APOTEK BAROKAH FARMA

Jl. Raya Kudang No. 2 Singaparna FORMULIR KONSULTASI OBAT

Tasikmalaya
No.

PENANYA Depot OPD IPD EMG R. XI ........................

Nama : L/P Umur : Pekerjaan :
Alamat : Telp.

DATA PASIEN Poli / Ruang :

KONDISI PASIEN PROSES PENGOBATAN

Nama : L/P Keluhan :
Umur : Th. BB : Kg.
Alergi : ( + / - ) terhadap :
Keadaan khusus Mulai menderita :
Hamil / menyusui Diagnosa dan tindakan dokter :
Jantung
Gastro – intestinal
Ginjal
OBAT YANG PERNAH DIMINUM
Endokrin
Hati
Lain – lain .........................................................................

PERTANYAAN & PENJELASAN RESEP YANG DITERIMA PASIEN No. R/

Nama Dokter :
Tgl. R/

Tanggal Jam : REFERENSI

Penanya Penjawab

( ) ( )