Caso Clínico

26/09/2012

Diego Ortega dos Santos

ID

Paciente feminina, 26 anos, branca,

natural e procedente de New
England
QP

‚dor de cabeça e alterações de

comportamento‛
HDA

- Há 7 semanas, no começo de
2008, surgiu uma dor de cabeça
generalizada e muito mais intensa
que suas habituais enxaquecas
-A dor era mais intensa na região occipital,
associada a rigidez da nuca, sensibilidade a
barulhos, visão borrada em apresentação
intermitente, vômitos e náusea.

- Não melhorava com a medicação habitual,

e nem era acompanhada de aura ou
escotomas.
-A paciente foi vista em vários serviços de
emergência de hospitais da região

-Surgiram sonolência, perda de memória

recente, disforia, confusão, despersonalização e,
de acordo com acompanhante, sintomas visuais
indicando prováveis alucinações, tudo num
período de 10 dias
-3 exames diagnósticos foram feitos
e tiveram resultados negativos.

-Paciente foi encaminhada para

hospital psiquiátrico.

Que exames foram

esses?
-Nesse hospital a paciente evoluiu de um
discurso fluente e apropriado para
balbuciante e incongruente. Movimentos
anormais da boca e de hiperextensão
dos braços surgiram.

-Foram administrados aloperidol, ácido

valpróico, risperidona, lorazepam,
benzotropina e olazampina, todos em
esquema adequado mas sem melhora
- No quinto dia de internação, ela foi
transferida para outro hospital quando
evoluiu com febre e CK elevadas.

Qual a suspeita que

motivou essa conduta?
- No dia seguinte, a paciente teve
convulsões tônico-clônicas e
bradicardia (30 bpm), sendo
entubada e recebendo medicação
específica na UTI, um dia depois
HPP

Paciente tinha história de

enxaquecas, obesidade, asma e
alergias sazonais.

Era alérgica a benzotropina e sulfas

HPS

-Fumava e bebia bastante aos finais de semana

-Recentemente utilizou uma droga que continha cocaína,

crystal meth, ecstasy e Salvia divinorum

-Trabalhava ao ar livre possivelmente exposta a inseticidas

e amônia, e em um galpão onde roedores foram vistos. Não
há histórias com animais exóticos.

-Visitou a Califórnia 11 meses atrás, e viajava

constantemente até a Flórida.
HF

-O pai tinha esclerose múltipla

-O avô materno tinha artrite reumatóide e

câncer de pulmão

-A mãe faleceu em função de um linfoma, e

tinha hepatite auto-imune e aneurisma cerebral

-Um tio tinha ‘doenças convulsivas e paralisia’

Exame Físico

-Paciente entubada e sedada, não respondendo a

Qual a escala
comandos verbais ou estímulos dolorosos utilizada
nesses
pacientes?
-Pupilas pouco reagentes à luz, sem movimentos.

-Com a retirada da sedação, seguiu febril e com o

mesmo status mental. Na extubação ela teve
piora considerável, optando-se pela traqueostomia
 Reflexos

3/4 3/4

2/4 2/4

Reflexo Clônus de 1
cutâneo-plantar batida
flexor
-Cerca de 5 semanas após o início
dos sintomas, já internada na UTI
do atual serviço de neurologia, mais
exames físicos foram registrados

- Uma série de exames

complementares também foi pedida
-Paciente agitada mas não
comunicativa

-Pletora facial, diaforese e

movimentação das narinas
presentes.

-PA de 160/80 mmHg

-115 bpm
-18~22 irpm, irregulares
-Saturação de oxigênio em 96%
-Ausculta torácica normal exceto
por bulhas hiperfonéticas

-Abdomem globoso por

adiposidade, sem tensão ou sinais
de dor, com MHA presentes
-Os olhos estavam abertos, movimentando-se
bruscamente mais na região média
(nistagmo?).
-Ela não seguia comandos, não fazia contato
visual, não respondia a estímulos nem
auditivos nem dolorosos.
-Ela parecia balbuciar palavras desconexas
-Havia movimentos constantes do pescoço e
cabeça, discinesias orobucais, espasmos das
sobrancelhas e CENHO FRANZIDO!
-Pupilas reativas, simétricas e estruturalmente
normais.
-Reflexo corneal intacto
-Protrusão da língua simétrica
-Os braços não se mexiam sob nenhum estímulo
-As pernas se movimentavam espontaneamente
ou em forma rotatória ou em flexão-extensão
-Os reflexos se tornaram anormalmente intensos
 Quais exames pedir?

-Raio X de tórax -Sorológico

-Ressonância para HIV
magnética -EEG
Gravidez
-Tomografia de abdomem, -Líquor
crânio, tórax e pelve - Busca por
-Hemograma e sumário metais pesados
-Ecocardiograma - Cultura de sangue
-Raio X de tórax:
Revelou consolidação focal consistente com
atelectasia ou pneumonia
-Gravidez:
Negativo
-Sorologia para HIV:
Negativa (várias vezes)
-Ressonância magnética:
Realizada no 3º dia, mostrou retenção cistóide de
muco e espessamento de mucosas em vários seios
da face
-EEG:
Realizado em serviços anteriores e no 3º
dia de internação neste, sugeriu mal-
epiléptico não convulsivo, bem como
achados difusos e não específicos
compatíveis com encefalopatia tóxica ou
metabólica, doenças neurodegenerativas e
encefalopatias crônicas

-Metais pesados:
Não foi encontrado chumbo, e cobre estava
normal
Líquor:
-Cultura:
Do 17º ao 21º, 4 de 6 culturas foram
negativas para estafilo, e esquema
antibiótico agressivo foi proposto.
Diarréia surgiu, e testes para
Clostridium deram negativo

-Ecocardiograma:
Revelou fração de ejeção de 60% e
possivelmente uma massa na valva
aórtica
Hemograma e exame de urina:
-Tomografias:

Crânio_ normal

Tórax_ revelou colapso completo do lobo

inferior do pulmão esquerdo por muco
(obstrução de brônquios)

Abdomem e pelve_ áreas largas e periféricas

pouco contrastadas e possível cisto dermóide
com calcificações no ovário esquerdo
Hipóteses diagnósticas:

Infecção viral

Vasculites/ auto-imunes

Encefalite de Hashimoto

Doença de Whipple
Diagnóstico:

Encefalite paraneoplásica
associada a teratoma de ovário