Você está na página 1de 24

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY “W” DENGAN PARTUS SEROTINUS


DIRUMAH BERSALIN MATTIRO BAJI
TANGGAL 15 OKTOBER 2016

No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf

B. Data biologis
1. Keluhan utama
Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan darah
serta air
2. Riwayat keluhan utama
a. Keluhan dirasakan sejak 19.00 Wita
b. Lokasi keluhan mulai dari perut bagian dalam tembus kebelakang
c. Ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus pinggang

3. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Lama haid : 5-7 hari
4) Dismenorea : tidak ada
b. Riwayat ginekologi
Tidak ada kelainan
c. Tinjauan ANC
1) G2P1A0
2) HPHT : 23-12-2015
3) HTP : 30-09-2016
4) Gestasi 42 minggu 3 hari
5) Tidak ada riwayat penyakit jantung, Dm, hipertensi, PMS dan
tidak ada ketergantungan obat serta riwayat alergi
d. Riwayat KB
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sebelumnya

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu


No Tahun Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
Umur Jenis Tempat penolong JK BB keadaan menyusui
1. 2013 Aterm Normal RB Bidan PR 2700 gr Baik Iya
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Ibu mengeluh sait perut tembus kebelakang disertai pelepasan
lender dan darah
b. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan perut ibu

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar


a. Nutrisi
Makan dan minum sebelum ke RB
b. Eliminasi
1) BAB : 1 kali sebelum datang ke RB dan
2) BAK : 4-5 kali warna kuning bau amoniak
c. Personal hygiene
Ibu tidak mandi, hanya cuci muka

7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Kesadaran komposmentis
2) Ibu tampak gelisah karena nyeri perut tembus kebelakang yang
dirasakan
3) BB : 55 kg dan TB : 150 cm
4) TTV : TD: 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
b. Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
1) Wajah : tidak ada oedema, tampak cloasma gravidarum,
konjungtiva merah muda dan sclera putih
2) Leher : tidak ada pembesaran kelnjar tyroid, limfe dan vena
jugularis
3) Payudara :simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada
aerola mamae, putting susu menonjol dan todak ada nyeri tekan
4) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tampak striae alba dan
nigra, his 4x10’ durasi 40-45”
a. Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), Lp: 93 cm, TBJ: 2976 gr
b. Leopold II : PU-KI, DJJ :136 x/i
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV: BDP
5) Genitalia : tiidak ada varices, tampak pengeluaran lendir darah
VT tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1) Vulva/vagina : tidak ada oedema
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : kepala
6) Penurunan : H IV
7) Molase : (-)
8) Penumbungan : (-)
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan darah
6) Ekstremitas : tidak ada oedema dan varices

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL


Diagnosa : G2P1A0, gestasi 42 minggu 3 hari, PU-KI, kepala, BDP, intra
uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif
dengan kehamilan serotinus
1. G2P1A0,
a. Ds :ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah
keguguran
b. Do : - Tonus otot perut kendor
- Pada perut terdapat stria alba
c. Analisa dan interpretasi data
Pada kehamilan uterus membesar mengikuti pertumbuhan janin, tonus
otot yang kendor menandakan ibu sudah pernah megalami
peregangan sebelumnya dan adanya striae alba karena adanya
dinding perut yang mengalami peregangan

2. Gestasi 42 minggu 3 hari


a. Ds : Ibu mengatakan HPHT tanggal 23-12-2015
b. Do : - TP tanggal 30-09-2016
- Tanggal pengkajian 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
c. Analisa dan interpretasi data
HPHT tanggal 23-12-2015 sampai tanggal pengkajian 15 Oktober
2016, maka umur kehamilan ibu 42 minggu 3 hari (berdasarkan rumus
neagle)

3. PU-KI
a. Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih kuat pada sebelah
kanan perut
b. Do : - pada palpasi leopold II teraba punggung kiri (keras seperti
papan) teraba sebelah kiri perut ibu
- Auskultasi DJJ terdengar kuat dan jelas 136 x/I dikuadran kiri
perut ibu
c. Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold II teraba bagian kecil janin sebelah kanan perut
ibu dan sebelah kiri teraba bagian keras seperti papan menandakan
punggung kiri.
4. Presentasi kepala
a. Ds : -
b. Do : palpasi leopold III kepala
c. Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold III terasa bagian bulat, keras dan melenting
dipinggir atas simpisis menandakan bahwa bagian terndah janin
adalah kepala

5. BDP
a. Ds : -
b. Do : pada palpasi Leopold IV kedua tangan tidak bersentuhan lagi
dan perlimaan kepala teraba hanya satu jari
c. Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopald IV kedua tangan tidak bersentuhan tangan lagi
menandakan kepala sudah masuk kerongga panggul (divergen)

6. Intra uterine
a. Ds : ibu tidak pernah mengalami sakit perut hebat selama hamil
b. Do : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan, TFU 3 jrbpx
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
c. Analisa dan interpretasi data
Sejak ibu hamil, ibu tidak mengalami nyeri perut atau nyeri tekanan
pada abdomen dan pembesaran uterus sesuai dengan umur
kehamilan yang menjadi dasar kehamilan intrauterine
7. Tunggal
a. Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan pada bagian
kanan perut (dirasakan hanya pada satu bagian)

b. Do :- pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan


- DJJ hanya terdengar pada satu sisi saja
- Leopold III teraba kepala, punggung dan bagian terkecil janin
hanya satu
c. Analisa dan interpretasi data
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, DJJ terdengar
jelas pada satu sisi saja, pada palpasi Leopold III teraba punggung
bagian-bagian janin pada satu tempat menandakan janin tunggal

8. Hidup
a. Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
b. Do : - pada saat palpasi dirasakan pergerakan janin
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur
c. Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin yang kuat yang dirasakan serta terdengar
DJJ dengan jelas menandakan janin hidup

9. Keadaan ibu dan janin


a. Ds : - Ibu mengatakan tidak pernah menderita peyakit yang serius
- Ibu mengatakan adanya pergerakan janin yang kuat
b. Do : - TTV : TD: 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
- DJJ : 136 x/i
- Pada wajah tidak ada oedema
- Mata, konjungtiva merah muda
- Pada tungkai tidak ada oedema dan varices
c. Analisa dan interpretasi data
- Adannya tanda-tanda vital ibu yang baik menandakan
kandungannya baik (ilmu kebidanan, hal 124)
- Adanya pergerakan janin yang kuat dan DJJ yang teratur
menandakan janin dalam keadaan baik (obstetric fisiologi, suleman
sastromionoto 1985, hal 189).

10. Inpartu kala I fase aktif


a. Ds : ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai dengan
pelepasan lender dan darah
b. Do : kontraksi uterus 4x10’ (40-45”)
VT tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
a. Vulva/vagina : tidak ada oedema
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : kepala
f. Penurunan : H IV
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lender dan darah
c. Analisa dan interpretasi data
- Adanya penurunan progesterone dan meningkatnya estrogen
sehingga meimbulkan peningkatan oksitosin dan prostaglandin
dalam sel-sel otot tonus perut sehingga meninbulkan kontraksi
uterus (synopsis obstetric jilid 1)
- Kontrasksi uterus yang secara teratur atau portio lunak dan tipis
serta pembukaan 10 cm menandakan bahwa ibu inpartu kala 1
fase aktif (ilmu kebidanan, hal 240).

11. Kehamilan serotinus


a. Ds : ibu mengatakan HPHT tanggal 23-12-2015
b. Do : - HTP tanggal 30-09-2016
- Tanggal pengkajian 15 Oktober 2016, usia kehamilan 42
minggu 3 hari
c. Analisa dan interpretasi data
Kehamilan posterem disebut juga kehamilan serotinus. Kehamilan
lewat bulan adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebih,
dihitung dari HPHT menurutrumus neagle dengan siklus haid rata-rata
28 hari (sarwono,2010).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL


Masalah potensial : resiko terjdinya gawat janin.
a. Ds : ibu mengatakan kehamilanya lewat bulan (HPHT 23-12-2015)
b. Do :-HTP Tanggal 30-09-2016
- Gestasi 42 minggu 3 hari
- ketuban pecah warna hijau kental (mekonium)
c. Analisa dan interpretasi data
Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 23-12-2015 sampai tanggal
pengkajian 15 oktober 2016, maka gestasi kehamilan itu adalah 42
minggu 3 hari maka dikatakan umur kehamilannya serotinus karena
melebihi masa gestasi normal yaitu 37-42 minggu. Pada partus serotinus
adalah jumlah air ketuban berkurang dan makin kental berwarna hijau
kental, permasalahan kehamilan sertinus adalah plasenta tidak sanggup
memberikan nutrisi, pertukaran CO2 dan O2 terganggu serta air ketuban
masuk kedalam jalan napas sehingga janin mempunyai resiko asfiksia
sampai kematian janin. (ilm kebidanan penyakit kandungan dan KB)

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI


Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN


A. Tujuan :
1. Kala I dalam batas normal
2. Kondisi ibu dan janin baik
3. Tidak terjadi gawat janin

B. Kriteria
1. Kontraksi uterus adekuat 4x10’ (40-45”)
2. Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : systole (90-130 mmhg), diastole (70-90 mmhg)
b. Nadi : 60-100 x/menit
c. Pernapasan : 16-24 x/menit
d. Suhu : 36,5- 37,5 ºC
3. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)

C. Intervensi
Tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional :dengan menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang
dirasakan, diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan rasa
nyeri
2. Observasi TFU ibu
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu
3. Observasi HIS dan DJJ tiap 30 menit
Rasional :dapat mengetahui kontraksi uterusdan menilai keadaan
janinnya
4. Control kandung kemih
Rasional :kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya
kepala janin dan juga memberikan perasaan yang tidak
nyaman pada ibu
5. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
Rasional :agar ibu dan keluarga dapat mengerti atau memahami
sehingga dapat menyiapkan diri baik fisik maupun mental,
dan spiritual serta materi dalam menghadapi persalinan
6. Anjurkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik napas panjang jika ada his
Rasional :teknik relaksasi merupakan salah satu car mengurangi
nyeri
7. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi ibu
dengan posisi miring kesalah satu sisi secara bergantian
Rasional :dapat meningkatkan oksegen kejanin karena tidur miring
dapat mencegah penekanan vena cava inferior oleh uterus
dan dapat mengurangi suplai darah ibu kejantung dan akan
mempengaruhi output jantung
8. Beri intake dan nutrisi bila his berkurang
Rasional :intake yang teratur dapat memberikan energy agar uterus
dapat berkontraksi dengan baik sehingga persalinan lancer
9. Dokumentasi hasil pemantauan dengan partograf
Rasional :pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi
dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu
menilai kemajuan persalinan atau pembukaan, keadaan ibu
dan janin serta memudahkan dalam pengambilan keputusan
klinik dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1. Menberitahu ibu tentang penyebab nyeri
2. Mengajrkan ibu teknik relasasi, ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin
dan ibu, yaitu dengan posisi miring kiri
4. Mengobservasi HIS dan DJJ tiap 30 menit, jam 02.35 wita his 4x10’ (40-
45”), DJJ 136 x/menit
5. Memberikan intake nutrisi dan cairan
6. Mengontrol kandung kemih, kandung kemih kosong
7. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
8. Mengobservasi TTV :
TD : 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
9. Mencatat hasi pemeriksaan pada partograf

LANGKAH VII EVALUASI


1. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
2. His 4x10’ (40-45”)
3. Keadaan ibu dan janin baik
4. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC, DJJ : 136 x/menit
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA I
(S O A P)

No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur

A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah


keguguran
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 23 desember 2015
3. Ibu mengatakan janinnya aktif bergerak disebelah kanan
4. Ibu mengatakan selama kehamilannya tidak pernah merasa sakit perut
yang hebat
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu baik, kesadaran composmentis


2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
3. TP : 30-09-2016, gestasi 42 minggu 3 hari
4. Wajah tidak ada oedema
5. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
6. Payudara simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol
7. Abdomen tidak ada luka bekas operasi, tampak striae alba
a. Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), Lp: 93 cm, TBJ: 2976 gr
b. Leopold II : PU-KI, DJJ :136 x/i
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
8. Genitalia tidak ad avarices, tampak pengeluaran lender dan darah
VT tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
a. Vulva/vagina : tidak ada oedema
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : kepala
f. Penurunan : H IV
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lender dan darah
9. His 4x10’ (40-45”)
10. Tungkai tidak ad avarices ada oedema
ASSESMENT (A)
Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)
Tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
1. Menberitahu ibu tentang penyebab nyeri, ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri
2. Mengajrkan ibu teknik relasasi, ibu menarik napas panjang dan
menghembuskan bila ada rasa sakit (his)
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin
dan ibu, yaitu dengan posisi miring kiri
4. Mengobservasi HIS dan DJJ tiap 30 menit, jam 02.35 wita his 4x10’
(40-45”), DJJ 136 x/menit
5. Memberikan intake nutrisi dan cairan, ibu minum air utih dan the manis
6. Mengontrol kandung kemih, kandung kemih kosong, ibu BAK
7. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, ibu dan
keluarga merasa sangat legah saat mengetahui tentang keadaan ibu dan
janinnya baik.
8. Mengobservasi TTV :
TD : 110/80 mmhg, N: 74 x/I, P: 20 x/i, S: 36,6 ºC
9. Mencatat hasi pemeriksaan pada partograf. Partograf telah diisi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
(S O A P)

No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur

A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mempunyai dorongan untuk meneran


2. Ibu mengatakan adanya tekanan pada anus dan ingin BAB
3. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang dan tambah sering

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. His adekuat 4x10’ (40-45”)
4. VT tanggal 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
a. Vulva/vagina : tidak ada oedema
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : kepala
f. Penurunan : H IV
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lender dan darah

ASSESMENT (A)

Inpartu kala II keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

1. Melihat tanda dan gejala Kala II


a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasa ada tekanan yang meningkat pada rectum dan vaginanya
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan vagina serta sfingter ani membuka
2. Menyiapkan alat dan bahan, obat-obatan (patahkan ampu oksitosin 10
unit dan tabung suntik steril satu kali pakai kedalam bak partus)
3. Memakai celemek
4. Melepaskan perhiasan ditangan dan cuci tangan dengan sabun dan air
bersih yang mengalir serta keringkan tangan dengan handuk bersih
5. Memakai sarung tangan pada satu tangan untuk pemeriksaan dalam
6. Menghisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (masukan kembali
kedalam bak partus)
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan hati-hati dari depan
kebelakang dengan menggunakan kasa atau kapas steril yang dibasahi
air DTT
8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan sudah
lengkap
9. Mendekontaminasi sarung tangan kedalm laruran klorin 0,5% dengan
cara lepaskan secara tebalik dan rendam dalam larutan. 10 menit, cuci
tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin (normalnya 120-160 x/i)
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi untuk meneran (pada
saat ada his), bantu ibu dalam posisi setengah duduk
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
14. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
15. Letakkan duk steril dibawah 1/3 bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
yang lain dikepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut
19. Setelah lahir kepala bersihkan wajah bayi, mulut dan hidung bayi dengan
kasa steril
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan segera jika terjadi
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
22. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, lahirkan bahu depan
dan belakang dengan cara sangga susur
23. Setelah kedua bahu lahir, menelusuri tangan untuk melahirkan tubuh
bagian atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, lahirkan punggung kearah kaki bayi
25. Menilai bayi dengan cepat (30 detik)
26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan
diatas perut ibu
27. Menjepit tali pusat mmenggunakan klem kurang lebih 3 cm dari pusar bayi
dan urut tali pusat kearah ibu dan pasang klem kedua 2-3 cm dari klem
pertama
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting
dan memmotong tali pusat diantara 2 klem
29. Keringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan selimuti bayi dengan
kain/selimut yang bersih dan pakaikan topi bayi
30. Lakukan IMD selama 1 jam
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III
(S O A P)

No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur

A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakn nyeri perut bagian bawah


2. Ibu mengatakan senang dengan kalahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir tanggal 15 oktober 2016, Jam 02.45 wita, berat badan lahir :
2900 gr, panjang badan lahir : 47 cm
2. Bayi langsung menangis A/S : 8/10, jenis kelamin perempuan
3. TFU setinggi pusat
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
5. Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah tiba-tiba
6. Kandung kemih kosong

ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala III

PLANNING (P)

31. Memeriksa fundus uteri kemungkinan ada bayi kedua


32. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin
33. Berikan suntik oksitosin 10 unit di gluteus atau 1/3 pada paha kanan ibu
bagian luar
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu untuk melakukan
dorsol cranial, sambil tangan yang satu memegang tali pusat dari klem
36. Menunggu uterus berkontraksi dan lakukan peregangan talipusat
terkendali
37. Setelah plasenta terlepas (tali pusat memanjang, semburan darah tiba-
tiba)
38. Jika plasenta terlihat diintroitus vagina, jemput plasenta dan putar searah
jarum jam, dengan kedua tangan
39. Segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban, lakukan massase
fundus
40. Sambil memeriksa kelengkapan plasenta (kotiledon dan selaput plasenta)
41. Lakukan eksplorasi untuk memastikan ada tidaknya laserasi, jika ada
lakukan penghectingan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(S O A P)

No register : 244/16
Tanggal masuk : 15 Oktober 2016, Jam 02.30 Wita
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016, Jam 02.35 Wita
Tanggal partus : 15 Oktober 2016, Jam 02.45 Wita
Nama pengkaji : Ramla R. Nur

A Identitas istri/suami
Nama : Ny “W”/ Tn “N”
Umur : 21 thn/ 22 thn
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMP/ SMP
Pekerjaan : IRT/ tukang batu
Alamat : Jl. Syech yusuf

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan dan masih merasa sakit perut
bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras


2. TFU setinggi pusat
3. TTV : TD : 110/80 mmhg, N: 72 x/I, P: 20 x/i, S: 36,7 ºC
4. Perdarahan ± 100 cc
5. Plasenta lahir lengkap jam 02.50 wita

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala IV

PLANNING (P)

42. Menilai ulang uterus dan memastikan kontraksi dengan baik


43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin secara terbalik selama 10 menit
44. Menempatkan klem talipusat desinfeksi tingkat tinggi
45. Mengikat lagi satu simpul mati dibagian pusat yang bersebrangan dengan
simpul mati yang pertama
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkan kedalam larutan klorin 0,5%
47. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi, BBL : 2900 gr, PBL : 47 cm dan
selimuti bayi serta pakaikan topi
48. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
50. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara massase uterus
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan, ± 100 cc
52. Memeriksa tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus dan kandung
kemih setiap 15 menit pertama dan 30 menit kedua selama 2 jam
postpartum
53. Dalam satu jam pertama memberikan salep mata dan vit K secara IM
dipaha kiri bawah lateral dan setelah I jam pemberian vit K, memberikan
suntikan imunisasi HB0 dipaha kanan secara IM
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat yang
sesuai
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, membersihkan cairan
ketuban, lender dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih
dan kering
56. Memastikan bahwa ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan
yang diinginkan
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan saat melahirkan dengan
larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih
58. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% membalik
bagian dalam keluar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
60. Melengkapi partograf.