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Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de


marcha a los 6 meses del ictus

Article · January 2009

CITATION READS

1 2,114

6 authors, including:

Emerson Duarte Ferran Escalada


Federal University of Pará Parc de Salut Mar
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Originales

E. Duarte1
A. Morales1 Test de control de tronco: predictor
M. Pou1
A. Aguirrezábal1 precoz del equilibrio y capacidad
J. J. Aguilar2
F. Escalada1 de marcha a los 6 meses del ictus
1 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 2 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS) Hospital Joan XXIII
Hospitals del Mar i de l’Esperança Universitat Rovira i Virgili
Unitat de Recerca en Lípids i Epidemiologia Cardiovascular Tarragona
Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM)
Universitat Autònoma de Barcelona

Introducción. Es un reto difícil establecer en las fases iniciales outcomes. The purpose of this study is to determine the rela-
un pronóstico de capacidad de marcha tras sufrir un ictus. El objeti- tionship between trunk control and other early functional prog-
vo de este estudio es determinar la relación del control de tronco y nostic measures with equilibrium and the capacity to ambulate at
otros factores de pronóstico funcional evaluados precozmente con el six months following acute stroke.
equilibrio y la capacidad de marcha a los 6 meses. Methods. Sixty-eight patients with stoke admitted consecu-
Métodos. Se estudian prospectivamente 68 pacientes consecuti- tively to the Physical Medicine and Rehabilitation unit were fo-
vos ingresados en nuestro servicio de medicina física y rehabilitación. A llowed prospectively. At one and two weeks following admission,
la semana y a las 2 semanas del ictus se recogen los siguientes datos: the following data were collected: sex, age, type of stroke, uri-
sexo, edad, tipo de ictus, incontinencia urinaria, NIHSS (National Insti- nary incontinence, National Institutes of Health Stroke Scale
tutes of Health Stroke Scale) y el test de control de tronco (TCT). A los 6 (NIHSS) and the Trunk Control Test (TCT). At six months follo-
meses del ictus se mide el equilibrio (escala de Berg, baropodometría y wing acute stroke, balance was assessed with the Berg Balance
posturografía computarizada), así como la capacidad de marcha (velo- score, baropodometry, and computerized posturography as well
cidad, grado de autonomía y ámbito). as gait capacity (measured as velocity and gait ability and limits)
Resultados. Existe una relación significativa de la edad, sexo, in- Results. This study found a significant correlation between
continencia urinaria, TCT y NIHSS a la semana y a las 2 semanas del ic- age, sex, urinary incontinence, TCT and NIHSS at one and two
tus con el equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses (p < 0,05). weeks from onset of stroke and the results of equilibrium and
Cuando el TCT es <37 en la segunda semana del ictus, a los 6 meses el gait capacity at six months (p<0.05). When the TCT is <37 in the
valor de Berg es menor, y la autonomía y ámbito de marcha peor second week following acute stroke, the Berg Balance score was
(<0,001). El TCT de la segunda semana del ictus es un predictor de con- found to be lower, and with worse gait characteristics (< 0.001).
seguir marcha funcional a los 6 meses (area bajo la curva ROC 0,920). The TCT score in the second week is predictive of the achieving
Conclusiones. El TCT es un test sencillo y rápido que puede con- functional gait at the six month endpoint (area beneath the cur-
siderarse como un factor pronóstico precoz de función motora final ve 0.920).
en el ictus. Conclusions. The TCT is a simple and quick test which may
be considered as an early prognostic indicator for functional mo-
Palabras clave: tor endpoints in the patient with stroke.
Ictus. Equilibrio. Marcha. Rehabilitación.
Key words:
Neurología 2009;24(5):297-303 Stroke. Equilibrium. Gait. Rehabilitation.

Trunk control test: early predictor INTRODUCCIÓN


of gait balance and capacity Uno de los principales objetivos de la rehabilitación después del
at 6 months of the stroke ictus es recuperar la capacidad de marcha. Poder volver a caminar es
uno de los motivos de preocupación que pacientes y familiares nos
Introduction. It has been challenging to establish a prog-
transmiten con mayor frecuencia. Establecer un pronóstico de mar-
nostic tool in the acute period following stroke to predict gait
cha al inicio del programa rehabilitador plantea dificultades, ya que
son muchos los factores que pueden determinar el pronóstico de
Trabajo presentado como comunicación oral en la 16th European Stroke Conference Glasgow, marcha en el paciente hemipléjico. Además de los posibles trastornos
United Kingdom, 2007. cognitivos y sensitivos, la presencia de alteraciones motoras como el
Correspondencia: Recibido el 28-3-08 equilibrio de tronco en sedestación, la capacidad de carga precoz
Esther Duarte Aceptado el 29-7-08 con la extremidad afecta y la fuerza en extensión de la rodilla se han
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de l’Esperança. relacionado con la capacidad de marcha final tras el ictus1,2.
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona El equilibrio de tronco en sedestación se correlaciona con la
Correo electrónico: eduarte@imas.imim.es
discapacidad final en pacientes con hemiparesia3,4. El test de con-

37 Neurología 2009;24(5):297-303 297


E. Duarte, et al. Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

trol de tronco (TCT) propuesto por Collin y Wade5, administrado a 75 pacientes incluidos inicialmente pudieron evaluarse 68: 2 habían
las 6 semanas postictus, es un predictor de la capacidad de marcha presentado otro accidente vascular cerebral, 1 había fallecido y 4 no
a las 18 semanas. pudieron desplazarse a nuestro hospital. En el análisis de la marcha
incluimos: velocidad de marcha confortable en pista de 10 metros9,
La fiabilidad y la validez del TCT se ha comprobado en pacientes autonomía de marcha medida con la subescala de marcha de la
hemipléjicos por ictus, así como su correlación positiva con la disca- Scandinavian Stroke Scale (SSS)10 y ámbito de marcha con la clasifi-
pacidad al alta hospitalaria de rehabilitación medida con la medida cación Modified Functional Walking Categories (MFWC)11. Para eva-
de la independencia funcional (FIM)6. En un estudio previo compro- luar el equilibrio utilizamos la escala de equilibrio de Berg12 y el es-
bamos la buena correlación del TCT con algunos resultados motores tudio mediante baropodometría computarizada13,14,15.
específicos medidos al alta hospitalaria de rehabilitación como la ve-
locidad de marcha, el perímetro de marcha y el equilibrio medido – Estudio estático. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
con sistemas computarizados como la posturografía y con la escala pléjico respecto al sano en bipedestación estática y desviación
de equilibrio de Berg7. El poder predictivo del TCT por sí sólo, aplica- del centro de presión (CP) hacia el lado sano.
do al ingreso en rehabilitación fue del 60% de la variabilidad del FIM – Estudio posturográfico. Longitud y superficie del trazo de os-
al alta, alcanzando el 66% cuando se construyó un modelo predicti- cilación del centro de gravedad (CG) en bipedestación estáti-
vo con una variable compuesta a partir del TCT y del FIM al ingreso. ca durante 30 segundos.
Dicho modelo fue posteriormente validado en una muestra de 250
pacientes8. Sin embargo, no conocemos si el TCT predice la capacidad – Estudio dinámico. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
de marcha a largo plazo tras el ictus. pléjico respecto al sano, durante el paso.

El objetivo de este estudio fue evaluar la relación del TCT y otros El estudio baropodométrico requiere la capacidad del paciente
factores de pronóstico funcional evaluados en la primera y segunda para mantenerse en pie sin ningún tipo de ayuda durante 30 segun-
semana tras el ictus con el equilibrio y la capacidad de marcha a los dos, así como la capacidad de realizar un paso descalzo sobre la pla-
6 meses. taforma del sistema: 11 pacientes no fueron capaces de cumplir am-
bos requisitos y fueron excluidos del análisis baropodométrico.

MÉTODOS El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico


SPSS (versión 13.0 para Windows). Las variables cuantitativas se ex-
Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes ingresados presan con la media y la desviación estándar o con la mediana y los
en un servicio de neurología durante el periodo junio 2005 a sep- percentiles 25 y 75. Se realizó un análisis bivariado para seleccionar
tiembre 2006 que cumplían los siguientes criterios: a) hemiparesia las variables independientes relacionadas con la capacidad de marcha
secundaria a primer episodio de ictus de menos de 2 semanas de a los 6 meses del ictus. En las comparaciones bivariadas se utilizaron
evolución; b) sin historia previa de discapacidad motora, y c) trasla- las pruebas: Ji al cuadrado, exacta de Fisher, ‘t’ de Student o ‘U’ de
dados a nuestra unidad de rehabilitación hospitalaria al alta de neu- Mann-Whitney según el tipo de datos a analizar y sus condiciones de
rología. Tras obtener consentimiento informado de los pacientes o aplicación. Mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic
representantes legales, siguiendo las normas éticas del comité de in- Curves) se calculó la capacidad discriminativa del TCT y del NIHSS en
vestigación de nuestro hospital, se recogieron las variables indepen- la primera y en la segunda semana del ictus de tener o no capacidad
dientes en la segunda semana tras el ictus (media 14±1 días). De los de marcha a los 6 meses del ictus. Se consideraron como estadística-
341 pacientes ingresados en dicho periodo, 169 fueron dados de alta mente significativos todos los contrastes con valores de p<0,05.
a domicilio, 34 a centros sociosanitarios, 40 murieron durante el pri-
mer mes tras el ictus, 30 tenían antecedentes de discapacidad previa
y 2 no consintieron en participar en el estudio. Finalmente, 75 pa- RESULTADOS
cientes fueron admitidos en nuestro servicio.
De los 68 pacientes incluidos en el estudio, el 62,5% eran varo-
En la primera y en la segunda semanas tras el ictus se recogieron nes y la edad media fue de 68,3 años (DE 10,5). En nuestra muestra
las características de los pacientes (edad, sexo, presencia de cuidador las mujeres eran significativamente mayores: edad media 73,6 años
o no) y del ictus: tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), subtipos de (DE 8,76) las mujeres y 65,1 años (DE 10,6) los hombres. En 57 pa-
infarto cerebral y severidad de los déficits mediante la escala National cientes el ictus fue isquémico (83,8%), siendo los subtipos de infarto
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). El equilibrio de tronco fue cerebral según la clasificación de Oxford: 13 TACI (Total Anterior Cir-
medido mediante el TCT: se trata de un test sencillo que explora cua- culation Infarct), 16 PACI (partial anterior circulation infarct), 26
tro movimientos en la propia cama del paciente: T1: en decúbito su- LACI (lacunar infarct) y 2 POCI (posterior circulation infarct). En 40
pino volteo hacia el lado pléjico; T2: en decúbito supino volteo hacia pacientes (58,8%) la hemiplejia era derecha, en 25 pacientes (36,8%)
el lado sano; T3: transferencia de decúbito supino a sedestación en la persistía la incontinencia urinaria a las dos semanas del ictus y 62
cama, y T4: sentarse en la cama con los pies colgando en una posición (91,2 %) tenían un cuidador identificado al ingreso en la unidad de
equilibrada durante 30 segundos. Cada uno de los apartados del test atención aguda.
se puntúa de la siguiente manera: 0 puntos si el paciente es incapaz
de realizar el movimiento sin ayuda, 12 puntos si es capaz de realizar Todos los pacientes fueron evaluados en la primera y en la se-
el movimiento de manera anormal y 25 puntos si es capaz de com- gunda semana del ictus, recogiéndose inicialmente las variables in-
pletar el movimiento normalmente. La puntuación total es la suma de dependientes descritas, así como el TCT y el NIHSS. El primer control
los resultados de las cuatro pruebas y su valor puede ir de 0 a 100. se realizó a los 7 días postictus (media 7, máximo 8, mínimo 6) y el
segundo control a los 14 días (media 14, máximo 16, mínimo 13). En
La capacidad de marcha y el equilibrio se evaluaron a los 6 me- la tabla 1 se expresan los cambios significativos del TCT y NIHSS en-
ses del ictus (media 184,5 días tras el ictus, max 196, min 177). De los tre la primera y en la segunda semana del ictus.

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Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.

En nuestro estudio el tipo de ictus, la lateralidad de la hemiple-


Tabla 1 Comparación entre los valores jia y el soporte social al ingreso no modifican la capacidad de mar-
de TCT y NIHSS recogidos cha a los 6 meses del ictus. Sin embargo, los pacientes todavía in-
en el control de la primera semana continentes en la segunda semana del ictus tienen peor equilibrio y
y el de la segunda semana tras el ictus peor capacidad de marcha a los 6 meses (3 puntos menos en la SSS
[p=0,002] y 1 punto menos en la MFWC [p=0,013]), aunque la velo-
cidad de marcha no es significativamente diferente.
Percentil Percentil
Variable Mediana Mediana P
25-75 25-75 La relación entre los valores de TCT y NIHSS en la primera y se-
TCT 62 36-87 74 49-100 < 0,001 gunda semanas con la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus se
NIHSS 7 4-11 5 3-9 s < 0,001 detallan en la tabla 4. Destaca la relación significativa del TCT con
todas las medidas de marcha y equilibrio. Los pacientes con TCT <37
DE: desviación estándar; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; en la primera semana presentan peor equilibrio y capacidad de mar-
p: nivel de significación estadística; TCT: test de control de tronco. cha a los 6 meses: tienen de 11 y 18 puntos menos de Berg, tardan
2,8-5,8 segundos más para recorrer una distancia de 10 m (p=0,008),
3 puntos menos en la escala de marcha SSS (p < 0,001) y 1,5-2 pun-
tos menos en la MFWC (p<0,001). En la segunda semana, un valor de
En la tabla 2 se observan los resultados en cuanto a capacidad
TCT <37 se relaciona de forma similar con peores resultados de mar-
de marcha, equilibrio y baropodometría obtenidos a los 6 meses del
cha: de 12 y 18 puntos menos de Berg, entre 2,6 y 6,2 segundos más
ictus: 57 pacientes tenían capacidad de marcha sin ayuda de tercera
para recorrer la misma distancia, 3 puntos menos en la SSS y entre 1
persona (83,8% de los evaluados).
y 2 puntos menos en la MFWC.
Al analizar la relación de las variables independientes con los re-
El NIHSS no se relaciona con la velocidad de marcha a los 6 me-
sultados de capacidad de marcha y equilibrio a los 6 meses del ictus
ses, tanto si se recoge a la primera como a la segunda semana. Sin
(tabla 3) destaca que la edad y el sexo son variables que se relacio-
embargo, sí que se relaciona con el equilibrio, la independencia y el
nan significativamente con los resultados. Así, los pacientes mayores
ámbito de marcha: en la primera semana un déficit neurológico se-
de 74 años tienen peor equilibrio (de 11 a 17 puntos menos de Berg),
vero (NIHSS > 10) se relaciona con peor equilibrio y capacidad de
marcha más lenta (tardan 10,7-12,3 segundos más para recorrer una
marcha: una puntuación entre 7 y 11 puntos menor en la escala de
distancia de 10 metros, p=0,001), 3 puntos menos en la escala de in-
Berg, peores valores de SSS a los 6 meses (2,5 puntos menos,
dependencia de marcha SSS (p = 0,004) y 1,5-3 puntos menos en la
p=0,036) y de MFWC (1 punto menos, p=0,019). Si el NIHSS se reco-
MFWC (p<0,001).
ge en la segunda semana, las diferencias son similares: los pacientes
con valores > 10 de NIHSS presentan de 6 a 8 puntos menos en el
Berg, 3 puntos menos en la SSS (p = 0,005) y 0,5-1 punto menos de
Tabla 2 Descripción de los resultados MFWC (p=0,004) a los 6 meses.
de capacidad de marcha, equilibrio
y baropodometría computarizada Al analizar la relación entre las variables independientes y los re-
a los 6 meses postictus sultados de la baropodometría a los 6 meses, ninguna de las variables
muestra asociación significativa excepto el TCT. En las tablas 5 y 6 se
detalla el análisis bivariado del TCT con la baropodometría y la pos-
6.° mes postictus turografía. Destaca la relación del TCT en la primera y segunda sema-
Variable n = 68 na con la simetría de superficie de apoyo (p=0,015), con la localiza-
Mediana Percentil 25-75
ción del centro de presión en bipedestación estática (p=0,004) y con
la longitud del trazo de oscilación del centro de gravedad (p=0,036)
Berg 48,0 36,3-54,0 a los 6 meses. Es decir, mejores valores de TCT en la primera y segun-
TM 10 m.* 12.965 10,2-16,98 da semana se asocian con mejor simetría de superficie de apoyo
SSS 12,0 9,0-12,0 plantar en estática y mejor equilibrio a los 6 meses postictus.
MFWC 5,0 3,3-6,0
Estudio estático* A los 6 meses del ictus, 57 de los 68 pacientes evaluados eran
SAR (%) 93,5 80,8-101,5 ambulantes, es decir, tenían capacidad de macha con o sin ayuda
Desviación CP (%) 55,0 50,0-61,0 técnica, pero sin necesidad de ayuda de tercera persona, y 11 pacien-
tes precisaban ayuda de tercera persona o no deambulaban. La capa-
Posturografía* cidad de predicción del TCT y el NIHSS de ser o no ambulantes a los
Longitud trazo CG 69,7 53,3-97,4 6 meses del ictus se analiza mediante la comparación de las curvas
Superficie trazo CG 21,0 15,0-47,5 ROC (Receiver Operating Characteristic Curves). En la figura 1 se
Estudio dinámico* compara la capacidad predictora del TCT y del NIHSSS en la primera
SAR (%) 96,7 91,5-101,4 y en la segunda semana tras el ictus. El área bajo la curva representa
la capacidad predictora de cada variable: a mayor área, mejor capa-
CG: centro de gravedad; CP: centro de presión; MFWC: Modified Functional cidad predictora. Así, observamos que las curvas apuntan hacia el
Walking Category; p: nivel de significación estadística; SAR: superficie de TCT de la segunda semana como la variable con mayor capacidad
apoyo relativa del pie pléjico respecto al sano; SSS: Scandinavian Stroke Scale; predictora (0,920), seguida del TCT de la primera semana (0,883). El
TM: tiempo de marcha.
NIHSS de la segunda semana se sitúa en el tercer lugar (0,855) y el
* Variables recogidas sólo en los 57 pacientes con capacidad de marcha sin
ayuda de tercera persona a los 6 meses del ictus. de la primera semana en cuarto lugar (0,803) en cuanto a poder pre-
dictivo.

39 Neurología 2009;24(5):297-303 299


E. Duarte, et al. Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

Tabla 3 Análisis bivariado entre las variables independientes iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
Berg SSS MFWC
N = 57
Variable
Mediana Mediana Mediana Mediana
p p p p
(P25-P75) (P25-P75) (P25-P75) (P25-P75)
Edad
<64 a 53,0 (48,0-56,0) <0,001 11,0 (9,1-14,3) 0,001 12,0 (12,0-12,0) 0,004 6,0 (5,0-6,0) <0,001
64-74 a 47,5 (30,3-54,3) 12,6 (10,7-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (2,8-5,0)
>74 a 36,0 (4,0-48,0) 23,3 (14,8-32,8) 9,0 (3,0-12,0) 3,0 (1,0-5,0)
Sexo
Hombres 52,5 (45,5-55,8) <0,001 12,4 (9,7-14,6) 0,005 12,0 (9,0-12,0) 0,016 5,0 (4,0-6,0) 0,001
Mujeres 41,0 (4,0-49,5) 17,7 (12,3-28,4) 10,5 (3,8-12,0) 3,5 (1,0-5,0
Tipo Ictus
Isquem 48,0 (40,0-54,0) 0,882 13,3 (10,8-16,7) 0,365 12,0 (9,0-12,0) 0,764 5,0 (4,0-5,0) 0,682
Hemor 53,0 (6,5-55,0) 10,6 (9,3-31,1) 12,0 (7,5-12,0) 5.0 (1.5-6.0
Oxford
TACI 47,0 (37,0-52,5) 0,734 14,2 (9,8-25,2) 0,726 10,5 (9,0-12,0) 0,697 5,0 (3,3-5,0) 0,559
PACI 47,5 (39,0-54,5) 13,8 (10,0-16,1) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (4,0-5,8)
LACI 48,5 (44,0-54,0) 12,8 (11,0-17,0) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (4,0-6,0)
POCI . . .
Lateralidad
Derecha 47,0 (32,0-54,0) 0,341 12,9 (10,0-21,9) 0,857 12,0 (9,0-12,0) 0,931 5,0 (3,0-6,0) 0,386
Izqda 49,0 (44,0-54,5) 13,9 (10,5-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (4,0-6,0)
Incontinencia
No 53,0 (45,0-56,0) 0,002 12,5 (9,8-18,5) 0,532 12,0 (12,0-12,0) 0,002 5,0 (4,0-6,0) 0,013
Si 47,0 (4.0-52,0) 13,3 (10,8-16,7) 9,0 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
Sop. Social
No 48,0 (36,5-54,5) 0,447 13,0 (10,1-18,3) 0,551 12,0 (9,0-12,0) 0,481 5,0 (3,5-6,0) 0,527
Si 47,0 (4,0-54,0) 12,5 (8,8-16,5) 12,0 (3,0-12,0) 5,0 (1,0-5,0)
LACI: infarto lacunar; MFWC: Modified Functional Walking Categories; p: nivel de significación estadística; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto
de la circulación posterior; SSS: Scandinavian Stroke Scale; TACI: infarto total de la circulación anterior.

Tabla 4 Análisis bivariado entre los valores de TCT y NIHSS iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
Berg SSS MFWC
N = 57
Variable
Mediana Mediana Mediana Mediana
p p p p
(P25-P75) (P25-P75) (P25-P75) (P25-P75)
TCT 1.a sem
<37 36,0 (4,0-45,5) <0,001 16,1 (12,2-30,7) 0,008 9,0 (4,5-12,0) <0,001 4,0 (1,0-5,0) <0,001
37-74 47,5 (38,5-52,8) 13,3 (12,1-17,2) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (3,3-5,0)
>74 54,0 (50,0-56,0) 10,3 (8,6-14,3) 12,0 (12,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0)
TCT 2.a sem
<37 36,0 (4,0-47,0) <0,001 16,4 (12,4-28,2) <0,001 9,0 (3,0-9,0) <0,001 4,0 (1,0-5,0) <0,001
37-74 48,0 (37,0-53,0) 13,8 (12,2-19,3) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (3,0-5,0)
>74 54,0 (51,3-56,0) 10,2 (8,6-13,1) 12,0 (12,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0)
NIHSS 1.a sem
<5 51,0 (47,0-54,8) 0,026 12,9 (10,2-16,7) 0,897 12,0 (9,8-12,0) 0,036 5,0 (4,0-6,0) 0,019
5-10 47,0 (34,0-54,5) 12,7 (10,1-21,5) 12,0 (9,0-12,0) 5,0 (3,0-6,0)
>10 40,0 (4,0-49,0) 13,6 (10,1-25,7) 9,5 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
NIHSS 2.a sem
<5 52,0 (48,0-56,0) 0,002 12,7 (9,7-16,7) 0,581 12,0 (12,0-12,0) 0,005 5,0 (4,0-6,0) 0,004
5-10 46,5 (33,5-53,0) 13,1 (11,9-16,7) 12,0 (9,0-12,0) 4,5 (3,0-5,0)
>10 40,0 (4,0-53,0) 13,9 (10,0-32,0) 9,0 (6,0-12,0) 4,0 (1,0-5,0)
MFWC: Modified Functional Walking Categories; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; SSS: Scandinavian Stroke Scale; p: nivel de significación estadística
TCT: test de control de tronco.

300 Neurología 2009;24(5):297-303 40


Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.

Tabla 5 Análisis bivariado entre el TCT de la primera y la segunda semana con los resultados
de la baropodometría estática y dinámica a los 6 meses postictus (n=57)

SAR estática (%) Desviación CP SAR dinámica (%)


Variable
Mediana Mediana Mediana
p p p
(P25-P75) (P25-P75) (P25-P75)

TCT 1.a sem


<37 73,2 (66,8-97,5) 0,015 61,0 (55,5-70,5) 0,004 93,8 (90,7-96,2) 0,050
37-74 91,0 (79,3-99,3) 56,5 (49,8-61,3) 95,3 (91,2-100,6)
>74 98,5 (92,6-107,8) 51,5 (47,8-55,0) 99,2 (94,1-104,4)
TCT 2.a sem
<37 87,8 (70,1-97,5) 0,010 59,5 (52,3-67,8) 0,005 93,1 (89,0-96,4) 0,056
37-74 87,6 (75,3-99,1) 57,0 (51,5-63,0) 96,8 (91,4-100,6)
>74 100,0 (93,3-108,7) 51,0 (47,5-54,5) 100,0 (93,8-104,5)

CP: centro de presión; p: nivel de significación estadística; SAR: superficie de apoyo relativa del pie pléjico respecto al sano; TCT: test de control de tronco.

Curva ROC
Tabla 6 Análisis bivariado entre el TCT 1,0
de la primera y la segunda semana TCT 1.a semana
con los resultados de la posturografía NIHSS 1.a semana
0,8 Línea de referencia
a los 6 meses postictus (n=57)
Sensibilidad

Oscilación del CG 0,6

Longitud del trazo Longitud del trazo


0,4
Variable
Mediana Mediana
p p
(P25-P75) (P25-P75)
0,2

TCT 1.a sem


<37 68,3 (61,3-100,8) 0,036 24,0 (16,0-44,5) 0,077 0,0
37-74 80,6 (55,1-152,6) 35,5 (17,8-89,0) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
>74 59,9 (45,2-73,9) 18,0 (12,8-27,8)
1-Especificidad
TCT 2.a sem
<37 92,8 (64,5-148,5) 0,034 25,5 (17,8-57,0) 0,178 Curva ROC
37-74 73,4 (52,8-130,6) 24,0 (16,5-53,3) 1,0
>74 59,2 (42,0-83,5) 18,0 (12,5-33,5) TCT 2.a semana
NIHSS 2.a semana
CG: centro de gravedad; p: nivel de significación estadística; TCT: test de control 0,8 Línea de referencia
de tronco.
Sensibilidad

0,6

DISCUSIÓN
0,4

En este estudio se analiza la relación de un conjunto de facto-


res de predicción funcional con los resultados de equilibrio y capa-
0,2
cidad de marcha a los 6 meses del ictus. Es de destacar en este tra-
bajo que una valoración clínicamente tan simple de realizar como el
TCT permita una mayor aproximación al resultado de función moto- 0,0
ra a los 6 meses del ictus, en comparación con otras medidas que 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
evalúan exhaustivamente los déficits neurológicos presentes como
1-Especificidad
es el NIHSS.
Figura 1 Curvas ROC para comparar la capacidad pre-
La evaluación de la capacidad de marcha y equilibrio se efectuó dictora del TCT y del NIHSS de la primera y segunda semana.
a los 6 meses postictus, ya que a pesar de que los patrones de recupe-

41 Neurología 2009;24(5):297-303 301


E. Duarte, et al. Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

ración no son siempre homogéneos18, es el periodo de tiempo reco- El control de tronco, medido con el TCT, es otra de las variables
mendado como más adecuado para recoger los resultados finales16,17. independientes que se relaciona con todas las variables de resultado
a los 6 meses. La asociación del TCT con las medidas de equilibrio y
Del análisis de la relación entre las variables predictoras y los re- capacidad de marcha son fuertemente significativas (p<0,001, prác-
sultados a los 6 meses del ictus destaca, en primer lugar, la asocia- ticamente en todos los casos). En cuanto a los resultados de la baro-
ción significativa de la edad con el equilibrio y capacidad de marcha: podometría, su interpretación debe considerarse con cautela, ya que
de forma clara, la edad inferior a 64 años se asocia con mejor Berg a un porcentaje de pacientes no pudieron ser evaluados mediante este
los 6 meses, así como mayor velocidad de marcha y más independen- sistema (presumiblemente los de peor resultado). Cabe destacar la
cia, según la subescala de marcha SSS. Muchos autores han recono- asociación significativa del TCT con la simetría de la superficie de
cido la edad como factor pronóstico independiente19. Sin embargo, apoyo plantar y del CP en bipedestación estática, así como con la
Bagg20 o Sánchez Blanco21 identifican factores adversos asociados longitud de oscilación del CG en la posturografía. Colin y Wade5 ya
con la edad como la mayor comorbilidad o las circunstancias sociales habían identificado el TCT en la sexta semana del ictus como predic-
adversas como responsables del peor resultado. No hemos analizado tor de la capacidad de marcha a las 18 semanas. Por su parte, Fran-
en este estudio la comorbilidad, presumiblemente mayor en las fran- chignoni6 demuestra que el TCT es un predictor precoz de la discapa-
jas de edad más avanzada. En este estudio el sexo es otro de los fac- cidad al alta hospitalaria medida. En un estudio previo7 ya se había
tores que, de forma clara, se asocia con los resultados: las mujeres comprobado la significativa correlación del TCT al ingreso en Rehabi-
tienen peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: marcha litación con la velocidad de marcha y la Escala de Equilibrio de Berg
más lenta, menos independiente y más limitada en cuanto a ámbito al alta, aunque no se sabía si el TCT aplicado muy precozmente, a los
o superficie (MFWC). Roquer22, en un estudio prospectivo con 1.581 7 días del ictus, presentaba también esta asociación ni tampoco si
pacientes que presentan un primer episodio de ictus observa que las ésta se mantenía a largo plazo.
mujeres tienen 6 años más de edad que los hombres, tienen diferen-
te perfil de factores de riesgo y diferente distribución de subtipos de La medida del déficit neurológico, mediante una escala válida y
ictus, obteniendo peor resultado funcional. No se han investigado en fiable como el NIHSS se asocia en nuestro estudio con los resultados
el presente estudio otros factores que podrían contribuir al peor re- de función motora a los 6 meses. Valores de NIHSS en la primera y
sultado funcional y de calidad de vida en las mujeres: función física segunda semana del ictus por encima de 10, correspondientes a dé-
previa al ictus deteriorada y mayor incidencia de depresión tras el ic- ficits severos, se asocian con peores resultados de equilibrio e inde-
tus23,24, aunque sí se ha comprobado que la edad de las mujeres en el pendencia de marcha. Sólo la velocidad de marcha no muestra una
momento de sufrir el ictus era significativamente mayor que en los asociación significativa con el NIHSS inicial, lo que podría deberse a
hombres (mujeres: edad media 73,61, DE 8,75; hombres: edad media la imposibilidad de registrar la velocidad de marcha en todos los ca-
65,11, DE 10,61; p<0,001). sos. Para Nedeltchev26, también el NIHSS es un predictor indepen-
diente de resultado funcional.
El tipo de ictus, isquémico o hemorrágico, no se asocia con me-
jor o peor resultado a los 6 meses. Ninguna de las medidas de equili- Para comparar la capacidad del TCT y del NIHSS para predecir si
brio, marcha y baropodometría han mostrado diferencias según el el paciente tendrá o no capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
tipo de ictus. Estos resultados contrastan con los obtenidos por Pao- se utilizan las curvas ROC. En este estudio, el TCT supera al NIHSS en
lucci25, que afirma que los supervivientes de ictus hemorrágicos tie- cuanto a capacidad predictora, tanto en la primera semana del ictus
nen mejor pronóstico funcional al alta que los isquémicos. Tampoco como en la segunda. El NIHSS se considera uno de los factores pro-
hemos observado diferencias en los resultados en los distintos tipos nóstico más potentes del resultado funcional en el ictus isquémico32.
los ictus isquémicos según la clasificación de Oxford en función del Llama la atención que el TCT, un test sencillo que explora cuatro mo-
territorio vascular afectado a pesar de que recientemente Nedelt- vimientos simples en un tiempo aproximado de un minuto, práctica-
chev26 identifica el tipo de infarto TACI como predictor independien- mente supere al NIHSS en capacidad predictora, siendo el NIHSS una
te de resultado desfavorable (Rankin 2-6) a los 3 meses del ictus. medida cuantitativa que valora todos los posibles déficits neurológi-
cos del paciente.
Al analizar el conjunto de resultados en función de la laterali-
dad de la hemiplejia, derecha o izquierda, no hemos hallado ninguna Entre las limitaciones del presente estudio, cabe destacar en
diferencia a los 6 meses. Fink27 afirma que el hemipléjico izquierdo primer lugar que el número de pacientes estudiados ha determina-
obtiene los mismos resultados funcionales que el derecho. do el número de variables predictoras incluidas en el modelo de
predicción. La utilización de una escala de déficit neurológico como
La presencia de incontinencia urinaria en la segunda semana del el NIHSS permite sumarizar la severidad del ictus en una sola varia-
ictus sí que se asocia de forma consistente con todas las variables de ble y trabajar con una muestra menor de pacientes, pero, sin em-
resultado a los 6 meses (peor equilibrio y marcha menos indepen- bargo, no responde a la cuestión de qué déficit es el más importan-
diente). La mayoría de autores señalan la incontinencia urinaria te para la determinación del resultado funcional ni ofrece
como factor de mal pronóstico28,29. información del estado de la circulación cerebral o de los niveles de
diversos marcadores de isquemia (biomarcadores o marcadores de
No se han detectado diferencias en ninguno de los resultados en neuroimagen)33.
función de la presencia de soporte sociofamiliar. Posiblemente, la di-
ficultad de obtener una información fiable en fases tan precoces, Hubiera sido interesante disponer de una muestra con mayor
justifica la poca sensibilidad de esta variable en nuestra muestra. número de pacientes en el grupo sin capacidad de marcha a los 6
Otros autores30,31 sí que identifican el soporte social como predictor meses, ya que hubiera hecho posible el análisis multivariado para
funcional, sobre todo en los ictus con afectación severa. Los pacientes construir el modelo de predicción, pero el sesgo propio de la selec-
de este estudio presentan una discapacidad moderada a los 6 meses, ción inicial para ingresar en un servicio de rehabilitación de hospi-
por lo que para ellos el soporte social podría no ser tan determinan- talización aguda, explicaría el mayor porcentaje de buenos resulta-
te del resultado funcional. dos de nuestra muestra.

302 Neurología 2009;24(5):297-303 42


Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus E. Duarte, et al.

Los resultados de este estudio apuntan a considerar el TCT, un 16. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Côté R, Duncan L, Carlton J. Activity, parti-
test sencillo y rápido, como un factor pronóstico precoz de función cipation and quality of life 6 months poststroke. Arch Phys Med Rehabil
motora final en el paciente que ha sufrido un ictus. La aplicabilidad 2002;83:1035-42.
clínica viene determinada por la facilidad de su registro, así como 17. Duncan PW, Jorgensen HS, Wade DT. Outcome measures in acute stroke
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por su capacidad de aproximarnos al resultado final, sin necesidad de
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