Você está na página 1de 4

SPF MEDICAL

A. KESADARAN :  compos mentis  somnolen  delirium  sopor  koma


GCS : E ______ M ______ V _______
ROM :  baik  terganggu, sebelah __________________
Luka/ lesi :  ada  tidak ada
Bila ada,jenis luka :  steril  bersih kotor
Perembesan pada luka :  ya  tidak
Lokasi luka :  ekstremitas atas  ekstremitas bawah  seluruh tubuh
 lain-lain, ______________________________________
Luka Karena :  operasi  WSD  ulkus (diabeticum/ dekubitus)
 CAPD  Double lumen
 lain-lain __________________________________________________
Tanda-Tanda Radang :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri
 fungsioleisa ( berubah fungsi )

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN


B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  Kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko infeksi /PK. Infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotermia
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Menyusui kurang efektif  Syok anafilaktik (khemotherapi)  Perdarahan  Efek khemotherapi
 Diagnosa Kebidanan :___________________________________________________________________
 Lain-lain : ____________________________________________________________________________

C. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERALS


Diet dan Nutrisi :  Tidak  Ya, _________________________________________________________
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, _________________________________________________________
Farmasi :  Tidak  Ya, _________________________________________________________
Kerohanian :  Tidak  Ya, _________________________________________________________
Psikologi :  Tidak  Ya, _________________________________________________________
Lain-lain :  Tidak  Ya, _________________________________________________________

(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat

Kode RM :2012 03 2 01 02
SPF BEDAH
A. PRE OPERATIF :
Puasa :  Tidak  Ya, __________ jam Lavemen :  Tinggi  Rendah  Gliserin
Inform consent :  Tidak  Ya,______________________________________________________________
Penandaan area operasi :  Tidak  Ya,________________________________________________________
Pencukuran serta pembersihan area operasi :  Tidak  Ya,________________________________________
Persiapan dan pemberian obat profilaksis :  Tidak  Ya, __________________________________________
Persiapan obat-obatan anesthesi :  Tidak  Ya, _________________________________________________
Douwer cateter :  Tidak  Ya, ______________________________________________________________
IVFD :  Tidak  Ya, Cairan ________________________________ Jumlah : _____________cc
Sonde lambung :  Terpasang  Tidak
Hasil pemeriksaan penunjang :  Laboratorium ________________  Rongter : ______________________
 USG : ________________  lain – lain :______________________________________
Persediaan darah :  Tidak  Ya, WB _________ kolf PRC ________ kolf
Konsultasi dengan bagian terkait :  Anesthesi  Kardiologi  Interna  Patologi anatomi
 lain lain,___________________________________________________
B. INTRAOPERATIF
Perdarahan :  Tidak  Ya, Jumlah _________ cc  lama operasi __________ menit /jam
Posisi operasi :  Lithotomi  Supine  lumbotomi  miring  semi flower
Monitor vitalsign :  Tekanan darah_______ mmH
 Nadi ________ x/menit  Respirasi _______ x/menit  suhu ________ OC
Alkes yang di pakai :  kassa  benang  implant
Pemasangan restrain :  Tidak  Ya, Benang, __________________________________________________
Pemasangan negatif plate :  Tidak  Ya,_____________________________________________________
Specimen pemeriksaan :  Patologi anatomi  Sitologi  Kultur  frozen seztion
C. PENGKAJIAN POST OPERATIF
Nyeri :  tidak  ya, ______________________ Lokasi, ________________________ score ____________
Tingkat kesadaran pasca anesthesi :
 alderet score _____________  steward score_____________  bromage score ___________________
Terpasang drainase :  Tidak  Ya, Lokasi, _____________________________________________________
Produksi drain :  Darah  Pus : ____________ cc
Balance cairan :  Tidak  Ya,  Positif __________ cc  negatif __________ cc
Posisi tidur lithotomi :  supine  lumbotomi  miring  semi flower

D. PEMBERIAN KEMOTERAPI
Riwayat alergi :  Tidak  Ya, ______________________________________________________________
Kemoterapi :  Tidak  Ya, ______________________ yang ke _______________________________

E. PENGKAJIAN LUKA
Kondisi luka :  Steril  Bersih  Kotor (pus)
Tanda radang :  Kemerahan (rubor) Nyeri (dolor)  Panas (color)  Berubah fungsi (fungtiolesa)
 Bengkak ( tumor )

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN


F. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Bersihan jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  Kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko infeksi /PK. Infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotermia
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Menyusui kurang efektif  Syok anafilaktik (khemotherapi)  Perdarahan  Efek khemotherapi
 Diagnosa Kebidanan :___________________________________________________________________
 Lain-lain : ____________________________________________________________________________
G. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERALS
Diet dan Nutrisi :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Farmasi :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Kerohanian :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Psikologi :  Tidak  Ya, _____________________________________________________
Lain-lain :  Tidak  Ya, _____________________________________________________

(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat
Kode RM :2012 03 2 01 03
SPF MATERNITAS
A. Luka/ lesi operasi :  ada  tidak ada
Bila ada,jenis luka :  steril  bersih kotor
Perembesan pada luka :  ya  tidak
Tanda-tanda radang :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri  fungsiolesa ( berubah fungsi )

B. RIWAYAT OBTETRI DAN GYNEKOLOGI


1. Menstruasi : menarche : ______________ tahun Gangguan haid : ________________________________
2. Perkawinan : status : ______________________ Perkawinan ke : ________________________________
3. Kehamilan dan persalinan
Kehamilan :G ________ P ________ Ab ________ Ah_______ ;HPMT :__________ HPL :_____________
ANC : ___________________;Imunisasi :________________________________________________
Persalinan :
Persalinan Nifas
Hamil Tgl. Umur Komplikasi
Penolong JK BB Lahir Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan Ibu Bayi

4. Riwayat KB : jenis:1. _____________ Lama : ____________ Keluhan : __________________________


2. _____________ Lama : ____________ Keluhan : __________________________
5. Gynekologi/ Onkologi :
Operasi ginekologi : __________________________________________________________________
Penyakit kelamin : __________________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Payudara : Fisik :_____________ ASI/ colostrom :_____________ Proses laktasi : ______________
Abdomen : Striae :_____________ Linea :_______________ Luka operasi : _____________________
TFU :_________TBJ:_________DJJ:________x/mnt
Palpasi : Leopold :1. _______________________________
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
His :_______x/10 mnt, Kekuatan :  kuat  sedang  lemah
Sistem reproduksi : PPV:________________________________________________________________
Jahitan perineum (dalam derajad):  1  2  3  4  Lainnya _________________________________
Vaginal Toucher :____________________________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Bersihan jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  Kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko infeksi /PK. Infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotermia
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Menyusui kurang efektif  Syok anafilaktik (khemotherapi)  Perdarahan  Efek khemotherapi
 Diagnosa Kebidanan :___________________________________________________________________
 Lain-lain : ____________________________________________________________________________
E. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERALS
Diet dan Nutrisi :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Farmasi :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Kerohanian :  Tidak  Ya, ___________________________________________________________
Psikologi :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Lain-lain :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________

(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat

Kode RM :2012 03 2 01 04
SPF ANAK
A. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Natal
BB :______kg PB :______cm LK:______cm LD:______cm
Partus :  Spontan Vacum  Sectio Caesar  lain-lain _____________
Penolong partus :  Dukun  Bidan  Dokter  lain-lain _____________
Ketuban :  pecah saat persalinan  < 24 Jam  > 24 Jam
Warna ketuban : jernih, keruh, hijau
Masalah waktu persalinan :  tidak  ya, _____________
2. Post Natal
Ibu rutin melakukan post natal care:  tidak  ya
Masalah pasca persalinan:  tidak  ya, _____________
3. Riwayat Parental
Lama Kehamilan : __________________
Komplikasi :  Tidak  Ya, Jelaskan : ________________
Masalah neonatus :  Tidak  Ya, Jelaskan : ________________
Masalah Maternal :  Tidak  Ya, Jelaskan : ________________
4. Riwayat tumbuh kembang
Lahir umur kehamilan : ______ bln/mg Tengkurap : ______ bl Susu formula mulai : _____ bl/th
BB anak saat lahir : ______ gr/kg Duduk : ______ bl Berjalan : _______ bl
TB anak saat lahir : ______ cm Merangkak : ______ bl Makanan : _______ bl/th
ASI sampai umur : ______ bl/th Berdiri : ______ bl
5. Reflek hisap :  tidak,  ya, ______________________
6. Reflek telan :  tidak,  ya, ______________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN


B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Bersihan jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  Kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko infeksi /PK. Infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotermia
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Menyusui kurang efektif  Syok anafilaktik (khemotherapi)  Perdarahan  Efek khemotherapi
 Diagnosa Kebidanan :___________________________________________________________________
 Lain-lain : ____________________________________________________________________________
C. RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERALS
Diet dan Nutrisi :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Farmasi :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Kerohanian :  Tidak  Ya, ___________________________________________________________
Psikologi :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________
Lain-lain :  Tidak  Ya, ____________________________________________________________

(______________________)
Tanda tangan & nama terang perawat

Kode RM :2012 03 2 01 05