Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat
Kode RM :2012 03 2 01 02
SPF BEDAH
A. PRE OPERATIF :
Puasa : Tidak Ya, __________ jam Lavemen : Tinggi Rendah Gliserin
Inform consent : Tidak Ya,______________________________________________________________
Penandaan area operasi : Tidak Ya,________________________________________________________
Pencukuran serta pembersihan area operasi : Tidak Ya,________________________________________
Persiapan dan pemberian obat profilaksis : Tidak Ya, __________________________________________
Persiapan obat-obatan anesthesi : Tidak Ya, _________________________________________________
Douwer cateter : Tidak Ya, ______________________________________________________________
IVFD : Tidak Ya, Cairan ________________________________ Jumlah : _____________cc
Sonde lambung : Terpasang Tidak
Hasil pemeriksaan penunjang : Laboratorium ________________ Rongter : ______________________
USG : ________________ lain – lain :______________________________________
Persediaan darah : Tidak Ya, WB _________ kolf PRC ________ kolf
Konsultasi dengan bagian terkait : Anesthesi Kardiologi Interna Patologi anatomi
lain lain,___________________________________________________
B. INTRAOPERATIF
Perdarahan : Tidak Ya, Jumlah _________ cc lama operasi __________ menit /jam
Posisi operasi : Lithotomi Supine lumbotomi miring semi flower
Monitor vitalsign : Tekanan darah_______ mmH
Nadi ________ x/menit Respirasi _______ x/menit suhu ________ OC
Alkes yang di pakai : kassa benang implant
Pemasangan restrain : Tidak Ya, Benang, __________________________________________________
Pemasangan negatif plate : Tidak Ya,_____________________________________________________
Specimen pemeriksaan : Patologi anatomi Sitologi Kultur frozen seztion
C. PENGKAJIAN POST OPERATIF
Nyeri : tidak ya, ______________________ Lokasi, ________________________ score ____________
Tingkat kesadaran pasca anesthesi :
alderet score _____________ steward score_____________ bromage score ___________________
Terpasang drainase : Tidak Ya, Lokasi, _____________________________________________________
Produksi drain : Darah Pus : ____________ cc
Balance cairan : Tidak Ya, Positif __________ cc negatif __________ cc
Posisi tidur lithotomi : supine lumbotomi miring semi flower
D. PEMBERIAN KEMOTERAPI
Riwayat alergi : Tidak Ya, ______________________________________________________________
Kemoterapi : Tidak Ya, ______________________ yang ke _______________________________
E. PENGKAJIAN LUKA
Kondisi luka : Steril Bersih Kotor (pus)
Tanda radang : Kemerahan (rubor) Nyeri (dolor) Panas (color) Berubah fungsi (fungtiolesa)
Bengkak ( tumor )
(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat
Kode RM :2012 03 2 01 03
SPF MATERNITAS
A. Luka/ lesi operasi : ada tidak ada
Bila ada,jenis luka : steril bersih kotor
Perembesan pada luka : ya tidak
Tanda-tanda radang : kemerahan panas bengkak nyeri fungsiolesa ( berubah fungsi )
C. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Payudara : Fisik :_____________ ASI/ colostrom :_____________ Proses laktasi : ______________
Abdomen : Striae :_____________ Linea :_______________ Luka operasi : _____________________
TFU :_________TBJ:_________DJJ:________x/mnt
Palpasi : Leopold :1. _______________________________
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
His :_______x/10 mnt, Kekuatan : kuat sedang lemah
Sistem reproduksi : PPV:________________________________________________________________
Jahitan perineum (dalam derajad): 1 2 3 4 Lainnya _________________________________
Vaginal Toucher :____________________________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Bersihan jalan napas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Nyeri
Penurunan curah jantung Intoleransi aktifitas Resiko cidera Kelebihan / Kurang volume cairan
Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer Gangguan mobilitas fisik Diare
Konstipasi Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan Resiko infeksi /PK. Infeksi / PK. Sepsis
Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas kulit / jaringan Hipertermia / Hipotermia
Inkontinensia / Retensio urin Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri Konflik peran
Cemas Gangguan pola tidur Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Tumbuh kembang
Menyusui kurang efektif Syok anafilaktik (khemotherapi) Perdarahan Efek khemotherapi
Diagnosa Kebidanan :___________________________________________________________________
Lain-lain : ____________________________________________________________________________
E. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERALS
Diet dan Nutrisi : Tidak Ya, ____________________________________________________________
Rehabilitasi Medik : Tidak Ya, ____________________________________________________________
Farmasi : Tidak Ya, ____________________________________________________________
Kerohanian : Tidak Ya, ___________________________________________________________
Psikologi : Tidak Ya, ____________________________________________________________
Lain-lain : Tidak Ya, ____________________________________________________________
(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat
Kode RM :2012 03 2 01 04
SPF ANAK
A. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Natal
BB :______kg PB :______cm LK:______cm LD:______cm
Partus : Spontan Vacum Sectio Caesar lain-lain _____________
Penolong partus : Dukun Bidan Dokter lain-lain _____________
Ketuban : pecah saat persalinan < 24 Jam > 24 Jam
Warna ketuban : jernih, keruh, hijau
Masalah waktu persalinan : tidak ya, _____________
2. Post Natal
Ibu rutin melakukan post natal care: tidak ya
Masalah pasca persalinan: tidak ya, _____________
3. Riwayat Parental
Lama Kehamilan : __________________
Komplikasi : Tidak Ya, Jelaskan : ________________
Masalah neonatus : Tidak Ya, Jelaskan : ________________
Masalah Maternal : Tidak Ya, Jelaskan : ________________
4. Riwayat tumbuh kembang
Lahir umur kehamilan : ______ bln/mg Tengkurap : ______ bl Susu formula mulai : _____ bl/th
BB anak saat lahir : ______ gr/kg Duduk : ______ bl Berjalan : _______ bl
TB anak saat lahir : ______ cm Merangkak : ______ bl Makanan : _______ bl/th
ASI sampai umur : ______ bl/th Berdiri : ______ bl
5. Reflek hisap : tidak, ya, ______________________
6. Reflek telan : tidak, ya, ______________________
(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat
Kode RM :2012 03 2 01 05