Você está na página 1de 212

1

Ministério da Saúde
Secretaria Executiva
Subsecretaria de Planejamento e Orçamento

PLANO NACIONAL DE SAÚDE


Um pacto pela saúde
no Brasil

PRÉ-PROPOSTA DO MS
documento em construção/
para discussão
(versão de 26 de maio)
2

Apresentação
O presente documento contém a proposta do Ministério da
Saúde do Plano Nacional de Saúde (PNS). Na primeira parte, estão
reunidos os princípios orientadores, os objetivos setoriais, as diretrizes e as
metas, que configuram o cerne do Plano. Na segunda parte, está a análise
situacional de saúde no País, tanto no que tange à gestão, quanto à
atenção à saúde propriamente dita.
Para enfrentar o desafio da construção desse plano
estratégico, o MS buscou catalogar, inicialmente, o máximo de elementos
constitutivos desse processo, mediante ampla participação de todos os
atores que buscaram e buscam, na implementação do SUS, entender o
Brasil em suas diversidades e potencialidades.
Nesse processo, procurou-se mobilizar parceiros tradicionais e
novos para um mergulho intenso na formulação ou sistematização de
diagnósticos, construção de estratégias de superação de problemas e
criação de ferramentas adequadas para o monitoramento, mas
fundamentalmente a pensar coletivamente e materializar num Plano o SUS
que queremos. Na realidade, o PNS, cuja iniciativa de elaboração é inédita,
não se refere apenas às funções exercidas pelo MS, mas deve se constituir
em referência para o sistema público de saúde, o SUS.
Ao se pensar em formatos, métodos, informações a serem
colocadas à disposição, entre outros elementos constitutivos do processo
de formulação do PNS, observou-se que as possibilidades poderiam ser
infinitas. No entanto, o importante foi o amadurecimento de desenhos
iniciais que serviram como guias para uma tarefa cujo produto esperado era
concretamente uma proposta clara e com metas objetivas – a ser
apresentado ao Conselho Nacional de Saúde – e que responda às
necessidades colocadas pela 12ª Conferência Nacional de Saúde.
É importante assinalar, por outro lado, que grande parte das
questões de saúde já está, de certa forma, levantada; há experiências bem
sucedidas em curso que apontam soluções e são passíveis de reprodução.
Entretanto, há ainda desperdício de energia pela insuficiente coordenação
das esferas tanto estaduais quanto nacional. Nesse sentido, planos que
tenham como objetivo a busca de integração de ações isoladas – com um
direcionamento claro das intenções, sempre pactuadas entre as três
esferas e com a identificação de questões regionais relevantes – podem
contribuir efetivamente para novos rumos na busca da ampliação e da
qualificação do acesso, do avanço na equidade, na construção permanente
da intersetorialidade das políticas.
Agradecendo, antecipadamente, a todos aqueles que
viabilizaram e participaram da construção desta proposta de PNS do MS, a
SE manifesta a sua expectativa de que o Plano Nacional de Saúde seja um
efetivo instrumento para Um Pacto pela Saúde no Brasil.
3

ÍNDICE
Pág.
1ª PARTE ......................................................................
I. Princípios orientadores.........................................................
II. Objetivos, diretrizes e metas...............................................
II.1. Em relação às linhas de atenção à saúde......................
II.2. Em relação às condições de saúde................................
II.3. Em relação à gestão em saúde......................................
II.4. Em relação ao setor saúde.............................................
II.5. Em relação ao investimento em saúde...........................
III. Gestão, monitoramento e avaliação do PNS

2ª PARTE.......................................................................
I. Análise situacional.................................................................
I.1. Análise de aspectos demográficos e socioeconômicos ..
I.2. Análise em relação às linhas de atenção à saúde...........
1. Atenção básica........................................................................
2. Atenção especializada.............................................................
2.1. Atenção hospitalar................................................................
2.2. Serviços de urgência e emergência.....................................
2.3. Sistema Nacional de Transplantes......................................
I.3. Análise em relação às condições de saúde.....................
1. Mortalidade...............................................................................
2. Morbidade.................................................................................
3. População negra.......................................................................
4. População indígena...................................................................
5. Criança, adolescente e jovem....................................................
6. Mulher........................................................................................
7. Idoso..........................................................................................
8. Trabalhador...............................................................................
9. Pessoa portadora de deficiência ..............................................
10. População prisional.................................................................
4

11. Alimentação e nutrição............................................................


12. Saúde mental...........................................................................
13. Acidentes e violências.............................................................
I.4. Análise em relação à gestão em saúde...........................
1. Financiamento .........................................................................
2. Descentralização......................................................................
3. Participação social...................................................................
4. Gestão do trabalho e educação em saúde............................
5. Informação em saúde..............................................................
I.5. Análise em relação ao setor de saúde.............................
1. Sistema Único de Saúde...........................................................
2. Ambiente e saúde.....................................................................
3. Pesquisa em saúde...................................................................
4. Tecnologia e insumos estratégicos.......................................
5. Prestação de serviço e força de trabalho..............................
6. Regulação, inspeção e fiscalização.......................................
7. Saúde suplementar...................................................................
I.6. Análise em relação ao investimento em saúde................

II. Anexos...................................................................................
5

1ª parte

I. Princípios orientadores

II. Objetivos, diretrizes e metas


II.1. Em relação às linhas de atenção à saúde
II.2. Em relação às condições de saúde
II.3. Em relação à gestão em saúde
II.4. Em relação ao setor saúde
II.5. Em relação ao investimento em saúde

III. Gestão, monitoramento e avaliação do


PNS
6

I. Princípios orientadores

(1) O presente Plano Nacional de Saúde está orientado pelos


princípios consignados pela Constituição Federal para a saúde no Brasil e pelos
princípios estabelecidos pelas Leis Orgânicas da Saúde – Lei N.º 8080/90 e Lei
N.º 8142/90 –, além dos demais instrumentos jurídico-legais que balizam a
atuação do setor, entre os quais aqueles que tratam da vigilância sanitária e do
sistema de saúde suplementar.
(2) Ao lado do arcabouço legal brasileiro inerente à saúde, este
Plano enfoca questões estratégicas na elevação dos níveis de saúde e na
promoção da qualidade de vida da população brasileira, como aquelas relativas à
humanização dos serviços de saúde, ao incremento da gestão participativa, à
gestão do trabalho e à educação na saúde, fundamentais à integração efetiva
entre as três esferas de governo na perspectiva do pacto federativo voltado ao
Brasil para todos.
(3) A despeito dos muitos avanços ocorridos no setor nos últimos 15
anos, os princípios e diretrizes que norteiam o Sistema Único de Saúde – SUS –
ainda não estão operacionalizados plena e suficientemente. A população ainda
depara-se com uma atenção desprovida da adequada eqüidade, humanização e
qualidade. Mudar tal realidade, que resulta de diversos fatores, é um requisito
imprescindível à inclusão social e à integração nacional. O desenvolvimento do
setor saúde significa, portanto, melhorar as condições de vida da população e
credenciar-se como um dos meios essenciais no alcance dos objetivos sociais e
desenvolvimentistas do País.
(4) De outra parte, o exercício e o incentivo à participação social
permitirão a adoção de estratégias de intervenção intersetoriais, capazes não
somente de modificar as realidades sanitárias/epidemiológicas indesejáveis, como
também de integrar maior número de atores no desenvolvimento das condições
de vida da população. Cria-se assim um ciclo virtuoso na busca da qualidade da
ação pública.
(5) Ao Ministério da Saúde cabe, nesse contexto, desenvolver de
forma sistemática estratégias que auxiliem o processo de autonomia do Sistema,
contribuindo para a melhoria da qualidade da gestão estadual e municipal e
garantindo um aporte de recursos financeiros federais para o custeio das ações e
serviços de saúde no SUS. Acima de tudo, deverá ser priorizada a transparência
no processo de tomada de decisão, facilitando a criação de mecanismos de
controle social eficazes.
(6) Com a incorporação de ferramentas sistêmicas, como o
planejamento estratégico na ação política, espera-se, portanto, contribuir para
uma maior influência dos atores sociais no processo de tomada de decisões.
Nesse caso, enfatizar-se-á o exercício democrático na formulação das políticas do
SUS, incentivando o diálogo na busca de consensos e na obtenção de produtos
sistematizados, oriundos das discussões.
7

II. Objetivos, diretrizes e metas


(7) O presente Plano Nacional de Saúde é o instrumento básico para
o Pacto pela Saúde no Brasil, estabelecido segundo as diretrizes e metas aqui
definidas.
(8) As ações que dão conseqüência prática às diretrizes abaixo
apresentadas são objeto de detalhamento nos instrumentos operacionais em que
se desdobra o PNS, ou seja: as programações anuais e/ou projetos específicos.
(9) As diretrizes – como formulações que indicam as linhas de ação
a serem seguidas – estão expressas sob a forma de um enunciado-síntese. A
contextualização que se segue a cada diretriz busca delimitar prioridades e/ou
estratégias gerais a serem implementadas. A cada conjunto de diretrizes, são
explicitadas as metas respectivas.
(10) A seguir, estão as diretrizes e metas para o Pacto pela Saúde
no Brasil, apresentadas segundo os recortes adotados neste Plano Nacional, a
saber:
(11) a) as linhas de atenção à saúde;
(12) b) as condições de saúde da população;
(13) c) a gestão em saúde;
(14) d) o setor saúde; e
(15) e) o investimento em saúde.

(16) No âmbito de cada um desses recortes, além das diretrizes e


metas, estão identificados também os objetivos preconizados, os quais foram
estabelecidos por ocasião da formulação do Plano Plurianual 2004-2007 da
Saúde, em processo que envolveu ampla e diversificada mobilização.
8

II.1. Em relação às linhas de atenção à saúde

Objetivo setorial 1
(17) Promover o cumprimento do direito constitucional à saúde,
visando a redução do risco de agravos e o acesso universal e igualitário às ações
para a sua promoção, proteção e recuperação, assegurando a eqüidade na
atenção, aprimorando os mecanismos de financiamento, diminuindo as
desigualdades regionais e provendo serviços de qualidade, oportunos e
humanizados.

Objetivo setorial 2
(18) Efetivar a atenção básica como espaço prioritário de
organização do SUS, usando estratégias de atendimento integral - a exemplo da
saúde da família - e promovendo a articulação intersetorial e com os demais
níveis de complexidade da atenção à saúde.

Objetivo setorial 3
(19) Reorganizar a atenção especializada, visando garantir a
integralidade da atenção, com a redefinição do papel dos hospitais na rede
assistencial, combinando o critério de pagamento por procedimento com outros
critérios – como o de agravos prioritários –, a estruturação de rede de atenção às
urgências e o incremento do sistema nacional de transplantes.

Objetivo setorial 21
(20) Regionalizar a oferta de tecnologia de maior complexidade,
regulando a sua incorporação a partir de critérios de necessidades, eficiência,
eficácia e efetividade e qualidade técnico-científica, e garantir o acesso universal
a sua utilização.

Diretrizes
(21) Qualificação e humanização na atenção à saúde.
(22) A elevação da qualidade da assistência à saúde prestada à
população pelo Sistema Único de Saúde mediante a adoção de práticas
assistenciais resolutivas, seguras, éticas e humanizadas, realizadas com presteza
e adequação, constituirão dimensões essenciais dessa diretriz e serão
acompanhadas de iniciativas para motivação e capacitação dos profissionais de
saúde e da consolidação do controle social.
(23) A incorporação dessas dimensões será estimulada com o
estabelecimento de incentivos aos gestores correspondentes do SUS, às equipes
de saúde e suas gerências, vinculados à implantação de novas práticas que
elevem a satisfação do usuário por intermédio de ações e serviços resolutivos,
humanizados e seguros, além de estimular a adoção de novas tecnologias que
9

elevem a capacidade de gestão dos estados e municípios e desenvolvam uma


efetiva capacidade de regulação, controle e avaliação dos sistemas.
(24) A promoção da qualificação deverá, a partir das dimensões
assinaladas, atuar transversalmente ao conjunto de linhas de atenção à saúde
programas e ações programadas.
(25) A definição e implementação de práticas voltadas à
humanização da atenção à saúde configurarão medidas essenciais dessa diretriz,
as quais serão objeto de discussão e pactuação entre gestores e no Conselho
Nacional de Saúde. Um outro mecanismo importante será a inserção de tais
práticas nos currículos de formação, mediante integração efetiva com o MEC,
bem como nos programas de capacitação promovidos no âmbito do Sistema.
(26) Por outro lado, deverá ser realizada de forma contínua a
divulgação das práticas junto à população, como forma de participação e controle
social, bem como a criação de instâncias preparadas para receber, encaminhar e
responder eventuais críticas e sugestões dos usuários dos serviços e
destinatários das ações.

(27) Expansão e efetivação da atenção básica de saúde.


(28) A expansão do acesso à atenção básica deverá ser baseada
em estratégias que privilegiem o atendimento integral das necessidades de
saúde, para o que será indispensável o estabelecimento de uma articulação
intersetorial, em especial no âmbito municipal. Uma das estratégias prioritárias
consistirá na ampliação das equipes de saúde família, às quais deverão ser
asseguradas as condições necessárias à resolubilidade, com qualidade, de seu
trabalho.
(29) Para a efetivação da atenção básica, serão promovidas a
implantação e a ampliação das equipes de saúde nos municípios por meio do
estabelecimento de estratégias de indução que levem em consideração as suas
diversidades, como porte populacional, densidade demográfica, fixação do
profissional, entre outros. Constituirão também medidas estratégicas para tal a
adequação e instalação de unidades básicas de saúde, ao lado da integração da
atenção básica com os demais níveis da atenção.

(30) O fortalecimento da gestão descentralizada da atenção básica,


o monitoramento e a avaliação desta atenção nos municípios, a capacidade e
condições para a detecção precoce das doenças crônico-degenerativas, o
atendimento assistencial básico, a estruturação da rede de serviços constituirão
fatores essenciais à efetivação desse nível atenção.

(31) Reorganização da atenção hospitalar.


(32) Essa reorganização implicará o desenvolvimento de um
processo contínuo destinado a consolidar, com a devida resolubilidade e
qualidade, as medidas no âmbito da atenção hospitalar. Para tanto, uma medida
estratégica será a redefinição do papel dos hospitais na rede assistencial.

(33) A redefinição do papel dos hospitais terá como alvo a


articulação efetiva destas unidades assistenciais com os demais níveis da
10

atenção, de modo a possibilitar a integralidade do atendimento e a construção da


eqüidade na saúde. Nesse sentido, a definição do novo papel a ser
desempenhado pelos hospitais levará em conta as suas respectivas vocações,
representadas, entre outras características, pelo seu porte, a capacidade
instalada, o conjunto de profissionais necessários e a população a que devem
atender. Essa redefinição de papéis deverá considerar a estruturação da atenção
hospitalar, com mudança da demanda espontânea aos hospitais, em uma
perspectiva de articulação e complementaridade da rede de serviços, adequando
os pequenos hospitais aos sistemas locais de saúde e modificando sua forma de
financiamento

(34) A reorganização preconizada compreenderá também a


identificação e implementação de modalidades alternativas à atenção hospitalar,
como internação domiciliar ou “hospital em casa”. Ao lado disso, estarão as
medidas de apoio aos hospitais filantrópicos, vinculados aos SUS, envolvendo o
estabelecimento de critérios de qualidade da assistência e da gestão, bem como
aos hospitais universitários, de forma a integrá-los efetivamente ao SUS.

(35) Entre as iniciativas que deverão ser empreendidas no esforço


para essa reorganização estão também a reestruturação do sistema de
informação hospitalar; a acreditação dos estabelecimentos de saúde da rede
pública e privada; e a organização de rede de colaboração técnica entre serviços
em saúde do SUS.

(36) Reorganização da atenção ambulatorial e do atendimento de urgências


e emergências.
(37) Na perspectiva da articulação e complementaridade entre a
atenção hospitalar e a atenção ambulatorial, uma das prioridades será a
reestruturação do sistema de informação ambulatorial. Nesse sentido, também,
buscar-se-á a estruturação de serviços de média complexidade que sejam
complementares à atenção básica garantindo a sua resolubilidade e qualidade.
(38) Nessa reorganização, a regionalização da atenção
especializada – média e alta complexidade – e a integração por linhas de cuidado
e atenção a problemas de saúde, terão como objetivo a ampliação do acesso na
atenção especializada.
(39) No tocante ao Sistema de Informações Ambulatoriais do
Sistema Único de Saúde – SIA/SUS –, serão objeto de reestruturação, entre
outros:
(40) ⇒ 07 - procedimentos especializados realizados por
profissionais médicos, outros de nível superior e nível médio;
(41) ⇒ 08 - cirurgias ambulatoriais especializadas;
(42) ⇒ 09 - procedimentos traumato-ortopédicos;
(43) ⇒ 10 - ações especializadas em odontologia;
(44) ⇒ 11 - patologia clínica;
(45) ⇒ 12 - anatomopatologia e citopatologia;
11

(46) ⇒ 13 - radiodiagnóstico;
(47) ⇒ 14 - exames ultra-sonográficos;
(48) ⇒ 17 - diagnose;
(49) ⇒ 18 - fisioterapia;
(50) ⇒ 19 - terapias especializadas;
(51) ⇒ 21 - próteses e órteses;
(52) ⇒ 22 - anestesia.
(53) Na reestruturação da rede de atendimento às urgências e
emergências, deverão ser providas as condições necessárias às ações
compreendidas neste contexto, nestas incluídas o investimento e a capacitação
de serviços de atendimento pré-hospitalar.
(54) Especificamente no tocante à atenção às urgências, proceder-
se-á à leitura detalhada das necessidades sociais em saúde, a fim de identificar
déficits de atenção perpetuadores de iniqüidades nas diferentes regiões do País.
Dessa forma, sob o imperativo das necessidades humanas, serão elaborados
projetos de atenção às urgências, de responsabilidade partilhada e pactuada
entre governos municipais, estaduais e a União, que deverão contemplar os
seguintes componentes fundamentais:
(55) 1. adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida,
buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências clínicas,
traumáticas, obstétricas, pediátricas e psiquiátricas, enfrentando-as por meio de
ações intersetorias de responsabilidade pública e da participação e
responsabilização de toda a sociedade;
(56) 2. organização de redes loco-regionais de atenção às
urgências, que atuem como elos da cadeia de manutenção da vida, envolvendo
todos os componentes da rede assistencial do SUS, a saber:
(57) a) componente pré-hospitalar fixo: composto pela atenção
primária à saúde que, por intermédio das unidades básicas de saúde e da
estratégia de saúde da família, deverá estar estruturado e capacitado para o
atender das urgências de menor complexidade, principalmente as que ocorrerem
na clientela sob sua adscrição, além de poder dar o primeiro atendimento ou
suporte de vida a casos graves; rede de atenção especializada que deverá
responsabilizar-se pelos pacientes em acompanhamento especializado, dando-
lhes retaguarda qualificada em quadros de agudização, bem como acolher
prontamente para investigação e/ou seguimento os pacientes que sejam
atendidos em serviços de urgência; rede de apoio diagnóstico e terapêutico e
unidades não hospitalares de atendimento às urgências, que necessitam ser
amplamente reestruturadas e qualificadas;
(58) b) componentes pré-hospitalares como alternativas a serem
trabalhadas para a resolução da sobrecarga hospitalar nas urgências,
aproximando a resposta dos usuários, por intermédio, entre outros, do:
(59) ⇒ desenvolvimento de capacidades de atendimento dos
pacientes agudos nos serviços de atenção primaria em saúde, bem assim das
12

condições de trabalho (obras e equipamentos, capacitação dos serviços de


pronto-atendimento 24 horas não-hospitalares no País);
(60) ⇒ introdução de modalidade inovadora de custeio para esses
serviços (com cobertura de 50% do custeio com verbas federais, 25% com verbas
estaduais e 25% municipais);
(61) ⇒ proteção e garantia do fluxo dos pacientes desde a atenção
no local do evento urgente, incluindo a garantia de acesso aos serviços de
urgência (via centrais de regulação medica de urgências), o acesso ao leito
definitivo (via central de regulação medica de internações hospitalares) e
coordenação da saída da atenção de urgência e de hospitalizações via centrais
de regulação médica de consultas e exames especializados, agendamento nas
unidades de atenção primária e nos serviços de assistência e transporte sociais;
(62) ⇒ organização de novas modalidades de atenção aos
pacientes dependentes em “instituições de cuidados mínimos em saúde”, as
quais, integradas com as equipes de APS e APHM, garantirão esta alternativa à
permanência hospitalar prolongada;
(63) ⇒ organização e apoio a iniciativas de reabilitação
comunitárias;
(64) ⇒ desenvolvimento de núcleos de educação às urgências ,
visando ampliar a qualidade dos recursos humanos nas urgências e a sua
profissionalização;
(65) ⇒ organização e operação de um sistema de informações em
urgências, interligado ao sistema nacional de informações em saúde e com a
instalação de softwares de gestão das centrais de regulação médica das
urgências e a instalação de softwares de monitoramento das portas de urgência e
de vigilância epidemiológica das urgências, além da instalação de observatórios
sociais da saúde nas urgências;
(66) ⇒ utilização da telemedicina para dar suporte diagnóstico e
orientações terapêuticas às regiões mais afastadas do País;
(67) ⇒ elaboração e implantação de um projeto nacional de
qualificação, humanização e organização dos serviços de urgência, operando
também um observatório nacional da atenção às urgências, capaz de monitorar a
situação nacional e indicar formas articuladas de superação dos desafios do
setor;
(68) ⇒ estímulo – visando uma maior efetividade social e
profissionalização dos serviços – à análise econômica do setor das urgências e
indicação de alternativas para o seu financiamento e remuneração, com o
desenvolvimento da gestão profissional dos sistemas e serviços de urgência, por
meio da formação de especialistas no setor;
(69) ⇒ financiamento de kits voltados ao atendimento em casos de
desastres com veículos, comunicação e postos médicos avançados, para cidades
com mais de 500 mil habitantes e capitais, e capacitação de agentes públicos
para o manejo de situações desastrosas e prestação de primeiros auxílios;
(70) ⇒ desenvolvimento do Programa Nacional de Atenção à Dor e
Cuidados Paliativos;
(71) ⇒ desenvolvimento de protocolos e padrões de qualidade na
atenção às urgências nas áreas temáticas prioritárias: urgências pediátricas,
ginecológicas, obstétricas, psiquiátricas, vasculares, oftalmológicas,
13

otorrinolaringológicas, de queimados, traumáticas, toxicológicas, por


afogamentos, cardiológicas, neurológicas e neurocirúrgicas;
(72) ⇒ integração do sistema de urgências na política nacional de
atenção aos transplantes, aumentando a captação de órgãos e diminuindo as filas
de espera;
(73) ⇒ desenvolvimento de um processo de gestão participativa dos
sistemas de urgência, constituindo comitês gestores, ouvidorias, conselhos de
gestão dos serviços de urgência e coordenações dos sistemas de atenção às
urgências;
(74) ⇒ organização de redes de cooperação técnica nacional e
internacional para o desenvolvimento e qualificação da atenção às urgências,
(75) c) componente hospitalar: composto pelas portas de urgências
de hospitais gerais ou especializados, de qualquer porte ou nível de
complexidade, aí incluindo todos os leitos do Sistema (os gerais, os
especializados, os de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e
intensiva);
(76) d) componente pós-hospitalar: composto pelas várias
modalidades de atenção domiciliar, hospitais-dia e projetos de reabilitação.
(77) 3. instalação e operação das centrais de regulação médica de
urgências, que deverão atuar em íntima relação e integração com as demais
unidades de trabalho do complexo regulador da assistência no SUS, promovendo
fluxos qualificados de entrada e saída dos pacientes na rede de atenção às
urgências;
(78) 4. capacitação e educação continuada das equipes de saúde de
todos os níveis da atenção, envolvendo todos os trabalhadores do setor;
(79) 5. orientação segundo os princípios de humanização da
atenção.
(80) As medidas no contexto da atenção às urgências deverão
considerar, necessariamente, a integralidade da atenção, que se traduza, por
exemplo, na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser construídas e
mantidas de modo a evitar-se quedas de idosos e crianças; que as ruas, praças e
esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitem violências e
atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetes
sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, evitando-se
infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.

(81) Reorganização da atenção de alta complexidade.


(82) Nesse âmbito, a reorganização a ser procedida deverá ocorrer
com base em uma nova conformação das redes estaduais e/ou regionais de
atenção de alta complexidade, como citado anteriormente. Em relação à
assistência cardiovascular e em traumato-ortopedia, compreenderá:
(83) ⇒ a determinação do seu papel na atenção à saúde;
(84) ⇒ o estabelecimento das qualidades técnicas necessárias ao
bom desempenho de suas funções;
(85) ⇒ a atualização do sistema de credenciamento; e
14

(86) ⇒ a adequação dos procedimentos de alta complexidade, de


alta tecnologia e de alto custo.
(87) A partir dessa nova conformação das redes estaduais e/ou
municipais, deverão ser reformuladas as políticas de assistência cardiovascular e
em traumato-ortopedia, cujo trabalho deverá mobilizar as sociedades científicas
envolvidas. Serão objeto também de desenvolvimento e ou reformulação as
políticas para as áreas de otorrinolaringologia e cirurgia cérvico-facial, nutrição
enteral e parenteral, neurologia e cirurgia bariátrica.
(88) No tocante à assistência aos portadores de doença renal, a
reformulação a ser procedida terá como prioridade a estruturação da rede de
serviços regionalizada e hierarquizada em geral, para a qual será estabelecida,
em particular, uma linha de cuidados integrais e integrados no manejo das
principais causas das doenças renais. O propósito dessa linha será o de:
(89) ⇒ minimizar a incidência de complicações no curso natural da
doença renal;
(90) ⇒ melhorar o acesso dos pacientes ao atendimento
especializado em nefrologia; e
(91) ⇒ o acesso do paciente à terapia renal substitutiva.
(92) As medidas preconizadas, de forma conjunta com todos os
atores envolvidos, conformarão a Política Nacional de Atenção aos Pacientes
Portadores de Doença Renal. Essa Política visará também estimular a atenção
integral aos portadores de patologias que, com maior freqüência, levam à doença
renal, mediante a implantação e implementação de medidas específicas de
prevenção e controle. Ao lado disso, deverá ser promovido estudo de custo-
efetividade da terapia renal substitutiva, por intermédio de parceria com
instituições de ensino.

(93) Implementação do Sistema Nacional de Transplantes.


(94) A implementação do Sistema Nacional de Transplantes
envolverá iniciativas destinadas a reduzir o número de pacientes inscritos em lista
de espera e a estruturação da rede envolvida. Para responder ao primeiro
propósito, deverão ser adotadas medidas que mobilizem e incentivem a
população à doação de órgãos, incluindo-se aqui o estabelecimento de
mecanismos que facilitem e simplifiquem estas doações.
(95) Na estruturação da rede integrante desse Sistema, deverão ser
providos os meios aplicáveis à confirmação da morte encefálica, assim como o
aparelhamento dos hospitais que realizam transplantes de órgãos e tecidos e a
capacitação contínua dos profissionais envolvidos. Para o aperfeiçoamento
contínuo desse Sistema, será estimulado o desenvolvimento de estudos e
pesquisas relacionados a todos os aspectos envolvidos com o transplante de
órgãos e tecidos.
15

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(96) Qualificar 60 unidades hospitalares de urgência das regiões 2004-2007
metropolitanas do País.
(97) Garantir a qualificação da atenção básica em 80% das unidades de 2004-2007
saúde da família.
(98) Ampliar para 35 mil o número de equipes de saúde da família. 2004-2007
(99) Implantar nos 231 municípios com mais de 100 mil habitantes o 2004
Projeto de Expansão do Saúde da Família (Proesf).
(100) Ampliar para 18 mil o número de equipes de saúde bucal, 2004-2007
oferecendo a vacina contra a hepatite B para todos os profissionais
componentes das ESB.
(101) Implantar 600 centros de especialidades odontológicas. 2004-2007
(102) Reduzir em cerca de 60% a cárie dentária mediante a implantação 2004-2007
de cerca de 1200 sistemas de fluoretação da água.
(103) Distribuir, anualmente, 1,9 milhão de kits de higiene oral. 2004-2007
(104) Ampliar a capacidade assistencial em odontologia especializada 2004
em 2,8 mil procedimentos.
(105) Estruturar 110 serviços de atenção às urgências e emergências em 2004
municípios com mais de 100 mil habitantes.
(106) Designar 300 cidades como Cidades Protetoras da Vida pela OMS. Até 2007
(107) Capacitar 2000 profissionais que atuam na área de transplantes. 2004-2007
(108) Aumentar em 30% o número de doações de órgãos (alcançando 2004
765 doações) e oferecer os imunobiológicos especiais do Crie (Centro de
Referência para Imunobiológicos Especiais), normatizados pelo
Programa Nacional de Imunização para 100% dos transplantados e
comunicantes domiciliares.
(109) Aumentar em 60% o número de diagnósticos e notificações de 2004-2007
morte encefálica (alcançando 1300 notificações de ME).
(110) Aumentar em 25% o número de transplantes realizados. 2004-2007
(111) Reduzir em 30% a lista de espera para transplantes de córnea. 2004-2007
(112) Equipar 20.000 serviços de APS.
(113) Qualificar, material e funcionalmente, 1760 serviços de pronto
atendimento não hospitalar.
(114) Capacitar 52.800 trabalhadores em pronto atendimento não
hospitalar, 200.000 em APS e 15.000 em pronto atendimento, bem como
150.000 trabalhadores das portas de entrada das urgências hospitalares.
(115) Instalar e implementar a atenção pré-hospitalar móvel em 430
cidades.
(116) Adquirir 1222 ambulâncias de suporte básico à vida e 420
ambulâncias de suporte avançado.
(117) Implantar e implementar 287 centrais de regulação médica de
urgências integradas ao complexo de regulação do SUS.
(118) Reformar e equipar 961 serviços de urgências e emergências.
(119) Habilitar 3.651 leitos adicionais de terapia intensiva (totalizando
17.688 leitos).
(120) Criar 17.000 leitos de cuidados intermediários.
(121) Habilitar 20.000 leitos em instituições de cuidados mínimos.
(122) Organizar serviços de atenção domiciliar, com internação domiciliar
16

para 10.000 pacientes.


(123) Implantar 100 equipes especializadas em atenção domiciliar.
(124) Criar 85 Núcleos de Educação às Urgências.
(125) Implantar sistema de informações em urgências.
(126) Instalar em 287 centrais de regulação médica de urgência
softwares de gestão e de monitoramento das portas de urgência e de
vigilância epidemiológica das urgências.
(127) Formar 600 especialistas em gestão de sistemas e serviços de
urgência.
(128) Fornecer kit de desastres com veículos, comunicação e postos
médicos avançados para 38 cidades com mais de 500 mil habitantes e
capitais.
17

Objetivo setorial 7
(129) Promover o acesso à assistência farmacêutica e aos insumos
estratégicos, nos diversos níveis da atenção à saúde, observando as
especificidades e as prioridades regionais definidas nas instâncias gestoras do
SUS e adotando medidas que favoreçam a redução dos custos e dos preços.

Diretrizes
(130) Implantação de farmácias populares.
(131) As farmácias populares serão destinadas à oferta de
medicamentos a preços reduzidos e visarão promover o acesso da população aos
produtos essenciais de que necessita. A instalação e o funcionamento dessas
farmácias serão promovidos em estreita articulação com os laboratórios
produtores oficiais, aos quais caberá o suprimento de medicamentos,
selecionados segundo o perfil epidemiológico dos municípios respectivos. Além
dos laboratórios oficiais já existentes, deverão ser buscados novos parceiros de
modo a viabilizar a aquisição de unidades produtoras de medicamentos em
processo de desativação.
(132) O processo de instalação das farmácias populares deverá ser
desenvolvido segundo projeto específico para tal, contemplando a implantação
gradativa destes estabelecimentos de forma a permitir as eventuais adequações
que se fizerem necessárias. Nesse contexto ainda, uma outra iniciativa importante
será o incremento da oferta de medicamentos aos usuários de planos de saúde a
preços reduzidos, sob a responsabilidade da Agência Nacional de Saúde
Suplementar.

(133) Implementação da suficiência nacional em imunobiológicos,


hemoderivados, fármacos e insumos estratégicos.
(134) No tocante a imunobiológicos, serão intensificadas as medidas
destinadas a promover a auto-suficiência na produção dos produtos considerados
essenciais, bem como a disponibilidade de insumos, com a qualidade e nas
quantidades adequadas às necessidades, sobretudo das ações de prevenção e
controle de doenças e agravos. Tais medidas levarão em conta a importância do
suprimento desses produtos a baixos custos e a redução da dependência de
importações. Nesse âmbito ainda, será dada continuidade à estruturação da rede
de frio em capitais e municípios com mais de dois milhões de habitantes, bem
como fortalecido o processo de energia alternativa.
(135) Em relação a fármacos, a prioridade será a definição e
implementação de mecanismos destinados a fomentar a produção farmacêutica e
de insumos estratégicos, principalmente mediante apoio e incentivo aos
laboratórios oficiais. Também será promovida a modernização dos serviços de
assistência farmacêutica no SUS, nesta incluída a estruturação física dos
estabelecimentos de saúde para o abastecimento, dispensação, estocagem,
armazenagem, conservação e controle da qualidade dos medicamentos e outros
insumos estratégicos.
(136) Quanto a hemoderivados, será concedida prioridade à
estruturação de serviços de hemoterapia e à implantação de unidade de
18

fracionamento do plasma. Deverão ser ampliadas e ou aperfeiçoadas as ações


destinadas a assegurar a qualidade e a auto-suficiência de sangue, componentes
e derivados sangüíneos, de modo a garantir a assistência aos portadores de
doenças de coagulação sangüínea e de má formação das hemácias.
(137) No tocante a insumos estratégicos, será fomentado o
desenvolvimento de tecnologia nacional com impacto no ciclo do sangue e na
segurança transfusional, visando a redução da dependência de importação e a
apropriação de tecnologias de alta relevância para a hemoterapia. Ao lado disso,
deverão ser promovidos estudos da qualidade dos procedimentos de diálise.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(138) Implantar e prover a manutenção de 220 farmácias populares, 2004-2007
ofertando medicamentos a preços reduzidos para cerca de 4 milhões de
pessoas.
(139) Prestar apoio financeiro a 10 laboratórios públicos produtores de 2004
imunobiológicos essenciais.
Adquirir 22 geladeiras de energia solar e distribuí-las para 21 localidades. 2004
(140) Promover o fomento à produção farmacêutica e de insumos 2004
estratégicos mediante apoio a 19 projetos.
(141) Implantar a fábrica de fracionamento do plasma com 20% da 2004-2007
capacidade de produção.
(142) Estruturar 862 serviços de hemoterapia, de modo a fomentar o 2004-2007
desenvolvimento de tecnologia nacional com impacto no ciclo de
produção de hemocomponentes e na segurança transfusional.
19

II.2. Em relação às condições de saúde

Objetivo setorial 5
(143) Reduzir a morbimortalidade decorrente das doenças e agravos
prevalentes, mediante a intensificação de ações de caráter preventivo e curativo,
individuais e coletivos, levando em conta as diversidades locais e regionais – em
particular a região Amazônica –, bem como os grupos ou segmentos
populacionais mais expostos.

Objetivo setorial 6
(144) Fortalecer a gestão do Sistema Nacional de Vigilância em
Saúde, nas três esferas de governo, no que se refere à vigilância epidemiológica,
sanitária e ambiental em saúde, de forma a ampliar a sua capacidade de análise
de situação de saúde e de resposta às necessidades da população.

Diretrizes
(145) Prevenção e controle das doenças imunopreveníveis.
(146) As iniciativas em relação à prevenção e controle das doenças
imunopreveníveis incluirão a produção, distribuição e vacinação da população,
garantindo a oferta de produtos com qualidade à população. Isso implicará a
atuação da autoridade regulatória e a garantia de manutenção de uma adequada
rede de frio para conservação dos imunobiológicos. Será necessária também a
manutenção de um sistema de vigilância epidemiológica sensível e oportuno, que
assegure a detecção e investigação de todos os casos suspeitos de doenças
imunopreveníveis, bem como a adoção das medidas de controle pertinentes.

(147) Prevenção e controle da malária, da dengue e outras doenças


transmitidas por vetores.
(148) Especial atenção deverá ser dada à vigilância, prevenção e
controle dessas doenças, cujo trabalho procurará envolver diferentes segmentos
sociais. Em relação à malária, a Amazônia configurará prioridade de ação, haja
vista a concentração da incidência nesta região. A detecção – em menos de 24
horas após o início dos sintomas – e o tratamento adequado dos casos, ao lado
da capacitação dos profissionais, o controle seletivo de vetores e o suprimento
adequado dos insumos necessários ao trabalho de campo serão medidas
essenciais.
(149) Quanto à dengue, a mobilização nacional e a intensificação
das ações intersetoriais no combate ao mosquito terão continuidade e serão
ampliadas, devendo ser identificados novos mecanismos que possibilitem manter,
sobretudo nas áreas de risco, a população participativa e alerta. A capacitação
dos profissionais, em especial para o pronto diagnóstico e tratamento adequado,
também será reforçada.
20

(150) No tocante à leishmaniose visceral – calazar –, será dado


continuidade aos esforços visando a revisão do programa respectivo, tanto no que
se refere às normas técnicas de controle, quanto na capacitação dos profissionais
para o diagnóstico e tratamento adequados, além da melhor organização da rede.

(151) Prevenção e controle da Aids e outras doenças sexualmente


transmitidas.
(152) As principais medidas na prevenção e controle da Aids/DST
compreenderão a vigilância epidemiológica das DST e do HIV; a atenção à saúde
das pessoas com HIV/Aids e outras DST; o tratamento dos portadores, com o
fornecimento dos medicamentos; a promoção da saúde e das práticas seguras de
prevenção; e a produção de conhecimento e informações estratégicas, além da
proteção dos direitos humanos das pessoas vivendo com DST/HIV/Aids.
(153) Serão também mantidas e consolidadas as parcerias com
organizações governamentais e não governamentais e fortalecidas as
negociações visando assegurar menor preço dos medicamentos necessários ao
tratamento dos portadores da doença. Terão continuidade as campanhas de
comunicação social e os demais processos informativos destinados à prevenção
das DST e do HIV/Aids.

(154) Controle da tuberculose e eliminação da hanseníase.


(155) A redução da morbidade por essas doenças configurará o alvo
das medidas a serem adotadas. No tocante à hanseníase, o propósito será o
alcance de níveis de prevalência compatíveis com eliminação como problema de
saúde pública (menos de 1 caso por 10 mil habitantes) e a manutenção desta
condição. Entre as estratégias para tal, estão o diagnóstico dos casos novos
esperados e o tratamento dos doentes – com a diminuição de forma constante do
abandono do tratamento –, o incremento crescente das altas por cura e o
acompanhamento efetivo de todos os casos. Além disso, deverão ser
assegurados o suprimento continuo dos medicamentos, inclusive dos anti-
reacionais, e a vacinação dos comunicantes domiciliares com a vacina BCG.
(156) Em relação à tuberculose, as medidas visarão interromper a
cadeia de transmissão, por meio da detecção precoce dos casos, o tratamento e
a cura dos doentes, incrementando também a redução da taxa de abandono, bem
como a proteção dos sadios. Para tanto, serão capacitados os profissionais da
rede básica de saúde em ações de vigilância e controle, e expandido o
diagnóstico laboratorial da doença, bem como atualizados e mantidos os bancos
de dados relativos à notificação e acompanhamento dos casos.
(157) A estratégia para a viabilização dessas e demais medidas
dirigidas ao controle da tuberculose e à eliminação da hanseníase deverá ser a
descentralização das ações para todas as unidades básicas de saúde dos
municípios prioritários; a mobilização permanente dos estados e municípios; e a
divulgação sistemática dos sinais e sintomas destas doenças junto à população,
notadamente aquela residente nos municípios de maior risco e considerados
prioritários.
21

(158) Prevenção e controle do câncer


(159) Uma das estratégias prioritárias nesse contexto deverá ser a
criação da Rede de Atenção Oncológica, destinada a promover a articulação dos
diferentes níveis de conhecimento, em âmbito local, nacional e internacional,
gerando soluções para o melhor enfrentamento do problema do câncer no Brasil:
“pensar globalmente e atuar localmente”. Esse rede envolverá um “conjunto de
relações relativamente estáveis, de natureza não hierárquica e independente, que
vinculam uma variedade de atores que compartilham interesses comuns em
referência a uma política, e que intercambiam recursos para perseguir esses
interesses compartilhados, admitindo que a cooperação é a melhor maneira de
alcançar as metas comuns” (Borzel, 1997).
(160) Considerando que pontos de rede podem ser pessoas,
instituições ou grupos, será estruturado, em âmbito nacional, o conceito de Rede
de Atenção Oncológica, com a participação de atores governamentais e não
governamentais, para disseminar o conhecimento e promover a descentralização
das ações de prevenção e controle do câncer com abordagem multidisciplinar,
garantindo a universalidade do acesso regido pelo princípio da equidade.
(161) Nesse sentido, deverão ser incrementadas:
(162) ⇒ a conformação do pensamento estratégico da Rede de
Atenção Oncológica com participação de organizações governamentais e não
governamentais por intermédio de encontros macrorregionais com Secretários
Estaduais e Municipais de Saúde para discussão desta Rede e de um encontro
nacional técnico-político com participação de organizações governamentais e não
governamentais;
(163) ⇒ a reorganização e expansão da rede de alta complexidade
no tratamento do câncer, incluindo a implantação de novos serviços (Cacons);
(164) ⇒ a avaliação tecnológica visando à incorporação crítica de
equipamentos, produtos e processos, por gestores, prestadores e profissionais no
âmbito do SUS, com melhor relação custo-efetividade;
(165) ⇒ a descentralização dos programas de formação oncológica
para estados e municípios, por intermédio dos pólos de capacitação;
(166) ⇒ o apoio à estruturação das informações em câncer para o
fortalecimento do sistema de vigilância em saúde do Ministério da Saúde;
(167) ⇒ a estruturação e integração das ações de pesquisa
oncológica;
(168) ⇒ o incentivo (intensificação) da formação de redes de
voluntariado;
(169) ⇒ a promoção da gestão do conhecimento em prevenção e
controle de câncer, incorporando setores da sociedade organizada, da iniciativa
privada e Ongs no processo.
22

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(170) Distribuir, anualmente, cerca de 230 milhões doses de 2004-2007
imunobiológicos para a prevenção e o controle de doenças.
(171) Manter erradicada a transmissão da poliomielite no País. 2004-2007
(172) Evitar a ocorrência de casos de sarampo. 2004-2007
(173) Assegurar índices de cobertura vacinal de pelo menos 95% em 2004-2007
relação às doenças do calendário básico para as vacinas contra pólio,
DTP, tetravalente, sarampo, hepatite B, tríplice viral, bem como 90% para
BCG, tétano acidental e 100% para febre amarela e tétano neonatal.
(174) Reduzir em pelo menos 50% a incidência da malária. 2004-2007
(175) Reduzir em 50% os casos de dengue no País. 2004-2007
(176) Reduzir o número de casos de Aids de 15 para 10/100 mil 2006
habitantes/ano.
(177) Dobrar o uso de preservativos no País, passando de 550 mil para 2006
1,2 milhão.
(178) Aumentar em 1,5 vezes o número de exames realizados/ano no 2006
diagnóstico do HIV.
(179) Realizar 100% de tratamento para gestantes HIV positivo. 2006
(180) Reduzir em 30% o índice de mortalidade por Aids. 2006
(181) Reduzir a prevalência da hanseníase em 30% (hoje em torno de 75
mil doentes).
(182) Diagnosticar 100% dos casos novos esperados de hanseníase e
reduzir em pelo menos 25% a taxa de abandono (atualmente em 12%).
(183) Curar pelo menos 85% dos casos detectados de tuberculose. 2004-2007
(184) Detectar pelo menos 70% dos casos estimados de tuberculose. 2004
(185) Reorganizar a atenção ao câncer do colo do útero visando atingir a
cobertura de 80% da população alvo até 2010 e tratar 100% das
mulheres com exame alterado.
(186) Implantar o rastreamento populacional para o câncer de mama até
2010.
23

Objetivo setorial 4
(187) Promover a atenção à saúde de grupos populacionais mais
vulneráveis – em especial os povos indígenas –, de portadores de patologias e
deficiências, mediante a adoção de medidas que contribuam para a sua qualidade
de vida.

Objetivo Setorial 9
(188) Integrar a rede do SUS de forma intersetorial e transversal,
aproveitando a capilaridade desta rede para apoiar o Fome Zero e outros
programas do Ministério Extraordinário de Segurança Alimentar e de outros
Ministérios.

Diretrizes
(189) Atenção à saúde da população negra.
(190) A atuação do SUS nesse âmbito buscará contribuir para a
redução das desigualdades econômico-raciais que permeiam a sociedade
brasileira, na conformidade da Política Nacional de Promoção da Igualdade
Racial, coordenada pela Seppir (Secretaria Especial de Políticas de Promoção da
Igualdade Racial). Para tanto, serão definidas as iniciativas de longo, médio e
curto prazos, além do atendimento das demandas mais imediatas, mediante
principalmente o estabelecimento de ações afirmativas em saúde. Nesse
particular, especial atenção será dada para as mulheres e a juventude negras,
garantindo o acesso e a permanência destes públicos na área da saúde.
(191) A atenção à saúde da população negra irá requerer a
capacitação dos profissionais de saúde do SUS para que possam prestar o
atendimento adequado, tendo em conta as doenças e agravos que são
decorrentes da raça negra ou que sobre ela incidem com maior severidade.
Nesse contexto, destaca-se a anemia falciforme, cujo programa será revisto,
visando o seu fortalecimento e implementação em todos os serviços do SUS.
Deverá ser garantido também o acesso das comunidades quilombolas aos
imunobiológicos, por intermédio de estratégias diferenciadas.
(192) Por outro lado, deverá ser assegurada a efetiva participação
de representações dessa população no planejamento das ações e no seu
monitoramento, consolidada a integração com outras áreas do governo que
atuam nessa área e estabelecida articulação contínua com organizações não
governamentais envolvidas com as questões da raça negra. Além disso, serão
promovidos estudos que subsidiem o aperfeiçoamento da atenção à saúde ou
forneçam respostas às questões relacionadas à saúde da população negra. Para
tanto, uma medida relevante consistirá na inserção do quesito raça/cor nos
instrumentos de coleta de informação.
24

(193) Atenção à saúde das populações indígenas.


(194) A estruturação e operacionalização dos Distritos Sanitários
Especiais Indígenas configurarão medidas prioritárias a partir dos quais será
organizada a atenção integral à saúde desta população, tendo em conta as suas
especificidades e cultura.
(195) As ações destinadas à prevenção e ao controle das doenças
prevalentes, como a tuberculose, deverão ser objeto de atenção especial, bem
como a universalização da cobertura vacinal das crianças menores de cinco anos
de idade, ao lado de outras medidas específicas com vistas à redução da
mortalidade infantil.
(196) Configurarão prioridades também a capacitação dos
profissionais de saúde que atuam junto a essas populações e a adoção de
medidas que evitem a rotatividade destes profissionais, mediante, por exemplo, a
criação de incentivo específico.

(197) Atenção à saúde da criança.


(198) Em relação à criança, a Agenda de Compromissos para a
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil deverá reunir o
conjunto de diretrizes para a organização da atenção à saúde deste grupo nos
estados e municípios. Essa Agenda conceberá a atenção à criança em linhas de
cuidado, e buscará sensibilizar gestores e profissionais de saúde para a
necessidade de transformação do olhar dirigido ao indivíduo, que deverá ser
compreendido em sua dimensão total e única. Dessa forma, articulara os níveis
de atenção em saúde, de modo a garantir a continuidade do cuidado, incluindo a
promoção, a prevenção, a assistência e a recuperação da saúde e, ainda, vencer
o desafio de reduzir os índices de mortalidade infantil no Brasil.
(199) Nessa visão ampla e organizada, as linhas de cuidado
compreenderão desde ações dirigidas à saúde da mulher e ao recém-nascido de
baixo e alto risco, até ações que visem à prevenção de acidentes, maus
tratos/violência e trabalho infantil, envolvendo também a atenção à saúde bucal e
mental e à criança portadora de deficiência. A despeito da abrangência e
considerando-se as principais causas de morbidade e mortalidade infantil no País,
a Agenda definirá algumas linhas de cuidado prioritárias nas ações de saúde
voltadas às crianças, a saber:
(200) ⇒ promoção do nascimento saudável;
(201) ⇒ acompanhamento do recém-nascido de risco;
(202) ⇒ acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e
imunização;
(203) ⇒ promoção do aleitamento materno e alimentação saudável
– atenção aos distúrbios nutricionais e anemias carenciais;
(204) ⇒ abordagem das doenças respiratórias e infecciosas;
(205) ⇒ vigilância à saúde e vigilância do óbito;
(206) ⇒ manutenção de altas coberturas vacinais em todos os
municípios brasileiros, além da incorporação de novas vacinas.
25

(207) Todas as ações dessas linhas prioritárias reforçarão processos


inerentes a duas grandes metas de impacto: a redução da mortalidade infantil e
da mortalidade neonatal, em especial.

(208) Atenção à saúde da adolescente e jovem.


(209) Na atenção ao adolescente e ao jovem, ao setor saúde caberá
organizar serviços, principalmente no âmbito da atenção básica, que possam
realizar ações de promoção da saúde, bem como de prevenção e tratamento da
drogadição, da saúde mental e das infecções sexualmente transmissíveis, HIV e
Aids, prevenção da gravidez na adolescência e vacinação, ao lado de uma
assistência de qualidade para a saúde sexual e reprodutiva que atenda às
características específicas deste grupo populacional e as suas necessidades de
contracepção e de esclarecimento e informação. Isso exigirá a articulação de
ações intersetoriais que facilitem o acesso desses jovens a serviços de atenção
integral a que têm direito, assim como a estimulação da participação juvenil com
vistas à adoção de estilos de vida saudáveis e à promoção da qualidade de vida.
(210) Caberá também instituir, reordenar e qualificar o atendimento
na rede do SUS a adolescentes e jovens que (i) vivem em situação na/da rua, (ii)
estão em cumprimento de medidas socioeducativas de privação de liberdade, em
acampamentos rurais, em aldeias indígenas e em quilombos (iii) portadores de
deficiência e portadores de transtornos psíquicos.
(211) Tendo em vista as características e especificidades dessa
população, será promovida a educação permanente dos profissionais de saúde
para uma atenção integral, com a incorporação das boas práticas no atendimento.
(212) Uma iniciativa importante na atenção a esse segmento diz
respeito à promoção de políticas públicas articuladas que atendam às demandas
da população de adultos jovens, como, entre outras: a inserção no mercado de
trabalho; a viabilidade econômica e social para que os projetos de futuro deste
grupo se realizem e possam alcançar competência pessoal e social e qualidade
de vida.

(213) Atenção à saúde da mulher.


(214) No tocante à mulher, um dos principais alvos será a redução
da mortalidade materna, mediante a qualificação e humanização da atenção ao
parto, ao nascimento e ao aborto legal. Nesse âmbito, estão incluídas as medidas
destinadas a assegurar à gestante o direito ao acompanhamento antes, durante e
depois do parto, incluindo alojamento conjunto. Uma das estratégias para a
redução da mortalidade materna consistirá na implantação de comitês de estudo
e prevenção deste evento (acompanhamento) em todos os municípios com
população acima de 50 mil habitantes. Será promovida também a capacitação
intensiva dos profissionais, de modo a prover a adequada atenção obstétrica e
neonatal, com a definição e implementação de práticas de atendimento e de
humanização específicas. Será objeto de atenção também o estímulo à
implementação do planejamento familiar, com a oferta dos meios para tal.
(215) As linhas de ação serão desenvolvidas em profunda
articulação intra e intersetorial, com o enfoque para os aspectos de saúde mental,
e contemplando as necessidades específicas das mulheres com mais de 50 anos
26

de idade; das mulheres negras; indígenas; das portadoras de deficiências; e das


mulheres trabalhadoras, com destaque para as mulheres residentes no campo.

(216) Atenção à saúde do idoso.


(217) Na atenção ao idoso, deverão ser enfatizadas as iniciativas
dirigidas à proteção, manutenção e recuperação de sua capacidade funcional,
incluindo medidas visando a promoção da qualidade de vida, um envelhecimento
saudável e ativo, para que o idoso permaneça junto a sua família e comunidade o
maior tempo possível, com autonomia e independência. Uma das estratégias
consistirá a promoção da saúde e a prevenção de agravos, com especial
relevância à vacinação deste segmento etário.
(218) Uma outra prioridade serão as ações voltadas ao tratamento e
reabilitação de seqüelas decorrentes de doenças crônicas, por intermédio de
protocolos específicos e com fortalecimento de modelos alternativos de atenção
aos idosos – entre os quais destacam-se as estratégias de atendimento
domiciliar, hospital-dia e centro-dia –, bem como o fortalecimento da atenção em
serviços de reabilitação, com orientação de profissionais qualificados na área de
geriatria e gerontologia. Deverá ser promovida também a capacitação intensiva de
profissionais de saúde da rede do SUS, com ênfase na atenção básica e nos
serviços de urgência e emergência, de modo a prover um atendimento geriátrico e
gerontológico adequado.
(219) No conjunto de medidas destinadas à saúde do idoso, serão
igualmente enfatizadas as medidas voltadas à ampliação da rede de suporte
social, devidamente articulada com os diferentes setores governamentais e não
governamentais. Entre esses, está o programa nacional de cuidadores de idoso,
que possibilitará um maior suporte aos familiares dos idosos dependentes e como
forma de detectar maus-tratos e violência sofridos por este segmento etário na
sociedade.
(220) Na atenção a esse segmento populacional ainda, será
relevante a implantação e credenciamento de centros colaboradores, voltados
para pesquisa, validação de protocolos, testagem de modelos, capacitação de
profissionais da área da saúde do idoso, produção e socialização de
conhecimento geronto-geriátrico. Os profissionais da rede do SUS, em especial,
deverão receber capacitação específica para cuidados paliativos ao final da vida,
com enfoque na humanização da atenção.
(221) Os idosos residentes e acolhidos em instituições de longa
permanência, conveniadas com o setor público, preferencialmente, terão
garantidos a sua atenção à saúde, por intermédio da atenção básica com fluxo de
referência aos diversos níveis de complexidade. Para esses idosos residentes em
instituições de longa permanência – que constituem a parcela mais frágil e
vulnerável deste segmento –, na conformidade das medidas aqui preconizadas,
serão alvo de iniciativas específicas para a produção de pesquisas e para
levantamento do perfil epidemiológico da população idosa, envolvendo o
conhecimento das peculiaridades deste grupo nas diferentes macrorregiões
brasileiras. Essa estratégia possibilitará uma aproximação da realidade, visando
assim o planejamento das ações segundo a especificidade da população de cada
região.
27

(222) Considerando a complexidade e multidisciplinaridade das


questões atinentes à saúde desse segmento populacional, serão enfatizadas
ações desenvolvidas em parceria com outros setores, governamentais ou não,
que compõem a rede de suporte social do indivíduo idoso. No âmbito
governamental, merecerão destaque: o Programa Nacional de Cuidadores, o
Plano Integrado de Ações da Política Nacional do Idoso (PNI) e a elaboração de
uma cartilha de operacionalização do Estatuto do idoso, desenvolvidos em
conjunto com o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome,
responsável pela coordenação da referida Política; a regulamentação do
funcionamento das instituições de longa permanência; e a participação no
Programa de Combate à Violência e Maus-Tratos contra Idosos, da Secretaria
Especial dos Direitos Humanos da Presidência da República. Fora do setor
público, serão realizadas parcerias visando cooperação técnica com diferentes
instituições, como a Associação Brasileira de Alzheimer e Doenças Similares; a
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; e Associação Nacional de
Gerontologia.

(223) Atenção à saúde do trabalhador.


(224) No conjunto das medidas voltadas à saúde do trabalhador,
especial ênfase será dada à prevenção de riscos e à promoção da qualidade de
vida no trabalho, entre as quais destacam-se a vigilância sanitária e ambiental dos
processos de trabalho, assim como a vigilância epidemiológica dos agravos
relacionados ao trabalho.
(225) A atenção à saúde do trabalhador – a promoção da saúde, a
prevenção de doenças e agravos, a assistência e a reabilitação – será prestada
sobretudo com o apoio da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador – Renast –, que deverá ser expandida e estará devidamente
articulada aos demais serviços do SUS, por meio da implementação de 130
Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST). Os profissionais do
SUS deverão receber capacitação específica para o atendimento do trabalhador,
de modo a detectar de forma precoce doenças e agravos relacionados ao
trabalho, bem como deflagrar as medidas preventivas necessárias.
(226) Os CRSTs atuarão em sua área de cobertura de forma a
articular a atenção básica, assim como os serviços ambulatoriais e hospitalares,
de referencias local e regional, para o atendimento e o registro dos acidentes e
doenças relacionadas ao trabalho, estes últimos denominados unidades
sentinelas em saúde do trabalhador. Os procedimentos para a notificação
compulsória dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, nessa rede sentinela
deverão observar o disposto na Portaria MS Nº 777, de 28/4/2004.
(227) O desenvolvimento de ações de caráter intersetorial,
envolvendo, além do Ministério da Saúde, o Ministério do Trabalho e Emprego, o
da Previdência Social, entre outros, constituirá uma estratégia vital para a
promoção de impacto positivo sobre a situação de morbimortalidade por acidentes
e doenças do trabalho, assim como para a melhoria das condições de vida no
trabalho.
(228) O controle social das ações de governo em saúde do
trabalhador será aprimorado, enquanto a avaliação social da política de governo
em implantação para essa área dar-se-á na 3ª Conferência Nacional de Saúde do
28

Trabalhador, a ser realizada em julho de 2005, convocada interministerialmente


pelos Ministérios da Saúde, do Trabalho e Emprego e da Previdência Social
(Portaria nº 774, de 28 de abril de 2004).

(229) Atenção à saúde da pessoa com deficiência.


(230) Na promoção da saúde da pessoa portadora de deficiência, a
principal linha de atuação será a consolidação das redes estaduais de
reabilitação, de forma descentralizada e hierarquizada, visando reabilitar a
capacidade funcional desta pessoa e contribuir para a sua inclusão em todas as
esferas da vida social. Uma outra estratégia prioritária consistirá no atendimento à
população portadora de deficiência na atenção básica, buscando principalmente a
qualidade de vida e a acessibilidade deste segmento aos bens de uso comum a
toda população.
(231) Para a implementação dessas iniciativas, será fundamental o
desenvolvimento de programas de capacitação de recursos humanos, tanto no
ponto de vista gerencial quanto na formação de profissionais de saúde para
atuarem nas equipes matriciais e na estratégia de saúde da família. Até 2007,
deverão estar atuando 270 equipes matriciais, devidamente capacitadas para o
acompanhamento das pessoas portadoras de deficiência. Tais estratégias de
prevenção são fundamentais para a redução da incidência de deficiências e das
incapacidades delas decorrentes., tendo em vista que 70% dos casos são
evitáveis ou atenuáveis com a adoção de medidas apropriadas.
(232) Ao lado dessas iniciativas, deverão ser implementadas
também a veiculação de campanhas nacionais sobre a prevenção de deficiências
e a implantação de 540 unidades de reabilitação para o atendimento de pessoas
portadoras de deficiência motora, visual, auditiva e mental.

(233) Atenção à saúde da população prisional.


(234) A implementação do Plano Nacional de Saúde no Sistema
Penitenciário será viabilizada mediante a organização de ações e serviços de
atenção básica à saúde no âmbito das unidades prisionais masculinas, femininas,
hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, bem como manicômios judiciários,
de modo a possibilitar a inclusão desta população no SUS.
(235) O acesso dessa população aos demais níveis de atenção em
saúde ocorrerá por intermédio das referências que serão incluídas nas
Programações Pactuadas Integradas (PPI) estaduais, por intermédio de
negociação e pactuação nas Comissões Intergestores Bipartite.
(236) A capacitação dos técnicos das equipes que atuarão nos
referidos serviços de saúde a serem implementados dentro das unidades
prisionais será realizada em parceria com entidades formadoras e/ou pólos de
capacitação que desenvolverão propostas e executarão cursos de educação
permanente, visando melhorar a qualidade da assistência, reduzindo danos e
promovendo a atenção integral à saúde da população confinada nas unidades
prisionais do País.
(237) Além disso, promover-se-á o levantamento de dados
epidemiológicos e sociais acerca das condições de saúde da população
29

penitenciária, tendo em conta a inexistência de estudos de abrangência nacional


que revelem o perfil epidemiológico desta população.

(238) Promoção da alimentação saudável e combate à desnutrição.


(239) A prevenção do sobrepeso e da obesidade – bem como de
outros agravos associados à alimentação e nutrição, principalmente as doenças
crônicas não transmissíveis – e da desnutrição constituirão foco prioritário das
medidas a serem adotadas, tendo como uma das estratégias essenciais o
incentivo à adoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis. Nesse
contexto, será enfatizado igualmente a prevenção e o controle das carências
nutricionais por de micronutrientes – como ferro e vitamina A – e dos distúrbios
por eficiência de iodo (DDI), notadamente junto aos grupos de maior risco.
(240) Uma outra medida consistirá no monitoramento da situação
alimentar e nutricional, com o fortalecimento e a consolidação da Vigilância
Alimentar e Nutricional, integrante do Sistema de Informação da Atenção Básica
(Siab). Esse monitoramento deverá ser capaz de indicar, de forma oportuna, as
intervenções que se fizerem necessárias. O setor saúde manterá também a sua
participação ativa nas medidas voltadas ao combate à fome no País, apoiando
inclusive a implementação do Bolsa Família – sob a coordenação do Ministério do
Desenvolvimento Social e Combate à Fome – e promovendo o envolvimento
contínuo do SUS. Nesse particular, cabe destacar o acompanhamento do
cumprimento da agenda de compromissos do setor saúde – uma das
condicionalidades do Bolsa Família –, representados pelo pré-natal, vigilância
alimentar e nutricional, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a
vacinação em dia, em crianças e gestantes.

(241) Ampliação da atenção em saúde mental.


(242) O foco das medidas nesse âmbito será a consolidação do
modelo de base comunitária, visando a inclusão social e o atendimento de
qualidade aos portadores de transtornos mentais, entre os quais dependentes do
uso do álcool e outras drogas. Uma das estratégias prioritárias para tanto será a
qualificação, a ampliação e o fortalecimento da rede extra-hospitalar, de que são
exemplos os Centros de Apoio Psicossocial (Caps); os Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRT); e as Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG).
(243) Uma outra linha de atuação da atenção em saúde mental
consistirá no incremento das ações dirigidas à reabilitação psicossocial dos
portadores de transtornos mentais, egressos de longas internações psiquiátricas,
por intermédio do programa “De volta para casa”, nesta compreendida a
concessão de auxílio financeiro as suas famílias, para a reinserção social do
egresso.
(244) A consolidação e o aperfeiçoamento das ações envolverão o
desenvolvimento de um programa permanente de formação de recursos humanos
para a reforma psiquiátrica; a promoção dos direitos de usuários e familiares,
incentivando-se a participação efetiva no cuidado; a garantia de tratamento digno
e de qualidade ao portador de transtorno mental infrator, buscando superar o
modelo de assistência centrado no Manicômio Judiciário; e a avaliação contínua
30

de todos os hospitais psiquiátricos por intermédio do Programa Nacional de


Avaliação dos Serviços Hospitalares (Pnash/Psiquiatria).
(245) As iniciativas voltadas à atenção dessa população visarão
sobretudo combater as desigualdades no âmbito da saúde, cuja base para tanto
deverá ser a disponibilidade de informações que permitam uma análise adequada
da situação. Nesse sentido, o monitoramento do impacto das ações decorrentes
deste Plano Nacional sobre a saúde da população negra incluirá a variável cor
entre os dados a serem coletados.

(246) Ampliação do acesso à atenção em saúde bucal.


(247) A ampliação do acesso à atenção à saúde bucal
compreenderá um conjunto amplo de medidas voltadas à prevenção da cárie e
outras doenças, bem como de reabilitação oral, as quais envolvem, por
conseguinte, os diferentes níveis de complexidade da atenção. Uma das
estratégias na ampliação do acesso será o incremento do número de equipes de
saúde bucal, as quais deverão estar apoiadas em centros de especialidades,
visando a expansão dos procedimentos odontológicos oferecidos pelo SUS.
(248) O fornecimento dos insumos necessários à atenção à saúde
bucal constituirá, igualmente, medida essencial, ao lado da implantação de
sistemas de fluoretação nas estações de tratamento de água. Em parceria com o
Ministério da Educação, deverá ser viabilizada também orientação e distribuição
de kits de higiene oral para alunos da rede pública do ensino básico.

(249) Prevenção de acidentes e violências.


(250) As medidas dirigidas à prevenção de acidentes e violências
terão como foco a promoção da adoção de comportamentos e de ambientes
seguros e saudáveis, e deverão ser empreendidas em estreita articulação com os
demais setores envolvidos com a questão, como os Ministérios dos Transportes,
da Justiça, da Educação, do Trabalho, do Desenvolvimento Social e do Combate
à Fome, dos Esportes e das Cidades e da Secretaria de Direitos Humanos, assim
como a mobilização de recursos e o estabelecimento de parcerias com
instituições acadêmicas e organizações não governamentais que lidam com o
tema.
(251) Às vítimas de acidentes e violências deverá ser provida uma
atenção integral e interdisciplinar. Iniciativas deverão ser adotadas em relação à
prevenção de riscos dos segmentos populacionais mais vulneráveis, numa
perspectiva geracional, de gênero e étnico/racial, tendo sempre o olhar para a
abordagem integral das pessoas vivendo situações de violência, quer como
autores, quer como vítimas. Ao lado disso, articulações e ações intersetoriais
deverão ser desenvolvidas para a qualificação da informação, de modo a
subsidiar o desenvolvimento de políticas e planos, assim como definir indicadores
para o seu monitoramento e avaliação.
(252) Serão implantados e implementados Núcleos de Prevenção da
Violência e Promoção da Saúde, em parceria com Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, instituições acadêmicas, organizações não governamentais.
Esses Núcleos comporão a Rede Nacional de Prevenção da Violência e
Promoção da Saúde que viabilizará as ações de gestão no desenvolvimento do
31

plano de prevenção, em consonância com a Política Nacional de Redução da


Morbimortalidade por Acidentes e Violências.
(253) Integrarão as estratégias fundamentais a educação
permanente de recursos humanos – com prioridade para os profissionais dos
núcleos gestores e da atenção básica – e a implementação de ações matriciais de
apoio à atenção básica, com o objetivo de qualificar o cuidado prestado às
pessoas vivendo situações de violência e aos segmentos populacionais mais
vulneráveis.
(254) As tipologias da violência priorizadas serão os homicídios,
acidentes de trânsito, suicídios, violências intrafamiliares, institucionais e a
exploração sexual de crianças e adolescentes em todas as suas expressões. A
Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde deverá
incentivar e garantir a notificação dos casos previstos em lei e normatizados pelo
Ministério da Saúde.
(255) Esforços serão empreendidos para a construção de políticas
articuladoras dos vários setores nacionais e para a implementação de ações
intersetoriais que potencializem os recursos destinados à redução da violência e
acidentes, mediante a integração das informações, atividades e ambientes que
permitam o repasse de experiências.
(256) Os serviços de atendimento às urgências e emergências – pré-
hospitalar e hospitalar – serão preparados para a atenção a essas vítimas, com
especial atenção no que diz respeito ao encaminhamento de casos que requeiram
recuperação e reabilitação.
(257) Deverão ser promovidas condições para a adoção da
estratégia promocional da qualidade de vida e saúde, expressa globalmente por
intermédio do projeto de cidades, comunidades e ambientes protetores da vida,
visando à redução das causas externas e o desenvolvimento de uma perspectiva
ampliada para o enfrentamento do conjunto das situações de urgência
traumáticas e não traumáticas, incluindo as urgências clínicas e psiquiátricas.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(258) Implementar, em 50% dos municípios, serviços de diagnóstico e 2004-2007
tratamento das doenças falciformes.
(259) Capacitar, em 50% dos municípios, os profissionais de saúde no 2004-2007
atendimento adequado da população negra.
(260) Realizar a cobertura vacinal em 100% dos Distritos Sanitários 2004-2007
Especiais Indígenas.
(261) Reduzir em 85% a desnutrição da população indígena menor de 5 2004
anos de idade.
(262) Reduzir em 5% a incidência de tuberculose pulmonar na população 2004
indígena com baciloscopia positiva.
(263) Garantir que 60% das crianças e gestantes integrantes das famílias 2004-2007
beneficiárias do Bolsa Família sejam acompanhadas na agenda de
compromissos do setor saúde (vigilância alimentar e nutricional,
crescimento e desenvolvimento, vacinação e pré-natal).
(264) Reduzir a mortalidade infantil de 27 para 22 por mil nascidos vivos. 2004-2007
32

(265) Reduzir a mortalidade neonatal de 17,4 para 14,8 por mil nascidos 2004-2007
vivos.
(266) Implantar o cartão do adolescente, destinado ao acompanhamento 2004 - 2007
do crescimento e desenvolvimento juvenil, em pelo menos 20% dos
municípios com a estratégia do saúde da família.
(267) Implantar e implementar a atenção à saúde dos adolescentes em 2004 - 2007
conflito com a lei, em regime de internação e internação provisória, em
100% das unidades – masculina e feminina – do País.
(268) Reduzir em 15% a gravidez na adolescência, na faixa etária de 10 2004 - 2007
a 19 anos de idade.
(269) Atender 100% das equipes de saúde da família com distribuição de 2004-2007
métodos contraceptivos e insumos de prevenção de DST e Aids.
(270) Reduzir em 15% os índices de mortalidade materna e neonatal. 2006
(271) Implantar em 100% das capitais e 20% das equipes de Pacs/PSF a 2004-2006
atenção qualificada às mulheres com queixas ginecológicas.
(272) Ampliar as ações de planejamento familiar, garantindo a oferta de 2004-2007
métodos anticoncepcionais reversíveis de forma a atender
progressivamente a 100% da necessidade da população de mulheres em
idade reprodutiva.
(273) Implantar/implementar 5 centros de referência para atendimento à 2004-2007
fertilização de casais soro-diferentes para o HIV.
(274) Aumentar em 50% o número de serviços de saúde do SUS para a 2004-2007
realização de laqueadura tubária e vasectomia em todos os estados.
(275) Implementar 27 centros de referência para assistência à 2004-2007
infertilidade (1 por estado e o Distrito Federal).
(276) Ampliar a adesão ao Programa de Humanização do Pré-natal e 2004-2007
Nascimento para 100% dos municípios brasileiros.
(277) Reduzir em 15% a taxa nacional de cesariana no SUS. 2004-2007
(278) Aumentar em 30% os serviços de atenção às mulheres em 2004-2007
situação de violência nos municípios pólos de microrregiões.
(279) Aumentar em 15% a cobertura de Papanicolau na população de 2004-2007
risco (35 a 49 anos de idade).
(280) Aumentar em 25% a realização de cirurgias para reconstrução 2004-2007
mamária.
(281) Implantar em 100% das capitais e incorporar a atenção à saúde da 2004-2007
mulher no climatério nas ações desenvolvidas pelas equipes da
estratégia de saúde da família.
(282) Implantar a atenção à saúde da mulher indígena em 50% dos 2004 - 2007
pólos-base dos Dsei.
(283) Alcançar 100% de cobertura com a vacina dupla adulto em 2004 - 2007
mulheres em idade fértil de 15 a 49 anos de idade, nas regiões Norte,
Nordeste, Norte de MG e no Estado de Goiás, correspondendo a 2.288
municípios, com vistas à proteção da mãe e concepto contra o tétano
acidental e neo-natal.
(284) Vacinar, anualmente, cerca de 70% da população idosa contra a 2004-2007
gripe.
(285) Reduzir em 5% a taxa de incidência de doenças relacionadas ao 2004-2007
trabalho.
(286) Implementar o diagnóstico e o registro de doenças e acidentes do 2004-2006
33

trabalho para a economia informal e aumentar em 30% para a economia


formal.
(287) Qualificar 27 estados e o DF ao Plano Nacional de Saúde no 2004-2007
Sistema Penitenciário.
(288) Cadastrar estabelecimentos prisionais dos 27 estados no Cadastro 2004-2007
Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
(289) Desenvolver pesquisa de abrangência nacional para diagnosticar 2004-2005
as condições de saúde da população penitenciária.
(290) Cadastrar, no cartão SUS, 100% das pessoas que se encontram 2004-2007
em regime prisional.
(291) Realizar campanha anual de prevenção do sobrepeso e obesidade 2004-2007
e de incentivo à adoção de práticas alimentares e estilos de vida
saudáveis.
(292) Monitorar a situação alimentar e nutricional em cerca de 60% dos 2004-2007
municípios.
(293) Atender com micronutrientes, anualmente, 70% da população em 2004-2007
situação de risco.
(294) Expandir a rede de serviços extra-hospitalares para transtornos de 2004
saúde mental e decorrentes do uso de álcool e drogas em 420 novos
destes serviços, com vistas ao atendimento de cerca de 250 mil pessoas.
(295) Conceder auxílio reabilitação psicossocial a 14.000 egressos de 2004
longas internações psiquiátricas no SUS (“De volta para casa”).
34

II.3. Em relação à gestão em saúde

Objetivo setorial 16
(296) Aperfeiçoar e consolidar a descentralização do SUS,
fortalecendo a gestão descentralizada, de modo a efetivar o comando único do
Sistema em cada esfera de governo e aprimorar os processos de negociação e
pactuação, contribuindo para o atendimento segundo as necessidades e
demandas regionais e locais.

Diretrizes
(297) Qualificação e humanização na gestão do SUS.
(298) A qualificação e a humanização na gestão deverão ser
implementadas de forma conjunta àquelas preconizadas para o âmbito da
atenção à saúde. Similarmente, serão identificadas, negociadas e pactuadas
práticas destinadas a qualificar e humanizar a gestão do SUS. Uma estratégia a
ser privilegiada será a capacitação contínua de gestores nessas práticas.
(299) Um mecanismo também relevante consistirá na organização
de instâncias que possibilitem a ausculta sistemática de profissionais de saúde,
que poderão formular as suas críticas e sugestões para qualificar e humanizar a
gestão no âmbito do respectivo Sistema. Para tanto, será importante a divulgação
sistemática de medidas e decisões tomadas pelo gestor respectivo. As
experiências bem sucedidas de qualificação e humanização deverão igualmente
ser objeto de divulgação, sobretudo entre gestores.
(300) A qualificação e a humanização na gestão do SUS requerem
necessariamente o provimento das condições necessárias, que irão conferir de
fato qualidade, capacidade resolutiva e atuação oportuna na prestação dos
serviços e no desenvolvimento das ações de saúde. Para tanto, um dos
mecanismos relevantes será a operacionalização do Cartão Nacional de Saúde,
cujas medidas para tal deverão ser incrementadas e fortalecidas.
(301) Ao lado disso, está a implementação da política nacional de
investimento em saúde, que abarcará, entre outras iniciativas, a ampliação, a
adequação e ou modernização da rede física, o suprimento de recursos
tecnológicos e o desenvolvimento institucional dos serviços. Tais medidas serão
consideradas estratégicas no esforço de redução das desigualdades regionais e
de promoção da eqüidade na atenção á saúde.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(302) Definir e implementar práticas de qualificação e humanização da 2004-2007
gestão do SUS nas 27 UF e em 500 municípios.
(303) Emitir e operacionalizar 120 milhões de unidades do Cartão 2004-2007
Nacional de Saúde.
35

(304) Aperfeiçoamento da gestão descentralizada e regionalização do SUS.


(305) Para a promoção da qualificação da gestão descentralizada,
serão adotadas, em especial, medidas de apoio às esferas estadual e municipal,
entre as quais destacam-se como prioritárias: (i) a redefinição de diretrizes de
regionalização e a criação de instâncias de planejamento e co-gestão das ações
regionalizadas do Sistema; (ii) a formulação e implementação de processo de
fortalecimento da gestão descentralizada do SUS; (iii) a implementação de uma
rede de cooperação técnica para a gestão descentralizada; e (iv) criação e
implementação de formas de repasse de recursos Fundo-a-Fundo de estados
para municípios.
(306) Tais iniciativas constituirão condições essenciais para a
efetivação da regionalização e hierarquização das ações e serviços de saúde no
País como estratégia de racionalização do SUS e promoção da eqüidade no
acesso. Também será promovida negociação e pactuação entre os gestores do
SUS e a articulação com a Casa Civil da Presidência da República e os
Ministérios da Integração Regional e do Planejamento, Orçamento e Gestão.
(307) Uma iniciativa relevante no âmbito interno do SUS será a
identificação e implementação de mecanismos e processos que viabilizem o
aprimoramento das instâncias de negociação e pactuação do Sistema, cujas
marcas relevantes estarão representadas pela democratização, cooperação e
solidariedade entre os parceiros. Além disso, deverão ser também identificadas e
implementadas estratégias que favoreçam a regionalização de ações e serviços,
de que são exemplos os consórcios, entre outras.

(308) Regulamentação da Emenda Constitucional 29.


(309) A medida terá como foco o parágrafo 3º do Art. 198 da
Constituição Federal e compreenderá a definição de montantes de recursos a
serem destinados para ações e serviços públicos de saúde, por parte da União,
estados e municípios, bem como de critérios de rateio e fiscalização e controle
destes recursos. Para tanto, deverá ser promovida efetiva articulação com o
Congresso Nacional, o Conselho Nacional de Saúde, os Ministérios da Fazenda e
do Planejamento, Orçamento e Gestão, os Conselhos Nacionais de Secretários
Estaduais e Municipais, Governadores e associações de prefeitos.
(310) A aprovação dessa regulamentação pelo Congresso Nacional
trará importantes benefícios, entre os quais destacam-se a perspectiva de
estabilidade de recursos das três esferas de governo para aplicação em ações e
serviços públicos de saúde, com conseqüente aumento da oferta e da capacidade
resolutiva da atenção à saúde no País.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(311) Assegurar a estabilidade de recursos das três esferas de gestão do 2004- 2007
SUS mediante a regulamentação da E.C 29 e acompanhamento pelo
Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (Siops),
mediante a implantação de quatro sistemas anuais.
(312) Implantar e operacionalizar 26 núcleos estaduais do Siops. 2004-2007
(313) Aumentar em 10% a coleta de informações sobre receita total e 2004-2007
gastos em saúde nos municípios brasileiros.
36

(314) Regionalizar e hierarquizar as ações e serviços de saúde do SUS. 2004-2007


(315) Criar 120 instâncias de planejamento e co-gestão das ações e 2004-2007
serviços regionalizados do SUS.
(316) Desenvolver projeto de fortalecimento da gestão em todos os 2004-2007
estados e em 400 municípios.
(317) Implantar a rede de cooperação técnica nas 27 unidades 2004-2007
federadas.
37

Objetivo setorial 13
(318) Fortalecer a gestão democrática do SUS, reforçando as
instâncias formais, ampliando a participação e a capacitação dos diversos
segmentos da sociedade para o exercício do controle social e implantando
mecanismos de defesa dos direitos da população no Sistema.

Objetivo setorial 23
(319) Estimular a cultura de paz e não violência, visando contribuir
para a sua disseminação no Brasil e no mundo, considerando a sua importância
para a promoção e a proteção da saúde.

Diretrizes
(320) Aprimoramento das instâncias e processos de participação social no
SUS.
(321) O cumprimento dessa diretriz estará baseada principalmente
na experiência do SUS nesses 15 anos de sua criação, a qual implicará ampla
avaliação dos avanços alcançados e dos obstáculos defrontados até então. A
partir dessa avaliação, e tendo em conta as proposições oriundas da 12ª
Conferência Nacional de Saúde, deverão ser definidos e implementados
mecanismos e estratégias que possibilitem o aprimoramento preconizado, tanto
em relação aos Conselhos de Saúde, quanto à realização das Conferências de
Saúde.
(322) Ao lado disso, será incrementada a capacitação contínua de
conselheiros de saúde, acompanhada de monitoramento com vistas ao seu
aperfeiçoamento e o atendimento de novas necessidades que porventura venha a
surgir nesse processo de aprimoramento. Será também promovida a criação de
uma rede de cooperação e intercâmbio de informações entre Conselhos de
Saúde, além da divulgação de iniciativas inovadoras e bem sucedidas destes
Conselhos.
(323) A orientação e o acompanhamento no tocante à composição
dos Conselhos de Saúde, de modo a promover e fortalecer a representatividade
definida pela Lei Orgânica da Saúde serão igualmente medidas relevantes. Nesse
contexto ainda, deverão ser estudadas a oportunidade e a viabilidade de novos
canais de participação social.

(324) Estabelecimento e implementação de código de defesa dos usuários


do SUS.
(325) Esse código configurará instrumento privilegiado tanto para a
melhoria contínua das ações e serviços de saúde, quanto para a participação
social. Para tanto, deverão ser implementadas as medidas necessárias ao seu
estabelecimento, mediante uma articulação intensa com o Congresso Nacional,
assim como com os gestores e instâncias formais de participação social no SUS.
(326) Paralelamente ao estabelecimento do código, serão tomadas
as providências para a sua implementação plena, bem como para o atendimento
e resolução das demandas dela advinda. Nesse aspecto, será buscada a
38

cooperação e integração com os órgãos envolvidos com a questão, entre os quais


o Ministério Público.

(327) Consolidação do processo de reforma sanitária no País.


(328) O resgate do conhecimento acumulado ao longo do processo
da reforma sanitária no Brasil e a avaliação dos avanços e retrocessos
configurarão iniciativas estratégicas para a consolidação desse processo.
(329) Nessa direção, deverão ser promovidos estudos que
contribuam para a identificação dos problemas e dificuldades na implementação
do SUS e possíveis soluções. Ao lado disso, uma iniciativa significativa diz
respeito à implementação de processo que favoreça a apropriação, por parte da
população, dos princípios, diretrizes e avanços do SUS, inclusive como forma
tanto para a consolidação da reforma sanitária, quanto de seu aperfeiçoamento.
Nesse particular, deverão ser promovidos periodicamente eventos que contribuam
para a referida consolidação da reforma sanitária. Por outro lado, igual ênfase
será dada à formação dos profissionais de saúde no tocante à apropriação
desses conhecimentos, iniciativa esta a ser desenvolvida em parceria com o
Ministério da Educação.

(330) Implementação de práticas de gestão participativa


(331) A consolidação do SUS como política de efetiva
universalização dos direitos de cidadania exigirá, no estágio atual, o
aperfeiçoamento dos processos de mobilização social e a busca de novos canais
de escuta da população. Outras formas de participação deverão ser
desenvolvidas nos campos da co-gestão, da gestão colegiada, de ouvidorias,
entre outras.
(332) Nessa perspectiva, promover-se-á a implantação de conselhos
de gestão nos estabelecimentos de saúde e desenvolvidos processos que
permitam estimular a incorporação das práticas de gestão participativa nas
políticas, programas, projetos, serviços, unidades, sistemas, órgãos e entidades
do Ministério da Saúde, do SUS como um todo e da sociedade civil.
(333) A intersetorialidade será adotada como prática de gestão, ao
permitir o estabelecimento de espaços compartilhados para o desenvolvimento
das ações e serviços de saúde.
(334) A disseminação de experiências bem sucedidas de gestão
participativa em saúde deverá ser consolidada em uma rede de intercâmbio e
cooperação entre instituições, como estratégia de fortalecimento dos métodos e
práticas assumidas. Da mesma forma, serão difundidos à população, por
intermédio dos diferentes meios de comunicação, conteúdos informativos sobre o
SUS e seus mecanismos de gestão.
(335) Serão estimulados também novos mecanismos que viabilizem
ampliar o acesso da população na condução e avaliação do SUS. Nesse aspecto,
deverá ser estabelecida a Política Nacional de Ouvidoria em Saúde e criadas
estruturas descentralizadas de ouvidoria em saúde.
39

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(336) Estabelecer, em parceria com o Congresso Nacional, e 2004-2007
implementar o Código de Defesa dos Usuários.
(337) Implantar Ouvidoria Nacional de Saúde e atender cerca de 1,5 2004-2007
milhões/ano de usuários.
(338) Estabelecer a Política Nacional de Ouvidoria em Saúde e implantar 2004-2007
ouvidorias nos 26 Estados e Distrito Federal e em 25% municípios de
grande porte.
(339) Realizar cursos de informação sobre o SUS para programadores 2004-2007
de 2.000 emissoras de rádio comunitárias.
(340) Realizar a 13ª Conferência Nacional de Saúde. 2004-2007
(341) Criar o cadastro dos Conselhos de Saúde dos municípios e 2004-2007
estados.
(342) Implantar conselhos gestores nas unidades próprias do Ministério 2004-2007
da Saúde.
40

Objetivo setorial 14
(343) Garantir a participação dos trabalhadores de saúde do SUS na
gestão dos serviços, assegurando a sua valorização profissional, fortalecendo a
democracia nas relações de trabalho e promovendo a regulação das profissões,
para a efetivação da atuação solidária, humanizada e de qualidade, e
implementando uma política nacional para os trabalhadores do SUS, segundo os
princípios e diretrizes aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde.

Objetivo setorial 15
(344) Implementar uma política de educação permanente para o
SUS, em conjunto com o Ministério da Educação, os demais entes federados e as
instituições formadoras, enfocando a mudança na formação superior e técnica
das profissões da saúde e sua educação contínua, de acordo com as
necessidades de saúde e do SUS; os serviços de saúde como locais de ensino-
aprendizagem; a inserção da temática da saúde na escola; o trabalho na equipe
de saúde; e a realização de educação constante para a gestão das políticas
sociais.

Diretrizes
(345) Fortalecimento da gestão do trabalho no SUS.
(346) As medidas a serem adotadas deverão assegurar a
valorização profissional, fortalecer a democracia nas relações de trabalho e
promover a regulação das profissões visando a efetivação da atuação solidária,
humanizada e de qualidade. Tais medidas conformarão a política nacional para os
trabalhadores do SUS, na conformidade dos princípios e diretrizes aprovadas pelo
Conselho Nacional de Saúde.
(347) No conjunto das medidas a serem empreendidas, estarão a
harmonização das carreiras do SUS no âmbito das esferas de governo, o
funcionamento da mesa nacional de negociação e o incentivo à
operacionalização desta instância na esfera estadual e nas esferas municipais de
gestão do Sistema. Ao lado disso, serão ampliados e fortalecidos os observatórios
de recursos humanos em saúde, em articulação com as entidades envolvidas
com a questão, em especial as instituições de ensino superior.

(348) Implementação da educação permanente e da qualificação profissional


no SUS.
(349) A implementação dessa diretriz deverá envolver o Ministério
da Educação, as esferas de gestão do SUS e as instituições formadoras, tendo
em conta que as iniciativas enfocarão, entre outras, a mudança na formação
superior e técnica das profissões de saúde e a sua educação contínua, de acordo
com as necessidades de saúde da população e as demandas do SUS; os
serviços de saúde como locais de ensino-aprendizagem; a inserção da temática
da saúde na escola; o trabalho na equipe de saúde; e a realização de educação
constante para a gestão das políticas sociais.
(350) Para tanto, integrarão o elenco das ações a serem
desenvolvidas, entre outras: a capacitação de profissionais a distância; a oferta de
41

estágio aos estudantes das áreas de saúde na rede do SUS; a formação de


recursos humanos em educação profissional e de pós-graduação (lato e stricto
sensu); a qualificação para a gestão e administração de programa; a promoção
dos princípios da educação popular em saúde; e as residências de profissionais
de saúde.

(351) Instituição e operacionalização do serviço civil profissional em saúde.


(352) Essa iniciativa será destinada às carreiras de saúde, nas
modalidades de graduação e especialização em serviço, constituindo estágio
curricular a ser realizado em localidades com baixa densidade tecnológica e
precária oferta de ações e serviços de saúde. O serviço civil também deverá
ofertar primeiro emprego em saúde para profissionais técnicos em locais de difícil
acesso. Os profissionais participantes deverão ser qualificados para a
operacionalização e funcionamento do SUS nessas localidades.
(353) A medida envolverá articulação efetiva com o Ministério da
Educação, em especial no tocante às alterações que se fazem necessárias nas
normas relativas à residência médica. Ao lado disso, deverão ser identificados e
adotados mecanismos para a superação das dificuldades na implementação de
proposta dessa natureza, tais como a interiorização e fixação de profissionais em
regiões remotas e de difícil acesso, bem como o elevado custo financeiro.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(354) Promover a desprecarização do trabalho do agente comunitário de 2004-2007
saúde.
(355) Elaborar e aprovar o projeto de serviço civil profissional em saúde e 2004-2007
fixar 1000 profissionais.
(356) Manter o funcionamento da mesa nacional de negociação do SUS. 2004-2007
(357) Criar 20 observatórios de recursos humanos em saúde/ano. 2004-2007
(358) Formar cerca de 3,9 mil pessoas em educação profissional e de 2004-2007
pós-graduação stricto e lato sensu
(359) Promover a residência em saúde para 1,3 mil profissionais/ ano. 2004-2007
(360) Capacitar 17 mil profissionais/ano em formulação de políticas em 2004-2007
áreas técnicas específicas dos estados e municípios.
(361) Estruturar 110 Pólos de Educação Permanente em Saúde/ano. 2004-2007
(362) Promover mudança em 200 cursos/ano de graduação e pós- 2004-2007
graduação na área da saúde.
(363) Formar cerca de 35 mil pessoas/ano em educação profissional e de 2004-2007
pós-graduação (stricto e lato sensu).
(364) Capacitar 300 mil profissionais/ano de nível técnico do SUS. 2004-2007
(365) Realizar a capacitação de 12 milhões de pessoas/ano na promoção 2004-2007
dos princípios da educação popular em saúde.
42

Objetivo setorial 17
(366) Estabelecer a política nacional de informação em saúde
voltada à construção de uma rede de informações qualificadas, capaz de
subsidiar e fortalecer os processos de gestão, de comunicação social, de
produção e difusão do conhecimento, da organização da atenção à saúde e de
controle social, e de promover a elevação da consciência sanitária da população.

Objetivo setorial 20
(367) Formular e implementar política de comunicação social,
buscando ampla divulgação do SUS quanto aos seus princípios, diretrizes e
avanços.

Diretrizes
(368) Construção de rede de informações para a gestão do SUS e a atenção
integral à saúde.
(369) A disponibilidade, de forma oportuna e com qualidade, de
informações relativas à gestão e à atenção à saúde constituirá condição
estratégia fundamental para o alcance dos objetivos preconizados. Nesse sentido,
a construção e o aperfeiçoamento contínuo da rede de informações serão
prioridades, a qual deverá estender-se a todo o SUS. Tal empreitada envolverá o
provimento dos meios tecnológicos necessários, assim como a capacitação dos
profissionais da área, nas três esferas de gestão do Sistema.
(370) Os processos compreendidos na implementação dessa rede –
desde a coleta e registro, até o tratamento e disseminação aos públicos que
dependem das informações – deverão ser revistos e adequados às necessidades.
A integração entre os geradores de dados e informações e os seus aplicadores ou
utilizadores constituirá elemento chave, para o que serão criados canais e
mecanismos formais que concretizem tal integração.
(371) Considerando a multidisciplinaridade das questões de saúde,
especial atenção será conferida ao aprimoramento da Rede Interagencial de
Informações em Saúde – Ripsa --, implementada em parceria com a Organização
Pan-Americana da Saúde, e com a participação de diversas instituições do País
relacionadas direta ou indiretamente com os determinantes e condicionantes de
saúde. O processo de articulação e integração envolvido com a Ripsa será
fortalecido e aperfeiçoado, procedendo-se a ampla divulgação dos produtos por
ela gerados ou demandados pelo SUS.

(372) Difusão do conhecimento em saúde.


(373) Nesse contexto, serão enfatizados os serviços do SUS que
armazenam, documentam e tornam disponíveis o conhecimento existente em
saúde, os quais deverão estar capacitados para atender oportunamente as
demandas, bem como para captar e disseminar aos gestores, gerentes e
profissionais de saúde. A disponibilidade de recursos tecnológicos adequados
43

constituirá condição fundamental à atuação dos profissionais. Para tanto, o SUS


manterá canal permanente de articulação e apoio mútuo com centros de
documentação e bibliotecas nacionais e internacionais.
(374) O resgate e a conservação adequada dos documentos
configurarão igualmente medida importante, assim como a edição e a distribuição
do conhecimento gerado no âmbito SUS, contando, para isso, com um conselho
editorial funcionando de forma regular.

(375) Construção da consciência sanitária da população.


(376) A construção da consciência sanitária da população
configurará medida essencial, visto que a capacidade resolutiva dos problemas e
de melhoria da saúde dependem da mobilização e do engajamento das pessoas,
quer individual, quer coletivamente. São exemplos as ações de vacinação, as
consultas pré-natal e outras. A isso se soma também o bom funcionamento do
SUS, cuja participação e controle social são fundamentais.
(377) Tal iniciativa requererá processos de educação contínua --
como aqueles destinados a mudanças de hábitos e estilos de vida – e de
comunicação social, os quais deverão ser desenvolvidos observando-se a
diversidade cultural, regional e social prevalente no País. Para tanto, serão
definidas e implementadas estratégias, canais e mecanismos adequados,
segundo as necessidades e demandas identificadas.
(378) Uma estratégia a ser enfocada é a inserção, em articulação
com os sistemas de ensino, de conteúdos de saúde. Ao lado disso, os
profissionais de saúde deverão ser capacitados para transmitir e educar, em
questões de saúde, a comunidade com a qual atuam.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(379) Promover a manutenção de 10 sistemas de informação de saúde 2004-2007
de base nacional.
(380) Realizar cerca de 10 campanhas anuais voltadas à promoção da 2004-2007
consciência sanitária da população.
(381) Promover a manutenção de 12 serviços/ano de processamento de 2004-2007
dados do SUS.
44

Objetivo setorial 18
(382) Fortalecer a capacidade de gestão pública no âmbito da
saúde, de forma a potencializar e otimizar a aplicação de recursos empregados
na prestação de serviços e na aquisição de materiais e insumos, utilizados nos
processos desenvolvidos no SUS, visando a qualidade da atenção à população.

Objetivo setorial 22
(383) Fortalecer a atuação internacional do Ministério da Saúde,
contribuindo com a estratégia de inserção, autonomia, solidariedade e soberania
do Brasil e estimulando a integração regional em saúde.

Diretrizes
(384) Monitoramento, avaliação e controle das ações de saúde e dos
recursos financeiros despendidos pelo SUS.
(385) A implementação dessa diretriz envolve a construção de
processos e de instrumentos específicos que assegurem a continuidade das
ações nesse âmbito, de modo a contribuir para a efetividade das ações de saúde
e a potencialização dos recursos disponíveis. Além disso, será necessário o
estabelecimento da responsabilização dos estados e municípios, no âmbito do
SUS, no que se refere a processos delegados, controle e avaliação, auditoria e de
polícia administrativa, bem como a revisão da legislação existente.
(386) Nesse sentido, poderão ser criados novos marcos regulatórios
e de legislação, inclusive com a definição de “gradação de penalidades” para atos
e procedimentos em desacordo com os pactos estabelecidos, adotando-se, por
exemplo, o Termo de Ajuste de Conduta como instrumento de “correção de
situações críticas”.
(387) Essa construção de processos e instrumentos exigirá intensa
articulação e pactuação entre as esferas de gestão do SUS e Conselhos de
Saúde, assim como com órgãos de controle do executivo e de outros poderes
(Secretaria Federal de Controle, Ministério Público, Tribunal de Contas da União).
(388) Por se tratar de processo estruturante, especificamente em
relação às ações de saúde, deverá ser procedida a sua reordenação, visando
uma melhor direcionalidade e racionalização na utilização dos recursos
financeiros, de modo a gerar impacto na qualidade e quantidade destas ações
prestadas à população. Uma das estratégias nesse particular será o
estabelecimento de metodologia de avaliação para as áreas técnicas e de
instrumento de avaliação do componente administrativo e financeiro, a serem
testados em algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para fins de
eventuais ajustes e posterior implantação universal.

(389) Fortalecimento da atuação internacional do SUS.


(390) As iniciativas voltadas ao fortalecimento da atuação
internacional deverão contribuir para a inserção, autonomia, solidariedade e
soberania do Brasil, assim como estimular a integração regional em saúde, em
especial no âmbito do Mercosul, visando a promoção e a proteção da saúde das
45

respectivas populações. A disseminação de informações acerca do SUS


constituirá uma estratégia destinada a contribuir para a melhoria da saúde em
termos mundiais e para identificar propostas inovadoras que favoreçam o
aperfeiçoamento da ação nacional, em especial no contexto da qualificação dos
profissionais do Sistema.
(391) Ao lado disso, será promovido o fortalecimento da integração e
da articulação com os organismos internacionais de saúde, bem como a
participação efetiva nos diferentes eventos de intercâmbio de informações e de
avaliação e definição de compromissos mútuos em favor da saúde mundial.
Nesse particular, o Brasil envidará todos os esforços no cumprimento dos acordos
e compromissos internacionais de que é signatário, bem como na ajuda aos
países na superação de problemas sanitários e no enfrentamento de
calamidades.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(392) Estabelecer novos processos de regulação e controle sobre 80% 2004
dos recursos transferidos a estados e municípios.
(393) Estabelecer processos e instrumentos para o monitoramento e 2004-2007
avaliação das ações e implantá-los todas as Unidades Federadas.
(394) Manter registro nacional de preços de medicamentos e de banco 2004-2007
de preços em saúde.
(395) Promover a economia de recursos financeiros em cerca de 2% ao 2004-2007
ano com a racionalização dos gastos.
46

II.4. Em relação ao setor saúde

Objetivo setorial 8
(396) Fomentar ações de saneamento ambiental voltadas à
prevenção e ao controle de doenças.

Diretrizes
(397) Ampliação da cobertura dos serviços de saneamento ambiental.
(398) Nesse âmbito, deverão ser promovidas, a ampliação e a
melhoria dos serviços de saneamento ambiental para as populações urbanas e
rurais, nestas incluídas aquelas mais vulneráveis com destaque para as
populações remanescentes de quilombos, assentados e de reservas extrativistas.
visando a redução dos óbitos de menores de um ano de idade, relacionados à
falta ou inadequação destes serviços, bem como da ocorrência e internações
decorrentes de doenças diarréicas. As medidas serão implementadas em
articulação com o Ministério das Cidades e com a Secretaria Especial de
Promoção de Políticas da Igualdade Racial, no caso dos quilombolas.
(399) As ações prioritárias de saneamento ambiental serão aquelas
voltadas ao abastecimento de água para consumo humano e à implantação de
melhorias sanitárias domiciliares, tanto em zonas rurais, quanto nas periferias dos
grandes centros urbanos. Também deverão ser promovidos o desenvolvimento
institucional de operadores públicos de saneamento ambiental em municípios com
população superior a 30 mil habitantes e a capacitação de gestores e técnicos em
educação em saúde voltada para ações de saneamento.
(400) No tocante ao esgotamento sanitário, as medidas terão como
foco a implantação de sistemas envolvendo a coleta, tratamento e destino
adequado dos dejetos em municípios com população urbana e rural superior a 30
mil habitantes, municípios com transmissão autóctone de esquistossomose,
cólera ou tracoma, municípios com mortalidade proporcional por diarréia em
menores de um ano de idade acima da média nacional e municípios com menor
índice de desenvolvimento humano (IDH).
(401) Ao lado disso, uma iniciativa importante nesse âmbito
consistirá na expansão e melhoria dos serviços de drenagem e manejo ambiental
em áreas endêmicas de malária, visando contribuir para o seu o controle.

(402) Destinação adequada dos resíduos sólidos urbanos.


(403) Uma das iniciativas importantes nesse contexto será o
incentivo à redução, reutilização e reciclagem de resíduos sólidos urbanos, ao
lado da ampliação da cobertura, da eficiência e eficácia dos serviços de limpeza
pública, de coleta, de tratamento e de disposição final. A articulação intersetorial
será estratégica nesse âmbito, ao lado da adoção de medidas educativas da
população. Ao lado disso, deverá ser promovida a inserção social de catadores,
mediante a implementação de ações destinadas a eliminar os lixões e o trabalho
infantil.
47

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(404) Beneficiar com melhorias habitacionais para o controle da 2004-2007
doença de Chagas cerca de 6,3 mil famílias/ano de população
rural dispersa, residente em assentamentos da reforma agrária e
em localidade de até 2.500 habitantes, assim como minorias
étnico-raciais (como quilombolas, indígenas e outros povos da
floresta).
(405) Beneficiar cerca de 1,3 mil famílias com implantação, 2004-2007
ampliação ou melhoria de serviço de saneamento básico em
localidades com população inferior a 2,5 habitantes e áreas
rurais.
(406) Beneficiar cerca de 880 comunidades indígenas/ano com 2004-2007
ampliação de ações de saneamento básico.
(407) Beneficiar cerca de 45 mil famílias/ano com melhorias 2004-2007
sanitárias domiciliares para a prevenção e controle de agravos,
que vivem em área urbana de menor nível socioeconômico, em
áreas de habitação precária, em periferias de grandes centros e
em municípios de pequeno porte.
(408) Capacitar 1.100 gestores e técnicos/ano sobre educação 2004-2007
em saúde voltada para ações de saneamento.
(409) Beneficiar cerca de 860 mil famílias com a implantação, 2004-2007
ampliação ou melhoria de sistema público de abastecimento de
água para a prevenção e controle de agravos em municípios de
até 30 mil habitantes.
(410) Apoiar 5.760 sistemas de abastecimento no controle da 2004-2007
qualidade da água para consumo humano, que atendem a
populações urbanas de menor nível socioeconômico e a
residentes em áreas de habitação precária, em periferias de
grandes centros e em municípios de pequeno porte.
(411) Beneficiar cerca de 540 mil famílias com a implantação, 2004-2007
ampliação ou melhoria do sistema de coleta, tratamento e
destinação final de resíduos sólidos para prevenção e controle de
agravos em municípios com população acima de 250 mil
habitantes ou integrantes de regiões metropolitanas.
(412) Beneficiar cerca de 1,2 milhão de famílias com a 2004-2007
implantação, ampliação ou melhoria do sistema de coleta,
tratamento e destinação final de resíduos sólidos para prevenção
e controle de agravos em municípios de até 30 mil habitantes e
municípios com risco de dengue.
(413) Implementar cerca de 48 mil/ano obras de engenharia e 2004-2007
serviços para a melhoria do fluxo da água, voltadas à prevenção
e controle da malária.
(414) Apoiar técnica e financeiramente a implantação de 1.200 2004-2007
sistemas de fluoretação da água.
48

Objetivo setorial 10
(415) Formular e implementar a política nacional de ciência,
tecnologia e inovação em saúde, orientada por padrões éticos, buscando a
eqüidade e a regionalização, com valorização de tecnologias nacionais.

Diretrizes
(416) Construção da agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde1.
(417) A construção e a implementação dessa agenda deverão
constituir uma das prioridades da Política Nacional de Ciência, Tecnologia e
Inovação em Saúde. Essa agenda será um dos alvos estratégicos da
reformulação do papel do Ministério da Saúde no ordenamento do esforço
nacional de pesquisa em saúde, objetivando aumentar a capacidade de indução
de pesquisas voltadas para a melhoria das condições de saúde da população.
(418) Tal iniciativa configurará um processo técnico e político que
envolverá o conjunto dos atores sociais (gestores da política de saúde, agências
de fomento, pesquisadores, setor produtivo, sociedade civil organizada). Deverá
considerar as necessidades nacionais e regionais de saúde e ser capaz de
aumentar a indução seletiva para a produção de conhecimentos e bens materiais
e processuais nas áreas prioritárias para o desenvolvimento das políticas sociais.
A necessidade de estabelecer prioridades de pesquisa para atender a política
nacional de saúde não implicará uma visão reducionista quanto ao escopo, a
profundidade e ao tipo de pesquisa em saúde. Pelo contrário, haverá pesquisa
prioritária em toda a extensão da cadeia do conhecimento relacionada à saúde,
desde as abordagens mais básicas até a pesquisa operacional, capaz de avaliar
procedimentos, equipamentos, serviços, programas e políticas. Portanto, terá um
conteúdo abrangente e pluralista de abordagens teórico-conceituais e
metodológicas.
(419) A metodologia estará baseada nas experiências internacionais
e nacionais voltadas para esse fim. Como parte da construção da agenda, serão
definidas previamente um conjunto de 21 subagendas de pesquisa (doenças
transmissíveis e não transmissíveis, saúde mental, saúde da mulher, saúde da
criança, saúde do idoso, saúde dos povos indígenas, fatores de risco,
epidemiologia, demografia e saúde, sistemas e políticas de saúde, gestão do
trabalho e educação em saúde, saúde, ambiente, trabalho e biossegurança,
avaliação tecnológica e economia da saúde, alimentação e nutrição, comunicação
e informação em saúde , bioética e ética na pesquisa, pesquisa clínica, complexo
produtivo da saúde2, entre outras). Para cada subagenda, serão identificados
temas escolhidos por pesquisadores e gestores da área de saúde e de ciência e
tecnologia.
(420) Os temas de pesquisa serão submetidos à consulta pública,
com o objetivo de ouvir a voz, principalmente, dos usuários dos serviços e dos
1
Baseado na 12ª Conferência Nacional de Saúde, 2003, e no Documento Base da 2ª
Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia e Inovação em Saúde.
2
Essa subagenda deve incorporar os resultados produzidos no Projeto Inovação em
Saúde, organizado pela Fiocruz e Ministério da Saúde.
49

trabalhadores do setor saúde para o aprimoramento e a ampliação dessas


prioridades. Ainda nesse processo, será realizada a 2ª Conferência Nacional de
Ciência e Tecnologia e Inovação em Saúde. Dessa forma, as contribuições de
todos os segmentos sociais envolvidos no processo de consolidação do SUS
serão contempladas na construção da agenda.
(421) Essa agenda nacional orientará o fomento no âmbito do SUS e
deverá ser levada em consideração pelas agências de fomento científico e
tecnológico, constituindo-se em um dos critérios para aprovação de projetos,
tendo em vista a relevância dos mesmos para os problemas de saúde pública.

(422) Regulação da incorporação de tecnologias em saúde


(423) A política de C&T e Inovação em saúde promoverá também a
regulação da incorporação de tecnologias em saúde, tendo em conta o perfil
epidemiológico do País. Com relação ao custo/efetividade, definirá mecanismos
intersetoriais que avaliem a eficácia, segurança e eficiência no uso de novos
processos e produtos. Nesse contexto ainda, deverão ser consideradas as
possibilidades de manutenção e reposição de equipamentos, além da
regionalização da oferta de tecnologia, em especial a de maior complexidade.
(424) Seguindo as recomendações da 12ª Conferência Nacional de
Saúde, realizada em 2003, as seguintes estratégias para aprimoramento da
capacidade regulatória do Estado serão implementadas:
(425) ⇒ estruturação de uma política de avaliação de tecnologias
em saúde, envolvendo as três esferas de governo, para subsidiar a tomada de
decisão acerca da incorporação crítica e independente de produtos e processos;
(426) ⇒ promoção da identificação, em todos os âmbitos do sistema
de saúde, das necessidades de aquisição e incorporação de tecnologias e
equipamentos e elaborar um plano de incorporação de tecnologias e de
pesquisas regionais para avaliação do impacto social, ambiental e sobre a saúde
decorrente do uso das mesmas.

(427) Fomento ao desenvolvimento tecnológico.


(428) O desenvolvimento tecnológico em saúde constituirá,
igualmente, uma prioridade a ser estimulada e apoiada no âmbito das inovações
tecnológicas. Merecerão destaque aquelas relacionadas a fármacos,
medicamentos, imunobiológicos e fitoterápicos. Para tanto, deverão ser
promovidas a modernização e o incremento/ampliação das unidades públicas de
produção, assim como a capacitação tecnológica dos profissionais. Serão objeto
de atenção também o fomento à pesquisa e o desenvolvimento de insumos
estratégicos no complexo produtivo da saúde.
(429) O fomento ao complexo produtivo da saúde buscará a
realização de estratégias fundamentais: parcerias entre os laboratórios públicos
produtores de vacinas, com a definição de nichos de especialização entre eles;
modernização organizacional, gerencial e da estrutura jurídico-institucional desses
laboratórios; capacitação de pessoal estratégico; certificação nacional e
internacional das fábricas segundo os princípios de biossegurança exigidos; apoio
à indústria nacional do complexo produtivo da saúde, inclusive o financiamento de
50

projetos de P&D; garantia de compra e outros incentivos e o fortalecimento da


capacidade de realização de ensaios clínicos (plataforma brasileira para ensaios
clínicos), da capacidade produtiva e da capacidade regulatória do Estado e da
proteção à propriedade intelectual.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(430) Fomentar cerca de 527 pesquisas e desenvolvimento de insumos 2004-2007
estratégicos no complexo produtivo da saúde
(431) Promover o desenvolvimento de cerca de 120 processos/produtos 2004-2007
no âmbito da inovação tecnológica em fármacos, medicamentos,
imunobiológicos e fitoterápicos.
(432) Realizar, anualmente, por intermédio dos centros de pesquisas da 2004-2007
gestão federal do SUS, cerca de 1.500 pesquisas e desenvolvimento de
inovações tecnológicas em diferentes campos (clínica e biomédica,
medicina tropical, meio ambiente, saúde pública, história da saúde etc.).
(433) Estruturar centro nacional de ciência, tecnologia e economia da 2004
saúde.
(434) Promover a estruturação de cerca de 28 núcleos regionais de 2004-2007
ciência, tecnologia e economia da saúde.
51

Objetivo setorial 11
(435) Garantir a devida segurança, eficácia e qualidade dos
produtos, insumos, serviços e ambientes de interesse para a saúde pública, bem
como combater adulterações de produtos, concorrências desleais e disfunções
técnicas, visando a proteção da saúde da população.

Diretrizes
(436) Vigilância sanitária de produtos, serviços e ambientes.
(437) A intensificação das ações de regulação constituirá medida
fundamental para responder às novas exigências sociais e políticas geradas com
a expansão do mercado de consumo e da conseqüente diversificação dos
produtos e serviços ofertados pelos setores produtivos. Essa intensificação terá
como foco o aprimoramento dos processos produtivos e do controle da qualidade
dos produtos e serviços oferecidos como estratégia de proteção à saúde da
população, bem como o estímulo ao consumo consciente.
(438) Nesse sentido, deverá ser promovido o controle sanitário da
produção, da comercialização e monitoração da qualidade de produtos e da
prestação de serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes e
dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Em relação a
produtos, tal controle incluirá a manipulação dos insumos e das práticas
adequadas em processos produtivos, na embalagem, no armazenamento, na
distribuição e na conservação e, ainda, na notificação de eventos adversos.
(439) No tocante a serviços e de interesse à saúde, o controle
sanitário estimulará e evidenciará a gestão de riscos sanitários nas instituições
públicas e privadas, tendo como objetivo final evitar o surgimento de surtos e
eventos adversos decorrentes das estruturas, processos de trabalho e
gerenciamento dos riscos na prestação de serviços.
(440) A vigilância sanitária em portos, aeroportos e fronteiras será
realizada mediante parceria com os estados e ou municípios respectivos, e estará
baseada nas normas nacionais relativas ao controle de produtos, serviços e
ambientes de interesse em saúde pública. Além dessas, a vigilância nesse
contexto será apoiada nos regulamentos internacionais, incluindo aqueles
destinados a evitar a introdução no País de doenças e agravos.
(441) Ao lado disso, deverá ser promovida a capacitação dos
profissionais em vigilância sanitária, bem como realizada campanhas de
comunicação social com o objetivo de orientar a população sobre o consumo de
produtos de saúde (medicamentos, alimentos etc.).

(442) Implementação da segurança transfusional e qualidade do sangue.


(443) As medidas nesse âmbito priorizarão a atenção aos portadores
de coagulopatias, hemoglobinopatias e outras patologias hematológicas. Deverão
também ser estruturadas unidades de hematologia e hemoterapia, organizada a
rede nacional de informação em sangue e hemoderivados, e fomentadas ações
52

relativas à certificação da qualidade dos serviços de hemoterapia, além da


capacitação dos profissionais que atuam nestes serviços, visando garantir a
qualidade do sangue e a segurança transfusional.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(444) Realizar cerca de 27 mil inspeções/ano relativas a produtos 2004-2007
sujeitos ao regime de vigilância sanitária (medicamentos e correlatos,
alimentos, cosméticos e saneantes domissanitários).
(445) Realizar a análise técnico-laboratorial da qualidade de cerca de 5,4 2004-2007
mil produtos/ano ofertados para o consumo da população.
(446) Realizar inspeção sanitária anual em cerca de 7 mil serviços de 2004-2007
saúde.
(447) Realizar cerca de 3,3 milhões fiscalizações no âmbito da vigilância 2004-2007
sanitária em portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados.
53

Objetivo setorial 12
(448) Promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando e fiscalizando as operadoras do setor, bem como
as suas relações com prestadores, trabalhadores e usuários, em articulação e
integração com o SUS.

Diretrizes
(449) Defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.
(450) As iniciativas nesse contexto buscarão, em especial, promover
a articulação e a integração da assistência suplementar de saúde com as áreas
que compõem o SUS, ampliando e consolidando a regulação e a fiscalização das
operadoras de planos de saúde e de suas relações com prestadores, profissionais
e usuários e, desta forma, buscando garantir a qualidade da assistência à saúde e
efetivar o sistema de ressarcimento ao componente público do Sistema Único de
Saúde pelas operadoras de planos de saúde.
(451) Nesse sentido, destacam-se como estratégias importantes:
(452) ⇒ o aperfeiçoamento dos instrumentos legais de regulação do
setor de saúde suplementar, garantindo a estabilização dos seu marco
regulatório;
(453) ⇒ a concessão de registro definitivo às operadoras de saúde
suplementar e aos produtos ofertados aos consumidores, requerendo, entre
outros, a adoção de contabilidade padrão, a constituição de reservas financeiras e
a dos produtos do cumprimento dos requisitos assistenciais e de viabilidade
econômico-financeira;
(454) ⇒ a implementação do incentivo de adaptação de contratos
antigos (assinados antes da Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde);
(455) ⇒ a implementação do incentivo à adaptação de contratos
antigos, decorrente da MP N.º 148/2003 e da Resolução Normativa da ANS N.º
64/2003, que deverá possibilitar a apresentação aos consumidores, por parte das
operadoras, de propostas para esta adaptação, relativas aos contratos
comercializados até dezembro de 1998, possibilitando assim que 22,5 milhões de
pessoas, ainda nesta situação, possam desfrutar dos benefícios e da cobertura
médico-hospitalar ampla, que é assegurada pela Lei N.º 9.656/98;
(456) ⇒ o aperfeiçoamento dos mecanismos de controle de
qualidade e da cobertura da assistência à saúde, prestados pelos serviços de
saúde, no âmbito do setor de saúde suplementar;
(457) ⇒ o aperfeiçoamento dos mecanismos e instrumentos que
favoreçam o acesso facilitado aos integrantes do setor de saúde suplementar –
usuários, operadoras e prestadores – a informações e serviços da ANS;
(458) ⇒ o aprimoramento do marco legal relativo ao ressarcimento –
ao componente público do SUS – pelos serviços prestados aos usuários de
planos de assistência suplementar à saúde, previsto pela Lei N.º 9.656/98,
54

corrigindo a ainda reduzida arrecadação. Para tanto, serão implementados


mecanismos que viabilizem a correta identificação dos usuários de planos de
saúde e que sejam capazes de superar as diversas possibilidades de impugnação
do pagamento previstas na legislação do setor.
(459) Além disso, deverá ser promovido o aperfeiçoamento dos
instrumentos legais, de modo a garantir a estabilidade do “marco regulatório” do
setor de saúde suplementar, bem como garantido o acesso às informações e aos
serviços da ANS.

Quadro de metas nacionais


Metas Ano/período
(460) Ampliar em cerca de 80% a arrecadação do SUS pelo 2004-2007
atendimento de usuários de planos de saúde.
(461) Promover em cerca de 70% a opção de usuários de planos 2004-2007
de saúde pela adaptação de seus contratos antigos.
(462) Conceder o registro definitivo a 100% das operadoras de 2004-2007
saúde suplementar e 100% dos produtos ofertados no mercado.
55

II.5. Em relação ao investimento em saúde

Objetivo setorial 19
(463) Gerir a política nacional de investimento em saúde, articulando
a política social à política industrial e tecnológica, buscando promover a
autonomia do País na produção dos insumos estratégicos.

Diretriz
(464) Elaboração e Implementação de Plano Nacional de Investimentos em
Saúde.
(465) Entende-se como investimentos em Saúde toda aplicação de
recursos, próprios ou de terceiros, que contribua para aumentar o estoque de
capacidade técnica do Complexo Produtivo da Saúde, utilizada na melhoria da
qualidade de vida da população. Tal estoque de capacidades inclui não somente
o capital físico como também a força de trabalho.
(466) O principal objetivo do investimento é assegurar a
universalidade, qualidade e equidade da atenção à saúde da população através
da reformulação da estruturação e organização dos serviços. A regionalização do
SUS, assim como políticas que visem imprimir equidade ao sistema, são
fundamentais ao alcance dos objetivos propostos. Por isso, é necessária a
priorização de treze linhas de investimentos:
(467) 1) Fortalecer e qualificar a atenção básica - Ampliação do
Programa de Saúde da Família para as cidades acima de 100 mil habitantes,
enfatizando a alocação de recursos em reformas e equipamentos e capacitação
das equipes do PSF. A idéia é qualificar e ampliar acesso e resolutividade,
ampliando o espectro da atenção básica de acordo com a complexidade do
quadro sanitário e disponibilidade de recursos. O PSF é um excelente exemplo de
ação cujos efeitos extrapolam a saúde pública e impactam diversos aspectos da
qualidade de vida.
(468) 2) Estruturar a rede de Atendimento de Urgência e Emergência
- Articulação das redes de assistência hierarquizadas em nível de complexidade
através de sistema de transporte especializado e tecnologia de comunicação e
informática, impactando a qualidade do sistema. Ganha-se agilidade e qualidade,
além de se aumentar o acesso e minorar os desperdícios. Esta iniciativa é
fundamental para a busca de eficiência e universalização do sistema.
(469) 3) Promover formas alternativas de atendimento à saúde que
evitem internações desnecessárias - Internação domiciliar, centros de cirurgia
ambulatorial e hospitais dia para grupos com necessidade de atenção especial.
Esta meta busca organizar o atendimento, diminuindo a pressão de demanda e
humanizando a atenção.
(470) 4) Reorganizar o atendimento hospitalar e de alta
complexidade - Racionalização da rede de assistência hospitalar com
hierarquização, regionalização e informatização da estrutura de referência e
56

contra-referência. A integralização do sistema e sua racionalização significam não


somente diminuição de custos como também aumento do acesso.
(471) 5) Estimular a constituição de Centros de Referência por
grandes áreas de especialidades - Substituição dos tradicionais ambulatórios por
centros de diagnóstico e tratamento. Ao se planejar de forma estratégica a
localização e função destes centros, considerada a oferta da região, a demanda,
o perfil epidemiológico, imprime-se equidade e universalidade ao serviço.
(472) 6) Atuar no controle da Dengue e outras doenças endêmicas e
epidêmicas - Valorização da promoção da saúde e da prevenção de doenças,
fortalecendo e descentralizando as ações de vigilância sanitária, epidemiológica e
ambiental. A descentralização com a devida coordenação é fundamental ao
controle efetivo de doenças que apresentam menor ou maior grau de risco e
ocorrência variando de uma região para outra.
(473) 7) Reformular e ampliar a política de medicamentos e
assistência farmacêutica - Criação de farmácias populares, reformulação e
ampliação de genéricos, pesquisa e desenvolvimento de fármacos e
modernização e ampliação da capacidade instalada e de produção dos
Laboratórios Farmacêuticos.
(474) 8) Fortalecer a participação social na gestão do SUS -
Incentivo aos estados e municípios a introduzirem mecanismos que permitam à
sociedade o efetivo controle, planejamento e avaliação das políticas e dos
serviços de saúde. A participação social na área de saúde tem se mostrado como
vetor importante de impressão de qualidade e humanidade ao sistema. Para tal, o
desenvolvimento de avaliações sistemáticas do desempenho do setor e a
disponibilidade da informação na esfera local precisam ser confiáveis e regulares.
(475) 9) Apoiar o processo de descentralização do SUS, com
enfoque na Regionalização - Ampliação da descentralização para as demais
esferas de governo, de forma a garantir capacidade técnica e financeira para a
formulação, execução e avaliação das políticas de saúde. Este é um dos pontos
mais importantes da política de investimentos em saúde. Ainda que a
descentralização, proposta pela Constituição de 1988 e depois regulamentada
pelas diversas normas de saúde lançadas nas décadas de 1990 e de 2000, tenha
melhorado o acesso e diminuído as desigualdades, somente através da
concretização e efetivação desta descentralização, tendo como estratégia
principal a regionalização, é que se poderá alcançar os objetivos perseguidos
para o setor.
(476) 10) Qualificar os trabalhadores do SUS - democratização das
relações de trabalho utilizando-se da valorização dos espaços de negociação e
fortalecimento e ampliação de programas de educação permanente, voltados para
a gestão dos serviços e a humanização e qualidade do atendimento. Não há
como esperar a melhoria no atendimento, maior segurança para o profissional da
saúde e a efetividade do sistema, sem investimentos neste programa.
(477) 11) Qualificar a gestão administrativa da saúde - Melhorando a
eficiência e a eficácia administrativa do Ministério da Saúde no gerenciamento de
suas ações com reflexo na racionalização da execução das ações do Sistema
Único de Saúde. É fundamental que o Ministério da Saúde consiga coordenar as
ações do setor e orientar as unidades sub-nacionais. Evitar-se-á desta forma,
57

duplicação de esforços e ineficiências inerentes a um sistema cujas ações de


saúde são insuladas e muitas vezes apresentam eficácia questionável.
(478) 12) Estimular a indústria nacional de insumos e equipamentos
para Complexo de Saúde – Neste sentido, o estímulo ao desenvolvimento de
Pesquisa e Desenvolvimento para este setor é fundamental, dado que sua
principal fraqueza é sua lacuna tecnológica agravada pela falta de estímulo ao
desenvolvimento de P&D. É fundamental a viabilização de recursos necessários à
produção de bens e serviços de saúde, visando melhorar a eficácia do
investimento, além de ajustes na legislação do setor de modo a estimular o seu
desenvolvimento e coibir as práticas oligopolistas observadas no setor industrial
do Complexo de Saúde.
(479) 13) Fortalecer a regulação da assistência suplementar à saúde
- Proteção ao consumidor de planos de assistência médica suplementar contra as
práticas de concentração de mercados. Além disto, esta regulação pode ajudar a
eliminar determinadas distorções observadas no mercado, em especial sua
característica de ser concentrado (pouco afetado pela concorrência).
(480) Considerando as metas prioritárias, o Ministério da Saúde
enfatiza seu papel na reformulação dos modos de gestão e atenção do SUS no
tocante ao apoio ao processo de descentralização, ao prosseguimento da reforma
sanitária, à reformulação e à ampliação dos serviços de clínica e saúde coletiva, à
reforma política-administrativa das estruturas de gestão e de todos os níveis de
atenção, fazendo prevalecer os princípios do SUS, ao apoio à rede de serviços
filantrópicos, à definição de tetos fixos e variáveis de acordo com padrões
acordados e à redefinição de prioridades. Além disto, o Ministério promoverá a
articulação entre os entes federados interinstitucionalmente, agenciando,
apoiando mudanças de interesse sanitário e promovendo a participação de todos
os atores envolvidos.
(481) Definidas as prioridades de investimentos e avaliando o
funcionamento do sistema, o MS está desenvolvendo o Qualisus, projeto de
fortalecimento e impressão de qualidade ao SUS, tendo os macro-objetivos da
saúde como seu alvo principal. A idéia é continuar o fortalecimento do SUS,
entendendo o seu desenvolvimento e suas ações de forma integrada, buscando
eliminar as distorções hoje observadas no sistema.
(482) O Ministério da Saúde tem buscado através da Política
Nacional de Saúde, o estabelecimento dos parâmetros de alocação dos recursos
de investimentos constituindo-se em elemento central na elaboração de um plano
de investimentos que garanta acesso universal, equânime e integral às ações e
serviços de saúde no país. Neste, três itens são fundamentais: a) a distribuição do
montante de recursos disponíveis por Região, Unidade da Federação e
Municípios, de forma a garantir a redução das desigualdades regionais; b) os
critérios de seleção, priorização e aprovação de projetos pontuais, de modo que
eles reflitam a política nacional de saúde, revertam em maior oferta de serviços,
apresentem resolutividade e qualidade satisfatórias, promova a integralidade das
ações e sejam sustentáveis do ponto de vista econômico e da rede de serviços de
saúde; e c) a coordenação da ação de saúde de forma integrada, sem a qual a
eficiência e eficácia da ação social estarão comprometidas, assim como o
desenvolvimento do setor. Portanto, é essencial a definição de critérios e
parâmetros técnicos para a implementação de uma política de investimentos no
58

setor saúde de qualidade. Apresentam-se, a seguir, subsídios para o


estabelecimento dos mesmos:
(483) 1. Critérios de Alocação de Recursos de Investimentos, por Região/Unidade
da Federação.
(484) Os projetos de investimentos vêm basicamente atendendo a
demandas de estados, municípios e outras instituições que submetam propostas
e projetos para o desenvolvimento do setor. O efeito indesejável é que alguns
governos subnacionais, devido à sua menor capacidade técnica, apresentam
dificuldades na elaboração de propostas e são, consequentemente, contemplados
com uma parcela menor de recursos.
(485) A experiência tem demonstrado a necessidade de serem pré-
alocados recursos dos fundos disponíveis para investimento, estabelecendo-se
um limite máximo inicial para cada Região e para as UFs. Este deve não somente
atender critérios de alocação per capita, como também critérios outros que
avaliem o perfil epidemiológico das regiões, a existência ou não da infra-estrutura
instalada, a sustentabilidade do investimento e a necessidade de se promover a
universalidade do acesso.
(486) É, entretanto, fundamental que a formulação de um Plano de
Investimento seja capaz de prever mecanismos que permitam a implementação
de um processo de avaliação dos resultados e impactos verificados na população
e na rede de serviços de saúde, comprovados por meio de indicadores
epidemiológicos, assistenciais e do nível de saúde da população, assim como
indicadores de responsabilidade social do investimento.
(487) Citando a experiência do Projeto Reforsus, os bancos
financiadores acordaram a seguinte fórmula para a pré-alocação de recursos para
a Readequação Física e Tecnológica da Rede de Serviços de Saúde, por unidade
federada: a) 70% dos recursos foram distribuídos proporcionalmente à população;
b) 30% restantes foram distribuídos de maneira inversamente proporcional ao
gasto per capita de custeio (AIH e SIA) do Ministério da Saúde no ano anterior.
Desta forma, a Unidade Federada onde o MS realizou o menor gasto per capita
no ano, foi proporcionalmente contemplada com mais recursos. O critério
Reforsus, ainda que bem intencionado, não é muito racional sob o ponto de vista
da saúde pública, pois falha em avaliar se há ou não infra-estrutura adequada ao
investimento, profissionais treinados para a ação de saúde, além de que não
releva as reais necessidades epidemiológicas dos centros de atendimento e os
custos per capita característicos das diferenciadas ações.
(488) A orientação e a liberação de recursos deveria seguir cartilha
técnica com tetos variáveis em função dos indicadores do lócus beneficiado, além
de que deveria, sempre que necessário, ser orientado pelo Ministério da Saúde.
Desta forma, manter-se-á a autonomia das unidades administrativas e coibir-se-á
o mau uso do erário público e a conseqüente perda da qualidade do investimento
em saúde.
(489) Conclusivamente, a despeito da tentativa de se imprimir
equidade ao sistema, as regras dão origem a diversas distorções. O investimento
não é refletido em seu conjunto, além de que nenhuma orientação qualitativa, de
modo que o governo federal exerça a sua função de coordenador dos outros
entes federados, é abordada. Em outras palavras, os critérios de alocação de
59

recursos não conseguiram até agora lidar com as desigualdades observadas e a


falta de ênfase na regionalização não permite a universalidade do atendimento.
(490) 2. Critérios e parâmetros para análise e aprovação de projetos pontuais.
(491) Como exposto anteriormente, a correta direcionalidade dos
recursos de investimentos no setor saúde está condicionada aos critérios e
métodos de seleção, priorização e aprovação de projetos que respondam às
necessidades dos sistemas de saúde (locais, regionais e estaduais). Outrossim,
torna-se necessário harmonizar os critérios de análise das propostas, no sentido
de manter o processo de priorização e seleção de projetos por parte das diversas
instâncias decisórias do SUS o mais homogêneo e transparente possível.
(492) A seguir, apresentam-se critérios básicos de análise e
aprovação de projetos:
(493) 1) Pertinência com as políticas de saúde nacionais, estaduais
e municipais. As propostas deverão ser coerentes com os planos de saúde,
dando destaque para os planos diretores de regionalização e investimentos de
forma a garantir a inserção harmônica na rede de serviços de atenção à saúde.
(494) 2) Coerência com os objetivos e estratégias do plano nacional
de investimentos para o setor saúde ou plano de investimento específico.
(495) 3) Necessidade comprovada e fundamentada por indicadores
que expressem os problemas reais da área de abrangência.
(496) 4) Eficácia dos resultados previstos. As soluções propostas
deverão ser coerentes com os problemas a serem resolvidos, demonstradas por
meio da fixação de objetivos e metas assistenciais e comprovadas através de
indicadores.
(497) 5) Factibilidade, sustentabilidade e garantia de padrões de
qualidade. As propostas de investimentos devem apresentar garantias de
recursos financeiros e humanos necessários para a manutenção e continuidade
das ações e serviços a serem ofertados com padrões de qualidade aceitáveis,
após a conclusão dos investimentos.
(498) 6) Avaliação de processo, resultado e impacto dos
investimentos. As propostas e projetos de investimentos devem estar estruturados
de forma a garantir a implementação de um processo de monitoramento e
avaliação de processo, resultado e impacto das ações e serviços a serem
revertidos para a população assistida. Assim, devem constar da proposta
informações e dados sobre a situação anterior ao investimento, denominadas
Linha de Base que servirá de parâmetro para análise e avaliação dos resultados.
(499) Estes critérios apresentam sua relevância enfatizada pela
prática atual em que o desperdício de recursos, a ineficiência e a baixa
produtividade dos investimentos são marcantes.
(500) 2.1. Critérios e Parâmetros para Avaliação de Resultado e Impacto dos
Investimentos
(501) Cada investimento realizado em infra-estrutura física e
tecnológica ou em capacitação de recursos humanos pressupõe uma modificação
no complexo produtivo da saúde, quer na capacidade instalada como no
desempenho técnico-gerencial. Isto implica em provável incremento na oferta de
60

serviços, além de refletir na qualidade dos serviços prestados e na resolutividade


das ações assistenciais. As conseqüências desejáveis: I) a ampliação da oferta
dos serviços de saúde nos seus diferentes níveis de complexidade garante maior
cobertura assistencial à população abrangida; II) o aumento da resolutividade e
da cobertura de serviços impacta diretamente na reorganização da rede de
serviços do Sistema Único de Saúde, no âmbito municipal, estadual, regional e
nacional; III) modificações na reorganização do Sistema Único de Saúde
objetivam impactar positivamente na melhoria da saúde da população.
(502) A avaliação dos resultados dos investimentos em saúde e da
efetividade de seus impactos deve abordar as três dimensões descritas a seguir:
(503) 1) Avaliação dos resultados dos investimentos em cada
unidade de saúde contemplada com o intuito de verificar o impacto da ação sobre
o desempenho das unidades beneficiadas, face aos objetivos e metas propostas.
Seus resultados constituem-se em insumos relevantes para a segunda dimensão
da avaliação proposta.
(504) 2) Avaliação da contribuição dos investimentos no
fortalecimento e na reorganização do SUS na esfera estadual, regional e
municipal. As instituições de saúde, ao implementarem novas tecnologias ou
mesmo ao propiciarem o aumento da oferta quantitativa de serviços, devem
alterar a dinâmica dos serviços que compõem os sistemas locais, estaduais e
regionais de saúde. Assim, é esperado que este incremento nos serviços
impulsione melhorias na atual estrutura da oferta em direção aos princípios
constitucionais de universalização e eqüidade.
(505) Avaliação dos resultados e impactos dos investimentos na
implementação das Políticas de Saúde. Neste enfoque, deverão ser priorizadas
as áreas de atenção à saúde consideradas significativas do ponto de vista de
concentração de investimentos realizados e de relevância para o desenvolvimento
das políticas de saúde local, regional, estadual e nacional.
61

III. Gestão, monitoramento e avaliação do PNS


(506) A presente proposta de PNS, construída em amplo processo
participativo coordenado pelo Ministério da Saúde, é resultado da interação da
percepção do Governo e os interesses da sociedade. Tem, assim, como propósito
modificar o quadro atual, solucionando problemas de saúde prevalentes e
prevenindo a ocorrência de outros, reduzindo a exclusão e a iniqüidade em
saúde. Busca, enfim,viabilizar o alcance de uma nova situação em que haja
melhores níveis de saúde, de bem-estar e de qualidade de vida, contribuindo
portanto para o desenvolvimento social da população.
(507) Nesse sentido, a gestão do PNS tem como estratégia básica o
seu compartilhamento com as esferas estaduais e municipais do SUS. A essa
forma de gestão do Plano, está aliada a implementação de seu sistema de
monitoramento e avaliação contínua de modo a possibilitar que quadros técnicos
e sociedade acompanhem a execução das ações dele decorrentes, a sua eficácia
e efetividade e, desse modo, indicar rearranjos em torno dos parâmetros iniciais
traçados.
62

2ª PARTE

I. Análise situacional
I.1. Análise de aspectos demográficos e
socioeconômicos
I.2. Análise em relação às linhas de atenção à saúde
I.3. Análise em relação às condições de saúde
I.4. Análise em relação à gestão em saúde
I.5. Análise em relação ao setor de saúde
I.6. Análise em relação ao investimento em saúde

II. Anexos
63

I. Análise situacional
(508) Como adotado na definição de diretrizes e metas, na análise
situacional, são também observados os recortes estabelecidos, a saber: (i) o setor
saúde; (ii) as condições de saúde da população; (iii) as linhas de atenção à
saúde; (iv) a gestão em saúde; e (v) o investimento em saúde.
(509) Ao iniciar essa análise, é importante considerar
preliminarmente a desigualdade em saúde no País, caracterizada pela
polarização dos dados nacionais e intra-regionais, com a região Sul
apresentando, em geral, indicadores mais favoráveis que as demais regiões3.
Essa região, também, é a que revela resultados com alto grau de
homogeneidade, enquanto as demais regiões mostram estruturas polarizadas: o
Norte e o Nordeste com indicadores predominantemente desfavoráveis e o
Sudeste e o Centro-oeste com indicadores predominantemente favoráveis.
(510) Devido à magnitude das diferenças dos indicadores que se
observa entre as regiões, o padrão que emerge pode ser definido como
marcadamente assimétrico. Essa característica parece atravessar os vários eixos
de análise do padrão da desigualdade em saúde no Brasil, tanto o relacionado à
morbimortalidade, quanto aquele relativo à organização dos serviços de saúde,
nestes os sistemas de informação em saúde. Além disso, com exceção da região
Sul, essa assimetria se expressa também intra-regiões.
(511) De outra parte, cabe considerar que as deficiências quanto à
qualidade da informação de saúde disponível apontam algumas limitações para
as análises de desigualdade em saúde:
(512) ⇒ uma parcela importante dos problemas de saúde da
população pode estar invisível para os órgãos gestores da saúde;
(513) ⇒ espera-se que sistemas de saúde de menor grau de
organização sejam mais expostos aos erros de registro de informação,
distorcendo os diferenciais encontrados;
(514) ⇒ algumas variáveis essenciais para o estudo de
desigualdades em saúde – ocupação, raça, dieta, tabagismo, consumo de álcool,
entre outras – são negligenciadas por ocasião do preenchimento dos
instrumentos de coleta ou estão ausentes das bases de dados em saúde.
(515) A despeito das limitações para as análises de desigualdades
em saúde, como a indicada anteriormente, é possível afirmar que o Estado
brasileiro está frente a um grande desafio: combater simultaneamente a
exposição aos fatores de risco das doenças do “atraso” e do “desenvolvimento”.
Isso implica a intervenção, tanto por meio de políticas de ampliação de infra-
estrutura, redistribuição de riqueza e ampliação do acesso aos serviços públicos,
quanto maior eficiência na regulação da composição dos produtos de consumo
doméstico (alimentos, bebidas e fumo, higiene etc) e de uso na produção
(agrotóxicos, solventes, exposição aos metais etc) e nas políticas de combate à
violência e detecção precoce e tratamento das doenças crônico-degenerativas.

3
“Epidemiologia das Desigualdades em Saúde no Brasil: um estudo exploratório”,
http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/epi_desigualdades/epi_desigualdades.pdf, acesso em
março/2004.
64

I.1. Análise de aspectos demográficos e socioeconômicos

(516) Aspectos demográficos


(517) O Brasil ocupa uma área de 8,5 milhões de km², sendo o maior
País em extensão territorial da América Latina e o 5º do mundo. A sua
organização político-administrativa compreende a União, 26 estados, 5.560
municípios (IBGE, 2002) e o Distrito Federal, distribuídos em cinco regiões
geopolíticas. A União e constituída por três poderes: Legislativo, Executivo e
Judiciário, independentes e harmônicos entre si.
(518) O atual quadro demográfico brasileiro é resultado de várias
transformações, como a queda da fecundidade, a redução da mortalidade infantil,
o aumento da esperança de vida, o aumento do grau de urbanização e o
progressivo envelhecimento da população (Anuário Estatístico de Saúde do Brasil
– 2001).
(519) A taxa de crescimento populacional no Brasil foi da ordem de
1,6 % ao ano (IBGE – censo 2000), no período de 1991 a 2000. O maior
crescimento em relação às regiões metropolitanas do País foi da região do
entorno de Brasília, com taxa de 3,6 ao ano. A taxa de fecundidade total passou
de 2,6 filhos por mulher, em 1991, para 2,2 filhos, em 2000, representando uma
redução de 15,4 % na última década. A taxa de natalidade reduziu-se de 23,6, em
1990, para 21,2, em 1999, um decréscimo de 10,2 % no período. A esperança de
vida ao nascer, em 1990, era de 60,7 anos, passando para 68,5 anos, em 2000,
um aumento de quase 8 anos em uma década.
(520) A comparação das pirâmides etárias da população brasileira
entre 1980 e 2000 mostra progressivo estreitamento da base, revelando
acentuada diminuição da proporção de jovens e expressivo envelhecimento da
população.

(521) A razão entre o segmento da população definido como


economicamente dependente (os menores de 15 anos e os de 65 anos e mais de
idade) e o segmento etário potencialmente produtivo (de 15 a 64 anos de idade),
para cada 100 indivíduos, em 2000, era de 54,9.
65

(522) Segundo o último censo populacional realizado em 2000, o


Brasil possui uma população de 169,9 milhões de habitantes (IBGE – censo
2000), com uma composição de 49,2 % de homens e 50,8 % de mulheres. A
razão de sexos mostra que existem, aproximadamente, 96,9 homens para cada
100 mulheres no Brasil. A população urbana corresponde a 81,3 % do total. Os
habitantes que se declararam de cor ou raça preta e parda correspondem a 44.7
% da população total, sendo que 54,3 % se declararam de cor ou raça branca e
apenas 1 % nos demais grupos (amarela , indígena ou sem declaração).

Proporção da População por Sexo - 1980-2000

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1980,1991 e 2000 e Contagem da População 1996

Proporção da população por situação de domicílio - 1980-2000

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1980,1991 e 2000 e Contagem da População 1996

(523) A população, segundo o último censo, esta assim distribuída


entre as regiões brasileiras: a região Norte conta com 7,8 % da população; o
Nordeste, com 27,9 %; o Centro Oeste, com 7,0 %; o Sul, com 14,7 %, e a região
Sudeste, a mais populosa do País, com 42,6 %. Apenas as regiões Sul e Sudeste
concentram 57,3 % da população do Brasil.
(524) O processo de formalização das Regiões Metropolitanas
Brasileiras iniciou-se em 1973, quando foram instituídas as primeiras oito regiões
(São Paulo/SP, Belém/PA, Fortaleza/CE, Belo Horizonte/MG, Porto Alegre/RS,
Curitiba/PR, Recife/PE, Salvador/BA). Em 1974, foi instituída a do Rio de
Janeiro/RJ; no ano de 1995, a região de Vitória/ES; em 1997, a de Natal/RN. Em
seguida, em 1998, instituíram-se as de Maceió/AL, do Distrito Federal e
Entorno/DF, de São Luís/MA, do Vale do Aço/MG, de Londrina/PR, de
66

Maringá/PR, de Florianópolis/SC, do Vale do Itajaí/SC, do Norte/Nordeste


Catarinense/SC, da Baixada Santista/SP. Em 1999, foi instituída a Região
Metropolitana de Goiânia/GO e, em 2000, a de Campinas/SP. As últimas três
foram instituídas no estado de Santa Catarina, em 2002: Foz do Rio Itajaí,
Carbonífera e Tubarão. Em suma, as 26 regiões metropolitanas brasileiras
concentram 413 municípios, onde reside uma população de 68 milhões de
habitantes, numa área de 167 mil km2.
(525) Os dados da distribuição da população, por faixa populacional,
demonstra que 52,1 % da população brasileira está concentrada em municípios
com mais de 100.000 habitantes; são apenas 239 municípios correspondendo a
4,3 % dos municípios brasileiros. Os municípios com população de até 20.000
habitantes correspondem a 72,3 % do total, contando com uma população de
33,2 milhões de pessoas ou 18,7 % do total.

Distribuição da população e dos municípios brasileiros por faixa populacional

População 2003 Municípios


Faixa (por habitante)
Pop total Dist. % nº Dist. %

Até 10.000 14.008.250 7,92 2.681 48,22

De 10.000 a 20.000 19.212.149 10,86 1.341 24,12

De 20.000 a 50.000 29.733.362 16,81 990 17,81

De 50.000 a 100.000 21.674.649 12,25 309 5,56

De 100.000 a 1.000.000 55.574.057 31,42 225 4,05

Mais de 1.000.000 36.668.970 20,73 14 0,25

Total 176.871.437 100,00 5.560 100,00

Fonte: IBGE - estimativa populacional 2003

(526) Aspectos socioeconômicos

(527) Os dados sobre Produto Interno Bruto, desemprego, trabalho


infantil, razão de renda, proporção de pobres, analfabetismo e anos de estudo
traçam o perfil socioeconômico da população (Anuário Estatístico da Saúde –
2001).
(528) O Brasil é um dos países do mundo com desigualdades
socioeconômicas mais destacadas. Em anos recentes, o crescimento da
economia elevou a renda média em todos os estratos da população, mas a
distribuição desigual fez aumentar as diferenças preexistentes. A renda média dos
10 % mais ricos é de cerca de 30 vezes a dos 40% mais pobres, enquanto em
outros países com grau de desenvolvimento comparável ao Brasil é apenas 10
vezes maior (A saúde no Brasil - 1998 – Opas/OMS).
(529) O Produto Interno Bruto per capita a preços correntes, no ano
de 1999, foi de R$ 5.740,00. A região Sudeste tem o maior PIB per capita do País
67

com R$ 7.843,00, sendo o menor PIB per capita de R$ 2.671,00 na região


Nordeste, quase três vezes menor. O maior PIB per capita por unidade da
federação foi o do Distrito Federal, com R$ 10.935,00, e o menor, de R$ 1.402,00,
do estado do Maranhão, uma diferença de mais de sete vezes.

(530) A proporção de pobres no País, que expressa a porcentagem


da população com renda familiar mensal de até meio salário mínimo per capita,
registrou, em 1999, a razão de 25,6 %. Na região Nordeste chegou a 47,1 % e
30,8 % na região Norte; a menor porcentagem verificou-se na região Sudeste,
com 14,2 %, seguida da região Sul, com 17,6 %; o Centro-Oeste registrou
proporção de 21,0 %. O estado com maior proporção de pobres foi o Maranhão,
com 57,4 % e, o menor, São Paulo, com 9,1 % (IBGE – Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios/Pnad).
(531) A participação da mulher no mercado de trabalho aumentou
progressivamente na última década. No entanto, o salário médio das mulheres
continua abaixo dos salários pagos aos homens.
(532) A taxa de desemprego nos últimos anos tem registrado um
valor percentual de cerca de 10 % a 12 % da População Economicamente Ativa
(PEA). Entre as regiões, o maior desemprego ocorreu na Sudeste, onde se
concentram a população e a produção brasileira. Nas áreas metropolitanas, a
Pesquisa Mensal de Emprego do IBGE registrou taxa de desocupação das
pessoas de 10 anos e mais de 10,9%, em dezembro de 2003, mas essa taxa
alcançava, neste mês, 15,7, em Salvador; 11,8, em São Paulo; e 12,1%, em
Recife. Em junho de 2003, a taxa chegara a 13% no País, mas também era muito
68

superior em algumas áreas metropolitanas: Salvador registrou 17,9%, São Paulo


14,5% e Recife 14,9%."
(533) As porcentagens de trabalho infantil da faixa etária de 10 a 14
anos de idade alcançaram 17 %, em 1999, variando entre 9 %, na região
Sudeste, e 25 %, na região Nordeste. Das regiões metropolitanas, Salvador (com
10 %) e Rio de Janeiro (com 3%) são as que utilizaram a maior e a menor
porcentagem de mão-de-obra infantil (Anuário Estatístico da Saúde no Brasil –
2001).

(534) O analfabetismo diminuiu no Brasil, passando de 20%, em


1991, para 14%, em 2000, com queda em todas as regiões e grupos de idade,
observando-se, porém, desigualdades regionais desse indicador, que se mantém
elevado, principalmente no Norte e no Nordeste, inclusive entre jovens e adultos
jovens (15 a 29 anos de idade). O Censo 2000 registrou variações entre 26%, no
Nordeste, e 8%, no Sul. Note-se que, no Nordeste, os homens têm taxas de
analfabetismo maiores do que as mulheres (28% e 24%, respectivamente) e, no
Sul, há uma situação mais equilibrada (8% para mulheres e 7% para os homens).
Nas capitais, as maiores taxas foram registradas em Maceió (17%) e Teresina
(14%) e as menores em Curitiba e Porto Alegre (3%).
(535) A Pnad registrou, em 1999, 30% de analfabetos funcionais
(pessoas com menos de 4 anos de estudo concluídos com aprovação) no País. A
69

maior e a menor proporção foram observadas no Nordeste (47%) e no Sul (22%).


O Piauí possuía o menor índice de pessoas com oito e mais anos de estudo
(21%) e o Distrito Federal registrou o maior (57%).
(536) Destaque-se que a taxa de analfabetismo e a distribuição da
população por anos de estudo possibilitam relacionar o nível de instrução dos
segmentos populacionais com os determinantes das condições de saúde e
contribuir com o processo de planejamento, gestão e avaliação de políticas de
saúde, uma vez que as pessoas não alfabetizadas e/ou analfabetas funcionais
(com menos de quatro anos de estudo) requerem, necessariamente, tratamento
diferenciado nas práticas de promoção, proteção e recuperação da saúde para
que se cumpra o princípio da equidade.
(537) Atualmente, a população indígena brasileira compreende
aproximadamente 410 mil pessoas (vide população por faixa etária e sexo e
pirâmide populacional a seguir), pertencentes a cerca de 210 povos que falam
mais de 170 línguas diferentes com diversas formas de organização social,
aspectos que devem ser considerados na promoção de ações para atenção à
saúde. Os povos indígenas estão presentes em todos os estados brasileiros,
exceto no Piauí e no Rio Grande do Norte, vivendo em 579 terras indígenas,
ocupando cerca de 12% do Território Nacional. Perto de 60% da população
indígena vive no Centro-Oeste e Norte do País, onde estão concentradas 98,7%
das terras indígenas. Os outros 40% da população estão em apenas 1,3% do total
das terras destinadas aos povos indígenas, localizadas nas regiões Nordeste,
Centro Oeste, Sudeste e Sul do País4.
(538) Além de se distinguirem social, simbólica e culturalmente, os
grupos indígenas diferem também no que diz respeito ao tempo e à experiência
histórica na relação com as frentes de colonização e expansão da sociedade
nacional, havendo desde grupos com mais de três séculos de contato até grupos
com menos de dez anos. Atividades de mineração, extração da madeira,
agropecuária, aliadas à falta de garantia de grande parte do território indígena e
ao intenso intercâmbio de pessoas entre as cidades e as aldeias colocam
variadas situações de vulnerabilidade às comunidades indígenas.
(539) Hoje, pode-se constatar crescimento demográfico entre os
povos indígenas do Brasil, fato este associado, freqüentemente, aos esforços de
conservação do ambiente natural, estabilização das relações inter-étnicas,
demarcação das terras indígenas e melhoria do acesso aos serviços de atenção
básica de saúde. No entanto, o perfil da morbidade é marcado por alta incidência
de infecções respiratórias e gastrintestinais agudas, malária, tuberculose,
doenças sexualmente transmissíveis, desnutrição e doenças preveníveis por
vacinas. Nota-se também, em regiões onde a população indígena tem um
relacionamento estreito com as comunidades não indígenas, o aparecimento de
novos agravos à saúde, relacionados às mudanças nos seus modos de vida.
Assim, problemas como hipertensão arterial, diabetes, câncer, alcoolismo,
depressão e suicídio são cada vez mais freqüentes. Observa-se, assim, um
quadro sanitário caracterizado pela ocorrência de agravos que podem ser
significativamente reduzidos com a adoção de medidas sistemáticas e
continuadas de prevenção e atenção básica à saúde.

4
Fonte: Desai/Funasa, 2003.
70

População Indígena - Brasil


Pirâmide Populacional - 01/03/2004

Fonte: SIASI/DESAI, 01/03/2004.

Fonte: Siasi/Desai, 1º /3/2004.

(540) Em relação à população negra, cabe assinalar que, “de acordo


com a Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV/IBGE-1996), 32% dos domicílios
com chefes afrodescendentes foram classificados como inadequados, contra 12%
dos domicílios com chefia branca. Apenas 26% dos domicílios considerados
adequados tinham chefia afrodescendente, contra 54% dos chefiados por
brancos; os domicílios sem acesso à água tratada foram 35% entre os de chefia
afrodescendente, contra 19% para os de chefia branca; e os domicílios sem
esgoto sanitário foram 50% entre os chefiados por afrodescendentes, contra
26,4% entre os chefiados por brancos”.
(541) Quanto ao tipo de ocupação e nível de renda, a demógrafa
Elza Berquó, na pesquisa Perfil Demográfico das Chefias Femininas no Brasil
(dados do Censo de 1991 e da Pnad de 1998), concluiu que:
(542) • “nas famílias chefiadas por mulheres que não têm
rendimento ou recebem menos do que um salário-mínimo, as chefiadas por
negras são 60%;
(543) • já entre as que recebem três ou mais salários-mínimos, a
participação das chefiadas por mulheres negras cai para 29%;
(544) • as mulheres negras chefes de família possuem escolaridade
mais baixa do que as brancas, destacando-se a alta proporção de analfabetas,
com 27,6% em 1998, contra 15% das brancas; e
71

(545) • no cruzamento de dados como escolaridade, estado


conjugal, número de filhos, etc., as mulheres negras estão sempre em piores
condições, o que possibilitou à pesquisadora concluir que: “A escolaridade é, para
estas chefias, um primeiro marcador de pobreza, seguida pelo estado conjugal,
com um diferencial racial”.
(546) Os dados relativos à renda informam que o PIB per capita das
mulheres negras é de 0,76 SM; homens negros: 1,36 SM; mulheres brancas:
1,88SM; e homens brancos, 4,74 SM.
(547) Em relação à escolaridade, a Pesquisa sobre Padrões de Vida
(1996-1997) mostra que a população branca tem maior escolaridade do que a
afrodescendente em todas as faixas de idade, com desigualdades educacionais
mais acentuadas entre as crianças de 0 a 6 anos de idade, com uma diferença de
8,4 pontos percentuais: 31,9% para os brancos e 23,5% para pretos e pardos; e
entre os adolescentes de 15 a 17 anos, com 10,7 pontos percentuais (brancos,
80,1% e pretos/pardos, 69,4%).
(548) No tocante ao índice de escolaridade, são, respectivamente:
82% para homens brancos, 83% para mulheres brancas, 76% para mulheres
negras; e 70% para homens negros.
72

I.2. Análise das linhas de atenção à saúde

(549) 1. Atenção básica


(550) Desde 1978, quando a OMS lançou a meta de Saúde para
Todos no ano 2000, o fortalecimento da atenção primária de saúde tem sido a
estratégia fundamental nos planos das agências governamentais, organismos
financeiros internacionais e organizações não-governamentais em todo o mundo.
Terminado o ano 2000, é necessário reconhecer, entretanto, que resta muito a
fazer para garantir às pessoas o acesso a uma atenção básica de qualidade.
(551) O atual modelo de atenção à saúde no Brasil ainda é centrado
no hospital, nas especialidades médicas e na utilização de alta tecnologia. Esse
modelo revelou-se caro e pouco eficaz. Está provado que sofisticar a assistência
médica apenas não garante melhores condições de saúde à população. Prova
disso é que o modelo norte-americano hoje está sendo revisto, com metas de
redução – de 60% para 40% – da proporção das especialidades em relação à
clínica geral.
(552) A maior parte dos países desenvolvidos, ao contrário dos
Estados Unidos, estruturou uma atenção básica de saúde eficiente e bem
avaliada, tendo como base unidades que funcionam com um clínico geral ou
médico de família, capazes de solucionar, com qualidade, cerca de 85% a 90%
dos problemas de saúde da população adscrita. Canadá, Inglaterra, Cuba,
Portugal, Espanha, Holanda, Países Nórdicos, entre outros, têm servido de
paradigmas internacionais por terem estruturado sistemas de saúde em que a
atenção básica é um componente central, a qual, além de tratar a maioria das
patologias comuns, trabalha com a prevenção de doenças e a promoção da
saúde.
(553) No Brasil, ao longo do tempo, a atenção básica ocupou um
segundo plano, com uma parcela significativa da população ainda desprovida
desta atenção eficaz. Por isso, a consolidação do SUS exige não apenas a
expansão de recursos, mas uma verdadeira reestruturação, cujo foco seja a
organização de serviços básicos de saúde com alto grau de eficiência.
(554) Em outras palavras, busca-se assegurar que as unidades
básicas passem a atuar na lógica da promoção da saúde e da prevenção de
doenças, dispondo simultaneamente de recursos humanos competentes,
retaguarda de apoio diagnóstico e terapêutico e medicamentos, aptas a
solucionar cerca de 80% dos problemas. Busca-se, enfim, organizar o sistema de
saúde com base municipal ou microrregional, de tal forma que as pessoas não
precisem acorrer a hospital ou deslocar-se por grandes distâncias para receber
orientações, cuidados, consultas e tratamento, exceto em situações específicas,
como nos casos de doenças raras ou cuja intervenção requer equipamentos
sofisticados, como traumas com risco de morte e outros eventos.
(555) No que diz respeito ao fortalecimento da atenção básica, o
avanço caracterizou-se pelo incentivo às ações consideradas estratégicas, como
a expansão do saúde da família. O enfoque na família e não no indivíduo, o agir
preventivo sobre a demanda, a potencialidade para resgatar os vínculos de
compromisso e de co-responsabilidade entre os serviços de saúde, os
73

profissionais e a população, são algumas das características da estratégia de


saúde da família.
(556) O ideário da saúde da família assume como foco a
reorganização da atenção básica, garantindo a oferta de serviços à população
brasileira e o fortalecimento dos princípios da universalidade, integralidade e
equidade do SUS. Além disso, privilegia outras interfaces do sistema em diversos
sentidos: por sua vertente municipalista, busca estimular a organização dos
sistemas locais; pauta-se pela aproximação dos serviços com a realidade da
população; e envolve os atores sociais destas mesmas realidades. Assim, o
controle social e a participação popular sobre a gestão do SUS se fortalecem.
(557) Ao SF é atribuída a função de desenvolver ações no primeiro
nível de atenção à saúde, propondo-se a uma tarefa maior do que a simples
extensão de cobertura e ampliação do acesso. O SF deve promover a
reorganização da prática assistencial com novos critérios de abordagem,
provocando reflexos em todos os níveis do sistema.
(558) Cada equipe de saúde da família é formada, no mínimo, por
um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem, e de quatro a seis
agentes comunitários de saúde, sendo responsável pelo acompanhamento de
cerca de 1.000 famílias. Em 2001, foram incorporados a esta equipe mínima
profissionais de saúde bucal – cirurgião dentista, técnico em saúde bucal e
atendente de consultório dentário.
(559) As unidades básicas de saúde da família são responsáveis por
um território (um bairro, ou parte de um bairro) onde vive um número determinado
de pessoas. Todas as famílias deste território são cadastradas pelas equipes.
(560) A partir do cadastramento, juntamente com as lideranças
comunitárias locais e com a grande participação dos agentes comunitários de
saúde, a equipe realiza o diagnóstico da comunidade que está sob sua
responsabilidade
(561) Com as informações do cadastramento e do diagnóstico, a
equipe de saúde da família pode identificar quais são as pessoas ou famílias que
precisam de atenção especial, seja porque já existe uma situação de desequilíbrio
instalada, ou porque estão sujeitas a situações de maior risco de adoecer ou
morrer.
(562) As equipes de saúde da família atuam de forma
interdisciplinar, isto é, acompanham os casos e definem os procedimentos a
serem adotados a partir de observações e recomendações de cada integrante da
equipe, favorecendo a compreensão sobre os fatores biológicos, psíquicos,
sociais, econômicos, culturais e ambientais que atuam sobre a saúde das famílias
acompanhadas.
(563) A estratégia saúde da família incorpora diversos sentidos da
Integralidade da atenção à saúde tais como: humanização, vínculo,
responsabilização e continuidade da atenção; articulação entre promoção,
prevenção, cura e reabilitação; a integração entre saúde pública e assistência
individual; e a definição de território, com a identificação de problemas e estímulo
a intervenções intersetoriais.
74

(564) A ampliação do acesso aos serviços de atenção básica tem


exigido um enorme esforço das três esferas de gestão para a reorganização do
modelo de atenção à saúde. Essa necessidade tem se justificado, entre outros,
pelo atual perfil epidemiológico do Brasil: um perfil polarizado, relacionado às
doenças crônicas e degenerativas e às doenças infecto-parasitárias, além do
aumento dos eventos decorrentes da violência e causas externas. Esse perfil faz
com que o sistema de saúde tenha que investir à luz de uma racionalidade que
contemple tanto as ações básicas quanto as ações de média e alta complexidade.
(565) No Governo do Presidente Lula, o modelo de atenção à saúde
passa por um aperfeiçoamento com relação à atribuição de prioridades,
buscando-se enfatizar a atenção básica, reforçando-se a importância da
prevenção, promoção e recuperação da saúde.
(566) A implementação da saúde da família no Brasil vem
propiciando mudanças no modelo de atenção, ampliando o acesso às ações de
saúde e buscando melhoria dos serviços em mais de 4.000 municípios,
comprovando a adesão dos gestores estaduais e municipais.
(567) A qualificação do saúde da família compreende, sobretudo, o
estabelecimento de padrões tanto físicos determinados para a instalação das
unidades de atendimento, quanto de garantia de uma política de acolhimento que
propicie presteza, humanização, resolubilidade e eficácia da assistência à saúde.
(568) Deve ampliar a resolubilidade das equipes com a extensão e
qualificação da assistência odontológica, garantia de acesso aos medicamentos
básicos e aos meios diagnósticos compatíveis com o nível de complexidade da
atenção, além de garantir a referência para a assistência especializada.
(569) Apesar dos avanços, observam-se limitações importantes
quanto à implementação do saúde da família nas grandes cidades brasileiras, que
concentram a maior parte da população do País e que apresentam níveis
importantes de desigualdades sociais, refletidas tanto nas condições de vida e
saúde no território municipal, quanto no acesso aos serviços. Por outro lado,
despontam problemas tradicionalmente relevantes na organização do sistema de
saúde, sobretudo ligados ao perfil dos profissionais de saúde e capacidade de
respostas dos serviços.
(570) Para a reorganização do modelo de atenção e consolidação
desse processo de mudanças têm sido exigidos esforços políticos, técnicos e
financeiros. Nesse contexto, o Programa de Expansão e Consolidação do Saúde
da Família – Proesf – foi estruturado para viabilizar a implementação dessa
estratégia nos grandes centros urbanos, assegurar atenção integral mediante o
investimento nos demais níveis de atenção, e propiciar a elevação da qualificação
do processo de trabalho e desempenho dos serviços. Agrega, portanto, ampliação
do acesso da população aos serviços e busca de maior impacto nos indicadores
de saúde e qualidade de vida da população.
(571) Sabendo das dificuldades comuns para implantação do saúde
da família nos grandes centros, a nova gestão do Ministério da Saúde entendeu a
necessidade de promover uma reformulação no Proesf, estendendo-o a todos os
231 municípios com população acima de 100 mil habitantes (Resolução IBGE nº 4
de agosto de 2002), onde se concentram aproximadamente 90,0 milhões de
habitantes.
75

(572) O Governo Brasileiro anunciou que, até o final de 2006, 100


milhões de brasileiros estarão acompanhados pelo SF, cerca de 60% da
população total do País. O alcance da meta proposta está, necessariamente,
condicionado à adesão dos maiores municípios brasileiros à estratégia de SF.
Portanto, independentemente da fonte de financiamento, o Ministério assumiu a
responsabilidade, apor intermédio da ampliação de financiamento da atenção
básica, em garantir recursos suficientes para transferência do incentivo criado
pelo Proesf para implantação do SF em todos os 231 municípios acima de 100 mil
habitantes.
(573) É importante ressaltar que o financiamento é uma questão
fundamental para a garantia da coerência na reorientação do sistema de saúde
em direção à atenção integral e de qualidade e, principalmente, para a motivação
dos executores quanto aos direcionamentos pactuados.
(574) Entre as ações estratégicas do Proesf, destacam-se o
desenvolvimento de recursos humanos (DRH) e o monitoramento e avaliação da
atenção básica. O DRH foi desenhado para atender a todos os municípios
brasileiros com o SF implantado, independentemente de seu porte populacional.
(575) Nesse sentido, a proposta trabalha os conteúdos e iniciativas
de desenvolvimento dos profissionais de saúde de maneira articulada, e
ampliando os compromissos das instituições formadoras com o SUS. Com o
objetivo de incrementar o impacto dessa cooperação sobre o processo de
formação, propiciou-se a multiplicação e descentralização das instâncias de
integração entre instituições de ensino e serviços de saúde e também a
implementação, junto às universidades e núcleos municipais e estaduais de
formação de profissionais de saúde, de iniciativas orientadas ao desenvolvimento
institucional e à modernização pedagógica.
(576) Essa política de qualificação, indispensável nos processos de
formação e desenvolvimento dos profissionais de saúde, tem sido universal,
dirigida a todas as instituições que aderiram à cooperação, e financiada com
recursos do Tesouro.
(577) Com o propósito de discutir a política de avaliação da atenção
básica e articular processos de avaliação no âmbito federal, foi instituída uma
comissão triparte, com representantes das três esferas de gestão do SUS. Foram
construídos pressupostos sobre a avaliação, havendo consenso que esta é uma
função de gestão, a ser desempenhada pelas três esferas de gestão. Para tanto,
tornar-se-ia imprescindível uma política de incentivo à institucionalização da
avaliação tendo o Estado um papel fundamental neste processo.
76

(578) 2. Atenção especializada

(579) 2.1. Média complexidade5


(580) A média complexidade é composta por ações e serviços que
visam atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja
complexidade da prática clínica demanda disponibilidade de profissionais
especializados e a utilização de recursos tecnológicos, de apoio diagnóstico e
terapêutico, acessadas por meio de sistemas de referência e contra-referência,
entendido como um processo de co-responsabilidade inter-níveis de atenção,
voltado para a garantia do princípio da integralidade e concretizado a partir da
estruturação de linhas de cuidado.
(581) As macro-locações da média complexidade são constituídas
por grande quantidade de procedimentos do SIA/SUS, bastante heterogêneos, de
complexidade e custo variados e cuja distribuição geográfica da oferta entre os
municípios obedece a lógicas distintas, sendo, por isto, de difícil organização e
controle.
(582) Os gastos com os procedimentos de média complexidade
atingiram, em 2003, o valor de cerca de R$ 3.759 bilhões, apresentando um
crescimento de 25,4% sobre o exercício de 2002 e de 39,3% se comparado aos
gastos de 2001. Desse total, a patologia clínica em relação à média complexidade
ambulatorial, nos períodos citados, representa em média 30,5% dos recursos
gastos. Outro dado relevante é o impacto do EPM1 na patologia clínica. Nos
últimos anos, a média do percentual foi de 66,1%. No ano de 2003, o percentual
foi de 65,7% do EPM1 em relação à patologia clínica.
(583) O volume de recursos envolvidos é elevado, e está ligado ao
grupo de procedimentos EPM1, EPM2 e EPM3. Se os gastos unitários não se
igualam aos gastos dos procedimentos de alta complexidade, os gastos totais –
entendidos como custos unitários e freqüência de procedimentos – são muito
maiores.
(584) A patologia clínica apresenta características sistêmicas, sendo
um elemento de ligação, tanto pelo recorte por patologias, quanto por áreas
programáticas. Essa pode apontar caminhos para formulação de ações de uma
nova política de organização da média complexidade, já que nesta se reproduz
uma série de problemas de diferentes ordens, a saber: a) em relação à oferta:
sistema com base na lógica de procedimentos; desconsidera a necessidade/perfil
da população; alocação de recursos baseado em procedimentos e incorporação
tecnológica acrítica; b) em relação à demanda: acesso aos procedimentos
baseado na oferta, com conseqüente concentração em determinadas áreas
geográficas; superposição das ações entre os diferentes níveis de
assistência/complexidade; c) em relação a serviços: serviços com baixa
resolubilidade; falta de investimento na qualificação profissional; inadequada co-
responsabilidade dos profissionais especializados pela saúde integral do paciente.

5
Retirado do relatório de análise situacional da Coordenação de Média Complexidade/SAS –
versão preliminar.
77

(585) Conforme estão descritos na tabela do Sistema de


Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS –, os
procedimentos da média complexidade estão inseridos nos grupos:
(586) ⇒ 07 - procedimentos especializados realizados por
profissionais médicos, outros de nível superior e nível médio;
(587) ⇒ 08 - cirurgias ambulatoriais especializadas;
(588) ⇒ 09 - procedimentos traumato-ortopédicos;
(589) ⇒ 10 - ações especializadas em odontologia;
(590) ⇒ 11 - patologia clínica;
(591) ⇒ 12 – anatomopatologia e citopatologia;
(592) ⇒ 13 – radiodiagnóstico;
(593) ⇒ 14 – exames ultra-sonográficos;
(594) ⇒ 17 – diagnose;
(595) ⇒ 18 – fisioterapia;
(596) ⇒ 19 – terapias especializadas;
(597) ⇒ 21 – próteses e órteses;
(598) ⇒ 22 – anestesia.
(599) A situação encontrada hoje caracteriza-se pela:
(600) ⇒ inadequação entre oferta de procedimentos médicos e perfil
da população;
(601) ⇒ acesso às atividades médicas baseado na atenção à
demanda;
(602) ⇒ serviço ainda com baixa resolubilidade;
(603) ⇒ distribuição desproporcional em relação ao crescimento
urbano;
(604) ⇒ despreparo profissional;
(605) ⇒ falta de articulação com outros níveis.

(606) 2.2. Atenção hospitalar

(607) 2.3. Serviços de urgência e emergência6


(608) O panorama da atenção às urgências no Brasil apresenta-se
ainda, com marcada freqüência, de feição dramática: atendimento centralizado
em pronto-socorros hospitalares, filas e longas horas na sala de espera, onde
pacientes com dores crônicas, adultos com falta de ar, dor no peito ou pressão
alta, crianças com febre, diarréia ou bronquite, pacientes vítimas de violência e

6
Extraído da página do Samu na internet.
78

acidentados, misturam-se e aglutinam-se na expectativa do atendimento, sem


qualquer acolhimento ou triagem de risco. Isso faz com que as urgências
“ruidosas e sangrantes” sejam prioritariamente atendidas, embora nem sempre
sejam as mais graves. Depois do atendimento médico inicial, uma outra maratona
se inicia: realizar e esperar pelos resultados dos exames necessários para a
elucidação diagnóstica.
(609) Um outro drama pode ser observado nos pronto-socorros dos
grandes hospitais: pacientes enfileirados em macas no saguão ou em uma sala
de observação, aguardando vaga nos leitos de UTI, pelos quais os pacientes
acometidos por quadros urgentes graves acabam competindo com pacientes com
patologias igualmente graves, mas que deverão se submeter a tratamento
cirúrgico previamente agendado.
(610) Por outro lado, esses pacientes que utilizam os pronto-
socorros hospitalares como “portas de entrada” para o Sistema muitas vezes não
têm uma “porta de saída” organizada e, depois do atendimento de urgência, ficam
desgarrados do Sistema, retornando apenas quando acometidos por nova
situação de urgência.
(611) Os principais problemas que caracterizam a situação da
urgência e emergência são:
(612) ⇒ pronto-socorros cheios, com pacientes com quadros graves,
espalhados entre um grande número de pacientes com quadros agudos de baixa
e média complexidade. Quando os pacientes graves não apresentam quadros
clínicos ruidosos ou sangrantes, correm o risco de ficar longo tempo aguardando
atendimento, apesar de já estarem dentro da instituição;
(613) ⇒ esses mesmos pronto-socorros apresentam áreas físicas
inadequadas, insuficiência de equipamentos e medicamentos e inadequada
retaguarda de recursos diagnósticos e terapêuticos; verdadeiras unidades de
terapia intensiva clandestinas nos pronto-socorros dos grandes hospitais, devido
a oferta insuficiente deste tipo de leito no Sistema;
(614) ⇒ grande número de macas nos pronto-socorros,
principalmente de pacientes idosos, com quadros clínicos crônicos agudizados,
seqüelados e/ou fora de possibilidade terapêutica, que permanecem nos pronto-
socorros por ausência de leitos hospitalares ou porque as clínicas especializadas
não desejam ter seus leitos ocupados com este tipo de paciente, tornando o
tempo de espera por internação muito superior ao preconizado e já dilatado limite
de 24 horas;
(615) ⇒ ausência de autoridade médica reguladora de internações
que audite de forma sistemática o uso e vacância dos leitos e o seu uso pelo
sistema.
(616) ⇒ unidades de pronto atendimento não hospitalares em
número insuficiente e com baixíssima resolubilidade, trabalhando, em geral, com
recursos físicos e humanos inadequados e/ou francamente insuficientes;
(617) ⇒ insuficiente capacitação dos profissionais que atuam nas
urgências, por falha na estruturação curricular dos aparelhos formadores, que não
observam as enormes falhas do setor;
(618) ⇒ lotação de pessoal em geral insuficiente, com o mínimo
necessário para funcionar, sem levar em conta o comportamento de volume e
natureza da demanda;
79

(619) ⇒ inadequado acolhimento dos casos agudos ou crônicos


agudizados de pequena e média complexidade na atenção primária à saúde,
alem de escasso manejo de grandes urgências em uma abordagem de suporte
básico à vida;
(620) ⇒ atendimento pré-hospitalar móvel com regulação médica de
urgências instalado em pouquíssimas cidades do país, localizando-se os
existentes nas capitais, com raras exceções. Resultando em predominância e/ou
paralelismo dos serviços ligados à segurança publica, sobretudo bombeiros,
operando em paralelo ao SUS e desperdiçando recursos públicos (devido a sua
baixa polivalência ou atenção segmentada – atendendo só traumatismos por
exemplo);
(621) ⇒ fluxos aleatórios (não regulados) de pacientes em situações
de urgência, em busca de atendimento a suas necessidades de saúde;
(622) ⇒ insuficiente estruturação, pactuação e regulação regionais
para garantir acesso aos serviços de maior complexidade em urgências dos
pacientes de municípios de pequeno e até médio porte;
(623) ⇒ ausência de assistência nas estradas, exceto em algumas
grandes rodovias concedidas ao setor privado, onde a assistência se dá, via de
regra, fora dos padrões técnicos recomendados pela legislação vigente;
(624) ⇒ inexistência de planos de ação em situações de catástrofes
ou mesmo para atuação em acidentes com múltiplas vítimas, que ocorrem
diariamente em nossa sociedade;
(625) ⇒ insuficiente retaguarda de comunicação e transporte para a
adequada transferência intramunicipal, intermunicipal, regional ou interestadual de
pacientes que necessitam de algum tipo de intervenção que o serviço que prestou
o primeiro atendimento não tenha complexidade para oferecer;
(626) ⇒ inadequação nas tabelas de procedimentos SIH e SIA-SUS,
com prejuízo financeiro e de registro de informações sobre a assistência prestada;
inadequação do cadastramento das unidades de urgência, com
enorme dificuldade de levantar dados sobre a atenção às urgências;
(627) ⇒ persistência de um triângulo maldito das urgências, as quais
não são assumidas nem pelos hospitais (urgências ficam segregadas do corpo
hospitalar, em portas de entrada minúsculas), nem pela saúde pública (que crê
que as urgências serão resolvidas pela expansão da atenção primária), nem pelos
próprios serviços e trabalhadores das urgências (que não se percebem como
profissionais das urgências e onde os serviços com escalas verticais, terminam
fragmentando e despersonalizando a atenção aos pacientes);
(628) ⇒ os serviços de urgências seguem sendo, em geral, um
espelho das insuficiências do SUS e aparecem para a população como a imagem
de senso comum do Sistema Único;
(629) ⇒ a sua resolução como problema social e político envolve a
sua localização na agenda dos principais problemas a serem resolvidos pela
gestão do SUS.
(630) A qualificação da assistência de urgência e emergência tem,
hoje, como desafios a melhoria da resolubilidade, o acolhimento adequado com
triagem classificatória de risco e a humanização do atendimento com a
conseqüente satisfação da população.
(631) Esses desafios são notadamente relevantes nos grandes
centros urbanos que requerem a ação efetiva e integrada das várias políticas
80

assistenciais para a sua solução como o atendimento pré-hospitalar, a regulação


do sistema, as unidades de urgência e emergência hospitalares e o
reordenamento da rede hospitalar para atender a essas necessidades.

(632) 2.4. Sistema Nacional de Transplantes7


(633) A atividade de transplante de órgãos e tecidos no Brasil iniciou-
se no ano de 1964, na cidade do Rio de Janeiro, e no ano de 1965, na cidade de
São Paulo, com a realização dos dois primeiros transplantes renais do País. O
primeiro transplante cardíaco ocorreu também na cidade de São Paulo no ano de
1968, realizado pela equipe do Dr. Euriclides de Jesus Zerbini, pouco menos de
um ano após a intervenção pioneira feita pelo Dr. Christian Barnard, na África do
Sul.
(634) Desse período inicial até os dias atuais, essa atividade teve
uma evolução considerável em termos de técnicas, resultados, variedade de
órgãos transplantados e número de procedimentos realizados. Mesmo com a
existência da Lei Nº 5.479, de 10 de agosto de 1968, posteriormente revogada
pela Lei Nº 8.489, de 18 de novembro de 1992, que dispunha sobre a retirada e
transplante de tecidos, órgãos e partes de cadáver para finalidade terapêutica e
científica, não havia, neste período, uma legislação apropriada que
regulamentasse a realização de transplante. O que havia eram regulamentações
regionais, desenvolvidas informalmente quanto à inscrição de receptores, ordem
de transplante, retirada de órgãos e critérios de destinação e distribuição dos
órgãos captados.
(635) Em 1997, foi criada a chamada Lei dos Transplantes (Lei Nº
9.434, de 4 de fevereiro de 1997), dispondo sobre a remoção de órgãos, tecidos e
partes do corpo humano para fins de transplante, e o Decreto Nº 2.268, de 30 de
junho de 1997 que a regulamentou, na tentativa de minimizar as distorções e até
mesmo injustiças na destinação dos órgãos. No dia 30 de junho de 1997, por
intermédio desse mesmo Decreto, foi criado, no âmbito do Ministério da Saúde, o
Sistema Nacional de Transplantes – SNT –, tendo como atribuição desenvolver o
processo de captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes retiradas do
corpo humano para finalidades terapêuticas e transplantes. Posteriormente, a Lei
Nº 10.211, de 23 de janeiro de 2001, alterou dispositivos da Lei Nº 9.434, de 4 de
fevereiro de 1997, regulamentando a doação in vivo, além de modificar a forma de
autorização para doação de órgãos e/ou tecidos, substituindo a doação
presumida pelo consentimento informado fornecido pela família.
(636) O Brasil figura hoje no segundo lugar em número absoluto de
transplantes realizados ao ano em todo o mundo. Se se considerar a relação
número de transplantes e PIB, o Brasil ocupa o primeiro lugar, o que demonstra
claramente os investimentos realizados nessa área e o estímulo dado a seu
incremento.
(637) A criação do Sistema Nacional de Transplantes fez o Brasil
despontar como um dos maiores países em número de transplantes no mundo.
Em 1996 (antes da criação da SNT), foram realizados 3.979 transplantes. No ano
de 2002 este número chegou a 7.981 transplantes pagos pelo SUS,
representando um crescimento de mais de 100%. Uma outra medida relevante

7
Extraído da página sobre Transplante/MS na Internet.
81

será a oferta dos imunobiológicos especiais do Centro de Referência para


Imunobiológicos Especiais (Crie), normatizados pelo Programa Nacional de
Imunizações, para os transplantados e comunicantes domiciliares, aumentando
em 30% a demanda a estes Centros.
82

I.3. Análise das condições de saúde

(638) 1. Mortalidade 8
(639) Em 2001, foram observadas diferenças relevantes na
mortalidade segundo faixa etária, sexo e regiões do Brasil.
(640) O principal grupo de causas de morte no Brasil, em todas as
regiões e para ambos os sexos, foram as doenças do aparelho circulatório. Em
seguida, vêm as causas externas nas regiões Sudeste, Centro Oeste, Norte e
Nordeste, e as neoplasias, na região Sul. O risco de morte por causas externas
difere segundo sexo, sendo o segundo grupo de causas de morte para os homens
nas regiões Sudeste, Centro Oeste, Norte e Nordeste. Na região Sul, o segundo
grupo de causas de morte para os homens foi o das neoplasias.
(641) Para as mulheres, as neoplasias foram o segundo grupo de
causas de morte em todas as regiões. As causas externas apresentaram-se como
o quinto grupo de causas de morte para as mulheres, em todas as regiões, com
exceção da região Sul, onde é o quarto grupo de causas.
(642) Os homens morreram mais precocemente do que as mulheres.
Por exemplo, entre os óbitos masculinos, um percentual de 23% ocorreu na faixa
etária de 15 a 44 anos de idade, enquanto que para as mulheres este percentual
foi de 11%. Na faixa etária jovem, as causas externas representam o principal
grupo de causas de morte; os homens têm um maior risco de morrer por essas
causas comparados às mulheres.
(643) Na faixa etária de 15 a 24 anos de idade, o risco de morte dos
homens por causa externa foi 8,4 vezes maior do que o risco para as mulheres,
Na faixa de 25 a 44 anos de idade, os homens mostraram um risco de morrer por
causas externas 8,8 vezes maior do que as mulheres na mesma faixa de idade. O
risco de morte dos homens por doenças do aparelho circulatório comparados às
mulheres, nessa faixa etária, foi 52% maior. Somente o risco de morte por câncer
foi maior entre as mulheres quando comparadas aos homens, sendo 28% maior.
(644) A partir dos 45 anos de idade, as doenças do aparelho
circulatório são o principal grupo de causas de morte, seguido das neoplasias e
depois das causas externas. Para os homens, o risco de morrer é maior que o
risco das mulheres, tanto para as doenças do aparelho circulatório quanto para as
neoplasias.
(645) As causas perinatais foram principal causa de mortalidade
infantil, em todas as regiões. Em segundo, foram as malformações e, em terceiro
as doenças infecciosas, mas com risco muito inferior às causas perinatais. Ou
seja, a chance de uma criança morrer de causa perinatais é seis vezes maior que
morrer por doença infecciosa no primeiro ano de vida.
(646) A mortalidade proporcional de menores de um ano foi maior
nas regiões Norte e Nordeste, semelhante ao padrão de mortalidade precoce
observado no Brasil no início da década de 80.

8
Extraído do documento Análise da Mortalidade de 2001 – SVS/MS.
83

(647) A menor mortalidade proporcional entre idosos ocorreu na


região Norte (38%) e, a maior, na região Sul (53%). Por outro lado, a mortalidade
proporcional de menores de um ano na região Norte foi quase 3 vezes maior que
na região Sul (13,2% e 4,5% respectivamente).

(648) Limites da análise realizada


(649) O principal limite nas conclusões da análise é a
heterogeneidade da cobertura e a qualidade das informações do SIM nas regiões.
(650) A proporção de óbitos por causas mal definidas correspondeu
a 14,1% do total avaliado, representando 134.622 mortes. Os óbitos notificados
com causas mal definidas são aqueles em que os sintomas e sinais não foram
objetivamente esclarecidos, bem como os achados anormais de exames clínicos
e de laboratório não classificados em outra parte da Classificação Internacional de
Doenças (CID 10 - capítulo XVIII). Entre as regiões brasileiras, a proporção de
óbitos com causas mal definidas foi de 6,2%, na região Sul; 9%, no Sudeste;
23%, no Norte; 8%, no Centro-Oeste; e 27,0%, no Nordeste.
(651) O coeficiente de mortalidade geral no Brasil, em 2001, foi de
5,5/1000 habitantes, significando uma morte para cada grupo de 200 pessoas. As
regiões mostram diferentes coeficientes, sendo maiores nas regiões Sudeste e
Sul, o que provavelmente reflete um risco de morte real, pois existe um bom
sistema de informação de mortalidade nestas regiões. As região Norte e Nordeste
apresentaram o menor coeficiente geral ajustado, cujos valores foram
relativamente baixos mostrando, provavelmente, um comprometimento da
captação de óbitos e na confiabilidade dos dados referentes a estas regiões. Além
disso, essas regiões apresentam elevado percentual de óbitos por causas mal
definidas, motivo pelo qual a análise dos óbitos segundo grupos de causas deve
ser feita com cautela.

(652) Evolução da mortalidade no Brasil


(653) Em 1980, a principal causa de morte era a decorrente de
doenças do aparelho circulatório, o que permaneceu em 2000. Entre os 10
principais grupos de causas, observou-se algumas mudanças importantes no
período de 1980 a 2000. Uma dessas alterações é o aumento do peso da
participação das neoplasias. Em 1980, essa causa correspondia ao 5º lugar,
passando ao 3º, em 2000. Outra mudança importante foi o aumento das mortes
por doenças do aparelho respiratório e a redução das infecciosas e parasitárias.
(654) As doenças infecciosas e parasitárias, apresentaram uma
expressiva redução (cerca de 46%) no período, sempre com maior concentração
nos menores de 1 ano de idade.
(655) Quanto às doenças do aparelho respiratório, observou-se um
aumento no período, passando a ser a 4ª causa de óbito no País. Destaca-se aqui
o fato de vir aumentando, em praticamente todas as regiões, sendo que na região
Sul, além do aumento, percebeu-se um comportamento um pouco diferenciado,
pela sazonalidade apresentada. Esse fato deve-se, provavelmente, às mudanças
climáticas que aconteceram em anos específicos.
84

(656) Entre 1980 e 2001, mudanças significativas foram observadas


quanto à distribuição da mortalidade nos grupos de idade. Nesse período, houve
uma redução de 65% dos óbitos entre os menores de 10 anos de idade e um
aumento de 87% nas idade acima dos 60. Esses percentuais são resultados tanto
da mudança no padrão demográfico, quanto da mortalidade.

(657) Análise de tendência de algumas causas de morte selecionadas no Brasil e


regiões
(658) Análise de tendência realizada em 2004 pelo Departamento de
Análise de Situação de Saúde da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
da Saúde mostrou que as tendências no risco de morte mudaram conforme sexo,
região e faixa etária.
(659) O câncer de mama mostrou incremento anual do risco em
todas as faixas etárias do sexo feminino. A região Sul mostrou maior incremento
anual do risco que a região Sudeste, sendo nas faixas etárias mais jovens o dobro
do incremento. A região Nordeste mostrou o maior incremento no risco em todas
as faixas etárias, provavelmente refletindo uma melhoria na qualidade do dado
desta região.
(660) O risco de mortalidade por câncer de colo do útero mostrou
aumento na região Sul, em todas as faixas etárias. As demais regiões mostraram
estabilização na tendência do risco ou declínio para algumas faixas etárias, com
exceção da região Nordeste, com aumento na faixa etária mais idosa. A região
Norte foi a região com maior risco de mortalidade por essa causa na faixa etária
de 30 a 64 anos, seguida da região Sul.
(661) O fato de ser detectado um risco crescente de mortalidade por
câncer de colo de útero na região Sul aponta a necessidade de novas análises
para melhor compreensão do problema. É possível que essa região esteja
refletindo mudanças no perfil de mortalidade por esse tipo de câncer e que este
fato seja precursor de aumento do risco em outras regiões. O risco da região
Sudeste ser significativamente diferente da região Sul reforça a necessidade de
mais estudos. Devem ser realizadas análises por estados e por coortes de
nascimento, além de estudos ecologicamente orientados para dar mais subsídios
para a vigilância dessa causa de morte.
(662) A mortalidade por câncer de pulmão está caindo entre os
homens na faixa etária de 30 a 64 anos nas regiões Sul e Sudeste. Na faixa etária
de 30 a 49 anos de idade, a tendência do risco está estabilizada nas regiões
Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e está crescendo nas demais faixas etárias. O
risco de morte está subindo entre as mulheres em todas as faixas etárias, apesar
de este risco ter uma magnitude menor que entre os homens, mesmo para a faixa
etária mais velha.
(663) É provável que a queda no risco de morte entre os homens
mais novos esteja relacionada à queda do número de tabagistas, refletindo
mudanças no comportamento causadas pelas campanhas anti-tabagistas e
restrições ao consumo do cigarro. Mesmo que oficialmente as restrições ao uso
do cigarro tenham ocorrido em um período mais recente em nível nacional, na
prática, já vinham sendo aplicadas políticas estaduais e municipais de restrição ao
85

uso do cigarro. Além disso, a ampla divulgação sobre os malefícios do tabagismo


contribuiu para a mudança de hábito.
(664) Por outro lado, o risco de morte por câncer de pulmão está
subindo entre as mulheres, em todas as faixas etárias, especialmente nas regiões
Norte e Nordeste. A região Sul mostrou um incremento anual do risco maior que a
região Sudeste.
(665) Esse aumento na tendência de mortalidade por câncer de
pulmão entre as mulheres provavelmente reflete mudanças no comportamento
feminino, que passaram a assumir comportamento mais típicos dos homens,
como o hábito de fumar. Apesar do incremento no risco, as taxas de mortalidade
entre as mulheres são menores que as taxas entre os homens.
(666) A tendência da mortalidade por doença cerebrovascular
mostrou declínio nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste em todas as faixas
etárias e sexo. Também a mortalidade por doença isquêmica do coração declinou
nas regiões Sudeste e Sul, com estabilização do risco na região Centro-Oeste e
aumento na região Nordeste. Essas tendências de declínio nas principais causas
de morte entre as doenças do aparelho circulatório provavelmente refletem
mudanças no comportamento relacionados aos fatores de risco, entre eles o
tabagismo.
(667) As mudanças observadas no perfil das doenças não
transmissíveis corroboram a necessidade de maior discussão deste tema e
investigação, reafirmando a necessidade de estabelecer uma vigilância dessas
doenças.
(668) Análise da mortalidade entre 1981 e 2001 por acidentes de
trânsito, por intermédio de taxas padronizadas, mostrou uma queda do risco de
mortalidade por essas causas para as mulheres, em todas as regiões. Entre os
homens, observou-se um aumento do risco nas regiões Norte e Nordeste e uma
tendência de queda nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
(669) A análise de tendência da mortalidade por acidentes de
trânsito e do impacto do Código de Trânsito de 1998 mostrou um importante
impacto na queda da mortalidade a partir da implantação do novo Código. Essa
queda, de uma maneira geral, foi mais significativa na região Sul, especialmente
entre as mulheres.
(670) Na região Sudeste, o impacto do Código de Trânsito foi maior
nas faixas etárias de 30 a 49 anos de idade para as mulheres; para os homens, o
impacto foi nas faixas mais jovens, com mudança significativa no risco.
(671) A região Centro-Oeste também mostrou um impacto
significativo na redução do risco para a mortalidade por acidentes de trânsito, com
exceção da faixa etária de 20-29 anos de idade para homens e mulheres e faixa
de 40-49 anos de idade para as mulheres.
(672) Nas regiões Norte e Nordeste, não foi detectado impacto
significativo do novo Código de Trânsito em todas as faixas etárias e sexo.
Algumas mudanças na variação do risco entre as mulheres não podem ser
atribuídas ao novo Código.
(673) É importante observar que macros políticas voltadas à
proteção da população mostram bons resultados quando de fato são implantadas.
86

Isso aconteceu com o Código de Trânsito, sendo que o impacto foi significativo na
redução da mortalidade em um curto período de tempo.
(674) Por outro lado, não foi observado o mesmo impacto em todas
as regiões do Brasil. O Norte e o Nordeste têm deficiências no sistema de
informação de mortalidade, sendo que o incremento observado no risco de
mortalidade pode ser devido a melhorias na própria informação. É importante
também avaliar se de fato a implantação do Código de Trânsito foi feita da mesma
forma nessas regiões em relação ao Sul e Sudeste.

(675) Anos de vida perdidos por morte prematura


(676) A análise dos anos de vida perdidos por morte prematura para
o Brasil como um todo9, e ambos os sexos (tabela 4), mostra que 27% dos YLL
pertencem ao grande grupo I (doenças infecciosas e parasitárias, condições
maternas, condições perinatais e deficiências nutricionais); 58% pertencem ao
grande grupo II (doenças não-transmissíveis) e 15% pertencem ao grande grupo
III (causas externas). A variação dos percentuais para os grandes grupos de
causas de mortalidade apresentou diferenças espaciais importantes, com as
maiores proporções de YLL para o grande grupo I nas regiões Norte e Nordeste,
e um gradiente mais elevado para os agravos do grande grupo II, nas regiões Sul
e Sudeste. Para as causas externas (grupo III), as proporções mais elevadas
ficaram para as regiões Centro-Oeste e Sudeste.
(677) Os resultados das análises por grupos de causas apontaram o
grupo de doenças cardiovasculares, com 24% dos YLL para o Brasil como um
todo, e os cânceres, com 12%, como as principais causas responsáveis pela
expressiva perda de anos de vida, apesar de as doenças infecciosas e
parasitárias, com 10% dos YLL, ainda ocuparem uma posição relevante.

9
Extraído do documento “Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de carga de
doença do Brasil – 1998”, elaborado por Joyce Mendes de Andrade Schramm et al.).
O estudo utilizou a “... carga de doença por meio de seu indicador, o Daly (Disability Adjusted Life
Years – Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade), que procura medir simultaneamente
o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos
indivíduos. O Daly para uma doença ou condição de saúde é calculado como a soma dos anos de
vida perdidos devidos à morte prematura (YLL – Years of Life Lost) e anos vividos com
incapacidade (YLD – Years Lived with Disability). Sendo assim, o Daly constitui-se em um
indicador que estende o conceito de anos potenciais de vida perdidos por morte prematura
(MURRAY, 1994), ao adicionar anos equivalentes de vidas saudáveis perdidos devido a
problemas de saúde ou incapacidade.
Cálculo do Daly: “O Daly mede os anos de vida perdidos, seja por morte prematura ou
incapacidade em relação a uma esperança de vida ideal cujo padrão utilizado foi o do Japão, país
com maior esperança de vida ao nascer do mundo, 80 anos para homens e 82,5 anos para
mulheres”. “... o Daly está ancorado em uma escala de saúde que varia entre zero e um, onde
zero significa o estado de plena saúde e 1 o pior estado de saúde possível que é a morte. “O
número de anos de vida perdidos por morte prematura é dado pela diferença entre a idade do
óbito e a esperança de vida estimada para essa idade. No caso da morbidade, o número de anos
vividos por cada indivíduo acometido com uma doença ou seqüela é dado pelo produto entre a
duração da doença, estimada para cada idade e o peso da incapacidade. No entanto, se a
seqüela for permanente, sua duração é dada pela esperança de vida na idade em que o indivíduo
ficou seqüelado, desde que a presença de um sequela não aumente a chance de morte prematura
para o indivíduo acometido”.
87

(678) Os resultados encontrados para as causas principais de anos


de vida perdidos por morte prematura mostram claramente o padrão de transição
epidemiológica de mortalidade que o País se encontra, apresentando como duas
primeiras causas de morte as doenças isquêmicas do coração e as
cerebrovasculares (AVC - primeiro ataque) que são características de um padrão
epidemiológico de países desenvolvidos. Entretanto, as primeiras posições
ocupadas em todas as macrorregiões pela asfixia e traumatismo ao nascer reflete
a precariedade no atendimento e prevenção à saúde.

Tabela 4
YLL e distribuição proporcional, segundo três grandes grupos de causa por sexo e
grandes regiões. Brasil, 1998
Grandes Regiões
Norte Nordeste C-Oeste Sudeste Sul Brasil

Ambos os sexos 1.154.090 6.081.484 1.024.519 7.413.882 2.357.296 18.031.271


Grupo I - Doenças
Infecciosas Parasitárias, no. 436.939 2.204.001 259.927 1.609.268 430.282 4.940.416
Maternas, Perinatais e
Nutricionais % 38% 36% 25% 22% 18% 27%

Grupo II no. 554.100 3.288.498 553.585 4.365.587 1.549.559 10.311.329


Doenças
Não-transmissíveis
% 48% 54% 54% 59% 66% 58%

Grupo III no. 163.051 588.985 211.007 1.439.027 377.455 2.779.526


Causas externas
% 14% 10% 21% 19% 16% 15%

Masculino
Grupo I - Doenças
Infecciosas Parasitárias, no. 253.534 1.239.079 149.660 949.486 250.458 2.842.218
Maternas, Perinatais e
Nutricionais % 36% 35% 23% 21% 17% 26%

Grupo II no. 315.016 1.770.815 314.819 2.511.408 885.460 5.797.516


Doenças
Não-transmissíveis
% 45% 51% 50% 53% 61% 53%

Grupo III no. 136.081 501.151 173.926 1.238.088 307.780 2.357.025


Causas externas
% 19% 14% 27% 26% 22% 21%

Feminino
Grupo I - Doenças
Infecciosas Parasitárias, no. 183.405 964.921 110.267 659.782 179.824 2.098.198
Maternas, Perinatais e
Nutricionais % 41% 38% 28% 24% 20% 30%
88

Grupo II no. 239.084 1.517.683 238.767 1.854.179 664.099 4.513.813


Doenças
Não-transmissíveis
% 53% 59% 62% 69% 72% 64%

Grupo III no. 26.971 87.834 37.082 200.939 69.675 422.501


Causas externas
% 6% 3% 10% 7% 8% 6%
Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/FIOCRUZ

(679) 2. Morbidade 10
(680) No Brasil, atualmente, as doenças infecciosas e parasitárias
não são mais a principal causa de morte da população como há sete décadas.
Recentemente, porém, surgiram novas doenças transmissíveis e ressurgiram
outras antes erradicadas, não só no Brasil, como em diversos outros países. Isso
mostra a importância de se dispor de uma estrutura governamental que ofereça
resposta imediata a tais acontecimentos, capacitada a adotar as medidas corretas
para o controle e dotada dos meios necessários à prevenção dessas doenças.
(681) Os dados dos números de óbitos apresentados são originários
do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e se referem, em sua grande
maioria, ao período de 1980 (ou anos próximos) até 2001, último ano com as
informações disponíveis. Os dados de número de casos das diversas doenças
são do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) e de outros sistemas
de informações referentes à morbidade, e se referem ao período de 1980 (ou
anos próximos) até o ano de 2001. Devido à natureza das informações do Sinan,
alguns dos dados de 2001 estão sujeitos a alterações, particularmente os
referentes às doenças crônicas.
(682) 1. O contexto epidemiológico atual das doenças infecciosas e transmissíveis
(683) Apesar da redução significativa da participação das doenças
infecciosas e parasitárias no perfil da mortalidade no Brasil, ainda há um impacto
importante sobre a morbidade, principalmente por aquelas doenças para as quais
não se dispõe de mecanismos eficazes de prevenção e/ou que apresentam uma
estreita correlação com fatores externos ao setor saúde.
(684) A alteração do quadro de morbimortalidade, com a perda de
importância relativa das doenças transmissíveis, dá a impressão de que estas
doenças estariam todas extintas ou próximas a tal. Esse quadro não é verdadeiro
nem no Brasil nem mesmo em países mais desenvolvidos. O enorme êxito
alcançado na prevenção e controle de várias dessas doenças, que hoje ocorrem
em proporção ínfima quando comparada com algumas décadas atrás, não
significa que foram todas erradicadas. Essa é uma falsa percepção e uma
expectativa irrealizável, pelo menos em curto prazo e com os meios tecnológicos
atualmente disponíveis.

10
Retirado do documento Situação da Prevenção e Controle das Doenças Transmissíveis no
Brasil.
http://dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/pdfs/situacao_doencas.pdf
89

(685) Com diferenças associadas às condições sociais, sanitárias e


ambientais, as doenças transmissíveis ainda constituem um dos principais
problemas de saúde pública no mundo. Doenças antigas ressurgem com outras
características e doenças novas se disseminam com uma velocidade impensável
há algumas décadas. A erradicação completa de doenças, como a varíola, ainda
o único exemplo em escala mundial, é produto de décadas de esforço continuado
de governos e sociedade e da disponibilidade de medidas amplamente eficazes e
efetivas.

(686) 2. Situação epidemiológica das doenças transmissíveis no Brasil


(687) A situação das doenças transmissíveis no Brasil apresenta um
quadro complexo, que pode ser resumido em três grandes tendências: (i) doenças
transmissíveis com tendência declinante ou erradicadas, (ii) doenças
transmissíveis com quadro de persistência, e (iii) doenças transmissíveis
emergentes e reemergentes.

(688) 2.1. Doenças transmissíveis com tendência declinante ou erradicadas


(689) Em um grande número de doenças transmissíveis para as
quais se dispõe de instrumentos eficazes de prevenção e controle, o Brasil tem
colecionado êxitos importantes. A ocorrência das doenças preveníveis por
vacinação encontra-se em franco declínio, com reduções drásticas nos índices de
incidência. A varíola foi erradicada e a transmissão do vírus selvagem da
poliomielite eliminada; o sarampo encontra-se eliminado; e a meta de eliminação
será atingida ainda nesta década para a raiva humana transmitida por animais
domésticos e para o tétano neonatal.
(690) Ainda dentro desse grupo, estão a difteria, a coqueluche e o
tétano acidental, que têm em comum o fato de serem imunopreveníveis; a doença
de Chagas e a hanseníase, ambas endêmicas há várias décadas no País; e a
febre tifóide, associada a condições sanitárias precárias. A rubéola e,
particularmente, a síndrome da rubéola congênita, de maior importância em
saúde pública, também apresentam tendência declinante. Por fim, estão também
em declínio a oncocercose, a filariose e a peste, todas com áreas de ocorrência
restritas.

(691) 2.2. Doenças transmissíveis com quadro de persistência


(692) Algumas doenças transmissíveis apresentam um quadro de
persistência ou de redução em período ainda recente, configurando agenda
inconclusa nessa área, para as quais é necessário o fortalecimento de novas
estratégias, recentemente adotadas, que propõem maior integração entre as
áreas de prevenção e controle e a rede assistencial, já que o principal foco da
ação está voltado para o diagnóstico e tratamento das pessoas doentes, visando
a interrupção da cadeia de transmissão.
(693) É importante também enfatizar ações multisetoriais para a
prevenção e controle desse grupo de doenças, já que grande parte das razões
para a endemicidade reside em processos externos ao setor saúde (urbanização
90

acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, alterações do meio ambiente,


desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos migratórios, grandes
obras de infra-estrutura – rodovias e hidroelétricas – etc).

(694) 2.2.1. Malária


(695) A malária acometia cerca de seis milhões de brasileiros por
ano na década de 40, em todas as regiões. As mudanças sociais ocorridas e o
intenso trabalho de controle desenvolvido por meio da Campanha de Erradicação
da Malária possibilitaram o relativo controle da doença, que passou a apresentar
uma ocorrência de menos de 100 mil casos anuais e restringindo-se,
espacialmente, às áreas de proximidade da floresta, na Amazônia Legal.
(696) A partir da década de 70, os projetos de desenvolvimento da
Amazônia, com abertura de estradas, construções de hidroelétricas, expansão de
áreas de garimpo, entre outros, promoveram uma grande migração interna no
País, com alterações ambientais importantes e exposição de grande contingente
populacional à área malarígena. Essa situação provocou a dispersão da malária
pela regiões Norte e Centro-Oeste, com um aumento significativo do número de
casos, passando-se a registrar patamares de 450 a 500 mil casos anuais.
(697) Aspectos socioeconômicos, como a valorização de produtos
originários de atividades extrativistas e um intenso processo de assentamento
rural, que provocam deslocamentos de grandes grupos populacionais para o
interior das florestas e fatores ambientais, como a variação de índices
pluviométricos, foram responsáveis por um incremento de casos até 1999, com
mais de 637 mil casos, com um crescimento de 34% em relação a 1998.
(698) Atualmente, a malária concentra-se na região da Amazônia
Legal, que responde por mais de 99% dos casos registrados no País. Nos
estados das demais regiões, os casos registrados são quase totalmente
importados da região Amazônica ou de outros países onde ocorre transmissão.
(699) Essa situação levou o Ministério da Saúde a elaborar o Plano
de Intensificação das Ações de Controle da Malária (Piacm), desencadeando uma
série de ações na região Amazônica. Essas ações, executadas em parceria com
estados e municípios, colaboraram na inversão da tendência de crescimento
dessa endemia.
(700) Com o Piacm – que vigorou no período de 2000 a 2002 –,
houve uma redução de 50,2% na incidência da malária na região da Amazônia
Legal, ao final do ano de 2002, comparando-se com 1999. Nesse mesmo período,
o número de municípios de alto risco passou de 160 para 72 municípios. As
internações reduziram em 69,2%, e o número de óbitos por malária diminuiu em
54,7%. Além da melhoria desses indicadores, outros avanços foram obtidos,
como a capacitação de um grande número de profissionais de saúde; a efetiva
inserção das atividades de controle da malária nos sistemas locais de saúde,
principalmente na atenção básica; a grande expansão da rede de diagnóstico e
tratamento, para viabilizar o diagnóstico rápido e tratamento oportuno; a
composição de equipes de vigilância epidemiológica em vários municípios e o
controle seletivo de vetores. Apesar dos resultados obtidos, a incidência da
doença na região Amazônica ainda é muito elevada e precisa ser reduzida. Foi
com o objetivo de dar continuidade e sustentabilidade aos avanços
91

proporcionados pelo Piacm que o Ministério da Saúde estabeleceu uma política


permanente para prevenção e controle dessa endemia, por intermédio do
Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM), instituído em janeiro de 2003.
Outro objetivo importante estabelecido pelo PNCM refere-se ao fortalecimento da
vigilância na região extra-amazônica, evitando-se a ocorrência de óbitos por
malária, principalmente de pacientes advindos das áreas endêmicas.

(701) 2.2.2. Tuberculose


(702) Com a introdução de novos esquemas de curta duração na
década de 80, a tuberculose estabilizou-se no patamar entre 80 e 100 mil
casos/ano, aproximadamente. O modelo adotado no seu controle, de excessiva
centralização da assistência, o longo tempo exigido para os tratamentos
atualmente disponíveis (mínimo de seis meses), o adensamento populacional nas
periferias das grandes cidades sem adequada condição sanitária, entre outros
fatores, influíram para essa situação. Sobre a tuberculose, registre-se ainda que a
associação com a aids tem impulsionado seu crescimento em todo o mundo. No
Brasil, cerca de 25,5% dos casos de aids apresentam a tuberculose como doença
associada.

(703) 2.2.3. Meningites


(704) O termo meningites designa um quadro caracterizado por
processos inflamatórios das meninges que podem estar relacionadas a uma
grande variedade de agentes, infecciosos (vírus, bactérias, fungos e protozoários)
ou não. Para a saúde pública e em especial para a vigilância epidemiológica, são
relevantes as meningites infecciosas, causadas por agentes etiológicos
transmissíveis. As meningites constituem problema complexo e multifacetado: são
doenças diferentes, com distintos impactos sobre a saúde pública, que
demandam estratégias de prevenção e controle completamente diversas.
(705) As meningites bacterianas e virais são as mais importantes em
termos de saúde pública pela magnitude de sua ocorrência, potencial de
transmissão, sua patogenicidade, e relevância social. Entre as primeiras,
destacam-se as meningites meningocócicas, as meningites por Haemophilus
influenzae tipo B, as meningites por pneumococos e a meningite tuberculosa.
(706) O Brasil vem conseguindo reduzir de forma importante a
incidência da meningite tuberculosa e da meningite pelo Haemophilus influenzae
tipo B, pela manutenção de altas coberturas vacinais com as vacinas BCG e HIB.
As meningites por Neisseria meningitidis mantém-se endêmicas no País, sendo
necessária a manutenção da vigilância epidemiológica, capacitação da rede
hospitalar e investimento em pesquisa, para garantir a detecção precoce, o
controle de focos, a redução da letalidade, e a inclusão do País no
desenvolvimento de novas vacinas.

(707) 2.2.4. Leishmaniose visceral


(708) A leishmaniose visceral (também conhecida por calazar) era
uma doença silvestre, que tem apresentado uma mudança no seu comportamento
92

epidemiológico, fundamentalmente por modificações socioambientais, como o


desmatamento. Com isso, foi reduzida a disponibilidade de animais para servir de
fonte de alimentação ao mosquito transmissor, colocando-lhe o cão e o homem
como alternativas mais acessíveis. Além disso, o processo migratório trouxe para
a periferia das cidades populações humana e canina originárias de áreas rurais
onde a doença era endêmica.
(709) O comportamento epidemiológico da leishmaniose visceral é
cíclico, com elevação dos casos em períodos médios a cada cinco anos, além de
uma tendência crescente, se se considerar o período de 1980 até agora. Esse
aumento do número de casos registrados, nos anos recentes, pode ser explicado
pela modificação do padrão de ocorrência geográfica, com o registro de casos em
alguns centros urbanos, como Belo Horizonte, Natal, São Luís, Teresina,
Fortaleza, Montes Claros e Araçatuba, caracterizando uma expansão da área
tradicional de ocorrência dessa doença, em decorrência do intenso processo
migratório da população rural para a periferia das cidades de médio e grande
porte. Além disso, a melhor organização da rede assistencial, associada ao
melhor preparo para diagnóstico e tratamento, proporcionou uma maior detecção
de casos.
(710) A partir de 2000, vem sendo realizada uma completa revisão
das normas técnicas do programa de controle, por intermédio de várias reuniões e
oficinas com o Comitê Técnico Assessor. Em conseqüência, a estratégia de
controle passou a priorizar a capacitação de profissionais para o diagnóstico e
tratamento adequado dos pacientes, a adoção do controle vetorial e de
reservatório doméstico nas áreas de maior risco de transmissão e a utilização de
técnica para sorologia com maior sensibilidade e especificidade. Desde 2001,
técnicos de todas as secretarias estaduais de saúde têm sido capacitados para
implementação dessas medidas em seus estados.

(711) 2.2.5. Leishmaniose tegumentar americana


(712) A Leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em
fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises de estudos
epidemiológicos de LTA têm sugerido mudanças no comportamento
epidemiológico da doença. Inicialmente considerada zoonose de animais
silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA
começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões
periurbanas. Observa-se a coexistência de um duplo perfil epidemiológico
expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos ou de áreas
próximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados a fatores
decorrentes do surgimento de atividades econômicas como garimpos, expansão
de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente
favoráveis a transmissão da doença.
(713) No período de 1985 a 2001, a LTA no Brasil vêm
apresentando coeficientes de detecção que oscilam entre 10,45 a 21,23 por
100.000 habitantes. Ao longo desse período, observou-se uma tendência ao
crescimento, registrando os coeficientes mais elevados nos anos de 1994/1995,
quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 por 100.000 habitantes,
respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou uma queda
93

significativa neste coeficiente (13,47/100.000 habitantes), fato este que pode estar
relacionado a problemas operacionais naquele ano.
(714) Na análise da evolução da LTA no Brasil, observa-se uma
expansão geográfica: no início da década de 80, foram registrados casos em 19
unidades federadas e, nos últimos anos, todas as UF registraram casos
autóctones da doença. Em 1994, houve registro de casos autóctones em 1.861
municípios (36,9% do total); em 2001, houve uma expansão para 2.268
municípios (40,8%). A região Nordeste vêm contribuindo com o maior número de
casos (cerca de 38,8% do total de casos registrados no período), e a região Norte
com os coeficientes mais elevados (93,84/ 100.000 habitantes), seguida das
regiões Centro-Oeste (42,70/100.000 habitantes) e Nordeste (26,50/100.000
habitantes).

(715) 2.2.6. Febre Amarela Silvestre


(716) A febre amarela apresenta duas formas de expressão, a
urbana e a silvestre. A febre amarela urbana encontra-se erradicada do Brasil
desde 1942. A febre amarela silvestre não é erradicável, porque a doença tem um
importante ciclo natural de circulação entre primatas das florestas tropicais. A
febre amarela silvestre, mesmo apresentando um número de casos anuais inferior
à maioria dos países que compartilham com o Brasil a Bacia Amazônica, continua
sendo objeto de atenção e de novas estratégias de vacinação, visando proteger a
população brasileira que vive nas áreas endêmicas (Amazônia Legal e Centro-
Oeste).

(717) 2.2.7. Hepatites Virais


(718) As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes
agentes etiológicos que se localizam no tecido hepático e que apresentam
diversidade de características epidemiológicas, clínicas, imunológicas e
laboratoriais. Para fins de vigilância epidemiológica, as hepatites virais agrupam-
se segundo o modo de transmissão: o grupo com transmissão parenteral/sexual
(a exemplo da hepatite B, da hepatite C e da hepatite D) e o grupo com
transmissão fecal-oral (a exemplo da hepatite A e da hepatite E).
(719) A distribuição das hepatites virais é mundial, sendo que a
magnitude dos diferentes tipos varia de região para região. A taxa de incidência
da hepatite A em países em desenvolvimento é estimada entre 20 a 250 casos
por 100.000 habitantes ao ano. A prevalência de hepatite B, estimada pela
detecção de antígeno específico (HBsAg) na população, tem variado de 0,1% a
20% em estudos realizados em diferentes partes do mundo. Para o Brasil, estima-
se incidência de infecção pelo vírus da hepatite A de aproximadamente 130 casos
novos por 100.000 habitantes ao ano.
(720) Dados emanados de estudos no final da década de 80 e início
de 90, sugeriam uma tendência de crescente prevalência do VHB na direção Sul-
Norte. Assim, considerava-se que ocorriam os três padrões de distribuição da
hepatite B: alta endemicidade na região Amazônica, alguns locais no estado do
Espírito Santo e de Santa Catarina; endemicidade intermediária nas regiões
Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa endemicidade na região Sul do País.
94

No entanto, a infecção pelo VHB é muito dinâmica e variável. Com as campanhas


de vacinação contra a hepatite B na Amazônia Legal, desde 1989, e a rotina em
menores de 15 anos de idade, desde 1996, esse padrão vem se modificando na
região, como atestam alguns estudos mais recentes. Na região de Lábrea, a taxa
de portadores do vírus da hepatite B caiu de 15,3%, no ano de 1988, para 3,7%,
em 1998. No estado do Acre, a prevalência obtida em estudo de base
populacional em 12 municípios encontrou taxa de HBsAg de 3,4%. Outros
estudos também classificam a região como de baixa ou moderada endemicidade,
permanecendo com de alta endemicidade a região sudeste do Pará.
(721) Em relação à região Sul, categorizada como de baixa
prevalência, permanecem como de prevalência moderada a região oeste de
Santa Catarina e como de alta endemicidade o oeste do Paraná. A região
Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do
Espírito Santo e do nordeste do estado de Minas Gerais, onde são ainda
encontradas altas prevalências. A região Centro-Oeste é de baixa endemicidade
com exceção do norte do Mato Grosso com prevalência moderada. O Nordeste
como um todo está em uma situação de baixa endemicidade.
(722) Quanto à hepatite C, ainda não existem estudos capazes de
estabelecer a sua real prevalência no País. Dados originários dos exames de
triagem de doações de sangue na rede de hemocentros, apontam um percentual
de positividade de 0,67% (Anvisa, 2002).
(723) As notificações de casos das hepatites virais não refletem a
real incidência da infecção porque a grande maioria dos acometidos apresenta
formas assintomáticas ou oligossintomáticas.

(724) 2.2.8. Esquistossomose


(725) A esquistossomose mansônica tem ampla distribuição
geográfica no Brasil, com maior intensidade de transmissão na região Nordeste e
no norte de Minas Gerais. Entretanto, todos os estados apresentam áreas de
transmissão, ainda que alguns deles sejam constituídos de áreas focais.
(726) Desde o início da década de 50, tem sido observado redução
nas prevalências de infecção, detectadas mediante inquéritos coproscópicos
populacionais. Entretanto, tem ocorrido uma maior distribuição espacial, com o
processo de urbanização e migração. Também os indicadores de morbidade
hospitalar e mortalidade têm evidenciado redução, em análises realizadas nos
sistemas de informações existentes.
(727) Nos últimos 20 anos, o percentual de positividade detectado
em inquéritos coproscópicos tem se situado entre 5,5 a 11,6% da população
examinada. Observam-se variações anuais na positividade, em função da
heterogenidade das áreas que são submetidas aos inquéritos em cada estado.
Alagoas, Pernambuco, Bahia, Sergipe, Paraíba e Minas Gerais destacam-se com
os maiores percentuais. Nos estados de maior percentual de positividade,
também tem sido registrados os maiores coeficientes de mortalidade e proporção
de internações por esquistossomose. A tendência histórica para esses
indicadores aponta para uma redução na morbimortalidade por formas graves
pela doença para o país como um todo. Entretanto, na áreas endêmicas da região
95

Nordeste, a ocorrência da forma hepato-esplênica, que pode levar ao óbito por


hemorragia digestiva, ainda representa um importante problema de saúde.
(728) A ampliação da oferta de abastecimento de água e
esgotamento sanitário tem contribuído para a melhoria dos indicadores da
esquistossomose. Por outro lado, a maior disponibilidade de assistência médica e
a adoção de tratamento específico têm contribuído para a redução dos
indicadores de morbidade e mortalidade.

(729) 2.3. Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes


(730) Um terceiro grupo de doenças expressa no Brasil o fenômeno
mundial de emergência e reemergência de doenças transmissíveis, com o
surgimento da aids no início da década de 80; pela reintrodução da cólera, a partir
do Peru, em 1991; e pela epidemia de dengue, que passou a constituir-se, no final
dos anos 90, uma das prioridades de saúde pública no continente e no País.

(731) 2.3.1. Aids


(732) A Aids foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980;
apresentou um crescimento acelerado até 1998, quando foram registrados 24.816
casos novos, com um coeficiente de incidência de 14,8 casos/100.000 hab. A
partir de então, observa-se uma redução na velocidade de crescimento da
epidemia, com uma redução da incidência. No período de 1995 a 1999, observa-
se redução de 50% na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início
da epidemia, em que esta taxa era de 100%. O MS tem desenvolvido constantes
ações preventivas, assegurado diagnóstico e tratamento para todos os pacientes
e garantido o controle na transfusão de sangue e hemoderivados.

(733) 2.3.2. Cólera


(734) A cólera experimentou seu pico epidêmico em 1993, com
60.340 casos. Os esforços do sistema de saúde conseguiram reduzir esses
valores drasticamente, apesar da insatisfatória condição sanitária de parte da
população, que cria um ambiente favorável para a disseminação e persistência
dessa doença. Em 1998 e 1999, a seca que ocorreu na região Nordeste, onde se
instalou uma severa crise de abastecimento de água, inclusive nas capitais,
favoreceu a possibilidade de recrudescimento da doença, com o MS reforçando
as ações de prevenção e de vigilância epidemiológica na região.
(735) A cólera, atualmente, manifesta-se sob a forma de surtos,
principalmente nas pequenas localidades do Nordeste, onde há dificuldade de
acesso à água tratada e deficiência de esgotamento sanitário. Em 1999, ocorreu
um surto no porto de Paranaguá, provavelmente ocasionado pelo consumo de
frutos do mar sem o adequado cozimento. Os dados dos últimos dois anos
asseguram a situação de controle da cólera e, mantida essa tendência, a doença
passará a integrar o grupo das enfermidades transmissíveis com tendência
declinante ou mesmo, brevemente, erradicada.
96

(736) 2.3.3. Dengue


(737) A dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de
saúde pública realizadas no País. O mosquito transmissor da doença, o Aedes
aegypti, que havia sido erradicado de vários países do continente americano nas
décadas de 50 e 60, retorna na década de 70, por falhas na vigilância
epidemiológica e pelas mudanças sociais e ambientais propiciadas pela
urbanização acelerada.
(738) Atualmente, o mosquito transmissor é encontrado numa larga
faixa do continente americano, que se estende desde o Uruguai até o sul dos
Estados Unidos, com registro de surtos importantes de dengue em vários países
como Venezuela, Cuba, Brasil e, recentemente, no Paraguai.
(739) As dificuldades em eliminar um mosquito domiciliado, que se
multiplica nos vários recipientes que podem armazenar água, particularmente
aqueles encontrados nos lixos das cidades ou no interior dos domicílios, têm
exigido um esforço substancial do setor saúde, com um gasto próximo a R$ 1
bilhão por ano, quando considerados todos os gastos com os 10 componentes do
Programa Nacional de Controle da Dengue. Esse trabalho próprio do setor saúde
necessita ser articulado com outras políticas públicas, como a limpeza urbana,
além de uma maior conscientização e mobilização social sobre a necessidade das
comunidades manterem seu ambiente livre do mosquito.
(740) Em 2002, foram notificados mais de 790.000 casos de dengue
no País. Entre outros fatores que pressionam a incidência da dengue, destaca-se
a introdução de um novo sorotipo no final de 2000, o DEN 3, para o qual a
susceptibilidade era praticamente universal. O MS, em conjunto com as
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, vem executando um conjunto de
ações, destacando-se: (1) a intensificação das ações de combate ao vetor,
focalizando-se os municípios com maior participação na geração dos casos; (2) o
fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica e entomológica para
ampliar a oportunidade da resposta ao risco de surtos; (3) a integração das ações
de vigilância e de educação em saúde com o PSF e o Pacs; (4) e uma forte
campanha de mobilização social e de informação para garantir a efetiva
participação da população. Tem sido priorizado também a melhoria na
capacidade de detecção e tratamento de casos de dengue hemorrágica, com
vistas a reduzir a letalidade por esta forma da doença.

(741) 2.3.4. Hantaviroses


(742) As hantaviroses constituem doenças emergentes com duas
formas clínicas principais, a renal e a pulmonar. A forma renal é mais freqüente na
Europa e Ásia, enquanto a forma pulmonar ocorre principalmente no continente
americano, em praticamente todos os países, com os Estados Unidos e a
Argentina tendo o maior registro de casos. A infecção humana ocorre, mais
freqüentemente, pela inalação de aerossóis formados a partir de secreções e
excreções dos reservatórios, que são roedores silvestres.
(743) Os primeiros casos no Brasil foram detectados em 1993, em
São Paulo; a doença tem sido registrada principalmente nas regiões Sul, Sudeste
e Centro-Oeste. As iniciativas adotadas pelo MS possibilitaram a implantação da
vigilância epidemiológica dessa doença, o desenvolvimento da capacidade
97

laboratorial para realizar diagnóstico, a divulgação das medidas adequadas de


tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situação de circulação
dos hantavírus nos roedores silvestres brasileiros.

(744) Situação epidemiológica quanto ao câncer


(745) São estimados pelo Ministério da Saúde, para 2003, em todo o
Brasil, 402.190 casos novos e 126.960 óbitos por câncer. Para o sexo masculino,
são esperados 186.155 casos novos e 68.350 óbitos, enquanto que, para o sexo
feminino, estimam-se 216.035 casos novos e 58.610 óbitos. Os principais
cânceres a acometer a população brasileira serão: mama feminina (41.610 casos
novos), próstata (35.240 casos novos), pulmão (22.085 casos novos) e estômago
(20.640 casos novos).
(746) Hoje se estima que em cada 100 mil homens a taxa de
incidência de alguns cânceres são de 17,41 para o pulmão, 15,67 no estômago,
10,96 no cólon e reto e 40,49 em próstata enquanto que, para cada 100 mil
mulheres, destacam-se mama (46,35), colo do útero (18,32), cólon e reto (11,73)
e estômago (7,81).
(747) Utilizando-se a série histórica disponível de taxas de
mortalidade por câncer no Brasil, por topografia, estima-se, para o ano 2003, que
o câncer de pulmão (13,00/100.000) será a primeira causa de morte por câncer
no sexo masculino, seguido do câncer de próstata (9,47/100.000), estômago
(8,45/100.000), esôfago (4,97/100.000) e cólon e reto (4,24/100.000). Estima-se
que o câncer da mama feminina (10,40/100.000) manter-se-á como a primeira
causa de morte em mulheres, seguido pelo câncer de pulmão (5,45/100.000),
cólon e reto (4,73/100.000), colo do útero (4,58/100.000) e estômago
(4,27/100.000).
(748) Dada a dimensão geográfica cultural, social e econômica do
País, é fundamental que as soluções para o enfrentamento dos desafios e
problemas loco- regionais sejam pensadas de forma articulada e integrada pelos
diferentes atores sociais envolvidos, seja no campo do saber científico, seja no
cultural, social e econômico.

(749) Anos Vividos por Incapacidade – YLD11


(750) A carga de doença, para o Brasil como um todo, referente à
morbidade (tabela 5), foi de 19.486.968 anos vividos com incapacidade
correspondendo a uma taxa de 120 YLDs por 1.000 habitantes. A região Sudeste,
com 129 YLDs/mil habitantes, apresentou a maior taxa, seguida pela região
Nordeste, com 117 YLDs/mil. A menor taxa foi observada na região Centro-Oeste,
com 108 YLDs/mil. As regiões Norte e Sul apresentaram valores bem próximos,
112 YLD e 113 YLDs por mil habitantes respectivamente.

11
Extraído do documento “Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de
carga de doença do Brasil – 1998”, elaborado por Joyce Mendes de Andrade Schramm et
al.). Ver nota de rodapé do item anterior (1. Mortalidade).
98

Tabela 5
Taxas de DALY, YLL e YLD por 1.000 habitantes, em ambos os sexos, segundo
faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1998

Grandes Regiões
Norte Nordeste C-Oeste Sudeste Sul Brasil
DALY 209 250 201 236 210 232
Total Geral YLL 97 133 93 108 98 111
YLD 112 117 108 129 113 120
DALY 1.352 1.946 1.039 1.033 930 1.334
< 1 ano YLL 1.100 1.662 778 738 657 1.053
YLD 252 284 260 296 273 282
DALY 107 127 93 96 95 106
1a 4 YLL 44 56 34 28 28 39
YLD 63 71 59 68 67 68
DALY 76 75 59 59 62 66
5 a 14 YLL 15 14 12 10 10 12
YLD 61 61 47 49 52 54
DALY 166 173 161 182 149 172
15 a 29 YLL 44 47 46 54 37 48
YLD 122 126 115 127 111 124
DALY 193 210 183 221 173 206
30 a 44 YLL 76 98 77 87 68 85
YLD 116 112 106 133 105 121
DALY 319 355 321 346 318 341
45 a 59 YLL 166 208 173 179 169 184
YLD 152 147 148 167 149 157
DALY 540 593 551 584 553 577
60 a 69 YLL 319 372 338 322 340 339
YLD 221 222 213 262 212 239
DALY 772 778 778 727 753 750
70 a 79 YLL 481 538 494 476 510 501
YLD 290 239 284 251 244 250
DALY 881 891 777 810 826 841
80 e + YLL 500 598 484 491 524 532
YLD 382 294 293 319 302 310
Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/FIOCRUZ

(751) As taxas de YLDs por mil habitantes e a distribuição


proporcional dos YLDs, para cada grande região, e segundo os grupos de causas
de doença encontram-se nas tabelas 6 e tabela 7, para o sexo masculino e
feminino, respectivamente. A maior parte dos YLDs provém das doenças não
transmissíveis (grande grupo II), tanto para homens quanto para mulheres. As
grandes diferenças entre os sexos se dão na comparação dos YLDs do grande
grupo I e III; enquanto no sexo masculino, 7,7% dos YLDs são do grupo III
(causas externas), apenas 3,5% dos YLDs calculados entre as mulheres também
estão nesse grupo.
99

(752) No grande grupo I, não há diferenças por sexo importantes e


dignas de nota. Dentro do grande grupo II, as maiores diferenças concentraram-
se em três grupos de enfermidades. Assim, as doenças neuro-psiquiátricas com
38 e 44 YLD por mil homens e mulheres, respectivamente, as doenças
respiratórias crônicas, com 16 e 11 YLD e as doenças músculo-esqueléticas, com
10 e 14 YLD foram aquelas em que as diferenças por causa e sexo são mais
acentuadas. De fato, podem ser calculadas razões de taxas de YLD de 0,87, 1,40,
e 0,72, para os três grupos de doenças em questão, respectivamente. Significa
apontar um excesso de 15% de morbidade para o sexo feminino em relação ao
masculino para as doenças neuro-psiquiátricas, e de 40% para as doenças
músculo-esqueléticas. Em contraste, identifica-se um excesso de morbidade de
40% para o sexo masculino para as doenças respiratórias crônicas.
(753) É no grande grupo III, entretanto, que se pode identificar a
maior diferença entre os sexos, principalmente para as causas externas não
intencionais, com 7,2% dos YLDs masculinos e 3,3% dos YLDs femininos, para o
Brasil como um todo. De fato, a taxa de 8 YLD por mil homens é o dobro da taxa
de 4 YLD por mil mulheres.
(754) Considerando-se, agora, as diferenças regionais em separado
para o sexo masculino e para o sexo feminino, observa-se que, no grande grupo I,
não houve muita variação inter-regional. De fato, as doenças infecciosas e
parasitárias dominaram o grande grupo I, com taxas regionais que pouco
variaram, no sexo masculino, de 8 a 15 YLDs por mil homens (tabela 6). No sexo
feminino, a variação foi um pouco maior, tendo sido obtidas taxas de 7-8 (Sul,
Sudeste, Centro-Oeste) a 14-16 (Norte e Nordeste) YLDs por mil mulheres (tabela
7).
(755) Os YLDs para as doenças não transmissíveis e incluídas no
grande grupo II não apresentaram uma variação inter-regional importante,
produzindo, assim, valores próximos aos do Brasil como um todo, tanto para o
sexo masculino, quanto para o sexo feminino. Apresentaram maiores variações a
diabetes mellitus, de 6-10 YLDs/1.000 para homens e 6-11 YLDs/1.000 para
mulheres, e as doenças neuro-psiquiátricas, com 37-39 e 39-48 YLDs/1.000, para
o sexo masculino e feminino, respectivamente. As doenças músculo-esqueléticas
apresentaram valores extremos, no sexo masculino, para a região Norte (3
YLDs/1.000 homens) e Sudeste (17 YLDs/1.000), estando as outras três regiões
com valores entre 5-7 YLDs/1.000 homens. No sexo feminino, as regiões Sul e
Centro-Oeste apresentaram valores semelhantes (7-8 YLDs/1.000 mulheres),
com as três regiões restantes tendo apresentado valores mais elevados: 10, no
Norte; 13 no Nordeste; e, 20 YLDs/1.000 mulheres no Sudeste.
(756) No grande grupo III, das causas externas, encontrou-se
ausência de variação inter-regional para os acidentes (causas externas não-
intencionais). No sexo masculino, as taxas variaram de 6 (região Norte) a 10
(região Sul) YLDs/1.000 homens (tabela 6). No sexo feminino, observou-se
homogeneidade de ocorrência com 4-5 YLDs por mil mulheres em todas as cinco
grandes regiões do Brasil (tabela 7).
100
Tabela 6
YLD por 1000 hab. e sua distribuição proporcional por grupos de causas para o sexo masculino,
segundo grandes regiões. Brasil, 1998
Grandes Regiões
Grupos de doenças Norte Nordeste C-Oeste Sudeste Sul Brasil
Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %
Todas as causas 106 113 100,0 105 100,0 123 100,0 109 100,0 116 100,0
Grupo I - D. Inf. Parasit., Maternas,
24 23,0 23 19,9 18 16,8 17 13,9 16 14,5 19 16,5
Perin. e Nutricionais
I.A. Infecciosas e parasitárias 15 14 12,4 9 8,5 10 7,7 8 7,5 11 9,5
I.B. Infecções respiratórias 3 2 2,1 2 2,2 2 1,8 2 2,0 2 2,0
I.C. Condições maternas - - - - - - - - - - - -
I.D. Condições do período perinatal 3 3 2,6 3 2,7 3 2,2 3 2,4 3 2,4
I.E. Deficiências nutricionais 3 3 2,8 4 3,4 3 2,3 3 2,6 3 2,6
Grupo II - Doenças Não
transmissíveis 75 70,3 82 73,0 78 74,9 97 78,6 82 75,7 88 75,9
II.A. Câncer 1 1 0,9 1 1,0 2 1,5 1 1,3 1 1,2
II.B. Neoplasias benignas - - - - - - - - - - - -
II.C. Diabetes mellitus 7 6 5,1 6 5,4 10 8,1 9 8,4 8 7,1
II.D. Doenças endócrinas e 2 3 2,9 2 1,7 2 1,4 1 1,0 2 1,8
II.E. Doenças neuro-psiquiátricas 37 37 33,1 38 36,4 39 31,4 37 34,3 38 32,8
II.F. Desordens de órgãos do sentido 1 2 1,7 2 1,5 2 1,6 2 1,8 2 1,7
II.G. Doenças cárdio-vasculares 3 4 3,3 4 3,5 4 3,4 4 3,9 4 3,4
II.H. Doenças respiratórias crônicas 15 17 15,4 16 15,1 15 12,2 16 14,3 16 13,7
II.I. Doenças do aparelho digestivo 1 1 0,6 1 0,6 0 0,4 1 0,9 1 0,5
II.J. Doenças gênito-urinárias 0 0 0,0 0 0,5 1 1,0 1 1,1 1 0,7
II.K. Doenças de pele - - - - - - - - - - - -
II.L. Doenças músculo-esqueléticas 3 7 6,0 5 5,0 17 13,8 5 4,7 10 9,1
II.M. Anomalias congênitas 2 2 1,6 2 1,7 2 1,4 2 1,4 2 1,5
II.N. Condições orais 3 3 2,4 3 2,6 3 2,4 3 2,5 3 2,4
Grupo III – Causas externas 7 8 7,0 9 8,3 9 7,4 11 9,8 9 7,7
III.A. Causas externas não- 6 7 6,6 8 8,0 9 7,0 10 9,4 8 7,2
III.B. Causas externas intencionais 1 0 0,4 0 0,3 1 0,5 0 0,4 1 0,5
Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz
101
Tabela 7
YLD por 1000 hab. e sua distribuição proporcional por grupos de causas para o sexo feminino,
segundo grandes regiões. Brasil, 1998
Grandes Regiões
Grupos de doenças Norte Nordeste C-Oeste Sudeste Sul Brasil
Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %
Todas as causas 118 100,0 100,0 111 100,0 134 100,0 116 100,0 125 100,0
Grupo I - D. Inf. Parasit., Maternas,
Perin. e Nutricionais 35 29,4 31 25,8 27 24,1 27 20,1 26 22,5 29 22,9
I.A. Infecciosas e parasitárias 16 14,0 11,8 8 7,3 7 5,1 7 6,3 10 7,8
I.B. Infecções respiratórias 3 2,3 2,0 2 2,2 2 1,7 2 2,0 2 1,9
I.C. Condições maternas 7 6,3 6,1 9 8,6 12 8,8 10 9,0 10 7,9
I.D. Condições do período perinatal 3 2,9 2,3 3 2,5 3 1,9 3 2,2 3 2,2
I.E. Deficiências nutricionais 5 3,9 3,5 4 3,4 3 2,6 3 3,0 4 3,0
Grupo II - Doenças Não
transmissíveis 79 67,1 86 70,7 80 72,1 103 76,7 85 73,4 92 73,7
II.A. Câncer 0 0,4 0,6 1 0,7 1 1,1 1 0,9 1 0,9
II.B. Neoplasias benignas - - - - - - - - - - - -
II.C. Diabetes mellitus 7 5,9 5,1 6 5,7 11 8,5 11 9,1 9 7,3
II.D. Doenças endócrinas e 2 2,0 2,8 2 1,8 2 1,4 1 1,2 2 1,8
II.E. Doenças neuro-psiquiátricas 39 33,2 32,7 42 37,7 48 35,5 44 37,8 44 35,0
II.F. Desordens de órgãos do sentido 2 1,6 2,3 2 2,0 3 2,4 3 2,7 3 2,3
II.G. Doenças cárdio-vasculares 2 1,5 2,0 2 1,9 3 2,1 3 2,4 3 2,0
II.H. Doenças respiratórias crônicas 11 9,7 10,7 12 10,9 10 7,7 11 9,0 11 9,0
II.I. Doenças do aparelho digestivo 0 0,2 0,2 0 0,2 0 0,1 0 0,3 0 0,2
II.J. Doenças gênito-urinárias 0 0,0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
II.K. Doenças de pele - - - - - - - - - - - -
II.L. Doenças músculo-esqueléticas 10 8,4 10,6 8 7,3 20 14,7 7 6,4 14 11,6
II.M. Anomalias congênitas 2 1,4 1,3 1 1,2 1 1,0 1 1,1 1 1,2
II.N. Condições orais 3 2,8 2,3 3 2,6 3 2,2 3 2,4 3 2,3
Grupo III – Causas externas 4 3,5 3,5 4 3,8 4 3,3 5 4,1 4 3,5
III.A. Causas externas não- 4 3,2 3,3 4 3,7 4 3,0 5 4,0 4 3,3
III.B. Causas externas intencionais 0 0,3 0,2 0 0,1 0 0,3 0 0,1 0 0,2
Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/FIOCRUZ
102

Tabela 8
DALY por 1.000 habitantes e sua distribuição proporcional por grupos de causas, em ambos os sexos,
segundo grandes regiões. Brasil, 1998
Grandes Regiões
Grupos de doenças Norte Nordeste C-Oeste Sudeste Sul Brasil
Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %
Todas as causas 209 100,0 250 100,0 201 100,0 236 100,0 210 100,0 232 100,0
Grupo I – D. Inf. Parasit., Maternas,
Perin. e Nutricionais 66 31,7 75 30,1 46 22,8 45 19,2 39 18,5 54 23,5
I.A. Infecciosas e parasitárias 27 13,0 31 12,6 17 8,7 17 7,0 14 6,6 21 9,2
I.B. Infecções respiratórias 8 3,8 10 4,0 6 3,1 8 3,3 6 3,0 8 3,5
I.C. Condições maternas 4 2,1 4 1,8 5 2,5 6 2,7 6 2,7 6 2,4
I.D. Condições do período perinatal 21 10,2 23 9,0 12 6,2 11 4,5 9 4,3 15 6,4
I.E. Deficiências nutricionais 5 2,6 7 2,6 5 2,3 4 1,7 4 1,8 5 2,1
Grupo II - Doenças Não
transmissíveis 124 59,0 156 62,4 129 64,5 163 69,1 148 70,4 154 66,3
II.A. Câncer 11 5,0 14 5,5 11 5,6 16 6,6 17 8,2 15 6,3
II.B. Neoplasias benignas 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1
II.C. Diabetes mellitus 9 4,3 10 4,1 8 4,1 14 5,9 13 6,0 12 5,1
II.D. Doenças endócrinas e 4 1,8 5 2,1 3 1,5 3 1,2 2 0,9 4 1,5
II.E. Doenças neuro-psiquiátricas 39 18,8 41 16,5 42 21,0 46 19,3 43 20,3 43 18,6
II.F. Desordens de órgãos do sentido 2 0,8 2 0,9 2 1,0 3 1,1 3 1,2 2 1,1
II.G. Doenças cardiovasculares 20 9,6 34 13,8 24 12,1 32 13,4 30 14,4 31 13,3
II.H. Doenças respiratórias crônicas 17 8,2 21 8,3 18 9,0 18 7,4 20 9,4 19 8,1
II.I. Doenças do aparelho digestivo 5 2,5 7 3,0 5 2,3 6 2,6 6 2,7 6 2,7
II.J. Doenças gênito-urinárias 2 0,8 2 0,8 2 0,8 2 0,9 2 0,8 2 0,8
II.K. Doenças de pele 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1 0 0,1
II.L. Doenças músculo-esqueléticas 7 3,1 10 4,1 7 3,5 19 7,9 7 3,1 13 5,5
II.M. Anomalias congênitas 5 2,4 5 2,0 4 2,2 4 1,5 4 1,9 4 1,8
II.N. Condições orais 3 1,5 3 1,1 3 1,4 3 1,2 3 1,3 3 1,2
Grupo III – Causas externas 19 9,3 19 7,6 26 12,8 28 11,7 23 11,1 24 10,2
III.A. Causas externas não- 13 6,0 12 5,0 17 8,3 16 6,6 17 8,1 15 6,4
III.B. Causas externas intencionais 7 3,3 6 2,6 9 4,5 12 5,1 6 3,0 9 3,9
Fonte: Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998. ENSP/FIOCRUZ
103

(757) Em relação às variações inter-regionais vale ressaltar que, no


cômputo geral, não há modificação importante entre o conjunto de doenças que
aparece entre as vinte primeiras causas no ranqueamento para o Brasil e para
cada uma das grandes regiões. Entretanto, merece ser destacado a mudança de
posição no ranqueamento de cada um dos agravos e a presença de algumas
doenças específicas (Tabelas 10, 11, 12 13 e 14).
(758) Chama atenção nas regiões Norte e Nordeste: a asfixia e
traumatismo ao nascer como primeira causa, com 6,1% e 5,5% respectivamente
dos Dalys, os episódios de diarréias correspondendo a 3,7% e 4,6%
respectivamente seguidos da anemia por deficiência de ferro (1,7% e 1,6%). A
septicemia do recém-nascido (1,5%) na região Norte e o baixo peso ao nascer
representando 1,3% dos Dalys na região Norte e 1,2% dos Dalys na região
Nordeste. Pode-se notar ainda a presença da desnutrição protéico-calórica que
representa 1% dos Dalys na região Nordeste. O tracoma aparece entre as causas
principais no sexo feminino nas regiões Norte e Nordeste representando 1,6% do
total dos Dalys em cada uma das regiões. Já na região Centro- Oeste, aparece a
doença de Chagas na 15o posição correspondendo a 1,7% dos Dalys. Nas
regiões Sudeste e Sul, o mesmo agravo encontra-se entre as vinte principais
causas no sexo feminino (1,1% do total de Dalys nas duas regiões).
(759) Os resultados encontrados, em que a grande parte dos Dalys
se concentrou essencialmente nas doenças não transmissíveis e nas causas
violentas, remete à reflexão sobre a importância da organização e melhoria da
qualidade dos serviços de saúde para atender a demanda crescente por
procedimentos de média e alta complexidade. Dessa forma, faz-se necessário
uma ampla discussão envolvendo os vários setores da saúde no que tange à
necessidade de investimentos, importação e incorporação de tecnologia. Um
outro aspecto a ser ressaltado refere-se à importância de investimentos no campo
da pesquisa em estudos de custo-efetividade que possam estar norteando os
gestores no processo decisório. O propósito desses tipos de estudo é fomentar a
aplicação de novas metodologias de avaliação econômica buscando controlar
enfermidades para as quais a carga de doença é elevada. Além disso, permite
uma avaliação de quanto eficiente está sendo o setor na oferta dos serviços, o
quanto se poderia alcançar, identificando áreas a serem melhoradas como
cobertura e aderência.

(760) 3. População negra12


(761) As condições sociais e materiais de vida (meio ambiente físico,
social, político e cultural) influenciam de modo contundente, ainda que de maneira
indireta, o processo saúde/doença e, conseqüentemente, a expectativa de vida.
Há fatores que influenciam diretamente na atenção à doença; entre outros,
destacam-se: restrições e/ou oportunidade de acesso, a qualidade da atenção e a
discriminação – tendo por base a classe social, o gênero, a raça/etnia, a faixa
etária e a orientação sexual – por parte de instituições e profissionais de saúde.

12
Extraído do Livro: Saúde da População Negra – Brasil 2001 – Opas/OMS – Secretaria Especial
de Políticas de Promoção da Igualdade Racial.
104

Exercem também influências indiretas: o lugar e o tipo de moradia; o tipo de


ocupação e o nível de renda; a qualidade e o acesso à educação; o direito ou não
ao alimento; e o estilo de vida (hábitos alimentares e comportamentos saudáveis
ou nocivos à saúde).
(762) O documento Nós, Mulheres Negras (2001) afirma que, no
Brasil, “afrodescendentes residem nas áreas mais inóspitas das regiões urbanas
e em espaços rurais também carentes de políticas públicas essenciais para o
exercício da cidadania, tais como saneamento básico, escolas e instituições de
saúde, que quando existem são de baixa qualidade. Assim como estão alocados
nos trabalhos que exigem pouca qualificação profissional, cuja renda mensal é
irrisória, logo insuficiente para cobrir necessidades vitais como, por exemplo,
alimentação adequada. Agregam-se às precárias condições materiais de vida
práticas racistas, firmemente arraigadas na sociedade brasileira, que contribuem
decisivamente para a manutenção e até piora da baixa estima e risco de
adoecimento físico e mental”.
(763) Local e tipo de moradia – Os dados disponíveis no Brasil sobre
o perfil dos domicílios foram levantados pela Pesquisa sobre Padrões de Vida
(PPV) que, entre março de 1996 e março de 1997, pesquisou 5 mil domicílios em
seis regiões metropolitanas (Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, São
Paulo e Rio de Janeiro) e outras áreas urbanas e rurais do Nordeste e Sudeste,
cobrindo um total de 70% da população brasileira. O documento Dados e
Informações. Mulheres Negras: um retrato da discriminação racial no Brasil/2001,
da Articulação de Mulheres Brasileiras, afirma que:
(764) Expectativa de vida – a população afrodescendente brasileira
tem uma expectativa de vida 6 anos inferior à da população branca
(respectivamente 64 a 70 anos de idade); mulheres afrodescendentes têm uma
expectativa de vida de 66 anos, que é alguns meses abaixo da média nacional
(66,8 anos), 5 anos abaixo da expectativa das mulheres brancas e 3 anos abaixo
da dos homens brancos. Esse dado contraria a tendência (que é mundial) de que
as mulheres vivem mais do que os homens; e as mulheres negras têm 25% a
menos de chance de chegar aos 75 anos de idade do que as mulheres brancas.
(765) Analisando dados da Fundação Seade sobre os óbitos no
município de São Paulo, em 1995, a pesquisadora Maria Inês da Silva Barbosa
constatou que, das mortes ocorridas antes dos 50 anos de idade, a proporção de
mulheres negras (40,7%) era quase igual à de homens brancos (39%). Nos óbitos
na faixa acima de 55 anos de idade, os homens brancos atingem 54,6% dos
casos, para 52,4% das mortes de mulheres negras. Esses dados confirmam que,
no que diz respeito às brasileiras negras, está sendo quebrada a “regra” de que
as mulheres vivem mais que os homens. A esperada diferença por sexo só se
confirma quando se comparam os dados dos homens negros, que perdem mais
anos de vida do que todos os outros segmentos, e não apenas o das mulheres
negras.
(766) Mortalidade infantil e materna – A mortalidade infantil e a
materna são dois indicadores que retratam com fidelidade as condições e a
qualidade de vida, além de evidenciar a crueldade que é morrer precocemente.
(767) Na análise da mortalidade infantil e materna, considerando-se
o recorte racial/étnico em afrodescendentes, os dados evidenciam a omissão dos
governos e revelam discriminação de classe e indiferença racial/étnica.
105

(768) A diferença entre a mortalidade infantil entre as crianças


negras e as brancas no Brasil tem aumentado muito a despeito de a mortalidade
infantil no País vir caindo consideravelmente. Dados de Estela Maira mostram:
houve piora acentuada na taxa de mortalidade infantil de 1980 para 1991. Em
1980, para cada 1.000 nascidos vivos, morriam 76 brancos e 96 negros. Em
1991, para cada 1.000 nascidos vivos, morriam 43 brancos e 72 negros. A
diferença aumentou, pois, em 1980, as crianças negras apresentavam índice de
mortalidade 21% maior do que o das brancas e, em 1991, esse índice aumentou
para 40%.
(769) A taxa de mortalidade infantil das crianças afrodescendentes
foi de 62,3 por 1.000, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios de 1996. No caso das crianças brancas, essa taxa foi de 37,3 por
1.000.
(770) Nas taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos de
idade as diferenças são mais expressivas: 76,1 por 1.000 para afrodescendentes
e 45,7 por 1.000 para as brancas.
(771) Quanto à mortalidade materna no Brasil, Alaerte Leandro
Martins pesquisou 956 óbitos maternos no estado do Paraná, na faixa etária de
10 a 49 anos, ocorridos de 1993 a 1998, e concluiu que, comparada à de brancas,
a mortalidade materna das amarelas é 7,4 vezes maior e a das pretas, 6,6 vezes
maior. Eis um sinal de alerta para quem idealiza e gerencia saúde pública no
Brasil: não há mais como esconder a cara e a cor de quem “morre de parto” no
Brasil!
(772) O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), criado pelo
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud), é uma
metodologia que considera como indicadores a educação, a expectativa de vida e
o rendimento per capita. Considerado o IDH em 1999, o Brasil foi colocado no
ranking mundial na 79ª posição, isto é, um país de desenvolvimento humano
mediano.
(773) Em 1999, a pesquisadora negra Wânia de Jesus Sant’Anna e
o pesquisador negro Marcelo Paixão, em trabalho desenvolvido para a Federação
de Associações de Órgãos de Assistência Social e Educação (Fase), calcularam
os indicadores que o Pnud usa para o IDH para negros, brancos e mulheres no
Brasil. Ou seja, desagregaram o Índice de Desenvolvimento Humano por sexo e
raça da população afrodescendente (pretos e pardos), o que possibilitou
desvendar a dimensão do sexismo e do racismo nas áreas da educação, da
expectativa de vida e na renda per capita. Resulta que o IDH da população negra
coloca o Brasil, em 1999, na 108ª posição, em contraponto ao da população
branca, que ocupa a 49ª posição. O IDH para negros e brancos no Brasil foi
também aplicado para os anos de 1997 e 1998:
(774) ⇒ 91,7% dos brancos com mais de 15 anos de idade eram
alfabetizados, contra 80,2% de afrodescendentes;
(775) ⇒ a média da expectativa de vida do Brasil é de 68 anos, mas
para brancos fica em torno de 71,23 anos e para afrodescendentes é de 65,12
anos; e
(776) ⇒ a renda per capita (média da renda familiar) entre brancos é
de 2,99 salários-mínimos e entre negros é de 1,28 salários-mínimos.
106

(777) A utilização do IDH foi feita por duas razões fundamentais: a


aceitação do Índice de Desenvolvimento Humano como um parâmetro de
avaliação das condições de vida da população de um expressivo número de
países; e a credibilidade adquirida pela formulação do IDH ajustado à realidade
étnico/racial na população brasileira. No que diz respeito a desigualdades
existentes entre homens e mulheres brancos, homens e mulheres
afrodescendentes, a elaboração do Índice de Desenvolvimento ajustado ao
gênero (IDG) constitui uma novidade e uma tentativa de conhecer melhor essa
realidade e relacioná-la ao IDH. Além disso, também como inovação, apresenta-
se o IDH desagregado para homens brancos e mulheres brancas.”
(778) Sob a denominação de “O sonho da igualdade versus a
realidade das diferenças”, Wânia Sant’Anna analisa que:
(779) “As desigualdades sociais e econômicas existentes entre
brancos e negros no Brasil, que se traduzem em um surpreendente quadro de
desigualdade racial, seriam suficientes para intuir que as mulheres negras
constituem o grupo mais frágil desta relação. No entanto, para além desta
‘inevitável’, porque decorrente, situação de fragilidade, o quadro é extremamente
agravado pela magnitude das diferenças existentes entre as mulheres negras,
homens brancos, mulheres brancas e também homens negros. A magnitude das
diferenças existentes entre mulheres negras e mulheres brancas é que nos exige
cautela em ressaltar, por exemplo, apenas as desigualdades de gênero para
caracterizar a situação social, política e econômica das mulheres brasileiras.
Afinal, para as mulheres negras a dimensão racial constitui variável fundamental
para a posição social, econômica e política que ocupam.”
(780) A expectativa de vida, segundo o IDH desagregado por gênero
e raça, é, respectivamente: homens brancos, 69 anos; mulheres brancas, 71
anos; homens negros, 62 anos; e mulheres negras, 66 anos. A média de
expectativa de vida para o total de brancos é de 70 anos e para o total de negros
é de 66,8 anos.

(781) 4. População indígena13


(782) Considerando-se que o perfil epidemiológico dos povos
indígenas é marcado por altas taxas de incidência e letalidade por doenças
respiratórias, diarréicas, imunopreveníveis, malária e tuberculose, a assistência e
a promoção da saúde nas próprias comunidades apresentarão impacto
significativo nas condições de saúde e de qualidade de vida desta população.
(783) O Ministério da Saúde assumiu, desde agosto de 1999, por
intermédio da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), a responsabilidade de
estruturar e operacionalizar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena,
articulado com o SUS, passando assim a responder pela totalidade das ações de
saúde dos povos indígenas, tanto preventivas quanto assistenciais, e de
promoção da saúde.

13
(Fonte: Cartilha Temática: Programa: Saúde Indígena - Etnodesenvolvimento das
Sociedades Indígenas -MS/SE – 2002).
107

(784) A proposta formulada pelo Ministério da Saúde/Fundação


Nacional de Saúde para a estruturação do Subsistema de Atenção à Saúde
Indígena foi amplamente discutida com os atores envolvidos (organizações e
lideranças indígenas, universidades, ONGs, secretarias municipais e estaduais de
Saúde etc.) e aperfeiçoada durante o processo de construção da atual política,
em mais de 16 seminários, com participação de todos os povos indígenas.
(785) Dessa forma, o Programa Etnodesenvolvimento das
Sociedades Indígenas, no âmbito das ações desenvolvidas pelo Ministério da
Saúde, também é denominado de “Saúde Indígena”. Esquematicamente, pode-se
resumir o quadro geral dos Ministérios envolvidos nesse Programa da seguinte
forma:
(786) ⇒ Ministério da Saúde – responsável pela atenção à saúde
indígena, tanto em relação à prevenção de doenças quanto à assistência e
promoção da saúde e pela ação de saneamento básico em comunidades
indígenas, sendo tal objetivo implementado por intermédio das ações dos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas e das Unidades de Saúde para Atendimento à
População Indígena (para 2001/2003, essas duas ações foram fundidas em uma
única, com a denominação de Atendimento à Saúde em Distritos Sanitários
Especiais Indígenas); pela ação de saneamento básico em comunidades
indígenas e ação de modernização e adequação de unidades de saúde para
atendimento à população indígena (que, para 2001/2003, receberam a
denominação de implantação, modernização e adequação de unidades de saúde
para atendimento à população indígena);
(787) ⇒ Ministério da Justiça – atualmente, é a unidade nucleadora
do Programa, tendo como objetivo a implementação das ações de assistência
jurídica às comunidades indígenas, assistência a indígenas fora de suas aldeias,
entre outras específicas da instituição;
(788) ⇒ Ministério da Educação – participa com as ações
pertinentes à área educacional, como as de capacitação de professores das
escolas indígenas, edição e distribuição de material didático específico,
funcionamento das escolas nas comunidades indígenas, entre outras correlatas;
(789) ⇒ Ministério da Agricultura – tem como ações destacadas a
capacitação de indígenas para produção em terras indígenas, o fomento às
atividades produtivas em terras indígenas e assistência técnica em áreas
indígenas.
(790) Funcionamento
(791) Novo Modelo Organizacional
(792) O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena está organizado
na forma de 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (Dsei) e como um
Subsistema em perfeita articulação com o SUS, atendendo às seguintes
condições:
(793) ⇒ considerar os próprios conceitos de saúde e doença da
população e os aspectos intersetoriais de seus determinantes;
(794) ⇒ ser construído coletivamente a partir de um processo de
planejamento participativo;
108

(795) ⇒ possuir instâncias de controle social formalizados em todas


as esferas de gestão.
(796) O Dsei é uma unidade organizacional da Funasa e deve ser
entendido como uma base territorial e populacional sob responsabilidade sanitária
claramente identificada, enfeixando conjunto de ações de saúde necessárias à
atenção básica, articulado com a rede do SUS, para referência e contra-
referência, composto por equipe mínima necessária para executar suas ações e
com controle social por intermédio dos Conselhos Locais e Distrital de Saúde.
(797) Os territórios distritais foram definidos num processo de
construção com as comunidades indígenas, profissionais e instituições de saúde.
A definição dessas áreas pautou-se não apenas por critérios técnico-operacionais
e geográficos, mas respeitando também a cultura, as relações políticas e a
distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, o que necessariamente
não coincide com os limites de estados e/ou municípios onde estão localizadas as
terras indígenas.
(798) No tocante à saúde indígena, assinale-se inicialmente que os
dados mostram que a mortalidade infantil (MI) vem declinando a uma média de
10,6% ao ano em relação a 1998, quando era de 96,8 por 1000 nascidos vivos,
chegando, no ano de 2002, a um coeficiente de 55,7 por 1000 nascidos vivos.
Vale ressaltar que o coeficiente de mortalidade infantil para os povos indígenas
apresenta-se extremamente elevado quando comparados com o de crianças não
indígenas: na população em geral a taxa de mortalidade infantil é de 29,6 por
1000 nascidos vivos em 2000.
(799) Em 2002, foram notificados no Brasil 943 casos de tuberculose
de todas as formas, sendo 384 confirmados pela baciloscopia direta de escarro.
Isso representa uma incidência de casos de todas as formas de 266,7 por
100.000 habitantes e, se se considerar somente os casos positivos, de 108,6 por
100.000. Urge, portanto, que sejam intensificadas as ações de controle da
enfermidade de forma sistematizada em todos os Dsei, visando reduzir em 30% a
sua incidência nos próximos quatro anos, principalmente mediante o diagnóstico
precoce, com busca ativa de casos e investigação de comunicantes, e do
tratamento domiciliar supervisionado.
(800) A imunização destaca-se como uma das principais ações para
a prevenção de doenças, havendo um esquema vacinal especial para as áreas
indígenas, com ampliação de imunobiológicos disponíveis e de categorias de
idade elegíveis. No entanto, a sua operacionalização é complexa e não tem sido
efetivamente executada pelas equipes de saúde, devido, em parte, à dificuldade
de alguns municípios para transportar os imunobiológicos e seus respectivos
insumos; a dificuldade no processamento de compras na Coordenação Regional
da Funasa; o número insuficiente de veículos e a sua inadequação para o
transporte dos imunobiológicos; a falta de pontos de apoio com energia para a
conservação das vacinas e à necessidade de acondicionamento, conservação e
transporte, em condições especiais, dos imunobiológicos, principalmente nas
áreas indígenas da Amazônia Legal, onde se encontram 54,2% da população.
109

Cobertura vacinal da população indígena, por vacina. Brasil, 1999 a 1º semestre


De 2003** e cobertura preconizada pelo Programa Nacional De Imunizações.
Vacinas % PNI 1999* 2000* 2001* 2002* 2003
1-Vacina contra Poliomielite Oral (VOP) a 95,0 33,3 35,7 65,1 61,0 57,5
2-Vacina contra Difteria, Tétano e 90,0 34,5 32,2 65,7 55,0 52,8
Coqueluche (DTP) a
3-Vacina contra Haemophilus influenzae do 95,0 20,5 32,0 58,3 49,6 55,6
tipo b (Hib) b
4-Vacina contra Hepatite B (VHB) a 95,0 29,1 29,0 44,5 44,7 44,1
5-Vacina contra Difteria e Tétano – Dupla 100,0 18,6 20,6 34,2 40,9 53,1
adulto (dT) b
6- Vacina contra o Sarampo a 95,0 24,5 28,5 33,0 32,2 -
7-Vacina contra Sarampo, Caxumba e 95,0 5,1 23,5 26,0 24,4 34,9
Rubéola (Tríplice Viral) b
8- Vacina contra Rubéola e Sarampo (Dupla 95,0 ... 20,8 26,5 31,8 21,7
Viral) b
9- Vacina contra a Tuberculose (BCG) a 90,0 24,2 35,1 43,6 43,9 47,1
10- vacina contra Gripe (Influenza) b 100,0 38,7 39,1 52,2 47,2 59,8
11- Vacina contra a Febre Amarela a 100,0 31,5 37,7 52,1 48,2 37,4
12- Vacina contra Pneumococo 90,0 7,2 14,7 39,6 38,4 26,0
(antipneumocócica) b
13- Vacina contra Varicela b 95,0 0,2 10,1 33,6 34,9 34,4
14- Vacina contra Difteria, Tétano e 95,0 - - - 27,7 47,9
Coqueluche e Hib (Tetravalente)
15 – Vacina contra o Tétano (TT) b 95,0 4,6 37,3 - - -
* Dados sujeitos a revisão
** Dados de apenas 11 Dsei ... Sem informação / a – dados de 22 Dsei (1999) e 32 Dsei (2000) /
b – dados de 4 Dsei (1999) e 28 Dsei (2000).
Fonte: Coope/CGASI/Desai. Em 29/10/2003.

(801) Dentro desse contexto, a Funasa/MS, em consonância com o


Plano Nacional de Intensificação das Ações de controle da Malária – Piacm –,
adota uma sistemática diferenciada de controle da malária, melhorando a infra-
estrutura de saúde nos Dsei, valorizando o diagnóstico precoce e preciso, com a
ampliação da rede de laboratórios fixos e volantes, capacitação de agentes
indígenas de saúde, capacitação de microscopistas indígenas e realização de
convênios com estados e municípios para atuar de forma complementar nas
ações. Com essas ações, foi possível uma redução de 50% da incidência de
malária nas áreas indígenas, no período 2000/2002, com a notificação de 24.935
casos, em 2000, 12.549 casos, em 2001, e 12.346 casos, em 2002 – com zero
110

número de óbitos no mesmo ano, depois de terem sido registrados 32 óbitos, em


2000, e cinco, em 2001.
(802) A anemia constitui grave problema nutricional, afetando,
sobretudo, crianças e mulheres em idade reprodutiva. Além da ingestão
insuficiente de determinados nutrientes, como o ferro, a ocorrência de anemia
também pode estar associada à presença de parasitoses endêmicas, como a
ancilostomose e a malária.
(803) Em estudo realizado entre os Xavante de Sangradouro, foi
identificado 48,3% dos homens e 62,9% das mulheres examinadas com
diagnóstico de anemia (Leite, 1998). A prevalência variou significativamente com
a idade, sendo mais elevada entre os menores de dez anos (73,7%), entre os
indivíduos de 10-15 anos (63,6%) e nas mulheres entre 20-40 anos (54,2%)
(Leite, 1998). Entre os Tupi-Mondé, cerca de 60% das crianças de 0,5 – 10 anos
de idade e 65% da população geral estavam anêmicas (Coimbra Jr, 1989; Santos,
1991). No Rio de Janeiro e São Paulo, Serafim (1997) detectou 69% de anemia
nas crianças Guarani entre 0-65 meses, alcançando 82% naquelas entre 6-24
meses. Vale mencionar que, para a população brasileira, estima-se que as
prevalências de anemia variam de 22 a 45%.

(804) 5. Criança, do adolescente e do jovem14

(805) Criança
(806) Nas últimas décadas, foi observado no Brasil um declínio de
67% do coeficiente de mortalidade infantil, que passou de 85,6 óbitos infantis por
mil nascidos vivos, em 1980, para 28.6/1.000 nascidos vivos, em 2001, tendo a
queda da mortalidade observada decorrido principalmente da redução da
mortalidade pós-neonatal. Essa redução é atribuída a vários fatores como as
intervenções ambientais, a ampliação do acesso a serviços de saúde, o avanço
das tecnologias de saúde, a ampliação das coberturas vacinais e a terapia de
reidratação oral, a melhoria do grau de instrução das mulheres, a diminuição da
taxa de fecundidade, entre outros. Não obstante, a sífilis congênita, agravo
considerado um verdadeiro marcador da qualidade de assistência obstétrica,
mantêm-se ao longo das décadas com elevadas taxas de mortalidade, em
especial a região Nordeste do País15.
(807) Os óbitos infantis pós-neonatais ocorrem em grande parte por
causas evitáveis (causas perinatais, pneumonia, desnutrição e diarréia),
relacionadas com a condição de vida e com o acesso da população a serviços de
qualidade.

14
(Extraído de documento da Área Técnica de Saúde da Criança, 2002).
1
Fonte: LIMA, B.G.C.-Mortalidade por Sífilis nas regiões brasileiras, 1980-1995. J. Bras. de Patologia Clínica.
V.38 n.4 RJ 2002
111

E S T IM A T IV A S D E T A X A S D E M O R T A L ID A D E N E O N A T A L, N E O N A T A L P R E C O C E , P Ó S -N E O N A T A L
E I N F A N T I L P O R 1 .0 0 0 N A S C I D O S V I V O S
B r a s il, 1 9 9 0 -2 0 0 2

5 0 ,0

4 0 ,0

3 0 ,0

2 0 ,0

1 0 ,0

0 ,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Pós- 2 4 ,3 2 1 ,3 2 1 ,2 2 0 ,5 1 8 ,8 1 6 ,5 1 5 ,4 1 3 ,9 1 4 ,5 1 1 ,3 1 0 ,5 1 0 ,0 9 ,0
N e o n a ta l 1 7 ,9 1 8 ,1 1 6 ,6 1 5 ,6 1 6 ,2 1 7 ,1 1 7 ,1 1 8 ,0 1 7 ,0 1 5 ,3 1 5 ,2 1 4 ,7 1 3 ,5
N e o n a ta 2 3 ,4 2 3 ,4 2 1 ,2 2 0 ,0 2 0 ,6 2 1 ,7 2 2 ,1 2 2 ,8 2 1 ,6 1 9 ,4 1 9 ,1 1 8 ,7 1 7 ,4
In fa n ti 4 8 ,0 4 5 ,3 4 2 ,8 4 0 ,5 3 8 ,4 3 6 ,5 3 4 ,8 3 3 ,3 3 1 ,9 3 0 ,7 2 9 ,6 2 8 ,7 2 6 ,5

P ó s -n e o n a ta l N e o n a ta l p r e c o c e N e o n a ta l In fa n til

F o n t e : M S - S V S /S IM /S IN A S C /IB G E

(808) A redução da mortalidade infantil é ainda um grande desafio


no País, para os gestores, profissionais de saúde e para a sociedade como um
todo.
(809) Apesar da queda importante na última década, decorrente da
redução da mortalidade pós-neonatal (28 dias a 1 ano de vida) os índices são
ainda elevados, há uma estagnação da mortalidade neonatal no Brasil (0 a 27
dias de vida) – principal componente da mortalidade infantil desde a década de 90
– e uma concentração nas regiões e populações mais pobres do País, refletindo
as desigualdades sociais. Essa situação é agravada quando se reconhece que
em sua maioria essas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis,
determinadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços de saúde resolutivos e
qualificados. As causas perinatais, a pneumonia e a diarréia associadas à
desnutrição são as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem
atenção de destaque. Portanto, o nascimento saudável, a promoção do
crescimento, desenvolvimento e alimentação saudáveis, com enfoque prioritário
para a vigilância à saúde das crianças de maior risco e o cuidado às doenças
prevalentes, são ações que não podem deixar de ser realizadas em toda sua
plenitude.
(810) A promoção da saúde integral da criança e o desenvolvimento
das ações de prevenção de agravos e assistência são objetivos que, para além da
redução da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover
qualidade de vida para a criança, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver
todo o seu potencial.
(811) Para reverter esse quadro, o Ministério da Saúde está
promovendo intervenções dirigidas à melhoria das condições de saúde das
mulheres e crianças visando a garantia do nascimento saudável e a sobrevivência
dos recém-nascidos, tais como:
112

(812) a) “Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e


Neonatal”, traduzido na melhoria da qualidade da assistência pré-natal,
humanização do parto e do nascimento, a redução do número de cesarianas
desnecessárias e a melhoria da qualidade da assistência prestada ao binômio
mãe e filho, a promoção do aleitamento materno nas unidades hospitalares e nas
unidades básicas de saúde, reorganização da rede de assistência à mulher e à
criança, implementação da “Primeira Semana Saúde Integral” (acolhimento de
mães e bebês na primeira semana após o parto pela equipe de saúde das
Unidades de Básicas de saúde/ESF para avaliação de mães e criança e
realização do teste do pezinho e agendamento de mães e bebês para
acompanhamento médico/enfermagem); acompanhamento dos recém-nascidos
de risco, entre outros.
(813) b) Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
(814) Quanto ao crescimento e desenvolvimento, eixo da
estruturação do atendimento à saúde da criança, não existem dados suficientes
para a evolução desta atividade no Brasil. Informações provenientes da PNDS-96
indicam que 80,3% das crianças menores de 24 meses possuem o Cartão da
Criança. No entanto, o percentual de crianças que foram pesadas nos dois
meses anteriores a essa pesquisa é muito pequeno (15%), requerendo a
intensificação dos esforços de implementação do acompanhamento e
desenvolvimento, seja nos serviços de saúde, seja na comunidade. Para ampliar
essa ação, em consonância com resolução dos países do Mercosul, o Ministério
da Saúde tornará disponível a nova “Caderneta da Criança”, implementada desde
a maternidade e ampliada para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento e situação de imunização de crianças até 10 anos de idade.
(815) c) Controle das doenças prevalentes com destaque para as
doenças respiratórias e diarréicas.
(816) As doenças respiratórias são o principal motivo de consulta em
ambulatórios e serviços de urgência o que demanda uma atenção qualificada,
evitando-se internação desnecessária e finalmente a morte por este motivo. A
pneumonia é uma das principais doença da infância e a segunda causa de morte
em menores de 1 ano de idade. A associação de alergias e pneumonias com
asma apontam para a necessidade de ações específicas. O Ministério da Saúde
tornará disponíveis os medicamentos e apoiará a organização da atenção à asma
e profilaxia primária da febre reumática.
(817) A estratégia de Atenção às Doenças Prevalentes na Infância –
AIDPI – é uma importante ferramenta para a identificação de sinais de risco e
qualificação do manejo dos casos.
(818) A promoção da terapia de reidratação oral tem sido uma das
armas mais importantes no combate a desidratação principal causa de morte em
crianças com diarréia, além do conjunto de ações intersetoriais que ampliam o
acesso a água tratada e esgotamento sanitário. Os dados da PNDS-96 mostram
que 73,4% das crianças menores de 5 anos de idade com diarréia fizeram uso de
TRO; no Nordeste, o incremento do uso da TRO foi de 35%, se se comparar o
estudo de 96 com o estudo realizado por Victora e Barros no final da década de
80.
113

(819) d) Aleitamento materno e alimentação saudável – atenção


aos distúrbios nutricionais e anemias carências
(820) O aleitamento materno se configura como uma estratégia
fundamental para a melhoria da saúde da criança e conseqüentemente para a
redução da mortalidade infantil. As recomendações atuais da Política Nacional de
Aleitamento Materno e da Organização Mundial da Saúde preconizam que o
aleitamento materno deve ser exclusivo até os seis meses de idade, e mantido até
os 2 anos ou mais com a complementação adequada de outros alimentos.
(821) Estudos realizados têm demonstrado que a duração mediana
da amamentação elevou-se de 2,4 meses para 7 meses entre os inquéritos de
1975 e 1996, e para 9,8 na “Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas
Capitais e no Distrito Federal”, realizada em 1999. Ainda com base nestes estudos
verifica-se que a freqüência de crianças amamentadas nas idades de 4, 6, 12 e 24
meses elevou-se substancialmente. No entanto, ainda é baixa a prevalência do
aleitamento materno exclusivo aos 6 meses (9,7%), sendo a mediana do
aleitamento materno exclusivo de apenas 23,4 dias.
(822) Esses dados comprovam o incremento da amamentação no
País, resultado dos esforços empreendidos por toda sociedade brasileira.
Ressalta-se como exemplo as campanhas de comunicação desenvolvidas desde
o início dos anos 80, os avanços obtidos em relação à legislação no que se refere
à regulamentação marketing das fórmulas infantis, bicos e mamadeiras e outros
produtos usados por lactentes e crianças da primeira infância; a implementação
das comemorações da Semana Mundial da Amamentação; as licenças
maternidade e paternidade, além da implantação da Iniciativa Hospital Amigo da
Criança e da criação da política Bancos de Leite Humano, com ampliação da rede
de bancos. A promoção do aleitamento materno nas unidades básicas de saúde é
prioritária atualmente por meio da instrumentalização dos profissionais da atenção
básica na atenção integral a criança.
(823) A trajetória da desnutrição infantil tem apresentado tendências
expressivas de declínio nestas 2 últimas décadas. Ao se considerar o indicador
peso para a idade, observa-se uma redução de 20,8% para o Brasil como um
todo no período de 1989 a 1996. Também para esse indicador, a situação da
zona rural obteve um diferencial menor, com uma redução de apenas 14% nesse
mesmo período.
(824) Ao se comparar as regiões brasileiras, observa-se que a maior
redução no déficit de peso para a idade no período entre 1989 e 1996, se deu na
região Nordeste, onde ocorreu um declínio de 35,1%. A diferença entre a
prevalência encontrada no centro-sul diminui: 3,5 vezes para 2,5 vezes no
período apresentado.
(825) Apesar de não se dispor de dados nacionais recentes sobre o
excesso de peso, este é crescente em nossa população em geral, incluindo a
infantil. Da mesma forma, não há no Brasil informações precisas quanto à
situação das carências nutricionais por micronutrientes. Sabe-se, no entanto, que
ambos constituem problemas de saúde pública e que estão sendo abordados no
âmbito da Política Nacional de Alimentação e Nutrição do setor saúde.
114

(826) e) Vigilância à saúde


(827) O Ministério da Saúde vem reforçando a necessidade da
vigilância à saúde, entendida como a postura ativa que o serviço de saúde deve
assumir em situações de maior risco e dirigida a pessoas com maior
vulnerabilidade, desencadeando ações estratégicas específicas para minimizar
os danos com o adequado acompanhamento de saúde, programando visitas
domiciliares para captação dos usuários e realização de busca ativa daqueles
sem o acompanhamento programado. Devem ser priorizados os seguintes
grupos populacionais: gestante, puérpera, recém-nascidos, a criança menor 5
anos de idade, a criança portadora de deficiência e aquelas egressas de
internações.
(828) Recomenda-se que algumas ações sejam consideradas
eventos-sentinela (situações que não deveriam ocorrer dada a disponibilidade
de conhecimento, recursos técnicos e de assistência em saúde) e incorporadas
à rotina das equipes de atenção básica, com destaque para: vigilância da
ocorrência do tétano neonatal, da sífilis e da rubéola congênita, da transmissão
vertical do HIV, em que já estão implantadas as ações de controle destas
doenças, incluindo a disponibilidade de exames e medicamentos, conforme
orientações do Ministério da Saúde (Programa de Humanização do Parto e
Nascimento e Projeto Nascer). O objetivo é que, para além da notificação dos
casos identificados, o serviço procure compreender quais foram os fatores que
contribuíram para a ocorrência destes eventos e, desta forma, desencadear as
ações locais necessárias para prevenção de novas ocorrências (por exemplo:
número insuficiente de exames preconizados, atraso nos resultados, dificuldade
de acesso aos medicamentos etc.)
(829) f) Vigilância do óbito infantil
(830) O MS está lançando a “proposta nacional de vigilância do óbito
infantil e fetal”, com diretrizes para implementação desta iniciativa, que é de
responsabilidade do gestor municipal e deve ser realizada pela equipe de atenção
básica para levantamento dos possíveis problemas que envolveram a morte de
uma criança por causa evitável na sua área de responsabilidade – evento
sentinela –, o que possibilita a avaliação das medidas necessárias para a
prevenção de óbitos evitáveis pelos serviços de saúde e redução da mortalidade
infantil e perinatal.
(831) A vigilância do óbito é uma estratégia de avaliação da atenção
à saúde das crianças , permitindo identificar falhas e as medidas necessárias para
qualificá-la, promovendo mudanças no processo de trabalho em saúde que
resultem na redução da mortalidade infantil.

(832) Adolescente e jovem16


(833) Na ultima década do milênio, observou-se um crescente
interesse pelos assuntos que dizem respeito à juventude, tanto em relação às
questões que afligem este grupo populacional – ou são por ele geradas –, quanto
pela compreensão de que se trata de um grupo de pessoas em desenvolvimento.

16
(Extraído do relatório da Área Técnica de Saúde do Adolescente e Jovem)
115

A juventude brasileira, composta por indivíduos de 10 a 24 anos de idade,


representa aproximadamente um terço da população, mais de 51 milhões de
jovens. No ano de 1970, o País contava com 18,3 milhões de jovens de 15 a 24
anos de idade, e, em 2000, com mais de 32 milhões nesta mesma faixa etária. A
energia, o espírito criativo, inovador e construtivo da juventude são características
que devem ser consideradas, inclusive como potencial capaz de influenciar de
forma positiva para o desenvolvimento do País. Para assumir esse papel de
relevância na sociedade, é necessário que o jovem tenha acesso a bens e
serviços que promovam a saúde, educação e bem-estar. Para tanto, é
fundamental que a família e a sociedade em geral compreendam os processos da
adolescência e da juventude para que possam influenciar na qualidade de vida
deste grupo.
(834) Esse aumento populacional, ocorrido nas últimas três décadas,
resulta de uma transformação na estrutura etária da população brasileira em
função da queda da fecundidade, do crescente declínio da mortalidade infantil e
do aumento da esperança de vida ao nascer. Assim, estabeleceu-se uma "onda
jovem" que engrossa as faixas etárias seguintes. Tal constatação é importante
indicativo da necessidade de se implantar políticas públicas integradas que
atendam às demandas da população de adultos jovens, como, entre outras: a
inserção no mercado de trabalho; a viabilidade econômica e social para que os
projetos de futuro desse grupo populacional se realizem; o acesso a serviços de
saúde eficazes no atendimento e na resolução dos problemas que possam
apresentar, em especial aqueles relacionados ao ciclo sexual e reprodutivo.
Enfim, que eles possam alcançar a competência pessoal e social para alcançar
qualidade de vida.
(835) Essa fase da existência humana, no entanto, também é
caracterizada por uma maior exposição aos riscos. A vontade natural de saber
sobre todas as coisas que a vida tem a oferecer leva o jovem a uma permanente
curiosidade e, às vezes, à experimentação de tudo o que se apresenta como
novo. Esse contexto vulnerabiliza os adolescentes e os jovens no exercício de
sua afetividade e da habilidade social, favorecendo a incidência de agravos, tais
como: crescimento da morbimortalidade decorrente de violência, a gravidez na
adolescência, as doenças sexualmente transmissíveis e Aids, envolvimento com
drogas e seu tráfico, o desemprego, entre outras.
(836) Os princípios e diretrizes concernentes à universalidade e
eqüidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de atenção, à
integralidade de ações, à preservação da autonomia das pessoas, o direito à
informação sobre a sua saúde, à divulgação de informações sobre os serviços, o
estabelecimento de prioridades segundo a realidade epidemiológica e à
participação comunitária, vêem ao encontro das necessidades para o atendimento
de qualidade às pessoas e principalmente aos adolescentes e jovens.
(837) A análise da gravidez precoce e suas implicações são
fundamentais para os serviços de saúde, pois existe um maior risco de
complicações da gravidez em faixas etárias muito jovens, além do fato de muitas
destas gravidezes não serem planejadas. Assim, são importantes as ações
educativas e de diminuição da vulnerabilidade dos adolescentes aos agravos à
saúde sexual e reprodutiva. Cabe aos serviços de saúde a prestação de uma
assistência adequada e o desenvolvimento de ações educativas que abordem a
sexualidade com informações claras e científicas, introduzindo gênero, co-
116

responsabilidade masculina, classe social e as diferenças culturais de iniciação da


vida sexual e reprodutiva, de modo que a informação aporte maiores
conhecimentos e seja mais resolutiva. Deve, ainda, buscar a integração das
ações com outros setores, para que a resposta social dê conta de apoiar os
adolescentes em suas decisões de auto-cuidado.
(838) Na análise da evolução da gravidez entre adolescentes no
Brasil com base nos dados censitários, no período entre 1980 e 2000, constata-se
o aumento significante da contribuição da fecundidade das mulheres entre 15 e
19 anos de idade na fecundidade total do País e das grandes regiões. Em 1980, a
fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade, representava 9,14% da
fecundidade total do país. Em 2000, esse percentual alcança 19,38%, e nas
Regiões Norte e Centro-Oeste, as participações são, respectivamente, de 22,55%
e 23,56%.
(839) Em 2001, o Sistema de Informação de Nascidos Vivos
(Sinasc), registrou um total de 3.106.525 nascidos vivos, sendo 723.070 (23,3%)
filhos de mães adolescentes, entre 10 e 19 anos de idade, no país. Deste total,
foram identificados 27.866 (0,9%) nascidos vivos de mães entre 10 e 14 anos e
695.204 (22,4%) nascidos de mães entre 15 e 19 anos de idade.
(840) Observou-se um perfil diferenciado dos nascidos vivos
segundo região e idade da mãe. A região Norte apresentou a maior proporção de
nascidos vivos entre mães de 10 a 19 anos de idade (30,3%). A região Sudeste
foi a que registrou a menor proporção (19,8%), sobressaindo o estado de São
Paulo (19,1%.).
(841) O estado do Maranhão mostrou a maior proporção de gravidez
na adolescência (31,9%), seguido pelo Tocantins e Pará, com 30,0%. As menores
proporções foram encontradas no Distrito Federal (18,1%), São Paulo (18,5%) e
Rio Grande do Sul (19,4).
(842) A participação das adolescentes, com idade entre 15 e 16
anos, em 2001, foi de 23,8% do total de nascimentos de mães adolescentes. Na
região Norte, este valor atingiu 24,9%, ou seja, uma em cada quatro mães
adolescentes, teve seu filho entre 15 e 16 anos de idade.
(843) Aproximadamente 80% das transmissões do HIV no mundo
decorrem do sexo desprotegido. O adolescente é mais propenso a dispensar o
preservativo porque não tem acesso a ele ou porque não é capaz de convencer o
parceiro ou parceira da necessidade do seu uso, entre outras causas. Na
presença de uma DST, o risco de transmissão do HIV é de três a cinco vezes
maior.
(844) Dados da CN DST/Aids no Brasil, no período de 1980 e 2000*
mostram que o número de casos de Aids diagnosticados, na faixa etária de 10 a
24 anos, representa 13,4% do total de casos. Desses, 32,2% por compartilhar
agulhas e seringas para uso de drogas injetáveis, e 44,7% por meio de relações
sexuais.
(845) As causas externas representam a primeira causa de morte de
adolescentes de 10 a 19 anos de idade. Em 1998 mais de 16 mil adolescentes
morreram, representando 62,40% do total de morte nessa faixa etária.
117

(846) Os acidentes de trânsito são a maior causa de mortes entre os


jovens do sexo masculino em todo o mundo, geralmente relacionando ao
consumo de bebidas alcoólicas e/ou outras drogas.
(847) Segundo o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), em
1998, foram constatados 3.847 óbitos, causados por acidentes de transportes,
envolvendo adolescentes de 10 a 19 anos, e mais de seis mil adolescentes foram
assassinados, uma mortandade só comparável com as que se registram em
conflitos armados.
(848) Os dados epidemiológicos acima referidos evidenciam a
situação hoje dos agravos à saúde dos adolescentes e jovens. Na atenção
integral à saúde desse grupo populacional, é fundamental o processo de
descentralização que explicitou e colocou na prática os princípios do SUS,
favorecendo mudanças essenciais no modelo de atenção centrado na qualidade
de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem com na relação da equipe de
saúde com a comunidade, especialmente com seus núcleos sociais primários (as
famílias). Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais
intersetoriais. Esses avanços contemplam, sobremaneira, as necessidades de
saúde de adolescentes e jovens que se manifestam não só corporal e
psicologicamente, como na vertente social, repercutindo no ambiente familiar e na
qualidade de vida desta população.

(849) 6. Mulher17
(850) Considerando a heterogeneidade que caracteriza o País, seja
em relação às condições socioeconômicas e culturais, seja em relação ao acesso
às ações e serviços de saúde, compreende-se que o perfil epidemiológico da
população feminina apresente diferenças importantes de uma região a outra do
País, as quais não são abordadas em profundidade neste documento.
(851) É importante considerar o fato de que determinados problemas
afetam de maneira distinta homens e mulheres. Isso se apresenta de maneira
marcante no caso da violência. Enquanto a mortalidade por violência afeta os
homens em grandes proporções, a morbidade, especialmente provocada pela
violência doméstica e sexual, atinge prioritariamente a população feminina.
Também no caso dos problemas de saúde associados ao exercício da
sexualidade, as mulheres estão particularmente afetadas e, pela particularidade
biológica, têm como complicação a transmissão vertical de doenças como a sífilis
e o vírus HIV, a mortalidade materna e os problemas de morbidade ainda pouco
estudados.
(852) No Brasil, as principais causas de morte da população
feminina são as doenças cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo do
miocárdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias, principalmente o câncer
de mama, de pulmão e o de colo do útero; as doenças do aparelho respiratório,
marcadamente as pneumonias (que podem estar encobrindo casos de Aids não
diagnosticados); doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, com destaque
para a diabetes; e as causas externas (Brasil, 2000).
17
Extraído do documento Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher –
princípios e diretrizes, 2004.
118

(853) Mortalidade materna


(854) A mortalidade materna é um bom indicador para avaliar as
condições de vida e de saúde de uma população. A partir de análises desses
óbitos, pode-se avaliar o grau de desenvolvimento de uma determinada
sociedade. Razões de Mortalidade Materna (RMM) elevadas são indicativas de
precárias condições socioeconômicas, baixo grau de informação e escolaridade,
dinâmicas familiares em que a violência está presente e, sobretudo, dificuldades
de acesso a serviços de saúde de boa qualidade.
(855) Estudo realizado pela OMS estimou que, em 1990,
aproximadamente 585.000 mulheres em todo o mundo morreram vítimas de
complicações ligadas ao ciclo gravídico-puerperal. Apenas 5% delas viviam em
países desenvolvidos (Coêlho, 2003). Nas capitais brasileiras, para o ano de
2002, a RMM corrigida18 foi de 75 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. As
principais causas da mortalidade materna são a hipertensão arterial, as
hemorragias, a infecção puerperal e o aborto, todas evitáveis (Brasil, 2003).
(856) No Brasil, a RMM, no período de 1980 a 1986, apresenta uma
tendência de queda, provavelmente relacionada à expansão da rede pública de
saúde e ao aumento da cobertura das ações obstétricas e de planejamento
familiar. De 1987 a 1996, a RMM mantém-se estável. Em 1996, houve a inclusão
na Declaração de Óbito (DO) de uma variante que permite identificar as mulheres
grávidas por ocasião do óbito e até um ano após o parto (morte materna tardia).
Nesse período, o MS investiu na implantação de Comitês Estaduais de Morte
Materna. Em 1997 e 1998, aumenta a razão de mortalidade materna,
principalmente devido a causas obstétricas indiretas. Como esses óbitos são de
difícil registro, sugere que esse aumento foi devido a uma melhoria na qualidade
das informações, provavelmente associado ao processo de investigação de óbitos
de mulheres em idade fértil, por intermédio dos comitês de morte materna.
(857) A queda da mortalidade materna de 1999 a 2001 pode estar
associada a uma melhoria na qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento
familiar. Nesse período, a mortalidade materna foi considerada uma prioridade do
governo federal e vários processos estaduais e municipais foram deflagrados para
reduzi-la. A partir do ano de 1998, diminuíram os óbitos em internações
obstétricas no SUS, passando de 34,8 óbitos por 100.000 internações, em 1997,
para 28,6 óbitos por 100.000 internações em 2001. Nesse período, também cai o
número de mulheres que morrem no parto em relação ao número de partos
realizados, passando de 32,48 para 24 óbitos em 100.000 partos em 2001 (Brasil,
2003).
(858) Os números atestam que a situação atual está aquém do
aceitável, pois, em países desenvolvidos, a RMM corrigida oscila de 6 a 20 óbitos
maternos por 100 mil nascidos vivos. (Brasil, 2003).

18
Por diversas razões, o Sistema de Informação em Mortalidade (SIM) não capta todos os óbitos
maternos. Por isso, aplica-se um fator de correção buscando-se maior aproximação da realidade.
Na pesquisa realizada por Laurenti (2001) este fator foi estimado em 1,4. Segundo o pesquisador,
este fator de correção foi menor do que se esperava, o que indica uma melhoria da informação
oficial.
119

(859) Precariedade da atenção obstétrica


(860) Segundo a última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde -
PNDS (Benfam,1996), aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos
nos cinco anos que antecederam a pesquisa não haviam realizado nenhuma
consulta de pré-natal. Dessas, 9% eram residentes nas regiões urbanas e 32% no
meio rural. A menor cobertura de pré-natal foi encontrada no Nordeste (75%) e a
maior no estado do Rio de Janeiro (96%). Essa pesquisa demonstra que o acesso
à assistência pré-natal é um problema significativo para a população rural,
principalmente nas regiões Norte e Nordeste.
(861) Desde a implantação do Sistema de Informação Ambulatorial,
registra-se uma tendência de aumento do número de consultas de pré-natal,
especialmente a partir de 1997. Em 1995, foram registradas 1,2 consultas de pré-
natal para cada parto realizado no SUS. Em dezembro de 2002, essa razão era
de 4,4 consultas de pré-natal para cada parto (Tabnet SIA-Datasus e TabwinAIH-
Datasus, 2003).
(862) Apesar do aumento do número de consultas de pré-natal, a
qualidade desta assistência é precária, o que pode ser atestado pela alta
incidência de sífilis congênita, estimada em 12 casos/1000 nascidos vivos, no
SUS (PN-DST/Aids, 2002), pelo fato da hipertensão arterial ser a causa mais
freqüente de morte materna no Brasil, e também porque apenas 41,01% das
gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
(PHPN) receberam a 2a dose ou a dose de reforço ou a dose imunizante da
vacina antitetânica, segundo o sistema de informação do Programa (Sisprenatal,
2002). Os indicadores do Sisprenatal (2002) demonstram que somente 4,07% das
gestantes inscritas no PHPN realizaram o elenco mínimo de ações preconizadas
pelo Programa (Brasil, 2001) e que somente 9,43% realizaram as seis consultas
de pré-natal e a consulta de puerpério.
(863) A atenção ao parto e nascimento é marcada pela intensa
medicalização, pelas intervenções desnecessárias e potencialmente iatrogênicas,
pela prática abusiva da cesariana, isolamento da gestante, falta de privacidade e
respeito a sua autonomia. Ocorre ainda o isolamento da gestante de seus
familiares, a falta de privacidade e o desrespeito a sua autonomia. Tudo isso
contribui para o aumento dos riscos maternos e perinatais (Brasil, 2001). De uma
maneira geral, rotinas rígidas são adotadas sem a avaliação crítica caso a caso.
Ao mesmo tempo, práticas adequadas para um bom acompanhamento do
trabalho de parto, como o uso do partograma, não são realizadas (Brasil, 2001).
(864) A assistência ao parto no Brasil não é homogênea. A maioria
dos partos é realizada em ambiente hospitalar, mas, em muitas regiões do País,
especialmente nas zonas rurais, ribeirinhas e lugares mais distantes, a única
opção que existe para a mulher é o parto domiciliar assistido por parteiras
tradicionais. Deve-se ressaltar que o parto domiciliar, em alguns casos, é uma
opção da mulher. A última PNDS (1996) mostra a variação de partos hospitalares
nas diversas regiões do País. Encontrou-se um percentual de 81.9% na região
Norte e 97.4% na região Sul, respectivamente, a menor e a maior proporção de
partos hospitalares em relação aos partos domiciliares. Essa pesquisa revelou
também uma incidência de 20% de partos domiciliares nas áreas rurais.
120

(865) As parteiras tradicionais enfrentam inúmeras dificuldades na


realização do seu trabalho. Em geral, atuam de forma isolada, sem contar com o
apoio dos serviços de saúde. A maioria não recebeu nenhuma capacitação, tendo
aprendido a fazer partos com outras parteiras ou sozinhas, levadas pela
necessidade de ajudar as mulheres de sua comunidade. Elas não dispõem de
materiais básicos para assistência ao parto e ganham pouco ou quase nada pelo
seu trabalho. Como conseqüência desse isolamento, a maioria dos partos
domiciliares ocorre em condições precárias e não são notificados aos sistemas de
informação em saúde. Tampouco se tem um registro preciso do número de
parteiras atuantes no País.
(866) Deve-se destacar que na zona rural as mulheres têm maior
dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Segundo a PNDS de 1996, no meio
rural: 32% das gestantes não tiveram nenhum atendimento pré-natal; o acesso ao
parto hospitalar foi menor na área rural, sobretudo entre as mulheres com
nenhum, ou poucos anos de estudo e entre aquelas que não tiveram assistência
pré-natal; a taxa de mortalidade infantil entre os filhos das mulheres que não
tiveram nenhuma assistência ao pré-natal e ao parto nas áreas urbanas foi de 42
por mil nascidos vivos e na rural chega a 65 por mil nascidos vivos.

(867) Abortamento em condições de risco


(868) A situação de ilegalidade na qual o aborto é realizado no Brasil
afeta a existência de estatísticas confiáveis que subsidiem a implementação de
políticas públicas mais precisas para as diferentes realidades regionais e faixas
etárias, nas quais a gravidez indesejada é mais prevalente.
(869) O aborto realizado em condições inseguras figura entre as
principais causas de morte materna e é causa de discriminação e violência
institucional contra as mulheres nos serviços de saúde. Violência que pode
traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das equipes em
escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminação explícita com palavras
e atitudes condenatórias e preconceituosas.
(870) O atendimento às mulheres em processo de abortamento no
SUS apresenta uma tendência de estabilização na última década, conseqüência
possível do aumento de mulheres usando métodos anticoncepcionais e da
elevada prevalência de laqueadura tubária, especialmente nos estados do
Nordeste e Centro-Oeste. Ainda assim, considerando-se que nem todas as
mulheres buscam os serviços de saúde por ocasião de um aborto, supõe-se que
os registros do SUS não retratam a realidade brasileira.

(871) Precariedade da assistência em anticoncepção


(872) Na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada
em 1996, observa-se a concentração no uso de dois métodos contraceptivos: a
laqueadura tubária e a pílula (40% e 21%, respectivamente). A prevalência da
ligadura tubária é maior nas regiões onde as mulheres têm condições
socioeconômicas mais precárias (PNDS, 1996).
(873) A pouca expressividade de outros métodos anticoncepcionais,
apontada nessa pesquisa (métodos hormonais injetáveis 1,2%, condom 4,4%,
121

esterilização masculina 2,6%, DIU 1,1%, métodos naturais e outros 6,6%) e a


ausência de citação do diafragma, indica o limitado acesso das mulheres às
informações sobre o leque de opções para regular a fecundidade e aos métodos
anticoncepcionais (Benfam,1996).
(874) Ainda segundo a referida pesquisa, 43% de usuárias de
métodos anticoncepcionais interrompem o uso durante os 12 meses após a sua
adoção, e nos cinco anos que antecederam o estudo, aproximadamente 50% dos
nascimentos não foram planejados. A porcentagem de mulheres com
necessidade insatisfeita de anticoncepção é de 9.3% na área rural e de 4.5% na
área urbana. Essa situação contribui para a ocorrência de abortamentos em
condições inseguras e conseqüentemente para o aumento do risco de morte por
esta causa.
(875) O estímulo à participação e inclusão dos homens e
adolescentes nas ações de planejamento familiar limita-se a experiências isoladas
de alguns serviços ou ONGs, que trabalham com homens e adolescentes. Apesar
de estar definido na Noas-SUS/2001 que as ações do planejamento familiar
fazem parte da atenção básica, e que estão entre as responsabilidades mínimas
da gestão municipal em relação à saúde da mulher, muitos municípios não têm
conseguido implantar e implementar estratégias adequadas de fornecimento de
anticoncepcionais para a população, de introdução do enfoque educativo e
aconselhamento visando à escolha livre e informada, assim como garantir o
acompanhamento das usuárias.
(876) Identificam-se ainda problemas na produção, controle de
qualidade, aquisição e logística de distribuição dos insumos, manutenção da
continuidade da oferta de métodos anticoncepcionais e capacitação de gestores,
de gerentes e de profissionais de saúde. Isso tem resultado numa atenção
precária e excludente, ou até inexistente em algumas localidades, com maior
prejuízo para as mulheres oriundas das camadas mais pobres e das áreas rurais.

(877) Violência doméstica e sexual


(878) A violência sexual é um dos principais indicadores da
discriminação de gênero contra a mulher. Pesquisa coordenada pela OMS (2002),
em 8 países, retrata o perfil da violência sofrida pelas mulheres na faixa etária de
15 a 49 anos de idade. No Brasil, o estudo foi realizado em São Paulo e na zona
da mata de Pernambuco. Nesses municípios, 29% das mulheres relataram
violência física e/ou sexual por parte do companheiro. Em Pernambuco, 34% das
mulheres relataram algum episódio de violência cometido pelo parceiro ou ex-
parceiro. Entre as mulheres agredidas foram relatados mais problemas de saúde:
dores ou desconforto severo, problemas de concentração e tontura. Nesse grupo
também foi mais comum a tentativa de suicídio e maior freqüência do uso do
álcool.
(879) Os dados dessa pesquisa confirmam que a violência sexual
e/ou doméstica é um grave problema de saúde pública. Porém, entre as mulheres
que relataram violência, apenas 16% em São Paulo e 11% em Pernambuco
buscaram hospitais ou centros de saúde (OMS, 2002).
(880) A atenção às mulheres em situação de violência apresenta
uma tendência progressiva de expansão nos últimos quatro anos, ainda que os
122

serviços estejam concentrados nas capitais e regiões metropolitanas. Em 1999,


17 serviços hospitalares estavam preparados para atender mulheres vítimas de
estupro. Em fins de 2002, este número chega a 82, sendo que o aborto pós-
estupro é realizado em 44. Observa-se maior investimento dos gestores na rede,
porém, apesar dos esforços, a maior parte das mulheres agredidas ainda não têm
acesso a este tipo de atenção (Brasil, 2002).

(881) Doenças crônico-degenerativas e câncer ginecológico


(882) As mudanças de hábitos, aliadas ao stress gerado pelo estilo
de vida do mundo moderno, contribuem para que as doenças crônico-
degenerativas estejam entre as principais causas de morte na população
feminina. Alguns fatores como o tipo de alimentação, o sedentarismo, o
tabagismo, a sobrecarga de responsabilidades – aumento considerável do
número de mulheres chefes de família – a competitividade, o assédio moral e
sexual no mundo do trabalho, têm relevância destacada na mudança do perfil
epidemiológico das mulheres.
(883) São estimados pelo Ministério da Saúde, para 2003, em todo o
Brasil, 402.190 casos novos e 126.960 óbitos por câncer. Para o sexo masculino,
são esperados 186.155 casos novos e 68.350 óbitos, enquanto que, para o sexo
feminino, estimam-se 216.035 casos novos e 58.610 óbitos. Os principais
cânceres a acometer a população brasileira serão: mama feminina (41.610 casos
novos), próstata (35.240 casos novos), pulmão (22.085 casos novos) e estômago
(20.640 casos novos).
(884) No Brasil, em 20 anos (1979 – 1999), observa-se um aumento
importante no número total de casos de câncer e nos óbitos por essa causa. Entre
os homens, a taxa bruta de mortalidade aumentou 16.72%, enquanto entre as
mulheres o aumento foi de 14.72%. (www.inca.gov.br)
(885) Comparando-se dois períodos de cinco anos, 1979 a 1983 e
1995 a 1999, constatam-se variações significativas na mortalidade por câncer na
população masculina e feminina. No conjunto dos óbitos por tumores malignos,
diminui a mortalidade por câncer de estômago (5.54% entre os homens e 3.32%
entre as mulheres); aumenta significativamente entre os homens a proporção de
óbitos por câncer de próstata (4.16%), e entre as mulheres, por câncer de
traquéia, brônquios e pulmões (2.25%) e por câncer de mama (1.82%).
(886) No período de 1995 a 1999, as cinco causas de óbito por
câncer mais freqüentes entre as mulheres aparecem o câncer de mama (15.55%),
traquéia, brônquios e pulmões (7.91%), estômago (7.38%), cólon e reto (7.23%) e
colo de útero (7.22%) (www.inca.gov.br). Entre as mulheres, com relação ao
câncer de colo, registra-se uma discreta diminuição da mortalidade por essa
causa entre 1979 e 1999 (0.61%), (www.inca.gov.br) apesar de ser uma doença
de fácil diagnóstico, com tecnologia simplificada e de tratamento acessível.
(887) O câncer de mama é diagnosticado tardiamente em cerca de
60% dos casos e mudar essa situação é um desafio necessário, pois a detecção
precoce aumenta significativamente a perspectiva e a qualidade de vida das
mulheres posteriormente ao diagnóstico da doença.
123

(888) O câncer de colo, diferentemente do câncer de mama, pode


ser prevenido com medidas de fácil execução e de baixo custo. Segundo o Inca,
em 2000, no SUS, a rede de coleta de exames citopatológico cérvico-vaginal era
composta por 6.908 unidades; em 2002, totalizavam 12.726. Em 2000, haviam
687 laboratórios de citopatologia que, em 2002, totalizaram 1.043. Em 1998, não
havia nenhuma unidade de cirurgia de alta freqüência e, em 2002, 308 estavam
funcionando. No mesmo ano, 166 hospitais realizavam tratamento de câncer. Mas
não basta introduzir a oferta dos exames preventivos na rede básica. No Brasil,
observa-se que o maior número de mulheres que realizam o exame Papanicolau
está abaixo de 35 anos de idade, enquanto o risco para a doença aumenta a
partir desta idade.
(889) Hoje se estima que,em cada 100 mil homens, a taxa de
incidência de alguns cânceres são de 17,41 para o pulmão, 15,67 no estômago,
10,96 no cólon e reto e 40,49 em próstata enquanto que, para cada 100 mil
mulheres, destacam-se mama (46,35), colo do útero (18,32), cólon e reto (11,73)
e estômago (7,81). Utilizando-se a série histórica disponível de taxas de
mortalidade por câncer por 100 mil habitantes no Brasil, por topografia, estima-se,
para o ano 2003, que o câncer de pulmão (13,00) será a primeira causa de morte
por câncer no sexo masculino, seguido do câncer de próstata (9,47), estômago
(8,45), esôfago (4,97) e cólon e reto (4,24). Estima-se que o câncer da mama
feminina (10,40) manter-se-á como a primeira causa de morte em mulheres,
seguido pelo câncer de pulmão (5,45), cólon e reto (4,73), colo do útero (4,58) e
estômago (4,27).
(890) Dada a dimensão geográfica cultural, social e econômica do
País, é fundamental que as soluções para o enfrentamento dos desafios e
problemas loco- regionais sejam pensadas de forma articulada e integrada pelos
diferentes atores sociais envolvidos, seja no campo do saber científico, seja no
cultural, social e econômico.

(891) 7. Idoso19
(892) No final do século 20, o Brasil apresenta um verdadeiro
"boom" de idosos. A faixa etária de 60 anos ou mais de idade é a que mais cresce
em termos proporcionais. Segundo as projeções estatísticas da Organização
Mundial da Saúde, entre 1950 e 2025, a população de idosos no País crescerá 16
vezes contra 5 vezes a população total, o que colocará o País, em termos
absolutos, como a sexta população de idosos do mundo, isto é, com mais de 32
milhões de pessoas de 60 anos ou mais de idade.
(893) As projeções estatísticas demonstram que a proporção de
idosos no País passará de 7,3%, em 1991 (11 milhões), para quase 15%, em
2025, que é a atual proporção de idosos da maioria dos países europeus, os
quais tiveram sua transição demográfica de maneira mais lenta e que ainda não
conseguiram equacioná-la.
(894) Censo populacional de 1991 demonstrou um crescimento
populacional bem aquém do esperado por muitos. Esses ainda acreditavam que
estavam vivendo no período da "franca explosão demográfica" que ocorreu a

19
Fonte: Texto encaminhado pela Área Técnica – Saúde do Idoso/MS
124

partir da segunda guerra mundial, em que a mortalidade começava a declinar e a


fecundidade permanecia alta, período que se completou no começo dos anos 70
com o início da queda acentuada da fecundidade. Essa ilusão se deve,
principalmente, ao fato de ainda se assistir ao grande aumento das cidades. Esse
aumento urbano é fruto de uma acelerada e constante migração rural. No Brasil, o
principal impacto social, na segunda metade do século, foi proporcionado pelo
aumento absoluto e relativo da população adulta e idosa.
(895) O fenômeno fecundidade e mortalidade, que se denomina de
transição demográfica, caracteriza-se pela passagem de uma situação de alta
mortalidade e alta fecundidade, com uma população predominantemente jovem e
em franca expansão, para uma de baixa mortalidade e, gradualmente, baixa
fecundidade.

(896) A transição demográfica se fez em quatro etapas:


(897) 1º) alta fecundidade/alta mortalidade: numa primeira etapa,
tinha-se uma taxa de nascimentos muito alta que era compensada por uma taxa
de mortalidade também muito alta. Dessa maneira, a população se mantinha mais
ou menos estável com uma grande percentagem de jovens na população. Isso
era o que acontecia no mundo todo até o início deste século, nos países em
desenvolvimento até a metade do século e que ainda ocorre em alguns países
africanos;
(898) 2º) alta fecundidade/redução da mortalidade: num segundo
momento, a taxa de nascimentos continuou muito alta e a mortalidade passou a
diminuir consideravelmente em relação à etapa anterior, o que ocasionou um
crescimento muito grande da população, às custas, principalmente, da população
jovem: a proporção de jovens na população aumentou. É o que se chamou de
“baby boom” ou explosão demográfica que ocorreu intensamente no Brasil nas
décadas de 40 e 50 e que ainda ocorre em alguns países asiáticos;
(899) 3º) redução da fecundidade/mortalidade continua a cair: numa
terceira etapa, registrou-se uma diminuição da taxa de nascimentos e a de
mortalidade continua a cair, o que causou, ainda, um crescimento da população
total, mas já não tão grande, com um aumento da percentagem de adultos jovens
e, progressivamente, de idosos. É o que acontece no Brasil e em alguns países
da América Latina;
(900) 4º) fecundidade continua a cair/mortalidade continua a cair em
todos os grupos etários: numa quarta etapa a taxa de nascimento cai mais, a
mortalidade cai mais, o que dá um certo equilíbrio na quantidade total da
população, mas com um aumento contínuo da população de idosos. É o que
acontece na maioria dos países europeus e em alguns estados brasileiros mais
desenvolvidos.
(901) A queda da fecundidade brasileira se inicia nos anos 60, com o
aparecimento de diversos métodos anticoncepcionais. Em 1960, a média de filhos
por mulher era de mais de seis. Na década que se segue, observa-se uma queda
que se acentua a partir de 1970. Em 1999, a média já era de 2,3 filhos por mulher.
(902) Com relação à expectativa de vida ao nascer e, considerando
o exemplo do Brasil, a passagem de uma situação de alta mortalidade para uma
125

de queda progressiva de mortalidade em todas faixas etárias, traduz-se numa


elevação da expectativa de vida média ao nascer. De fato:
(903) ⇒ no início do século (1900), a expectativa de vida ao
nascimento era de 33,7 anos;
(904) ⇒ para um brasileiro nascido durante a segunda guerra
mundial era de 39 anos;
(905) ⇒ em 1950, já aumentou para 43,2 anos;
(906) ⇒ em 1960, a expectativa de vida ao nascimento era de 55,9
anos, com um aumento de 12 anos em uma década;
(907) ⇒ de 1960 para 1980, aumentou para 63,4 anos, isto é, 7,5
anos em duas décadas;
(908) ⇒ de 1980 para 2000, ocorreu um aumento de 5,1 anos,
quando um brasileiro passou a ter uma esperança de vida ao nascer de 68,5
anos;
(909) ⇒ de 2000 para 2025, deverá haver um aumento de 3,5 anos.
(910) Os dados estatísticos mostram uma redução drástica nos
diferenciais entre o Brasil e os países desenvolvidos. Por exemplo, em 1950, mais
de 25 anos separavam um brasileiro de um norte-americano em termos de
expectativa de vida ao nascimento. Essa diferença passou, no momento, a ser de
bem menos de 10 anos, e as projeções mostram que no ano de 2025 esta
diferença será de pouco mais de 4 anos.
(911) A expectativa de vida aos 60 anos de idade para o ano 2.000
no Brasil era de 17,75 anos. Com a mulher vivendo em torno de quase quatro
anos e meio a mais que o homem. No quadro abaixo, observa-se as diferenças
regionais apresentadas, não tão significativas quanto as da esperança de vida ao
nascer, mas conservam a mesma distribuição, com as regiões mais pobres com
os piores indicadores.
Esperança de vida aos 60 anos de idade
Anos de vida esperados, por sexo, para o Brasil e grandes regiões – 2.000
Região Masculino Feminino Geral
BRASIL 15,98 19,42 17,75
Norte 16,26 19,12 17,59
Nordeste 15,51 17,79 16,70
Sudeste 16,15 20,17 18,24
Sul 16,14 20,3 18,26
Centro-Oeste 16,34 19,12 17,66
Fonte: IBGE/Contagem populacional e projeções demográficas
preliminares/Censo 2000/2001.

(912) A principal característica do crescimento da população idosa


no Brasil é, sem dúvida, a rapidez com que se dará de hoje até os meados do
século XXI. Na verdade, até o ano de 1960, todos os grupos etários cresciam de
forma semelhante à total, desta forma mantendo constante a estrutura etária.
(913) A partir de 1960, o grupo com 60 anos ou mais é o que mais
cresce proporcionalmente no Brasil, enquanto que a população jovem encontra-se
126

em um processo de desaceleração de crescimento, mais notadamente a partir de


1970, quando o crescimento foi de 18% (1970-1980), comparado com o
crescimento da década anterior de mais de 31%. De 1980 até o ano 2000, o
grupo de 0-14 anos cresce apenas 14% contra 107% dos 60 anos ou mais, sendo
que a população como um todo cresce 56%. Em outras palavras, inicia-se o novo
século com a população idosa crescendo proporcionalmente 8 vezes mais que os
jovens e quase 2 vezes mais que a população total.
(914) O índice de envelhecimento, calculado pelo número de
pessoas idosas para cada 100 indivíduos jovens, no Brasil como um todo, foi de
19,77, no ano de 2000, com diferenças regionais importantes, variando de 9,77 na
região Norte do País a 22,88 na região Sudeste. A região Sul apresentou um
índice de 22,60; a Nordeste, de 17,73; e a Centro-Oeste, de 14,29.
(915) Essas mudanças significativas na composição populacional
começam a acarretar uma série de previsíveis conseqüências sociais, culturais e
epidemiológicas, para as quais o País ainda não estava preparado para enfrentar.
Mortalidade
(916) Tem-se desenvolvido, dentro do contexto da transição
demográfica, uma rápida transição nos perfis de saúde no País que se
caracteriza, em primeiro lugar, pelo predomínio das enfermidades crônicas não
transmissíveis e, em segundo lugar, pela importância crescente de diversos
fatores de risco para a saúde e que requerem, complexamente, ações preventivas
em diversos níveis. As doenças infecto-contagiosas que, em 1950, representavam
40% das mortes ocorridas no País, hoje são responsáveis por menos de 10%,
enquanto que com as doenças cardiovasculares ocorreu o oposto: em 1950, eram
responsáveis por 12% das mortes e hoje representam mais de 30% das mortes
no Brasil. Passou-se, em menos de 40 anos, de um perfil de mortalidade materno-
infantil, para um perfil de mortalidade por enfermidades complexas e mais
onerosas, típicas das faixas etárias mais avançadas.
(917) Em 1998, os dados de mortalidade de pessoas idosas
apresentaram, entre as dez principais causas, o contido no quadro abaixo:
Mortalidade – Brasil – 1998. Principais causas por enfermidade (53,7% do
total) - População com 60 anos de idade ou mais
n %
Total de óbitos 500.034
Cardiopatia Isquêmica 93.791 18,8
Acidente vascular encefálico 61.416 12,3
Doença broncopulmonar obstrutiva crônica 28.710 5,7
Diabetes mellitus 20.706 4,1
Pneumonia 18.950 3,8
Hipertensão arterial 15.218 3,0
Neoplasia maligna de traquéia, brônquios e pulmões 9.465 1,9
Neoplasia maligna de estômago 7.378 1,5
Neoplasia maligna da próstata 6.659 1,3
Cirrose hepática 6.181 1,2
Fonte: 1979 – 1998 – Dados de Declaração de Óbito, Sistema de Informação sobre Mortalidade, CD- Rom,
Cenepi/Funasa, Datasus/MS, 2000
127

(918) Saúde percebida e incapacidade funcional


(919) Estudos com base populacional têm demonstrado que no
Brasil a grande maioria dos idosos (mais de 85%) apresenta pelo menos uma
enfermidade crônica e, cerca de 15%, pelo menos 5. No entanto, ao serem
perguntados sobre a sua saúde, a metade considerou regular, 36% boa ou ótima
e somente 13% má ou péssima.
(920) O envelhecimento não é uniforme em todos os indivíduos, de
maneira que alguns podem atingir idades avançadas em excelente estado de
saúde. Todavia, deve-se ter em mente que essa é a exceção e não a regra.
Envelhecer sem nenhuma doença crônica, também. No entanto, a presença de
uma doença crônica não implica que o idoso não possa gerir a sua própria vida e
encaminhar o seu dia a dia de forma totalmente independente (independência
funcional). A grande maioria dos idosos brasileiros é absolutamente capaz de
decidir sobre seus interesses e organizar-se sem nenhuma necessidade de ajuda.
(921) Esses mesmos estudos populacionais, embora ainda limitados
em número, demonstram que 4% a 6% dos idosos apresentam formas graves de
dependência funcional; 7% a 10%, formas moderadas; 25% a 30%, formas leves.
Somente 50% a 60% dos idosos seriam completamente independentes.
Morbidade
(922) No Brasil, os grandes estudos com base populacional têm
invariavelmente excluído a população idosa. No entanto, alguns estudos recentes
têm demonstrado que a grande maioria dos idosos possui pelo menos uma
enfermidade crônica, sendo a hipertensão arterial a mais prevalente, atingindo
quase 60% deste contingente populacional.
(923) Uma das principais conseqüências da transformação
demográfica brasileira se dá no financiamento do setor saúde. Estudos mostram
uma participação desproporcional dos idosos na demanda por serviços de saúde,
principalmente hospitalares. Ao se analisar os dados de internação hospitalar pelo
SUS, no ano de 2001, constata-se que a população que representava 8,5% da
população (idosos) consumiu R$ 1,217 bilhão em hospitalizações pelo SUS,
contra R$ 922 milhões da população de 0 a 14 anos, que representava 29,6% da
população brasileira total.

FAIXA Nº de Compos. Taxa de Média Índice Custo total Custo Índice


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
ETÁRIA AIHs Popul. Hospital. Perman. Hospital milhões R$ Médio de Custo
0 –14 anos 2.503.443 29,6% 49 4,9 0,2 922 368,43 18,07
15-59anos 7.502.121 61,8% 70 5,9 0,4 2.963 394,97 27,79
60anos e + 2.243.297 8,5% 152 7,2 1,1 1.217 542,78 82,70
Notas:
(1)
Nº de AIHs: número total de AIHs consumidas por cada faixa etária em 2.001
(2)
Composição populacional: porcentagem de cada grupo etário em relação à população total
(3)
Taxa (coeficiente) de hospitalização: número de hospitalizações por 1.000 habitantes de uma
faixa etária
(4)
Tempo médio de permanência hospitalar: em número de dias para cada faixa etária
(5)
Índice de hospitalização: número de dias de hospitalização consumido por habitante/ano (per
capita)
(6)
Custo total: em Reais, consumido por cada faixa etária
(7)
Custo médio por hospitalização: em reais e para cada faixa etária
(8)
Índice de custo: custo de hospitalização em reais, consumido por habitante/ano (per capita)
128

(924) Uma questão a ser respondida é se esse aumento nos gastos


do setor saúde se traduz em benefício para a população idosa. Diversos trabalhos
têm demonstrado consistentemente que o idoso não recebe uma abordagem
médica ou psicossocial adequada em nos hospitais e não é submetido a uma
triagem de reabilitação. Tem sido encontrado, também, uma alta prevalência de
problemas médicos facilmente identificáveis e remediáveis entre os idosos que
não são observados pelo médico responsável. A abordagem médica tradicional
do adulto hospitalizado, focada em uma queixa principal e o hábito médico de
tentar explicar todas as queixas e sinais com uma única doença, o que é comum
no adulto jovem mas raro no idoso, tem contribuído decisivamente para as
dificuldades na abordagem médica do paciente idoso.

(925) 8. Trabalhador20
(926) A Saúde do trabalhador reflete uma resposta institucional aos
movimentos sociais que, entre a metade dos anos 70 e os anos 90, reivindicavam
que as questões de saúde relacionadas ao trabalho fizessem parte do direito
universal à saúde, incluídas no escopo da saúde pública. Entre os fatores que
contribuíram para a institucionalização da saúde do trabalhador no âmbito do
SUS, tem-se: o movimento de oposição sindical dos anos 70 e 80; o movimento
da Reforma Sanitária Brasileira; o movimento pelas eleições diretas e pela
Assembléia Nacional Constituinte; e a promulgação da “Constituição Cidadã” em
1988, com a conquista do direito universal à saúde e o advento do SUS.
(927) Dessa forma, a configuração da saúde do trabalhador se dá
diretamente no âmbito do direito à saúde, disposta como competência do SUS, no
Art. 200 da Constituição Federal. Devido à abrangência de seu campo de ação,
apresenta caráter intra-setorial (envolvendo todos os níveis de atenção e esferas
de governo do SUS) e intersetorial (envolvendo a Previdência Social, Trabalho,
Meio Ambiente, Justiça, Educação e demais setores relacionados com as
políticas de desenvolvimento), exigindo uma abordagem interdisciplinar e com a
gestão participativa dos trabalhadores.
(928) Na política da saúde do trabalhador, são considerados
trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento
próprio e/ou de seus dependentes; também são considerados trabalhadores
aqueles que exercem atividades não remuneradas, participando de atividades
econômicas na unidade domiciliar; o aprendiz ou estagiário e aqueles temporária
ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doença, aposentadoria
ou desemprego. Esse conceito de trabalhador, ampliado e abrangente, expressa
o princípio do SUS de universalidade do acesso à atenção.
(929) No Brasil, em 2001, a População Economicamente Ativa
(PEA), segundo estimativa do IBGE (2003) era de 83.243.239 pessoas, das quais
75.458.172 foram consideradas ocupadas. Os trabalhadores remunerados
representavam 66.840.515 pessoas, sendo 5.891.227 em atividades domésticas e
60.949.288 na produção de bens e serviços. Desses, 40.932.487 estavam
empregados, 16.832.995 trabalhavam por conta própria e 3.183.746 eram
empregadores. Entre os empregados, apenas 22.179.855 trabalhavam com

20
Extraído de texto encaminhado pela Área Técnica de Saúde do Trabalhador/SAS.
129

carteira assinada, com a cobertura da legislação trabalhista e do Seguro de


Acidentes do Trabalho (SAT) da Previdência Social. Os demais eram servidores
públicos ou tinham outro tipo de vínculo.

População Economicamente Ativa - PEA


83.243.239 pessoas

75.458.172 pessoas ocupadas

66.840.515 trabalhadores(as) remunerados(as)

5.891227 em atividades domésticas

60.949.288 em produção de bens e serviços

3.183.746 empregadores

16.832.995 trabalhadores por conta própria

40.932.487 empregados com salário

22.179.8555
trabalhadores com carteira registrada e
com direito ao seguro de acidentes de
trabalho

(930) Segundo estimativa da OIT, cerca de 60 milhões de


trabalhadores brasileiros estão inseridos no mercado de trabalho informal e/ou
“precarizado”, descobertos da proteção da legislação trabalhista e do SAT/do
Ministério da Previdência Social. Cumpre ainda assinalar a existência de 5,7
milhões de crianças e adolescentes entre 5 a 17 anos de idade inseridos em
atividades produtivas. Para esses, o SUS representa a única possibilidade de
contar com ações de saúde que considerem a sua inserção particular nos
processos produtivos.
130

(931) O princípio da universalidade pressupõe a responsabilidade do


SUS sobre todos os trabalhadores, independentemente de seu grau de inserção
na economia ou tipo de vínculo trabalhista. Assim, no período de 1996 a 2000, a
Previdência Social registrou, entre 22 milhões de trabalhadores formais21 (35% da
PEA), um total de 1.963.955 acidentes de trabalho, sendo 102.321 com óbitos ou
incapacidade permanente22, com uma media de 3.788 óbitos/ano. O coeficiente
médio de mortalidade, entre 1997 e 2001, foi de 17,39 por 100.000 trabalhadores
(MS, 2002). Comparando-se o coeficiente de mortalidade do Brasil com o de
outros países, estudados por Takala (1999), no início da década de 1990,
observa-se que: na Finlândia, era de 3,2; na França, de 7,4; no Canadá, 6,93; e
na Espanha, 10,2 (por 100.000 mil trabalhadores). Isso demonstra que o risco de
morrer devido os acidentes de trabalho no Brasil é cerca de duas a cinco vezes
maior.
(932) Entre 2000 e 2002, o Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS) concedeu 42.384 benefícios por incapacidade permanente para o trabalho
(em média, de quase 40 casos de aposentadoria por invalidez por dia) devido a
seqüelas de acidentes e doenças do trabalho. No mesmo período, foram
registrados 58.978 casos de doenças relacionadas ao trabalho. A atuação dos
serviços de referência de saúde do trabalhador do SUS teve papel importante no
aumento do número desses registros, ocorrido a partir do final da década de 80.
(933) Apesar de elevados, esses números não refletem a realidade,
que é ainda mais grave. Recente estudo epidemiológico de amostragem
domiciliar realizado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual
Paulista23, na cidade de Botucatu/SP, com padrão de vida e índice de
desenvolvimento humano (IDH) superiores à média nacional, mostrou a
ocorrência de 4,1% de acidentes de trabalho na população, dos quais apenas
22,4% tiveram registro previdenciário. Segundo estimativa da Organização
Mundial de Saúde, na América Latina, apenas 1% a 4% das doenças do trabalho
são notificadas.
(934) Para subsidiar as ações de diagnóstico, tratamento e vigilância
e o estabelecimento da relação da doença com o trabalho, bem como as medidas
daí decorrentes, o Ministério da Saúde, cumprindo a determinação contida no Art.
6o, §3o, inciso VII, da Lei Nº 8.080/90, elaborou, para uso clínico e epidemiológico,
uma Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho (Portaria MS N.º 1.339 de 18 de
novembro de 1999). Nela estão relacionadas 198 entidades nosológicas,
denominadas e codificadas segundo a 10ª revisão da Classificação Internacional
de Doenças (CID-10).
(935) Além das doenças assim codificadas, são relacionados na
referida Lista os agentes de risco e as situações de exposição ocupacional a elas
relacionadas. A mesma Lista foi adotada pela Previdência Social para fins da
caracterização dos acidentes do trabalho e procedimentos decorrentes, com
vistas à concessão do SAT, nos termos do Decreto N.º 3.048, de maio de 1999.
(936) Uma política permanente de financiamento de ações de saúde

21
com vínculo de trabalho regido pela CLT e cobertos pelo Seguro de Acidente do
Trabalho – SAT
22
http://www.mte.gov.br/Temas/SegSau/estatisticas
23
Binder, MCP e Cordeiro, R. Ver. Saúde Pública 2003; 37 (4): 409-16.
131

do trabalhador, alocando recursos novos, fundo a fundo para os estados e


municípios, possibilitou viabilizar uma estratégia de disseminação das ações em
saúde do trabalhador na rede de serviços do SUS – unidades básicas de saúde,
ambulatórios, pronto-socorros e hospitais –, distribuídos em todos os 5.561
municípios brasileiros.
(937) Essa estratégia está sendo implementada por uma rede
regionalizada de 130 Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRSTs) ,
que desempenha uma função de suporte técnico, de educação permanente, de
coordenação de projetos de assistência, promoção e vigilância à saúde dos
trabalhadores, no âmbito da sua área de abrangência. Até o momento, 80 CRSTs
já foram habilitados, estando previsto a habilitação dos 50 restantes para o ano de
2004.

(938) 9. Pessoas portadoras de deficiência


(939) No Brasil, as principais causas de deficiência são os
transtornos congênitos e perinatais, decorrentes da falta de assistência ou
assistência inadequada às mulheres na fase reprodutiva; doenças transmissíveis
e crônicas não-transmissíveis; perturbações psiquiátricas; abuso de álcool e de
drogas; desnutrição; traumas e lesões, principalmente nos centros urbanos mais
desenvolvidos, onde são crescentes os índices de violências e de acidentes de
trânsito.
(940) O aumento da expectativa de vida da população brasileira nas
últimas décadas tem feito com que as causas da deficiência estejam cada vez
mais relacionadas a males crônico-degenerativos, como a hipertensão arterial, a
diabetes, o infarto, os acidentes vásculo-encefálicos, a doença de Alzheimer, o
câncer, a osteoporose e outros. As doenças cerebrovasculares são a terceira
causa de morte no Brasil, com prevalência de 5,8 casos por mil habitantes, acima
de 25 anos de idade, significando algo em torno de 100 mil óbitos anuais.
(941) Dados obtidos pelo Datasus demonstram que na cidade de
São Paulo, no período 2000/01, a curva de crescimento da ocorrência por
acidente vásculo-encefálico inicia-se na faixa etária dos 25 anos de idade,
acentuando o seu crescimento a partir da faixa etária dos 65 anos ou mais de
idade, atingindo cerca de 44% da população nesta faixa etária, com taxa de
mortalidade em torno de 22,55%. Na população em geral, a taxa de mortalidade
mantém-se em torno de 16%, elevando-se somente na faixa dos 65 anos ou mais
de idade, como era de se esperar, devido ao envelhecimento.
(942) Nesse sentido, os números sugerem que existe um grande
contingente de indivíduos portadores de hemiplegia e ou outras seqüelas
decorrentes de AVC. A faixa etária produtiva, como indicam os dados, também é
atingida por acidente vascular encefálico, trazendo assim uma importante perda
para o setor produtivo.
(943) A crescente urbanização e industrialização, sem os devidos
cuidados com a preservação da vida e do meio ambiente, gera o aumento de
incapacidades. Há indícios de correlação entre o aumento de incapacidade e a
incidência de neuroses, doenças psicossomáticas, alcoolismo, vício de drogas,
acidentes de trânsito e violência urbana. Levantamento realizado nos hospitais
ligados ao SUS mostrou que, em 1998, foram atendidos 6.388 pacientes com
132

fratura da coluna vertebral, representando taxas de internação mais elevadas que


nos anos anteriores. Mais de 50% desses casos correspondem a fraturas nos
segmentos cervical e dorsal, o que evidencia a gravidade da situação e a provável
ocorrência de deficiências (Laurenti et all, 1998).
(944) Já o estudo procedido em pacientes atendidos na rede Sarah,
em 1997, informa que do total de 293 pacientes com traumatismo da coluna
vertebral, registrados naquele ano, 42% foram vítimas de acidentes de trânsito;
24% de disparo de armas de fogo; 12% de mergulhos em águas rasas; 11,6% de
quedas e 9,5% de outros tipos de acidentes e violências.
(945) Analisando o problema em relação às deficiências – motora,
visual, auditiva, mental e múltipla –, cabe assinalar inicialmente que a deficiência
motora assume maior relevo a partir dos 25 anos de idade, refletindo a
importância dos acidentes, das violências e de certas doenças na gênese desta
deficiência.
(946) As pessoas portadoras de deficiência motora ressentem-se de
uma variedade de condições neurosensoriais que as afetam em termos de
mobilidade, de coordenação motora geral ou da fala, como decorrência de lesões
nervosas, neuromusculares e osteoarticulares ou, ainda, de má-formação
congênita ou adquirida. Dependendo do caso, as pessoas que têm problemas de
locomoção conseguem movimentar-se com a ajuda de prótese, cadeira de rodas
ou outros aparelhos auxiliares. Ao desenvolver determinadas habilidades, essas
pessoas podem ter condições de ir de um lugar para outro, manipular objetos,
trabalhar, ser autônomas e independentes.
(947) Já a deficiência visual compreende uma situação irreversível
de diminuição da visão, mesmo após tratamento clínico e ou cirúrgico e uso de
óculos convencionais. O portador de deficiência visual total ou com baixa visão
tem restringida a sua velocidade de trabalho, a orientação e a mobilidade, bem
como a sua capacidade de realizar tarefas. Essa deficiência é classificada pela
OMS em categorias que abrangem desde a perda visual leve até a ausência total
de visão. A adoção dessa classificação é recomendada para que se possa ter
uma maior uniformidade de dados estatísticos e estudos epidemiológicos
comparativos entre os diferentes países. Entretanto, é apenas quantitativa,
baseada em valores de acuidade visual (CID).
(948) A OMS estima que existam 38 milhões de pessoas cegas no
mundo, das quais 1,5 milhão são crianças menores de 16 anos de idade. Cerca
de 110 milhões de pessoas possuem baixa visão, perfazendo, assim, um total de
148 milhões de pessoas com deficiência visual. Cabe assinalar que, dois terços
ou mais da cegueira total existente são evitáveis, ou seja, pode ser tanto
prevenida, quanto tratada. A prevalência da cegueira varia nas diferentes partes
do mundo. O Brasil e a América Latina estão, de modo geral, incluídos entre as
regiões de economia e serviços de saúde razoáveis, onde se calcula que existam
de 0,6 a 0,9 pessoas cegas para cada mil habitantes, sendo que o número
daquelas com baixa visão é três vezes maior.
(949) Em crianças, as causas oculares de perda visual mais comuns
são as de origem infecciosa, como a rubéola e a toxoplasmose congênita ou
adquirida durante os primeiros meses de vida e as de causa hereditária (Barbieri,
1984; Waisberg, 1984; Sato e cols., 1987; Kara-José e cols., 1995; Reis e cols.,
1998). As de origem cerebral estão associadas a seqüelas neurológicas causadas
133

principalmente pela prematuridade, síndromes e má-formações congênitas


associadas a múltiplas deficiências que, muitas vezes, sobrepujam a importância
da deficiência visual (Carvalho, 1993; OMS, 1994).
(950) No adulto, com o aumento da expectativa de vida e a
prevalência das doenças crônico-degenerativas – as quais aumentam com a
idade –, as principais causas de perda visual são a retinopatia diabética, o
glaucoma e a degeneração muscular senil. A catarata, embora seja uma das
principais causas de cegueira no Brasil – mais de 70% dos casos –, não é
incluída nas estatísticas de baixa visão por ser tratável e sua perda visual ser
reversível após cirurgia e correção óptica convencional, como por exemplo o uso
de óculos (Carvalho, 1993; OMS, 1994).
(951) Já a deficiência auditiva, caracterizada pela perda total ou
parcial da capacidade de ouvir, manifesta-se como surdez leve e moderada e
surdez severa ou profunda. Assim como na visual, as pessoas portadoras de
deficiência auditiva podem ter afetadas a sua aprendizagem e o seu
desenvolvimento integral. As causas de deficiência auditiva de moderada a
profunda, mais freqüentes em crianças, são a rubéola gestacional e outras
infecções pré-natais. Contudo, em cerca de 33% dos casos não se consegue
estabelecer uma etiologia para essa afecção. Nos casos de deficiência auditiva de
leve a moderada, a otite média é a causa mais freqüente na infância, com uma
incidência ao redor de 33%.
(952) Na literatura internacional, a presbiacusia – perda auditiva
devido à idade – é apontada como a principal causa de deficiência auditiva nos
idosos, com uma incidência de cerca de 30% na população com mais de 65 anos
de idade. O ruído, principalmente no ambiente de trabalho, é apontado como a
segunda principal causa de perda auditiva neurosensorial entre os adultos.
(953) Em relação às deficiências mentais, existem poucos estudos
no Brasil que apresentam um perfil mais abrangente dos agentes etiológicos
envolvidos na sua determinação. A pesquisa realizada na Sociedade Pestalozzi
do Estado do Rio de Janeiro, por intermédio de um estudo retrospectivo de 850
casos de portadores de deficiência, num período de 10 anos (1981-1990),
detectou que 654 casos (76,94%) eram de portadores de deficiência mental, 106
casos (12, 47%) de portadores de deficiência motora (paralisia cerebral) e 90
casos (10,58%) de deficiência múltipla (mental e motora).
(954) A anóxia perinatal figura como a terceira causa de deficiências
nesse grupo estudado, com 29 casos ou 14,7%, destacando-se como o agente
isolado mais freqüente. Isso demonstra a importância de medidas preventivas
eficientes para evitar ou amenizar as lesões neurológicas ou físicas que podem
ser evitadas, sobretudo durante os períodos pré e perinatal. Vale ressaltar, no
entanto, que vários autores questionam a anóxia isolada como causadora de
paralisia cerebral e que um índice de Apgar baixo necessariamente não determina
quadros de paralisia cerebral.
(955) Esses três agentes – múltiplos fatores, agentes ignorados e
anóxia perinatal – atuam de vários modos e intensidade e os seus mecanismos
de ação podem determinar desde agressões leves até graves. Como agentes
infecciosos pré-natais estão a rubéola e a toxoplasmose, com 10 casos – 5,10% –
em 196. De qualquer forma, há que se considerar a precariedade do atendimento
pré-natal em algumas regiões, o que impossibilita o diagnóstico de muitos casos
134

de doenças infecciosas. No conjunto dos fatores pós-natais, as infecções –


meningite e meningoencefalites – têm nítido predomínio como fator isolado entre
os demais: com 14 casos, corresponde a 7,14% do total de 196 analisados, sendo
que, das causas pós-natais – 25 casos – , respondem por 56% dos casos.
(956) Por não ser patologia de notificação compulsória, a paralisia
cerebral apresenta-se como sendo de difícil avaliação em termos de incidência,
até mesmo nos países do primeiro mundo, como na Inglaterra e nos Estados
Unidos, onde a incidência, na década de 50, apontava para 1,5 casos por 1.000
nascidos vivos e entre 1,5 e 5,9, respectivamente.
(957) O Ministério da Saúde e a OMS apoiaram a realização de
Estudos de Prevalência de Deficiências, Incapacidades e Desvantagem,
realizados em 11 cidades de diferentes regiões do País, entre os anos de 1992 e
2002. Utilizando a metodologia de entrevistas domiciliares proposta pela
Opas/OMS, esses estudos indicaram percentuais de pessoas portadoras de
deficiência que variam de 2,81%, em Brasília; a 4,00%, em Taguatinga/DF;
4,30%, em Canoas/RS; 4,80, em Campo Grande/MS; 6,11%, em Santos/SP;
6,18%, em Silva Jardim/RJ; 6,97%, em Maceió/AL; 5,05%, em Santo André/SP;
7,50%, em Niterói/RJ; 9,60%, em Feira de Santana/BA; e 5,9%, em São José dos
Campos/SP.
(958) Os resultados dos estudos de prevalência permitem afirmar
que as incapacidades motoras são a maioria dos casos de deficiências
encontrados nas localidades estudadas, seguidas pelas deficiências mentais.
Quanto maior o número de idosos na amostra da pesquisa, maior é a prevalência
de incapacidades da visão e da audição. Por outro lado, é elevado o número de
casos de deficiência múltipla nos municípios de menor renda per capita , entre os
estudados.
(959) A situação da assistência à pessoa portadora de deficiência no
Brasil ainda apresenta um perfil de fragilidade, desarticulação e descontinuidade
de ações nas esferas pública e privada. No âmbito assistencial, a maioria dos
programas é bastante centralizada e atende a um reduzido número de pessoas
portadoras de deficiência, além de não contemplar experiências comunitárias, e
de seus resultados raramente ser avaliados (Corde, 1995). Todos os leitos de
reabilitação, segundo código da tabela do Sistema de Informações Hospitalares –
SIH-SUS –, estão concentrados nas regiões Centro-Oeste e Sudeste – os
Estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro detêm 80% do total –, e pertencem
quase que exclusivamente ao setor privado, conveniado e contratado.
(960) Uma análise preliminar permite concluir que a estratégia usada
ainda não foi suficiente para aumentar a cobertura, descentralizar o atendimento e
incrementar a qualidade da reabilitação em regime de internação. Podem ser
destacados como os mais prováveis fatores causais dessa situação: a falta de
investimento na criação dos leitos e centros hospitalares; a pouca sensibilização
de dirigentes em relação ao problema; e a remuneração insuficiente do leito de
reabilitação. Acresce-se, ainda, o insuficiente engajamento dos hospitais
universitários com esse tipo de internação especializada.
(961) O referido Programa de Atenção à Saúde da Pessoa
Portadora de Deficiência, instituído pela Portaria 827/1991, no âmbito do
Ministério da Saúde, tem como objetivo promover a redução da incidência de
deficiência no País e garantir a atenção integral a esta população na rede de
135

serviços do SUS. Em decorrência desse Programa, o Ministério da Saúde editou


um conjunto de portarias que estabelecem normas e incluem os procedimentos
de reabilitação em nível ambulatorial e hospitalar no Sistema, regulamentando,
inclusive, a concessão de órteses e próteses.

(962) 10. População prisional


(963) A população confinada no Sistema Penitenciário Nacional está
estimada em cerca de 210.150 indivíduos, distribuídos nos presídios das 26
unidades federadas e Distrito Federal (Sispen – Sistema de Informações
Penitenciárias/Depen/Ministério da Justiça, agosto/2003). Deve-se considerar que
convivem com essa população 33.815 servidores prisionais.
(964) Pesquisas sobre o sistema prisional indicam que mais da
metade dos presos tem menos de trinta anos de idade; 95% são pobres; 95% são
do sexo masculino; e dois terços não completaram o primeiro grau, cerca de 12%
são analfabetos (“O Brasil Atrás das Grades”, Human Rights Watch – HRW – SP,
1998).
(965) O Centro Brasileiro de Estudos e Pesquisas Judiciais (Cebepj),
em pesquisa realizada em São Paulo e divulgada em março de 2001, revelou que
é comum encontrar jovens de 20 anos de idade acumulando penas em torno de
40 anos. Quase a metade dos delitos “contra o patrimônio” é cometido por jovens
na faixa etária de 18 a 21 anos de idade. Apenas 25% dos acusados de furto e
15% por roubo têm mais de 30 anos de idade. Mais da metade dos acusados são
reincidentes. Os homens respondem por 97% das ocorrências e 64% dos
acusados de roubo são desempregados. Destes, 69% são solteiros. Dos crimes
de roubo e furto em São Paulo, 57% são cometidos por brancos (12% por negros)
e 62% são praticados por paulistas.
(966) Não existem estudos de abrangência nacional que revelem o
perfil epidemiológico da população presidiária brasileira. O padrão de
confinamento, na maioria das unidades prisionais, revela uma série de fatores de
risco à saúde dessa população, a exemplo da superlotação, precárias condições
de higiene, falta de controle da qualidade dos alimentos fornecidos, relações
violentas, falta de atividades laborais e atividades físicas, uso de drogas, entre
outros. A tais fatores, adiciona-se a precariedade da atenção à saúde dessa
população. Inexistem ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e a
assistência curativa prestada é bastante precária, muito heterogênea entre as
unidades federadas, variando desde a ausência absoluta até a existência de
serviços próprios que oferecem os três níveis de atenção (Estado do Rio de
Janeiro).
(967) É possível, apesar da inexistência de dados, estimar um
padrão nosológico para a população presidiária, considerando os riscos
mencionados. DST/Aids, tuberculose, pneumonias, dermatoses agudas, agravos
à saúde mental, hepatites, traumas, diarréias infecciosas certamente apresentam
magnitude significativa. Ademais, outros problemas prevalentes na população
adulta brasileira também expressam-se nesses espaços, a exemplo da
hipertensão arterial sistêmica e da diabetes mellitus.
(968) O relatório da organização não-governamental Human Rights
Watch, “O Brasil Atrás das Grades”, 1998, afirma que várias doenças
136

infectocontagiosas, como a tuberculose e a Aids, atingiram níveis epidêmicos


entre a população carcerária brasileira. Descrevendo os presídios como “um
território ideal para a transmissão do HIV”, o Unaids tem alertado as autoridades
prisionais para a adoção de medidas preventivas que possam reduzir a infecção
pelo HIV e outras DST. O elevado número de casos de Aids encontrados nos
presídios brasileiros sustentam esse alerta do Unaids e lhe conferem urgência.
(969) No final de 1997, pesquisadores da Universidade de São
Paulo, após coletarem dados por todo o País, estimaram que cerca de 20% da
população carcerária do Brasil vivia com o vírus HIV. Ainda segundo essa
pesquisa, os maiores índices de contaminação por HIV são nos presídios do
sudeste do Brasil – uma área que inclui São Paulo e sua enorme população
carcerária –, em alguns instantes atingindo cerca de 30% deste contingente. Os
índices mais baixos de contaminação foram encontrados no Nordeste, onde
apenas entre 2% a 3% dos presos estão contaminados.
(970) Vários trabalhos têm relatado altas taxas de prevalência de
HIV na população prisional no Brasil e no mundo. A prevalência de fatores de
risco para a aquisição do HIV pode ser muito alta. Esses fatores incluem tanto
comportamento sexual de risco quanto o uso de drogas injetáveis no interior dos
presídios.

(971) 11. Alimentação e nutrição24


(972) Os riscos nutricionais, de diferentes categorias e magnitudes,
permeiam todo o ciclo da vida humana, desde a concepção até a senectude,
assumindo diversas configurações epidemiológicas em função do processo
saúde/doença de cada população. Nas três últimas décadas, a constatação
dessas evidências converteu-se em amplo consenso, e a segurança alimentar e
nutricional passou a ser considerada requisito básico para a afirmação plena do
potencial de desenvolvimento físico, mental e social de todo ser humano (Valente,
1997).
(973) A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan),
homologada em 1999, integra a Política Nacional de Saúde, inserindo-se, ao
mesmo tempo, no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional, compondo o
conjunto das políticas de governo voltadas para a concretização do direito
humano universal à alimentação e nutrição adequadas. Essa Política tem como
propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no
País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle
dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que
propiciem o acesso universal aos alimentos.
(974) Para o alcance do propósito da Pnan, são definidas como
diretrizes: o estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos
alimentos; a garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação
de serviços neste contexto; o monitoramento da situação alimentar e nutricional; a
promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; a prevenção e
controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e
24
Copiado da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, aprovada pela Portaria Ministerial Nº
710, de 10 de junho de 199).
137

nutrição; a promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; o


desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.
(975) Inerente a todas as ações da Pnan está o objetivo da
promoção da alimentação saudável como estratégia central. Somado a esse,
pode-se destacar, além da intersetorialidade, outra diretriz que direta e
nominalmente se propõe a contribuir para a promoção da saúde que é a
promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis.
(976) O conceito de segurança alimentar que, anteriormente, era
limitado ao abastecimento, na quantidade apropriada, foi ampliado, incorporando
também o acesso universal aos alimentos, o aspecto nutricional e,
conseqüentemente, as questões relativas à composição, à qualidade e ao
aproveitamento biológico. O Brasil adotou esse novo conceito a partir de 1986,
com a I Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição, o qual consolidou-se
quando da realização da I Conferência Nacional de Segurança Alimentar, em
1994.
(977) Assim, no conjunto dos componentes de uma política nacional
voltada para a segurança alimentar e nutricional, estão o crédito agrícola,
inclusive o incentivo ao pequeno agricultor; a avaliação e a adoção de tecnologias
agrícolas e industriais; os estoques estratégicos; o cooperativismo; a importação,
o acesso, a distribuição, a conservação e o armazenamento de alimentos, o
manejo sustentado dos recursos naturais, entre outros.
(978) As ações voltadas a garantir essa segurança dão, assim,
conseqüência prática ao direito humano à alimentação e nutrição, extrapolando,
portanto, o setor saúde e alcançando um caráter intersetorial, sobretudo no que
respeita à produção e ao consumo, o qual engloba, necessariamente, a
capacidade aquisitiva da população e a escolha dos alimentos que devem ser
consumidos, nesta incluída os fatores culturais que interferem em tal seleção.
(979) Tanto a adoção do conceito de segurança alimentar e
nutricional, em âmbito mundial, quanto a retomada das discussões acerca do
tema, por parte do Governo Brasileiro, facilitaram a compreensão do papel do
setor saúde no tocante à alimentação e nutrição, reconhecidas como elementos
essenciais para a promoção, proteção e recuperação da saúde.
(980) A atuação do setor saúde no contexto da segurança alimentar
e nutricional é marcada por dois momentos, que podem ser denominados positivo
e crítico.
(981) O momento positivo ocorre quando a oferta, a distribuição e o
consumo de alimentos, viabilizados por meios extra-setoriais e com a participação
da sociedade, transcorrem com normalidade, quer em termos de quantidade,
qualidade e regularidade, quer em termos de utilização biológica. Nessas
condições positivas, as ações predominantes do setor Saúde são a vigilância
alimentar e nutricional, a vigilância sanitária de alimentos e as medidas de caráter
educativo.
(982) O momento crítico ocorre quando há falhas na oferta, no
consumo ou no padrão de utilização biológica dos alimentos. Nessas
circunstâncias, obstáculos extra-setoriais – deficiência de renda, quebra de
produção, intercorrência na oferta – ou setoriais, a exemplo da desinformação e
de hábitos alimentares inadequados, bem como a ocorrência de doenças e
138

agravos endêmicos ou epidêmicos possibilitam a existência de problemas que


afetam a saúde da população e cuja resolução compete ao setor Saúde: a
desnutrição, as carências específicas, a obesidade, a diabetes melito, as
dislipidemias e as associações com outras doenças crônicas de reconhecida
relevância epidemiológica.
(983) De outra parte, são inúmeros os problemas inerentes à
alimentação e à nutrição inadequadas. Dados de 1996, oriundos da Pesquisa
Nacional de Demografia e Saúde – um estudo de base populacional –, indicam
que 10,5% das crianças brasileiras apresentavam déficit de altura (<-2dp), e que a
prevalência desta condição variava notavelmente nas regiões brasileiras,
situando-se entre 5,1 %, no Sul, e 17,9%, no Nordeste
(984) Outro ponto prioritário da questão alimentar e nutricional está
relacionado às deficiências de micronutrientes, centralizadas na vitamina
A/ferro/iodo e mais recentemente o acido fólico, sobre as quais as avaliações
recentes evidenciam um quadro preocupante.
(985) A deficiência de vitamina A, de acordo com publicação do
Projeto Hope, constitui problema endêmico em grandes espaços das regiões
Norte, Nordeste e Sudeste. A despeito da escassez de informações, é possível
identificar a população infantil do Nordeste como a mais vulnerável ao problema,
uma vez que entre 16% a 55% das crianças apresentariam dosagem de vitamina
A abaixo de 20 mcg/dl, caracterizando situações carenciais endêmicas, conforme
McAuliffe e cols, (1991), Diniz (1997), Veras e cols (1998).
(986) Existem, igualmente, indicações da ocorrência da
hipovitaminose A em bolsões de pobreza de Minas Gerais e de São Paulo, além
de áreas da região Norte. Nessas áreas, mais de 15% das amostras de sangue
examinadas comprovaram que a dosagem de vitamina A estava também abaixo
do limite.
(987) No tocante à deficiência de ferro, ressalta-se a anemia como
problema nutricional de maior magnitude no País, acometendo sobretudo
mulheres no período fértil e crianças menores de dois anos de idade. Estima-se
que, de cada dez gestantes que fazem o pré-natal, três são anêmicas, sendo bem
maior a proporção entre crianças: 50% ou mais (Arruda, 1995).
(988) É ilustrativo referir que, no estado de São Paulo, mesmo
considerando os notáveis avanços obtidos na redução da mortalidade infantil e
pré-escolar, bem como no controle da desnutrição infantil, nos últimos 22 anos, a
freqüência de anemia em crianças elevou-se em mais de 100%: 22%, em 1974;
35%, em 1985; e 46%, em 1996 (Monteiro, 1997).
(989) Quanto ao bócio e outros distúrbios decorrentes da deficiência
de iodo, pode-se considerar que representam, igualmente, grave problema,
inclusive pelo risco de associação com o cretinismo e a surdo-mudez
irreversíveis, constituindo o principal fator de idiotia evitável no mundo. No
inquérito nacional realizado em 1994-95, realizado pelo então Instituto Nacional
de Alimentação e Nutrição, foi pesquisada a prevalência do bócio entre escolares
de seis a 14 anos de idade. Observa-se que o problema do bócio é bastante
localizado no País, concentrando-se nos estados de Mato Grosso do Sul, Mato
Grosso, Rondônia, Amazonas e Acre.
139

(990) Nesse estudo, foi também analisada a concentração de iodo


na urina, o marcador bioquímico mais recomendado atualmente, tendo em conta
os problemas de validade e precisão da medição do bócio por palpação. Segundo
esse indicador bioquímico, apenas o estado de Tocantins apresenta, globalmente,
deficiência de iodo, embora, em 35 dos municípios estudados, 10% ou mais dos
escolares apresentaram valores muito baixos para excreção urinária. Esses
municípios concentravam-se nos estados de Tocantins, Goiás, Mato Grosso e
Mato Grosso do Sul. Contudo a situação dos distúrbios por deficiência de Iodo
tem demostrado a efetividade da ação de iodação do sal para consumo humano
com baixíssimas prevalência (1,3%) de Bócio no Brasil (Tiromobyl,2000).
(991) A carência de ácido fólico pode causar outro tipo de anemia,
chamada de megaloblástica e, ainda, aumentar a ocorrência de defeitos no tubo
neural, ou seja, defeitos congênitos que se referem ao desenvolvimento
incompleto da medula espinhal ou do cérebro do feto. Para prevenir essas
patologias e ampliar as ações de combate a anemia ferropriva, a partir de 14 de
junho de 2004, a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico
será obrigatória.
(992) Outra ocorrência extremamente importante no cenário da
alimentação e nutrição no Brasil é a manutenção de índices ainda insatisfatórios
de aleitamento materno exclusivo, apesar dos relevantes progressos observados
nas últimas décadas.
(993) Uma análise da Fundação Oswaldo Cruz relacionando a
prática da amamentação com economia familiar refere que, se todas as crianças
nascidas em 1995 tivessem sido amamentadas exclusivamente ao peito, até aos
seis meses de vida, teriam sido poupados 423,8 milhões de litros de leite, que
representam um custo superior a 200 milhões de dólares. Se as práticas de
aleitamento materno seguissem as recomendações, além dos ganhos
incalculáveis para a saúde, nutrição e bem-estar das crianças, a despesa das
famílias com crianças em idade de amamentação seria, sem dúvida, bastante
reduzida .
(994) Convivendo com o quadro carencial apresentado, observa-se
no Brasil, por outro lado, a evolução epidêmica da obesidade, das dislipidemias e
suas relações com as doenças cardiovasculares. Trata-se, nos termos em que
hoje se apresenta, de uma situação epidemiológica nunca antes experimentada.
(995) Segundo relatório conjunto do Banco Interamericano de
Desenvolvimento e da Organização Mundial da Saúde, de 1996, o incremento da
obesidade e das enfermidades crônicas associadas à alimentação,
particularmente nos grupos de baixo nível socioeconômico, tem alcançado
proporções da ordem de 50% entre os adultos.
(996) A obesidade na população brasileira está se tornando bem
mais freqüente do que a própria desnutrição infantil, sinalizando um processo de
transição epidemiológica que deve ser devidamente valorizado no plano da saúde
coletiva. As doenças cardiovasculares, que representam a principal causa de
morte e de incapacidade na vida adulta e na velhice e são responsáveis, no
Brasil, por 34% de todas as causas de óbito, estão relacionadas, em grande
parte, com a obesidade e com práticas alimentares e estilos de vida inadequados.
140

(997) O crescimento do número de casos de sobrepeso e obesidade


nas últimas décadas, tem revelado um quadro epidemiológico preocupante acerca
do grupo de doenças e agravos não-transmissíveis (Dant). A obesidade,
integrante desse grupo, é um recente problema de saúde pública no Brasil. A
população adulta brasileira vem apresentando um aumento na prevalência de
excesso de peso importante. De acordo com os dados do inquérito nacional mais
recente (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, 1989), cerca de 32% dos
adultos brasileiros apresentam algum grau de excesso de peso; destes, 6,8
milhões de indivíduos (8%) possuem obesidade, com predomínio entre as
mulheres (70%). A prevalência ainda se acentua com a idade, atingindo um valor
maior na faixa etária de 45 – 54 anos (37% entre homens e 55% entre mulheres).
(998) Quando comparados com o Endef (Estudo Nacional da
Despesa Familiar) 1974/75, uma situação preocupante é revelada: no período
compreendido entre os dois inquéritos nacionais (1975-1989), houve um aumento
de 100% na prevalência de obesidade entre os homens e de 70% entre as
mulheres, considerando todas as faixas etárias.
(999) O aumento da prevalência da obesidade no Brasil torna-se
ainda mais relevante, ao considerar que este aumento, apesar de estar distribuído
em todas as regiões do País e nos diferentes estratos socioeconômicos da
população, é proporcionalmente mais elevado nas famílias de baixa renda.
(1000) Nas últimas décadas, observa-se uma modificação nos
padrões de adoecer e morrer da população brasileira. Comparando os três
inquéritos nacionais disponíveis (1975, 1989 e 1997), verifica-se uma nítida queda
na prevalência de baixa estatura entre crianças menores de 5 anos de idade,
entre os quartis populacionais mais pobres e mais rico da população.
Considerando os 25% mais pobres da população, a prevalência de baixa estatura
era de 60,8% em 1975 e 28,8% em 1997.
(1001) Esses dados evidenciam uma mudança no perfil
epidemiológico nutricional da população brasileira; contudo, não refletem melhoria
nesse perfil. Pelo contrário, tais evidências deixam claro que a natureza da
problemática alimentar e nutricional requer ações para tratar a má-nutrição,
manifestada tanto pela carência quanto pelo excesso de consumo energético e
pela inadequação alimentar.
(1002) Nessa análise, pode-se considerar o fenômeno da
urbanização e o seu impacto sobre padrões de atividade física e características
da alimentação. Ao analisar dados sobre tendência secular do consumo alimentar
(restritos a comparação entre as áreas metropolitanas do país), as alterações de
maior destaque referem-se à tendência ao aumento da densidade energética das
dietas, o que se observa especialmente entre os inquéritos de 1974/75 e 1987/88
com o aumento de 2 a 7 pontos percentuais na proporção da energia procedente
do consumo de lipídios.
(1003) Nesse contexto das Dant, cabe destacar que o problema da
diabetes começa a ser evidenciado também em crianças e adolescentes. Ainda
em 1990, os resultados do Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência da Diabetes
Melito, promovido pelo Ministério da Saúde, mostraram a ocorrência de 7,6% de
casos na faixa de 30 a 69 anos, resultados compatíveis com os encontrados em
Pernambuco (1998). Estima-se que existam 5 milhões de diabéticos no País, 50%
dos quais desconhecem a sua situação.
141

(1004) Acresce-se a esses problemas os hábitos alimentares


inapropriados, que constituem, igualmente, um grande desafio. Nas diferentes
regiões do Brasil, a cultura popular ainda preserva tradições e práticas
alimentares errôneas sobre o valor nutritivo, propriedades terapêuticas,
indicações ou interdições de alimentos ou de suas combinações. Ressalte-se, de
outra parte, a multiplicação do comércio de fast food e o crescente uso de
alimentos pré-cozidos ou de cozimento rápido, em que as técnicas modernas de
produção são fundamentais para a garantia da qualidade nutricional.
(1005) Influenciando ainda nos hábitos alimentares, cabe registrar o
expressivo volume de refeições diárias oferecidas a diferentes segmentos
populacionais, sendo exemplos: 36 milhões, na merenda escolar; 300 mil, nas
Forças Armadas, e 10 milhões de trabalhadores atendidos pelo Programa de
Alimentação do Trabalhador (PAT).
(1006) Assim, o atendimento adequado dos vários núcleos
populacionais específicos em suas necessidades nutricionais é um outro grande
desafio. O alto índice de urbanização e concentração humana nas grandes
metrópoles brasileiras requer que o setor produtivo se organize para responder
em volume, qualidade e preço, por meio da utilização de técnicas apropriadas de
produção, industrialização, conservação e distribuição dos alimentos.
(1007) Em um país como o Brasil, onde as desigualdades sociais e
regionais são imensas, é importante destacar que a garantia da segurança
alimentar e nutricional pressupõe a necessidade de estratégias de saúde pública
capazes de dar conta de um modelo de atenção à saúde e cuidado nutricional
direcionado para desnutrição e sobrepeso/obesidade, uma vez que estes
distúrbios nutricionais e, todas as doenças relacionadas a alimentação e nutrição,
revelam duas faces, diversas e aparentemente paradoxais, de um mesmo
problema: a insegurança alimentar e nutricional da população brasileira.
(1008) No tocante, ainda, à questão da industrialização de
alimentos, que envolve diretamente a complexa ação de vigilância sanitária, é
importante levar em conta a quantidade de produtos e empresas existentes. No
Brasil, conta-se atualmente com cerca de 100 mil produtos alimentícios e 20 mil
empresas cadastradas. Nesse sentido, é importante destacar à rotulagem
nutricional obrigatória, que tem como objetivo garantir o direito à informação do
cidadão-consumidor e auxiliar na seleção e aquisição de alimentos saudáveis.
(1009) Uma outra análise importante no contexto da alimentação e
nutrição diz respeito às diferenciações regionais. O Relatório do Desenvolvimento
Humano de 1997 destaca a redução da pobreza no País, com extensão e
padrões que variam internamente, porque o Índice de Pobreza Humana – IPH –
difere de maneira expressiva de uma região para outra.
(1010) O IPH encontrado no Nordeste foi de 46%; já no Sul e no
Sudeste, ficou situado em 17% e 14%, respectivamente. Assinalam ainda os
estudos que essas disparidades têm se ampliado ao longo das duas últimas
décadas, haja vista que a prevalência de pobreza humana decresceu 2/3 no Sul
e, apenas, 1/3 no Nordeste (Pnud, 1997). Enquanto na população urbana do
Nordeste 13% de crianças apresentam deficit de estatura, na zona rural, a
freqüência é de 25,2%, em contraste com 4,6% no Centro-Sul urbano do País.
142

(1011) Nas áreas urbanas da região Norte, analisando-se tendências


passadas e recentes, verifica-se que o declínio da prevalência é menor do que a
observada no resto do País. Em 1996, os maiores índices de déficit de
crescimento na população urbana passaram a ser encontrados no Norte e não
mais no Nordeste.
(1012) Cabe registrar, por fim, o Programa Bolsa-Alimentação
(PBA), implantado a partir de setembro de 2001, programa criado pelo Ministério
da Saúde com o objetivo de reduzir a desnutrição e contribuir para a diminuição
da mortalidade infantil em famílias carentes em todo o País, tendo como público-
alvo 2,7 milhões de crianças e/ou 800 mil gestantes e nutrizes. O PBA alcançou,
em setembro de 2003, 5.181 municípios, beneficiando em torno de 1,7 milhão de
famílias (2,2 milhões de crianças e 167 mil gestantes e nutrizes), correspondendo
a 72% das bolsas previstas.

(1013) Para unificar os programas de transferência direta de renda


(Bolsa-Alimentação, Bolsa-Escola, Auxílio Gás e Cartão Alimentação), visando
torná-los mais eficazes, eficientes e aumentar seu impacto, foi criado, em outubro
de 2003, o Programa Bolsa-Família, que está absorvendo gradativamente os
beneficiários dos programas até então vigentes.

(1014) O Bolsa Família é um programa de transferência de renda


destinado às famílias em situação de pobreza, com renda per capita até R$
100,00 mensais, que associa à transferência do benefício financeiro e o acesso
aos direitos sociais básicos (saúde, alimentação, educação e assistência social).
O Bolsa Família integrou em um único programa de transferência de renda do
governo federal, os programas setoriais já existentes: o Bolsa Alimentação (do
setor saúde), o Bolsa Escola, o Vale Gás e o Cartão Alimentação. O objetivo
dessa união foi aumentar a qualidade dos gastos públicos, a partir de uma gestão
coordenada e integrada, de forma intersetorial.
(1015) É importante destacar que o Bolsa Família incorporou os
princípios do programa Bolsa Alimentação na abordagem dos direitos humanos,
o Programa, além de ser uma obrigação do Estado, preconiza que todos têm
responsabilidades na sua implantação e implementação incluindo os gestores
locais bem como a co-responsabilidade dos beneficiários. Uma das
condicionalidades do Bolsa Família é o cumprimento da agenda de compromissos
do setor saúde relativo ao pré-natal, vigilância alimentar e nutricional,
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a vacinação em dia, em
crianças e gestantes. Nesse enfoque, a vigilância alimentar e nutricional contribui
efetivamente para o acompanhamento das condições de saúde desta população,
principalmente no acompanhamento dos casos de desnutrição infantil.

(1016) 12. Saúde mental


(1017) No âmbito da atenção à saúde mental, o cenário atual
evidencia:
(1018) ⇒ tendência de reversão do modelo hospitalar para uma
ampliação significativa da rede extra-hospitalar, de base comunitária;
143

(1019) ⇒ entendimento das questões de álcool e outras drogas


como problema de saúde pública e como prioridade no atual governo;
(1020) ⇒ ratificação das diretrizes do SUS possibilitada pela Lei Nº
10.216/01 e pela III Conferência Nacional de Saúde Mental.
(1021) Estima-se que 3% da população geral sofra com transtornos
mentais severos e persistentes; 6% da população apresente transtornos
psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas; e 12% da
população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja contínuo ou
eventual. É importante destacar que 2,3% do orçamento anual do SUS é aplicado
na área de saúde mental.
(1022) Os principais desafios são: o fortalecimento das políticas de
saúde voltadas para grupos de pessoas com transtornos mentais de alta
prevalência e baixa cobertura assistencial; a consolidar e ampliação de uma rede
de atenção de base comunitária e territorial, promotora da reintegração social e
da cidadania; a implementação de uma política de saúde mental eficaz no
atendimento às pessoas que sofrem com a crise social, a violência e desemprego;
e o aumento dos recursos do orçamento anual do SUS para a saúde mental.
(Extraído da Política de Saúde Mental, página do MS na internet).

(1023) 13. Acidentes e violências25


(1024) Os acidentes e as violências no Brasil configuram um
problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem
provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população.
(1025) A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por
Acidentes e Violências, aprovada em maio de 2001, instrumento orientador da
atuação do setor saúde neste contexto, adota como expressão destes eventos a
morbimortalidade devida ao conjunto das ocorrências acidentais e violentas que
matam ou geram agravos à saúde e que demandam atendimento nos serviços de
saúde. Acresce a esse grupo de eventos aqueles que, mesmo não chegando aos
serviços de saúde, são do conhecimento de outros setores da sociedade
(polícias, hospitais não credenciados ao SUS, entre outros).
(1026) Assim delimitada, a Política estabelece diretrizes e
responsabilidades institucionais, nas quais estão contempladas e valorizadas
medidas inerentes à promoção da saúde e à prevenção desses eventos,
mediante o estabelecimento de processos de articulação com diferentes
segmentos sociais.
(1027) Os acidentes e as violências resultam de ações ou omissões
humanas e de condicionantes técnicos e sociais. Ao considerar que se trata de
fenômeno de conceituação complexa, polissêmica e controversa, a referida
Política assume como violência o evento representado por ações realizadas por
indivíduos, grupos, classes, nações, que ocasionam danos físicos, emocionais,
morais e ou espirituais a si próprio ou a outros (Minayo e Souza, 1998). Nesse

25
Extraído da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências,
aprovadas em maio de 2001.
144

sentido, apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econômicas e


políticas, bem como nas consciências individuais, numa relação dinâmica entre os
envolvidos. Há diversas formas de expressão da violência: agressão física, abuso
sexual, violência psicológica e violência institucional. Os diversos grupos
populacionais são atingidos por diferentes tipos de violência com conseqüências
distintas. Os homens sofrem mais violência que levam a óbito e tornam-se visíveis
nos índices de mortalidade. Em outros segmentos, porém, sobretudo o de
criança, adolescente, mulher e idoso, as violências não resultam necessariamente
em óbito, mas repercutem, em sua maioria, no perfil de morbidade, devido ao seu
impacto sobre a saúde.
(1028) De outra parte, acidente é entendido como o evento não
intencional e evitável, causador de lesões físicas e ou emocionais no âmbito
doméstico ou nos outros ambientes sociais, como o do trabalho, do trânsito, da
escola, de esportes e o de lazer. Os acidentes também se apresentam sob
formas concretas de agressões heterogêneas quanto ao tipo e repercussão.
Entretanto, em vista da dificuldade para estabelecer, com precisão, o caráter de
intencionalidade desses eventos, reconhece-se que os dados e as interpretações
sobre acidentes e violências comportarão sempre um certo grau de imprecisão.
Esta Política adota o termo acidente em vista de estar consagrado pelo uso,
retirando-lhe, contudo, a conotação fortuita e casual que lhe pode ser imputada.
Assume-se, então, que tais eventos são, em maior ou menor grau, perfeitamente
previsíveis e preveníveis.
(1029) Os acidentes e as violências configuram, assim, um conjunto
de agravos à saúde, que pode ou não levar a óbito, no qual se incluem as causas
ditas acidentais – devidas ao trânsito, trabalho, quedas, envenenamentos,
afogamentos e outros tipos de acidentes – e as causas intencionais (agressões e
lesões autoprovocadas). Esse conjunto de eventos consta na Classificação
Internacional de Doenças – CID (OMS, 1985 e OMS, 1995) – sob a denominação
de causas externas. Quanto à natureza da lesão, tais eventos e ou agravos
englobam todos os tipos de lesões e envenenamentos, como ferimentos, fraturas,
queimaduras, intoxicações, afogamentos, entre outros.
(1030) O tema inclui-se no conceito ampliado de saúde que,
segundo a Constituição Federal e a legislação dela decorrente, abrange não só as
questões médicas e biomédicas, mas também aquelas relativas a estilos de vida
e ao conjunto de condicionantes sociais, históricos e ambientais nos quais a
sociedade brasileira vive, trabalha, relaciona-se e projeta seu futuro.
(1031) Ao incorporar os dois temas como problemas de saúde
pública, o setor o faz, de um lado, assumindo a sua participação – com os outros
setores e com a sociedade civil – na construção da cidadania e da qualidade de
vida da população e, de outro, o seu papel específico, utilizando os instrumentos
que lhe são próprios: as estratégias de promoção da saúde e de prevenção de
doenças e agravos, bem como a melhor adequação das ações relativas à
assistência, recuperação e reabilitação.
(1032) Na década de 80, as mortes por acidentes e violências
passaram a responder pela segunda causa de óbitos no quadro de mortalidade
geral, ensejando a discussão de que se tratava de um dos mais graves problemas
de saúde pública a ser enfrentado. A partir de então, essas mortes representam
cerca de 15% dos óbitos registrados no País, perdendo apenas para as doenças
145

do aparelho circulatório. Em 1996 e 1997, os acidentes e as violências foram


responsáveis por, aproximadamente, 120 mil óbitos anuais.
(1033) Na ampla faixa etária dos 5 aos 39 anos de idade, as causas
externas ocupam o primeiro lugar como causa de morte. Os acidentes de trânsito
e os homicídios – estes em franca ascensão, ultrapassando os primeiros, desde
1990, em termos proporcionais – são os dois subgrupos responsáveis por mais da
metade dos óbitos por acidentes e violências (Souza, 1994). Assinale-se que, na
população jovem, em 1997, para cada mulher de 20 a 29 anos de idade,
morreram 15 homens da mesma faixa etária por projétil de arma de fogo. A
população masculina, além de armas de fogo (SIM/MS – 1997), está também
mais exposta a outros fatores de risco, como uso de álcool e de drogas.
(1034) A concentração dos acidentes e das violências é visivelmente
mais clara nas áreas urbanizadas, que acumulam cerca de 75% do total das
mortes por causas violentas. Nas áreas rurais, entretanto, o fenômeno está
também presente, embora a sua gênese e as suas manifestações sejam diversas
e pouco investigadas. Nelas são geradas mortes em conflitos pela terra, em áreas
de garimpo, na rota do narcotráfico, ao lado do aliciamento e da exploração de
crianças e adolescentes para a prostituição e o trabalho escravo. São também
consideráveis as vítimas de intoxicações por agrotóxicos e de envenenamentos
por animais peçonhentos.
(1035) O impacto dessas mortes pode ser analisado por meio do
indicador relativo a Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP). Por incidirem com
elevada freqüência no grupo de adolescentes e adultos jovens, os acidentes e as
violências são responsáveis pelo maior número de anos potenciais de vida
perdidos. No Brasil, o indicador de APVP aumentou 30% em relação a acidentes
e a violências, entre 1981 e 1991, enquanto que, para as causas naturais, os
dados encontram-se em queda (Reichenheim e Werneck, 1994; Iunes, 1997;
Vermelho, 1994).
(1036) Menos freqüentes, porém importantes, são as causas
externas relacionadas à auto-agressão, como o suicídio e as tentativas não
consumadas. Apesar da subnotificação, vem sendo observado um aumento dos
casos: a taxa de suicídio aumentou 34%, entre 1979 a 1997. Em 1997, 6.920
pessoas cometeram suicídio. A população masculina jovem – de 20 a 24 anos de
idade – é o grupo que se encontra em maior risco para tal violência.
(1037) No tocante à morbidade por acidentes e violências, ainda é
bastante precário o conhecimento disponível, seja em na esfera nacional, seja
regional ou mesmo local. Dados das Autorizações de Internação Hospitalar – AIH
– mostram que, em 1996, foram registradas 679.511 internações por essas
causas, somente nos hospitais ligados ao SUS. A preponderância do sexo
masculino e da faixa etária de 15 a 29 anos de idade indica que esses eventos se
devem, sobretudo, a acidentes de trabalho e de trânsito. As fraturas,
principalmente de membros, motivaram 37,5% das internações, destacando-se
também, como causa de internação, as queimaduras entre crianças menores de
cinco anos de idade (Lebrão e cols., 1997).
(1038) O impacto econômico dos acidentes e das violências no
Brasil pode ser medido diretamente por meio dos gastos hospitalares com
internação, inclusive em unidades de terapia intensiva, e dias de permanência
geral. Em 1997, o total desses gastos correspondeu a R$ 232.376.612,16, valor
146

que representou, aproximadamente, 8% dos dispêndios com internações por


todas as causas. Embora se saiba que esses valores estão bastante
subestimados, é importante assinalar que hospitalizações por lesões e
envenenamentos representam um gasto/dia cerca de 60% superior à média geral
das demais internações (Iunes, 1997).
(1039) No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte
destacam-se em termos de magnitude, tanto de mortes, quanto de feridos. Dados
do SIM revelam que, em 2001, 30.266 pessoas morreram em conseqüência de
acidentes de transporte. Desses óbitos, 44% foram jovens de 20 a 39 anos de
idade e 82% do sexo masculino. A partir de 1998, com a introdução do novo
Código Brasileiro de Trânsito ocorreu uma redução importante no número de
óbitos, em torno de 5.000. O coeficiente de mortalidade por acidentes de trânsito
no Brasil em 1996 foi de 22,6 por 100.000 habitantes e, em 2001, 18,0 por
100.000 habitantes.
(1040) O adulto jovem apresenta-se como vítima importante, fato
que evidencia não só um dano social, mas perdas na população economicamente
ativa (Mello Jorge e Latorre, 1994; Mello Jorge e cols., 1997). O Departamento
Nacional de Estradas e Rodagens – DNER – cita que, somente nas estradas
federais do País, em 1995, ocorreram 95.514 acidentes, com 63.309 pessoas
envolvidas, entre feridos e mortos, dos quais cerca de 56% tinham menos de 33
anos de idade (MT, 1996). As crianças em idade escolar e os idosos são grupos
também especialmente vulneráveis aos atropelamentos.
147

I.4. Gestão em saúde

(1041) 1. Financiamento26
(1042) Historicamente, o financiamento público da saúde no Brasil
tem sido fortemente dependente de recursos federais. Em 1980, por exemplo, o
financiamento federal correspondia a 75% do gasto público total. Em anos
recentes, sobretudo em conseqüência do aumento dos recursos municipais, essa
participação está em torno de 60%. No ano 2000, o gasto público total foi
estimado em R$ 34 bilhões, o equivalente a 3,4% de PIB.
(1043) Até os primeiros anos da década de 1990, o financiamento
federal contou com importante participação de recursos da previdência social,
basicamente da contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de
salário. Na década anterior, essa contribuição respondeu, em média, por 80% do
gasto federal com saúde. Na Constituição de 1998, com a criação do Orçamento
da Seguridade Social, foram instituídas contribuições sobre o faturamento das
empresas (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social – Cofins) e
sobre o lucro líquido de empresas (Contribuição sobre o Lucro Líquido – CSLL),
que também se incorporaram ao financiamento federal da saúde. A partir do início
dos anos 1990, recursos originários de contribuições sociais incidentes sobre o
faturamento, lucro e movimentação financeira (esta última a partir de 1997) têm
sido responsáveis, em média, por mais de 70% do financiamento federal da
saúde.
(1044) Até 1993, a contribuição de empregados e empregadores
sobre folha de salário ainda era, isoladamente, a principal fonte de financiamento
do setor saúde no âmbito federal, correspondendo a 31,6% do total. A partir de
1994, entretanto, essa contribuição passou a se destinar exclusivamente para o
pagamento de encargos previdenciários, criando dificuldades ao financiamento da
saúde. Nesse ano criou-se o Fundo Social de Emergência, posteriormente
rebatizado como Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), que foi a principal fonte de
financiamento do gasto federal com saúde em 1994.
(1045) Desde o início da implementação do SUS, em 1990, o
financiamento tem sido uma das questões centrais. Afinal, não se passa de um
sistema de saúde dimensionado para 90 milhões de pessoas, como no auge da
medicina previdenciária, para outro com responsabilidades atuais sobre mais de
160 milhões, sem um aporte significativo de recursos novos.
(1046) Os constituintes de 1988 já manifestavam preocupação com
o financiamento da saúde, ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposições
Constitucionais Transitórias (ADCT) que, até ser aprovada a Lei de Diretrizes
Orçamentárias (LDO), trinta por cento, no mínimo, do Orçamento da Seguridade
Social, excluído o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor saúde. Este
dispositivo foi colocado, nos anos subseqüentes, em algumas LDOs, servindo,

26
Copiados do:
Anuário Estatístico de Saúde do Brasil – 2001 – Ministério da Saúde.
Caminhos da Saúde Pública no Brasil – 2002 – Opas.
148

contudo, mais como um teto orçamentário inicial, do que como garantia para a
realização efetiva de despesas.
(1047) A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do
aumento das despesas da previdência social, os recursos originários sobre a
contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de salários,
tradicionalmente utilizados para compor o financiamento da saúde, deixaram de
ser repassados ao Ministério da Saúde.
(1048) Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS,
começaram a surgir no âmbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas
para dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma solução emergencial
foi a criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF)
em 1996. Esta contribuição tem sido prorrogada desde então, deixando de ser
uma contribuição exclusiva para a saúde, embora ao SUS ainda corresponda a
maior parcela.
(1049) Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda
Constitucional nº 29, que promoveu a vinculação de recursos para a saúde nos
orçamentos das três esferas de governo, assegurando um patamar mínimo de
recursos da União, estados e municípios. Estados e municípios foram obrigados a
alocar, a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e
transferências constitucionais para a área da saúde. Esse percentual deve
crescer gradualmente até atingir 12% para estados e 15% para municípios, até
2004. A União teve de destinar à saúde, no ano 2000, 5% a mais do que
despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano anterior
deve ser corrigido pela variação nominal do PIB.
(1050) Ainda que, em última instância, o volume de recursos
públicos para o setor dependa da evolução das receitas públicas, no caso de
estados e municípios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da
União, um dos pontos importantes dessa vinculação, a despeito das dificuldades
encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurança sobre o volume
de recursos, representar uma espécie de ‘seguro’ contra a instabilidade
excessiva, além de comprometer efetivamente as três esperas de governo no
financiamento da saúde, quebrando a cultura da dependência ao financiamento
federal.
(1051) Quanto à execução orçamentária das despesas do Ministério
da Saúde, verifica-se que passou de R$ 14,9 bilhões, em 1995, para R$ 26,1
bilhões, em 2001, em reais correntes. A análise dos grupos de despesa mostrou
redução da participação dos gastos com pessoal e encargos sociais que, em
1995, representavam 25%, passando para 19%, em 2001. Nesse último ano,
verificou-se que o Ministério aportou montante de recursos semelhantes para
pessoal ativo e inativo (R$ 2,6 bilhões e R$ 2,3 bilhões, respectivamente). Em
contrapartida, a proporção com outras despesas de custeio e capital – na qual se
incluem a assistência médica e hospitalar, a atenção básica e os gastos com
medicamentos – elevou-se de 66% para 80%, no mesmo período.
(1052) Uma análise regionalizada mostra que as maiores despesas
foram empenhadas nas regiões Sudeste e Nordeste (39 % e 25% da despesa
total, respectivamente). As demais regiões responderam por 12% (Sul), 7%
(Norte) e 6% (Centro-Oeste), restando 11% classificados como gasto Nacional,
que não permite desagregação por região.
149

(1053) Entre os programas desenvolvidos pelo Ministério, receberam


aportes mais significativos os de Saúde da Família (R$ 2,7 bilhões), Prevenção,
Controle e Assistência aos Portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis –
DST e Aids (R$ 643 milhões), Prevenção e Controle de Doenças Transmissíveis
por Vetores (R$ 640 milhões) e Assistência Farmacêutica (R$ 351 milhões).
(1054) A estimativa da despesa pública em ações e serviços de
saúde revela que, em 2000, houve um aporte de R$ 34 bilhões pelos governos
federal (R$ 20,4 bilhões), estaduais (R$ 6,3 bilhões) e municipais (R$ 7,4 bilhões),
perfazendo um gasto em saúde de R$ 201 por habitante/ano. Foi considerada,
neste cômputo, apenas a despesa realizada com recursos próprios. Na maioria
das Unidades da Federação – no que se refere à participação das esferas de
governo no financiamento da saúde pública – verificou-se que os recursos
federais são responsáveis por mais da metade do financiamento desse gasto
(com exceção de Amapá, São Paulo, Espírito Santo, Acre e Amazonas).
(1055) Os estados mais dependentes de recursos federais no
financiamento da saúde são Maranhão (78%), Piauí (76%) e Paraíba (75%).
Aqueles em que há maior participação dos governos estaduais são Acre (59%),
Amapá (51%) e Amazonas (46%) e, entre os que apresentam maior participação
dos governos municipais, destacam-se São Paulo (34%), Minas Gerais (31%) e
Mato Grosso do Sul (31%).
(1056) Em 2001, a despesa federal média por internação no SUS foi
de R$ 433, para o Brasil, com variações entre R$ 295, na região Norte, e R$ 514,
na Sudeste, refletindo distribuição da rede hospitalar de maior complexidade. No
conjunto, as médias mais altas são dos grupos de alta complexidade e de ações
estratégicas, que atingem R$ 2.263 e R$ 1.390, respectivamente.
(1057) Em termos de especialidades, o maior gasto médio por
internação ocorreu em psiquiatria (R$ 1.296) e cuidados prolongados (R$ 5.232),
especialmente nas regiões Nordeste e Sudeste. O menor valor refere-se às
despesas com obstetrícia, que atingem a média de R$ 254, para o Brasil,
apresentando distribuição mais homogênea entre as regiões.
(1058) As internações para tratamento de epilepsia representam a
maior despesa média entre as de alta complexidade (R$ 7.263), porém, foram
realizadas apenas nos Estados de São Paulo, Rio Grande do Sul e Goiás. Das
ações estratégicas, os maiores dispêndios médios foram com internações para
implante coclear (R$ 28.160) – apenas nos Estados de São Paulo e do Rio
Grande do Sul – e transplantes (R$ 6.854).
(1059) Em relação aos prestadores do SUS, observa-se maior gasto
médio em hospitais universitários (R$ 725), fato associado, provavelmente, à
realização de atendimentos de maior complexidade. Na rede pública, a média foi
de R$ 350 e na rede privada conveniada correspondeu a R$ 413 por internação.
150

(1060) 2. Descentralização27
(1061) A descentralização da saúde no contexto político-institucional brasileiro
(1062) É inegável que a descentralização do setor saúde conquistou
avanços consideráveis nos últimos cinco anos: dos 27 estados brasileiros, 22 tem
a gestão plena do sistema estadual de saúde e quase 100% dos municípios
brasileiros recebem recursos federais para a saúde fundo a fundo, sendo que
30% deles já se encontram habilitados segundo as condições de gestão da
Norma atual (Noas-SUS 01/02).
(1063) Esse intenso processo de descentralização promoveu a
inclusão de novos atores sociais e políticos, estabeleceu compromissos entre as
esferas governamentais, reformou e sofisticou a arquitetura institucional, abriu
espaço para a aplicação de novas modalidades e tecnologias de atenção, assim
como ampliou a oferta de serviços de saúde.
(1064) Mas, apesar dos grandes avanços em termos de
descentralização na gestão da saúde, é preciso reconhecer que as normas que
regulamentam a implementação do SUS não impediram a conformação de
sistemas municipais de saúde atomizados, de modo que o grande desafio que se
impõe ao processo de descentralização consiste em avançar sem perder de vista
a visão nacional e integradora, pois é sabido que políticas descentralizadas
podem aumentar as desigualdades entre as regiões e fragmentar a prestação dos
serviços, quando não acompanhadas de estratégias de coordenação e de
promoção da equidade.
(1065) Um aspecto que se relaciona intimamente à condução do
processo de descentralização diz respeito às especificidades de nosso modelo
federativo, caracterizado por relações inter-governamentais competitivas, conflito
de competências entre as esferas de governo e carência de mecanismos de
coordenação e articulação. Além disso, nosso modelo federativo, desde suas
origens, caracterizou-se por relações não cooperativas e assimétricas, tanto em
termos políticos como econômicos.
(1066) A extrema desigualdade nas condições financeiras, políticas
e administrativas dos municípios brasileiros constitui um desafio às políticas
descentralizadas, principalmente quando não há um equilíbrio entre autonomia e
interdependência entre os entes federados. Quase um quarto dos municípios
brasileiros possui menos de 5.000 habitantes, observando-se uma contradição
entre a autonomia política e a dependência financeira desses municípios em
relação às transferências federais, pois, sem capacidade fiscal, não conseguem
assumir as políticas de base local.
(1067) Essa situação de desigualdade e ausência de relações
solidárias e cooperativas torna mais complexo o desafio de promover a justiça
social. Além disso, a crise fiscal vem comprometendo a formulação de
mecanismos para uma distribuição nacional mais eqüitativa de recursos que dê
seqüência à reforma descentralizadora.
(1068) Alguns avanços estabelecidos pelas normas operacionais
que regulamentam a implantação do SUS devem ser reconhecidos, tais como: a

27
Documento produzido pelo DAD/SE – 8/3/2004.
151

instituição das CIB e CIT, as transferências fundo a fundo, a valorização e


expansão da atenção básica e a necessidade de planejamento integrado para a
conformação de redes de serviços de saúde de âmbito regional.
(1069) Todavia, a regulamentação do SUS não avançou na
formulação de mecanismos que promovam a cooperação entre as esferas de
governo e evitem a competição por recursos e competências, sobretudo pela
ausência de uma definição mais clara do papel dos governos estaduais na saúde.
Também não criaram alternativas para a repartição mais justa e para mudança da
sistemática de transferência de recursos financeiros. O modelo de gestão não
superou a lógica da oferta de serviços e pouco se avançou na perspectiva da
construção de mecanismos mais eficazes ao planejamento integrado, em que
pesem os critérios de necessidade local e regional de saúde. Por sua vez,
deixaram de lado a formulação de metas e objetivos, fundamentais à regulação e
avaliação das ações de saúde.
(1070) Persiste a lógica do pagamento por procedimentos, e criou-se
a figura da indução via financiamento, para o estímulo ao cumprimento das
inúmeras ações priorizadas pelo governo federal. Tem-se, assim, um
financiamento fracionado e muitos recursos carimbados, o que condiciona o
modelo de atenção à capacidade de arrecadação, limita a autonomia dos
gestores do SUS e provoca prejuízos à racionalidade na sua aplicação. Os
programas de investimento na rede de assistência nem sempre foram orientados
por critérios de eficiência e/ou promoção da eqüidade, além de não contemplarem
o impacto dessa expansão no custeio, perpetuando as desigualdades regionais.
(1071) Além disso, o Ministério da Saúde produziu uma excessiva
normatização vertical, por vezes contraditória e de difícil compreensão pelos
gestores do SUS. As milhares de portarias regulamentadoras, além de difícil
implementação e acompanhamento, acabaram por fragmentar o sistema e não
contribuir para a qualificação da gestão do SUS, dificultando o processo criativo
de tomada de decisão. Ressalta-se, ainda, que tal dinâmica compromete os
fóruns de pactuação e de participação da sociedade.
(1072) Embora o setor saúde tenha procurado resistir à tendência
minimizadora da ação estatal, não ficou incólume aos seus efeitos: 1) O
desfinanciamento da saúde afetou a capacidade de regulação do setor, inclusive
pela não renovação do quadro de recursos humanos e pela precarização das
relações de trabalho; 2) Observou-se um acirramento da disputa entre os entes
federados; 3) Fragilizou-se o caráter efetivamente “público” de seus organismos e
empresas; 4) O aprofundamento da desigualdade social, provocou conseqüências
na qualidade de vida e saúde da população.

(1073) 3. Participação social28


(1074) Uma das maiores inovações introduzida pela Constituição
Federal de 1988 e incorporada pelo SUS foi a ampliação decisiva do processo de
formulação e controle da Política Pública de Saúde, envolvendo governo e
sociedade.

28
Copiado do Manual da 12ª Conferência Nacional de Saúde – Conferência Sérgio Arouca.
152

(1075) Esta inovação cria a possibilidade e, simultaneamente, institui


os mecanismos para a gestão participativa, cujo objetivo é agregar legitimidade às
ações de governo, criando sustentabilidade aos programas e políticas propostas.
(1076) Um dos espaços institucionais de gestão compartilhada da
saúde são os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde que, nos últimos
anos, têm provocado grande transformação no processo político-institucional. O
processo de controle social realizado pelos Conselhos de Saúde nos municípios,
nos estados e no âmbito nacional, ao determinar uma nova dinâmica de
participação popular em saúde, vem implementando, com consistência, um dos
princípios fundamentais da Reforma Sanitária Brasileira, que é o Controle Social
do SUS.
(1077) Assim é que o processo de redemocratização da sociedade
brasileira, traz a característica da inclusão de novos atores políticos e, no setor da
saúde, o seu aperfeiçoamento pode se dar pelo desenvolvimento e
implementação de práticas de reconhecimento, pela escuta e interlocução com
os cidadãos usuários do SUS.
(1078) A descentralização da gestão e da execução das ações de
saúde proposta pelo SUS está fundamentada no pressuposto da gestão
participativa ao garantir maior poder à esfera municipal. Nesse sentido, fica
identificado o espaço para a construção de uma rede de participação social de
grande capilaridade, entrelaçando os diferentes níveis de atenção em saúde,
articulados ao conjunto das outras esferas de governo.
(1079) Outro componente estratégico da gestão participativa é
aquele que, voltado ao funcionamento de cada instituição do SUS, promove maior
participação dos profissionais e funcionários, gerando ambientes solidários e
novas possibilidades dos vínculos institucionais dos trabalhadores, criando os
espaços gestores.
(1080) O desenvolvimento do processo de implantação dos
mecanismos institucionais de controle social do SUS possibilitou avanços na
gestão participativa, realizado sob enfrentamento de obstáculos importantes. O
mais significativo desses talvez esteja relacionado ao processo, ainda incipiente,
do compartilhamento do poder entre o gestor e ao Conselho. O caráter
deliberativo do Conselho, condição essencial para a efetividade do controle social,
ainda não é exercido na maior parte dos nossos municípios e estados.
(1081) A diversidade das condições de organização dos Conselhos
de Saúde e de sua articulação com os movimentos sociais organizados, base de
sua representação, contribui para retardar a consolidação do processo de controle
social na saúde. Aliam-se ainda as grandes diversidades locais e regionais
referidas às necessidades de atenção da população e as condições institucionais
e administrativas do conjunto de municípios e estados.
(1082) Como lacunas, identificam-se tanto a baixa capilaridade das
resoluções e deliberações dos conselhos e conferências para o conjunto dos
representados, como a ausência de outras formas de participação, diversificando
e construindo novas modalidades de interlocução entre usuários e gestores. Do
lado da gestão executiva dos SUS, não há uma cultura de transparência na
gestão pública, nem na difusão de informações. Por outro lado, a precária
existência de estruturas de escuta do cidadão e dos usuários do SUS, como é o
153

caso das Ouvidorias do Sistema, ainda não informa suficientemente aos


movimentos sociais organizados e seus representantes institucionais, para
qualificar sua atuação no controle social.
(1083) A produção de indicadores de saúde e sua ampla divulgação
deve ser entendida como um importante instrumento de gestão pública, além de
ser um instrumento que confere transparência à gestão, permitindo a fiscalização
e o controle por parte dos movimentos populares. É indispensável para o
exercício da democracia que os movimentos sociais organizados sejam capazes
de compreender as implicações dos riscos sanitários e não apenas as demandas
pela assistência, na conformação do direito à saúde.
(1084) Outro aspecto problemático na ação dos Conselhos refere-se
à representatividade e legitimidade dos representantes instituídos como
conselheiros nas suas relações com seus representados. A legitimidade como
processo permanente está assegurada na discussão das necessidades e anseios
das pessoas representadas no Conselho, ou seja, o conselheiro, para ser legítimo
em sua ação, deve promover constantes troca de informações entre sua
comunidade representada e o Conselho onde atua. Não sendo assim, a
legitimidade não ocorre e a representatividade fica também prejudicada.
(1085) Ainda no campo das lacunas identificadas, as condições de
infra-estrutura e operacionais dos Conselhos de Saúde são caracterizadas no seu
conjunto como de grande precariedade. Esta situação impede um melhor
desempenho dos Conselhos e impossibilita uma maior articulação, consolidando
um desejável formato de rede de controle social.

(1086) 4. Gestão do trabalho e educação em saúde29


(1087) A gerência de recursos humanos em organizações modernas
enfatiza e prioriza aquele que dirige e desenha políticas institucionais voltadas
para esta área, uma vez que a produtividade e qualidade dos produtos oferecidos
à sociedade serão, em boa parte, reflexos da forma e das condições em que são
tratados os recursos humanos que lá atuam profissionalmente.
(1088) O debate hoje sobre as principais questões de gestão do
trabalho em saúde gira em torno, por exemplo, da composição da equipe de
saúde; da incorporação tecnológica nos processos de trabalho e na assistência à
população; nas formas de inserção do profissional no mercado de trabalho; nas
fronteiras jurisdicionais das profissões e ocupações (ato profissional e atividades
específicas); prerrogativas monopolistas das profissões constituídas e
regulamentadas (jornada de trabalho, piso salarial, código de ética profissional); a
globalização do exercício profissional, com o rompimento das barreiras
geográficas (Mercosul, Caribe, Merconorte, Alca, entre outros); a flexibilização do
trabalho, com progressivo aumento da terceirização dos serviços em saúde e da
precarização das condições do trabalho, com perdas das garantias trabalhistas; e
a desregulação do mercado são algumas das conseqüências deste processo de
encolhimento da esfera pública do Estado, entre outras questões.

29
Trecho extraído do documento apresentado no Seminário Diretrizes sobre Política de Saúde –
2003.
154

(1089) O perfil profissional das equipes frente às constantes


mudanças tecnológicas tem se alterado rapidamente, com o surgimento de novas
funções, ocupações e profissões, bem como o desaparecimento de outras, que
tradicionalmente produziam serviços no setor saúde. Da mesma forma, a
composição da equipe de saúde tem se tornado uma questão muito relevante
uma vez que cada profissão, dentro de sua visão corporativa, assume
reivindicações cada vez mais fechadas em sua própria esfera de atuação,
reivindicando espaço profissional próprio, exclusividade de atuação, dificultando,
em muitos casos, o real trabalho em equipe. Além do mais, fruto dos avanços da
ciência, observa-se também a expansão acelerada da especialização do trabalho
em saúde, por vezes, desnecessariamente fragmentada em ocupações,
profissões, especialidades, subespecialidades, fracionando em demasia o
conhecimento e a prática.
(1090) Todas essas questões, em se tratando de um setor que gera
em torno de dois milhões de empregos diretos e outros milhões indiretamente,
passam a ter importância ainda maior.
(1091) A precarização do trabalho em saúde, fruto da minimização
do Estado nesta última década, é sem dúvida um dos maiores problemas a ser
enfrentado no novo Governo.
(1092) Alguns exemplos se fazem necessário mencionar.
Respeitadas instituições, como a Fiocruz e o Inca, instituições de excelência em
ciência e tecnologia e assistência em saúde do Ministério da Saúde, receberam,
nestes últimos anos, pouca atenção dos governos anteriores na renovação de
seus quadros técnicos, criando uma enorme defasagem de profissionais
qualificados. Na Fiocruz, quase 50% de seu pessoal está trabalhando na
condição de prestadores de serviços, sem estabilidade no emprego, sem direitos
trabalhistas e sem possibilidade de continuidade das atividades na área de
ciência e tecnologia em saúde. Em Farmanguinhos, responsável pela fabricação
de medicamentos, chega a 85%. Hoje, o déficit de pessoal ultrapassa a mil
profissionais. A situação do Inca é ainda pior, por ser uma instituição de referência
nacional na pesquisa e no tratamento de câncer, atuando, assim, diretamente na
assistência de milhões de pacientes acometidos com esta doença. O Inca
apresenta um déficit de mais de 1.500 profissionais, tendo em torno de 45% de
profissionais contratados também de forma precarizada. Sem mencionar a própria
estrutura da sede do Ministério, que tem em seus quadros (staff e pessoal
administrativo), mais de 80% em situação de precarização, contratados por
órgãos internacionais e/ou cooperativas. Os concursos realizados foram poucos e
insuficientes, gerando uma clara e perigosa fuga de cérebros na área.
(1093) Por outro lado, a incapacidade de gerar carreira de Estado
tem levado que o contingente de trabalhadores que atuam na área se sinta
desestimulado, descompromissado e, por vezes, relutantes em continuar na
esfera pública, gerando, em muitos casos, a sua saída (licença sem vencimentos,
licença médica, aposentadoria precoce e, até mesmo, demissão voluntária). A
reivindicação sindical por um plano de cargos e salários é uma questão prioritária
a ser considerada. É preciso romper com a idéia preconizada de que PCCS é
sinônimo de atraso gerencial, de inoperância administrativa, entre outros
argumentos. Ao contrário, o PCCS, se bem estruturado e corretamente executado
com a devida flexibilidade que a realidade nos impõe, é uma garantia de que o
trabalhador terá de vislumbrar uma vida profissional ativa, na qual a qualidade
155

técnica e produtividade seriam variáveis chaves para a construção de um sistema


exeqüível.
(1094) Outro ponto fundamental é a relação não resolvida com os
municípios, quando do processo de descentralização, no que se refere à gestão
do trabalho, especialmente na gerência dos recursos humanos federais, atuando
na esfera estadual ou municipal, bem como a própria reposição da mão-de-obra
qualificada que se aposenta.

(1095) 5. Informação em saúde30


(1096) Embora a área da saúde tenha uma tradição ímpar na
captura, no armazenamento e no tratamento de dados e na disseminação de
informações, as políticas desenvolvidas nesta área, particularmente no âmbito
federal, não têm primado por respeitar as disposições legais e, mesmo, o ideário
da reforma sanitária. Centralização nas definições, inexistência de padrões e
processos de pactuação, pulverização de iniciativas, deficiência de dados sobre
aspectos específicos do sistema de saúde, entre outras características, fazem
com que as ações na área da informação e informática desenvolvidas até agora
tenham tido pouca capacidade de fortalecer o processo de implementação do
SUS, em particular no que se refere à organização da gestão, da atenção e do
controle social.

(1097) Formulação da Política de Informação e Informática para o SUS


(1098) A Constituição Federal e os dispositivos regulamentadores do
SUS designaram à área de informação e informática em saúde um desafio
importante no suporte à gestão. A Lei Federal N.º 8080/90, em particular,
classifica a captura, a sistematização e a disseminação de informações como
objetivo e como princípio do SUS, determinando como atribuições comuns das
três esferas de gestão o “acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de
saúde da população e das condições ambientais”; e a “organização e
coordenação do sistema de informação de saúde”. Da mesma forma, na 10ª e na
11ª Conferências Nacionais de Saúde, o tema da informação e da informática foi
objeto de inúmeras deliberações que definem muitos conceitos, princípios,
diretrizes e estratégias para a área.
(1099) A fragmentação tem sido uma marca relevante no que se
refere à gestão do SUS, tanto no que diz respeito às três esferas de governo,
quanto no próprio âmbito federal. Essa fragmentação se reproduz na gestão da
política de informação e informática, em que se verifica uma tendência de
iniciativas paralelas e, muitas vezes, incongruentes nos municípios, estados e no
Ministério da Saúde. Tal paralelismo gera, além da atenuação nas possibilidades
de uso da informação para o fortalecimento da gestão, um desperdício de
recursos financeiros, tecnológicos e mesmo da capacidade de trabalho envolvida
no cotidiano do SUS.
(1100) No que se refere ao Ministério da Saúde, a fragmentação tem
30
Extraído do documento apresentado no Seminário Diretrizes sobre Política de Saúde –
fevereiro/2003).
156

um componente organizativo e um componente funcional. Relativamente ao


primeiro aspecto, as inúmeras estruturas e projetos que vêm atuando de forma
autônoma e paralela no processo de gestão da política de informação são
visíveis, e também é visível o desencontro entre conceitos, interesses e iniciativas
que geram. Esse componente organizativo é responsável pela facilidade com que
sistemas de informação, fluxos de captura e tratamento de dados e da circulação
da informação são definidos e implementados, gerando, como conseqüência,
informações contraditórias sobre o mesmo aspecto da situação de saúde e em
bases conceituais e tecnológicas incompatíveis quanto à integração.
(1101) Relativamente ao segundo componente, que tem uma
relação muito íntima com o primeiro, a ausência de metodologias e espaços para
identificação de necessidades comuns às várias áreas do Ministério, de
negociação de prioridades, padrões e compatibilização de fluxos estimula,
justamente, o desencadeamento de iniciativas paralelas, fragmentadas e
fragmentadoras. A relação verticalizada com as demais esferas de gestão do SUS
complementa um círculo vicioso que estimula a reprodução da lógica de
fragmentação e do atenuação do uso das bases de dados existentes, sua
transformação em informações úteis à gestão, ao planejamento da atenção e ao
fortalecimento do controle social.
157

I.5. Análise do setor de saúde


(1102) 1. Sistema Único de Saúde
(1103) A Constituição Federal de 1988 transformou a saúde em
direito de todos – que deve ser assegurado pelo Estado –, o qual tem a sua
expressão concreta no Sistema Único de Saúde (SUS). A criação do SUS decorre
do movimento da reforma sanitária brasileira, cujo marco sistematizador foi a VIII
Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. Nessa Conferência, foram
estabelecidas as bases doutrinárias e operacionais da reforma, representadas
pela criação de um sistema único de saúde, universal, igualitário, participativo,
descentralizado e integral. Tais bases estão consignadas na Constituição Federal
de 1988.
(1104) Na Constituição de 1988, estão definidos os princípios e as
diretrizes básicas que norteiam a organização e a operacionalização do Sistema.
Os dispositivos constitucionais estão regulamentados em duas leis, sancionadas
em 1990, denominadas Leis Orgânicas da Saúde. O funcionamento do SUS é
regulado por Normas Operacionais, editadas segundo o desenvolvimento do
Sistema.
(1105) O processo decisório no SUS deve ocorrer de forma
pactuada. A Comissão Intergestores Tripartite – CIT – representa um grande
avanço, constituindo-se na instância de negociação e de articulação das três
esferas de governo (federal, estadual e municipal). Quanto às atribuições, à
esfera federal cabe a normatização e a coordenação do Sistema, a formulação e
avaliação das políticas de saúde, função desempenhada pelo Ministério da Saúde
e entidades a ele vinculadas, tais como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
e a Agência Nacional de Saúde Suplementar. As Secretarias Estaduais de Saúde
desenvolvem estratégias, coordenam, controlam e avaliam a rede do SUS no
território estadual. Cabe ao município, por intermédio das Secretarias Municipais
de Saúde, planejar, organizar, avaliar e, principalmente, executar os serviços e as
ações de saúde.
(1106) Entre as diretrizes de operacionalização do SUS, destacam-
se a participação social, que ocorre em especial nas instâncias colegiadas
legalmente definidas (as Conferências e os Conselhos de Saúde); a
descentralização da gestão; e o atendimento integral mediante ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde.
(1107) Os Conselhos de Saúde, em caráter permanente e
deliberativo, configuram instâncias fundamentais para a efetividade do SUS, nas
quais deve ocorrer o controle social das ações e serviços prestados à população,
na medida em que devem contar com uma participação paritária dos usuários do
Sistema em relação aos demais segmentos (órgãos do governo, representações
dos profissionais de saúde e prestadores de serviços). As Conferências de Saúde
são promovidas periodicamente para avaliar a situação de saúde, nos municípios
e nos estados e nacionalmente. A Conferência Nacional de Saúde é realizada a
cada quatro anos, precedida de Conferências em todos os municípios e estados;
ocorrem também conferências sobre temas específicos, convocadas pelo CNS e
precedidas de conferências municipais e estaduais.
158

(1108) O processo de descentralização da gestão do SUS,


incrementado sobretudo a partir de 1998, já alcançou praticamente a totalidade
dos municípios. Apenas 18 municípios ainda não estão habilitados em alguma
das formas de gestão estabelecidas pela Norma Operacional Básica (NOB 96) ou
pela Norma Operacional da Assistência (Noas/2001).
(1109) Para o Conselho Nacional de Saúde, “os maiores desafios
atuais estão ligados à estruturação do novo modelo de atenção à saúde que, a
partir das grandes funções de saúde pública, subordine os conceitos e programas
da assistência médica individual aos preceitos e programas dos interesses
coletivos e direitos da cidadania, e realize efetivamente as atividades de
promoção e proteção da saúde, sob os princípios éticos da universidade,
eqüidade e integralidade. Em decorrência, os desafios referem-se à melhoria da
qualidade da atenção, elevação da resolubilidade da rede de unidades básicas de
saúde e do seu papel de porta de entrada do SUS e à garantia de acesso aos
serviços de média e alta complexidade, cuja escala de operação impõe cobertura
aos contingentes de população que, freqüentemente, ultrapassam a esfera
municipal ou microrregional, com o objetivo de, gradualmente, superar as
desigualdades de acesso existentes”.

(1110) “A partir da promulgação das Leis N.º 8.080/90 e N.º


8.142/90, muitos avanços – reiterados na 9ª, 10ª e 11ª Conferências Nacionais de
Saúde – foram conquistados, palmo a palmo, pelas gestões municipais, estaduais
e federal. Entre outros avanços, destacam-se:

(1111) 1. descentralização da gestão (estadualização e


municipalização) com criação das Comissões Intergestores (Tripartite e
Bipartites), fóruns de pactuação e geração de Normas Operacionais Básicas
pelas três esferas de governo, que, além de conferir maior legitimidade e realismo
às decisões, permitem maior velocidade nas respostas às demandas da
população;

(1112) 2. criação e desenvolvimento dos Fundos de Saúde Nacional,


Estaduais e Municipais;

(1113) 3.criação e crescimento da modalidade de repasse fundo a


fundo;

(1114) 4. criação e funcionamento de Conselhos de Saúde em todos


os Estados, Distrito Federal e na grande maioria dos Municípios, em processo de
pleno desenvolvimento e capacitação no exercício do controle social e da gestão
participativa;

(1115) 5. fortalecimento da rede pública de serviços de saúde em


todos os níveis de complexidade, principalmente, os de atenção básica;

(1116) 6. aumento da cobertura dos serviços em todos os níveis de


complexidade, com ênfase especial na Atenção Básica, por intermédio do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e do Programa Saúde da
Família (PSF), abrindo mais um espaço de mudança de modelo de atenção, que
159

possibilita passar do atendimento de demanda para o atendimento por


responsabilidade sanitária”31.
(1117) O SUS congrega um conjunto de ações e serviços de saúde,
prestado por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da
administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. O
setor privado participa do SUS em caráter complementar.
(1118) Quanto ao setor público, o financiamento do SUS ocorre a
partir de orçamentos das três esferas de governo. Do total aplicado em 2002, em
torno de R$ 22,5 bilhões (79,5%) advieram da seguridade social, a saber:
Contribuição para Financiamento da Seguridade Social/Cofins (18,6%),
Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de
Créditos e Direitos de Natureza Financeira/CPMF (38,4%) e Contribuição Social
sobre o Lucro Líquido/CSLL (22,5%). Dessas fontes, apenas a CPMF tem parte
de seus recursos vinculada à saúde.
(1119) Do produto da arrecadação da CPMF, em 2002 e 2003, a
parcela correspondente à alíquota de 0,20% (ou 52,63% do total) foi destinada ao
Fundo Nacional de Saúde para o financiamento de ações e serviços na área.
Além disso, 0,10% destina-se ao custeio da previdência social e 0,08% para o
Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza (BRASIL, 2003a). Em 2002, 2,4%
dos dispêndios da saúde foram financiados com recursos do Fundo de Combate e
Erradicação da Pobreza (Tabela 1).

Tabela 1
Execução Orçamentária do Ministério da Saúde por Fontes de Recursos para o
Financiamento do SUS. Brasil, 2002.
Em R$ milhões
Fontes Liquidado %
100 – Recursos Ordinários 2.927,46 10,3
145/179 - Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza 693,09 2,4
153/353 - Contribuição p/ Financiamento da Seguridade 5.267,50 18,6
Social – Cofins
156 - Contribuição para o Plano de Seguridade Social 525,17 1,9
do Servidor
151 - Contribuição Social sobre o Lucro das Pessoas 6.367,40 22,5
Jurídicas – CSLL
155/355 – Contribuição Provisória sobre Movimentação 10.850,86 38,4
Financeira – CPMF
Outras 4.730,46 5,9
Total 28.293,32 100
Fonte: Siafi/Prodasen apud Núcleo da Saúde/Coff/CD (mimeo).

31
O trecho entre aspas foi extraído da publicação “O Desenvolvimento do Sistema Único de
Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes”, do CNS.
160

(1120) Entre outras fontes de financiamento do SUS, merece


destaque o seguro obrigatório de danos pessoais causados por veículos
automotores de vias terrestres (Dpvat), de que trata a Lei Nº 6.194/74. As
companhias seguradoras são obrigadas a repassar ao SUS 50% do valor total do
prêmio recolhido, com a finalidade de custeio da assistência médico-hospitalar
dos segurados vitimados em acidentes de trânsito (BRASIL, 2003a). Vale
salientar que o repasse dos recursos para estados e municípios/Distrito Federal
ocorre por meio de transferências intergovernamentais do Fundo Nacional de
Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais (fundo a fundo).
(1121) Em 2000, os gastos públicos com ações e serviços de saúde,
por parte do Governo Federal, estados e municípios, foram estimados em R$ 34
bilhões de reais (em torno de 3,0% do PIB). Nesse ano, os gastos do Governo
Federal com recursos próprios somaram R$ 20,4 bilhões (60% do total) e os dos
estados e municípios alcançaram R$ 6,3 bilhões (18,5%) e R$ 7,3 bilhões
(21,5%), respectivamente (BRASIL, 2003a). Em 1999, o gasto público federal com
saúde per capita foi de R$ 124,03 e, em 2000, R$ 136,65. Em 1999, o gasto
federal total em medicamentos, como percentagem do gasto em saúde, foi de
6,8% e, em 2000, de 5,8%.

(1122) 2. Ambiente e saúde32


(1123) A partir da década 1970, o desenvolvimento da saúde
ambiental no País pode ser analisado em três períodos distintos. O primeiro
segue-se à Conferência sobre Meio Ambiente, realizada em Estocolmo, em 1972,
que marca a preocupação mundial com as questões ambientais e sua relação
com a saúde humana. Nesse período, as iniciativas brasileiras se expressaram no
fortalecimento da capacidade institucional de órgãos ambientais e em iniciativas
do campo da saúde e do meio ambiente, destacando-se a criação do Centro de
Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, na Fundação Oswaldo Cruz, e de
organizações governamentais de meio ambiente, nos estados.
(1124) Entre os eixos estruturantes que concorreram para o início de
uma preocupação com a saúde ambiental no Brasil, destaca-se o
desenvolvimento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (Sema) e a criação do
Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama). No setor saúde, foi criada a
Divisão Nacional de Ecologia Humana e saúde Ambiental, no Ministério da
Saúde, e também coordenações estaduais de saúde ambiental. Foram realizadas
também as primeiras Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador e de
Saúde Ambiental, cujas teses são em parte asseguradas na Constituição de
1988.
(1125) A instituição de mecanismos de controle e proteção ambiental
esteve associada ao desenvolvimento de grandes pólos industriais,
especialmente o petroquímico, na década de 1970. A preocupação com riscos
potenciais de exposição humana a esses produtos gerou a criação de centros de

32
Fontes: Finkelman, Jacobo (Org). Caminhos da Saúde Pública no Brasil. Ed. Fiocruz
Opas/MS.RJ 2002.
Netto, Guilherme Franco; Carneiro, Fernando Ferreira; e Nunes, Flávio Pereira – Considerações
sobre a Vigilância Ambiental em Saúde no Brasil.
161

intoxicação e de laboratórios de toxicologia humana. Se, de um lado, a expansão


da fronteira agrícola e o investimento na monocultura extensiva trouxeram
consigo a disseminação do uso de agrotóxicos; de outro, a resposta ao controle e
ao tratamento de seus efeitos adversos à saúde humana desencadeou o
processo de registro de agrotóxicos e de outros mecanismos de vigilância
sanitária e epidemiológica.
(1126) Desse modo, as estruturas de saúde ambiental se
organizavam em torno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposição
humana a agrotóxicos, mercúrio, chumbo, fatores de risco relacionados à
qualidade da água para consumo humano e saúde do trabalhador. Os grupos de
pressão da sociedade, especialmente as organizações não-governamentais
(ONGs) e personalidades ambientalistas relacionadas à proteção da
biodiversidade e à agenda verde, também exerceram importante papel no debate
e na reivindicação de mecanismos de resposta a questões de saúde relacionadas
à degradação ambiental.
(1127) Um outro aspecto também considerando estruturante à época
foi o desenvolvimento de mecanismo de cooperação internacional nas áreas de
toxicologia, epidemiologia ambiental, metodologias de avaliação de risco à saúde
pública e competência laboratorial, tendo como referência a ação e as
estratégicas da Opas, em particular do Centro Pan-Americano de Ecologia
Humana e Saúde (ECO), visando especialmente à formação de recursos
humanos, à elaboração de guias e manuais, o desenvolvimento de bases de
dados e de sistemas de informação e, não menos importante, ao apoio político
para as iniciativas de desenvolvimento da saúde ambiental no Brasil.
(1128) O período descrito pode ser identificado como o período de
tomada de consciência, culminando com significativa participação do setor saúde
brasileira na cúpula Rio-92. O segundo período foi iniciado com a Conferência do
Rio, em 1992, e se estendeu até o final da década de 1990. O SUS então
instituído voltou-se, no período inicial de implantação, principalmente para a
adequação e universalização do modelo de assistência médica individual, com
pouca ênfase na saúde coletiva e, ainda em menor grau, na relação entre saúde e
ambiente.
(1129) O terceiro período, entre o final da década de 1990 e o
momento atual, pode ser identificado como a retomada do desenvolvimento da
área de saúde ambiental, expressando iniciativas de construção de uma política
de saúde ambiental no âmbito do Ministério da Saúde. Foram marcos desse
período:
(1130) 1) a estruturação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária;
(1131) 2) a reformulação da Fundação Nacional de Saúde;
(1132) 3) a definição de eixos agregadores na Fundação Oswaldo
Cruz;
(1133) 4) a intensificação da cooperação técnica com a Opas,
viabilizando parcerias com outros países americanos.
(1134) A regulamentação da Portaria do Ministério da Saúde Nº
1.399, de 15 de dezembro de 1999, no que se refere as competências da União,
162

estados, municípios e Distrito Federal, na área de vigilância ambiental em saúde


por meio da Instrução Normativa n° 1, de 25 de setembro de 2001, estabelece as
principais atribuições dos entes federados, descrevendo as ações específicas da
vigilância ambiental em saúde e as medidas de prevenção e controle dos fatores
de risco físicos, químicos e biológicos do meio ambiente, relacionados às doenças
e agravos à saúde (CGVAM, 2002).
(1135) A estruturação da área de vigilância ambiental em saúde no
SUS tem implicado o desenvolvimento de subsistemas que se pretende
progressivamente implementar, destacando a importância de introduzir
mecanismos de vigilância em saúde relacionados à água para consumo humano,
contaminantes do ar, áreas de solo contaminado, substâncias químicas de
interesse para a saúde pública, aos desastres naturais e acidentes com produtos
perigosos.
(1136) A divisão operacional entre fatores de riscos biológicos e não
biológicos não implica dissociação entre tais áreas. É imprescindível a integração
com a vigilância epidemiológica, com o sistema nacional de laboratórios de saúde
pública, com o sistema de informação em saúde, com a engenharia de saúde
pública, com a atenção integral à saúde indígena e com a vigilância sanitária,
entre outros.
(1137) Em termos da garantia da qualidade da água às populações
que já possuem acesso à rede distribuidora, iniciou-se o processo de implantação
do Sistema de Informação para a Vigilância à Saúde relacionada à Qualidade da
Água para Consumo Humano (Sisagua). Amparado legalmente pela Portaria MS
N° 518/2004, o SUS passa a contar com um sistema de informações capaz de
indicar as principais áreas de risco do País (baseado em dados de controle e
vigilância), o que irá propiciar o monitoramento e o planejamento das intervenções
para a ampliação e o melhoramento da qualidade da água oferecida à população
(CGVAM, 2001).
(1138) Também foi oficializado, pela Portaria Nº 922, de 21/6/2001,
o "Grupo de Trabalho para Assuntos Internacionais em Saúde e Ambiente"
(CGVAM, 2001). Esse é um GT voltado à discussão e internalização dos
aspectos relacionados à saúde e meio ambiente nos acordos, tratados,
convenções, protocolos e outros instrumentos de direito internacional público.
(1139) Além da articulação intraministerial, a estruturação e a
operacionalização da vigilância ambiental em saúde demanda articulação do
Ministério da Saúde com diversas áreas setoriais do Governo Federal. Nesse
sentido, o Ministério da Saúde celebrou, em 7 de novembro de 2001, um Termo
de Cooperação Técnica com o Ministério do Meio Ambiente, objetivando o
desenvolvimento de políticas e ações integradas de saúde ambiental,
potencializando iniciativas para aumentar o impacto institucional, político e
socioambiental dessas ações. Esse Termo de Cooperação visa a construção de
uma agenda de saúde ambiental do Governo Federal com vistas à identificação
de áreas de cooperação prioritárias que deverão estar integrando um plano de
ação plurianual.
(1140) No âmbito da segurança química, o Ministério da Saúde
detém a vice-presidência da Comissão Coordenadora do Plano de Ação para a
Segurança Química – Copasq –, sendo que a Anvisa e a Fiocruz também são
integrantes titulares.
163

(1141) A Copasq foi criada pelo Ministério do Meio Ambiente e


instalada em abril de 2001, em decorrência dos compromissos assumidos pelo
Governo Brasileiro quanto à implementação dos princípios, diretrizes e
prioridades enunciadas no Capítulo 19 da Agenda 21, consubstanciadas nos
documentos "Declaração da Bahia" e "Linhas de Ação Prioritárias, para além de
2001" por ocasião da 3ª Seção do Fórum Intergovernamental de Segurança
Química – Fisq –, realizado na Bahia, em outubro de 2000.
(1142) A participação social nas ações que irão compor o Sistema
Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas) dar-se-á por intermédio do
Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Conselho Nacional do Meio Ambiente
(Conama) e por meio de outros mecanismos de articulação com a sociedade,
organizações não-governamentais, representação sindical, movimentos sociais,
entre outros. O Ministério da Saúde está representado em diversos fóruns
intersetoriais formais que são responsáveis pela elaboração e implementação de
políticas públicas de interesse para a saúde ambiental, tais como: o Conama e o
Conselho Nacional de Recursos Hídricos (CNRH). A participação das
representações da sociedade organizada (organizações governamentais e não
governamentais, representação sindical, entre outras) é assegurada nos eventos
promovidos pela área de VAS. Além disso, o MS é membro do Conselho Nacional
de Defesa Civil (Cedec) e do Comitê Executivo Interministerial, criado com a
finalidade de estabelecer diretrizes e coordenar as ações relativas à proteção da
"camada de ozônio" (Prozon).
(1143) O financiamento das ações de vigilância ambiental em saúde
é realizado por meio de orçamento da União; e pela Programação Pactuada
Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD), na qual são
estabelecidas atividades e metas a serem cumpridas pelos estados e municípios,
com a finalidade de controlar e prevenir doenças e outros agravos, de uma forma
geral e, especificamente, em relação à vigilância ambiental em saúde.
(1144) A vigilância ambiental em saúde deve estar articulada com os
movimentos sociais de saúde para realizar a mobilização necessária ao
enfrentamento dos problemas, oferecer as ferramentas para que a população
possa exercer sua cidadania e construir junto com os atores sociais um processo
coletivo capaz de transformar as situações nocivas à saúde. Isso abre
possibilidades infinitas de estratégias de intervenção ao se questionar o que o ser
humano está fazendo com o meio ambiente e consigo próprio (Abrasco, 2002).
Como fazer a ação mobilizadora e transformadora da nocividade para a saúde
são questões que impulsionam a consciência coletiva para uma vigilância
ambiental em saúde.
(1145) É necessária a organização de uma política nacional para as
ações de saúde ambiental, cuja pauta deve ser construída com a colaboração de
todos os setores (saúde, meio ambiente, educação e de outros que se
identificarem com esta questão), e com a sociedade civil organizada.
(1146) Nesse sentido, os primeiros sistemas e serviços de
abastecimento de água e esgotos no Brasil foram criados por meio de
concessões à iniciativa privada, feitas em geral pelos governos estaduais. No
período que se estendeu de meados do século XIX ao início do século XX, o
Estado brasileiro, ainda incipiente, concedeu a empresas privadas, nas principais
cidades, o direito de criar e explorar os principais serviços públicos, entre eles os
164

de saneamento. Em geral, essas empresas eram estrangeiras e, em sua maioria,


inglesas. No entanto, a experiência não obteve resultados satisfatórios, sobretudo
pela dificuldade de retorno, via tarifas, dos investimentos necessários à expansão
das redes, ficando, por isso, restritas aos núcleos centrais inicialmente
implantadas.
(1147) Em decorrência da insatisfação com a qualidade dos serviços
prestados pela iniciativa privada, os diversos governos estaduais passaram a
romper os contratos, encampando os serviços. Esse processo deu-se
majoritariamente de 1893 até a segunda metade do século XX. Dessa forma,
foram constituídos, nos governos estaduais, órgãos de administração direta, na
forma de repartições ou inspetorias. Com a Constituição de 1988, ficaram mais
definidos os papéis das diferentes esferas de poder, aumentando a capacidade
executiva dos governos. Assim, também as prefeituras passaram a criar serviços
de água e esgotos.
(1148) Conforme se verifica na tabela a seguir, a evolução da
cobertura de abastecimento de água e esgotamento sanitário para a população
urbana no Brasil cresceu significativamente deste a década de 1960, quando os
investimentos com recursos retornáveis começaram a ter maior volume e
regularidade. Considerando-se a população urbana, nas últimas quatro décadas,
que teve maior incremento na cobertura no abastecimento de água foi a de 1970,
ao passo que a de 1990 teve o pior desempenho. Com relação ao esgotamento
sanitário, os anos de 1980 apresentaram melhor desempenho para o mesmo
período. Levando em conta o grande crescimento da população urbana nesse
período, considera-se de significativa importância a ampliação da oferta desses
serviços. Entre os anos de 1970 e 1991, o abastecimento de água teve um
incremento de 62% e o de esgotamento sanitário de 100%. Na década de 1990,
no que se refere ao abastecimento de água, esse crescimento foi mínimo, de
1,9%.
Cobertura dos domicílios particulares permanentes, segundo serviços de
saneamento, por tipo e ano. Brasil - 1969-2000.
Tipo de serviço 1960 1970 1980 1991 2000
% % Incremento % Incremento % Incremento % Incremento
Abast. de água 43,4 54,4 11,0 76,4 22,0 87,9 11,5 89,8 1,9
Esgotamento 27,7 22,3 -5,4 36,0 13,7 44,6 14,9 56,0 11,4
sanitário
Obs: O Censo 2000 inclui, nas informações sobre esgotamento sanitário, não apenas domicílios ligados à rede
geral, mas também domicílios ligados à rede pluvial, diferentemente do Censo 1991.
Fonte: IBGE.

(1149) Outros dados do Censo de 2000 também merecem destaque.


Em relação às condições de moradia, 1,8 milhões dos domicílios urbanos
atendidos por rede geral de água não têm canalização interna. No tocante às
instalações sanitárias, há 3,7 milhões de domicílios que não dispõem de
sanitários e 7,5 milhões que não dispõem de banheiro.
(1150) Há, portanto, neste início de século XXI, um grande passivo
social relativo ao não-acesso, ou a um deficiente acesso, a serviços básicos como
o abastecimento de água e esgotos que, aliado a condições precárias de moradia,
continua produzindo efeitos perversos no que diz respeito a morbimortalidade por
doenças relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (Drsai).
165

(1151) No início da década de 1980, a taxa de mortalidade por Drsai


era de 30 óbitos por 100.000 habitantes. Nos primeiros anos da década seguinte,
a taxa era de 11 óbitos por 100.000 habitantes e, nos últimos anos, a taxa era de
9 óbitos por 100.000 habitantes. Em 1999, ocorreram mais de 13 mil óbitos
decorrentes das Drsai e, em 2000, mais de meio milhão de internações
hospitalares foram causadas por essas doenças.
(1152) Uma importante iniciativa destinada a ampliar a infra-
estrutura de saneamento no País foi o Projeto Alvorada, iniciado em 2001, pelo
qual o governo federal pretendia investir recursos significativos em obras de
abastecimento de água, melhorias sanitárias domiciliares e esgotamento
sanitário. Os investimentos estavam dirigidos aos municípios que apresentam
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) menor ou igual a 0,500, taxa de
mortalidade infantil acima de 40,0 por mil e freqüência importante de doenças
entéricas de veiculação hídrica. De acordo com esses critérios, seriam
beneficiados 1.847 municípios de 21 estados, predominantemente da região
Nordeste. Diante da fragilidade legal-institucional e do passivo socioambiental que
caracterizam o estágio atual, algumas urgências se configuram no setor
saneamento brasileiro neste início de século XXI. Em primeiro lugar, o
estabelecimento de um marco legal claro, que defina nitidamente a titularidade
dos serviços de abastecimento de água e esgotos e das competências dos três
entes federados.
(1153) Em segundo lugar, a formulação de uma política nacional de
saneamento ambiental, na qual princípios e diretrizes já consagrados no SUS,
como universalidade, equidade, integralidade, descentralização e controle e
participação social, sejam priorizados por meio de instrumentos políticos e
técnico-operacionais claros. Em uma política nacional de saneamento, a
intersetorialidade constitui condição essencial para a integralidade das ações,
envolvendo os setores de saúde, meio ambiente, desenvolvimento urbano e
habitação. A definição de papéis de cada um desses setores, de acordo com a
sua natureza, é fundamental para superar a fragmentação e a superposição que
caracterizam as políticas públicas nacionais. O setor saúde tem papel nuclear no
desenvolvimento de políticas urbanas, pela maturidade com que vem
implementando a descentralização, o controle social e a territorialização de suas
ações.
(1154) A permanência de um grande passivo na área de
saneamento ambiental no Brasil está a exigir medidas ousada e urgentes visando
à universalização da oferta de sistemas à população, com qualidade de acesso e
sem descuidar da recuperação, manutenção e operação desses sistemas.

(1155) 3. Pesquisa em saúde33


(1156) Numa perspectiva conceitual expandida e numa abordagem
setorial, cerca de 50% do esforço de pesquisa em saúde no País provém de
grupos vinculados às ciências da saúde, cerca de 25% provêm de grupos
vinculados às ciências biológicas e os 25% restantes de grupos das demais
grandes áreas. Essa repartição é exclusivamente quantitativa. Os 25% das
ciências biológicas referem-se quase exclusivamente a grupos pertencentes às
33
Fonte: Texto enviado pela área: Decit/SCTIE .
166

áreas cobertas pela Fesbe34, à genética e à microbiologia/parasitologia. Entre as


demais grandes áreas do conhecimento, as ciências agrárias, as ciências
humanas e as ciências sociais aplicadas possuem uma presença maior. As
engenharias e as ciências exatas e da terra estão presentes em grau bastante
pequeno. Esse desenho mobiliza, nos dias de hoje, cerca de 4.900 grupos, com
18.000 pesquisadores (11.000 doutores) e circunscreve cerca de 30% do esforço
global de pesquisa no Brasil35. Trata-se do maior componente científico-
tecnológico apropriável num único setor ou grande área do conhecimento no País.
(1157) Um afastamento crescente entre a temática da pesquisa e as
necessidades de saúde da população perdurou até muito recentemente, quando
uma parte importante da pesquisa em saúde em todo o mundo foi convidada a
reorganizar-se para enfrentar o desafio das doenças emergentes ou re-
emergentes, cujo berço estava no Terceiro Mundo, mas que passaram a ameaçar
crescentemente as populações do Hemisfério Norte. À mobilização proposta por
organismos multilaterais, tendo à frente a Organização Mundial de Saúde, o Brasil
reagiu com um conjunto de iniciativas que resultaram na realização da Iª
Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde, em 1994. Pela primeira
vez na história brasileira, foi elaborada uma proposta explícita e abrangente de
uma Política Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde.
(1158) Por várias razões, entre as quais a de ter sido realizada ao
final de um período atípico (curto) de governo, a maioria das resoluções da
Conferência não foi implementada. De qualquer modo, tratou-se de uma iniciativa
de alta relevância e a maior parte do acervo de idéias que lá se desenvolveu
permaneceu vivo até os dias de hoje. Em dezembro de 2000, a XIª Conferência
Nacional de Saúde deliberou pela necessidade da realização da IIª Conferência
Nacional de C&T em Saúde, prevista para o primeiro semestre de 2004. Esse
gesto político mobilizou diversos atores envolvidos com o tema da pesquisa em
saúde e várias organizações, entre as quais a Associação Brasileira de Pesquisa
e Pós-graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), produziram propostas de políticas
nacionais orientadoras da pesquisa em saúde. As idéias que serão expostas a
seguir foram, em sua maioria, debatidas no âmbito do Grupo de Trabalho em C&T
da Abrasco36.
(1159) A política brasileira de C&T privilegia a eleição de setores de
atividade econômica como base de sua concepção e orientação37. Essa ênfase,
embora compreensível como direção geral, tem deixado de lado uma outra visão
das políticas de C&T, em setores que possuem uma enorme relevância no Brasil
e nos quais a atividade de pesquisa deveria ocupar um lugar muito mais central
do que ocupa hoje e do que jamais ocupou. Trata-se do olhar em direção aos
setores de atividade social, em particular os de alimentação, saúde, habitação e
educação.

34
Federação das Sociedades de Biologia Experimental, que agrupa as sociedades de bioquímica,
biofísica, fisiologia, farmacologia, imunologia, neurociências e investigação clínica.
36
O GT em C&T da Abrasco era então constituído por: Carlos Coimbra, Cecília Minayo, Célia
Almeida, José da Rocha Carvalheiro, Madel Therezinha Luz, Maurício Lima Barreto, Moises
Goldbaum, Reinaldo Guimarães (coordenador), Rita Barradas Barata. A íntegra da proposta da
Abrasco para a PNCT&I/S pode ser encontrada em <www.abrasco.org>.
167

(1160) Esse olhar da política de C&T em direção às políticas sociais


possui também a virtude de operar um deslocamento na direção de um novo
projeto nacional no qual possa ser mais valorizado o mercado interno e as
necessidades da população brasileira. Por exemplo, no que se refere à
alimentação, ao lado de aumentar a competitividade das commodities brasileiras
de exportação (o que é, sem dúvida, importante), será essencial inaugurar linhas
de apoio à pesquisa com vistas, por exemplo, a uma política de segurança
alimentar. Uma nova PNCT&I/S terá, portanto, o desafio de, ao mesmo tempo,
fomentar o avanço do conhecimento científico no setor de saúde, orientar os
vetores de desenvolvimento tecnológico e de inovação da indústria de
equipamentos, medicamentos, imunizantes e outros insumos básicos à saúde,
sempre sem perder de vista os mecanismos de apropriação societária dos
resultados alcançados no conjunto de suas ações.
(1161) O aumento da ênfase na pesquisa dirigida às políticas sociais
impõe também o desafio de mudar a escala de articulação entre os organismos
gestores de cada uma delas no âmbito federal. Nesse terreno, as experiências
não têm sido bem sucedidas e mudanças nos padrões de articulação são
essenciais para diminuir o desperdício e aumentar a efetividade das ações de
fomento. Nos quatro setores mencionados, uma forte sinergia entre os Ministérios
da Ciência e Tecnologia, da Saúde, da Educação, da Agricultura e do Meio
Ambiente será necessária.
(1162) A desigualdade é o calcanhar de Aquiles da civilização
brasileira. Todo o progresso conquistado por gerações, em todos os campos em
que isso foi observado, esbarra na marca infame – muitas vezes crescente – da
desigualdade. Não é diferente no campo da saúde. Os indicadores regionais e os
referentes a diferentes grupos sociais dentro de cada região demonstram a
profunda discriminação social quanto à saúde, seja nos padrões de morbidade, de
mortalidade, no acesso aos serviços, na qualidade do atendimento, na
disponibilidade de infra-estrutura sanitária, enfim em qualquer aspecto da
intervenção pública ou privada atinente à mesma. O compromisso de combater a
marca da desigualdade no campo da saúde (aumentar os padrões de eqüidade
do sistema de saúde) deve ser o primeiro fundamento básico da PNCT&I/S e
deve orientar todos os seus aspectos, todas as suas escolhas, em todos os
momentos.
(1163) Vive-se uma época de intensas reformulações nos modelos
explicativos do progresso técnico e, nesse contexto, um dos aspectos mais
debatidos nos últimos anos tem sido o das relações entre a pesquisa científica e a
inovação tecnológica. As explicações lineares que trabalham com a perspectiva
de que essas inovações são o ponto de chegada de um continuum cujo ponto de
partida foi uma bancada de “pesquisa básica”, estão sob tela de juízo faz bastante
tempo. Nessas novas aquisições conceituais, deve ser ressaltada a pesquisa
estratégica, que é relevante para uma PNCT&I/S por várias razões. Entre outras,
por ser o tipo de pesquisa capaz de mobilizar a maior parte dos pesquisadores
ativos no País.
(1164) Uma análise das ações de fomento atuais no âmbito da
pesquisa em saúde revela alguns aspectos importantes, a maior parte deles
tributária da cinqüentenária tradição brasileira de apoio à pesquisa científica e
tecnológica.
168

(1165) A qualidade e a transparência nas ações de fomento, em


particular as realizadas pelas agências do MCT, pela Capes, bem como pela
maioria das agências estaduais. Essas características decorrem da experiência
brasileira com práticas de fomento em bases relativamente competitivas:
(1166) (1) a baixa capacidade de indução existente, especialmente
nas mesmas agências do MCT, na Capes e em algumas agências estaduais;
(1167) (2) especificamente no campo da pesquisa em saúde, a
existência de uma tradição importante em termos de institutos de pesquisa
federais e estaduais;
(1168) (3) um modelo de fomento descentralizado e plural, que
também deve ser creditado à tradição nacional de fomento e deve ser capitulado
entre as suas qualidades. Historicamente, a pluralidade de agências tem sido um
instrumento de proteção dos executores de pesquisa contra eventuais
obscurecimentos no que se refere à qualidade e à transparência nas ações de
fomento;
(1169) (4) a ausência de mecanismos de coordenação adequados
entre as múltiplas instâncias de fomento, em especial entre os dois atores
principais, o MCT e o MS;
(1170) (5) uma baixa capacidade de articulação entre as ações de
fomento científico-tecnológico e a política de saúde. Entre outras conseqüências,
isto contribui para uma baixa capacidade de transferência de conhecimento novo
para as indústrias, serviços de saúde e para a sociedade em geral;
(1171) (6) uma extensa e generalizada carência de atividades de
pesquisa e desenvolvimento realizada nas empresas;
(1172) (7) finalmente, uma quantidade de recursos para o fomento
bastante aquém das necessidades.
(1173) Essas características indicam o ponto de partida para uma
PNCT&I/S no que se refere à gestão das atividades de pesquisa. Por um lado,
revelam a existência de um patrimônio institucional de execução e fomento muito
importante. Por outro, apontam os principais empecilhos para um aproveitamento
integral de suas capacidades, que são a falta de coordenação e a baixa
capacidade de articulação apontadas acima.
(1174) São muito precárias as estimativas sobre gastos com
pesquisa em saúde no Brasil, havendo neste momento uma iniciativa
internacional destinada a avaliar o fluxo de recursos com esta finalidade, do qual
o Brasil participa, sob a coordenação do MS. Conforme já foi mostrado, os
números dos censos de 2000 e 2002 do Diretório dos Grupos de Pesquisa
indicam que os números de grupos de pesquisa e de pesquisadores envolvidos
com a pesquisa em saúde chegam a 30% do total. Tomando como referência o
número de linhas de pesquisa, a porcentagem correspondente é 27%.
(1175) Nas últimas décadas, em escala mundial, tem sido observado
um importante movimento da pesquisa em saúde em direção ao paciente
hospitalar. Isso decorreu de vários fatores, entre os quais podem ser destacados:
(1) a revolução na descoberta de moléculas bioativas e o conseqüente
crescimento da necessidade de testá-las em populações humanas; (2) a
igualmente importante revolução nos métodos diagnósticos, em que um dos
169

espaços privilegiados de experimentação e desenvolvimento é também o hospital;


(3) o envelhecimento populacional e o aumento correlato da incidência das
enfermidades degenerativas, responsáveis pela internação de parte importante da
população dos pacientes; (4) em conseqüência de tudo isso, o fortalecimento de
medidas regulatórias destinadas a proteger os indivíduos que se submetem aos
testes de novas drogas, métodos diagnósticos etc. Esses e outros fatores
terminaram por dar à pesquisa clínica uma nova importância no cenário geral da
pesquisa em saúde e vieram fortalecer e consagrar o espaço hospitalar como um
local privilegiado dessa pesquisa.
(1176) Na maioria dos países com atividade de pesquisa, os
hospitais de ensino desenvolveram características de referência nessas
atividades de pesquisa. A circunstância de estarem muitas vezes associados a
universidades ou institutos de pesquisa e de abrigarem programas de graduação
ou pós-graduação formadores de profissionais de saúde e de pesquisadores, fez
com que neles os padrões de referência se instalassem com naturalidade. A
tradição brasileira não é diferente. Historicamente, os hospitais de ensino
brasileiros foram a vanguarda da pesquisa clínica e da avaliação de novos
medicamentos e equipamentos, constituindo-se em instituições de referência.
(1177) Entre os problemas bem estabelecidos no terreno da
pesquisa em saúde atual, está o da assimetria entre a velocidade dos avanços (e
também o tamanho dos custos) da pesquisa em bancada e a velocidade de
apropriação do conhecimento produzido em benefício da população. Nesse último
componente, a velocidade é bem mais baixa e os custos são muito maiores. Esse
processo de apropriação pode ser denominado genericamente de avaliação
tecnológica, incluindo o desenvolvimento de produtos e processos e, com grande
intensidade, a realização de testagem clínica de novos medicamentos,
equipamentos, normas operacionais etc. O núcleo mais importante da atividade
de pesquisa clínica nos hospitais de ensino vincula-se à avaliação tecnológica e é
sobre ela que deveriam recair a maioria dos esforços de uma política de
recuperação da atividade de pesquisa nessas instituições.
(1178) O modelo de financiamento atual do SUS para os hospitais
de ensino agrega à remuneração-padrão pela prestação de serviços, um
complemento denominado Fundo de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e
Pesquisa em Saúde (Fideps). Ele é fornecido como um complemento àquela
remuneração e, com a crise do financiamento, os recursos do Fideps foram sendo
crescentemente destinados ao custeio indiferenciado das atividades hospitalares,
afastando-se de seus objetivos. Não será realista propor, hoje ou nos próximos
anos, um retorno integral do Fideps a sua destinação original, pelo menos até que
se recomponha a capacidade dos hospitais de re-equilibrar as suas contas na
prestação de serviços.
(1179) Portanto, para a recuperação da infra-estrutura de pesquisa
dos hospitais de ensino (mas também para apoiar o custeio das atividades das
atividades de pesquisa neles realizadas), será necessário propor outro
complemento específico, também no âmbito da política de financiamento do SUS,
governado por um modelo de gestão que impeça o desvio de suas funções
originais, conforme ocorreu com o Fideps. Para isso, esse novo recurso deveria
incorporar em sua gestão os padrões gerais de financiamento existentes nas
agências de fomento à C&T, quais sejam: (1) solicitação de recursos mediante
170

projetos detalhados; (2) disputa por recursos mediante processos competitivos;


(3) acompanhamento e avaliação de resultados dos projetos financiados.
(1180) O Fundo de Infra-estrutura, gerido pelo MCT e operado pela
Finep, destina-se ao fortalecimento da infra-estrutura de pesquisa em geral nas
instituições públicas do País. A sua receita é composta por 20% do montante
global do conjunto dos Fundos Setoriais. Começou a operar efetivamente em
2001 e, em três editais lançados (até julho de 2002), aprovou projetos no valor de
cerca de R$ 260 milhões. Como parte do esforço de recompor a infra-estrutura de
pesquisa dos hospitais de ensino, poderá ser negociado o lançamento de um
edital anual ou bienal específico para essa finalidade, durante um certo número
de anos. Amadurece, hoje em dia, a convicção de que os 20% dos recursos dos
Fundos Setoriais destinados ao Fundo de Infra-estrutura são insuficientes para as
finalidades deste último. A proposta da existência de editais específicos para a
infra-estrutura de pesquisa em hospitais universitários está vinculada ao aumento
daquele percentual.

(1181) 4. Tecnologia e insumos estratégicos38


(1182) A cadeia produtiva farmacêutica é estratégica para o
desenvolvimento de um espaço de articulação entre o setor público e privado, e
impulsionador a partir de uma abordagem integral, de equilíbrio entre os
interesses industriais e as políticas de saúde do País. Assim, um conjunto de
elementos tem implicado na ampliação e garantia do acesso aos medicamentos e
no incremento da produção nacional de fármacos e medicamentos.
(1183) A magnitude das aquisições públicas de medicamentos pelo
governo federal representa, aproximadamente, 10% do mercado farmacêutico
nacional em unidades monetárias (MARIN et al., 2003). Ademais, as compras
governamentais conferem ao governo um forte potencial de regulação de
mercado em determinadas classes ou produtos como, por exemplo, os anti-
retrovirais (ARV).
(1184) Entre as iniciativas implementadas e de interface com a
cadeia produtiva farmacêutica, merecem destaque: (1) elaboração e revisão da
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename); (2) criação da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária; (3) regulamentação do medicamento genérico;
(4) instituição do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica e outros
mecanismos de financiamento e compras governamentais; (5) criação do Banco
de Preços em Saúde; (6) ampliação e estímulo à produção de medicamentos por
laboratórios oficiais; e (7) adoção de critérios explícitos de controle e
acompanhamento de preços dos medicamentos.
(1185) Além disso, a partir de uma nova ótica de investimento em
saúde, o Governo Federal está propondo o Programa de Desenvolvimento do
Complexo Produtivo da Saúde39. A reformulação e a ampliação da assistência

38
Fonte: Texto enviado pela Área de Assistência Farmacêutica – SCTIE/MS.
39
A concepção do complexo fundamenta-se na dinâmica da estrutura técnico-produtiva em saúde,
composta pelos segmentos industrial, comercial, de serviços, formativo e de pesquisa e
desenvolvimento. O Programa terá como objetivos a melhoria da capacidade de gestão, o acesso
da população aos serviços de saúde, a promoção da integralidade da atenção, o aumento da
171

farmacêutica e o estímulo à produção nacional de medicamentos constituem, no


âmbito desse Programa, prioridades de investimentos
(1186) A Rename possui 327 fármacos em 520 apresentações, além
de correlatos e imunoterápicos. A necessidade constante de revisão e atualização
da Rename fundamenta-se, entre outros fatores, na modificação do perfil
epidemiológico da população, nos avanços terapêuticos decorrentes do
surgimento de novas moléculas e na evolução do conhecimento científico e
tecnológico, além de ter um papel fundamental na orientação de políticas de
investimentos em desenvolvimento científico e tecnológico e produção de
medicamentos; de outro lado, ela se conflita com interesses médicos
(interferência na liberdade clínica) e econômicos (interferência nas atividades
empresariais farmacêuticas).
(1187) A indústria farmacêutica tem como principal fator competitivo
o lançamento de novos medicamentos no mercado. As fontes essenciais da
diferenciação desses produtos são os novos conhecimentos gerados a partir das
atividades de pesquisa e desenvolvimento (P&D). Calcula-se, a partir de
estimativas parciais que, em 1998, os investimentos em P&D foram da ordem de
US$ 73,5 bilhões, ou 2,7% do total de gastos em saúde. O setor público foi
responsável por 50% dos investimentos (US$ 37 bilhões) e a indústria
farmacêutica, incluindo as empresas de biotecnologia, por 42% (US$ 30,5
bilhões), referente de 10% a 20% de seu faturamento. O restante foi financiado
por fundos privados não lucrativos (US$ 6 bilhões ou 8% dos investimentos),
conforme Global Forum for Health Research (2001).
(1188) Dados da ONG Médicos Sem Fronteiras (MSF) revelam que,
entre 1975 e 1999, somente 1% dos 1.393 novos medicamentos licenciados no
mundo foi destinado às doenças tropicais e tuberculose, apesar de essas
doenças constituírem mais de 10% da carga global de enfermidades. Apenas
10% da despesa mundial de pesquisa em saúde são gastos em doenças que
acometem 90% da carga global de doenças. As doenças negligenciadas obtêm
uma fatia ainda menor: por exemplo, dos US$ 60-70 bilhões gastos em pesquisa
de saúde, no ano de 2001, menos de 0,001% foram destinados ao
desenvolvimento de novos fármacos para essas enfermidades.
(1189) No que se refere ao setor público, a atuação dos 17
laboratórios oficiais de medicamentos em P&D é bastante incipiente, à exceção
de poucas experiências de sucesso, que têm representado o maior esforço de
desenvolvimento de fármacos no País, inclusive por meio de parcerias com
empresas nacionais. Deve-se assinalar que a produção desse setor caracteriza-
se pela especialização em produtos e atividades de menor densidade tecnológica,
que requerem reduzidos esforços de P&D.
(1190) O Brasil é um dos poucos países que possui uma rede oficial
de laboratórios farmacêuticos, cuja principal finalidade é prover medicamentos ao
SUS nos três níveis de atenção. Ressalte-se que, do total de recursos financeiros
empregados nas compras de medicamentos efetivadas pelo MS, 10% são
destinados à aquisição de produtos desses laboratórios (BRASIL, 2000). Estima-
se que a produção desses laboratórios é responsável por, aproximadamente, 75%

resolubilidade nos diversos níveis de complexidade do atendimento, a diminuição da dependência


externa no setor, o estímulo à concorrência leal, entre outros.
172

das unidades dispensadas no âmbito do SUS, demonstrando, assim, o seu papel


relevante na política de saúde do País (BRASIL, 2003b).
(1191) Atualmente, a rede estatal de produção de medicamentos é
formada por um conjunto de 17 laboratórios ligados ao MS, Forças Armadas,
governos estaduais e universidades. Esse conjunto de unidades farmacêuticas
possui uma linha de produção de 156 apresentações farmacêuticas abrangendo
107 princípios ativos (PINHEIRO, 1997). O fortalecimento e a consolidação
dessas unidades devem ser vistos como instrumentos para subsidiar a política
nacional de saúde e, conseqüentemente, otimizar a regulação do mercado
farmacêutico brasileiro.
(1192) A distribuição, por região, dos laboratórios oficiais é a
seguinte: cinco, no Nordeste; sete, no Sudeste; quatro, no Sul; e um, na Centro-
Oeste. Apesar do potencial de produção, a maior parte desses laboratórios
apresenta capacidade ociosa estimada em 25%. Entre as causas dessa situação
citam-se: o modelo institucional, que impõe restrições administrativas e
orçamentárias e limita o dinamismo necessário aos processos de compras; as
restrições de contratação, remuneração e qualificação de pessoal e a
descontinuidade de gestão. Como instituições subordinadas a outros órgãos, os
laboratórios têm uma autonomia e estabilidade gerencial limitadas.
(1193) Iniciativas recentes vêm sendo adotadas pelo MS visando a
superação desse cenário, como a elaboração de critérios estruturantes para
investimentos em laboratórios oficiais e o estímulo à construção da rede brasileira
de produção pública de medicamentos. Salienta-se, no âmbito desse processo, a
alocação, em 2003, de R$ 36 milhões no projeto de modernização e adequação
desses laboratórios. Prevê-se um aumento em 122% desses recursos para 2004.
(1194) Com relação ao setor privado, o diagnóstico situacional do
componente produção de medicamentos da cadeia produtiva farmacêutica aponta
aspectos importantes, como indicados a seguir.
(1195) Os medicamentos são acondicionados em diversos tipos de
embalagens, a saber: ampolas, frascos, bisnagas de alumínio, blisters, cartuchos,
envelopes etc. Estima-se que, em 1998, foram consumidos no Brasil cerca de 4,5
bilhões de blisters, 2,3 bilhões de cartuchos de cartões de papel, 600 milhões de
ampolas e 1 bilhão de frascos menores (CALLEGARI, 2000).
(1196) As distribuidoras são responsáveis pelo abastecimento de
98% das farmácias brasileiras (em unidades físicas). Além disso, segundo
estimativas da Associação Brasileira do Atacado Farmacêutico (Abafarma), do
total das vendas da indústria direcionada ao varejo farmacêutico, 88% passam
pelo setor atacadista.
(1197) O setor atacadista de medicamentos, perfumaria e correlatos,
ainda de acordo com estimativas da Abafarma, apresenta alto grau de
concentração, uma vez que os 15 maiores distribuidores representam 50% a 60%
de toda a distribuição desses produtos. A Abafarma afirma que devam existir no
Brasil, aproximadamente, 1,5 mil distribuidoras de medicamentos e o setor
apresenta faturamento da ordem de R$ 8,5 bilhões, com uma margem de lucro
média entre 3% e 3,5% (CALLEGARI, 2000). No entanto, dados recentes
declarados por representantes dessa mesma associação revelaram uma margem
de lucro superior, entre 8 a 12%.
173

(1198) O transporte é uma etapa importante da logística de


medicamentos, visto que requer um manuseio especializado. A sua maior
dificuldade refere-se às peculiaridades da malha rodoviária brasileira. Além disso,
as empresas não atendem totalmente às exigências técnicas para conservação
dos medicamentos no processo de transporte, distribuição e armazenagem
(CALLEGARI, 2000).
(1199) As farmácias e drogarias constituem um importante elo da
cadeia produtiva farmacêutica do País. Esses estabelecimentos respondem juntos
por 82% das vendas de toda a produção de medicamentos (CALLEGARI, 1999).
No Brasil, em 2002, havia 54.789 farmácias e drogarias registradas no Conselho
Federal de Farmácia (CFF). Dessas, 11.690 (21,3%) são de propriedade de
farmacêuticos. Vale salientar que, nesse mesmo ano, o País contava com 5.291
farmácias hospitalares. A região Sudeste respondeu por 48,0% das farmácias
registradas no CFF; a Nordeste, com 20,3%; a Sul, com 19,0%; a Centro-Oeste,
com 8,2%; e a região Norte, com 4,6% farmácias (CFF, 2002). Salienta-se que a
localização das farmácias não apresenta uma cobertura geográfica efetiva
(acessibilidade), que atenda os interesses sanitários.
(1200) Além de concentrar o maior número de farmácias do País, a
região Sudeste é responsável por 62% do volume de vendas das farmácias
brasileiras, com destaque para o interior do Estado de São Paulo, que responde
por 19% do faturamento de todo o comércio farmacêutico nacional. A segunda
maior região é a Sul, que concentra 20% do total, seguida pelos estados do
Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia,
com 11% .
(1201) Em 1998, as farmácias, somando-se as independentes e as
pertencentes às redes, movimentaram US$ 12,09 bilhões, entre a
comercialização de medicamentos, acessórios e artigos de higiene pessoal,
perfumaria e cosméticos. As farmácias independentes apresentaram um
faturamento de US$ 8,95 bilhões, redução de 1,85% frente ao ano anterior. As
redes responderam com US$ 3,14 bilhões e tiveram um incremento de 4% em
relação a 1997.
(1202) As classes terapêuticas mais representativas em vendas nas
farmácias brasileiras, em 1999, são as voltadas para o trato alimentar e o
metabolismo - US$ 808 milhões (17%); doenças cardiovasculares - US$ 733
milhões (15%); sistema nervoso central - US$ 640 milhões (13%); aparelho
respiratório (US$ 492 milhões); geniturinários (US$ 485 milhões) e anti-infeciosos
(US$ 473 milhões), com valores próximos de 10% (CALLEGARI, 2000).

(1203) 5. Prestação de serviço e força de trabalho


(1204) Dada a heterogeneidade que caracteriza o Brasil, tanto a
oferta quanto a demanda por serviços de saúde pela população brasileira ocorrem
de maneira distinta entre as regiões do País, entre os estados e mesmo entre os
municípios de cada estado. Nesse sentido, a efetivação da universalização do
SUS levou a uma expansão da demanda, representada por todos os cidadãos
brasileiros que necessitem ter acesso a qualquer nível de assistência à saúde.
(1205) Para dar conta de atender ao complexo universo dos serviços
ofertados aos usuários do SUS, é preciso contar com o setor privado, cuja
174

participação se dá em complementaridade ao Sistema e, preferencialmente, de


acordo com diretrizes constitucionais, por intermédio das organizações não
lucrativas. Em 1998, o Instituto Brasileiro de Opinião Pública (Ibope) mostrou que
40% da população utilizava exclusivamente o SUS para seus cuidados de saúde,
44% utilizava o SUS e outros sistemas e 16% não era usuária do SUS.
(1206) O setor privado abrange empresas de finalidade lucrativa e
instituições comunitárias e filantrópicas que, em 1999, apresentava-se da
seguinte forma:

Total Participação % por parte


do setor privado
Unidades hospitalares 7.806 66,5%
Leitos disponíveis 484.945 70,4%
Hospitais especializados 723 87,0%
Estabelecimentos para prestar 7.318 95,0%
funções de apoio e diagnóstico
Estabelecimentos voltados para a 41.000 27,0%
atenção ambulatorial
Fonte: Finkelman, Jacobo – Org. Caminhos da Saúde Pública no Brasil. Ed. Fiocruz- Opas/MS.RJ2002

(1207) A participação privada na oferta de leitos era ainda mais


elevada no início da década de 1990, quando alcançava 75,2% do total de leitos.
A partir de então, ocorreu uma retração de 10,9% no número de leitos do setor
privado e um crescimento simultâneo de 6,2% do número de leitos do setor
público. Na área de atendimento sem internação, também houve, entre 1992 e
1999, uma retração por parte do setor privado, acarretando uma redução de nada
menos que 36,2% do número de estabelecimento em atividade.
(1208) Em 1999, havia, no conjunto dos dois setores, público e
privado, 2,9 leitos hospitalares para cada mil habitantes. Essa média nacional
variava entre um máximo de 3,3, na região Centro-Oeste, muito influenciada pela
rede hospitalar da capital, Brasília, e um mínimo de 2,1, na região Norte, de
menor densidade demográfica.
(1209) O SUS reúne um amplo conjunto de instituições gestoras e
prestadoras de serviços do setor público de saúde, mantido pelas três esferas de
governo, e que é ampliado com a participação do setor privado, sob uma relação
contratual. Em 1999, 40% dos 8.769 estabelecimentos privados com internação
de 14% dos 12.891 estabelecimentos privados sem internação mantinham
contrato com o setor público.
(1210) O setor público dispunha, em 1999, de 143.518 leitos, a que
se somava uma proporção de leitos no setor privado sob condições de contrato,
observando que os hospitais de maior porte reservava uma parte reduzida de sua
capacidade instalada para o atendimento SUS. Dessa forma, pode-se estimar que
23% das internações no setor privado, em 1999, referiam-se a pacientes
vinculados ao SUS.
175

(1211) Naquela época, o setor público promovia gradualmente a


expansão do número de seus leitos hospitalares, o que se faz simultaneamente
com uma descentralização da estrutura assistencial para os municípios. O
percentual de leitos em estabelecimentos municipais, em relação ao total de leitos
públicos, passou de 26,5%, em 1992, para 43,4%, em 1999. Assim, metade das
internações nos hospitais públicos, em 1999, foi efetuada por estabelecimentos
municipais.
(1212) Em 1999, a força de trabalho nesse segmento estava
registrada em seus respectivos conselhos profissionais, a saber:

Profissão Médico Dentista Enfermeiro Nutricionista


Quantidade de 273.713 98.554 76.613 26.427
profissionais
Fonte: Finkelman, Jacobo – Org. Caminhos da Saúde Pública no Brasil. Ed. Fiocruz- Opas/MS.RJ2002

(1213) Importante destacar que, nesse período, a média nacional


era de 1,4 médico para cada mil hab., havendo um forte contraste na distribuição
entre as cinco regiões do País. As regiões Norte e Nordeste apresentavam taxas
reduzidas, de 0,6 e 0,8 médicos por mil/hab., respectivamente, enquanto a região
Sudeste alcançava o índice mais elevado, com dois médicos para cada mil hab.
(1214) A força de trabalho pode ser também avaliada por meio do
número de postos de trabalho de cada categoria profissional existente nos
estabelecimentos de saúde, devendo ser notado que esse número geralmente
excede o de trabalhadores registrados, já que um mesmo indivíduo pode ocupar
dois ou mais postos de trabalho. Em 1999, a representação percentual dos postos
de trabalho em relação ao total de postos de categoria de nível superior
apresentava a seguinte disposição:

Profissão Ranking Quantidade de Participação % da


postos de quantidade de postos
trabalho sobre o total da
categoria de N.S.
Médico 1° 248.808 65,80%
Enfermeiro 2° 70.175 10,70%
Odontólogo 3° 52.551 8,00%
Farmacêutico/Bioquímico - 21.119 -
Fisioterapeuta - 18.720 -
Fonte: Finkelman, Jacobo – Org. Caminhos da Saúde Pública no Brasil. Ed. Fiocruz- Opas/MS.RJ2002

(1215) Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de


trabalho para enfermeiros foi expressivamente maior do que a oferta para
médicos, 69,1% contra 39,6%, respectivamente. Por outro lado, os postos para
odontólogos cresceram 26,6%; os de nutricionistas, 68,2%; os de
farmacêuticos/bioquímicos, 18,8%; e os postos associados a funções de
reabilitação tiveram crescimento mais destacado (postos de fonoaudiólogos e
176

fisioterapeutas ampliaram-se 150%). As principais especialidades em medicina,


em 1999, eram as quatro especialidades básicas, quais sejam cirurgia, clínica
geral, pediatria e gineco-obstetrícia, que somavam 262.227 postos de trabalho,
abrangendo 61% do total de 429.808 médicos. Na composição da força de
trabalho, outros postos de trabalho foram registrados: 23.360 anestesistas; 13.678
radiologistas; 8.716 psiquiatras; 17.204 residentes de medicina, representando
4% do total. Cabe registrar a existência de 3.192 profissionais de medicina
envolvidos com a especialidade, ainda incipiente, de saúde da família, situação a
ser revertida e um dos desafios a serem enfrentados pelo sistema nesta área.
(1216) Uma análise de oportunidade no mercado de trabalho pode
ser verificada quando observado que, dos 429.808 postos de trabalho de
médicos, a maior parte (55,2%) está localizada em estabelecimentos privados e o
restante no setor público federal, estadual ou municipal. A participação do setor
público no emprego em saúde (postos de trabalho de médicos) é maior nas
regiões menos desenvolvidas: 53,8% e 61,9%, nas regiões Norte e Nordeste,
respectivamente, e apenas 38,4% na região Sul.
(1217) A proporção de postos de trabalho de médicos no setor
público alcançou seu pico em 1987, quando representou 53,5% do total; diminuiu
para 48,1%, em 1992, e para 44,8%, em 1999. Esse quadro deixa claro que o
setor público perdeu a sua capacidade de criação de novos postos de trabalho em
relação às duas décadas anteriores.
(1218) No período 1992-1999, houve uma média anual de 7.500
médicos formados, resultando num contingente aproximado de 52.500
profissionais. Nesse período , os postos de trabalho de médicos aumentaram em
121.856. Resulta daí uma relação de 2,3 postos de trabalho criados para cada
médico formado.
(1219) A proporção de postos de trabalho criada na esfera
municipal, em comparação com as esferas estadual e federal, pode ser um
indicador dos efeitos da política de descentralização do sistema de saúde. Dos
postos de trabalho médicos pertencentes a estabelecimentos do setor público em
1999, 65,2% encontravam-se concentrados na esfera municipal. Na região Sul, tal
proporção elevava-se a 71,4%. No Norte e Centro-Oeste, predominava ainda um
padrão relativamente centralizado na absorção de recursos humanos, visto que
as esferas federal e estadual, quando somadas, correspondiam a mais da metade
do total de postos disponíveis no sistema público.
177

(1220) A formação de pessoal de nível superior é feita no Brasil por


cursos mantidos tanto por instituições públicas quanto privadas, e apresentava
em 1998 a composição a seguir:

1998
cursos Egressos
Medicina 7.616
enfermagem e obstetrícia 7.710
odontologia 130
Farmácia 5.442
Psicologia 11.253
Nutrição 2.066
Fisioterapia 4.202
Fonoaudiologia 1.797

(1221) A qualidade da produção de pessoal de nível superior vem


sendo aferida desde 1996, quando o Ministério da Educação passou a aplicar,
aos alunos egressos dos cursos, um exame de avaliação de conhecimento que,
associado a outros elementos de informação, visa analisar tanto a qualidade
quanto a eficiência do ensino em cada área de conhecimento. Em 2000, de 81
cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito “A”, 16 obtiveram o conceito
“C” e 33 obtiveram o conceito “D”. De modo geral, os cursos de instituições
públicas tiveram um desempenho notavelmente superior aos cursos de natureza
privada.
(1222) Os trabalhadores de nível técnico e auxiliar em funções
específicas de saúde são responsáveis, estimadamente, por 1,4 milhão de postos
de trabalho. Em 1999, o Ministério da Educação registrou a existência de 703
cursos de formação de técnicos auxiliares de saúde, em que se formaram 28.862
alunos. Calcula-se que apenas cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem
funções de saúde para as quais estão devidamente preparados e certificados. O
Ministério da Saúde está desenvolvendo um amplo projeto de financiamento de
cooperação técnica – o Profae – que visa reduzir esse déficit nacional de
auxiliares de enfermagem.
(1223) Um dos maiores desafios enfrentados na gestão do trabalho
e da educação na saúde encontra-se em desenvolver capacidade institucional
para prover educação permanente para trabalhadores de saúde. Visando vencer
esse desafio, vêm sendo constituídos os Pólos de Educação Permanente em
Saúde pra o SUS, que são compostos por representantes dos gestores estaduais
e municipais de saúde e de educação, instituições de ensino com cursos na área
da saúde, escolas técnicas, escolas de saúde pública e demais centros
formadores das secretarias estaduais ou municipais de saúde, núcleos de saúde
coletiva, hospitais de ensino e serviços de saúde, estudantes da área de saúde,
trabalhadores de saúde, conselhos municipais e estaduais de saúde, movimentos
178

sociais ligados à gestão das políticas públicas de saúde, com o objetivo de


identificar necessidades de formação e de desenvolvimento dos trabalhadores de
saúde e construir estratégicas e processos que qualifiquem a atenção e a gestão
em saúde e fortaleçam o controle social no setor na perspectiva de produzir
impacto positivo sobre a saúde individual e coletiva.

(1224) 6. Regulação, inspeção e fiscalização40


(1225) Conceitualmente, o campo de atuação da vigilância sanitária
brasileira é principalmente a proteção da saúde, incluindo também ações de
promoção. Assim, a sua finalidade é proteger a saúde da população por
intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e
serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos
processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o
controle de portos, aeroportos e fronteiras.
(1226) A vigilância sanitária foi a primeira atividade do campo da
saúde assumida institucionalmente pelo Estado Brasileiro, materializada no
controle de embarcações e dos portos, no início do século XIX. Tal pioneirismo
não se manteve em história, acumulando-se uma dívida imensa nesse campo,
cada vez maior com o crescimento e a complexidade da economia, que nem
sempre respeitou os limites da salubridade de produtos, processos e ambientes.
A atividade de vigilância sanitária, ao longo desse período, diversificou-se e
ganhou desenhos institucionais também variados, com ciclos de centralização e
descentralização de ações, isolada do restante das atividades públicas de saúde
que se estruturavam, fortemente marcadas pelo papel de polícia.
(1227) Na organização federativa atual, um conjunto limitado de
ações de vigilância sanitária é reservado à esfera federal, incluindo o registro de
produtos, a autorização das empresas fabricantes, importadoras e distribuidoras,
a certificação das mesmas quanto ao cumprimento de boas práticas e o controle
sanitário de portos, aeroportos e fronteiras. Excetuadas essas, todas as demais
atividades têm como seu primeiro responsável o município, seguindo-se o estado
e, só então, a União.
(1228) A vigilância sanitária insere-se em um tecido de
responsabilidades e iniciativas intersetoriais, que englobam ações relativas ao
meio ambiente (saneamento), agricultura, alimentação, justiça, habitação,
educação, ciência e tecnologia, indústria, comércio e turismo.
(1229) Para melhor compreensão do campo de atuação da
vigilância sanitária, é importante citar, por exemplo, que o universo de empresas
reguladas pela Anvisa atinge cerca de 153 mil unidades. Considerando-se que o
País possui, atualmente, cerca de dois milhões de empresas, verifica-se que os
segmentos abrangidos pela Agência correspondem, aproximadamente, a 8% do
total das empresas brasileiras.

40
Texto preliminar preparado pelo Núcleo de Assessoramento à Gestão Estratégica –
Anvisa.
179

(1230) Do ponto de vista do tipo de produto ou serviço fiscalizado,


os “medicamentos”, com cerca de 40% do total, são o maior grupamento nesse
universo de unidades. São seguidos de perto pelos “serviços de saúde”, com
56mil unidades, aproximadamente, que representam 37%. Logo após surgem os
“alimentos”, com cerca de 18%. Assim, percebe-se uma concentração desses três
setores na esfera de atuação da Agência, com aproximadamente 95% do total.
(1231) Quanto ao tipo de empresa, os “prestadores de serviço”
revelam-se como o grupo mais expressivo, com 39%, seguidos pelo “comércio
varejista” com 35%, e pela “indústria”, com 22%. Esses três tipos concentram
quase 97% do total das unidades do setor regulado.
(1232) Apesar de corresponder a apenas 8%, nota-se que uma
parcela importante da economia do País – cerca de 25% do PIB – está sob o
arcabouço regulatório da vigilância sanitária. Sujeita a pressões de natureza tão
diversa quanto aquelas representadas pelos interesses dos agentes econômicos
e pelas necessidades de proteção da saúde, o aparelho institucional responsável
por tal tarefa goza hoje de respeito e legitimidade como jamais tivera na história.
A independência não tem levado, como poderia acontecer, à perda da
sensibilidade para os componentes macroeconômicos. Pelo contrário, consolida-
se no sistema de saúde o que poderia ser chamado de flexibilidade responsável,
em que o objetivo da segurança sanitária é visto como fruto da atuação armada
principalmente pelo conhecimento e não pela preponderância dos instrumentos
formais de controle.
(1233) Entre os principais resultados das atividades desenvolvidas
na Anvisa, destacam-se:
(1234) i. descentralização de ações de vigilância sanitária para
estados e municípios com a assinatura de convênios e repasse de recursos;
(1235) ii. descentralização das ações de média e alta complexidade
em vigilância sanitária, buscando o aprimoramento e a efetivação do Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária;
(1236) iii. fortalecimento da estrutura gerencial das coordenações
estaduais de vigilância sanitária, mediante processo de incentivo técnico e
financeiro;
(1237) iv. elaboração das diretrizes de desenvolvimento de recursos
humanos;
(1238) v. capacitação de recursos humanos em todos os níveis do
sistema (federal, estadual e municipal);
(1239) vi. desenvolvimento, implantação e gerenciamento de
sistemas de informações;
(1240) vii. regulamentação e desenvolvimento da política de
medicamentos genéricos;
(1241) viii. monitoramento do risco sanitário nas áreas de
tecnovigilância, farmacovigilância e hemovigilância, mediante a implantação de
uma rede de hospitais sentinelas;
180

(1242) ix. criação do Centro Nacional de Monitoramento de


Medicamentos para monitorar o uso e os efeitos dos medicamentos
comercializado no País;
(1243) x. regulamentação para a propaganda de medicamentos;
(1244) xi. implantação do Formulário do Fabricante ou Importador de
Produtos Médicos, que traz informações do fabricante, do produto e do
distribuidor dos produtos médicos;
(1245) xii. Manual do Consumidor sobre Rotulagem Nutricional
Obrigatória;
(1246) xiii. regulamentação de promoção comercial de alimentos e
produtos para lactentes e crianças de primeira infância;
(1247) xiv. desregulamentação na área de registro de produtos
saneantes, cosméticos e alimentos;
(1248) xv. criação do Sistema de Cadastro de Produtos Derivados
do Tabaco;
(1249) xvi. padronização das ações de controle sanitário nas áreas
portuárias;
(1250) xvii. monitoramento do mercado de medicamentos;
(1251) xviii. ampliação da cooperação internacional e da celebração
de acordos de benefício mútuo com outras nações.
(1252) Como se percebe, a Anvisa vem construindo a sua história de
modo positivo, tendo como fator de maior relevância a sua autonomia. É inegável
o ganho para a sociedade com a criação de agência autônoma, independente
administrativamente, com metas para cumprir e um corpo de dirigentes estável,
além de estar sujeita ao controle social pelo Conselho Nacional de Saúde.
(1253) Com essas características, a Agência vem paulatinamente
conquistando seu espaço e desenvolvendo ações para o cumprimento de sua
missão – proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança
sanitária de produtos e serviços e participando da construção de seu acesso –,
entre as relaciona-se algumas a seguir.
(1254) A implementação de sistema de repasse de recursos fundo a
fundo para os estados e municípios, para custear ações de média e alta
complexidade em saúde, que vem sendo cumprido mensalmente, em escala
crescente. Entre 2000 e 2002, foram repassados cerca de R$ 63 milhões para
essas instâncias aplicarem no incremento de inspeções, compra de equipamentos
e capacitação de recursos humanos, entre outros. Em 2003, esse valor ficou em
R$ 5 milhões.
(1255) Dessa forma, valor equivalente a 70% do volume de recursos
arrecadados diretamente pela Anvisa é repassado aos estados. Isso significa que
a direção dada ao sistema é claramente descentralizadora. A perspectiva
colocada é da consolidação de uma rede muito ampla, composta pelas
organizações especificamente responsáveis por vigilância sanitária nas três
esferas de governo, laboratórios de saúde pública, serviços de vigilância
epidemiológica, instituições de ensino e pesquisa, serviços assistenciais de
saúde, Ministério Público, organizações não governamentais, empresas privadas
181

e um grande número de outros atores, cuja atuação interfere nas condições de


vida da população.
(1256) Na área de medicamentos, foi criado o Manual de Boas
Práticas em Biodisponibilidade e Bioequivalência, visando tornar disponíveis
informações teóricas e práticas sobre estudos clínicos e, com isso, garantir maior
segurança na pesquisa de comprovação.
(1257) A Agência passou a ter participação na área da regulação
econômica do setor de medicamentos, posto que ele está inserido num mercado
imperfeito, com assimetria de informações, vulnerabilidade do consumidor e baixo
poder de decisão sobre que produto consumir. Nenhum produto chega às
farmácias atualmente sem que seu preço seja antes avaliado pela área de
regulação de mercado. Os produtos já lançados no mercado têm seu preço
monitorado mensalmente.
(1258) Considerando ainda o setor de medicamentos, a Anvisa tem
sido fundamental na revolução que vem ocorrendo nesse mercado, com
mudanças na legislação de concessão de registro de produtos e de inspeção e
autorização de funcionamento dos laboratórios e das farmácias e drogarias, além
da implementação da política de medicamentos genéricos, que vieram modificar
profundamente os preços dos medicamentos e, conseqüentemente, os custos de
tratamento. No caso de doenças crônicas, houve redução de até 70% no custo
anual do tratamento, como é o caso da hipertensão e da hipercolesterolemia.
(1259) No âmbito do registro de alimentos, foi adotado um inovador
sistema de fiscalização, que consiste no monitoramento de 44 categorias de
produtos dispensados de registro por oferecerem pouco risco sanitário. Esse
sistema propicia a desburocratização do setor ao mesmo tempo em que garante
transparência e controle eficaz de qualidade, pela disponibilidade de acesso a
informações sobre esses produtos para todos os interessados, sejam vigilâncias
regionais, sejam fabricantes ou consumidores.
(1260) Na toxicologia, a Agência foi responsável pela obrigatoriedade
das empresas reduzirem o teor de substâncias tóxicas presentes no cigarro e pela
proibição das propagandas de produtos derivados do fumo.
(1261) Na área de portos, aeroportos e fronteiras, única em que a
vigilância federal exerce fiscalização direta, foi feita revisão completa das normas,
visando atualizar e harmonizar as regras brasileiras com padrões internacionais de
inspeção. Também houve aumento do número de postos de vacinação contra a
febre amarela, inclusive em áreas de fronteira.
(1262) Outra ação de destaque foi a criação da rede de hospitais-
sentinela, composta por 96 hospitais com contrato firmado. Em 2003, foram
mantidos os contratos anteriores e outros 14 hospitais aderiram à rede como
colaboradores. Esses hospitais recebem subsídio anual da Anvisa para fazer parte
do sistema de notificação de eventos adversos com medicamentos, equipamentos
e outras iatrogenias e, se solicitados, também podem fazer investigação das
causalidades. Esses hospitais estão criando gerências de risco, que irão contribuir
para uma melhor fiscalização dos medicamentos, equipamentos e do sangue.
(1263) Entre os desafios para o futuro da Anvisa, está a perspectiva
de ampliar e reforçar o desenho em rede com uma série de parceiros, com
evidente destaque para as secretarias estaduais e municipais de saúde. Essa
182

rede deve contemplar a heterogeneidade do País, admitindo-se, portanto, que o


sistema de saúde tenha a conformação que mais se adapte a cada realidade
loco-regional e às decisões das instâncias deliberativas respectivas. Além disso,
espera-se caminhar para superar a distância, construída na história das
instituições, que separa as áreas de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica,
ambiental, controle de zoonoses, saúde do trabalhador, atenção programática em
saúde e atenção à demanda. Isso tudo significa mudar muito, forjar efetivamente
o paradigma da vigilância da saúde, transformar a cultura sanitária do País e as
mentes dos trabalhadores e gestores da área da saúde. Dessa forma, considera-
se que partes de um mesmo processo devem funcionar simbioticamente para a
aproximação de um mesmo objetivo comum: a melhoria da qualidade de vida,
redução das mortes, do sofrimento, do desconforto e a humanização da atenção à
saúde no Brasil.

(1264) 7. Saúde suplementar


(1265) A criação da ANS, no início do ano 2000, marcou a atual
etapa da regulamentação de um setor que, a partir dos anos 60, transformou-se
numa relevante atividade econômica na área da saúde. Essa etapa caracterizou-
se pela unificação da regulação e da fiscalização numa agência reguladora única,
vinculada ao Ministério da Saúde mediante Contrato de Gestão, com as políticas
e diretrizes setoriais fixadas pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu),
também vinculado à estrutura do Ms e composto pelos Ministros da Saúde, da
Fazenda, do Planejamento e Orçamento e da Justiça, que o preside.
(1266) O marco legal da regulação é composto pela Lei Nº 9.656/98,
de 3/6/98 com a MP 2.177- 44 (originalmente MP 1.665, de 5/6/98), pela Lei
9.961/00, que criou a ANS e pela Lei Nº 10.185/01, que instituiu a figura da
seguradora especializada de saúde.
Características do setor antes e depois da regulamentação
183

(1267) A unificação da regulação e a criação da ANS


(1268) A legislação que entrou em vigor em 1999 e o modelo
bipartite de regulação começaram a demonstrar os seus limites. A amplitude da
tarefa e o ineditismo do processo, aliados à separação da regulamentação e
fiscalização econômico-financeira da regulamentação e fiscalização da produção
dos serviços de assistência à saúde dificultaram a coordenação e impediram a
unidade estratégica, necessária ao processo de regulação. Os problemas de
efetividade daí advindos foram habilmente explorados por uma parcela do
mercado.
(1269) Uma etapa do processo teve início no final de 1999 para
corrigir tal deficiência do modelo: todas as atribuições de regulação do setor foram
reunidas no Ministério da Saúde conforme demonstrado a seguir.

(1270) Evolução da regulação


(1271) A regulamentação do setor de saúde suplementar compõe
um sistema, mas A sua evolução pode ser melhor analisada em seis dimensões
capazes de expressar as ações normativas e fiscalizadoras para garantir o
cumprimento da legislação: (1) cobertura assistencial e condições de acesso; (2)
condições de ingresso, operação e saída do setor; (3) regulação de preço; (4)
fiscalização e efetividade da regulação; (5) comunicação e informação; (6)
ressarcimento ao SUS.

(1272) 1. Cobertura assistencial e condições de acesso


(1273) Configura-se como dimensão essencial e, talvez, a mais
desafiadora da regulação devido a sua importância e absoluto ineditismo. Não
havia paradigma nacional ou internacional de regulação do setor privado de
saúde com as características adotadas pela legislação brasileira: cobertura
assistencial integral, proibição de seleção de risco, limite de 24 meses para
alegação de doença e lesão preexistente com fixação de conceito jurídico para
sua definição e proibição de rompimento unilateral do contrato individual ou
familiar. Parte importante dessa regulação foi estabelecida entre 1998 e 1999,
pelo Consu. A ANS complementou a estruturação normativa e introduziu
aperfeiçoamentos derivados do maior conhecimento do setor, adquirido ao longo
do próprio processo.
(1274) Note-se que o impacto dessa regulamentação, exceto quanto
ao Coordenador de Informações Médicas, deu-se apenas sobre os planos novos,
aqueles contratados a partir de janeiro de 1999, posto que nos contratos antigos
prevalece a cobertura assistencial constante do contrato.
(1275) Os beneficiários do sistema supletivo correspondem
atualmente a cerca de 38.761.346, equivalendo a 22% da população brasileira.
Mais de dois terços desses beneficiários acessam o sistema através de relações
de trabalho formalizadas (planos coletivos). Tal situação evidencia a importância
do componente público de saúde do SUS, para mais de três quartos da
população brasileira. A tabela e o gráfico nº 1 a seguir apresentam a distribuição
dos usuários, tendo em vista ao tipo de contrato e à sua condição referente à
regulamentação.
184

(1276) Como pode se perceber, houve evolução importante em


relação ao grupo de beneficiários ligados a contratos novos celebrados sobre a
égide da legislação atual, atingindo a 42% do total dos beneficiários cadastrados,
no período compreendido entre os anos de 2000 – 2004, a despeito de ainda 58%
dos usuários estarem ligados a contratos antigos, portanto, com potenciais
problemas de exclusão de coberturas essenciais.

Tabela 1: Beneficiários por tipo de produto e evolução do cadastro: 2000 -


2004
Antigos (Anteriores Novos (Posteriores à Lei 9.656/98) Evolução de
Competência à Lei 9.656/98) Total registros no
Coletivos Individuais cadastro

dez/00 27.307.629 73% 7.357.871 20% 2.666.572 7% 37.332.072 28.149.641


dez/01 25.168.351 68% 8.625.638 23% 3.383.239 9% 37.177.228 31.204.329
dez/02 23.604.323 63% 10.097.165 27% 3.863.203 10% 37.564.691 35.359.787
dez/03 22.761.989 58% 11.890.467 31% 4.298.910 11% 38.951.366 38.664.511
jan/04 22.490.152 58% 11.979.613 31% 4.291.581 11% 38.761.346 38.761.346
Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 01/2004
Elaborado por : DIDES/GGSIS/GEPIN

Gráfico 1: Beneficiários por tipo de produto e evolução do cadastro: 2000 - 2004

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS -01/2004


Elaborado por : DIDES/GGSIS/GEPIN

(1277) Em relação à distribuição dos beneficiários de planos novos,


registra-se uma crescente expansão de planos coletivos em detrimento dos
planos individuais. Em razão dessa característica do sistema, de forte relação
com o mercado formal de trabalho, as maiores taxas de cobertura estão em seis
estados: região Sudeste (São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito
Santo) e em dois estados da região Sul (Paraná e Santa Catarina).
185

(1278) Os gráficos nº 2 e 3 apresentam a distribuição geográfica dos


beneficiários ligados a planos novos.

Gráfico 2: Grau de Cobertura por UF

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 01/2004


Gráfico 03 – Beneficiários por Região

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 01/2004

(1279) As condições de ingresso, operação e saída do setor de


saúde suplementar, foi de responsabilidade da ANS, toda a regulamentação,
tendo no inicio do processo uma grande quantidade de registros, mas, desde
2002, a solicitação de novos registros de operadoras se estabilizaram.

(1280) 2. Condições de ingresso,operação e saída do setor


(1281) A ANS foi responsável por toda a regulamentação das
condições de ingresso, funcionamento e saída de operação do setor de saúde
suplementar. Embora houvesse paradigmas nacionais e internacionais, foi
especificamente construída para o setor, em razão do enorme desafio de
estabelecer os mecanismos de transição para uma atividade já existente e sem
prévia regulamentação, considerado o seu impacto sobre o setor.
(1282) Nesse aspecto da regulação, as normas não diferenciam as
empresas que já operavam antes da regulamentação das que foram constituídas
posteriormente. A Lei atinge o conjunto de empresas e delegou ao órgão
regulador (ANS) a fixação dos mecanismos de transição. Um exemplo é a
186

publicação de balanços exigida pela legislação e que obrigou a ANS a


estabelecer um Plano de Contas Padrão, sem o qual não seria possível comparar,
com transparência, a situação econômico-financeira das operadoras,
independente da sua forma de organização. Pontos de destaque na
regulamentação da ANS:

(1283) • Registro de operadoras


(1284) No início do processo houve uma grande quantidade de
registros, mas, desde 2002, a solicitação de novos registros de operadoras se
estabilizou (gráfico 4).

Gráfico nº 4 – Evolução dos registros no cadastro de operadoras

(1285) • Plano de contas padrão e publicação de balanços


(1286) Uma das ações regulatórias da ANS foi instituir um plano de
contas padrão para as operadoras, trazendo uniformidade no tratamento contábil
das operações do setor. Para maior transparência da situação das operadoras,
em conformidade com o estabelecido na Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa
27, a ANS dá publicidade das demonstrações contábeis das operadoras de
pequeno porte - aquelas com menos de 20.000 beneficiários. As demais devem
publicá-las no Diário Oficial da União ou do Estado, conforme o lugar em que
esteja situada a sede da companhia, e em outro jornal de grande circulação
editado na localidade em que se situa a sede da operadora.

(1287) • Garantias e provisões técnicas


(1288) Foram definidas regras para a constituição de garantias
financeiras pelas operadoras: provisão de risco, capital mínimo e Índice de Giro
Operacional.
(1289) Por ser um mercado com regulamentação recente, para as
operadoras de modalidades distintas das seguradoras especializadas em saúde,
187

a ANS definiu metas anuais de garantias financeiras, com horizonte de 6 anos


para alcançar-se a totalidade das mesmas (tabela 3).

Tabela 3 – Projeção da evolução das garantias financeiras


das operadoras de planos de saúde

(Obs: à exceção das seguradoras especializadas em saúde)

(1290) As seguradoras, por terem uma atividade anteriormente


regulada pela Susep, já se encontram com cem por cento das provisões
garantidas (tabela 4).
(1291) O acompanhamento do nível adequado das garantias
financeiras traz maior segurança aos beneficiários da continuidade da prestação
de serviços nos planos contratados.

(1292) • Regulamentação das Seguradoras Especializadas em Saúde


(1293) A Lei 10.185/01 determinou que as sociedades seguradoras
que comercializam seguros-saúde constituam estatuto social específico, vedando
sua atuação em quaisquer outros ramos de atividade ou modalidades. Subordina-
as às normas e à fiscalização da ANS terminativamente, permanecendo as
mesmas sujeitas às normas sobre aplicação dos ativos garantidores das
provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional.

(1294) • Transferência de carteira


(1295) Resolução da ANS prevê que poderá ocorrer operação
voluntária de transferência de carteira entre operadoras, mantendo-se
integralmente as condições dos contratos vigentes, inclusive quanto à data de
aniversário do reajuste da contraprestação pecuniária e vedado o
estabelecimento de carência adicional.
(1296) No caso da identificação pela ANS de risco para a
continuidade da assistência à saúde por uma operadora ou na vigência de
Regime de Direção Fiscal e/ou Direção Técnica, poderá ser determinada a
alienação compulsória da carteira. Da mesma forma que na transferência
voluntária, a alienação compulsória da carteira deverá manter as condições do
contrato sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários.
188

(1297) • Transferência de controle (acionário/societário)


(1298) No processo de monitoramento do mercado, as
transferências de controle societário devem ser previamente aprovadas pela ANS,
antes de a operadora dar entrada na Junta Comercial.

(1299) • Regimes especiais (direção fiscal e técnica, liquidação extrajudicial) e


falência.

(1300) • Cancelamento de registro


(1301) O cancelamento de registro provisório ocorre por
determinação da ANS, geralmente a partir das ações de fiscalização indireta, ou
por solicitação da operadora. Para solicitar o cancelamento, a operadora tem que
demonstrar que não está comercializando planos, que não tem beneficiários e
que não possui débitos com prestadores.

(1302) 3. Regulação de preço


(1303) O modelo de controle de preços estabelecido pela legislação
é indireto e inversamente proporcional à competitividade e à mobilidade do
usuário. Diferentemente dos setores regulados que operam em regime de
concessão e de tarifação, no setor de saúde suplementar é livre a determinação
do preço de venda dos planos. A regulamentação estabelece, apenas, a
necessidade de registro de uma nota técnica atuarial que define, na verdade, o
custo do plano a ser oferecido, impede sua comercialização abaixo desse
patamar e garante sua operacionalidade. Também estão estabelecidas as
exigências para fixação de preços diferenciados por faixa etária. São admitidas
sete faixas etárias, com intervalos de 10 anos – exceto quanto à primeira, de 0 a
17 anos - e fixada uma variação máxima de seis vezes entre o preço desta e o da
última faixa. Ademais, proíbe a variação de preços para usuários com mais de 60
anos e mais de 10 anos de plano.
(1304) Essa regulamentação é aplicável apenas aos planos novos.
Para os usuários de planos antigos prevalecem as cláusulas contratuais, exceto
para usuários com mais de 60 anos de idade e mais de 10 anos de plano, para os
quais é garantida a diluição, em dez anos, da variação de preço por faixa etária
constante do contrato.
(1305) Quanto aos reajustes anuais e às revisões para reequilíbrio
econômico-financeiro (revisões técnicas), o tratamento é diferenciado para
contratos coletivos e individuais, mas não entre contratos antigos ou novos.
(1306) Os reajustes e revisões para reequilíbrio econômico-
financeiro dos contratos coletivos são livremente negociados pelas partes e
apenas monitorados ou acompanhados pela ANS (figura 2). Essa menor
interferência se deve à maior capacidade de negociação dos contratantes
(empresas e entidades), fruto do grande volume de beneficiários cobertos e da
impossibilidade de exigência de carência.
189

Figura nº 2 – Diferença entre as regras para reajuste anual dos


planos individuais e coletivos

(1307) Os reajustes dos planos individuais e familiares são


controlados pela ANS, que fixa, em conjunto com os Ministérios da Saúde e da
Fazenda, a política anual a ser adotada – o percentual máximo permitido -, para
posterior aprovação caso a caso, até o limite estabelecido. Desde o ano 2000,
foram fixados tetos máximos para os reajustes, calculados pela média ponderada
dos reajustes coletivos livremente negociados e informados à ANS.
(1308) A intervenção da agência garante aos usuários dos planos
individuais a vantagem obtida pelos contratantes de planos coletivos. O índice
máximo acumulado nesses 4 anos, 32,79%, está abaixo dos principais índices de
inflação – IGP-M acumulado de 65,50%, no mesmo período.
(1309) As revisões para reequilíbrio econômico-financeiro (revisões
técnicas) dos contratos individuais e familiares são também controladas pela
ANS. Para os planos novos, a agência não admite a revisão técnica,
considerando que foram comercializados e tiveram seus preços determinados em
conformidade com a atual legislação e considerando, ainda, que eventuais
desequilíbrios são um risco a ser assumido pela operadora.
(1310) Para os planos antigos, a agência admite a revisão técnica,
pois são produtos formatados antes da regulamentação, num modelo diferente do
atual e sobre o qual as operadoras não têm qualquer capacidade de
gerenciamento, até porque seu rompimento unilateral é proibido. Os preços dos
planos antigos foram calculados com base no contexto do setor antes da Lei
9.656/98: preço de venda livre, reajustes anuais automáticos e indexados (em
geral pelo IGP-M), cláusulas de reequilíbrio econômico-financeiro com aplicação
automática a critério da operadora, periodicidade anual dos contratos e
possibilidade de não-renovação e de rompimento a qualquer tempo.
(1311) A Lei 9.656/98 não garantiu aos planos antigos a cobertura
assistencial integral dos planos novos, mas os impactou nas condições gerais do
contrato: os reajustes anuais e as revisões técnicas são controlados pela ANS, os
contratos passaram a ser renovados automaticamente e seu rompimento por
parte da operadora foi proibido
(1312) No caso desses contratos, o desequilíbrio não pode ser
caracterizado como risco do empreendedor e deve ser admitido pela regulação. O
190

processo de revisão técnica, no entanto, só é aceito para planos com índice de


utilização acima da média do mercado e da média da totalidade da carteira de
planos antigos da própria operadora, limitando-se à recomposição do equilíbrio
das despesas médico-assistenciais. A revisão técnica não leva, necessariamente,
a uma revisão da mensalidade. A critério do usuário, podem ser adotadas no
mínimo três medidas de reequilíbrio: 1ª) revisão da mensalidade no índice
autorizado pela ANS; 2ª) introdução de mecanismo de co-participação, com
revisão da mensalidade em índice inferior ao da 1ª opção; e 3ª) alteração da rede
assistencial sem qualquer revisão do valor das mensalidades.

(1313) 4. Fiscalização e efetividade da regulação


(1314) A fiscalização é uma ação central da ANS e se desenvolve de
duas formas: a fiscalização direta e a fiscalização indireta. A fiscalização direta é
exercida pela apuração de denúncias e representações (Programa Cidadania
Ativa) e por diligências nas operadoras - preventivas e programadas (Programa
Olho Vivo).
(1315) Sendo a ANS uma das únicas instituições a publicar as
multas em 1ª instância no Diário Oficial da União, para maior transparência e
orientação dos consumidores, a fiscalização direta tem grande visibilidade e seu
resultado é, por vezes, utilizado para avaliar a efetividade da regulamentação. É
uma avaliação equivocada, pois a ação do órgão regulador nesta esfera está
condicionada aos ritos de formação de processo para posterior cobrança judicial e
ao cumprimento de extensa legislação, externa à regulamentação do setor.
(1316) A aplicação das multas contra a operadora infratora busca
inibir sua repetição, mas, não sendo uma instância do Poder Judiciário, a ANS
não tem instrumentos para garantir a reparação do dano individual. Essa
reparação deve ser buscada na esfera judicial. Significa que uma denúncia à ANS
de recusa de atendimento por parte de um usuário vai gerar, após o devido
processo, multa pecuniária e a reincidência caracterizará uma insubmissão que
permite a intervenção da agência.
(1317) Em casos extremos, pode a ANS optar pela liquidação
extrajudicial da operadora. A reparação do dano individual ao usuário
denunciante, no entanto, só pode ser buscada e obtida no Poder Judiciário.
(1318) A fiscalização indireta é exercida através do
acompanhamento e do monitoramento das operadoras, com base nos dados
fornecidos aos sistemas de informações periódicas - assistenciais, econômico-
financeiras e cadastrais - e no cruzamento sistemático das informações
disponíveis, inclusive a incidência de reclamações e as multas aplicadas. Os
instrumentos de ação da fiscalização indireta e dos atos dela decorrentes estão
na esfera da regulamentação do setor e, em geral, produzem impacto protetor
sobre todos os usuários da operadora.
(1319) Os instrumentos e indicadores da fiscalização indireta
desenvolvidos e estão sendo utilizados pela ANS:
(1320) • termo de compromisso de ajuste de conduta;
(1321) • planos de recuperação;
191

(1322) • regimes especiais - direção fiscal, direção técnica e


liquidação extrajudicial;
(1323) • alienação Compulsória de Carteira e Leilão

(1324) Os instrumentos e indicadores da fiscalização direta


desenvolvidos e estão sendo utilizados pela ANS:
(1325) • fiscalização reativa - Programa Cidadania Ativa
(1326) • fiscalização programada - Programa Olho Vivo

(1327) 5. Comunicação com usuário


(1328) A informação é a base do processo de regulação e sua
disponibilidade aos agentes do setor, principalmente aos contratantes, usuários e
à sociedade em geral é de vital importância. São destaques na construção de
sistemas de informação e na comunicação com os usuários e a sociedade:
(1329) Disque ANS - (0800 7019656)
(1330) Sistema de atendimento nacional e gratuito, para informação
e denúncias, que já efetuou mais de 100 mil atendimentos, conforme gráfico
demonstrativo a seguir.

Gráfico nº 05 - Disque ANS - reclamações e informações

(1331) Site ANS (www.ans.gov.br)


(1332) Torna disponível toda a legislação, a regulamentação e as
informações sobre o setor, além de sistemas especiais de orientação ao
consumidor, como as autorizações de reajuste, o índice de reclamações e o
balanço das operadoras.

(1333) Índice de reclamações


(1334) O índice relaciona as reclamações ao Disque ANS com
indícios de irregularidade com o número de usuários da operadora. Atualizado
mensalmente e disponível no site da Agência, é um indicador da qualidade de
atendimento das operadoras apresentado em três grupos, para melhor orientação
192

dos consumidores: operadoras com até 10 mil clientes, com mais de 10 mil e até
50 mil e aquelas com mais de 50 mil clientes.

(1335) Sistema de consulta aos reajustes


(1336) Disponível no site e por intermédio do Disque ANS para
consulta pelo consumidor das autorizações de reajuste concedidas pela agência.
(1337) Sistemas de arrecadação, cadastro de beneficiários,
ressarcimento, sistemas de informações periódicas (Diops, FIP, SIP), reajuste e
revisão técnica
(1338) Para agilizar o cumprimento das normas, a ANS elegeu a
internet como meio privilegiado de interlocução com as operadoras. Toda troca de
informação é realizada por esse meio.

(1339) Regulamentação da publicidade de operadoras


(1340) As operadoras são obrigadas a divulgar seu número de
registro na ANS em todas as peças e painéis de publicidade comercial ou
institucional.

(1341) Pesquisa anual de avaliação de grau de conhecimento e de


satisfação
(1342) Pesquisas têm sido utilizadas pela ANS para identificação do
grau de conhecimento do usuário de planos privados de assistência à saúde
sobre os seus direitos e a satisfação quanto à assistência recebida (tabela 4 e 5).
As pesquisas são exigências do Contrato de Gestão.

Tabela nº 4 – Resultado de pesquisa de satisfação de usuário


193

Tabela nº 5 – Resultado de pesquisa junto a usuário

(1343) 6. Ressarcimento ao SUS


(1344) A legislação estabelece que devem ser ressarcidos pela
operadora, em valores superiores àqueles pagos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), os atendimentos feitos pelo SUS a usuários de planos privados de
assistência à saúde - procedimentos com cobertura prevista nos respectivos
contratos.
(1345) Nos contratos novos, as exclusões ao ressarcimento estão
limitadas ao período de carência, à cobertura parcial temporária, à área de
abrangência do contrato e à segmentação (ambulatorial ou hospitalar). Nos
contratos antigos, as exclusões ao ressarcimento abrangem as próprias
exclusões de cobertura dos contratos anteriores à Lei 9.656/98 que ainda estão
em vigor. O ressarcimento é cobrado com base na Tunep - Tabela Única Nacional
de Equivalência de Procedimentos - com valores, em média, uma vez e meia
superiores à Tabela SUS. Desses valores, o Fundo Nacional de Saúde é
reembolsado no montante pago pelo SUS e o prestador de serviço do SUS
recebe a diferença entre a Tunep e a Tabela SUS. O processamento é feito sem
qualquer envolvimento direto ou indireto do usuário de plano privado que foi
atendido pelo SUS: a ANS, com o apoio do Datasus, compara o cadastro de
beneficiários de planos de saúde com as AIHs – Autorizações de Internação
Hospitalar – processadas para pagamento pelo SUS, identifica os usuários
atendidos e informa as operadoras sobre o valor a ser ressarcido.
(1346) O gráfico nº 6 a seguir demonstra o crescimento da
capacidade de identificação e cobrança por parte da ANS dos procedimentos a
serem ressarcidos.
194

Gráfico nº 6 - Distribuição dos valores cobrados e pagos relativos ao


ressarcimento ao SUS

(1347) A tabela 6 apresenta o impacto da recusa de pagamento e


das ações judiciais sobre o total cobrado para ressarcimento ao SUS:
(1348) a) a inscrição na dívida ativa é um processo com rito próprio
que exige a comprovação, perante o Judiciário, de que o crédito é garantido. A
ANS tem encontrado dificuldade para a inscrição das operadoras em débito
porque faltam documentos aos processos que se perderam no período em que a
sistemática de ressarcimento era descentralizada para municípios e estados da
federação;
(1349) b) um conjunto de liminares suspendendo cobranças do
ressarcimento impede a cobrança dos Avisos de Beneficiários Identificados (ABI)
já emitidos (R$ 40.328 mil) e emissão de novas cobranças a tais operadoras (R$
94.382 mil). Ou seja, a identificação é feita (ABI), mas a cobrança não é emitida, o
que explica a diferença nos totais da tabela 6.
195

Tabela 6 – Impacto da recusa de ressarcimento ao SUS

(1350) Atualmente, a efetividade do ressarcimento está


comprometida por um conjunto de fatores:
(1351) • falta de informações completas nas AIHs, com a ocorrência
de homônimos e falhas no preenchimento dos campos relativos a procedimentos
e valores, o que impede a correta identificação do usuário e do motivo da
internação e, portanto, a cobrança à respectiva operadora;
(1352) • cerca de 19% de operadoras ativas (443) que não fornecem
seus cadastros de beneficiários, em descumprimento sistemático da legislação ou
amparadas por medidas judiciais;
(1353) • 123 operadoras obtiveram liminares judiciais contra a
cobrança do ressarcimento. O montante financeiro envolvido neste processo (R$
134.710 mil) representa 43% do valor passível de cobrança. (É conveniente
lembrar que o ressarcimento ao SUS é objeto de uma Adin ainda não julgada pelo
STF);
(1354) • elevado número de operadoras que não pagam os valores
cobrados e que estão em processo de inscrição na dívida ativa da União.
196

I.6. Análise do investimento em saúde

(1355) Desde a criação dos institutos de previdência na década de


40, passando pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(Inamps), até a edição da Norma Operacional Básica – NOB-SUS/01/96, já na
vigência do SUS, o pagamento dos prestadores de serviços de saúde realizava-
se exclusivamente com base na produção.
(1356) Essa maneira de remunerar os serviços reproduzia de forma
crônica as iniqüidades, pois quanto maior o poder dos prestadores em ofertar
procedimentos, maior a receita. Ao mesmo tempo, quanto maior a capacidade
financeira dos prestadores para aquisição de equipamentos de incorporação
tecnológica, maiores as despesas do poder público. A conseqüência foi o
aumento das diferenças inter-regionais, tanto na oferta quanto nos custos dos
procedimentos.
(1357) Com a implementação do Piso de Atenção Básica (PAB) e
demais incentivos, grande parte dos recursos do SUS passou a ser transferido
fundo a fundo em valores per capita da população.
(1358) Embora tenha representado um grande avanço na busca da
eqüidade, o repasse per capita não corrigiu essa distorção, pois se limita a
programas específicos e não à totalidade dos recursos transferidos pelo MS, além
de que o valor per capita é diferenciado por localidade.
(1359) Uma distribuição dos recursos que promova eqüidade tem de
considerar a grande diversidade regional do país, nos aspectos geográfico,
demográfico, social e econômico. Isto é fundamental especialmente no setor
saúde, uma vez que as realidades sanitárias de cada uma das regiões e mesmo
micro-regiões são bastante distintas.
(1360) Os projetos de investimentos vêm basicamente atendendo a
demandas de estados, municípios e outras instituições que submetam propostas
e projetos para o desenvolvimento do setor. O efeito indesejável é que alguns
governos subnacionais, devido à sua menor capacidade técnica, apresentam
dificuldades na elaboração de propostas e são, conseqüentemente, contemplados
com uma parcela menor de recursos.
(1361) A experiência tem demonstrado a necessidade de serem pré-
alocados recursos dos fundos disponíveis para investimento, estabelecendo-se
um limite máximo inicial para cada Região e para as UFs. Este deve não somente
atender critérios de alocação per capita, como também critérios outros que
avaliem o perfil epidemiológico das regiões, a existência ou não da infra-estrutura
instalada, a sustentabilidade do investimento e a necessidade de se promover a
universalidade do acesso.
(1362) A desigualdade no padrão de investimentos em saúde e, a
conseqüente diversidade na oferta de serviços públicos é refletida na morbidade
observada na população brasileira. O gráfico abaixo, que relaciona as doenças
infecto-parasitárias com as condições de saneamento e abastecimento d’água,
mostra o impacto que o investimento exerce sobre as condições de saúde e vida
da população: a incidência das doenças infecto-parasitárias é diretamente
proporcional à qualidade da oferta dos serviços de utilidade pública em questão.
197

Doenças Infecto-parasitárias e Condições de Saneam ento e Abastecimento d'água, 2002

60% 1,2%

52,9%

50% 1,0% 1,0%

0,9%
40% 0,8%
35,4%

30% 0,6%
30% 27,2% 0,6% 0,6%
24% 0,5% 24,2%
20,9%
20% 0,4% 0,4%
16%
12,3%
10%
10% 8% 0,2%
6%

0% 0,0%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL


Pop em condições sanitárias inadequadas Pop vivendo sem água tratada
Taxa de Incidência de doenças infecto-parasitárias
Fonte IBGE/AMS - 2002

(1363) Dessa forma, um dos mais importantes indicadores da


realidade sanitária, a Taxa de Mortalidade Infantil, ratifica as disparidades
regionais. A magnitude verificada na região Nordeste (44/1000 nascidos vivos)
influencia desproporcionalmente a média brasileira, mascarando a crítica
realidade da região Norte.

Taxa de Mortalidade Infantil por Mil Nascidos Vivos, 2000


50
44,2
45

40

35
29,2 29,6
30

25
21,2 20,6 19,7
20

15

10

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul BRASIL


Fonte: Ministério da Saúde

(1364) A diferença no indicador de mortalidade infantil reflete as


desigualdades regionais, agravadas pela iníqua distribuição de recursos, não só
materiais como humanos. Sendo que os últimos geram uma debilidade na
qualificação, prejudicando também o acesso aos equipamentos de alta
complexidade. Gera-se um círculo vicioso: faltam equipamentos em função da
indisponibilidade de recursos humanos qualificados para o seu manuseio. Na
198

distribuição dos equipamentos e dos recursos humanos, também há que ser


considerada a distribuição geográfica da população, ou seja, a densidade
demográfica e o número de municípios por região.
(1365) O menor número de centros especializados em regiões em
situação desvantajosa, principalmente no Norte e Nordeste, gera novo ciclo: o
profissional do eixo sul-sudeste tem a oportunidade de ser constantemente
atualizado, adquirindo habilidades que não chegam a ser incorporadas no sistema
das demais regiões. Vale enfatizar que parte relevante da qualificação e
desenvolvimento dos recursos humanos da saúde dá-se através da prática nestes
centros de referência. O resultado é a melhoria na qualidade e na resolutividade
da atenção à saúde nas regiões Sudeste e Sul, realidade que precisa ser
considerada na política de investimentos, quando equidade for o objetivo a ser
perseguido.

Equipamentos de Imagem disponibilizados para o SUS


por milhão de SUS-dependentes, 2002
40

35
Ultrassom
30 Ecógrafo

25
Raio X
> 500 mA
20

Mamógrafo Tomógrafo
15
c/ comando Computadorizado
simples
10
Raio X p/
Mamógrafo c/ densitometria Raio X p/ Ressonância
estereotaxia óssea hemodinâmica magnética
5

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL


Fonte: IBGE/AMS - 2002

(1366) Na distribuição dos equipamentos e dos recursos humanos,


também deverá ser considerada a distribuição geográfica da população.

2 2
Região População Municípios Área - Km Hab/Km Área/Mun

BRASIL 174.632.960 5 561 8.531.507 20,5 1.534


Norte 13.504.599 449 3.869.638 3,5 8.618
Nordeste 48.845.112 1 792 1.558.200 31,3 870
C. Oeste 12.101.540 463 1.612.077 7,5 3.482
Sudeste 74.447.456 1 668 927.286 80,3 556
Sul 25.734.253 1 189 564.306 45,6 475
199

(1367) Quando a população está uniformemente distribuída, salvo


exceções pontuais, quanto menor a densidade demográfica, maior a dificuldade
de acesso das pessoas aos centros urbanos e aos serviços de saúde. De forma
análoga, as regiões cujos municípios possuem maior média de extensão territorial
tendem a apresentar maiores distâncias entre suas sedes, dificultando o acesso
dos usuários aos procedimentos não oferecidos pelo SUS na cidade em que
residem. Uma primeira conseqüência é o aumento dos custos per capita da
atenção à saúde. Conclui-se, portanto, que para se promover atenção com a
mesma qualidade e facilidade de acesso, o custo per capita varia inter-
regionalmente. Por este critério, tomado isoladamente, o financiamento per capita
das regiões Norte e Centro-Oeste precisariam ser superior ao das demais.
(1368) Conclui-se, portanto, que para se promover atenção com a
mesma qualidade e facilidade de acesso, o custo per capita varia inter-
regionalmente, sendo que, de acordo com este critério, o das regiões Norte e
Centro-Oeste precisariam necessariamente ser superior ao das demais.
(1369) No campo da saúde, em particular, a maior proximidade
entre os municípios facilita a oferta de ações e serviços nos módulos
assistenciais/microrregiões, racionalizando e otimizando a utilização de
equipamentos diagnósticos/terapêuticos e dos recursos humanos disponíveis,
com conseqüente diminuição de custos.
(1370) Outro problema refere-se ao fato de que os municípios que
possuem menos recursos são justamente os menos aptos a planejar ações em
saúde e, portanto, enviam menor número de projetos pontuais, e/ou projetos
pouco racionais às demandas, para captar investimentos do Ministério da Saúde.
Um agravante para esse quadro é que as regiões em situação de maior
vulnerabilidade apresentam menor número de agentes políticos em relação à sua
área. Uma vez que cada município é, em tese, um ente político com capacidade
para captar investimentos dos diversos programas de governo, as regiões até o
presente menos favorecidas detêm menor capacidade de captação de recursos
de distribuição discricionária, como os convênios e emendas orçamentárias.
(1371) A inobservância das desigualdades regionais vem traçando
um quadro de injustiça e exclusão social que urge ser mudado. O gráfico a seguir
referente à morbi-mortalidade por causas renais relacionadas ao número de
equipamentos para hemodiálise, retrata as iniqüidades observadas na saúde. A
despeito da uniformidade na incidência de doenças renais (200/300 casos por
cem mil usuários do SUS), os equipamentos estão concentrados ns regiões
Sudeste e Sul. Esta situação torna-se ainda mais óbvia quando é verificada a
relação do número de equipamentos por usuário SUS-dependente. Vale
mencionar que também a região Nordeste é prejudicada na distribuição dos
equipamentos de hemodiálise, apresentando praticamente metade de
equipamentos, tendo praticamente o mesmo número de casos que a região
Sudeste.
200

(1372) O quadro mostra a desigualdade anteriormente relatada,


mostrando uma situação indesejada inclusive, economicamente:

Morbi-mortalidade por Causas Renais e Equipamentos para Hemodiálise


disponibilizados para o SUS, por 100 Mil SUS-dependentes, 2002

1000 12

10,9
277 308 320
258 255 10
204
9,2

100 8
7,4

4,7 5,0
9,3
10 7,5 4
6,4
5,5
2,5 3,7
3,7
2

1 0
Norte Nordeste Sudeste Sul C.Oeste BRASIL
Morbidade Mortalidade Equipamentos

FONTE: IBGE/AMS; DATASUS, 2002

(1373) A realidade comprova que o indivíduo, quando em busca de


tratamento de maior complexidade, acaba sendo forçado a migrar, situação esta
indesejável por questões sócio-culturais e muitas vezes impossível por razões
econômicas. Na prática, o indivíduo incapaz de migrar acaba não tendo o acesso
devido ao Sistema de Saúde.
(1374) O Ministério da Saúde tem buscado, por intermédio da
Política Nacional de Saúde, o estabelecimento dos parâmetros de alocação dos
recursos de investimentos constituindo-se em elemento central na elaboração de
um plano de investimentos que garanta acesso universal, equânime e integral às
ações e serviços de saúde no país. Neste, três itens são fundamentais: a) a
distribuição do montante de recursos disponíveis por Região, Unidade da
Federação e Municípios, de forma a garantir a redução das desigualdades
regionais; b) os critérios de seleção, priorização e aprovação de projetos pontuais,
de modo que eles reflitam a política nacional de saúde, revertam em maior oferta
de serviços, apresentem resolubilidade e qualidade satisfatórias, promova a
integralidade das ações e sejam sustentáveis do ponto de vista econômico e da
rede de serviços de saúde; e c) a coordenação da ação de saúde de forma
integrada, sem a qual a eficiência e eficácia da ação social estarão
comprometidas, assim como o desenvolvimento do setor. Portanto, é essencial a
definição de critérios e parâmetros técnicos para a implementação de uma política
de investimentos no setor saúde de qualidade.
201

ANEXOS

População Total - 1980-2000

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1980, 1991 e 2000 e Contagem da


população 1996.

Proporção da População por Sexo - 1980-2000

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1980 , 1991 e 2000 e Contagem da População 1996.
202

Proporção da População por Grandes Grupos de Idade - 1980-2000

Fonte: IBGE, Censos Demográficos de 1980, 1991 e 2000 - Contagem da População 1996.
Proporção da população por situação de domicílio - 1980-2000

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 1980,1991 e 2000 e Contagem da População 1996.

Esperanças de Vida ao Nascer - 1985-2001

Fonte: IBGE, Projeção preliminar da população do Brasil- Revisão 2000.


203

Taxas Brutas de Natalidade - 1985-2001

Fonte: IBGE, Projeção preliminar da população do Brasil - Revisão 2000.

Taxas Brutas de Mortalidade - 1985-2001

Fonte: IBGE, Projeção preliminar da população do Brasil - Revisão 2000.


204

Taxas de Mortalidade Infantil - 1985-2001

Fonte: IBGE, Projeção preliminar da população do Brasil - Revisão 2000.

Taxas de Fecundidade Total - 1985-2001

Fonte: IBGE, Projeção preliminar da população do Brasil Revisão 2000.

Casamentos - 1995-1998

Fonte: IBGE, Estatísticas do Registro Civil.


205

Separações Judiciais - 1995-1998

Fonte: IBGE, Estatísticas do Registro Civil.


206

População por sexo, segundo as


Unidades da Federação - 2000
UF
Total
Homens
Mulheres
Brasil
169 799 170
83 576 015
86 223 155
Rondônia
1 379 787
708 140
671 647
Acre
557 526
280 983
276 543
Amazonas
2 812 557
1 414 367
1 398 190
Roraima
324 397
166 037
158 360
Pará
6 192 307
3 132 768
3 059 539
Amapá
477 032
239 453
237 579
Tocantins
1 157 098
591 807
565 291
Maranhão
5 651 475
2 812 681
2 838 794
Piauí
2 843 278
1 398 290
1 444 988
Ceará
7 430 661
3 628 474
3 802 187
Rio Grande do Norte
2 776 782
1 359 953
1 416 829
Paraíba
3 443 825
1 671 978
1 771 847
Pernambuco
7 918 344
3 826 657
4 091 687
Alagoas
2 822 621
1 378 942
1 443 679
Sergipe
1 784 475
874 906
909 569
Bahia
13 070 250
6 462 033
6 608 217
207

Minas Gerais
17 891 494
8 851 587
9 039 907
Espírito Santo
3 097 232
1 534 806
1 562 426
Rio de Janeiro
14 391 282
6 900 335
7 490 947
São Paulo
37 032 403
18 139 363
18 893 040
Paraná
9 563 458
4 737 420
4 826 038
Santa Catarina
5 356 360
2 669 311
2 687 049
Rio Grande do Sul
10 187 798
4 994 719
5 193 079
Mato Grosso do Sul
2 078 001
1 040 024
1 037 977
Mato Grosso
2 504 353
1 287 187
1 217 166
Goiás
5 003 228
2 492 438
2 510 790
Distrito Federal
2 051 146
981 356
1 069 790

Fonte: IBGE, Censo Demográfico de 2000, resultados do Universo


208

TERRITÓRIO
2
Área total (km ) 8.514.215,3

Pontos extremos - 2000 Latitude Longitude Localização


o o
Norte +05 16'20" -60 12'43" Nascente do Rio Ailã (Roraima)
Sul -33o 45'03" -53o 23'48" Arroio Chuí (Rio Grande do Sul)
Leste -07o 09'28" -34o 47'30" Ponta do Seixas (Cabo Branco-
Paraíba)
Oeste -07o 33'13" -73o 59'32" Nascente do Rio Moa (Acre)

Extensão das fronteiras (km) - 2000

Total 23.102
Países vizinhos 15.735
Guiana 1.298
Venezuela 1.819
Suriname 593
Guiana Francesa 655
Uruguai 1.003
Argentina 1.263
Paraguai 1.339
Bolívia 3.126
Peru 2.995
Colômbia 1.644
Oceano Atlântico 7.367

Pontos mais altos - 2000 Localização Altitude (m)

Pico da Neblina Serra Imeri (Amazonas) 3.014,1


Pico 31 de Março Serra Imeri (Amazonas) 2.992,4
Pico da Bandeira Serra do Caparaó (Espírito Santo/Minas Gerais) 2.889,8
Pico das Agulhas Negras Serra de Itatiaia (Rio de Janeiro/Minas Gerais) 2.787,0

Número de municípios 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997 2001

Brasil 1.574 1.889 2.766 3.952 3.974 4.491 5.507 5.561


Norte 88 99 120 143 153 298 449 449
Nordeste 584 609 903 1.376 1.375 1.509 1.787 1.792
Sudeste 641 845 1.085 1.410 1.410 1.432 1.666 1.668
Sul 181 224 414 717 719 873 1.159 1.189
Centro-Oeste 80 112 244 306 317 379 446 463

Terras Indígenas - 2000 Demarcadas Não demarcadas

Total 299 207


Norte 175 131
Nordeste 42 25
Sudeste 23 5
Sul 28 33
Centro-Oeste 31 13

FONTE: IBGE, Diretoria de Geociências


209

Referências Bibliográficas

Andion, Carolina. O Planejamento Situacional em Saúde (Apresentação de


palestra em PowerPoint)

Binder, MCP e Cordeiro, R. Ver. Saúde Pública 2003; 37 (4): 409-16.

Brasil - “Epidemiologia das Desigualdades em Saúde no Brasil: um estudo


exploratório”, http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/epi_desigualdades/epi_desigual
dades.pdf, acesso em março/2004.

Brasil - “O Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde: avanços, desafios e


reafirmação dos seus princípios e diretrizes”, do CNS.

Brasil, 2001. Opas/OMS – Secretaria Especial de Políticas de Promoção da


Igualdade Racial – Saúde da População Negra.

Brasil, Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994

Brasil, Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995

Brasil, Lei de Diretrizes Orçamentária 2004

Brasil, Lei nº 8.080/90, § 1º do Art. 36 e Inciso VIII do Art. 15

Brasil, Lei nº 8.142/90

Brasil, Lei nº 9.656/98

Brasil, Ministério da Saúde. Acesso aos Medicamentos, Compras


Governamentais e Inclusão Social. MS, 23/09/2003.

Brasil, Ministério da Saúde. Agenda Estratégica Nacional e o MS: A importância


da Construção de um Plano Nacional de Saúde Democrático, 2004.

Brasil, Ministério da Saúde. Anuário Estatístico de Saúde do Brasil – 2001 –


Ministério da Saúde; Caminhos da Saúde Pública no Brasil – 2002 – Opas.

Brasil, Ministério da Saúde. Cartilha Temática: Programa: Saúde Indígena -


Etnodesenvolvimento das Sociedades Indígenas -MS/SE – 2002.

Brasil, Ministério da Saúde. Dados de Declaração de Óbito, Sistema de


Informação sobre Mortalidade, CD-Rom, Cenepi/Funasa, Datasus/MS, 2000

Brasil, Ministério da Saúde. Documento apresentado no Seminário Diretrizes


sobre Política de Saúde, fevereiro de 2003.

Brasil, Ministério da Saúde. Extraído do documento Análise da Mortalidade de


2001.
210

Brasil, Ministério da Saúde. Gestão Municipal de Saúde/MS – Textos Básicos

Brasil, Ministério da Saúde. Investimentos e Gestão no Plano de Saúde de


Amazônia Legal, MS/2004.

Brasil, Ministério da Saúde. Manual da 12ª Conferência Nacional de Saúde –


Conferência Sérgio Arouca.

Brasil, Ministério da Saúde. Planejamento e Avaliação de Ações de IEC em


Saúde – Manual Prático de Planejamento Estratégico/MS – Brasília, 1997.

Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição, de 10 de


junho de 1999.

Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da


Mulher – princípios e diretrizes, 2004.

Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Redução da Morbimortalidade


por Acidentes e Violências, maio de 2001.

Brasil, Ministério da Saúde. Projeto Carga de Doença. Brasil, 1998.


ENSP/FIOCRUZ

Brasil, Ministério da Saúde. Redes Estaduais de Atenção à Saúde do Idoso –


Guia Operacional e Portarias relacionadas (s/d)

Brasil, Ministério da Saúde. Relatório da Área Técnica de Saúde do Adolescente e


Jovem

Brasil, Ministério da Saúde. Relatório de análise situacional da Coordenação de


Média Complexidade/SAS – versão preliminar (s/d).

Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM

Brasil, Ministério da Saúde. Situação da Prevenção e Controle das Doenças


Transmissíveis no Brasil. http://dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/pdfs/situacao_doen
cas.pdf

Brasil, MP nº 148/2003

Brasil, Norma Operacional Básica do SUS – 01/96

Brasil, Parágrafo 3º, Art. 198 – Constituição Federal

Brasil, Portaria nº 373/GM, de 27 de fevereiro de 2002

Brasil, Portaria nº 548/GM, em 12 de abril de 2001

Brasil, Resolução Normativa da ANS nº 64/2003

Campos, Francisco E. de (et al). Planejamento e Gestão em Saúde / ORG. – Belo


Horizonte: Coopmed, 1998, 102p (Cadernos de Saúde; 1)
211

Chorny, Adolfo Horácio. PNS (Plano Nacional de Saúde): Alguns aportes para sua
elaboração, 2004.

Federação das Sociedades de Biologia Experimental, que agrupa as sociedades


de bioquímica, biofísica, fisiologia, farmacologia, imunologia, neurociências e
investigação clínica.

Finkelman, Jacobo (Org). Caminhos da Saúde Pública no Brasil. Ed. Fiocruz


Opas/MS.RJ 2002.

Guimarães, Reinaldo – Base para uma Política Nacional de Ciência, Tecnologia e


Inovação em Saúde. Brasília, 2004.

http://www.mte.gov.br/Temas/SegSau/estatisticas

IBGE - 1994 a 2000; Estimativa Ministério da Saúde - 2001 e 2002

IBGE - Censo Demográfico 1980,1991 e 2000 e Contagem da População 1996.

IBGE - Censo Demográfico de 2000, resultados do Universo

IBGE - Contagem populacional e projeções demográficas preliminares/Censo


2000/2001.

IBGE - Estatísticas do Registro Civil.

IBGE - Projeção preliminar da população do Brasil- Revisão 2000.

Montone, Januário – Evolução e desafios da regulação do setor saúde


suplementar.

Netto, Guilherme Franco; Carneiro, Fernando Ferreira; e Nunes, Flávio Pereira –


Considerações sobre a Vigilância Ambiental em Saúde no Brasil.

Plano de Saúde e Relatório de Gestão/MS de 13/11/1997 (mimeo)

Schramm, Joyce M. Andrade (et al). “Perfil epidemiológico segundo os resultados


do estudo de carga de doença do Brasil – 1998”

Tancredi, Francisco B. (et al). Saúde e Cidadania – Planejamento em Saúde (s/d).

Vigilância Sanitária, Texto preliminar preparado pelo Núcleo de Assessoramento à


Gestão Estratégica – Anvisa.
212

Ministério da Saúde
Secretaria Executiva
Subsecretaria de Planejamento e Orçamento

Equipe de Coordenação:

Valcler Rangel Fernandes


Subsecretário de Planejamento e Orçamento
Luiz Antônio Nolasco de Freitas
Subsecretário de Planejamento e Orçamento - Adjunto
Jonice M. Ledra Vasconcellos
Coordenador-Geral de Planejamento
Arionaldo Bonfim Rosendo
Coordenador-Geral de Orçamento e Finanças

Equipe Técnica:

Aristel Gomes Bordini Fagundes


Ayrton Galiciani Martinello
Marcia Batista de Souza Muniz

Formatação e revisão eletrônica:

Eduardo da Costa Martins

Você também pode gostar