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  • Hoja Derivacion Sintomatica

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    Escuela Particular Nº 205 Colegio Club Hípico.

    Rodrigo Ordoñez 13150, El Bosque, Santiago - Fono (02) 25296182.


    contacto@colegioclubhípico.cl
    “Escuela y Familia unida para formar y educar”.
    PROTOCOLO DE DERIVACION
    ATENCION PROFESIONAL

    SE SOLICITA ATENCIÓN A
    Nombre
    Edad Curso
    Derivado por
    Profesor Jefe
    Fecha de derivación Fecha de recepción

    SE SOLICITA ATENCIÓN
    Psicológica Orientadora Otra

    REQUISITOS PARA DERIVACIÓN DE CASOS


     Solo podrá derivar al estudiante cuando se cumplan 2 o más criterios o síntomas que a
    continuación se presentan en este proceso.
     La sintomatología debe presentarse en los 3 último meses.
     De ser así, el caso debe contar con al menos una atención de apoderado.
     Sólo los síntomas marcados con (*) pueden ir por si solos.

    ATENCIÓN A APODERADOS
    Fecha de atención Nº de atenciones
    Observaciones

    SINTOMAS AFECTIVOS Y/O CONDUCTUALES MANIFIESTOS


    Se muestra hiperactivo Se aísla del resto de sus pares
    Desafiante y/o peleador Se distrae con facilidad
    Agresivo Impulsivo en su actuar
    Demasiado triste o serio (*) No quiere entrar a clases
    Angustiado(a) o miedo repentino Dolor de estómago, cefaleas, vómitos y etc.
    Llanto espontáneo, frecuente y constante (*) Víctima de hostigamiento por otros (*)
    Ideación o intento suicida (*) Sospecha de abuso sexual (*)
    Ha bajado sus calificaciones (*) Cambio repentino de conducta (Masturbación
    entre otros)
    Nacimiento de un hermano(s)

    SINTOMAS O SIGNOS FAMILIARES


    Violencia intrafamiliar (*) Divorcio de padres
    Muerte de algún familiar cercano (*) Cesantía repentina de alguno de los padres
    Drogodependencia familiares Enfermedad de algún familiar
    Nuevas relaciones amorosas de los padres No quiere entrar a clases
    Problemas relacionales con los padres Rechazo a algún miembro familiar

    Observaciones: ___________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

    _________________
    FIRMA DEL DOCENTE

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