GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE

GESTACION Y HEPATITIS B.

l. FINALIDAD.

Prevenir y controlar la transmisión del virus de la Hepatitis B (VHB), reduciendo la

morbimortalidad en la población de gestantes del hospital San Juan de Lurigancho y
contribuir al plan nacional para la eliminar la transmisión materno infantil de hepatitis B
en el Perú 2017-2021 para lo cual el indicador de impacto será: Transmisión materno
infantil de hepatitis B menor al 5%.

II. OBJETIVOS.

2.1 Objetivo general:

Elaborar un protocolo clínico destinado al servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital de San Juan de Lurigancho para garantizar una correcta prevención,
diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B.

2.2 Objetivos específicos:

Identificar a las gestantes que han contraído una hepatitis vírica aguda o crónica mediante el
screening desde la primera visita.

Adoptar las medidas necesarias preventivas para evitar la infección durante el parto, dirigidas
a la eliminación de la transmisión materno infantil de hepatitis B.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN.

Todas las gestantes que pertenecen al hospital San Juan de Lurigancho.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.

Diagnóstico y Tratamiento de Gestación y Hepatitis B. CIE 10 O98.4

V. CONSIDERACIONES GENERALES.

5.1. DEFINICIÓN.

Hepatitis B: Infección vírica del hígado que puede dar lugar tanto a un cuadro agudo
como a una enfermedad crónica. El virus que la produce, pertenece a la familia
Hepadnaviridae (ADN hepatotrópico) y puede producir necrosis hepatocelular e
inflamación. Se transmite por contacto con la sangre u otros líquidos corporales de una
persona infectada.
Se estima que hay 240 millones casos que padecen la infección crónica. La hepatitis B
es una infección hepática potencialmente mortal. Constituye un importante problema de
salud a nivel mundial. Puede causar hepatopatía crónica y conlleva un alto riesgo de
muerte por cirrosis y cáncer hepático. Desde 1982 se dispone de una vacuna contra la
hepatitis B con una eficacia del 95% en la prevención de la infección y la aparición de
una enfermedad crónica y cáncer de hígado debido a la hepatitis B. (3)

5.2. TRANSMISIÓN

El virus de la hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo por lo menos siete días.
En ese periodo todavía puede causar infección si penetra en el organismo de una
persona no protegida por la vacuna. El periodo medio de incubación de la hepatitis B es
de 75 días, pero puede oscilar entre 30 y 180 días. El virus, que puede detectarse entre
30 y 60 días después de la infección, puede persistir y dar lugar a una hepatitis B crónica.
En zonas con alta endemicidad, el virus de la hepatitis B se transmite normalmente de
la madre al niño durante el parto (transmisión perinatal) o por transmisión horizontal
(exposición a sangre infectada), en particular de un niño infectado a un niño sano durante
los primeros cinco años de vida. La aparición de infección crónica es muy común en los
lactantes infectados a través de su madre antes de los 5 años de edad.

La hepatitis B también se transmite por exposición percutánea o de las mucosas a sangre

o diferentes líquidos corporales infectados, así como a través de la saliva y los líquidos
menstruales, vaginales y seminales. La hepatitis B puede transmitirse igualmente por vía
sexual, especialmente en el caso de homosexuales y heterosexuales con múltiples
parejas sexuales o que tienen contacto con trabajadoras sexuales.

El virus también puede transmitirse con la reutilización de agujas y jeringas bien en

entornos sanitarios o entre consumidores de drogas inyectables. Además, puede
producirse la infección durante procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, la
aplicación de tatuajes o mediante el uso de cuchillas de afeitar y objetos similares
contaminados con sangre infectada. (3)

5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.

La hepatitis B (VHB) representa una de las principales causas de enfermedad hepática

crónica en todo el mundo. Se estima que aproximadamente 400 millones de personas
están infectadas por este virus, y que el 15-40% de estos individuos desarrollarán
cirrosis, insuficiencia hepatica o carcinoma hepatocelular. En ese contexto
epidemiológico, la transmisión vertical representa el 35 a 40% de los nuevos casos de
hepatitis B en el mundo, y es a través de este tipo de transmisión que el virus se mantiene
en la población. El riesgo de transmisión madre-niño de hepatitis B varía entre 70-
90%, en madres que tienen los marcadores HBsAg y HBeAg positivos, y de 10-40%
en madres HBsAg positivo y HBeAg negativo. La infección crónica se produce en
el 90% de los niños y niñas en el periodo neonatal, o en menores de un año. (2)

En relación a este problema, el Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la

Salud 2014-2019, recomienda incorporar medidas de prevención y control contra las
hepatitis virales, con énfasis en la hepatitis B y C. Uno de los objetivos de este plan es
promover la formulación y la aplicación de políticas e intervenciones coordinadas de
salud pública con el propósito de eliminar la hepatitis B y C.

La OMS, recomienda la vacunación contra la hepatitis B al nacimiento, se calcula el 27%

de los neonatos en el mundo recibe esta vacuna, así mismo se calcula que la cobertura
mundial con vacuna VHB es de 75%. Por lo que se recomienda a los Estados Miembros,
la administración oportuna de una dosis neonatal de la vacuna contra el virus de la
hepatitis B, considerando una intervención clave para prevenir la TMI, además de ofrecer
pruebas de tamizaje VHB en las embarazadas y uso de medicamentos antivíricos en las
infectadas. (3)

VI. CONCIDERACIONES ESPECIFICAS.

6.1. INFECCIÓN POR VHB Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El VHB, es un virus de ADN no teratógeno que se transmite por vía sanguínea, sexual
y vertical. La edad de infección, determina el riesgo de cronicidad, de tal manera,
que si la infección es perinatal aproximadamente un 90% desarrollarán una
infección crónica, mientras que si la infección se produce en adultos, el riesgo es
inferior al 5%. Los programas de detección materna y la vacunación universal en los
lactantes han reducido significativamente las tasas de transmisión.

La mayoría de casos de niños con infección perinatal ocurre durante o después de la

labor de parto. La infección intrauterina es inusual excepto en el caso de infección aguda
por el VHB durante el tercer trimestre. (1)

La infección por VHB consta de 3 fases: inmunotolerante, inmuno activa y fase de

portador inactivo. (2)

En la mayor parte de las ocasiones la infección por el VHB es asintomática, aunque

pueden aparecer manifestaciones inespecíficas. Dicha infección, supone la causa más
frecuente de ictericia en la embazada (4). Si la infección se encuentra en un estadio
avanzado puede afectar a la función hepática, aunque esta situación es poco frecuente.
Las manifestaciones clínicas de la reactivación de hepatitis crónicas son similares a la
hepatitis aguda, encontramos aumento de DNA VHB acompañado de elevación de
transaminasas con IgM antiHBc negativa.

La reactivación, no es infrecuente en el posparto debido a los cambios inmunológicos que

acontecen durante el mismo. Siempre que exista sospecha clínica de reactivación de
VHB debemos descartar la superinfección por el VHD. Por tanto, aunque se trate de una
infección que suele ser leve durante la gestación y no se asocie con aumento de
teratogénesis y mortalidad, existe un cierto índice de partos prematuros y recién nacidos
de bajo peso. (5)

6.2. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA, CRIBADO Y RIESGO VERTICAL.

Para confirmar la infección materna es imprescindible el patrón serológico. La

persistencia de HBsAg positivo en sangre durante 6 meses define la infección crónica
por el VHB.

El screening se realiza a todas las gestantes en la primera analítica solicitada en el

centro de salud correspondiente y se repite en el tercer trimestre. Los parámetros que
se determinan son HBsAg y HBcAc. Si el screening es positivo se remitirá al servicio de
Infectologia para ampliar el estudio:

- Determinación de DNA del VHB (carga viral) y HBeAg que son los mejores
parámetros para valorar el riesgo de transmisión maternofetal, la cual es máxima
en el periodo del parto debido al contacto con sangre materna y secreciones
cervicovaginales.
 - Marcadores para conocer la función hepática y el grado de actividad citolítica:
perfil hepático (TGO, TGP, Bilirrubina y Albumina) cada tres meses durante la
gestación (6) y pruebas de coagulación.
Las pruebas bioquímicas del hígado dan una idea aproximada del grado de
inflamación hepática. El panel hepático está compuesto por determinaciones de
distintas sustancias de la sangre. Muchas personas con hepatitis B aguda o
crónica – pero no todas – experimentan aumentos de dos enzimas hepáticas,
llamadas alanina-aminotransferasa (ALAT, denominada anteriormente SGPT) y
aspartato-aminotransferasa (ASAT, conocida anteriormente como SGOT). La
ALAT y la ASAT se liberan por la sangre cuando el hígado está dañado. El
aumento de las concentraciones de estas enzimas es a menudo el primer signo
de problemas en el hígado, y el descenso de la ALAT muchas veces indica que
el tratamiento está resultando eficaz. Sin embargo, muchas pacientes con
hepatitis B tienen el nivel de enzimas hepáticas siempre normal. Además,
ciertas personas muestran concentraciones normales de ALAT aun cuando
padecen cirrosis de fondo. Otra determinación común es la concentración de
bilirrubina. La bilirrubina es un pigmento que se produce continuamente como
derivado de la desintegración natural de los glóbulos rojos. La elevación de los
niveles de bilirrubina causa ictericia. El nivel de bilirrubina indica el grado de
función hepática, del mismo modo que la concentración de albúmina en suero y
la determinación de la coagulación sanguínea. Se recomienda utilizar siempre
el mismo laboratorio para poder comparar las determinaciones, ya que los
resultados pueden variar de un laboratorio a otro.

6.3. MEDIDAS TERAPEÚTICAS EN LAS GESTANTES INFECTADAS POR VHB.

El tratamiento de la hepatitis B durante la gestación se realizará según lo indicado en las

Guías de manejo de la Hepatitis B crónica aprobadas por el Ministerio de Salud.

En el primer contacto con el paciente debemos solicitar el perfil completo de VHB que
permite realizar una valoración de la actividad de la infección y determinar la fase
evolutiva en la que nos encontramos. Remitiremos al servicio de Infectologia los casos
en los que exista infección activa o alteración significativa de la función hepática para una
correcta valoración (aumento de transaminasas más de dos veces del límite superior
normal y qué persista por más de tres meses). De no ser así, se volverá a valorar el perfil
hepático en el tercer trimestre de gestación.

En segundo lugar, es necesario descartar enfermedades concominantes de transmisión

sexual mediante la realización de cultivos estandarizados vaginales y endocervicales
junto al perfil serológico del VHC.
También, es recomendable la valoración del estado serológico de la pareja, de este modo,
remitiremos al médico de atención primaria en caso de que esta no esté inmunizada y
presente HBsAg negativo para completar la vacunación.

6.4. TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA GESTANTE INFECTADA POR VHB.

A cargo del servicio de Infectologia, si la madre se encuentra en fase de infección crónica

por el VHB no estará indicado el tratamiento en todos los casos, reservándose este, para
la fase inmunoactiva de la infección, aparición de complicaciones clínicas que afecten a
la función hepática o estado de inmunosupresión que aumente el riesgo de reactivación.

No obstante, si la gestante ya seguía un tratamiento previo al embarazo, este, debe ser

mantenido, con la variación de modificar la pauta a fármacos seguros durante el periodo
de gestación y lactancia.

Es importante saber que la lamivudina (3TC) constituye el antiviral con mayor experiencia
en la gestación (3).

Otro agente, como la telbivudina, también reduce la transmisión maternofetal y su

administración es segura durante el embarazo (7). Tenofovir raramente presenta
resistencias por ello es interesante en las madres jóvenes que en el futuro puedan volver
a beneficiarse de tratamiento antiviral para su enfermedad hepática. Por tanto, podemos
concluir que son terapias seguras durante el embarazo y la lactancia las tres opciones
anteriormente expuestas: lamivudina, telbivudina y tenofovir.(8)

El tratamiento de la infección crónica por el VHB consistirá los siguientes ecenarios: (1)

Escenario 1.- Pacientes con Hepatitis Viral B Crónica HBeAg (+): Si los niveles del ADN-
VHB están por encima de 20,000 UI/ml o 116,400 copias/ml (factor de conversión
5.82copiaslUI) y el nivel de transaminasa glutámico pirúvica (TGP) más de dos veces del
límite superior normal y que persista por más de tres meses.

Escenario 2.- Pacientes con Hepatitis Viral B Cronica HBeAg (-): Si Los niveles del ADN-
VHB están por encima de 2,000 Ul/ml u 11.640 copias/ml (factor de conversión
5.82copiaslUl) y el nivel de transaminasas glutámico pirúvica (TGP) más de dos veces del
límite superior normal y qué persista por más de tres meses.

Escenario 3.- Cuando se cuente con biopsia hepática: Sí existe presencia de necro-
inflamación hepática moderada a severa o fibrosis (se usa el score estandarizado METAVIR
>=A2 o F2). El manejo es altamente especializado y se realizará en un establecimiento que
cuente con médico especialista (médico especialista en enfermedades infecciosas y
tropicales o gastroenterólogo).
Monitoreo de los pacientes durante el tratamiento de la hepatitis B crónica.

Los pacientes que reciban tratamiento para la Hepatitis B crónica deberán ser sometidos a
una evaluación clínica, virológica e inmunológica y bioquimica en forma periódica. Estos son
parámetros imprescindibles para el monitoreo de Ia eficacia, adherencia y efectos adversos
del tratamiento antiviral. La frecuencia de los Controles médicos será cada 15 días durante
el primer mes y mensualmente durante el tratamiento y de acuerdo a la evolución del
paciente. Los exámenes de laboratorio específicos se solicitarán de acuerdo al momento de
evaluación. (1)

En pacientes con interferón convencional: Se solicitará:

• Hemograma completo, recuento de plaquetas mensual.

• TGP, TGO y creatinina cada 03 meses
• Control de la hormona estimulante de la Tiroides (TSH) cada 03 meses.
• ADN VHB a los 3, 6 Y 12 meses.
• Con HBeAg (+): HBeAg y anti-HbeAg a los 6 y 12 meses.
• Con HBeAg (-): HBsAg cada seis meses si el ADN-VHS es in detectable.

En pacientes con antivirales orales: Se solicitará:

• Hemograma. Completo y TGO, TGP cada 3 meses.

• Creatinina sérica cada 3 meses si se usa tenofovir.
• ADN-VHB a los 3 meses y 6 meses y luego cada 6 meses.
• En HBeAg (+): HBeAg, anti-HBe cada 6 meses.
• En HBeAg (-): HBsAg cada 6 meses.

El seguimiento. (1)

El seguimiento deberá ser realizado por el personal del establecimiento de salud y médico
tratante, este seguimiento incluirá el aspécto clínico, epidemiológico y de laboratorio. Este
seguimiento deberá ser supervisado por un médico especialista (infectólogo o
gastroenterólogo).

Las pruebas hepáticas (transaminasa glutámico oxalacética y transaminasa glutámico

pirúvica) y otras pruebas de laboratorio serológicas, serán realizadas por la red de
laboratorios del INS.

Las referencias y contrareferencias deberán ser acompañadas de un resumen completo de

la historia clínica del paciente para facilitar las acciones de seguimiento del paciente,
Las pruebas especializadas (carga viral u otros) serán realizadas en el laboratorio
Referencial del lNS o de las DISAS/DIRESAS/GERESAS de seguimiento.
6.5. MANEJO TERAPÉUTICO PARA E V I T AR L A TRANSMISIÓN VERTICAL.

Profilaxis pasiva-activa.

Se trata de la medida más establecida con alta eficacia protectora, consiste en la

administración de Inmunoglobulina específica contra VHB (HBIG), 100 UI (0.5ml) junto
con la inyección de la primera dosis de la vacuna VHB antes de las 12 horas de vida.(2)

Posteriormente, se procederá a la cumplimentación del resto de dosis de acuerdo al

calendario vacunal.

La HBIG junto con la vacunación completa se debe aplicar en todos los casos.

Tratamiento antiviral materno.

El presente tratamiento, está indicado a partir de la semana 28 de gestación

manteniéndose hasta los 4 meses posparto. Las pacientes que cumplan criterios de
iniciar tratamiento deberán ser remitidas a la unidad de Infectologia donde se llevará un
adecuado control. Por las razones antes expuestas, los fármacos de elección para
prevenir la transmisión vertical por tratarse de pautas seguras son: tenofovir, lamivudina
y telbivudina.

El tratamiento antiviral no siempre está indicado, y requiere de valoración

riesgo/beneficio y consenso con la paciente. Actualmente solo lo consideramos cuando
la carga viral del VHB supera las 10 7 unidades /milímetro o la paciente tiene
antecedentes de gestaciones previas con hijos DNA positivo. (3)

6.6. MÉTODOS DE ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL.

El método de elección en caso de tener que realizar el diagnóstico prenatal es la

amniocentesis, para lo cual la paciente debe ser referido a hospital de mayor
complejidad.

6.7. VIA DE PARTO, LACTANCIA, POSTPATO Y SEGUIMIENTO POSNATAL.

Manejo de la gestante durante el parto.

Lo primero que se debe hacer es cuantificar la carga viral al ingreso (ADN VHB y HBeAg)
tanto en las mujeres que durante la gestación dispusieran de terapia antiviral, como de
aquellas en las que desconozcamos el perfil de actividad en el 3º trimestre.
El beneficio de la cesárea en la prevención de la transmisión contra VHB no es necesario
(10). De tal manera, que la infección por VHB no modifica la vía de parto.
El uso de procedimientos invasivos en la gestante con carga viral detectable está
contraindicado. (11)

Lactancia materna.

La transmisión del VHB durante la lactancia es poco probable especialmente en los

lactantes que recibieron la profilaxis adecuada. Por esta razón, aunque detectemos VHB
en la leche materna, la administración de HBIG al nacimiento junto con la pauta completa
de la vacunación evitan el riesgo de infección (12).

La lactancia materna también es posible en las mujeres en tratamiento con antivirales,

siempre y cuando se administres pautas seguras. Como ya se comentó anteriormente,
los antivirales seguros en la lactancia son: lamivudina, tenofovir y telbivudina(8).

De igual modo, concluimos, que la lactancia tiene bajo riesgo de transmisión y es

compatible en la madre con VHB.

Posparto.

En los meses sucesivos al parto, especialmente, al inicio, existe un aumento del riesgo
de reactivación de VHB debido a los cambios inmunológicos que acontecen. Por ese
motivo, las pacientes que han llevado tratamiento antiviral dispondrán de consultas al
servicio de Infectologia para valorar y hacer un seguimiento del estado de la infección.
Por otro lado, a los casos a los que únicamente se les pautó tratamiento antiviral para la
profilaxis de infección vertical deberán mantener el tratamiento hasta cuatro meses
posparto, para evitar el efecto rebote de la terapia(13). El seguimiento posnatal será
llevado a cabo por el servicio de pediatría(2).
6.8. FLUJOGRAMA.

SERVICIO DE GINECO
OBSTETRICIA SERVICIO DE
PRIMER CONTROL PRENATAL INFECTOLOGIA
SCREENING UNIVERSAL
ELISA HBsAg REACTIVO ELISA HBsAg REACTIVO
ELISA HBcAc REACTIVO ELISA HBcAc REACTIVO

ELISA Ig M HBc

NO REACTIVO REACTIVO

INFECCION CRONICA INFECCION AGUDA

HBsAg positivo durante 6meses

DETERMINAR: GESTANTE DEL TERCER

HBeAg TRIMESTRE
DNA VHB (carga viral)

TRATAMIENTO ANTIVIRAL
CONTROLES
EN GESTANTES
(28 sem de gestación • Hemograma. Complete y TGO, TGP
manteniéndose hasta los 4 cada 3 meses.
meses post parto) • Creatinina sérica cada 3 meses si se usa
tenofovir.
No siempre indicado • ADN-VHB a los 3 meses y 6 meses y
luego cada 6 meses.
Individualizar terapia • En HBeAg (+): HBeAg, anti-HBe cada
6 meses.
Fármacos seguros: • En HBeAg (-): HBsAg cada 6 meses.
Lamivudina,Terbivudina,Tenofovirpos
parto
VII. PROCESO DE IMPLANTACIÓN.

Se llevará a cabo desde el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital San Juan
de Lurigancho a los centros de salud adscritos a este. Para el proceso de implantación
es necesaria la coordinación de las distintas especialidades de salud implicadas en la
correcta ejecución del protocolo. Se tratarán detalladamente los contenidos del mismo,
así como, la manera de proceder en una reunión explicativa a la que sería procedente
que asistieran los coordinadores de los diferentes servicios. Tras su implantación será
necesario verificar y revisar en el plazo aproximado de un año que realmente se está
siguiendo una sistemática adecuada y se alcanzan los objetivos previstos en la
prevención de la transmisión maternofetal, derivados del funcionamiento del protocolo.

VII. PROCESO DE MONITOREO Y EVALUACIÓN.

El proceso de monitoreo y evaluación se llevará a cabo través de la revisión sistematizada

de nuestros diagnósticos y el seguimiento exhaustivo de nuestros casos. Adaptando
siempre la información a las principales recomendaciones del presente protocolo y los
criterios clínicos que se han seguido para su elaboración.

IX PROCESO DE ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO.

El protocolo será actualizado cada dos años. Para ello será necesaria una nueva revisión
de la bibliografía disponible sobre el tema de interés enfocada especialmente a los
cambios acontecidos en el manejo de la hepatitis y el embarazo durante ese periodo de
tiempo, siempre adaptando toda la información a nuestro medio. Las modificaciones se
implantarán en el nuevo protocolo siempre y cuando estén apoyadas por una base
de evidencia científica de alta rigurosidad. Cuando se realicen los cambios oportunos
se volverán a citar a todos los profesionales implicados en la ejecución del protocolo para
informar de las nuevas variaciones.
X. ANEXOS

ALGORITMO DE MANEJO VHB EN LA GESTANTE.

FLUJOGRAMA DE LABORATORIO (1)

MANEJO DE PACIENTES. (1)

XI. BIBLIOGRAFÍA.

1."Norma técnica de salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis

viral B en el Perú”, NST N°092 MINSA/DGSP-V.01 – 2011

2. Documento técnico: plan nacional para la eliminación de la transmisión materno

infantil del VIH, SÍFILIS Y HEPATITIS B, en el PERÚ 2017-2021

3. Directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de las personas con

infección crónica por el virus de la hepatitis B, 2015 de la OMS ,
http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

4. Sookoian S. Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis. Ann Hepatol
2006;5:231.

5. Jonas, M. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver

International, (2009); 29: pp.133-139.

6. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O). Hepatitis y embarazo.

(Actualizada en 2006). Guía práctica de asistencia. Disponible en: http://S.E.G.O.

7. Han, G., Cao, M., Zhao, W., Jiang, H., Wang, C., Bai, S., Yue, X., Wang, G., Tang,
X. and Fang, Z. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of
telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus
infection. Journal of Hepatology, (2011); 55(6), pp.1215-1221.

8. e-lactancia.org [Internet]. e-lactancia.org. 2017 [cited 6 April 2017]. Available from:

http://www.e-lactancia.org.

9. Yi, W., Pan, C., Hao, J., Hu, Y., Liu, M., Li, L. and Liang, D. Risk of vertical transmission
of hepatitis B after amniocentesis in HBs antigen-positive mothers. Journal of
Hepatology,2014; 60(3), pp.523-529.

10.Chang, M., Gavini, S., Andrade, P. and McNabb-Baltar, J. Caesarean Section to

Prevent Transmission of Hepatitis B: A Meta-Analysis. Canadian Journal of
Gastroenterology and Hepatology, 2014; 28(8), pp.439-444.

11. Song, Y., Sung, J., Yang, S., Choe, Y., Chang, Y. and Park, W. Factors associated
with immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus.
European Journal of Pediatrics, 2006; 166(8), pp.813-818.

12. Beasley, R., I-Sen Shiao, Stevens, C. and Meng, H. Evidence against breast-
feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis b. The Lancet, 1975;
306(7938), pp.740-741.

13. Visvanathan, K., Dusheiko, G., Giles, M., Wong, M., Phung, N., Walker, S., Le, S.,
Lim, S., Gane, E., Ngu, M., Hardikar, W., Cowie, B., Bowden, S., Strasser, S., Levy, M.
and Sasaduesz, J. Managing HBV in pregnancy. Prevention, prophylaxis, treatment and
follow-up: position paper produced by Australian, UK and New Zealand key opinion
leaders. Gut, 2015; 65(2), pp.340-350

14. Chutaputti, A. Adverse effects and other safety aspects of the hepatitis C antivirals.
Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2000; 15(5 (Suppl.), pp.E156-E163.

15. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neaonatologia (ICGON). Hepatitis viral

crónica y gestación. (2012). Protocolos asistenciales Hospital clínic Barcelona.

16. Norma técnica de salud para la elaboración y uso de guías de práctica clínica del