SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Endang Asmayawati

NIK : 5202115903930001
Tempat Tanggal Lahir : Mentokan, 19 Maret 1993
Pendidikan Terakhir / Tahun : D-IV Kebidanan / 2016
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Mentokan Desa Darek Kec. Praya Barat Daya Kab. Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan

diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi
pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dari siapapun.

Lombok Timur, 8 Oktober 2018

Yang membuat Pernyataan,

ENDANG ASMAYAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Endang Asmayawati

NIK : 5202115903930001
Tempat Tanggal Lahir : Mentokan, 19 Maret 1993
Pendidikan Terakhir / Tahun : D-IV Kebidanan / 2016
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Mentokan, Desa Darek Kec. Praya Barat Daya Kab. Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila
memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan dinyatakan GUGUR;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari siapapun.

Lombok Timur, 8 Oktober 2018

Yang membuat Pernyataan,

ENDANG ASMAYAWATI