SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat
Di –
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ina Rhotullaeli, Amd.Keb
NRPTT : 873.32.10.11.0653
Tempat/ Tgl. Lahir : Majalengka, 18 maret 1988
Tempat Tugas Sekarang : UPTD Puskesmas DTP Darma
Kriteria : Biasa
Sebagai Tenaga : Bidan Poned
Dengan ini saya menyatakan Peminatan Perpanjangan sebagai Tenaga Non PNS
Provinsi Jawa Barat untuk Tahun 2019.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku ( PP 53 Th. 2010 ) dan apabila saya
melanggar ketentuan kedinasan maka saya siap untuk diberhentikan dengan tidak
hormat dari Tenaga Non PNS Provinsi Jawa Barat.

Kuningan, 07 November 2018

Menyetujui:
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma Yang Menyatakan,
Kecamatan Darma

dr. Andri Sentanu Ina Rhotullaeli, Amd.Keb

NIP. 19790718 201001 1 012 NRPTT. 873.32.10.11.0653