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Revista Pediatría de Atención Primaria
Volumen III. Número 10. Abril/junio 2001
Mardomingo Sanz MJ. Características clínicas de los trastornos de ansiedad
• Fobias simples.
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
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Mardomingo Sanz MJ. Características clínicas de los trastornos de ansiedad
TOC y el TEP son trastornos perfecta- tos. Por lo tanto, los datos epidemiológi-
mente definidos que se describen como cos varían según el método empleado y
unas entidades aparte en los tratados de la definición de caso empleada.
psiquiatría, y que no se abordarán por Partiendo de estas observaciones se
razones de extensión en este artículo. comprende la gran variabilidad de las ci-
Tampoco se abordará por las mismas ra- fras obtenidas en distintos estudios. En
zones la fobia social propia de los adoles- líneas generales las tasas de prevalencia
centes. de los trastornos de ansiedad en los ni-
ños son del 9-21%5 aunque algunos es-
Epidemiología tudios dan cifras de hasta el 50%. La an-
Los estudios epidemiológicos sobre los siedad de separación afecta al 3-5% de
trastornos de ansiedad en los niños los niños y al 2-4% de los adolescentes,
cuentan con serias dificultades metodo- la ansiedad excesiva al 4% y el trastorno
lógicas. La primera es la dificultad para por evitación al 1% de los niños6. Estas
delimitar y definir claramente lo que se dos últimas categorías son las eliminadas
está estudiando. Los trastornos de ansie- del DSM-IV. Las tasas de prevalencia de
dad en los niños aún no están bien esta- otros trastornos de ansiedad, funda-
blecidos y la prueba es que en el DSM- mentalmente estudiados en el adulto
IV se han eliminado dos de los tres tras- aún no están claramente establecidas en
tornos existentes en la versión del DSM- los niños. El trastorno de angustia afec-
III R. Existe, por tanto, el peligro de estu- taría al 0,8% y las fobias específicas al
diar tasas de prevalencia de trastornos 1,5-3% aproximadamente1, 7.
que no tienen entidad clínica real, o lo La distribución por sexos de los tras-
contrario, no estudiar por influencia de tornos de ansiedad es otro aspecto que
las clasificaciones del adulto, entidades no está aclarado. Parece que la fobia so-
propias de la infancia. Una segunda difi- cial se da más en los varones, mientras
cultad radica en la discrepancia de los re- que las fobias simples, el trastorno de
sultados que se obtienen en función de evitación y la agorafobia afectan más a
la fuente de información, con diferencias las mujeres. La ansiedad de separación,
entre lo que dicen los niños, lo que dicen la ansiedad excesiva, el trastorno de an-
los padres, y lo que dicen los profesores. gustia sin agorafobia y la ansiedad ge-
Estas discrepancias metodológicas son neralizada afectarían por igual a ambos
otro de los temas que no están resuel- sexos. La edad modificaría también las
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sarrollo de la vida normal. El niño reco- longarse al menos durante dos semanas
noce que el temor y la angustia son ex- e interferir con la vida normal del niño.
cesivos e irracionales, pero no los puede El diagnóstico se descarta cuando existe
eludir. Así lo refería, por ejemplo, un ni- otro trastornos del tipo de la esquizofre-
ño de seis años, que cada día sufría una nia o el autismo.
intensa angustia al terminar el colegio, La ansiedad a la separación suele ini-
pues temía que su madre, con quien te- ciarse antes de los seis años, tiende a
nía una magnífica relación, no fuera a disminuir a partir de los 12, y se descarta
buscarlo. Sabía que era absurdo, pero no que comience después de los 188. Es
lo podía evitar. muy típico que se acompañe de sínto-
Cualquier fobia puede darse a cual- mas somáticos del tipo de dolores abdo-
quier edad, no obstante hay fobias más minales, vómitos, cefaleas, naúseas, pal-
frecuentes en unas épocas de la vida pitaciones, temblor, vértigos y lipoti-
que en otras. Son típicas del niño pe- mias, y de sintomatología depresiva, pu-
queño las fobias a los animales y a la os- diendo ser difícil diferenciar cual es el
curidad; más adelante aparecerá la fo- trastorno predominante, si la depresión
bia al ascensor o al colegio, y en la ado- o la ansiedad1, 7. La ansiedad a la separa-
lescencia aparece la fobia a la sangre y a ción y la depresión mayor tienen ade-
las heridas, por poner un ejemplo, y la más en común los antecedentes familia-
fobia social que es típica de esta edad1, 7. res de depresión y alcoholismo, las crisis
de pánico asociadas y las quejas somáti-
Ansiedad a la separación cas, lo cual hace más difícil el diagnósti-
y fobia escolar co diferencial. Los ataques de pánico en
La ansiedad a la separación consiste los niños casi siempre se dan unidos a la
en la angustia intensísima que experi- ansiedad de separación o a la depresión,
menta el niño al separarse de los padres y más raramente se presentan de forma
o de aquellas personas con quienes está aislada9, 10. En la Tabla II se hace un resu-
especialmente unido. La angustia puede men de los principales síntomas somáti-
ser tan intensa que llegue el pánico y en cos de la ansiedad.
cualquier caso es siempre desproporcio- La ansiedad a la separación es más
nada para la edad. Para hacer el diag- frecuente en familias que tienen una ac-
nóstico de trastorno de ansiedad a la se- titud sobreprotectora hacia los hijos,
paración los síntomas tienen que pro- con temor ante el proceso de autono-
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mía progresiva del niño que forma parte darse a dormir con familiares o amigos,
del desarrollo normal. A veces la madre ir de excursión o de campamento. A ve-
es una mujer ansiosa que ha vivido en ces incluso se niega a quedarse sólo en
su propia familia ese ambiente sobre- la habitación y la madre refiere que la
protector. Otras veces se trata de todo sigue a todas partes como si fuera su
lo contrario, como en el caso de una sombra. La negativa a separarse de los
madre que quedó huérfana a la edad de padres es muchas veces la expresión de
ocho años, desprovista de lazos familia- un miedo irracional a que pueda suce-
res, y sentía pánico a que su hija de seis der algo malo a la madre o al padre, a
años, que tenía una fobia escolar, expe- que puedan morir, tener un accidente, o
rimentara en su vida la soledad. ponerse enfermos. Quedarse con la ma-
El niño con un trastorno de ansiedad a dre en casa, sin ir al colegio, es la mejor
la separación se niega a separarse de los manera de protegerla de todos estos
padres, ir al colegio, salir de casa, que- peligros potenciales que la acechan.
Neuromusculares Cefaleas
Cardiovasculares Palpitaciones
Taquicardia
Dolor precordial
Palidez
Rubor
Aumento ligero o moderado de la TA
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tomas. El niño permanece en casa con ciones con los amigos, la posibilidad de
conocimiento de los padres que no lo- sufrir algún tipo de daño u otros aconte-
gran llevarlo a pesar de hacer intensos cimientos futuros. Intenta cumplir meti-
esfuerzos; no presenta un trastorno re- culosamente con sus obligaciones, hacer
levante de la conducta de tipo antisocial los deberes, ayudar en la casa, ser pun-
y sufre una intensa ansiedad en relación tual y necesita que se le reafirme cons-
con el colegio. Estas características dis- tantemente en lo que hace, preguntan-
tinguen en principio la fobia escolar del do sobre aspectos poco importantes de
hecho de hacer novillos. El niño que ha- actividades habituales que le producen
ce novillos no se queda generalmente ansiedad o incertidumbre. También pue-
en casa con conocimiento de los padres, de preocuparse por acontecimientos de
manifiesta más desprecio que ansiedad la vida pasada. Se muestra ansioso por
en relación con el colegio, y tiene con su capacidad y aptitudes en diferentes
frecuencia conductas antisociales. terrenos y de modo especial en el rendi-
miento escolar, con marcado temor a las
Ansiedad generalizada críticas de compañeros y profesores.
El trastorno de ansiedad generalizada Estos temas van adquiriendo un ca-
(antiguo trastorno de ansiedad excesiva) rácter más general con la edad, el niño
se caracteriza por la preocupación o an- teme no ser aceptado por los compañe-
siedad exagerada del niño ante la vida ros en el colegio o en relaciones sociales
en general, y es propio tanto de la infan- más amplias o desde el punto de vista
cia como de la adolescencia afectando académico.
más a las mujeres a partir de esta edad. Son frecuentes las quejas psicosomáti-
Los miedos y temores que en los niños cas: cefaleas, dolores abdominales, náu-
pequeños se refieren a aspectos poco re- seas, vértigo, disnea, obstrucción en la
levantes y concretos de la vida cotidiana, garganta y los trastornos del sueño. El
van adquiriendo un carácter más general niño puede experimentar un estado
con la edad; son miedos que carecen de mantenido de intenso nerviosismo y ten-
base real y se prolongan al menos du- sión.
rante seis meses. El niño muestra una ac- El diagnóstico de ansiedad generaliza-
titud excesivamente cautelosa y temero- da se excluye cuando la ansiedad acom-
sa ante la vida en general, preocupándo- paña a un trastorno del estado de áni-
se demasiado por los exámenes, las rela- mo o a un trastorno psicótico. Se da con
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más frecuencia en familias con elevado del niño. Son importantes los antece-
nivel de aspiración respecto de los hijos dentes de embarazo y parto y las enfer-
y de nivel socioeconómico alto. medades sufridas, la respuesta del niño a
la separación de la madre en los prime-
Evaluación y diagnóstico ros años, la adaptación a la escolariza-
La evaluación de los trastornos de an- ción y las relaciones con sus compañeros
siedad se hace a partir de dos fuentes y con otras personas fuera del medio fa-
fundamentales de información: el propio miliar. La presencia de miedos, temores
niño y los padres. Dado que la ansiedad o fobias que no son propios de la edad
forma parte, con relativa frecuencia, del del niño, así como un estado de ansie-
cuadro clínico de otros trastornos psi- dad excesiva habitual o una tendencia
quiátricos y de diversas enfermedades llamativa al perfeccionismo son datos de
pediátricas, la historia clínica debe incluir alarma. Debe hacerse una descripción
de modo rutinario el detectar la presen- detallada de la sintomatología, indican-
cia de síntomas de ansiedad11. do la edad de comienzo, duración, ca-
Evaluar la presencia de un trastorno racterísticas de la evolución, naturaleza
de ansiedad en la infancia no siempre es episódica o mantenida, interferencias en
fácil ya que la ansiedad es un fenómeno la vida familiar, escolar y social del niño,
difuso, difícil de definir y explicar. Los relación o no con factores precipitantes
niños mayores tienden a veces a ocultar y eficacia de las medidas adoptadas por
y minimizar sus sentimientos y los más la familia o por otros profesionales.
pequeños no saben expresar de forma La exploración física del niño y las ex-
adecuada lo que les sucede. En cuanto a ploraciones complementarias que se
los padres necesitan muchas veces, que consideren pertinentes, servirán para
se les formulen preguntas concretas que descartar la existencia de una enferme-
les ayuden a relatar las características dad pediátrica y para justificar ante los
del proceso en curso. El papel del pedia- padres el diagnóstico de un trastorno de
tra en esta primera fase del diagnóstico ansiedad así como la necesidad de remi-
es fundamental. tir al niño al psiquiatra infantil.
La historia clínica debe incluir los datos La colaboración del pediatra con el
referentes al cuadro clínico actual, tiem- psiquiatra infantil, y viceversa, es una de
po de evolución, factores precipitantes y las claves del éxito del tratamiento de los
repercusiones en la actividad habitual trastornos de ansiedad; un tratamiento
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