IDENTITAS PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH

Jl. Rembang - Lasem KM. V Tritunggal, Rembang LABEL
Telp/Fax (0295) 531666, e-mail : rsi.arafah@rocketmail.com
RUMAH SAKIT ISLAM

ASESMENT MEDIS IGD DEWASA

Diisi oleh Dokter

MERAH KUNING HIJAU HITAM

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : Ada : Tidak ada

Obat : Makanan Lain - lain :

OBAT YANG SEDANG DI MINUM SAAT INI :

NAMA OBAT DIBAWA JUMLAH TDK DIBAWA KETERANGAN
1.
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran :
2. Vital Sigh : T: mmHg N: x/mnt S: C° RR : x/mnt

AIRWAY BREATHING CIRCULATION GCS

BERSIH NORMAL HIPOTENSI SIANOSIS M = ……..
SUMBATAN PARTIAL WHEEZING HIPERTENSI CAPILLARY E = ……..
SUMBATAN TOTAL RONCHI TAKIKARDIA REFFILL LAMBAT V = ….....
LAIN-LAIN : ……….. RETRACTION BRADIKARDIA NORMAL

…………. NASAL FARING PERDARAHAN BYK

ABN. POSITION PUCAT/PALLOR

Kanan Kiri Kiri Kanan Kepala :

Dada :

Abdomen :

Genitalia :

Tangan :

Kulit :

Kaki :

FRM. 3.2/Rev. 1/Nov/2017 FRM. 3.2 Hal 1

 ORDER LIST DAN CATATAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG SERTA KONSULTASI
PEMERIKSAAN / PERMINTAAN HASIL
JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN
JAM : JAM :
LABORATORIUM

RADIOLOGI
USG
EKG
DIAGNOSIS :
JAM TINDAKAN / TERAPI

JAM KONSUL DOKTER

S:
B:
A:
R: Tgl/Jam Verifikasi
TBK :

RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Jalan Dirujuk :
Rawat Inap RS................................Dokter
Indikasi ............................................. Puskesmas Home Care
SMF ............................................. Atas dasar :
DPJP ............................................. Kamar penuh
Ruang ............................................. Perlu fasilitas dan SDM
Observasi Permintaan pasien/keluraga
Meninggal di IGD Diantar oleh
Tanggal : Jam : Ambulan RS
Meninggal di perjalanan Ambulan Lain
Kontrol Kendaraan Umum
Pribadi
OBSERVASI
No Tanggal Jam Tek. Respirasi
Suhu Kesadaran Nadi Darah Tindakan Ttd

KONDISI KEPULANGAN
Keadaan Umum Baik Sedang Lemah
Tanda Vital T: mmHg N: x/menit RR : x/menit S: °C

Rembang, ................., Jam ..........

Dokter IGD

( ................................................. )
Nama Terang dan tanda tangan

FRM. 3.2/Rev. 1/Nov/2017 FRM. 3.2 Hal 2

 IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH
Jl. Rembang - Lasem KM. V Tritunggal, Rembang LABE
RUMAH SAKIT ISLAM
Telp/Fax (0295) 531666, e-mail : rsi.arafah@rocketmail.com
L
ASESMENT MEDIS IGD ANAK
Diisi oleh Dokter
TRIASE (Beri tanda centang)
MERAH KUNING HIJAU HITAM

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Imunisasi (< 1 th) :

Riwayat Alergi : Ada : Tidak ada
Obat : Makanan Lain - lain :

OBAT YANG SEDANG DI MINUM SAAT INI :

NAMA OBAT DIBAWA JUMLAH TDK DIBAWA KETERANGAN
1.
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah GCS : E M V Kesadaran :
2. Vital Sigh : T: mmHg N: x/mnt S: °C RR : x/mnt
AIRWAY BREATHING CIRCULATION GCS
BERSIH NORMAL HIPOTENSI SIANOSIS M = ……..
SUMBATAN PARTIAL WHEEZING HIPERTENSI CAPILLARY E = ……..
SUMBATAN TOTAL RONCHI TAKIKARDIA REFFILL LAMBAT V = ….....
LAIN-LAIN : ……….. RETRACTION BRADIKARDIA NORMAL

…………. NASAL FARING PERDARAHAN BYK

ABN. POSITION PUCAT/PALLOR

Kanan Kiri Kiri Kanan Kepala :

Dada :

Abdomen :

Genitalia :

Tangan :

Kulit :

Kaki :

FRM. 3.2/Rev. 1/Nov/2017 FRM. 3.2 Hal 1

 ORDER LIST DAN CATATAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG SERTA KONSULTASI
PEMERIKSAAN / PERMINTAAN HASIL
JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN
JAM : JAM :
LABORATORIUM

RADIOLOGI
USG
EKG
DIAGNOSIS :
JAM TINDAKAN / TERAPI

JAM KONSUL DOKTER

S:
B:
A:
R:
TBK : Tgl/Jam Verifikasi

RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Jalan Dirujuk :
Rawat Inap RS..................................Dokter
Indikasi ............................................. Puskesmas Home Care
SMF ............................................. Atas dasar :
DPJP ............................................. Kamar penuh
Ruang ............................................. Perlu fasilitas dan SDM
Observasi Permintaan pasien/keluraga
Meninggal di IGD Diantar oleh
Tanggal : Jam : Ambulan RS
Meninggal di perjalanan Ambulan Lain
Kontrol Kendaraan Umum
Pribadi
OBSERVASI
Tek.
No Tanggal Jam Suhu Kesadaran Nadi Respirasi Tindakan Ttd
Darah

KONDISI KEPULANGAN
Keadaan Umum Baik Sedang Lemah
Tanda Vital T: mmHg N: x/menit RR : x/menit S: °C

Rembang, ................., Jam ..........

Dokter IGD

( ................................................. )
Nama Terang dan tanda tangan

FRM. 3.2/Rev. 1/Mov/2017 FRM. 3.2 Hal 2