


acupuntura laser, foi comparada ao placebo (laser placebo) por um período de
3 semanas, sendo dois tratamentos por semana de 15 segundos de aplicação,
e não demonstrou resultados significativos.

Conclusões: As evidências identificadas não mostram benefício significante da


acupuntura no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Outros tratamentos
não-cirúrgicos também não produzem um benefício significante. São
necessários mais ensaios para comparar tratamentos e averiguar a duração
dos benefícios.

INTRODUÇÃO

A síndrome do túnel do carpo (STC) consiste na compressão do nervo mediano


no canal do carpo (Kerwin 1996). Os sintomas incluem parestesia noturna, dor
no punho e mão com possibilidade de irradiação proximal (Szabo 1994). Com a
evolução pode ocorrer diminuição da força de preensão e hipoestesia no
território do nervo mediano (polpa do polegar, indicador, médio e metade lateral
do anular) (Szabo 1994). Nos estágios avançados ocorre hipotrofia da
musculatura tenar.
Ao exame clinico, o Teste Phalen é positivo bem como o sinal de Tinel e, a
confirmação, é feita através da Eletroneuromiografia (ENMG).
A compressão do nervo mediano no túnel do carpo é o exemplo mais comum
de compressão nervos periféricos (Rosenthal 1987). A síndrome do túnel do
carpo é dita a afetar um por cento da população (Katz 1990; Levine 1993), mas
taxas maiores têm sido identificadas em populações de certas ocupações tais
como embaladores de carne (Hagberg 1992) e aqueles com condições
médicas tais como insuficiência renal (Katims 1989). Newport (Newport 2000)
sugere que a incidência de STC está aumentando, e que com o aumento da
expectativa de vida para setenta anos, 3,5 por cento de homens e 11% de
mulheres serão afetadas pela STC. Outros estudos têm demonstrado a
influência de certas características pessoais tais como obesidade no aumento
da incidência da STC (Atroshi 1999). A idade e o sexo também tem efeito sobre
a incidência da STC. As mulheres na quarta e quinta décadas sofrem STC
quatro vezes mais comumente que os homens (Atroshi 1999).
Alguns pacientes com STC experimentam uma deterioração na função da mão
enquanto outros descrevem períodos "silenciosos" e exacerbação intermitente
dos sintomas (Braun 1989). Alguns pacientes têm descrito melhora espontânea
dos sintomas sem tratamento médico (Padua 2001; Futami 1992). O
tratamento da síndrome do túnel do carpo pode ser cirúrgico e não-cirúrgico. O
tratamento cirúrgico é freqüentemente oferecido àqueles com síndrome do
túnel do carpo intensa, que têm sintomas constantes, distúrbio sensório intenso
e/ou fraqueza motora tênar. Os tratamentos não-cirúrgicos são oferecidos
àqueles que têm sintomas intermitentes de síndrome do túnel do carpo leves a
moderadas. As intervenções não-cirúrgicas também podem ser usadas como
uma medida temporária enquanto aguarda-se a liberação do túnel do carpo.
A cirurgia para a STC pode ser realizada de forma aberta ou endoscópica,
sendo feita a liberação do retináculo flexor para aumentar o espaço para os
componentes do canal do carpo. A liberação do túnel do carpo é a cirurgia mais
comum de mão e punho nos EUA, onde mais de 40.000 liberações do túnel do
carpo são realizadas anualmente (Concannon 2000). As opções de tratamento
cirúrgico para pacientes com STC têm sido investigadas em outras revisões
Cochrane: comparações de diferentes técnicas de tratamentos cirúrgicos para
STC (Scholten 2002), e o efeito da cirurgia comparada ao tratamento não-
cirúrgico (Verdugo 2002).
As opções não-cirúrgicas para o tratamento da STC incluem muitas
intervenções diferentes tais como órteses, exercícios, ioga, ultrasom
terapêutico, modificação da atividade ou ergonômica, medicação oral (anti-
inflamatórios hormonais e não-hormonais) e vitaminas. Sua efetividade na
gestão da STC permanece incerta. Como afirmado acima, a gestão cirúrgica da
STC oferece alívio dos sintomas pela criação de maior espaço no canal do
carpo. Os tratamentos não-cirúrgicos devem dirigir-se a diferentes aspectos
patofisiológicos da STC para serem bem sucedidos. Por exemplo, órteses no
punho afetado em posição neutra é recomendado para manter o punho em
posição com menor pressão intra-canal e portanto, sobre o nervo mediano
(Gelberman 1984).
A ioga foi investigada para o tratamento da STC (Garfinkel 1998) por que o
alongamento poderia aliviar a compressão no túnel do carpo, a melhor postura
articular pode diminuir a compressão nervosa, e o fluxo sangüíneo no nervo
mediano, melhorado. Exercícios de alongamento para STC também têm sido
receitados pela mesma razão e também para mobilizar o nervo mediano dentro
do canal do carpo se estiver aderido.
A modificação da atividade, objetiva posicionar o punho em posição neutra
para aumentar o espaço dentro do canal do carpo, e para evitar movimentos
forçados e repetitivos, que são as principais responsáveis para o risco
aumentando para síndrome do túnel do carpo (Hagberg 1992).
O ultrasom terapêutico é utilizado para efeito antiinflamatório e tem sido
aplicado com o objetivo de cura do nervo mediano em casos de STC
(Ebenbichler 1998).
A medicação antiinflamatória oral objetiva reduzir o edema no nervo mediano e
outros componentes dentro do canal do carpo (Seradge 1994). Vitaminas no
grupo B também têm sido usadas para aliviar os sintomas (Spinner 1995).

OBJETIVOS

Avaliar a efetividade da acupuntura para a síndrome do túnel do carpo versus


placebo ou outro tratamento não-cirúrgico, intervenções controle no sentido de
obtenção de melhora clínica.
CRITÉRIOS PARA COSIDERAR OS ESTUDOS
PARA ESSA REVISÃO

Tipos de estudo

Todos os estudos controlados randomizados publicados e não publicados


foram incluídos. Estudos comparando a acupuntura com qualquer outro tipo de
tratamento conservador ou placebo foram considerados.

Tipos de participantes

Todos os participantes com o diagnóstico de STC definido pelos autores de


cada trabalho foram aceitos. Participantes com cirurgias prévias para STC
foram excluídos.

Tipos de intervenção

Todos os tratamentos com acupuntura foram incluídos, exceto quando o


tratamento primário foi o cirúrgico.

Tipos de desfechos

O desfecho primário foi a melhora nos sintomas clínicos, tais como dor e
parestesia, pelo menos três meses após o final do tratamento.
Desfechos secundários incluem:

1. melhora no estado funcional e/ou parâmetros de qualidade de vida


relacionada à saúde pelo menos três meses após o tratamento;
2. melhora nas medidas objetivas do exame físico, tais como pressão, força de
preensão, e percepção sensória pelo menos três meses após o tratamento;
3. melhora nos parâmetros neurofisiológicos após três meses após o
tratamento;
4. melhora clínica em menos de três meses de seguimento;
5. melhora clínica em um ano após o tratamento;
6. necessidade de liberação cirúrgica do retináculo flexor durante o
seguimento.

ESTRATÉGIA DE BUSCA PARA IDENTIFICAÇÃO


DOS ESTUDOS

Foram aplicadas estratégias de busca no registro especializado do Grupo


Cochrane de Doença Neuromuscular (Junho de 2005), MEDLINE (de Janeiro
de 1966 a Junho de 2005), EMBASE (de Janeiro de 1980 a Junho de 2005),
CINAHL (de Janeiro de 1983 a Junho de 2005), AMED (de 1984 a Junho de
2005), Conteúdos atualizados (Janeiro de 1993 Junho de 2005), LILACS (1982
a Junho Junho de 2005), Pedro e listas de referência de artigos também foram
pesquisados.

ESTRATÉGIAS DE BUSCA REALIZADAS:

MEDLINE via PUBMED

((CARPAL TUNNEL SYNDROME) OR CTS) AND (THERAPY NON-


SURGICAL) OR (NON-SURGICAL TREATMENT) OR (NON-SURGICAL) OR
(NON SURGICAL TREATMENT) OR (NONSURGICAL) AND (randomized
controlled trial) [Publication Type] OR (controlled clinical trial) [Publication Type]
OR (randomized controlled trials) [MeSH Terms] OR (random allocation) [MeSH
Terms] OR (double blind method) [Mesh Terms] OR (single blind method)
[MeSH Terms] OR (clinical trial) [Publication type] OR (clinical trials) [Mesh
Terms] OR ((clinical [Text Word] AND trial* [Text Word]) OR single* [Text Word]
OR double* [Text Word] OR treble* [Text Word] OR triple* [Text Word] OR
placebos [Mesh Terms] OR placebo* [Text Word] OR random* [Text Word] OR
(comparative study) [Mesh Terms] OR (prospective studies) [Mesh Terms]))
LILACS

((CARPAL TUNNEL SYNDROME) OR (CTS)) AND ((THERAPY NON-


SURGICAL) OR (NON-SURGICAL TREATMENT) OR (NON-SURGICAL)) AND
((Pt randomized controlled trial OR Pt controlled clinical trial OR Mh randomized
controlled trials OR Mh random allocation OR Mh double-blind method OR Mh
single-blind method) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct
animal)) OR (Pt clinical trial OR Ex E05.318.760.535$ OR (Tw clin$ AND (Tw
trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw experim$ OR Tw investiga$)) OR
((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw
trebl$ OR Tw trip$) AND (Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$
OR Tw mascar$)) OR Mh placebos OR Tw placebo$ OR (Tw random$ OR Tw
randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$) OR Mh
research design) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal))
OR (Ct comparative study OR Ex E05.337$ OR Mh follow-up studies OR Mh
prospective studies OR Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw
volunteer$) AND NOT (Ct animal AND NOT (Ct human and Ct animal)))

COCHRANE DATABASE

((CARPAL TUNNEL SYNDROME) OR (CTS)) AND ((THERAPY NON-


SURGICAL) OR (NON-SURGICAL TREATMENT) OR (NON-SURGICAL))

EMBASE

1 CARPAL TUNNEL SYNDROME OR CTS


2 THERAPY NON-SURGICAL OR NON-SURGICAL TREATMENT OR NON-
SURGICAL
3 randomized controlled trial [Publication Type] OR controlled clinical trial
[Publication Type] OR randomized controlled trials [MeSH Terms] OR random
allocation [MeSH Terms] OR double blind method [Mesh Terms] OR single
blind method [MeSH Terms] OR clinical trial [Publication type] OR clinical trials
[Mesh Terms] OR (clinical [Text Word] AND trial* [Text Word]) OR single* [Text
Word] OR double* [Text Word] OR treble* [Text Word] OR triple* [Text Word]
OR placebos [Mesh Terms] OR placebo* [Text Word] OR random* [Text Word]
OR comparative study [Mesh Terms] OR prospective studies [Mesh Terms
4 (THERAPY NON SURGICAL) OR (NON SURGICAL TREATMENT) OR
(NONSURGICAL)
5 (NON SURGICAL TREATMENT) OR (NONSURGICAL)
6 #2 OR #4
7 #1 AND #3 AND #6

MÉTODOS

Dois revisores selecionaram independentemente os ensaios clínicos a serem


incluídos nesta revisão. Em primeiro lugar, cada revisor examinou os títulos e
os resumos dos ensaios identificados de cada busca. Os revisores eram cegos
com relação aos autores, instituição e revista onde os estudos foram
publicados. Em segundo lugar, cada revisor leu o texto completo de todos os
estudos de possível relevância para avaliação independente. Os revisores
decidiram independentemente quais ensaios se enquadravam nos critérios de
inclusão. Os casos de desacordo foram resolvidos por discussão e consenso
entre os revisores.
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada por dois revisores
com ênfase particular nos viéses de seleção, de seguimento e de mensuração
como recomendado pelo Manual dos Revisores Cochrane (Clarke 1999). Um
enfoque descritivo à avaliação da qualidade foi selecionado em vez do uso de
uma escala devido a preocupação com relação à validade das escalas de
validade existentes.

Os pontos mais relevantes na qualidade metodológica de um ensaio clínico


aleatório são: geração da seqüência da alocação, segredo da alocação, e uso
de métodos de duplo-cego. Tais itens foram pesquisados em cada estudo.
Esses itens eram classificados de acordo com a descrição abaixo:

• Geração da seqüência da alocação

Adequada: tabela de números randômicos, números aleatórios gerados por


computador ou similar.

Desconhecida: o estudo era descrito como aleatório, mas o método utilizado


para gerar a seqüência da alocação não era descrito.

Inadequada: estudos quase-randomizados.

• Segredo da alocação

Adequado: randomização central, envelopes selados ou similares.

Desconhecido: quando não havia descrição quanto ao método utilizado para


manter oculta a alocação.

Inadequado: tabela de números randômicos aberto ou similares.

• Duplo-cego

Adequado: quando o método duplo-cego era adotado e havia descrição de que


o placebo ou a outra medicação, apresentavam aparência idêntica à
medicação experimental.

Desconhecido: o estudo é descrito como duplo-cego, mas não há relato da


aparência do placebo ou da medicação controle.

Inadequado: medicamentos administrados por via oral versus medicação


injetável.

Não realizado: Estudos descritos como não sendo duplo-cegos.

Também foi avaliada considerações específicas da qualidade de cada estudo


incluído:

1. O processo de recrutamento do paciente foi claramente definido?


2. O tratamento designado foi adequadamente ocultado antes da alocação?
3. Os programas de tratamento, exceto as opções do estudo, eram os
mesmos?
4. Os intervencionistas foram mascarados em relação ao tipo de tratamento?
5. Os foram mascarados quanto ao tipo de tratamento após a alocação?
6. As retiradas dos pacientes foram iguais e explicadas entre os grupos de
estudo?
7. Os avaliadores de resultado foram mascarados ao tipo de tratamento?
8. As medidas de desfecho eram apropriadas e claramente descritas?

Cada critério foi classificado como tendo sido satisfeito, não satisfeito ou
impreciso com a exceção da alocação sigilosa a qual foi marcada como
adequada (A), imprecisa (B), inadequada (C) ou não usada (D). A qualidade
total dos ensaios individuais foi resumida de acordo com as recomendações
contidas no Manual dos Revisores Cochrane (Clarke 1999). O risco de viés em
um ensaio clínico foi avaliado como baixo quando todos os critérios eram
preenchidos e classificados como “A”, moderado quando um ou mais critérios
eram satisfeitos em parte e classificados como “B”, ou alto quando um ou mais
critérios não eram satisfeitos classificou-se como “C”. Qualquer desacordo na
pontuação da qualidade individual dos ensaios clínicos foi discutido pelos
revisores para se alcançar um consenso.
A qualidade do critério diagnóstico usado nos ensaios incluídos foi avaliada de
acordo com os critérios propostos por Rempel e colegas (Rempel 1998). Os
ensaios eram classificados em qualidade alta (A), moderada (B) e baixa (C)
baseada nestes critérios.

"A - combinação de achados eletrodiagnósticos e sintomas para o diagnóstico


de STC;
"B - combinação de sintomas e achados do exame físico para o diagnóstico de
STC (na ausência de achados eletrodiagnósticos);
"C - sintomas ou achados do exame físico para o diagnóstico de STC (na
ausência de achados eletrodiagnósticos);
A qualidade metodológica não foi usada como critério de exclusão, mas
quando necessário, na análise de sensibilidade.

Coleta de dados

Dois revisores extraíram dados independentemente usando formas de extração


de dados especialmente desenvolvidas. Foi coletada informação dos
participantes (idade, sexo, critério diagnóstico usado para confirmar a STC,
intensidade dos sintomas, duração dos sintomas, método de recrutamento,
critérios de inclusão/exclusão, condições de comorbidade, local dos ensaios,
procedimento de alocação, mascaramento, número de participantes ou mãos
randomizadas). Intervenções (descrição das intervenções, método de
aplicação, tamanho do tratamento, número e explicação para quaisquer
desistências, transições), medidas de resultado (descrição das medidas
usadas, cronometragem da administração, natureza contínua/dividida,
propriedades psicométricas, referências fornecidas), e resultados (estimativas
pontuais e medidas de variabilidade, contagens de freqüência para variáveis
divididas, número de pacientes ou mãos). Um revisor reuniu todas as
comparações e incluiu em todos os dados dos resultados em uma base de
dados computadorizada (RevMan 4.2.3). Um segundo revisor realizou o
mesmo procedimento de inclusão de dados para garantir a acurácia dos
resultados. Os dados foram verificados de modo cruzado por todos os
revisores.

Síntese de dados

O software RevMan 4.2.8 foi usado para a análise estatística. Todas as


análises foram realizadas por intenção de tratamento, incluindo todos os
pacientes independentemente da aderência ou seguimento. Além disso, a
análise do “pior cenário” foi realizada e pacientes cujos dados foram perdidos
ou omitidos foram considerados como insucesso terapêutico. Para variáveis
dicotômicas, risco relativo e diferença de risco com intervalo de confiança de
95% foram calculados pelos modelos fixos. Em caso de heterogeneidade
estatisticamente significante (p < 0,1) o modelo randômico foi adotado. Nas
comparações onde se observou significância estatística o número necessário
para tratar ou o número necessário para tratar e causar dano foram calculados
usando a seguinte fórmula:

NNT = 1 / DR

Onde DR é a diferença de risco absoluto entre os dois grupos.

Os resultados expressos em média foram avaliados através de diferença de


média ponderada e, quando apropriado, diferença de média padronizada,
ambas com os respectivos intervalo de confiança.
A significância estatística foi estabelecida em p<0,05 para medidas de
desfechos primários e secundários pré-definidos.

Inconcistências entre as estimativas das metanálises, isto é, a presença de


heterogeneidade entre os estudos, foram estimadas através do teste de qui-
quadrado de heterogeneidade e quantificadas usando o teste do I2 cuja
fórmuala é

I2 = [(Q – df)/Q] x 100%

Onde Q é o valor do qui-quadrado e df o seu grau de liberdade. Este cálculo


demonstra a percentagem da variabilidade nas estimativas de efeitos,
resultante da heterogeneidade mais do que erro na amostragem.

Para ensaios que foram clinicamente heterogêneos ou apresentaram


informação insuficiente para reunião, foi realizada uma análise qualitativa. A
análise qualitativa relatou os achados do ensaio como relatado pelos autores e
estimou os níveis de evidência de acordo com o sistema de estimação de
Tulder e colegas (Tulder 2002):

"Evidência forte - fornecida geralmente por achados consistentes em múltiplos


ECRs com taxas de viés baixas.
"Evidência moderada - fornecida geralmente por achados consistentes em um
ECR com viés baixo e um ou mais ECRs com taxas de viés moderadas ou
altas, ou por geralmente achados consistentes em múltiplos ECRs com taxas
de viés moderadas ou altas.
"Evidência limitada - evidência limitada, com apenas um ECR (sem taxa de
viés).
"Evidência equivocada - evidência conflitante, com achados inconsistentes em
múltiplos ECRs.
"Sem evidência - sem ECRs.

As análises de sensibilidade foram realizadas para avaliar o efeito da qualidade


metodológica, a qualidade dos critérios diagnósticos, a intensidade dos
sintomas da STC e sexo nos achados.
As análises de sensibilidade foram definidas para os subgrupos seguintes:

1. Qualidade metodológica dos Ensaios

Ensaios avaliados como A (risco baixo de viés), B (risco moderado de viés), C


(risco alto de viés) foram distinguidos. As análises de sensibilidade foram
realizadas nas quais (a) B e C foram excluídos e (b) C foi excluído.

2. Qualidade dos critérios diagnósticos.

Os Ensaios foram classificados em qualidade alta (A), moderada (B) e baixa


(C) de acordo com os critérios propostos por Rempel e colegas (Rempel 1998)
e descritos acima.
As análises de sensibilidade foram realizadas nas quais (a) B e C foram
excluídos e (b) C foi excluído.

3. Intensidade dos sintomas da STC de acordo com a classificação clínica


Participantes com STC foram dividiidos em fases: início (E), intermediária (I) e
avançada (A) (Szabo 1992). As análises de sensibilidade foram realizadas de
forma que: (a) I e A foram excluídos, (b) A foi excluído e (c) E foi excluído.

4. Sexo
DESCRIÇÃO DOS ESTUDOS

Ensaios identificados

Um total de 44 ensaios clínicos controlados randomizados ou quase


randomizados elegíveis foram identificados. Todos os ensaios eram
publicados. Quarenta e três dos 44 foram excluídos. Sete dos ensaios
excluídos (Bhatia 2000; Bury 1995; Chaise 1994; Cook 1995; Finsen 1999;
Hochberg 2001; Provinciali 2000) incluíram participantes que sofreram
liberação cirúrgica do túnel do carpo o qual foi um critério de exclusão para
esta revisão. Nove dos ensaios excluídos (Celiker 2002; Dammers 1999; Elbaz
1994; Girlanda 1993; Lucantoni 1992; O'Gradaigh 2000; Ozdogan 1984;
Piotrowski 1998; Wong 2001) tinham como objetivo a investigação da injeção
de esteróide como tratamento primário, e não satisfizeram os critérios de
inclusão deste estudo. Dois artigos (Wolaniuk 1983; Wu 1991) não
mensuraram as medidas de desfecho primárias e secundárias especificadas
pela revisão. Outros dois ensaios (Baum 1986; Jarmuzewska 2000) não
examinaram a eficácia do tratamento não-cirúrgico para a STC. Bennett 1998 e
Guy 1988 envolveram participantes sem o diagnóstico de STC. Quatro dos
ensaios excluídos (Burke 1994; Manente 2001; Sevim 2004; Walker 2000)
estudaram o efeito da órtese. Três outros ensaios (Ebenbichler 1998; Koyuncu
1995; Oztas 1998) examinaram o efeito do ultra-som terapêutico. Dois ensaios
(Rempel 1999; Tittiranonda 1999) estudaram o teclado ergonômico. Sete
ensaios (Chang 1998; Herskovitz 1995; Hui 2001; Pal 1988; Sevim 2004;
Spooner 1993; Stransky 1989) estudaram medicação oral ou vitaminas. Outros
sete ensaios (Akalin 2002; Garfinkel 1998; Tal-Akabi 2000; Carter 2002; Davis
1998; Aigner 1999; Ozkul 2001) examinaram várias intervenções
conservadoras diferentes para STC. Todos não compararam intervenções para
STC com acupuntura.
Outras citações identificadas pela estratégia de busca incluíam seis
comentários clínicos sobre outros estudos (Abbot 1999; Bonebrake 1994;
Deliss 1998; Hafner 1999; Helwig 2000; Sucher 1999) e 10 estudos (Bonebrake
1993; Daniel 2000; Ellis 1982; Kruger 1991; Li 1999; Monge 1995; Nathan
2001; Padua 1999; Rozmaryn 1998; Sucher 1994) os quais não eram ensaios
randomizados.

Ensaios incluídos

Apenas um (Aigner 1999) dos 44 estudos foi incluído, o qual foi publicado em
alemão e foi traduzido posteriormente para esta revisão.
Aigner e colaboradores (Aigner 1999) compararam o tratamento de acupuntura
laser com placebo por três semanas.

Critérios diagnósticos

A qualidade dos critérios diagnósticos relatados no ensaio incluído foi avaliada


de acordo com os critérios propostos por Rempel (Rempel 1998). Aigner 1999
utilizou uma combinação de achados eletrofisiológicos e sintomas para o
diagnóstico de STC. O estudo foi classificado como qualidade alta (A).

QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS


INCLUÍDOS

A qualidade metodológica do ensaio clínico incluído foi avaliada de acordo com


o enfoque delineado por Clarke (Clarke 1999). O risco de viés do estudo foi
avaliado como moderado (B) e sigilo de alocação foi avaliado como adequado
(A). Não houve descrição em relação à geração da alocação nem do emprego
de mascaramento na avaliação dos desfechos.

RESULTADOS

Acupuntura laser verso placebo

O ensaio de Aigner 1999 (Tabela 1) com uma taxa de viés moderada foi
incluído. Ele avaliou o efeito a curto prazo da acupuntura laser aplicada a
vários pontos de acupuntura sobre a parestesia e dor noturna comparada com
um laser placebo. Não foi demonstrada diferença significante na parestesia ou
dor noturna entre a acupuntura laser e placebo por um período de tratamento
de três semanas. Em resumo, evidência limitada sugere que a acupuntura laser
não melhora a parestesia e dor noturna a curto prazo na STC.

Tabela 1. Descrição do estudo incluído


Métodos Ensaio placebo-controlado, duplo-cego, randomizado;
Sujeitos e avaliadores cegos;
Pontuação de qualidade: B;
Viés de seleção - potencial (sigilo e geração da alocação não
descritos);
Viés de condução - não;
Viés de seguimento - não;
Viés de mensuração - em parte;
Taxa de viés = moderada
Participantes Total n = 26 randomizados;
Grupo de intervenção n = 13;
Grupo controle n = 13;
20 homens; 6 mulheres
Média e DP de idade: 54 ± 9 anos (variação 43-72);
Critérios de inclusão:
1. STC com reclamações típicas
2. Anormalidade no estudo eletrofisiológico;
Critérios de exclusão:
1. Diabete mellitus;
2. Ingestão crônica de álcool; 3. Cirurgia prévia para STC; 4.
Outros tratamentos não-cirúrgicos.
Intervenções Intervenção: acupuntura laser (5mW, 632.8 nm de comprimento
de onda laser de Hélio-Neon) aplicado em vários pontos de
acupuntura (P 6, 7, 8, TB 5, SI 6, H7 e pontos na orelha 55, 67)
por períodos de 15 segundos; 2 tratamentos por semanas por 3
semanas.

Placebo: acupuntura laser placebo (aparelho idêntico) aplicada


em alguns pontos de acupuntura por períodos de 15 segundos;
2 tratamentos por semanas por 3 semanas.
Desfechos Resultados avaliados em 3 semanas;

1. Dor noturna (avaliada em escala ordinal 1-5);


2. Parestesia (avaliada em escala ordinal 1-5);
Notas Os participantes foram recrutados de uma lista de espera de
cirurgia e todos foram para a cirurgia ao final do ensaio clínico
aqui referido.

Método de alocação e dados do resultado foram esclarecidos


em comunicação pessoal com os autores.
GRÁFICOS

Não houve diferença significativa ao se comparar os grupos intervenção e


placebo após 3 semanas de tratamento da parestesia.

Não houve diferença significativa ao se comparar os grupos intervenção e


placebo após 3 semanas de tratamento da dor noturna.

DISCUSSÃO

Nós nos propusemos a determinar a efetividade dos tratamentos com


acupuntura quando comparados com nenhum tratamento, com um placebo, ou
com outros tratamentos não-cirúrgicos para a melhora do resultado clínico em
pessoas com STC. Quarenta e dois ensaios que investigaram órtese, ultra-som
terapêutico, teclados ergonômicos, medicação oral, vitaminas, exercício, ioga,
mobilização do carpo, terapia magnética, cuidado quiroprático, acupuntura
laser e injeção de insulina foram excluídos.

Foi encontrado apenas um ECCR em relação ao tratamento da síndrome do


túnel do carpo com acupuntura. Além disso, existem falhas metodológicas
relacionadas ao tamanho da amostra (ausência de poder estatístico para
detectar efeito, devido a amostra ser pequena) e à ocultação e geração da
alocação, fazendo com que os resultados sejam inconclusivos a cerca da
efetividade da acupuntura para esse tipo de afecção.

Como existe evidência moderada para o uso de esteróides orais no tratamento


da STC (O'Connor 2003), a utilização da acupuntura fica não resolvida devido a
falta de evidência de efetividade do método para o tratamento da afecção em
questão.

As seguintes sugestões podem vir a melhorar estudos futuros:

1. Uso de achados eletrodiagnósticos (AAN 1993; Jablecki 2002) em


combinação com sintomas para o diagnóstico da STC.
2. Documentação e classificação da intensidade e duração dos sintomas dos
participantes.
3. Avaliação a curto e longo prazo do resultado do tratamento (minimamente
no final do tratamento e pelo menos três meses seguinte ao final do
tratamento; e idealmente até um ou dois anos após o tratamento).
4. Uso de medidas de desfecho as quais tenham confiabilidade, validade e
sensibilidade à mudança nas populações com STC.
5. Consenso de medida de resultado ao longo dos Ensaios para facilitar a
metanálise.
6. Poder estatístico para detectar diferenças clinicamente significantes nos
resultados.
7. Análise de custos diretos e indiretos associados com o tratamento.
CONCLUSÕES

Implicações para a prática

Existe evidência insuficiente tanto para apoiar como para negar o uso da
acupuntura (agulha ou laser) no tratamento da síndrome do túnel do carpo.
Esta revisão demonstrou evidência limitada que a acupuntura laser não
melhora a parestesia e dor noturna a curto prazo. Mas este achado, é baseado
no resultado de apenas um pequeno ensaio clínico.

Implicações para a pesquisa

São necessários ensaios controlados randomizados adicionais de acupuntura


com agulha e laser para avaliar a efetividade dessa intervenção cada vez mais
popular para o tratamento da síndrome do túnel do carpo. Os estudos precisam
ser adequadamente planejados com rigor metodológico, na tentativa de ambos,
participante e avalidor de desfechos serem mascarados, e incluir medidas de
desfecho de dor e função, assim como efeitos adversos. Os estudos adicionais
dos benefícios da acupuntura deveriam levar em consideração a dosagem, o
local e o método de administração mais apropriados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

− Abbot NC. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome:


commentary. Focus on Alternative and Complementary
Therapies 1999;4:81-2.

− Aigner N, Zoch G, Petje G. Results of laser-acupuncture in carpal tunnel


syndrome: a prospective, randomised and blinded study [Laserakupunktur
bei der praoperativen schmerzbekampfung beim karpaltunnelsyndrom: eine
prospektiv randomisierte studie]. Deutsche Zeitschrift für
Akupunktur 1999;42:70-5.

− Akalin E, El O, Peker O, Senocak O, Tamci S, Gulbahar S, Cakmur R,


Oncel S. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding
exercises. American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation 2002;81(2):108-13. 21665598.

− Amadio P, Silverstein M, Ilstrup D, Schleck C, Jensen L. Outcome


assessment for carpal tunnel surgery: the relative responsiveness of
generic, arthritis-specific, disease-specific, and physical examination
measures. Journal of Hand Surgery (American Volume) 1996;21:338-
46. 96330816.

− American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic


Medicine, American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal
tunnel syndrome. Neurology 1993;43:2404-5. 95050644.

− Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen


I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. Journal of
the American Medical Association 1999;282:153-8. 99336977.

− Baum H, Ludecke DK, Herrmann HD. Carpal tunnel syndrome and


acromegaly. Acta Neurochirurgica 1986;83:54-5. 87096577.
− Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A randomized, double-blind, placebo-
controlled study of growth hormone in the treatment of
fibromyalgia. American Journal of Medicine 1998;104:227-31. 98211811.

− Bhatia R, Field J, Grote J, Huma H. Does splintage help pain after carpal
tunnel release? Journal of Hand Surgery (British
Volume) 2000;25:150. 21062069.

− Bonebrake AR, Fernandez JE, Dahalan JB, Marley RJ. A treatment for
carpal tunnel syndrome: results of a follow-up study. Journal of Manipulative
& Physiological Therapeutics 1993;16:125-39. 95138655.

− Bonebrake AR. A treatment for carpal tunnel syndrome: results of follow-up


study. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics 1994;17(8):565-7.

− Braun RM, Davidson K, Doehr S. Provocative testing in the diagnosis of


dynamic carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery (American
Volume) 1989;14:195-7. 89198378.

− Butler D. Mobilization of the Nervous System. First


Edition. Melbourne: Churchill Livingstone, 1991.

− Burke DT, Burke MM, Stewart GW, Cambre A. Splinting for carpal tunnel
syndrome: in search of the optimal angle. Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation 1994;75:1241-4. 950729.

− Bury TF, Akelman E, Weiss AP. Prospective, randomized trial of splinting


after carpal tunnel release. Annals of Plastic Surgery 1995;35:19-
22. 96040228.

− Carter R, Hall T, Aspy CB, Mold J. The effectiveness of magnet therapy for
treatment of wrist pain attributed to carpal tunnel syndrome. Journal of
Family Practice 2002;51:38-40. 21924920.
− Celiker R, Arslan S, Inanici F. Corticosteroid injection vs nonsteroidal
antiinflammatory drug and splinting in carpal tunnel syndrome. American
Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2002;81:182-6. 21984834.

− Chaise F, Guest M, Bellemere P, Friol JP, Gaisne E, Lehert P. Efficacy of


naftidrofuryl on autonomic symptoms following surgery for carpal tunnel
syndrome [Efficacite du naftidrofuryl sur les signes neurovegetatifs
survenant dans les suites de la chirurgie du canal carpien]. Annals de
Chirurgie de la Main et du Membre Superieur (Annals of Hand
Surgery) 1994;13:214-21.

− Chang MH, Chiang HT, Lee SSJ, Ger LP, Lo YK. Oral drug of choice in
carpal tunnel syndrome. Neurology 1998;51:390-3. 98373782.

− Clarke M, Oxman AD editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.0 [updated


July 1999]. In: The Cochrane Library [database on CDROM]. The Cochrane
Collaboration. Oxford: Update Software; 2000, Issue 2. 1999.

− Concannon MJ, Brownfield ML, Puckett CL. The incidence of recurrence


after endoscopic carpal tunnel release. Plastic & Reconstructive
Surgery 2000;105:1662-5. 20267092.

− Cook AC, Szabo RM, Birkholz SW, King EF. Early mobilization following
carpal tunnel release: a prospective randomized study. Journal of Hand
Surgery (British Volume) 1995;20:228-30.

− Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone


proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. British Medical
Journal 1999;319:884-6. 99435834.

− Daniel ES, Paul S. A comparison study of the volar wrist cock-up splint and
ulnar gutter splint in carpal tunnel syndrome. Occupational Therapy in
Health Care 2000;12:79-93.

− Davis PT, Hulbert JR, Kassak KM, Meyer JJ. Comparative efficacy of
conservative medical and chiropractic treatments for carpal tunnel
syndrome: a randomized clinical trial. Journal of Manipulative &
Physiological Therapeutics 1998;21:317-26. 98373782.

− Deliss L. Ultrasound treatment for carpal tunnel syndrome: emphasis must


be on return of sensation and function. British Medical
Journal 1998;317:601. 98387808.

− Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem A,


Fialka V. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome:
randomised 'sham' controlled trial. British Medical Journal 1998;316:731-
5. 98190204.

− Elbaz A, Gagnon S, Beaumont P, Morcos R, Proulx S, Page JM, Renaud E,


Dumont M. Carpal tunnel syndrome: a double blind study on the effect of
steroid injection. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume) 1994;76
Supp I:22.

− Ellis JM, Folkers K, Levy M, Shizukuishi S, Lewandowski J, Nishii S,


Schubert HA, Ulrich R. Response of vitamin B6 deficiency and the carpal
tunnel syndrome to pyridoxine. Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America 1982;79:7494-8. 83117705.

− Finsen V, Andersen K, Russwurm H. No advantage from splinting the wrist


after open carpal tunnel release: a randomized study. Acta Orthopaedica
Scandinavica 1999;70(3):288-92. 99358239.

− Futami T, Kobayashi A, Wakabayshi N, Kouichi Y, Nakamura K. Natural


history of carpal tunnel syndrome. Journal of Japanese Society for Surgery
of the Hand 1992;8:410-2.

− prevalence of carpal tunnel syndrome. Scandinavian Journal of Work,


Environment & Health 1992;18:337-45. 93134348.

− Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, Allan DA, Reshetar R, Schumacher HR


Jr. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: a randomized
trial. Journal of the American Medical Association 1998;280:1601-
3. 99036149.
− Gelberman RH, Szabo RM, Mortenson MM. Carpal tunnel pressures and
wrist position in patients with colles fractures. Journal of Trauma, Injury,
Infection and Critical Care 1984;24:747-9. 84292383.

− Green S, Deeks J. Meta-analysis of continuous data. Australasian Cochrane


Centre: Workshop on Introduction to Analysis. 2002;May 24, Adelaide,
South Australia.

− Guy RJ, Gilbey SG, Sheehy M, Asselman P, Watkins PJ. Diabetic


neuropathy in the upper limb and the effect of twelve months sorbinil
treatment. Diabetologia 1988;31:214-20. 88255613.

− Hafner E, Kendall J, Kendall P. Comparative efficacy of conservative


medical and chiropractic treatments for carpal tunnel syndrome: a
randomized clinical trial [letter; comment]. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics 1999;22:348-9. 99321362.

− Hagberg M, Morgenstern H, Kelsh M. Impact of occupations and job tasks


on the - Girlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C,
Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome:
short- and long-term efficacy. Journal of Neurology 1993;240:187-
90. 93246837.

− Helwig AL. Treating carpal tunnel syndrome. Journal of Family


Practice 2000;49:79-80. 20141814.

− Herskovitz S, Berger AR, Lipton RB. Low-dose, short-term oral prednisone


in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 1995;45:1923-
5. 960222176.

− Hochberg J. A randomized prospective study to assess the efficacy of two


cold-therapy treatments following carpal tunnel release. Journal of Hand
Therapy 2001;14:208-15. 21401792.

− Hui ACF, Wong SM, Wong KS, Li E, Kay R, Yung P, Hung LK, Yu LM. Oral
steroid in the treatment of carpal tunnel syndrome. Annals of the Rheumatic
Diseases 2001;60(8):813-4. 21374503.
− Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ,
Wilson JR. Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel
syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic
Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-1592.

− Jarmuzewska EA, Ghidoni A. Study of onset and progression of peripheral


neuropathy and hypertension in NIDDM [Studia dell'esordio e della
progressione della neuropatia periferica e dell'ipertensione nei
NIDDM]. Minerva Medica 2000;91:1-15. 20316532.

− Katims JJ, Rouvelas P, Sadler B, Weseley SA. Current Perception


Threshold: Reproducibility and comparison with nerve conduction in
evaluation of carpal tunnel syndrome. Transactions of the American Society
for Artificial Internal Organs 1989;35:280-4. 90089087.

− Katz JN, Stirrat CR, Larson MG, Fossel AH, Eaton HM, Liang MH. A self-
administered hand symptom diagram for the diagnosis and epidemiologic
study of carpal tunnel syndrome. Journal of Rheumatology 1990;17:1495-
8. 91108762.

− Katz JN, Gelberman RH, Wright EA, Lew RA, Liang MH. Responsiveness of
self-reported and objective measures of disease severity in carpal tunnel
syndrome. Medical Care 1994;32:1127-33.

− Kerwin G, Williams CS, Seiler JG 3rd. The pathophysiology of carpal tunnel


syndrome. Hand Clinics 1996;12:243-51. 96321223.

− Koyuncu H, Unver FN, Sahin U, Togay P. 1Mhz - 3MHz ultrasound


applications in carpal tunnel syndrome [Karpal tunel sendromunda 1MHz -
3MHz ultrason uygulamasi]. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Dergisi 1995;19:141-5.

− Kruger VL, Kraft GH, Deitz JC, Ameis A, Polissar L. Carpal tunnel
syndrome: objective measures and splint use. Archives of Physical Medicine
& Rehabilitation 1991;72:517-20. 91282636.
− Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz
JN. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of
symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. Journal of Bone
& Joint Surgery 1993;75:1585-92. 94064700.

− Li S, Liu L, Miyazaki M, Warren S. Effectiveness of splinting for work-related


carpal tunnel syndrome: a three-month follow-up study. Technology and
Disability 1999;11(1/2):51.

− Lucantoni C, Grottoli S, Gaetti R. Comparison between He-Ne laser therapy


and steroid injections in the treatment of idiopathic carpal tunnel
syndrome [Confronto tra laserterapia He-Ne e terapia infiltrativa steroidea
nel trattamento della sindrome idiopatica del tunnel carpale [Italian]]. La
Riabilitazione 1992;25(4):249-56.

− Manente G, Torrieri F, Di Blasio F, Staniscia T, Romano F, Uncini A. An


innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled
trial. Muscle & Nerve 2001;24:1020-5. 21332797.

− Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal


tunnel syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, 1, 2001. Oxford: Update Software. CD001554.

− Marx RG, Hudak PV, Bombardier C, Graham B, Goldsmith C, Wright


JG. The reliability of physical examination for carpal tunnel
syndrome. Journal of Hand Surgery (British Volume) 1998;23(4):499-
502. 98393155.

− Monge L, De Mattei M, Dani F, Sciarretta A, Carta Q. Effect of treatment


with an aldose reductase inhibitor on symptomatic carpal tunnel syndrome in
type 2 diabetes. Diabetic Medicine 1995;12:1097-1101. 96351226.

− Nathan PA, Wilcox A, Emerick PS, Meadows KD, McCormack AL. Effects of
an aerobic exercise program on median nerve conduction and symptoms
associated with carpal tunnel syndrome. Journal of Occupational and
Environmental Medicine 2001;43:840-3.
− Newport ML. Upper extremity disorders in women. Clinical Orthopaedics &
Related Research 2000;372:85-94. 20202905.

− O'Gradaigh D, Merry P. Corticosteroid injection for the treatment of carpal


tunnel syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2000;59:918-9.

− Ozdogan H, Yazici H. The efficacy of local steroid injections in idiopathic


carpal tunnel syndrome: a double-blind study. British Journal of
Rheumatology 1984;23:272-5. 85023972.

− Ozkul Y, Sabuncu T, Yazgan P, Nazligul Y. Local insulin injection improves


median nerve regeneration in NIDDM patients with carpal tunnel
syndrome. European Journal of Neurology 2001;8:329-34. 21315953.

− Oztas O, Turan B, Bora I, Kerim Karakaya M. Ultrasound therapy effect in


carpal tunnel syndrome. Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation 1998;79:1540-4. 990077112.

− Padua L, Padua R, Moretti C, Nazzaro M, Tonali P. Clinical outcome and


neurophysiological results of low-power laser irradiation in carpal tunnel
syndrome. Lasers in Medical Science 1999;14:196-202.

− Padua L, Padua R, Aprile I, Pasqualetti P, Tonali P. Multiperspective follow-


up of untreated carpal tunnel syndrome: a multicentre
study. Neurology 2001;56:1459-66. 21295378.

− Pal B, Mangion P, Hossain MA, Wallace AS, Diffey BL. Should diuretics be
prescribed for idiopathic carpal tunnel syndrome? Results of a controlled
trial. Clinical Rehabilitation 1988;2:299-301.

− Piotrowski M, Szczepanski L, Dmoszynska M. Treatment of rheumatic


conditions with local instillation of betamethasone and methylprednisolone:
comparison of efficacy and frequency of irritative pain reaction [Leczenie
chorob tkanek miekkich okolostawowych i zapalen stawow iniekcjami octanu
metylprednizolonu (depo-medrol) i betametazonem (diprophos): porownanie
skutecznosci i wystepowania miejscowych odczynow
bolowych]. Reumatologia 1998;36:78-84.
− Provinciali L, Giattini A, Splendiani G, Logullo F. Usefulness of hand
rehabilitation after carpal tunnel surgery. Muscle & Nerve 2000;23:211-
6. 20107242.

− Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, de Krom M, Franklin G, Franzblau A et


al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in
epidemiologic studies. American Journal of Public Health 1998;88:1447-
51. 98446019.

− Rempel D, Tittiranonda P, Burastero S, Hudes M, So Y. Effect of keyboard


keyswitch design on hand pain. Journal of Occupational and Environmental
Medicine 1999;41:111-9. 99154218.

− Rosenthal EA. Tenosynovitis: tendon and nerve entrapment. Hand


Clinics 1987;3:585-607. 88087495.

− Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, Gorman K, Olvey KM, Bartko


JJ. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of
carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Therapy 1998;11:171-
9. 98397830.

− Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, Van Geldere D, de Vet


HCW, Bouter LM. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2002. Oxford: Update
Software. CD003905.

− Seradge H, Parker WL. Is present conservative treatment for carpal tunnel


syndrome adequate? Southern Medical Journal 1994;87:S64-7.

− Spinner M. Nerve lesions in continuity. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callhan
AD, editor(s). Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy. St
Louis: Mosby, 1995:627-34.

− Spooner GR, Desai HB, Angel JF, Reeder BA, Donat JR. Using pyridoxine
to treat carpal tunnel syndrome: randomized control trial. Canadian Family
Physician 1993;39:2122-7. 94034447.
− Stransky M, Rubin A, Lava NS, Lazaro RP. Treatment of carpal tunnel
syndrome with vitamin B6: a double-blind study. Southern Medical
Journal 1989;82:841-2. 89317639.

− Sucher BM. Palpatory diagnosis and manipulative management of carpal


tunnel syndrome. Journal of the American Osteopathic
Association 1994;94(8):647-63. 95049701.

− Sucher BM. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome [letter;


comment]. Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation 1999;80:1117. 99417144.

− Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthopedic Clinics of North


America 1992;23:103-109. 92107436.

− Szabo RM, Steinberg DR. Nerve entrapment syndromes in the wrist. Journal
of the American Academy of Orthopedic Surgeons 1994;2:115-23.

− Tal-Akabi A, Rushton A. An investigation to compare the effectiveness of


carpal bone mobilisation and neurodynamic mobilisation as methods of
treatment for carpal tunnel syndrome. Manual Therapy 2000;5:214-
22. 20508328.

− Tittiranonda P, Rempel D, Armstrong T, Burastero S. Effect of four computer


keyboards in computer users with upper extremity musculoskeletal
disorders. American Journal of Industrial Medicine 1999;35:647-
61. 99264922.

− Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-
specific low back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, 3, 2002. Oxford: Update Software. CD000261.

− Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical
treatment for carpal tunnel syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, 3, 2002. Oxford: Update Software. CD001552.
− Walker WC, Metzler M, Cifu DX, Swartz Z. Neutral wrist splinting in carpal
tunnel syndrome: a comparison of night-only versus full-time wear
instructions. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2000;81:424-
9. 20229017.

− Wolaniuk A, Vadhanavikit S, Folkers K. Electromyographic data differentiate


patients with the carpal tunnel syndrome when double blindly treated with
pyridoxine and placebo. Research Communications in Chemical Pathology
& Pharmacology 1983;41:501-11.

− Wong SM, Hui ACF, Tang A, Ho PC, Hung LK, Wong KS, Kay R, Li E. Local
vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel
syndrome. Neurology 2001;56:1565-7. 21295393.

− Wu SF, Chan RC, Hsu TC. Electrodiagnostic evaluation of conservative


treatment in carpal tunnel syndrome. Chinese Medical Journal 1991;48:125-
30. 91371203.

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