ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

F
DENGAN CKR DI RUANG EDELWAIS
RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH
NAMA : ARINI ‘ILMA NAFI’AH
NIM : P1337420216024
2A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F DENGAN CKR
DI RUANG EDELWAIS
RSUD BANYUMAS

1. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Arini ‘Ilma Nafi’ah
NIM : P1337420216024
Tanggal : 10 juli 2018
Tempat: Edelwais

1. Identitas Pasien
No RM : 00853463
Nama : An. F
Umur : 4 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 13 maret 2013
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Belum ada
Agama : Islam
Alamat : Sibalung Rt 02/05
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Tanggal masuk : 08 Juli 2018
Diagnosa medis : CKR
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Hubungan : Ayah
Alamat : Sibalung Rt 02/05
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa,Indonesia
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri
P : Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala bagian belakang
Q : Pasien mengatakan nyeri itu senut senut
R : Nyeri pada kepala bagian belakang
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul

b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang dan pusing

c. Riwayat Penyakit Sekarang

 Post tertabrak mobil 1 jam sebelum masuk Rs luka pada kepala langsung
menangis tidak muntah

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit menurun

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada anggota
keluarga yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan untuk
mendapatkan pengobatan.
DO: keluarga pasien yakin bahwa pasien akan segera sembuh
b. Pola Nutrisi
DS : keluarga pasien mengatakan pasien bisa makan
DO: pasien terlihat makan sedikit demi sedikit
c. Pola Eliminasi
DS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAB dan BAK
DO: pasien bisa BAB dan BAK dengan bantuan keluarga
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa duduk
DO: pasien duduk dengan bantuan keluarga
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 

Minum 

Toileting 

Ambulasi 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
 4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
DS : keluarga pasien mengatakan pasien bisa tidur
DO: pasien terlihat bisa tidur
f. Pola Sex dan Reproduksi
DS : keluarga pasien mengatakan anaknya berjenis kelamin laki-laki
DO: pasien berjenis kelamin laki-laki
g. Pola Peran dan Hubungan
DS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dekat dengan ayahnya
DO: pasien ditemani oleh ayahnya
h. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : keluarga pasien mengatakan beragama islam
DO: pasien beragama islam

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : Sedang
b. Kesadaran : Somnolen E:3 M:6 V:5
c. Tanda Tanda Vital : S : 36,50C N : 80x/menit Rr : 22x/menit
d. Pemeriksaan Kepala :
- Mata : Pupil isokor
- Telinga : Simetris

e. Pemeriksaan Leher : Dalam batas normal

f. Pemeriksaan dada :
- Paru : Vesikuler +/+
- Jantung : S1 S2 Reg
g. Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar

6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : An. F No RM : 00853463
Alamat : Sibalung Rt 02/05 Tanggal : 08 Juli 2018

Jenis Pemeriksaan : Thorax AP

Thorax AP : Apex paru tenang

Corakan paru dalam batas normal
Sinus & diafragma baik
Tulang-tulang dinding thorax intake
Kesan : Pulmo & cor dalam batas normal

Jenis Pemeriksaan : CT Scan

CT Scan kepala : Tidak tampak lesi hyperdente/hypodente

Midline ditengah,tidak tampak deviasi
System fentrikel normal
 Giri dan Sulci tidak prominent
Fissure linier os frontalis
Kesan : Tidak tampak perdarahan intracranial
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI

Darah Lengkap Otomatis

Hemoglobin L 11.6 12.0 - 14.0
Hematokrit 37.3 36.0 - 44.0
Eritrosit 5.31 4.10 -5.50
Leukosit H 17.94 5.00 - 13.50
Trombosit 366 150 - 450
MCV L 70.1 73.0 – 89.0
MCH L 21.8 24.0 – 30.0
MCHC L 31.1 31.8 – 35.4
RDW H 15.2 11.5 – 14.5
Neutrofil H 77.41 39.30 – 73.70
Limfosit L 15.78 18.00 – 48.30
Monosit 4.853 4.400 – 12.700
Eosinofil 1.551 0.600 – 7.300
Basofil 0.413 0.0 – 1.7

KIMIA

BUN 7.0 7-18

Kreatinin L 0.20 0.60 – 1.30

Elektrolit (Na, K, Cl)

Natrium (Na) 135 135-155
Kalium (K) 4.0 3.5-5.5
Klorida (Cl) H 113 94-111

7. Program Terapi
- Inf Manitol 4x50cc
- Pamolsyr 3x5cc
- Inj citicolin 2x125cc
-inj cefixim2x5cc

2. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
 1. DS Agen injury fisik Nyeri akut
P : Pasien mengatakan nyeri pada
kepala bagian belakang
Q : Pasien mengatakan nyeri itu
senut senut
R : Nyeri pada kepala bagian
belakang
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
DO : Pasien tampak menangis
2. DS : Pasien mengatakan pusing Fisik tidak bugar Hambatan
dan hanya duduk ditempat tidur mobilitas fisik
DO : Pasien tampak lemas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Agen injury fisik berhubungan dengan Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Fisik tidak bugar

4. INTERVENSI
Hari/Tangg D NOC NIC
al x
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1400
Selasa, 10 keperawatan selama 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
Juli 2018 diharapkan nyeri komprehensif yang meliputi
berkurang/hilang dengan lokasi,karakteristik
criteria hasil : ,frekuensi,intensitas, beratnya
Indikator Awa Tujua nyeri dan faktor pencetus
l n 2. Gunakan strategi komunikasi
Mengenali 4 1 terapeutik untuk mengetahui
kapan nyeri pengalaman nyeri
terjadi 3. Dorong pasien untuk
Menggambar 4 1 memonitor nyeri dan
kan faktor menangani nyerinya dengan
penyebab 4 1 tepat
Melaporkan 4. Dukung istirahat/tidur yang
nyeri adekuat untuk membantu
terkontrol penurunan nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis
Keterangan
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : kadang – kadang
menunjukan
4: sering menunjukan
5 : secara konsisten
 menunjukan

2 Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri 1800

keperawatan selama 2x24 jam 1. Pertimbangkannbudaya
diharapkan dapat melakukan pasien ketika meningkatkan
mobilitas fisik dengan criteria aktivitas perawatan diri
hasil : 2. Pertimbangka usia pasien
Indikator Awa Tujua ketika meningkatkan aktivitas
l n perawatan diri
Keseimbanga 4 1 3. Monitor kemampuan
n 4 1 perawatan diri secara mandiri
Koordinasi 4 1 4. Monitor kebutuhan pasien
Cara berjalan terkait dengan alat-alat
kebersihan diri,alat bantu
untuk berpakaian,
Keterangan berdandan,eliminasi dan
1 : tidak pernah menunjukan makan
2 : jarang menunjukan
3 : kadang – kadang
menunjukan
4: sering menunjukan
5 : secara konsisten
menunjukan

5. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Jam Implementasi
Selasa, 10 O7.00 Melakukan operan jaga
juli 2018 08.00 Memberikan obat melalui
intera vena
- Manitol 3x50cc
- Paracetamol syr
3x5cc
- Citicolin 2x125mg
- Cefixim syr 2x5cc
Monitor TTV
Mengkaji nyeri
Monitor perawatan diri
pasien
Catatan Perkembangan Paraf
Obat masuk melalui IV
TTV :
S : 36,50C
N : 80X/Menit
R : 22x/Menit
P : Pasien mengeluhkan
nyeri pada kepala
bagian belakang
Q : Pasien mengatakan
nyeri itu senut senut
R : Nyeri pada kepala
bagian belakang
 S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul

Pasien melakukan
aktivitas sehari hari
dengan bantuan
keluarga pasien
Rabu, 11 Juli 07.00 Melakukan operan jaga Nyeri pasien berkurang
2018 08.00 Mengkaji nyeri P : Pasien mengeluhkan
Memberikan injeksi IV nyeri pada kepala
- Manitol 2x50 mg bagian belakang
- Paracetamol 3x5cc Q : Pasien mengatakan
- Citicolin 3x125mg nyeri itu senut senut
- Cefixime 2x5cc R : Nyeri pada kepala
Mengkaji nyeri bagian belakang
Monitor TTV S : Skala nyeri 2
Monitor perawatan diri T : Nyeri hilang timbul
pasien
S : 36,50C
N : 78x/menit
R : 22x/menit

Pasien sudah bisa

berjalan dengan dibantu
keluarga pasien

6. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
11 Juli 2018 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
P : Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala bagian
belakang
Q : Pasien mengatakan nyeri itu senut senut
R : Nyeri pada kepala bagian belakang
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri hilang timbul

O : TTV
- S : 36,50C
- N : 78X/Menit
- R : 22x/Menit

A : masalah nyeri sudah berkurang

Indikator Awal Tujuan
 Mengenali 4 1
kapan nyeri
terjadi
Menggambarkan 4 1
faktor penyebab
Melaporkan 4 1
nyeri terkontrol

P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi,karakteristik
,frekuensi,intensitas, beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
2 5. Kolaborasi dengan tim medis

S : keluarga pasien mengatakan pasien masih

melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan
keluarga

O : pasien sudah berjalan jalan disekitar ruangan

dengan ditemani anggota keluarga

A:
Indikator Awal Tujuan
Keseimbangan 4 1
Koordinasi 4 1
Cara berjalan 4 1
P : pertahankan intervensi
1. Pertimbangkannbudaya pasien ketika
meningkatkan aktivitas perawatan diri
2. Pertimbangka usia pasien ketika meningkatkan
aktivitas perawatan diri
3. Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri
4. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-
alat kebersihan diri,alat bantu untuk
berpakaian, berdandan,eliminasi dan makan