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ANAMNESE

1 IDENTIFICAÇÃO

Nome: _____________________________________________________________________
Sexo: ___________ Idade ______ Naturalidade: __________________________________
C.I. ___________________ CPF.: __________________ D.Nascimento _____/____/_____
Endereço: __________________________________________________________________
CEP: ________________ Bairro: ____________________ Religião: ___________________
Grau de Instruiçao: ______________________________
Telefone: ( ) ____________ Celular: ( ) ____________________
Ramo de Atividade(s): _______________________________

2 DADOS FAMILIARES

Nome da Mãe: ________________________________________________ Idade: _________


Nome do Pai: _________________________________________________ Idade: _________
Religão Mãe: ________________________ Religião Pai: _______________________
Grau de Instrução Mãe: ___________________ Grau de Instrução Pai: _________________
Religião da Mãe: ________________________ Religião do Pai: _______________________
Endereço: ___________________________________________ Bairro: _________________
Pais: ( ) casados ( ) separados ( )_____________________

Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Vive maritalmente ( )


Tempo de Casado(a) ______________ Tempo de Divorciado: ________________
Cônjuge: ____________________________________________________ Idade: _________
Filhos/Idade: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Já fez ou faz uso de alguma medicação psicoativa? ( ) sim ( ) não
Qual/quais? _________________________________________________________________
Algum problema sério de saúde? ( ) sim ( ) não
Qual/quais? _________________________________________________________________
Queixa(s): __________________________________________________________________
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