MARCO TEÓRICO

Trastorno de Personalidad Límite (TLP)

I) Trastorno de personalidad

García (2006) señala que los trastornos de la personalidad se caracterizan por

patrones de funcionamiento desadaptativos en áreas como la afectividad, las relaciones
sociales, y la cognición. Una característica esencial de estos trastornos es que pese a los
graves problemas vitales que acarrean estos patrones de funcionamiento, son muy
difícilmente modificables. Además, la forma de comportarse, de sentir, de pensar y otras
características de la persona generan malestar en el individuo o en los demás e interfieren
significativamente en la vida social, familiar, laboral y otras áreas vitales importantes. Sin
embargo, y a diferencia de lo que ocurre con la personalidad no patológica, el individuo
no puede modificar esa forma de relacionarse con el mundo y consigo mismo.

De acuerdo con la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y

Problemas Relacionados con la Salud (OMS – CIE 10, 1996) el TLP pertenece a los
trastornos de inestabilidad emocional en el que existe una marcada predisposición a actuar
de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable
y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos
arrebatos de ira conduzcan actitudes violentas o manifestaciones explosivas, estás son
fáciles de provocarse al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.

Cabe señalar que los trastornos de la personalidad probablemente están entre los
trastornos mentales más complejos de evaluar. El diagnóstico requiere del especialista la
detección de un conjunto de rasgos, síntomas y conductas considerablemente más amplio
y heterogéneo que para cualquier otro trastorno. Exige, además, la valoración adicional
de la duración de esos criterios diagnósticos, de su inflexibilidad e invasividad, de su
independencia de estados psicopatológicos del eje I, y del grado en que producen malestar
emocional y deterioro funcional en distintos ámbitos de la vida. A esto se añade que los
pacientes con trastorno de la personalidad no siempre son buenos informadores de sus
propias peculiaridades (Álvarez et al., 2011).
II) Trastorno de personalidad límite

El TLP es un trastorno que pertenece al grupo B de los Trastornos de personalidad,

según el DSM - V, que engloba a las personalidades emocionalmente inestables. Las
características clínicas principales giran en torno a una gran inestabilidad emocional que
conlleva a conductas impulsivas, autolesiones e intentos suicidas. Los pacientes con TLP
no suelen ser los más agradables de atender o manejar en consulta dados los múltiples
problemas que presentan, así como las reacciones que originan en los profesionales que
los atienden (Vásquez-Dextre, 2016).

El DSM V (APA, 2014) señala que este trastorno implica un patrón dominante de
inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e
impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está
presente en diversos contextos y que se manifiesta por cinco o más de 9 criterios.

Así también, la Organización Mundial de la Salud en la CIE 10 (OMS – CIE 10,

1996) precisa que en este trastorno se presentan varias características de inestabilidad
emocional. Además de la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias internas a
menudo son confusas o están alteradas. La facilidad de verse implicado en relaciones
intensas e inestables, repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de
actos autoagresivos de una sucesión de amenazas suicidas o autoagresivos.

III) Criterios diagnósticos según el DSM V

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginario.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables.
3. Alteración de la identidad.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas.
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o comportamiento
de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva.
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso.
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos
graves.
IV) Prevalencia

Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y

además, tiene una alta prevalencia entre el 2 y 5%. En pacientes ambulatorios es del 11%
y en pacientes internados es del 20%. El 75% tiene conductas autolesivas y el 10% llega
al suicidio consumado (APA, 2013 y Serrani, 2011, citados por Vásquez-Dextre, 2016).

V) Comorbilidad

La comorbilidad también es alta y variada, el 40 a 80% cumple criterios de

depresión, el 10 a 20% es comórbido con trastorno bipolar, el 60% con abuso de
sustancias, el 40 a 50% con trastorno por estrés postraumático, el 30 a 48% con trastorno
de pánico y el 30 a 53% con algún trastorno de conducta alimentaria (Grant, 2008 y Lieb
et al, 2004, citados por Vásquez-Dextre, 2016).

VI) Trastorno de personalidad límite en adolescentes

De acuerdo con Álvarez et al. (2011) el TLP suele iniciar sus manifestaciones
durante la adolescencia e incluso, aquellos con este trastorno, a diferencia de otros, suelen
pedir ayuda; pero, a menudo no se detecta debido a los grandes cambios y fluctuaciones
que se dan en esta edad y a la controversia que rodea al diagnóstico de trastorno de la
personalidad en menores. En la práctica clínica habitual, el diagnóstico de TLP no suele
hacerse antes de los 13 años sino más bien después de los 16. En lo que respecta al DSM
– V, este permite el diagnóstico de los trastornos de la personalidad para los menores de
18 años, con excepción del trastorno antisocial de la personalidad.

Por su parte Kernberg, Weiner y Bardenstein (2002) sostienen que el desafío para
un diagnóstico consiste en diferenciar síntomas transitorios, normales del desarrollo, de
los rasgos de una sintomatología grave extensa en un paciente limítrofe, específicamente
durante la adolescencia, las crisis de depresión, angustia e identidad con sus inesperados
giros de identificación con ideologías o con ciertos grupos sociales, conflictos neuróticos
con la autoridad, e incluso el comportamiento antisocial ocasional que no tienen ni la
gravedad ni la cronicidad en un joven adolescente normal que sí se observan en uno
limítrofe, lo mismo es válido para niños menores.
 Es así como, atendiendo a dichas controversias y a la falta de evidencia en cuanto
a la estabilidad de la sintomatología del TLP en la adolescencia, se recomienda utilizar el
diagnóstico del TLP con prudencia y hacer un uso restrictivo en menores, utilizándolo
preferentemente a partir de los 16 años, siempre y cuando el trastorno se haya manifestado
a lo largo de 1 año (Álvarez et al., 2011).

VII) Episodios psicóticos breves en el trastorno de personalidad límite

Los episodios psicóticos breves ubican al TLP, en forma muy somera, en la frontera
de la psicosis. Esto se debe a que en la sintomatología aguda puede haber elementos
psicóticos tales como conductas bizarras, desorganización en el curso y contenido del
pensamiento, alucinaciones e ideación delirante. Sin embargo, en su inicio el cuadro
agudo de carácter psicótico tiene generalmente un detonante y revierte en días o semanas,
sin dejar un registro mnésico certero ni un defecto en sus capacidades cognitivas que se
caracterizan por ser (Scarfo, 2009):

- Confusionales
- Breves
- No necesitan de tratamiento farmacológico
- No genera defecto esquizofrénico
- Surge solo en pacientes con TLP
- Se pierde noción de la realidad
- Pueden disminuir con antidepresivos y anticonvulsionantes
- Se relaciona con pérdidas y situaciones de estrés.

IX) Etiología y explicación del trastorno según la teoría biosocial

Desde esta aproximación biosocial el trastorno límite de la personalidad se

conceptualiza como una disfunción del sistema de regulación emocional producto de la
interacción entre aspectos biológicos y un ambiente invalidante. La disfunción en la
regulación emocional se traduce en una alta vulnerabilidad emocional que se refiere a que
el individuo presenta una alta sensibilidad ante los estímulos emocionales, una tendencia
a experimentar emociones muy intensas y dificultades respecto a volver a su línea de base
emocional. Las dificultades en la modulación emocional están relacionadas con esa alta
reactividad. Los pacientes límite presentan un déficit importante en habilidades de
regulación emocional. Pese a que experimentan emociones muy intensas, suelen tener
muchas dificultades en identificar, etiquetar y modular las emociones. Parece que a lo
largo del desarrollo del problema los pacientes tienen un temor acusado a experimentar
emociones y tienden a utilizar estrategias de evitación (García, 2006)

En lo que respecta a la vulnerabilidad biológica, Vásquez-Dextre (2016) señala que

puede entenderse como el temperamento del paciente y que presenta 3 características
fundamentales: alta sensibilidad a estímulos, respuestas de alta sensibilidad y lento
retorno a la calma. En cuanto al ambiente invalidante hace referencia al entorno que
responde de manera inapropiada, errática o extrema a las experiencias de las personas
bajo las siguientes características:

- Rechaza las respuestas del individuo por lo tanto le enseña a invalidarse y buscar
respuestas en el medio ambiente y no le enseña a etiquetar experiencias y tampoco
a regular las emociones.
- Refuerza intermitentemente la escalada emocional, ello le enseña a la persona a
oscilar emocionalmente entre la inhibición y la agresión.
- Sobresimplifica, le enseña a la persona a responder con alto nivel de frustración
al fracaso, no le enseña a tolerar el malestar y a fijar metas y expectativas realistas.

Linehan (1993, citado por Ramírez y Vargas, 2012) señala entonces que las
personas con diagnóstico de TPL, poseen una marcada historia de descalificaciones por
parte de su entorno social y familiar en particular, donde se les brinda respuestas no
apropiadas a la expresión de sus vivencias íntimas, por lo que se percibe como una
disfunción del sistema de regulación emocional, debido a factores biológicos
predisponentes que se encuentran interactuando con dicho ambiente invalidante.

Además de ello, de acuerdo con García (2006) y Vásquez-Dextre (2016) la teoría

biosocial ha reordenado los criterios del DSM V en cinco grupos que delimitan las áreas
problemáticas más características del trastorno:

a) Inestabilidad emocional: Está área involucra los criterios 6 y 8. Se

caracteriza por dificultades en la regulación de emociones que se traduce en
 una alta reactividad emocional, muchas dificultades en la modulación de los
afectos y problemas en el retorno de la línea base emocional.

b) Inestabilidad interpersonal: Comprende los indicadores 1 y 2. Se caracteriza

por relaciones sociales caóticas, intensas y muy problemáticas. Se incluyen
esfuerzos desesperados por evitar el abandono.

c) Inestabilidad comportamental: Integra los criterios 4 y 5. Se caracteriza por

las conductas impulsivas, suicidas y parasuicidas.

d) Inestabilidad cognitiva: Esta área comprende el indicador 9. Se caracteriza

por un pensamiento polarizado y es frecuente encontrar creencias e ideas
dicotómicas. Asimismo, pueden aparecer alteraciones cognitivas de forma
transitorias en respuesta al estrés como delirios o disociación.

e) Inestabilidad en la identidad: Involucra los criterios 3 y 7. Se caracteriza por

los sentimientos crónicos de vacío y de la incertidumbre en relación a su
autoconcepto, su identidad sexual, su imagen corporal u otros aspectos del
sentido de sí mismo.

XI) Tratamiento

Los programas de tratamiento y las técnicas que la Terapia de Conducta nos ofrece
y que han demostrado su eficacia en los llamados trastornos de eje I no parecen funcionar
de la misma manera en los trastornos de eje II o trastornos de la personalidad (García,
2006).

Es por ello que Marshal Linehan diseñó un programa terapéutico en base a sus
investigaciones llevadas a cabo desde 1980 para tratar pacientes con severos problemas
de desregulación emocional, conductas suicidas y autolesivas frecuentes que se conoce
como Terapia Dialéctica Conductual (TDC o DBT). Este programa a pesar de surgir en
lo que se conoce como la Tercera Generación de Terapias Contextuales no es
exclusivamente conductual ya que combina elementos cognitivos conductuales con
técnicas de validación y el Maindfulness (Vásquez-Dextre, 2016).

También es importante mencionar que Linehan propone como modelo explicativo

de este trastorno a la teoría biosocial, y es a su vez la que mejor explica el origen del
trastorno (Vega y Sánchez, 2012).

Los aspectos básicos del a TDC se sustentan en una visión dialéctica del mundo y
supone un factor diferenciador respecto a otras terapias cognitivo-conductuales, estos son
(Vásquez-Dextre, 2016 y Chapman, 2006, citado por Vega y Sánchez, 2012):

- La realidad está formada por partes interrelacionadas y que funcionan como un

todo. Esto conlleva a entender que las conductas de un individuo no pueden
entenderse de forma individual, sino como parte de un ambiente complejo.
- La realidad es un conjunto de fuerzas que se oponen entre sí. Ello implica que el
paciente está atrapado en polaridades.
- La naturaleza fundamental de la realidad es el cambio o proceso.

En ese sentido el objetivo de la TDC es lograr una vida que valga la pena, ser vivida
y para ello el paciente debe incorporar a su repertorio habitual habilidades de regulación
emocional y conductual (Linehan 1993, citado por Vásquez-Dextre).

Por otro lado, García (2006) indica que no existe un manual en el que se
especifiquen las técnicas a utilizar en cada sesión de tratamiento en la terapia individual.
Sin embargo, este modelo establece una jerarquía de objetivos que deben trabajarse
progresivamente:

1. Conductas suicidas y parasuicidas

2. Conductas que interfieren con el curso de la terapia
3. Conductas que afecten a la calidad de vida
4. Aumentar habilidades de comportamentales.
 En lo que respecta la estructura del tratamiento, la TDC es una terapia ampliamente
organizada, que incluye trabajo entre sesiones y tareas para casa. La directividad por parte
de los terapeutas es mayor en las etapas iniciales, cuando los pacientes carecen de control
conductual y se implican en conductas que ponen en riesgo su propia vida. Además, como
se busca que el paciente incorpore en su repertorio habilidades que permitan regular sus
emociones y su conducta, el tratamiento consta de 4 módulos propuestos por Linehan
(Vega y Sánchez, 2012) véase Tabla 1.

Tabla 1

Asimismo, este modelo terapéutico consta de cinco modalidades de tratamiento,

cuyo eje central consta de la terapia individual ya que es la que articula las otras
modalidades, véase Tabla 2 tomado de Vásquez-Dextre (2016).

Tabla 2.
Modalidades de intervención en DBT
 Así también, es indispensable señalar que la Terapia Dialéctico Conductual se
compone de una etapa de pretratamiento que dura todo un año y que al existir más de
cuatro faltas injustificadas se suspende el tratamiento porque se busca en principio un
compromiso de parte del paciente al tratamiento. Además de esta etapa, también existe
una de tratamiento dividido en 3 fases, véase Tabla 3. (García, 2006)

Tabla 3.
Etapas del tratamiento

En cuanto a la efectividad del tratamiento, aunque existen actualmente varias

formas de psicoterapia que se han mostrado eficaces para el tratamiento del TLP, es la
TDC, con 11 estudios controlados y más de 570 pacientes aleatorizados en estos, la
terapia que cuenta con mayor evidencia empírica hasta la fecha (Stoffers et al., 2012,
citado por Soler, Elíces y Carmona, 2016).
XI) Referencias

Álvarez, I. et al (2011). Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de personalidad.

Barcelona: Agencia d’Informació.

Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Guía de consulta de los criterios

diagnósticos DSM V. EE.UU: APA

García, A. (2006). La terapia dialéctico comportamental. Revista de psicología y

psicopedagogía EduPsykhé, 5 (2), 255 – 271

Kernberg, P. F.; Weiner, A. y Bardenstein, K. (2002). Trastornos de personalidad en

niños y adolescentes. México: Manual Moderno

Organización Mundial de la Salud. (1996). Clasificación Estadística Internacional de

Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. WHO – FIC

Ramírez, R. y Vargas, L. F. (2012). Terapia conductual dialéctica. Descripción general

de una propuesta centrada en la aceptación incondicional. Revista de ciencias
sociales, 3 (137), 53 – 64

Scarfo, S. P. (2009). Episodio psicótico breve y trastorno limítrofe de personalidad.

Revista de Clínica Neuropsiquiátrica, 5 (4), 268 - 287

Soler, J.; Elíces, M. y Carmona, C. (2016). Terapia Dialéctica Conductual. Aplicaciones

clínicas y evidencia empírica. Análisis y modificación de conducta, 42 (165), 35
– 49.

Vásquez-Dextre, E. R. (2016). Terapia Dialéctico Conductual en el Trastorno límite de

personalidad. El equilibrio entre la aceptación y el cambio. Revista de
Neuropsiquiatría, 79 (2), 108 – 118.

Vega, I. y Sánchez, S. (2012). Terapia dialéctico conductual para el trastorno de

personalidad límite. Acción psicológica, 10 (1), 45 – 56.
http://dx.doi.org/10.5944/ap.10.1.7032