FICHA DE ADESÃO DO USUÁRIO AO CONVÊNIO MÉDICO – PLANO REGULAMENTADO

Inclusão de Dependente Troca de Empresa

Empresa Associada:
Código: Telefone: ( )
( ) Proprietário ( ) Plano Special Coletivo 9180 ( ) Plano Global Coletivo 9182
( ) Funcionário ( ) Plano Special Jubileu 9181 ( ) Plano Global Jubileu 9183

Nome do Titular:
Data de Nascimento: Sexo: ( )F ( )M Estado Civil:
C.P.F.: RG.: Nº Cartão SUS:
Nome da Mãe do Usuário:
Endereço Residencial: Nº Compl.
Bairro: CEP: Cidade:
Telefone Residencial:( ) Celular:( )
Dependente 1
Nome do Dependente:
Data de Nascimento: Sexo: ( )F ( )M Estado Civil:
Grau de Parentesco: Nome da Mãe:
C.P.F: R.G.: Nº Cartão SUS:
Dependente 2
Nome do Dependente:
Data de Nascimento: Sexo: ( )F ( )M Estado Civil:
Grau de Parentesco: Nome da Mãe:
C.P.F: R.G.: Nº Cartão SUS:
Dependente 3
Nome do Dependente:
Data de Nascimento: Sexo: ( )F ( )M Estado Civil:
Grau de Parentesco: Nome da Mãe:
C.P.F: R.G.: Nº Cartão SUS:
Dependente 4
Nome do Dependente:
Data de Nascimento: Sexo: ( )F ( )M Estado Civil:
Grau de Parentesco: Nome da Mãe:
C.P.F: R.G.: Nº Cartão SUS:
No ato da rescisão e/ou pedido de cancelamento do convênio médico a empresa será obrigada a devolver o(s) cartão(ões) da
Unimed do titular e dependente(s) sob pena de vir a ser responsabilizada pelos valores decorrentes de seu uso indevido.

FOR-99 REV-03 Segue no verso

Assumimos inteira responsabilidade pelas informações contidas no anverso da presente, com as quais estamos
de acordo.

Piracicaba, _______ de _________________________ de 20_______

_________________________________________________________
Assinatura do Usuário Titular

_______________________________________________________ _________________________________________________________
Nome Completo do Responsável pela Empresa Assinatura do Responsável pela Empresa

Documentos necessários para inclusão do cônjuge:

01 Ficha de Adesão;
02 cópias da Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável reconhecida em cartório;
02 cópias do CPF, RG ou CNH ou RG que possua o CPF ou Registro de Categoria Profissional;
02 cópias do Cartão SUS ou Numeração;
02 cópias do Cartão do Plano Médico Anterior (caso tiver).

Documentos necessários para inclusão do filho(a):

01 Ficha de Adesão;
02 cópias da Certidão de Nascimento (podendo ser substituída pelo RG, CNH, RG que possua o CPF ou
Registro de Categoria Profissional);
02 cópias do CPF (caso tiver);
02 cópias do Cartão SUS ou Numeração;
02 cópias do Cartão do Plano Médico Anterior (caso tiver).

Só aceitaremos cópias de documentos legíveis.

O prazo para a entrega da ficha de adesão ao convênio médico é até o dia 18 de cada mês, com exceção ao
mês de Dezembro que deverá ser verificado com o Departamento de convênios.
A cobrança da mensalidade do plano médico é realizada juntamente com o boleto da mensalidade da Acipi.
A data de vencimento para pagamento do boleto é dia 15 (quinze) de cada mês, sendo o prazo limite para o
pagamento nas agências bancárias até o dia 20 de cada mês.
O não pagamento até o dia 20 (vinte) implicará no Cancelamento do plano Médico.

Informações:
Departamento de Convênios
E-mail: convenios@acipi.com.br
Fone: (19) 3417-1766 Ramal 737