PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Umar Faruq, S. Kep.

NIM : 162311101303
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena
Tanggal : 15 juni 2018

I. Identitas Klien
Nama : Sdr. R No. RM : 144150
Umur : 18 tahun Pekerjaan : Pelajar
Jenis : Laki-laki Status : Belum kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Oktober 2016

Pendidikan : SMA Tanggal : 7 November 2016

Pengkajian
Alamat : Probolinggo Sumber Informasi : keluarga pasien
dan rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
COB+ SAH Oedema Serebri+ Traceostomy+ fraktur humerus dekstra+
post trepanasi dan dekompresi
2. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan pada tanggal
28 Oktober 2016 di depan pabrik daerah Probolinggo dekat rumahnya
pada saat pasien akan melamar pekerjaan di pabrik tersebut, pasien
mengalami penurunan kesadaran kemudian pasien langsung dibawa ke
RSD dr. Soebandi Jember untuk mendapatkan perawatan. Kemudian
pasien disarankan operasi pada tanggal 29 Oktober 2016 pukul 17.00
WIB.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki penyakit apapun.
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
alergi pada obat dan makanan
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah di imunisasi tapi
lupa namanya

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap harinya pasien sekolah di
salah satu SMA di daerah rumahnya. Pola makan pasien adalah 3 kali
sehari. Namun setelah MRS, makan pasien digantikan dengan susu
cair yang diberikan dengan 5 kali pembagian yaitu 200 ml setiap
pemberian.

e. Obat-obat yang digunakan

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan

Genogram:

= laki-laki = klien

= perempuan = hubungan pernikahan

= tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa ketika sakit pasien dan keluarga biasanya
mengobati sendiri di rumah dengan membeli obat di warung. Jika sudah
tidak sembuh klien biasanya periksa ke pelayanan kesehatan dekat
rumahnya. Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan bila
sakit harus segera diatasi
Interpretasi :
Pasien kurang mengetahui pentingnya menjaga kesehatan dan pemeliharan
kesehatannya cukup baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
TB : 155 cm
BB : 45 kg
IMT = 45/(1,55)2
IMT = 18,75

Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

- Biomedical sign :
1. Tanggal 7 November 2016
Interpretasi :
Hasil laboratorium menunjukkan
Leukosit (15,7 mmol/L)
Hemoglobin (12,6 gr/dl)
Albumin (3,0 gr/dl)
Interpretasi :
Terdapat peningkatan penurunan pada albumin, dan peningkatan
pada leukosit

- Clinical Sign :
-Mukosa mulut basah
-Rambut tidak rontok dan berwarna hitam
-Konjungtiva tidak anemis
-Sklera tidak ikterik
 Interpretasi :
Pasien mendapatkan cukup nutrisi

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS

1. Frekuensi makan 2 kali/hari 5 kali/hari
2 Porsi makan 1 piring/makan Satu gelas yang berisi susu
200 ml
3 Varian makanan Nasi putih, nasi -
jagung, ikan laut,
tahu, tempe, telur,
sayur-sayuran, daging.
4 Nafsu makan baik Baik
5 Lain-lain - -

Interpretasi : terdapat perubahan pola nutrisi pada Sdr. R jika dibandingkan antara
pola nutrisi pasien sebelum dan setelah MRS. Pada saat pasien i rawat dirumah
sakit makannya digantikan dengan susu yang diberikan 5 kali dalam sehari, susu
diberikan setiap 4 jam sebanyak 200 ml.

3. Pola eliminasi:
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 4-5 kali/hari tidak bisa diukur karena
klien menggunakan kateter
2 Jumlah - 1800cc/24jam
3 Warna Kuning cerah kemerahan
4 Bau Bau khas urin : Bau khas urin : Amoniak
Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - Terpasang kateter
8 Kemandirian mandiri Dibantu
9 Lain-lain - -

No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS

1 Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali/hari
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Padat lunak
4 Warna Kuning Kuning kecoklatan
5 Bau Bau khas feses Bau khas feses
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - pampers
9 Kemandirian mandiri Dibantu
Lain-lain - -

Interpretasi : terdapat perubahan pola eliminasi pada pasien jika dibandingkan

antara pola eliminasi pasien sebelum dan setelah MRS yaitu warna BAK pasien
yaitu kemerahan karena terjadi hematuria

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum MRS: klien setiap hari bekerja sebagai hansip
Saat MRS: Klien hanya terbaring (bed rest total) di tempat tidur
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Interpretasi: dilihat dari pola aktivitas harian pasien, kondisi pasien saat
ini dikatakan memerlukan bantuan petugas
 Status Oksigenasi : Jalan napas paten, mampu bernapas spontan, RR=
28 kali/menit, menggunakan otot bantu pernafasan otot diafragmatik dan
otot interkostalis, ekspansi dada menurun
Fungsi kardiovaskuler : Baik
Terapi oksigen :Klien terpasar trakeostomi
5. Pola tidur & istirahat
Durasi :
No Pola Sebelum MRS Setelah MRS
tidur/istirahat
1 Durasi   Tidur siang: kadang-kadang
Tidur siang : terkadang
tidur siang, durasi 1 jam (jika pasien tidak gelisah)
 Tidur malam : ± 8 Tidur malam : ± 2 jam/hari
jam/hari
2 Gangguan - Sering terbangun saat tidur,
tidur baik tidur siang ataupun
tidur malam karena gelisah
3 Keadaan Lebih segar gelisah
bangun tidur
4 Lain-lain - -

Interpretasi :
Interpretasi : pola tidur dan istirahat pasien saat ini dapat dikatakan kurang. Dan
terdapat perbedaan jika dibandingkan pola tidur sebelum dan sesudah MRS yaitu
pada durasi waktu tidur pasien, dan adanya gangguan pada saat tidur karena
pasien gelisah

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
 Sebelum MRS pasien memiliki kognitif yang baik dan dapat diajak
berbicara serta memberikan timbal balik yang tepat selain itu ingatan
pasien baik
 Saat MRS pasien mengalami penurunan kesadaran
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum MRS, keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
masalah terhadap indra penglihatan (pasien dapat melihat dan lapang
pandang +), pendengaran (pasien dapat mendengar suara), penciuman
(pasien dapat membedakan bau), pengecap (pasien dapat merasakan rasa
asin, manis), dan peraba (pasien dapat merasakan sentuhan)
Setelah MRS, pasien mengalami penurunan kesadaran
 Interpretasi :
Saraf – saraf kranial
1. Nervus I (Olfactorius) :
- Tidak terkaji
2. Nervus II (Opticus) :
- Pasien sedikit silau saat terkena cahaya
3. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil: pupil isokor
- Gerakan kelopak mata: kelopak mata kadang bergerak lemah
- Pergerakan bola mata: tidak terkaji
- Pergerakan mata ke bawah & dalam: tidak terkaji
4. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori: -
- Refleks dagu: -
- Refleks cornea: -
5. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik: pasien mampu untuk membuka mulut
- Pengecapan: tiak terkaji
6. Nervus VIII (Auditori)
Fungsi pendengaran: saat dipanggil namanya klien memberikan
respon dengan melihat sumber suara
7. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan: mengalami penurunan fungsi menelan,
- Suara: terpasang trakeostomi
8. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : tidak terkaji
- Mengangkat bahu: tidak terkaji
9. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah: tidak terkaji
7. Pola persepsi iri
Gambaran diri :
Tidak terkaji
Identitas diri :
Tidak terkaji
Harga diri :
Tidak terkaji
Ideal Diri :
Tidak terkaji
Peran Diri :
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan kepala keluarga namun
tidak bertanggung jawab terhadap keluarganya
8. Pola seksualitas & reproduksi
Tidak terkaji
9. Pola peran & hubungan
- Keluarga pasien mengatakan bahwa hubungan antara pasien dengan
anggota keluarga baik. Keluarga pasien ingin pasien segera sembuh
 agar dapat berkumpul dengan anggota keluarga dan saudara-
saudaranya yang lain
10. Pola manajemen koping-stress
- Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga menganggap musibah
dan sakit itu adalah ujian dari Allah SWT. Keluarga dan pasien
mdngatakan harus sabar menerimanya
11. System nilai & keyakinan
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap
sakit itu sebagai ujian dari Allah SWT sehingga harus sabar dan
banyak berdoa agar cepat diberikan kesembuhan
- Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat
5 waktu dengan baik, saat ini klien hanya mampu terbaring di tempat
tidur

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=4-2-4
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 28 x/mnt
- Suhu : 36,5ºC

Interpretasi :
Tanda-tanda vital klien lainnya dalam batas normal, kecuali pernafasannya
meningkat.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I: Kepala simetris, ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam
rambut berminyak, rambut pendek, ada luka post operasi
P: tidak ada massa, ada nyeri tekan
2. Mata
I: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor (3/3),
distribusi bulu mata merata, sekitar mata tampak kotor
P: tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I: Bagian luar telinga kanan dan kiri kurang bersih dan terdapat serumen,
tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga klien
pendengaran normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit
sekitarnya
P: tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
 I: terdapat kelainan bentuk, lubang hidung kanan dan kiri tiak simetris,
tidak ada lesi maupun jejas, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya
P: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
I: Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada luka
6. Leher
I: Leher pasien terlihat simetris, ada lesi, warna kulit di leher sama dengan
warna kulit sekitarnya, traceostomy
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi napas ronkhi, irama teratur
Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
8. Abdomen
I : Bentuk simetris ka/ki, terdapat luka bakar dibagian kiri abdomen,
umbilicus letak simetris, perut datar
A : Terdengar bising usus 7 x per menit
P : Bunyi timpani kecuali bagian hepar bunyi pekak
P : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

9. Urogenital
- Pasien terpasang kateter
- Klien BAK 900cc/6 jam, warnanya kemerahan

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas :
Tangan kiri pasien terpasang infus, Tangan kanan pasien terapat
fraktur pada humerus, pasien ipasang restrain
- Ekstremitas bawah :
Kaki kiri dan kaki kanan pasien dapat digerakan bebas, namun pasien
terpasang restrain karena bergerak terus
Kekuatan otot
222 333

3333 3333
 11. Kulit dan kuku
Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku jari tangan dan kaki
agak kotor, CRT < 2 detik

12. Keadaan lokal

Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan
sudut flexi 15o-30o, terpasang infus pada tangan sebelah kiri, terdapat
fraktur humerus sebelah kanan dan terpasang kateter urin

V. Terapi
1. D5 ½ ns 1000cc/24 jam
2. PZ: 3000cc/24 jam
2. antrain 3x1 ampul
3. transamin 3x500 mg
4. Ceftriaxon 2x1 gr

VI. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (bisa dikembangkan)

Nilai normal (rujukan)
Jenis Hasil (hari/tanggal)
No
pemeriksaan nilai Satuan
19-11-2015
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 12,6
Lekosit 4,5-11,0 109 /L 15,7
Hematokrit 41-53 % 35,6
Trombosit 150-450 109 /L 245
2. Faal Hati
Albumin 3,4-4,8 gr/dL 3,0
3. Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 145,3
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,26
Chlorida 90-110 mmol/L 118,3
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 1,96

Jember, 7 November 2016

Pengambil Data,

(Fina Fitriani, S.Kep)

NIM 212311101078
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Penumpukan Ketidakefektifan
- Sekret bersihan jalan nafas
DO:
- GCS: 4x5
- TD: 120/80 mmHg Penurunan reflek
- N: 80x/menit Batuk
- RR: 28x/menit
- S: 36,5oC Penurunan
- Adanya bantuan otot bantu Kesadaran
pernafasan
- Terpasang traceostomy
Penurunan O2 ke
Otak

Himpitan pada
vaskuler otak
2. DS: Risiko jatuh tinggi Risiko cedera
Keluarga pasien mengatakan
pasien selalu gelisah dan
memberontak Ingin turun dari
DO: tempat tidur
- Pasien terlihat gelisah
- Terpasang restrain Perasaan gelisah

Proses penyakit

3. DS: Ketidakmampuan Defisit perawatan

- Keluarga pasien perawatan diri diri: mandi
mengatakan pasien hanya
dapat terbaring saja,
- Keluarga pasien
Penurunan
mengatakan jarang Kesadaran
menyeka pasien

DO: Penurunan O2 ke
- Terdapat kotoran pada mata Otak
- Terdapat serumen pada
telinga
Himpitan pada
 vaskuler otak

DS: Terdapat luka Kerusakan

- Keluarga pasien bagian kaki integritas kulit
mengatakan ada luka pada
kaki karna sering digesek-
Mobilisasi
gesekan oleh anaknya
uncontrol
DO:
- Terdapat beberapa luka di
gelisah
kaki pasien
- Terdapat luka post operasi
di kepala pasien Pembedahan
- Terdapat luka traceostomy

Operasi Treparasi
dan trakeostomi

Edema serebri
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan 7 November 10 November
bersihan jalan nafas 2016 2016
berhubungan
penumpukan secret
2. Risiko cedera
7 November 10 November
berhubungan dengan
2016 2016
penurunan kesadaran
3. Defisit perawatan diri
7 November 10 November
berhubungan dengan
2016 2016
penurunan kesadaran
4. Kerusakan integritas
7 November 10 November
kulit berhubungan
2016 2016
dengan pembedahan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
bersihan jalan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan 1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
nafas
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 2) Berikan O2 2-5 l/mnt, metode nasal kanul
kriteria hasil : 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Respiratory status : ventilasi
Ventilation (Vetilasi) 4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Respiratory status : 5) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Jalan nafas paten 6) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Aspiration Control tambahan
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7) Berikan antibiotik :
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 8) Monitor respirasi dan status O2
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 9) Pertahankan hidrasi yang adekuat
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed 10) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
lips) penggunaan peralatan: O2, suction, inhalasi.
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
 suara nafas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor penyebab
d. Saturasi O2 dalam batas normal
e. Foto thorak dalam batas normal
2. Risiko cedera Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> Environmental management
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan 1) Ciptakan lingkungan yang seaman mungkin
pasien tidak mengalami cedera dengan untuk pasien
criteria hasil : 2) Singkirkan lingkungan yang berbahaya,benda-
a. NOC Label >> Risk control benda yang berbahaya dari lingkungan
1) Monitor factor risiko lingkungan secara 3) Amankan dengan side-rails/ lapisan side-rail
konsisten 4) Pasang restrain pada tangan dan kaki pasien
2) Monitor factor risiko personal behavior 5) Sediakan tempat tidur ketinggian rendah dan
secara konsisten alat-alat adaptive
3) Mengembangkan strategi efektif 6) Tempatkan benda yang sering digunakan dalam
mengontrol risiko jangkauan

3. Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Self Care assistane : ADLs

perawatan diri:
selama 3x24 jam deficit perawatan diri 1) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
mandi,
 berpakaian, teratasi untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan
NOC: toileting dan makan.
makan
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) 2) Monitor kemempuan klienuntuk perawatan diri
Kriteria Hasil: yang mandiri.
a. Klien terbebas dari bau badan 3) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
b. Menyatakan kenyamanan terhadap utuh untuk melakukan self-care.
kemampuan untuk melakukan 4) Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
ADLs kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
c. Dapat melakukan ADLS dengan jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
bantuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pressure Management

integritas kulit selama 3x24 jam , kerusakan integritas kulit 1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
pasien teratasi dengan
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
kriteria hasil:
a. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
yang longgar
2) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
3) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
4) Kolaburasi ahli gizi pemberian susu pada klien
5) Cegah kontaminasi feses dan urin
 c. Perfusi jaringan baik 6) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
d. Menunjukkan pemahaman dalam 7) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
proses perbaikan kulit dan mencegah luka
terjadinya sedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
f. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka

CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

7 November Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Pukul 13.30 wib
2016 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien S:
(tekanan darah, nadi, RR, suhu) -
Pukul 10.00 2. melakukan nebul pada pasien O:
GCS=4-x-5
3. memposisikan pasien semi fowler untuk
- TD : 120/70 mm/Hg
memaksimalkan ventilasi
- N : 88 X/mnt
4. melakukan suction - RR: 24 X/mnt
5. menjelaskan pada pasien dan keluarga - Suhu: 36,8ºC
tentang penggunaan peralatan: O2, - Tidak terdengar suara ronkhi
 suction, inhalasi. - Sekret tidak terlihat keluar dari luka
trakeostomi
A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P:
1. Observasi tanda-tanda vital pasien
(tekanan darah, nadi, RR, suhu)
2. melakukan nebul pada pasien
3. memposisikan pasien semi fowler
untuk memaksimalkan ventilasi.

7 November Risiko cedera Pukul 14.00 WIB

2016 1. menciptakan lingkungan yang seaman S:
mungkin untuk pasien Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
10.30 masih terus gelisah meskipun sudah di tali
2. mengamankan dengan side-rails/ lapisan tangan dan kakinya
side-rail O:
- pasien terlihat gelisah
3. memasang restrain pada tangan dan kaki
- terpasang restrain
pasien
A:
4. menganjurkan keluarga meneempatkan
Masalah risiko cedera belum teratasi
benda yang sering digunakan dalam
P:
jangkauan
Intervensi dilanjutkan pada :
1. amankan dengan side-rails/ lapisan
 side-rail
2. pertahankan pemasangan restrain
pada tangan dan kaki pasien

7 Nvember Kerusakan integritas kulit Pukul 13.15 WIB

2016 S:
-
09.15 1. Melakukan perawatan luka post operasi O:
treparasi - Balutan sudah diganti dengan yang baru
2. Melakukan perawatan luka post operasi - Kasa pada daerah trakeostomi sudah
trakeostomi diganti dengan yang baru
3. Menganjurkan keluarga untuk - Sudah tidak terlihat secret yang keluar
mengoleskan baby oil ke bagian luka A:
Masalah Gangguan integritas kulit teratasi
terkena gesekan
sebagian
P:
1. lakukan perawatan luka post operasi
treparasi
2. lakukan perawatan luka post operasi
trakeostomi
3. anjurkan keluarga untuk mengoleskan
baby oil ke bagian luka terkena gesekan

7 November Defisit perawatan diri Pukul 07.30 WIB

2016 S:
09.00 1. Membantu membersihkan kotoran di -
O:
mata dan telinga pasien
- Mata pasien tidak kotor
2. Membantu Melakukan perawatan - Telinga bersih
A:
trakeostomi
Masalah deficit perawatan diri teratasi
3. Melakukan perawatan selang kateter dan sebagian
P:
mengganti pampers pasien
Lanjutkan intervensi:
4. Membantu memerikan makanan berupa 1. Membantu membersihkan kotoran di
susu mata dan telinga pasien
2. Membantu Melakukan perawatan
trakeostomi
3. Melakukan perawatan selang kateter
dan mengganti pampers pasien
4. Membantu memerikan makanan
berupa susu

8 November Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Pukul 13.00 WIB

2016 S:
10.10 1. Observasi tanda-tanda vital pasien - Keluarga pasien mengatakan sudah tidak
(tekanan darah, nadi, RR, suhu) mendengar suara pada saat pasien bernafas
2. melakukan nebul pada pasien O:
3. memposisikan pasien semi fowler untuk GCS=4-x-5
 memaksimalkan ventilasi. - TD : 110/70 mm/Hg
- N : 90 X/mnt
- RR: 24 X/mnt
- Suhu: 36,2ºC
- Tidak terdengar suara ronkhi
- Sekret tidak terlihat keluar dari luka
trakeostomi
A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P:
1. Observasi tanda-tanda vital pasien
(tekanan darah, nadi, RR, suhu)
2. melakukan nebul pada pasien
memposisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi.

8 November Risiko cedera Pukul 14.00 WIB

2016 1. mengamankan dengan side-rails/ lapisan S:
side-rail Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
09.30 masih gelisah meskipun sudah di tali tangan
2. mempertahankan pemasangan restrain dan kakinya, namun sudah berkurang
pada tangan dan kaki pasien O:
- pasien terlihat gelisah
- terpasang restrain

A:
 Masalah risiko cedera belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada :
3. amankan dengan side-rails/ lapisan
side-rail
pertahankan pemasangan restrain pada
tangan dan kaki pasien

8 November Kerusakan integritas kulit Pukul 13.15 WIB

2016 S:
08.00 -
1. Melakukan perawatan luka post operasi O:
treparasi - Balutan sudah diganti dengan yang baru
2. Melakukan perawatan luka post operasi - Kasa pada daerah trakeostomi sudah
trakeostomi diganti dengan yang baru
3. Menganjurkan keluarga untuk - Sudah tidak terlihat secret yang keluar
mengoleskan baby oil ke bagian luka A:
Masalah Gangguan integritas kulit teratasi
terkena gesekan
sebagian
P:
1. lakukan perawatan luka post operasi
treparasi
2. lakukan perawatan luka post operasi
trakeostomi
3. anjurkan keluarga untuk mengoleskan
baby oil ke bagian luka terkena
 gesekan

8 November Defisit perawatan diri Pukul 09.40 WIB

2016 1. Membantu membersihkan kotoran di S:
mata dan telinga pasien -
08.30 O:
2. Membantu Melakukan perawatan - Mata pasien tidak kotor
trakeostomi - Telinga bersih
A:
3. Melakukan perawatan selang kateter dan Masalah deficit perawatan diri teratasi
mengganti pampers pasien sebagian
P:
4. Membantu memerikan makanan berupa Lanjutkan intervensi:
susu 1. Membantu membersihkan kotoran di
mata dan telinga pasien
2. Membantu Melakukan perawatan
trakeostomi
3. Melakukan perawatan selang kateter
dan mengganti pampers pasien
4. Membantu memerikan makanan
berupa susu

9 November Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Pukul 22.30

2016
20.30 1. mengobservasi tanda-tanda vital pasien S:
(tekanan darah, nadi, RR, suhu) - Keluarga pasien mengatakan sudah tidak
2. melakukan nebul pada pasien mendengar suara pada saat pasien bernafas
O:
3. memposisikan pasien semi fowler untuk
GCS=4-x-5
memaksimalkan ventilasi. - TD : 120/80 mm/Hg
- N : 90 X/mnt
- RR: 24 X/mnt
- Suhu: 36,5ºC
- Tidak terdengar suara ronkhi
- Sekret tidak terlihat keluar dari luka
trakeostomi
A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P:
1. Observasi tanda-tanda vital pasien
(tekanan darah, nadi, RR, suhu)
2. melakukan nebul pada pasien
3. memposisikan pasien semi fowler
untuk memaksimalkan ventilasi.

9 November Risiko cedera Pukul 22.00 WIB

2016 3. mengamankan dengan side-rails/ lapisan S:
21.00 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
side-rail
sudah banyak perubahan namun tetap harus
4. mempertahankan pemasangan restrain diikat
 pada tangan dan kaki pasien O:
- pasien terlihat gelisah
- terpasang restrain

A:
Masalah risiko cedera belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada :
1. amankan dengan side-rails/ lapisan
side-rail
2. pertahankan pemasangan restrain
pada tangan dan kaki pasien

9 November Defisit perawatan diri 06.00

2016 1. Membantu menyeka pasien S:
05.00 -
2. Melakukan perawatan selang kateter dan
O:
mengganti pampers pasien - Badan tampak bersih
3. Membantu memberikan makanan berupa A:
susu Masalah deficit perawatan diri teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Membantu Melakukan perawatan
 trakeostomi
2. Melakukan perawatan selang kateter
dan mengganti pampers pasien
3. Membantu memerikan makanan
berupa susu