CAPÍTULO 1

Introducción al glaucoma:
terminología, epidemiología
y genética

Definiciones
El término glaucoma designa a un grupo de enfermedades que tienen en común una neuro-
patía óptica típica que se asocia a pérdida visual. Aunque el aumento de la presión intraocular
(PIO) es uno de los principales factores de riesgo, su presencia o ausencia no influye en la
definición de la enfermedad. Son tres los factores que determinan la PIO (fig. 1-1):
• La velocidad de producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar.
• La resistencia al drenaje del humor acuoso a través del sistema formado por la
malla trabecular y el canal de Schlemm; se cree que dicha resistencia se localiza
concretamente en la malla yuxtacanalicular.
• El nivel de la presión venosa epiescleral.
Generalmente, el incremento de la PIO se debe a un aumento de la resistencia al drenaje
del humor acuoso.
En la mayoría de las personas, los cambios en el nervio óptico y el campo visual
observados en el glaucoma dependen tanto del nivel de la PIO como de la resistencia de
los axones del nervio óptico a la lesión mecánica por la presión. Otros factores biológicos
pueden predisponer a que los axones del nervio óptico resulten lesionados. Aunque los
cambios progresivos en el campo visual y el nervio óptico suelen depender del aumento de
la PIO y la excavación, en los casos de glaucoma normotensivo la PIO se mantiene dentro
de límites estadísticamente normales (v. capítulo 4). Sin embargo, cuando el médico se
plantee si existe una lesión glaucomatosa en un paciente con PIO «normal», deberá tener
en cuenta el artefacto en las mediciones de la PIO dependiente del espesor corneal central,
así como las variaciones circadianas de la PIO. En la mayoría de los casos de glaucoma, se
supone que la PIO es demasiado elevada para el funcionamiento normal de los axones del
nervio óptico, por lo que, al reducirse la PIO, la lesión se estabilizará. No obstante, cuando
actúen otros mecanismos fisiopatológicos sobre el nervio óptico, la progresión de la lesión
del mismo puede continuar a pesar del descenso de la PIO.
Con independencia de la PIO, la presencia de glaucoma se define por una neuropatía
óptica característica, consistente en excavación y socavamiento de los elementos nerviosos
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
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 2 䊉 Glaucoma

Conjuntiva
Canal de Schlemm Malla trabecular
Canal colector
Vena epiescleral Iris
Flujo de humor
Cuerpo ciliar acuoso
Cristalino

Flujo normal del humor acuoso

Figura 1-1 Diagrama de un corte del segmento anterior de un ojo normal, que muestra el
lugar de producción del humor acuoso (cuerpo ciliar), los sitios de drenaje convencional del
humor acuoso (sistema malla trabecular-canal de Schlemm y plexo venoso epiescleral) y la vía
de drenaje uveoescleral. Las flechitas blancas muestran el trayecto normal del humor acuoso e
indican que la resistencia en esta ilustración es relativa, no total. (Ilustración de Cyndie C. H. Wooley.)

y de los tejidos conectivos de la papila óptica, así como por el consiguiente desarrollo de
defectos del campo visual. Glaucoma preperimétrico es un término que a veces es empleado
para describir alteraciones glaucomatosas de la papila óptica en pacientes con campos
visuales normales en la perimetría blanco sobre blanco. Ya que la correcta aplicación de este
término depende de la sensibilidad de la prueba de función visual empleada, el desarrollo
de nuevas técnicas más sensibles permitiría una confirmación más precoz del diagnóstico de
este tipo de glaucoma, cuando el paciente todavía se encuentre en la fase preperimétrica.

Clasificación
Los términos primario y secundario se emplean en las definiciones actuales de glaucoma y
siguen siendo muy utilizadas. Los glaucomas se pueden clasificar según sus características
anatómicas, gonioscópicas, bioquímicas, moleculares y genéticas, entre otras, y cada
una de estas clasificaciones tiene su utilidad. Por ejemplo, el glaucoma puede definirse
genéticamente según su mutación específica. En el futuro, el conocimiento de la mutación
en un individuo con glaucoma podría ser el método más definitivo para comprender su
enfermedad; sin embargo, no está claro que todos los glaucomas puedan ser explicados en
términos genéticos. Por definición, los glaucomas primarios no se asocian a enfermedades
oculares o sistémicas conocidas que causen un aumento de la resistencia al drenaje del
humor acuoso o del cierre angular. Este tipo de glaucomas suelen afectar a ambos ojos.
Por el contrario, los glaucomas secundarios se asocian a trastornos oculares o sistémicos
que dificultan el drenaje del humor acuoso. Las enfermedades que causan un glaucoma
secundario suelen ser asimétricas o unilaterales.

Glaucomas de ángulo abierto, por cierre angular, primarios y secundarios

Tradicionalmente, el glaucoma se ha clasificado como de ángulo abierto o cerrado y como
primario o secundario (tabla 1-1). La distinción entre el glaucoma de ángulo abierto y el de
ángulo cerrado es esencial desde el punto de vista terapéutico (figs. 1-2 y 1-3; v. capítulos 4 y 5).

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 CAPÍTULO 1: Introducción al glaucoma: terminología, epidemiología y genética
Tabla 1-1 Clasificación del glaucoma
Tipo
Glaucoma de ángulo abierto (v. fig. 1-2)
Glaucoma primario de ángulo
abierto (GPAA)
Glaucoma normotensivo
Glaucoma de ángulo abierto
juvenil
Sospecha de glaucoma
Glaucoma de ángulo abierto
secundario
Glaucoma por cierre angular (v. fig. 1-3)
Glaucoma por cierre angular
primario con bloqueo pupilar
relativo
Cierre angular agudo
Cierre angular subagudo (cierre
angular intermitente)
Cierre angular crónico
Glaucoma por cierre angular
secundario con bloqueo
pupilar
Glaucoma por cierre angular
secundario sin bloqueo
pupilar
Síndrome de iris en meseta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Glaucoma infantil
Glaucoma congénito primario
Glaucoma asociado a anomalías
congénitas
Glaucoma secundario en
lactantes y niños
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䊉 3
Características
No se asocia a enfermedades oculares o sistémicas que
aumenten la resistencia al drenaje de humor acuoso o
dañen el nervio óptico; suele asociarse a un aumento de
la PIO
Incluido en el espectro del GPAA; esta denominación se usa
a menudo cuando la PIO no está elevada
Esta denominación suele usarse para glaucomas de ángulo
abierto diagnosticados en jóvenes (típicamente 10-30 años
de edad)
Papila óptica y campo visual normales asociados a PIO
elevada.
Papila óptica y campo visual sospechosos con PIO normal.
Aumento de la resistencia de la malla trabecular asociado
a otras enfermedades (p. ej., glaucoma pigmentario,
facolítico o corticoesteroideo, seudoexfoliación, glaucoma
por recesión angular).
Aumento de la resistencia postrabecular a la salida de
humor acuoso secundaria a aumento de la presión venosa
epiescleral (p.ej.: fístula carotidocavernosa)
Restricción al flujo de humor acuoso desde la cámara
posterior a la anterior; el iris periférico contacta con la
malla trabecular
Ocurre cuando la PIO aumenta rápidamente debido a un
bloqueo relativamente súbito de la malla trabecular
Breves episodios repetidos de cierre angular con síntomas
leves y PIO elevada; a menudo precede al cierre angular
agudo
Elevación de PIO causada por el cierre permanente de una
parte variable del ángulo de la cámara anterior debido a
sinequias anteriores periféricas
(P. ej., cristalino intumescente, seclusión pupilar)
Mecanismo de anteropulsión: el diafragma iridocristaliniano
es empujado hacia delante (p. ej., tumor del segmento
posterior, operación de cerclaje escleral, efusión uveal)
Variante anatómica de la raíz del iris en la que hay
estrechamiento del ángulo no dependiente de bloqueo
pupilar
Glaucoma primario presente al nacer o en los primeros años
de vida
Asociado a trastornos oculares (p. ej., disgenesia del
segmento anterior, aniridia)
Asociado a enfermedades sistémicas (p. ej., rubéola,
síndrome de Lowe)
(P. ej., glaucoma secundario a un retinoblastoma o
traumatismo)
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 4 䊉 Glaucoma

Conjuntiva Malla
Canal de Schlemm trabecular
Canal colector Iris
Vena epiescleral
Cuerpo ciliar Flujo de humor
acuoso
Cristalino

Glaucoma primario de ángulo abierto

Figura 1-2 Esquema del glaucoma de ángulo abierto con resistencia al drenaje de humor
acuoso a través del sistema malla trabecular-canal de Schlemm en ausencia de una obstrucción
anatómica evidente. (Ilustración de Cyndie C. H. Wooley.)

Conjuntiva Malla
Canal de Schlemm trabecular
Canal colector Iris

Vena epiescleral Flujo de humor

acuoso
Cuerpo ciliar
Cristalino

Glaucoma por cierre angular

Figura 1-3 Esquema del glaucoma por cierre angular con bloqueo pupilar que hace que el iris
periférico obstruya la malla trabecular. (Ilustración de Cyndie C. H. Wooley.)

El concepto de glaucomas primarios y secundarios también es útil, pero refleja nuestra

falta de conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos del proceso glaucomatoso. El
glaucoma de ángulo abierto se clasifica como primario cuando no se identifica una causa
anatómica que ocasione la obstrucción del drenaje y la elevación de la PIO. Se cree que se
debe a una alteración de la matriz extracelular en la malla trabecular y de las células trabe-
culares de la región yuxtacanalicular, si bien existen otras teorías. Las células trabeculares
y la matriz extracelular circundante han sido muy estudiadas y el conocimiento científico
básico sobre las estructuras de drenaje es cada vez mayor. Se considera que el glaucoma es
secundario cuando se identifica una anomalía que pueda explicar su patogenia. Con los
avances en el conocimiento de las alteraciones genéticas y bioquímicas concretas de la vía de
drenaje, la clasificación tradicional del glaucoma en primario y secundario se emplea cada
vez menos, ya que se supone que todos los glaucomas son secundarios a alguna anomalía,
haya sido identificada o no. Por tanto, conforme los conocimientos sobre los mecanismos

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 CAPÍTULO 1: Introducción al glaucoma: terminología, epidemiología y genética 䊉 5

subyacentes al glaucoma son mayores, la clasificación del glaucoma en primario o secun-

dario resulta cada vez más artificiosa.
Se han propuesto otros esquemas para clasificar el glaucoma. Así, se está generalizando
cada vez más su clasificación según los episodios iniciales y los mecanismos de obstrucción
del drenaje (tabla 1-2).
Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1996:722.

Glaucomas de mecanismo mixto

Puede aparecer un glaucoma de mecanismo mixto en un paciente con glaucoma de ángulo
abierto que presente un cierre angular secundario por otra causa. Un ejemplo sería el cierre
del ángulo en un sujeto con glaucoma de ángulo abierto como resultado del tratamiento
miótico que causa un desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano, o bien en
uno con glaucoma de ángulo abierto seudofáquico en el que se forman sinequias anteriores
periféricas (SAP) tras un episodio de bloqueo pupilar. No obstante, quizá el glaucoma
mixto más frecuente ocurra en pacientes que, a pesar de haber sido tratados con éxito de
un ángulo estrecho, siguen presentando una disminución del drenaje del humor acuoso y
un aumento de la PIO.
La elevación de la PIO en estos casos puede producirse como consecuencia de los
siguientes mecanismos:
• Resistencia intrínseca de la malla trabecular al drenaje de humor acuoso en el
glaucoma de ángulo abierto.
• Obstrucción anatómica directa de la malla filtrante por sinequias en el glaucoma
por cierre angular.
El tratamiento se modifica según la proporción entre el ángulo abierto y el cerrado y la
etiología del componente de cierre angular, así como por el estado y la vulnerabilidad del
nervio óptico.

Aspectos epidemiológicos del glaucoma

Glaucoma primario de ángulo abierto

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Magnitud del problema

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) representa un importante problema de
salud pública. A partir de un metaanálisis de estudios poblacionales, se estima que la pre-
valencia de GPAA en EE. UU. entre la población mayor de 40 años es del 1,86% (intervalo
de confianza al 95% = 1,75-1,96%). Aplicado a los datos del censo estadounidense de 2000,
este porcentaje se traduce en casi 2,22 millones de norteamericanos afectados. Los cálculos
basados en los datos disponibles indican que entre 84.000 y 116.000 de ellos sufren ceguera
bilateral (agudeza visual corregida menor o igual a 20/200 o campo visual <20°). Con el
rápido envejecimiento de la población de EE. UU., se calcula que el número de pacientes
con GPAA se incrementará un 50% hasta alcanzar los 3,36 millones de afectados en 2020.
Este impresionante dato puede quedarse corto, ya que debe haberse producido una pérdida
de campo visual para que exista un glaucoma y muchas personas lo presentan sin que se

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 Tabla 1-2 Clasificación de los glaucomas según el mecanismo de obstrucción del drenaje*

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Mecanismos de glaucoma de ángulo abierto Mecanismos de glaucoma por cierre angular
Anomalías congénitas
Pretrabecular (proliferación Anterior del ángulo de la
de membranas) Trabecular Postrabecular («por tracción») Posterior («por empuje») cámara anterior
Membrana Idiopático Obstrucción Contracción de Con bloqueo pupilar Desarrollo
fibrovascular Glaucoma crónico de ángulo abierto del canal de membranas Glaucoma por bloqueo pupilar incompleto del
(glaucoma Glaucoma de ángulo abierto juvenil Schlemm, Glaucoma Mecanismos inducidos sistema malla
neovascular) «Taponamiento» de la malla trabecular por ejemplo neovascular por el cristalino trabecular-canal de
Capa endotelial, Eritrocitos por colapso Síndrome Glaucoma facomórfico Schlemm
a menudo con Glaucoma hemorrágico del mismo endotelial Ectopia del cristalino Glaucoma
seudomembrana de Glaucoma por células fantasma Aumento de iridocorneal Sinequias posteriores congénito
Descemet Glaucoma por células falciformes presión Distrofia Bloqueo iridovítreo (infantil)
Síndrome Macrófagos venosa polimorfa Seudofaquia Síndrome
endotelial Glaucoma hemolítico epiescleral posterior Uveítis de Axenfeld-
iridocorneal Glaucoma facolítico Fístula Traumatismos Sin bloqueo pupilar Rieger
Distrofia Glaucoma melanomalítico carotido- penetrantes Glaucoma por bloqueo Anomalía
polimorfa Células neoplásicas cavernosa y no ciliar (maligno) de Peters
posterior Tumores primarios ocultos Trombosis penetrantes Mecanismos inducidos Glaucomas
Traumatismos Tumores neoplásicos de seno Consolidación por el cristalino asociados
penetrantes y Xantogranuloma infantil cavernoso de productos Glaucoma facomórfico a otras
no penetrantes Partículas de pigmento Tumores inflamatorios Ectopia del cristalino anomalías
Epitelización de Glaucoma pigmentario retrobulbares Tras extracción de catarata congénitas
cámara anterior Síndrome de seudoexfoliación Oftalmopatía (desplazamiento anterior Adherencias
Proliferación fibrosa (glaucoma capsular) tiroidea del vítreo) iridocorneales
de cámara anterior Melanoma maligno Obstrucción Rotación anterior del Bridas anchas
Membrana Proteínas de la cuerpo ciliar (síndrome
Inflamatoria Uveítis vena cava Tras cerclaje escleral de Axenfeld-
Iridociclitis Glaucoma inducido por el cristalino superior Tras fotocoagulación Rieger)
heterocrómica Viscoelástico Tumores panretiniana Bridas finas
de Fuchs Glaucoma inducido mediastínicos Oclusión de la vena que contraen
Queratitis por ␣-quimotripsina Síndrome de central de la retina y cierran
intersticial Alteraciones de la malla trabecular Sturge-Weber Tumores intraoculares el ángulo
luética Glaucoma corticoideo Elevación Melanoma maligno (aniridia)
Edema hereditaria Retinoblastoma
Uveítis (trabeculitis) de la Quistes del iris y el cuerpo ciliar
Escleritis y epiescleritis presión Contracción de tejido
Quemaduras producidas por álcalis venosa retrocristaliniano
Traumatismos (recesión angular epiescleral Retinopatía del prematuro
Cuerpos extraños intraoculares (fibroplasia retrolental)
(hemosiderosis, calcosis) Vítreo primario hiperplásico
persistente

Síndrome de iris en meseta

*Los ejemplos clínicos citados en esta tabla no representan una lista inclusiva de los glaucomas.
Modificado con autorización de Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1996:722.

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 CAPÍTULO 1: Introducción al glaucoma: terminología, epidemiología y genética 䊉 7

haya comprobado la pérdida campimétrica. Por tanto, el GPAA es una causa importante de
ceguera en EE. UU. y la causa más frecuente de ceguera irreversible en la población negra.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) llevó a cabo un análisis de la literatura
científica para estimar la prevalencia, la incidencia y la gravedad de los distintos tipos de
glaucoma en todo el mundo. Según datos recogidos, sobre todo, a finales de los años ochenta
y principios de los noventa del siglo xx, la OMS calculó que el número total de personas
con PIO alta (>21 mmHg) sería de unos 104,5 millones. La incidencia (nuevos casos
identificados) de GPAA se estimó en 2,4 millones de personas al año. La prevalencia de
ceguera para todos los tipos de glaucoma se cifró en más de 8 millones de casos, de los
cuales 4 millones eran debidos a GPAA. Se calculó que, teóricamente, los diferentes tipos de
glaucoma serían responsables del 15% de los casos de ceguera, representando así la tercera
causa de ceguera en el mundo, por detrás de las cataratas y la oncocercosis.
A pesar de estas abrumadoras estadísticas, el impacto del glaucoma desde la pers-
pectiva de la salud pública no ha sido bien apreciado. Actualmente, es relativamente poca
la información disponible sobre la carga individual asociada a los efectos psicológicos de
padecer una enfermedad crónica con riesgo de ceguera, los efectos secundarios debilitantes
del tratamiento y la pérdida funcional cualitativa asociada a la disminución de los campos
visuales. Asimismo, tampoco existen datos fiables sobre los costes sociales asociados a la
detección, al tratamiento y a la rehabilitación de esta enfermedad.

Prevalencia
La prevalencia estimada (proporción de individuos con una enfermedad) varía ampliamente
en las muestras poblacionales; así, el Rotterdam Study muestra una prevalencia del 0,8%,
mientras que el de Barbados la sitúa en el 7% de las personas mayores de 40 años. De cual-
quier modo, en todos estos estudios se describe un aumento significativo de la prevalencia
de glaucoma en las personas ancianas, y se estima que en la octava década de la vida es
de tres a ocho veces más frecuente que en la quinta. Además, numerosas encuestas po-
blacionales han demostrado una mayor prevalencia de glaucoma en ciertos grupos étnicos.
Entre la población blanca de 40 años o más, se ha comunicado una prevalencia de entre el
1,1% y el 2,1%, según diferentes estudios poblacionales de todo el mundo. En la población
negra es tres a cuatro veces mayor, con un riesgo de ceguera como mínimo cuádruple. Esta
disparidad racial aumenta con la edad, de forma que la probabilidad de ceguera por GPAA
en la población negra de entre 45 y 65 años es 15 veces mayor.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Friedman DS, Wolfs RC, O’Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among adults
in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):532–538.
Javitt JC, McBean AM, Nicholson GA, Babish JD, Warren JL, Krakauer H. Undertreatment of
glaucoma among black Americans. N Engl J Med. 1991;325:1418–1422.

Incidencia
Aunque varios estudios han aportado estimaciones sobre la prevalencia de GPAA, hay
pocas mediciones directas de su incidencia en estudios poblacionales. El Estudio de
Barbados demostró una incidencia global del 2,2% en sujetos mayores de 40 años de
una población predominantemente negra. En el reciente «Visual Impairment Project»
realizado en Melbourne (Australia) se encontró una incidencia mucho menor (1,1% para
el GPAA confirmado y probable), así como en el Rotterdam Study (riesgo a los 5 años de

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 8 䊉 Glaucoma

glaucoma confirmado y probable del 1,8%). En ambos estudios, la incidencia aumentaba

significativamente con la edad. Otros estudios han intentado estimar estadísticamente la
incidencia de glaucoma a partir de los datos de prevalencia. Aunque se ha cuestionado la
validez de dichas estimaciones por el método no logístico, cuando recientemente fueron
comparadas con la incidencia observada, se observó bastante concordancia entre esta y la
incidencia predicha.
Factores de riesgo
Es importante identificar los factores de riesgo, porque esta información puede servir
para elaborar estrategias de detección precoz y prevención, así como para identificar a
las personas en las que estaría indicada una supervisión médica más estrecha. En sentido
estricto, para que algo pueda considerarse como un factor de riesgo debe preceder a la
aparición de la enfermedad. Desde un punto de vista clínico, a menudo es difícil diferenciar
entre enfermedad muy incipiente y normalidad. Como se están desarrollando nuevas
técnicas para detectar el glaucoma en fases cada vez más precoces, la definición de glaucoma
incipiente dependerá de la sensibilidad de los métodos empleados para valorar la función y
la integridad estructural del nervio óptico, como se comenta en el capítulo 3.
El glaucoma se define por la presencia de pérdida adquirida de células ganglionares
de la retina o de sus axones. Esta pérdida es evidente en la capa de fibras nerviosas de la
retina o en la papila óptica y acaba dando lugar a los habituales defectos campimétricos. La
frecuencia de diagnósticos en casos marginales depende de la sensibilidad del instrumento
diagnóstico y de la variabilidad del aspecto normal de la papila óptica. Así, puede ser difícil
determinar si las anomalías de ciertos parámetros –por ejemplo, un adelgazamiento de la
capa de fibras del nervio óptico– indican una mayor susceptibilidad para padecer glaucoma
o bien son ya signos patológicos precoces. Las personas que presentan estas alteraciones
deben ser vigiladas estrechamente para comprobar si aparecen o progresan los signos de
enfermedad clínicamente significativa.
Varios factores de riesgo —y no se conocen todos ellos— aumentan la probabilidad
de sufrir GPAA. Además de la PIO elevada, se sabe que se asocian a un mayor riesgo de
padecer glaucoma otros factores, como la edad avanzada, un menor espesor corneal y la
existencia de antecedentes raciales y familiares. Aunque la variación del grosor corneal
central da lugar a un artefacto en la medida de la PIO, los pacientes con córneas más finas
tienen mayor riesgo de sufrir glaucoma independientemente de la relación con la PIO.
Se ha postulado que las córneas más finas pueden ser un marcador biológico de mayor
susceptibilidad biomecánica de la lámina cribosa y de la esclerótica peripapilar, aunque
esto no se ha demostrado de forma concluyente.
Dueker DK, Singh K, Lin SC, et al. Corneal thickness measurement in the management of
primary open-angle glaucoma: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthal-
mology. 2007;114(9):1779–1787.

En cuanto a la valoración de los factores de riesgo se refiere, cada vez se le concede

más importancia a las variaciones circadianas de la PIO. Algunos autores han sugerido
que la propia fluctuación de la presión es un factor de riesgo de lesión del nervio óptico.
El médico debe anotar la hora en que se mide la PIO, ya que esta varía a lo largo del día
y los fármacos pueden influir en estas fluctuaciones. Aún no se conoce hasta qué punto
supone un mayor riesgo presentar un pico máximo de presión frente a una elevación

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 CAPÍTULO 1: Introducción al glaucoma: terminología, epidemiología y genética 䊉 9

mantenida y los márgenes de fluctuación de la PIO. Investigaciones recientes realizadas en

sujetos dormidos apuntan a que en la mayoría de las personas la PIO máxima se alcanza
por la noche, por lo que, desgraciadamente, este pico no se podría detectar en la consulta
de rutina. Gran parte de esta elevación nocturna parece deberse a cambios en la posición
corporal, por lo que se ha sugerido que, en la consulta, la medición de la PIO en decúbito
supino puede asemejarse al pico nocturno. Por ahora no se conoce la importancia de esta
elevación nocturna de presión.
La calidad de los datos disponibles sobre los posibles factores de riesgo para el desarrollo de
GPAA varía considerablemente. Son muchas y de gran fiabilidad las pruebas que señalan como
factores de riesgo el aumento de PIO, la edad avanzada, la raza y los antecedentes familiares.
También hay indicios, aunque por lo general menos convincentes, de que la diabetes mellitus
y la miopía son factores de riesgo. Se sigue debatiendo si el sexo y diversos factores sistémicos,
como la hipertensión arterial y las vasculopatías ateroescleróticas e isquémicas, suponen un
mayor riesgo de padecer glaucoma, aunque por ahora los datos no son concluyentes.
Entre los factores de riesgo demográficos para el GPAA destaca la edad avanzada. Está
claro que al envejecer aumenta el riesgo de GPAA. En el Baltimore Eye Study, la prevalencia
de glaucoma entre la población blanca fue 3,5 veces más alta en los individuos en la octava
década de la vida que en la quinta. Para la negra, el aumento del riesgo fue de 7,4 veces. En
los estudios de Framingham y de Barbados, los hombres tuvieron una tasa mayor de GPAA,
mientras que los de Suecia, Santa Lucía y Blue Mountains informaron de una frecuencia
mayor en mujeres. En los estudios de Gales, Baltimore, Beaver Dam y Melbourne no se
hallaron asociaciones estadísticas. Dado que estos resultados son contradictorios, el sexo
no suele ser considerado un factor de riesgo para el GPAA.
Generalmente, los estudios basados en la raza han demostrado que la población negra
tiene mayor riesgo de sufrir GPAA. En el Baltimore Eye Study, los pacientes de raza negra
tuvieron de tres a cuatro veces más riesgo de presentar glaucoma que los blancos. Estudios
independientes han demostrado que el riesgo entre los hispanos parece intermedio entre
los valores publicados para la raza blanca y la negra. No se conoce la causa de la mayor
prevalencia de glaucoma en la raza negra. Los ojos de pacientes de raza negra a menudo
tienen papilas más grandes y con más fibras nerviosas, además de córneas más delgadas,
lo que podría constituir un factor predictivo independiente de progresión. Estos ojos posi-
blemente también tengan excavaciones más profundas. Se ha sugerido que el mayor tamaño
de la papila se asocia a una mayor presión mecánica sobre la región del nervio óptico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se ha demostrado que la diabetes de tipo 2 se asocia a GPAA, aunque esta asociación

sigue siendo controvertida. A menudo, los diabéticos se someten a revisiones oculares
frecuentes para descartar la existencia de retinopatía diabética, y esto puede significar que
haya una mayor oportunidad para diagnosticar el GPAA.

Glaucoma por cierre angular primario

Raza
La prevalencia de glaucoma primario por cierre angular (GPCA) varía según los diferentes
grupos raciales y étnicos. Entre la población blanca de EE. UU. y Europa, se estima cercana
al 0,1%. Los esquimales de las regiones árticas tienen la mayor prevalencia conocida de
GPCA, 20 a 40 veces superior a la de la población blanca. La prevalencia relativa de GPCA

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y GPAA en esquimales también se invierte respecto a la población blanca, y en los primeros

el GPAA es raro.
Las estimaciones sobre prevalencia de GPCA en poblaciones de Asia varían considera-
blemente. Parte de esta variabilidad podría deberse a diferencias en la definición usada y en
el diseño de los estudios a partir de los que se realizan las estimaciones. Sin embargo, otra
posible explicación es que las poblaciones asiáticas no constituyen un grupo homogéneo.
Los datos disponibles apuntan a que la mayoría de los grupos de población asiática tienen
una prevalencia de GPCA intermedia entre la de la población blanca y los esquimales.
El glaucoma agudo por cierre angular es relativamente raro en la raza negra. Sin
embargo, el glaucoma por cierre angular crónico es mucho más común de lo que se creía
en el pasado. Algunos estudios han sugerido que la prevalencia de GPCA es similar en la
raza negra y en la blanca, y la mayoría de los casos en la raza negra son crónicos. Aunque
casi toda la atención en el campo de la genética del glaucoma se ha centrado en el GPAA y
en el glaucoma congénito, la existencia de antecedentes familiares positivos también cons-
tituye un factor de riesgo para el GPCA. Por ejemplo, entre los esquimales, la prevalencia
de GPCA en parientes de primer grado con esta enfermedad puede ser 3,5 veces mayor
que en la población general. Un estudio poblacional en China sugirió que los antecedentes
familiares de glaucoma multiplicaban por seis el riesgo de GPCA.
Sexo
Se ha informado de que el glaucoma agudo por cierre angular es más frecuente en el sexo
femenino, y varios estudios poblacionales demuestran que las mujeres tienen mayor riesgo
de presentar glaucoma por cierre angular. Los estudios en ojos normales han mostrado que
la cámara anterior de las mujeres es más plana que la de los hombres.
Edad
La profundidad y el volumen de la cámara anterior disminuyen con la edad. Estos cambios
predisponen al bloqueo pupilar, por lo que la prevalencia de glaucoma por cierre angular
inducido por bloqueo pupilar aumenta con los años. El glaucoma agudo por cierre angu-
lar es más común entre los 55 y los 65 años, pero puede ocurrir en adultos jóvenes, e incluso
se han comunicado casos en niños.

Refracción
En ojos hipermétropes, la profundidad y el volumen de la cámara anterior son menores.
Aunque puede ocurrir un GPCA en ojos con cualquier defecto de refracción, típicamente
suele asociarse a hipermetropía.

Herencia
Algunas de las características anatómicas del ojo que predisponen al bloqueo pupilar son
hereditarias, como la posición más adelantada del cristalino y un espesor de este mayor de
lo normal. Por tanto, los parientes de individuos con glaucoma por cierre angular tienen
mayor riesgo de padecerlo que la población general. Sin embargo, las estimaciones de este
riesgo varían ampliamente.
Epstein DL, Allingham RR, Schuman JS, eds. Chandler and Grant’s Glaucoma. 4th ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1997:641–646.
Ritch RM, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1996:753–765.

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 CAPÍTULO 1: Introducción al glaucoma: terminología, epidemiología y genética 䊉 11

Factores hereditarios y genéticos

El reciente y extraordinario aumento de los conocimientos relativos a las bases genéticas de
muchas enfermedades ha tenido un profundo impacto, también en el campo del glaucoma.
Gracias a las técnicas de cartografiado para glaucoma, la localización de diversos genes y
el conocimiento de las mutaciones que inducen han cambiado significativamente nuestra
comprensión de la enfermedad. En el futuro, podría llegarse al diagnóstico precoz de ciertas
formas de glaucoma mediante pruebas genéticas, información que, finalmente, conduciría
al desarrollo de nuevos fármacos o tipos específicos de terapia génica, como sustitución del
ácido desoxirribonucleico (ADN), modificación del ácido ribonucleico mensajero (ARNm)
o reemplazo de las proteínas defectuosas, que conseguirían descensos mantenidos de la
PIO o una mejoría de la neuropatía óptica.
Kass y Becker fueron de los primeros en observar una fuerte correlación entre los
antecedentes familiares y el glaucoma, sobre todo en términos de presión elevada, cociente
excavación-papila y respuesta a glucocorticoesteroides. Basándose en sus observaciones,
estos investigadores sugirieron que el método más eficaz de detección del glaucoma sería
estudiar a familiares de los pacientes. Sin embargo, en los primeros estudios de glaucoma,
la enfermedad parecía desafiar a la clasificación simple, que distinguía entre autosómica
dominante o autosómica recesiva. Becker y, posteriormente, Armaly encontraron que
el tratamiento con corticoesteroides aumentaba la PIO más a menudo en pacientes con
glaucoma que en sujetos sin la enfermedad. El estudio de los familiares mostró que esta
respuesta solía heredarse con patrón autosómico recesivo. Más adelante, Polansky propuso
que las mutaciones de los genes de glucocorticoesteroides de la malla trabecular podrían
causar un aumento de la PIO. Este autor identificó una proteína específica, la proteína
TIGR (también llamada miocilina), producida por las células trabeculares. Al principio,
la proteína TIGR se identificó en familias con glaucoma juvenil; más tarde, se informó
que afectaba hasta al 3% de la población con glaucoma de ángulo abierto. A mediados de
la década de los noventa del siglo xx, se localizó el gen GLC1A, responsable de las muta-
ciones de la proteína TIGR, en el cromosoma 1. Desde entonces, se han cartografiado otros
diversos genes de glaucoma de ángulo abierto y se están investigando muchos otros posibles
genes. Aunque los defectos genéticos mayores podrían causar glaucoma en individuos con-
cretos, se desconoce la proporción de pacientes con uno o varios genes mayores entre toda la
población glaucomatosa. Esto probablemente se deba a la compleja naturaleza del glaucoma
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y a las interacciones entre factores genéticos y ambientales, también caracterizadas por su

complejidad. Seguimos sin conocer las contribuciones relativas de los factores ambientales
frente a los genéticos en el glaucoma. Los genes conocidos solo son responsables de un
pequeño porcentaje de los glaucomas (tabla 1-3). Los investigadores han empezado a aplicar
técnicas de examen generalizado del genoma en grandes cohortes de sujetos con glaucoma.
Estas técnicas pueden ser útiles para determinar qué regiones del genoma se asocian a la
enfermedad. Además, el uso de técnicas de exploración generalizada del genoma puede
llevar a la identificación de futuros marcadores genéticos.
La prevalencia de glaucoma, el cociente excavación-papila elevado y el aumento de la
PIO son todos mucho más altos en hermanos e hijos de pacientes con glaucoma que en la
población general. La existencia de antecedentes familiares positivos es un factor de riesgo
para la aparición de GPAA. La prevalencia de glaucoma entre hermanos de pacientes es

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 12 䊉 Glaucoma

Tabla 1-3 Genes de glaucoma cartografiados actualmente

Localización
Locus cromosómica Fenotipo Herencia Gen
GLC1A 1q23 GPAA precoz y del adulto Dominante TIGR/MYOC
GLC1B 2cen-q13 GNT, GPAA del adulto Dominante —
GLC1C 3q21-24 GPAA del adulto Dominante —
GLC1D 8q23 GPAA del adulto Dominante —
GLC1E 10P15-14 GNT, GPAA del adulto Dominante OPTN
GLC1F 7q35 GPAA del adulto Dominante —
GLC1G 5q22 GPAA del adulto Dominante, compleja WDR36
GLC1I 15q11-q13 GPAA del adulto Compleja —
GLC1J 9q22 GPAA precoz Dominante —
GLC1K 20p12 GPAA precoz Dominante —
GPDS1 7q35-q36 SDP Dominante —
GLC3A 2p21 Congénito Recesiva CYP1B1
GLC3B 1p36 Congénito Recesiva —
GLC3C 14q24.3 Congénito Recesiva —
NNO1 11p Microftalmía Dominante —
VMD2 11q12 Microftalmía Dominante —
MFRP 11q23 Microftalmía Recesiva —
RIEG1 4q25 Síndrome de Rieger Dominante PITX2
RIEG2 13q14 Síndrome de Rieger Dominante —
IRID1 6p25 Iridogoniodisgenesia Dominante FOXC1
7q35 SDP Dominante —
NPS 9q34 Síndrome uña-rótula Dominante LMX1B
15q24 PXE LOXL1

GNT, glaucoma normotensivo; GPAA, glaucoma primario de ángulo abierto; PXE, seudoexfoliación; SDP, sín-
drome de dispersión pigmentaria.

Adaptado de Wiggs JL. Genetic etiologies of glaucoma. Arch Ophthalmol. 2007;125(1):30–37.

aproximadamente del 10%. Sin embargo, en estudios prospectivos no se ha demostrado que

tener antecedentes familiares de GPAA sea siempre un factor de riesgo para la progresión de
un GPAA preexistente o para el desarrollo de GPAA en pacientes con hipertensión ocular.
No siempre están claros los mecanismos precisos de herencia. Podrían existir complica-
das interacciones genéticas entre genes causales y de susceptibilidad. Hasta ahora, muchos
de los glaucomas parecen tener una herencia autosómica dominante que podría implicar a
más de un gen (poligénica); la edad de aparición es tardía o variable; muestran penetrancia
incompleta (la enfermedad puede no aparecer ni siquiera cuando se hereda el gen causante),
y pueden verse sustancialmente influidos por factores ambientales. Véase también la sección
2 del CCBC, Fundamentos y principios de oftalmología, parte III, Genética.
Kass MA, Becker B. Genetics of primary open-angle glaucoma. Sight Sav Rev. 1978;48:21–28.
Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. Genetic risk of primary open-angle glaucoma:
population-based familial aggregation study. Arch Ophthalmol. 1998;116:1640–1645.

Genes del glaucoma de ángulo abierto

El gen GLC1A, el primero descrito para el glaucoma de ángulo abierto, fue cartografiado
en una gran familia con glaucoma juvenil y se localizó en el cromosoma 1. Las mutaciones
en este gen, de las que se sospecha que pueden ser responsables del glaucoma de ángulo

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 CAPÍTULO 1: Introducción al glaucoma: terminología, epidemiología y genética 䊉 13

abierto, producen una proteína, la miocilina, que también es inducida en las células de
la malla trabecular mediante el tratamiento con dexametasona (TIGR). Debido a esta
proteína, al gen TIGR/miocilina se le ha asignado el símbolo genético TIGR/MYOC. Las
mutaciones en el TIGR/MYOC no se limitan al glaucoma juvenil, sino que también se han
encontrado en el 3% de los adultos con GPAA. Aunque el uso de corticoesteroides puede
aumentar la PIO en un gran porcentaje de pacientes glaucomatosos, se ha postulado que
la proteína dependiente del TIGR/MYOC podría ser la responsable. Sin embargo, dicha
proteína también se expresa en la retina, sobre todo en retinoblastomas, así como en el
músculo esquelético y en el corazón fetal.
Otros investigadores han identificado dos loci para las formas normotensivas del
glaucoma de ángulo abierto: los genes GLC1B y GLC1E ha sido cartografiados en los
cromosoma 2 y 10, respectivamente. Como la mayoría de las personas con estos genes
parecen sufrir un tipo de glaucoma con tensiones menores, estas mutaciones podrían
hacer que el nervio óptico fuera anormalmente sensible a la PIO o a otras causas de lesión
nerviosa independientes de la PIO. Se han identificado mutaciones en el gen OPTN, que
codifica la proteína optineurina, en pacientes con el gen GLC1E. La caracterización de la
proteína o proteínas controladas por estos genes podría llevar a un mayor conocimiento
de la enfermedad.
Un reciente estudio generalizado del genoma encontró múltiples polimorfismos de
un solo nucleótido (PSN, del inglés single-nucleotide polymorphisms) en la región 15q24.1
asociados a síndrome de seudoexfoliación. Estos polimorfismos están relacionados con el
gen LOXL1, que produce una proteína que cataliza la formación de fibras de elastina, el
principal componente del material exfoliativo.
A diferencia de los genes GLC1A y GLC1B, parece que GLC1C, localizado en el cro-
mosoma 3, causa un glaucoma caracterizado por presión alta, comienzo tardío y respuesta
moderada a los fármacos antiglaucomatosos. Aunque GLC1C es relativamente raro, su
similitud fenotípica con el GPAA sugiere que este gen podría proporcionar valiosas infor-
maciones sobre el mecanismo de muchos otros tipos de glaucoma de ángulo abierto del
adulto. El glaucoma asociado al gen GLC1D también se parece al GPAA con presión alta
y podría, asimismo, ayudar a conocer mejor esta enfermedad. El gen GLC1D se ha carto-
grafiado en la banda 23 del brazo largo del cromosoma 8.
Han sido cartografiados otros loci adicionales de GPAA, los genes GLC1F y GLC1G.
A partir de estudios de ligamiento con otra familia se ha podido cartografiar el síndrome
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de dispersión pigmentaria en un cromosoma distal a GLC1F.

Cada una de estas localizaciones genéticas representa solo una pequeña fracción del
total de la población con glaucoma de ángulo abierto. Su identificación indica la diversidad
genética del glaucoma. Teniendo en cuenta esta diversidad y el hecho de que en muchas
familias no se han encontrado en ninguna de estas regiones, es probable que existan otros
muchos loci cromosómicos por descubrir.

Genes del glaucoma por cierre angular

Dos genes autosómicos dominantes y otro recesivo se han asociado a microftalmía
(v. tabla 1-3), que puede causar glaucoma por cierre angular debido a la distorsión del
segmento anterior. Estos tres loci se sitúan en el cromosoma 11.

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Genes del glaucoma congénito primario

Se han cartografiado tres genes del glaucoma congénito primario. La mayoría de las familias
con glaucoma congénito presentan el locus GLC3A en la banda 2p21. Además, varios genes
GLC3A parecen asociarse a una mutación en el gen del cromosoma P450 (CYP1B1). En la
mayoría de los pacientes con mutaciones CYP1B1, la enfermedad es más grave. Sin embargo,
existe una considerable variación fenotípica y la penetración es desigual. Un segundo locus
para el glaucoma congénito, GLC3B, que probablemente afecte a menos casos, se ha carto-
grafiado en la banda 1p36. También se ha identificado una forma de glaucoma congénito
autosómico dominante.

Otros genes de glaucoma identificados

Se han producido otros descubrimientos genéticos directamente relevantes para el co-
nocimiento del glaucoma. Así, el gen de homeosecuencia PITX2 se asocia a anomalía de
Rieger y a factor de transcripción de horquilla (glaucoma congénito, anomalía de Rieger,
anomalía de Axenfeld e hipoplasia del iris). Los pacientes con anomalías en el gen PAX6
sufren aniridia con glaucoma asociado.

Factores ambientales
Existen pruebas de que los factores ambientales también pueden influir en el glaucoma,
derivadas de estudios en gemelos, análisis de la estación de nacimiento de los pacientes
con glaucoma y exposición a la luz en modelos animales. En teoría, si el glaucoma está
determinado genéticamente, los gemelos idénticos deberían compartir esta enfermedad
más a menudo que los dicigóticos. En el Finnish Twin Cohort Study, 3 de 219 parejas de
gemelos monocigóticos mostraron concordancia para el GPAA en comparación con 1 de
79 parejas de gemelos dicigóticos. Aunque un gran porcentaje de gemelos monocigóticos
mostraban concordancia para el glaucoma, en la mayoría de los casos no fue así. Estos
datos sugieren que, aunque los factores genéticos contribuyen a la etiología del glaucoma,
también son importantes otros factores como las influencias ambientales.

Pruebas genéticas
En el futuro, el tratamiento del glaucoma en algunos pacientes implicará la realización de
pruebas para múltiples genes, que posiblemente interactúen. Aunque se han producido
progresos rápidos en las técnicas genéticas que podrían permitir realizar este tipo de prue-
bas, para que siga avanzando el estudio de las genopatías, es necesario que se lleve a cabo
una correcta categorización de los individuos y sus familias con fenotipos específicos. Si
identifica adecuadamente a las familias con antecedentes claros de glaucoma, el oftalmólogo
podrá proporcionar información importante a los genetistas. Por tanto, la colaboración de
los clínicos resulta esencial para que esta crucial área de investigación avance.
Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, et al. Common sequence variants in the LOXL1 gene
confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science. 2007;317(5843):1397–1400.

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