DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN

PUSKESMAS RAWAT INAP PUSKESMAS RAWAT INAP

KECAMATAN BABAT TOMAN KECAMATAN BABAT TOMAN
Jln. Sekolahan Lingkungan IV Kel. Babat Kec. Babat Toman Jln. Sekolahan Lingkungan IV Kel. Babat Kec. Babat Toman
Kab. Musi Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan Kab. Musi Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-BT / / 20 ....... Nomor : / PKM-BT / / 20 .......
Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter di Puskesmas Babat Toman, sesuai engan Sumpah jabatan dengan Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter di Puskesmas Babat Toman, sesuai engan Sumpah jabatan dengan
ini menerangkan bahwa : ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................... Nama : ...................................................

Umu r : ................................................... Umu r : ...................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ................................................... Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ................................................... Alamat : ...................................................
Atas permintaan : ................................................... Atas permintaan : ...................................................
Dengan No. Surat : ................................................... Dengan No. Surat : ...................................................

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa di Puskesmas Babat Toman dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa di Puskesmas Babat Toman dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini dikeluarkan untuk keperluan ............................................................................................................... Surat ini dikeluarkan untuk keperluan ...............................................................................................................
dan berlaku selama 3 ( tiga )bulan dan dapat digunakan sesuai dengan keperluan. dan berlaku selama 3 ( tiga )bulan dan dapat digunakan sesuai dengan keperluan.

Dikeluarkan di : Babat Toman Dikeluarkan di : Babat Toman

Pada tanggal, ..................................20 Pada tanggal, ..................................20
Dokter Puskesmas Dokter Puskesmas

CATATAN CATATAN
Tekanan Darah : mmhg Tekanan Darah : mmhg
Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Gol. Darah : Gol. Darah :