Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur
B. Data biologis
1. Keluhan utama
Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan darah
serta air
2. Riwayat keluhan utama
a. Keluhan dirasakan sejak 19.00 Wita
b. Lokasi keluhan mulai dari perut bagian dalam tembus kebelakang
c. Ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus pinggang
3. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Lama haid : 5-7 hari
4) Dismenorea : tidak ada
b. Riwayat ginekologi
Tidak ada kelainan
c. Tinjauan ANC
1) G2P1A0
2) HPHT : 23-12-2015
3) HTP : 30-09-2016
4) Gestasi 42 minggu 3 hari
5) Tidak ada riwayat penyakit jantung, Dm, hipertensi, PMS dan
tidak ada ketergantungan obat serta riwayat alergi
d. Riwayat KB
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sebelumnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Kesadaran komposmentis
2) Ibu tampak gelisah karena nyeri perut tembus kebelakang yang
dirasakan
3) BB : 55 kg dan TB : 150 cm
4) TTV : TD: 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
b. Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
1) Wajah : tidak ada oedema, tampak cloasma gravidarum,
konjungtiva merah muda dan sclera putih
2) Leher : tidak ada pembesaran kelnjar tyroid, limfe dan vena
jugularis
3) Payudara :simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada
aerola mamae, putting susu menonjol dan todak ada nyeri tekan
4) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tampak striae alba dan
nigra, his 4x10’ durasi 40-45”
a. Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), Lp: 93 cm, TBJ: 2976 gr
b. Leopold II : PU-KI, DJJ :136 x/i
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV: BDP
5) Genitalia : tiidak ada varices, tampak pengeluaran lendir darah
VT tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1) Vulva/vagina : tidak ada oedema
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : kepala
6) Penurunan : H IV
7) Molase : (-)
8) Penumbungan : (-)
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
6) Ekstremitas : tidak ada oedema dan varices
3. PU-KI
a. Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih kuat pada sebelah
kanan perut
b. Do : - pada palpasi leopold II teraba punggung kiri (keras seperti
papan) teraba sebelah kiri perut ibu
- Auskultasi DJJ terdengar kuat dan jelas 136 x/I dikuadran kiri
perut ibu
c. Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold II teraba bagian kecil janin sebelah kanan perut
ibu dan sebelah kiri teraba bagian keras seperti papan menandakan
punggung kiri.
4. Presentasi kepala
a. Ds : -
b. Do : palpasi leopold III kepala
c. Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold III terasa bagian bulat, keras dan melenting
dipinggir atas simpisis menandakan bahwa bagian terndah janin
adalah kepala
5. BDP
a. Ds : -
b. Do : pada palpasi Leopold IV kedua tangan tidak bersentuhan lagi
dan perlimaan kepala teraba hanya satu jari
c. Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopald IV kedua tangan tidak bersentuhan tangan lagi
menandakan kepala sudah masuk kerongga panggul (divergen)
6. Intra uterine
a. Ds : ibu tidak pernah mengalami sakit perut hebat selama hamil
b. Do : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan, TFU 3 jrbpx
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
c. Analisa dan interpretasi data
Sejak ibu hamil, ibu tidak mengalami nyeri perut atau nyeri tekanan
pada abdomen dan pembesaran uterus sesuai dengan umur
kehamilan yang menjadi dasar kehamilan intrauterine
7. Tunggal
a. Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan pada bagian
kanan perut (dirasakan hanya pada satu bagian)
8. Hidup
a. Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
b. Do : - pada saat palpasi dirasakan pergerakan janin
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur
c. Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin yang kuat yang dirasakan serta terdengar
DJJ dengan jelas menandakan janin hidup
B. Kriteria
1. Kontraksi uterus adekuat 4x10’ (40-45”)
2. Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : systole (90-130 mmhg), diastole (70-90 mmhg)
b. Nadi : 60-100 x/menit
c. Pernapasan : 16-24 x/menit
d. Suhu : 36,5- 37,5 ºC
3. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
C. Intervensi
Tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional :dengan menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang
dirasakan, diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan rasa
nyeri
2. Observasi TFU ibu
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu
3. Observasi HIS dan DJJ tiap 30 menit
Rasional :dapat mengetahui kontraksi uterusdan menilai keadaan
janinnya
4. Control kandung kemih
Rasional :kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya
kepala janin dan juga memberikan perasaan yang tidak
nyaman pada ibu
5. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
Rasional :agar ibu dan keluarga dapat mengerti atau memahami
sehingga dapat menyiapkan diri baik fisik maupun mental,
dan spiritual serta materi dalam menghadapi persalinan
6. Anjurkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik napas panjang jika ada his
Rasional :teknik relaksasi merupakan salah satu car mengurangi
nyeri
7. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi ibu
dengan posisi miring kesalah satu sisi secara bergantian
Rasional :dapat meningkatkan oksegen kejanin karena tidur miring
dapat mencegah penekanan vena cava inferior oleh uterus
dan dapat mengurangi suplai darah ibu kejantung dan akan
mempengaruhi output jantung
8. Beri intake dan nutrisi bila his berkurang
Rasional :intake yang teratur dapat memberikan energy agar uterus
dapat berkontraksi dengan baik sehingga persalinan lancer
9. Dokumentasi hasil pemantauan dengan partograf
Rasional :pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi
dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu
menilai kemajuan persalinan atau pembukaan, keadaan ibu
dan janin serta memudahkan dalam pengambilan keputusan
klinik dan rencana asuhan selanjutnya.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1. Menberitahu ibu tentang penyebab nyeri
2. Mengajrkan ibu teknik relasasi, ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin
dan ibu, yaitu dengan posisi miring kiri
4. Mengobservasi HIS dan DJJ tiap 30 menit, jam 02.35 wita his 4x10’ (40-
45”), DJJ 136 x/menit
5. Memberikan intake nutrisi dan cairan
6. Mengontrol kandung kemih, kandung kemih kosong
7. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
8. Mengobservasi TTV :
TD : 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
9. Mencatat hasi pemeriksaan pada partograf
No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur
A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf
PLANNING (P)
Tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1. Menberitahu ibu tentang penyebab nyeri, ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri
2. Mengajrkan ibu teknik relasasi, ibu menarik napas panjang dan
menghembuskan bila ada rasa sakit (his)
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin
dan ibu, yaitu dengan posisi miring kiri
4. Mengobservasi HIS dan DJJ tiap 30 menit, jam 02.35 wita his 4x10’
(40-45”), DJJ 136 x/menit
5. Memberikan intake nutrisi dan cairan, ibu minum air utih dan the manis
6. Mengontrol kandung kemih, kandung kemih kosong, ibu BAK
7. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, ibu dan
keluarga merasa sangat legah saat mengetahui tentang keadaan ibu dan
janinnya baik.
8. Mengobservasi TTV :
TD : 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
9. Mencatat hasi pemeriksaan pada partograf. Partograf telah diisi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
(S O A P)
No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur
A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. His adekuat 4x10’ (40-45”)
4. VT tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
a. Vulva/vagina : tidak ada oedema
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : kepala
f. Penurunan : H IV
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lender dan darah
ASSESMENT (A)
PLANNING (P)
No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur
A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf
1. Bayi lahir tanggal 15 oktober 2016, Jam 02.45 wita, berat badan lahir :
2900 gr, panjang badan lahir : 47 cm
2. Bayi langsung menangis A/S : 8/10, jenis kelamin perempuan
3. TFU setinggi pusat
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
5. Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah tiba-tiba
6. Kandung kemih kosong
ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala III
PLANNING (P)
No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur
A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan dan masih merasa sakit perut
bagian bawah
ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala IV
PLANNING (P)