FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Noor Syuhaila binti Mazlan Tanda Tangan
NIM : 112017246
Dokter Pembimbing : dr. Christian, SpB ……………….

IDENTITAS PASIE
Nama : An. H Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 05/04/2002 Suku Bangsa : Betawi
Usia : 14 tahun 10 bulan 22 hari Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Jl. Otista H. Daimen

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 21 April 2017, Jam: 12.30 WIB

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS.

Keluhan tambahan:
Mual muntah sejak 2 hari SMRS. Nafsu makan berkurang sejak 1 hari SMRS.
Riwayat penyakit:

Anak laki-laki usia 15 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah. Nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan semakin memberat sejak 1 hari
SMRS. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali dan berisi makanan.
Riwayat BAB dan BAK pasien normal.

Pasien juga mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari. Pasien juga mengeluh nafsu makan semakin berkurang 1 hari SMRS. Pasien
sebelumnya belum pernah mempunyai keluhan seperti ini. Pasien mempunyai kebiasan
makan makanan yang rendah serat.

Riwayat keluarga:
a. Hipertensi : tidak ada
b. Diabetes melitus : tidak ada
c. Apendisitis : tidak ada
d. Kanker : tidak ada

Riwayat masa lampau:

a. Penyakit terdahulu : tidak ada
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak ada
f. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
g. Sistem urinarius : tidak ada
h. Sistem genitalis : tidak ada
i. Sistem muskuloskeletal : tidak ada

II. STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 99/61 mmHg
Pernapasan : 24 kali / menit
Nadi : 109 kali / menit
Suhu : 38,0 oC
Kepala : normosefali, tidak ada lesi dan benjolan
Keadaan gizi : baik
Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
Muka : simetris
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis(-/-)
Hidung : simetris, tidak ada lesi dan benjolan
Mulut / gigi : dalam batas normal
Leher : tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Dada : simetris
Paru:
Inspeksi : bentuk normal, retraksi sela iga (-), pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler. Wheezing (-) Ronki (-)
Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut:
Inspeksi : datar, tidak tampak kelainan
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+), massa (-), undulasi (-)
Hati : tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : ballotemen (-)
Lain-lain :-
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Kandung kencing : dalam batas normal, nyeri tekan suprapubik (-)
Kemaluan : tidak dilakukan
Punggung : dalam batas normal
Refleks : dalam batas normal
Rektum / Anus : tidak dilakukan
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler <2 detik,
(-) bengkak (-) deformitas (-) ruam
(-) nyeri (-) sianosis
Tonus : hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi : aktif
Sensibilitas : tidak dilakukan

2. STATUS LOKALIS

Rovsing sign
Nyeri lepas(+), (+)
teraba massa

mcBurney sign
(+)

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

- McBurney sign (+)
- Nyeri lepas (+)
- Rovsing sign (+)
- Psoas sign (+)
- Obturator sign (+)
- Defens muskular (+)
IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)
a) Hematologi
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 14.8 g/dL 13.0-18.0
Hematokrit 41.3 % 40-50
Eritrosit 4.94 Juta/uL 4.5-5.5
Lekosit 20,390 /mm3 4000-10000
Trombosit 317,000 /mm3 150000-450000

b) Hemostasis
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Masa Perdarahan/BT 2 menit < 5 menit
Masa pembekuan/CT 12 menit < 15 menit

c) Kimia Klinik
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Elektrolit
Natrium (Na) 137 mEq/L 135-150
Kalium (K) 3.5 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 97 mEq/L 94-111
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 107 mg/dL < 140
Fungsi Liver
AST (SGOT) 13 U/L < 40
ALT (SGPT) 9 U/L < 41
Fungsi Ginjal
Ureum 32 mg/dL 15-50
Kreatinin 1.33 mg/dL 0.6-1.3

V. RESUME
Anak laki-laki usia 15 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Nyeri semakin memberat sejak 1 hari
SMRS. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali dan berisi
makanan. Riwayat BAB dan BAK pasien normal. Pasien juga mengalami demam sejak 1
hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien juga mengeluh nafsu
makan semakin berkurang 1 hari SMRS. Pasien mempunyai kebiasan makan makanan
yang rendah serat. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, tekanan darah 99/61 mmHg, pernapasan 24 kali / menit,
nadi 109 kali / menit, suhu 38,0 oC. Ditemukan juga McBurney sign (+), nyeri lepas (+),
Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+) dan defens muskular (+). Pada
pemeriksaan laboratorium, ditemukan lekositosis.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Akut abdomen e.c susp. apendisitis akut perforasi
Dasar diagnosis:

Skor Alvarado = 9
- Terdapat keluhan nyeri perut yang menjalar ke kuadran kanan bawah
- Mual muntah
- Anoreksia
- Demam
- Mc Burney sign (+)
- Nyeri lepas (+)
- Leukositosis
Psoas sign (+)
Rovsing sign (+)
Obturator sign (+)
Diagnosis dapat ditegakkan apabila terdapat gejala klinis, tanda dan hasil laboratorium
sesuai dengan Skor Alvarado. Skoring 9 berarti 93% kemungkinan pasien menderita
apendisitis.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Divertikulitis
Gejala yang hampir sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial.
Kolik Renalis
Dasar : nyeri perut yang awalnya ringan kemudian memberat dan hilang timbul dimulai
dari umbilikus dan menjalar ke bawah.
Pankreatitis
Dasar : Nyeri yang awalnya ringan kemudian memberat di daerah perut atas
(epigastrium).

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Foto abdomen
- USG abdomen

IX. PENGOBATAN
Medikamentosa
- Paracetamol tab 500 mg 3x1 PO
- Inj ceftriaxone 1 gr
- Inj ketorolac 1 amp
- Inj ranitidine 1 mp

Non-medikamentosa
- Konsultasi dokter spesialis bedah cito

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ada bonam
Ad sanationam : dubia ada bonam