Você está na página 1de 5

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI


Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

PENGKAJIAN AWAL PEMERIKSAAN


DIISI OLEH PERAWAT DENGAN PERSETUJUAN DOKTER
LABEL PASIEN
Ruangan : ________
Nama /Umur :_
No. RM :_________________________
Alamat :_

Cara masuk :  jalan  kursi roda  brankart Asal masuk :  IGD  Klinik  lain-lain ______________
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi :  tidak  ya,_______________________________________________________________
Tindakan penanganan :  hindari penyebab  periksa  lain-lain, _______________________________

B. KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN


Nilai-nilai dan keyakinan pasien / keluarga :__________________________________________________
Bicara :  normal terganggu,__________________________________________________
Bahasa sehari-hari :  daerah, jelaskan ___________  Indonesia  lain-lain, jelaskan______________
Perlu penerjemah :  ya, jelaskan ______________________  tidak
Hambatan belajar :  tidak  ya : bahasa  pendengaran  hilang memori  motivasi  emosional
 masalah penglihatan  kognitif  fisik  lain-lain____________
Pasien / keluarga perlu informasi tentang :
 proses penyakit  pengobatan  penanganan nyeri  Farmasi  nutrisi  Psikologi  Kerohanian
 Rehab medik  Asuhan keperawatan  lain-lain,jelaskan : __________________________________
Kesedian pasien / keluarga menerima informasi :  Ya  Tidak : _______________________________

C. RESIKO DEKUBITUS
Kondisi fisik :  Baik  Sedang  Buruk  Sangat buruk
Status mental :  Sadar  Apatis  Bingung  Stupor
Aktifitas :  Jalan sendiri  Jalan dg bantuan Kursi roda  Di tempat tidur
Mobilitas :  Bebas bergerak  Agak terbatas  Sangat terbatas  Tidak mampu bergerak
Inkontinensia :  Kontinensia  Kadang inkontinen  Sering inkontinen  Inkontinen uri & alvi
Score Skala Norton Resiko Decubitus : ____________

D. RESIKO JATUH SCORE


Riwayat jatuh ______
Mempunyai Diagnosis Skunder ______
Menggunakan Alat Bantu:  Tidak tirah baring  Kruk/tandu  Berpegangan ______
Terpasanag Infus ______
Gaya berjalan :  Normal/Kursi Roda/Berjalan  Lemah  Gangguan ______
Status Mental :  Orientasi Terhadap Kemampuan  Lupa keterbatannya ______
Score Resiko Jatuh : __________

E. PERSEPSI SENSORI
Nyeri :  tidak  ya, _____________________ Lokasi,

0 2 4 6 8 10
F. AKTIFITAS DAN LATIHAN (DIISI NOMOR) KETERANGAN :
1) Mandi : 0. mandiri
2) Toileting : 1. dibantu alat
3) Berpakaian : 2. dibantu orang lain
4) Makan/Minum : 3. dibantu alat & orang lain
5) Mobilisasi : 4. dibantu total
Tingkat ketergantungan ADL :  mandiri  tergantung sebagian  tergantung total
Kode RM :2012 03 2 08 01
G. NUTRISI
1. Status Gizi
IMT : ..............kg/m2  underweight (≤ 18.5)  at risk obesity (23 – 24.9)
 normoweight (18.5 – 22.9)  obesity I (25 – 29.9)
 overweight (≥ 23)  obesity II (≥ 30)
LLA/U : ..............%  baik (≥ 85%)  cukup (≥ 70% - < 85%)  kurang (< 70%)
2. Ada gangguan pencernaan makan
Nausea :  ya  tidak
Vomitus :  ya  tidak
Gangguan menelan/mengunyah :  ya  tidak
3. Makanan Pantangan :  ya  tidak, jika ya : _______________________________
4. Skrining Gizi
Ada penurunan berat badan > 5% dalam 3 bulan atau 2 bulan atau 1 bulan terakhir?  ya  tidak
Ada penurunan asupan makan sebanyak 25% atau 50% atau 75% dalam 1 minggu terakhir?  ya  tidak
Ada peningkatan kebutuhan gizi atau pasien kritis?  ya  tidak
5. Risiko Malnutrisi :  ya  tidak

H. KONSEP DIRI DAN KOQNITIF


Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti
Konsep Diri :
Gambaran diri :  optimis dengan kondisi tubuhnya  merasa cacat/ kurang
Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakitnya
Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu
Peran :  peran minimal  digantikan orang lain
Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik

Mengetahui, Yang melakukan pengkajian Nutrisi Yang melakukan pengkajian,


Dokter Dietisien Perawat

( ______________________ ) (________________________) ( ______________________ )


Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan

Kode RM :2012 03 2 08 02
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (1)


DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN
Ruangan : ________
Nama /Umur :_
No. RM :_________________________
Alamat :_

A. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit :  beli obat warung  periksa ke fasilitas kesehatan
 tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi tentang sakitnya : tidak tahu  tahu sedikit mengerti dan paham ttg sakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Biochemikal :
Hb : _______ gr % tgl _______________
Albumin : _______ gr/dl tgl _______________
Protein : _______ gr/dl tgl _______________
b. Clinical Sign :  pucat kulit kering  membrane mukosa kering  Conjunctiva anemis
c. Dietary History :  anoreksia  mual  muntah
Porsi makan :  cukup  kurang
Diet :  nasi  Bubur kasar  bubur saring  sonde  puasa
Jenis Diet :  DM  DH  RGRP  lain-lain ___________ Kalori : ____________
 ASI, Frekuensi _____ X _____ cc
 ASB, Frekuensi _____ X _____ cc
 nasi  bubur nasi  bubur saring  sonde  cair
 DM/ DH/ RGRP/ dll , Kalori :_________
Terpasang NGT :  ya  tidak. Terpasang hari ke :________________
Tujuan pemasangan NGT :  intake nutrisi  gastric lavage
Jumlah minum : ___________ cc/hari
3. Pola Eliminasi
BAB : ________ kali/hari.
Konsistensi :  cair  lunak  keras
Warna :  merah  hitam  normal
Keluhan :  Kembung  sebah/mbeseg  Konstipasi  Diare
Peristaltik usus : ________ kali/menit flatus
BAK : ________ kali/hari.  incontinentia  retensi urine  disuria  anuria
Jumlah : ________ cc/hari
Warna urine :  jernih  merah  kekuningan
Terpasang kateter :  ya  tidak. Terpasang hari ke :________________________
4. Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur malam :_______ jam/hari.  insomnia
Kebiasaan tidur siang :_______ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur :  tidak  ya, ______________________
5. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya :  takut/ khawatir  cemas  menerima
Penyelesaian bila ada masalah :  sendiri  minta bantuan orang  terdekat
6. Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat :  terganggu  tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai :  ayah  ibu  anak  lain-lain _________
Perannya selama sakit :  tidak dapat dilakukan  minimal  digantikan orang lain
7. Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak : ______ orang
Menikah umur : ______ tahun
Anak pertama lahir umur : ______ tahun
Pernah menderita penyakit kelamin :  ya  tidak
Jenis/ keluhan : ______________________________________________________________________
8. Pola Nilai dan Kepercayaan :Kebiasaan menjalankan ibadah :  teratur  tidak teratur
DIISI OLEH SPF MEDICAL
B. KESADARAN :  compos mentis  somnolen  delirium  sopor  koma
GCS : E ______ M ______ V _______
ROM :  baik  terganggu, sebelah __________________
Luka/ lesi :  ada  tidak ada
Bila ada,jenis luka :  steril  bersih kotor
Perembesan pada luka :  ya  tidak
Lokasi luka :  ekstremitas atas  ekstremitas bawah  seluruh tubuh
 lain-lain, ______________________________________

Kode RM :2012 03 2 01 01
DIISI OLEH SPF MEDICAL
LUKA KARENA :  operasi  WSD  ulkus (diabeticum/ dekubitus)
 CAPD  Double lumen
 lain-lain __________________________________________________
TANDA-TANDA RADANG :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri
 fungsioleisa ( berubah fungsi )
DIISI OLEH SPF BEDAH
C. PRE OPERATIF :
Puasa :  Tidak  Ya, __________ jam
Lavemen :  Tinggi  Rendah  Gliserin
Inform consent :  Tidak  Ya,______________________________________________________
Penandaan area operasi :  Tidak  Ya,________________________________________________
Pencukuran serta pembersihan area operasi :  Tidak  Ya,________________________________
Persiapan dan pemberian obat profilaksis :  Tidak  Ya, __________________________________
Persiapan obat-obatan anesthesi :  Tidak  Ya, _________________________________________
Douwer cateter :  Tidak  Ya, ______________________________________________________
IVFD :  Tidak  Ya, Cairan ________________________ Jumlah : _____________cc
Sonde lambung :  Terpasang  Tidak
Hasil pemeriksaan penunjang :  Laboratorium ________________  Rongter : _______________
 USG : ________________  lain – lain : ______________________________
Persediaan darah :  Tidak  Ya, WB _________ kolf PRC ________ kolf
Konsultasi dengan bagian terkait :  Anesthesi  Kardiologi  Interna  Patologi anatomi
 lain
lain,____________________________________________
D. INTRAOPERATIF
Perdarahan :  Tidak  Ya, Jumlah _________ cc  lama operasi __________ menit /jam
Posisi operasi :  Lithotomi  Supine  lumbotomi  miring  semi flower
Monitor vitalsign :  Tekanan darah_______ mmH
 Nadi ________ x/menit  Respirasi _______ x/menit  suhu ________ OC
Alkes yang di pakai :  kassa  benang  implant
Pemasangan restrain :  Tidak  Ya, Benang, __________________________________________
Pemasangan negatif plate :  Tidak  Ya,_____________________________________________
Specimen pemeriksaan :  Patologi anatomi  Sitologi  Kultur  frozen seztion
E. PENGKAJIAN POST OPERATIF
Nyeri :  tidak  ya, __________________ Lokasi, ________________________ score ________
Tingkat kesadaran pasca anesthesi :
 alderet score _____________  steward score_____________  bromage score ______________
Terpasang drainase :  Tidak  Ya, Lokasi, ________________________________________________
Produksi drain :  Darah  Pus : __________ cc
Balance cairan :  Tidak  Ya,  Positif ________ cc  negatif ________ cc
Posisi tidur lithotomi :  supine  lumbotomi  miring  semi flower
F. PEMBERIAN KEMOTERAPI
Riwayat alergi :  Tidak  Ya, ________________________________________________________
Kemoterapi :  Tidak  Ya, ______________________ yang ke __________________________
G. PENGKAJIAN LUKA
Kondisi luka :  Steril  Bersih  Kotor (pus)
Tanda radang :  Kemerahan (rubor) Nyeri (dolor)  Panas (color)  Berubah fungsi (fungtiolesa)
 Bengkak ( tumor )
DIISI OLEH SPF MATERNITAS
H. Luka/ lesi operasi :  ada  tidak ada
Bila ada,jenis luka :  steril  bersih kotor
Perembesan pada luka :  ya  tidak
Tanda-tanda radang :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri  fungsiolesa ( berubah fungsi )
I. RIWAYAT OBTETRI DAN GYNEKOLOGI
1. Menstruasi : menarche : ______________ tahun Gangguan haid : __________________________
2. Perkawinan : status : ______________________ Perkawinan ke : __________________________
3. Kehamilan dan persalinan
Kehamilan :G ______ P ______Ab _______ Ah______ ;HPMT :__________ HPL :_____________
ANC : ___________________;Imunisasi :_________________________________________
Persalinan :
Persalinan Nifas
Hamil Tgl. Umur Komplikasi
Penolong JK BB Lahir Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan Ibu Bayi

4. Riwayat KB : jenis:1. _____________ Lama : ____________ Keluhan : ________________________


2. _____________ Lama : ____________ Keluhan : ________________________
5. Gynekologi/ Onkologi :
Operasi ginekologi : ________________________________________________________________
Penyakit kelamin : _________________________________________________________________

Kode RM :2012 03 2 01 02 PENGKAJIAN KEPERAWATAN (2)


DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN
Ruangan : ________
Nama /Umur :_
No. RM :_________________________
Alamat :_
DIISI OLEH SPF MATERNITAS
J. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Payudara : Fisik :_____________ ASI/ colostrom :_____________ Proses laktasi : ____________
Abdomen : Striae :_____________ Linea :_______________ Luka operasi : ___________________
TFU :_________TBJ:_________DJJ:________x/mnt
Palpasi : Leopold :1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
His :_______x/10 mnt, Kekuatan :  kuat  sedang  lemah
Sistem reproduksi : PPV:______________________________________________________________
Jahitan perineum (dalam derajad):  1  2  3  4  Lainnya _________
Vaginal Toucher :__________________________________________________________________

DIISI OLEH SPF ANAK


K. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
a. Natal
BB :______kg PB :______cm LK:______cm LD:______cm
Partus :  Spontan Vacum  Sectio Caesar  lain-lain _____________
Penolong partus :  Dukun  Bidan  Dokter  lain-lain _____________
Ketuban :  pecah saat persalinan  < 24 Jam  > 24 Jam
Warna ketuban : jernih, keruh, hijau
Masalah waktu persalinan :  tidak  ya, _____________
b. Post Natal
Ibu rutin melakukan post natal care:  tidak  ya
Masalah pasca persalinan:  tidak  ya, _____________
c. Riwayat Parental
Lama Kehamilan : __________________
Komplikasi :  Tidak  Ya, Jelaskan : ________________
Masalah neonatus :  Tidak  Ya, Jelaskan : ________________
Masalah Maternal :  Tidak  Ya, Jelaskan : ________________
d. Riwayat tumbuh kembang
Lahir umur kehamilan : ______ bln/mg Tengkurap : ______ bl Susu formula mulai : _____ bl/th
BB anak saat lahir : ______ gr/kg Duduk : ______ bl Berjalan : _______ bl
TB anak saat lahir : ______ cm Merangkak : ______ bl Makanan : _______ bl/th
ASI sampai umur : ______ bl/th Berdiri : ______ bl
e. Reflek hisap :  tidak,  ya, ______________________
f. Reflek telan :  tidak,  ya, ______________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN


L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  Kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko infeksi /PK. Infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotermia
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Menyusui kurang efektif  Syok anafilaktik (khemotherapi)  Perdarahan  Efek khemotherapi
 Diagnosa Kebidanan :________________________________________________________________
 Lain-lain : _________________________________________________________________________

M. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERALS


Diet dan Nutrisi :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Farmasi :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Kerohanian :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Psikologi :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Lain-lain :  Tidak  Ya, _____________________________________________________

Surakarta, ___________________
Yang melakukan pengkajian

______________________
Nama Terang Perawat

Kode RM :2012 03 2 01 03