N° Historia Clínica Integral

Certificado de Nacimiento
“Requisito Indispensable para la Formalización de la Partida de Nacimiento

LUGAR DE OCURRENCIA NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO

ENTIDAD ___________________________________________ APELLÍDO (S) DEL NIÑO (A):

MUNICIPIO ___________________________________________ NOMBRE (S) DEL NIÑO (A):

PARROQUIA ___________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: HORA AM PM SEXO TALLA PESO AL NACER (grs)
DÍA MES AÑO SEMANAS DE GESTACIÓN 1 M
LOCALIDAD ___________________________________________ 2 F
DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS NOMBRES Cédula de Identidad Pasaporte Otro

DATOS DEL PADRE

APELLIDOS NOMBRES Cédula de Identidad Pasaporte Otro

DIRECCIÓN HABITUAL DE LA MADRE DIRECCIÓN HABITUAL DEL PADRE

ENTIDAD _________________________________________________________________________ ENTIDAD _____________________________________________________________________

MUNICIPIO _________________________________________________________________________ MUNICIPIO _____________________________________________________________________

PARROQUIA ________________________________________________________________________ PARROQUIA _____________________________________________________________________

LOCALIDAD ________________________________________________________________________ LOCALIDAD _____________________________________________________________________

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________

RESPONSABLE DE LA CERTIFICACIÓN

____________________________________ _____________________________________ _______________

Firma DEL MÉDICO (a) PARTERO (a) Cédula de Identidad Pasaporte N° MS SELLO
SECCIÓN I. DATOS DEL NACIMIENTO 7. Durante el embarazo ¿Asistió a Consulta Prenatal? 6. Ocupación Habitual:
1. Si ¿Cuántas? __________ 2. No
1. Nacimiento ocurrido en:

8. ¿Sabe leer y Escribir? 7. Profesión:

1 Hospital

2 Clínica

3 Casa
1 Si 2 No
4 Otros Especifique: ______________

2. Tipo de embarazo: 9. Nivel educativo o ultimo grado o año aprobado 8. ¿Pertenece usted a una Etnia o Pueblo Indígena?

1 Único 1 Ninguno 1 SI ¿Cuál? ___________________

2 Preescolar
2 Múltiple Especifique: _______________________
2 No Continúe Con La Siguiente Sección
3 Básica
_______Grado

1.
4 Media, diversificado ó profesional _______Año

5 Superior

Madre o Padre
6 Ignorado

3. Tipo de parto: 10. Ocupación Habitual 9. ¿Habla usted el idioma de esa Etnia o Pueblo Indígena?

1 Si 2 No
1 Vaginal

2 Cesárea

3 Instrumental 11. Profesión

4 Ignorado SECCIÓN IV. DATOS DEL REGISTRO CIVIL

4. Persona que atendió el parto: 12. ¿Pertenece usted a una Etnia o Pueblo Indígena? 1. 1ugar de Ocurrencia

1 Médico
2 Comadrona
3 Otro:
Entidad Federal_____________________________________________________
1 Si ¿Cuál? ___________________ Municipio ________________________________________________________
Parroquia _______________________________________________________
Especifique: ____________ 2 No Continúe Con La Siguiente Sección
Localidad ________________________________________________________

SECCIÓN II. DATOS DE LA MADRE (AL NACER EL NIÑO (a)) 13. ¿Habla usted el Idioma de esa Etnia Indígena? 1. Fecha de Registro
1. Lugar De Nacimiento:

1 En Venezuela _______________ ________ _________ ________

Entidad Federal 1 Si 2 No
Día Mes Año
2 En El Exterior _______________
País

2. Fecha de Nacimiento: 2. Numero de Acta de Nacimiento:

________ _________ ________ SECCIÓN III. DATOS DEL PADRE AL NACER EL NIÑO (a)
Día Mes Año
3. Edad en Años Cumplidos (al Nacer el Niño (a)) 1, Lugar De Nacimiento: 3. N° Tomo:

1 En Venezuela _______________
Entidad Federal
4. N° Folio
2 En el Exterior _______________
País
4.Situación Conyugal Actual 2. Fecha De Nacimiento: 5. : N° Libro

1. Soltera 4. Viuda ________ _________ ________

2. Casada 5. Unida
Día Mes Año
3. Divorciada 6. Separada
5. Año De Matrimonio O Unión 3. Edad en Años Cumplidos (al Nacer el Niño (a))

Menos De Un Año
Un Año Y Mas ¿Cuántos? _____________
Sello Y Firma De La Autoridad Civil
6. Número De Hijos: 4. ¿Sabe Leer Y Escribir? OBSERVACIONES:

1 Si 2 No
A Nacidos vivos: ____________________________________
5. Nivel Educativo O Ultimo Grado O Año Aprobado

1 Ninguno
B Actualmente vivos: ____________________________________
2 Preescolar

C Nacidos vivos que han fallecidos: ____________________________________ 3 Básica

_______Grado
4 Media, diversificado ó profesional _______Año

D Muertes fetales ____________________________________

5 Superior

6 Ignorado

N° DE CERTIFICADO SEGURIDAD 561252