Você está na página 1de 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEFTINA ZEBUA, Amd.Keb


Tempat/Tanggal Lahir : Nias, 17 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Dusun I, Desa Afia
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten/Kota : Kab. Nias Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia bekerja dan mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD Gunungsitoli


Kabupaten Nias.
2. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instasi lain.
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetapkarena melakukan tindak
pidana.
4. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
diberhentikan oleh pihak olek pihak RSUD Gunungsitoli Kabupaten Nias, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gunungsitoli, 27 Desember 2017


Yang mebuat pernyataan,

( SEFTINA ZEBUA, Amd.Keb)