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HISTORIA CLÍNICA DELA FAMILIA Y EL NIÑO

I. Datos de filiación
- Nombres y Apellidos:​................................................................................
- Edad​:……………………………………………………………………………
- Fecha de Nacimiento:​…………………………………………………………..
- Escolaridad​:……………………………………………………………………
- Estado Civil:​……………………………………………………………………
- Lugar que ocupa entre Hermanos:​............................................................
- Ocupación:​………………………………………………………………………
- Dirección domiciliaria:​…………………………………………………………

II. Motivo de consulta:…………………………………………………………….


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III. Datos Vitales


a) Datos Prenatales:​…………………………………………………………
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b) Datos Perinatales:​…………………………………………………………
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c) Datos Postnatales:​………………………………………………………..
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IV. Desarrollo del Niño


a) Marcha:​………………………………………………………………………
b) Lenguaje:​..............................................................................................
c) Control de Esfínteres:​……………………………………………………...
d) Alimentación ​………………………………………………………………..
e) Rendimiento Académico:…………………………………………………..
f) Área sexual………………………………………………………………….
V. Anamnesis Personal:……………………………………………………………..
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VI. Anamnesis Familiar​​:​…………………………………………………………….


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VII. Condiciones de la vivienda

VII. Anamnesis Especial


▪ Factores predisponente

▪ Factores determinantes

▪ Factores desencadenantes

VIII. Test Aplicados y resultados de los mismos

IX. Diagnostico

X. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas


XI. Pronóstico

anexos:​​ fotos, test, genograma